Доступ к подключичной артерии. Оперативные дос гуны на верхнем конечности Обнажение подключичной артерии в проксимальной части ключицы

Что касается специальных доступов именно к первой зоне шеи, то в существует единая точка зрения, заключающаяся в том, что для всех вариантов повреждений первой зоны и верхней грудной апертуры универсального доступа не существует. В литературе известно около десятка предложений. В частности, вследствие сложной топографии подключичных сосудов (верхнее средостение, затем первая зона шеи, затем подкрыльцовая ямка) доступы к различным их отделам должны быть разными.
Кстати, не без оснований считается, что, если позволяет состояние пострадавшего, предоперационная ангиография позволяет выбрать адекватный доступ.

К. L. Mattox и соавт. при повреждении подключичной артерии справа рекомендуют использовать срединную стернотомию. При повреждении проксимальных отделов артерии слева - переднебоковую торакотомию в третьем межреберье, а при ранениях дистальных отделов - поперечный доступ по верхнему краю ключицы. В ряде случаев достаточно пересечь ключицу, чтобы на протяжении 4-5 см обнажить подключичные сосуды в их средней трети.

Естественно, что в ходе операции в этой зоне необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать плечевое сплетение . Доступы с резекцией части ключицы или грудины создают удобные условия для хирургической операции [Петровский Б. В., Рихтер Г. А.], но приводят к инвалидизации пациентов. Поэтому некоторые хирурги, стремясь избежать опасностей, связанных с пересечением или резекцией ключицы, находят выход в том, что используют комбинацию из над- и подключичных доступов.

Доступ к подключичной артерии выше ключицы

При доступе к подключичной артерии выше ключицы, голову раненого отклоняют в противоположную сторону, под лопатки подкладывают валик, а ключицу и плечо отводят книзу, для чего руку оттягивают вниз. Горизонтальный разрез кожи начинают от яремной вырезки до переднего края трапециевидной мышцы, отступя на 1,5-2 см от верхнего края ключицы. После рассечения платизмы обнажают и пересекают между двумя лигатурами наружную яремную вену. Пройдя через глубокую фасцию шеи и отодвинув латерально и вверх лопаточно-подъязычную мышцу (при необходимости ее можно и пересечь), тупым путем проходят в более глубокие слои и пальпаторно обнаруживают бугорок Лисфранка - место прикрепления передней лестничной мышцы к первому ребру. Рядом, латеральнее бугорка расположена подключичная артерия.

Пересекающая операционное поле и служащая помехой поперечная вена лопатки может быть пересечена после лигирования.

Доступ к подключичной артерии ниже ключицы

Доступ к подключичной артерии ниже ключицы более сложен, так как артерия залегает здесь гораздо глубже. В отличие от доступа к проксимальным отделам артерии, пострадавшего укладывают так, чтобы плечо сместилось вверх, для чего валик подкладывают непосредственно под плечевой сустав.

Разрез кожи производят от середины ключицы до клювовидного отростка , отступя 1,5-2 см от нижнего ее края. При рассечении кожи и поверхностной фасции необходимо сохранять латерально расположенную v. cephalica. Разрез кожи можно продлить вниз, по латеральному краю большой грудной мышцы, при необходимости надсекая ее в поперечном направлении. После рассечения клювовидно-плечевой фасции тупым путем проникают между дельтовидной, подключичной и большой грудной мышцей, обнажая сосуди-сто-нервный пучок. Подключичная артерия расположена здесь между нервным сплетением и подключичной веной (медиально от нервного сплетения).

В других случаях хирурги вместо пересечения ключицы используют ее вычленение в грудино-ключичном сочленении, с пересечением хрящей ребер до уровня третьего межреберья и переходом на переднюю торакотомию на этом уровне, в результате чего открывается доступ в плевральную полость, к подключичным сосудам снизу и к переднему средостению на стороне доступа. Однако осмотр медиальных отделов подключичных сосудов и плечеголовного ствола требует выполнения стернотомии: или полной продольной стернотомии, или частичной продольной стернотомии с переходом по третьему межреберыо в сторону ранения.

Полная продольная стернотомия , получившая широкое распространение как универсальный доступ в плановой кардиохирургии, обладает тем не менее рядом существенных недостатков. Частота осложнений при ней, по данным литературы, достигает 11-13% , а при возникновении остеомиелита и гнойного медиастинита летальность (по источникам, относящимся к последней четверти XX в.) колеблется от 25 до 50% . Высокая частота осложнений, с нашей точки зрения, связана прежде всего с недостаточно прочной фиксацией краев стернотомической раны, что приводит к их дигисценции (отхождения друг от друга и патологической подвижности) с резким замедлением или невозможностью консолидации.

Патологическая подвижность в условиях нарушенного кровоснабжения тела грудины и наличие множества инородных тел в виде металлических проволок, скрепляющих грудину, способствуют развитию воспалительного процесса, а при присоединении микрофлоры - гнойного остеомиелита грудины. При распространении гнойного процесса за пределы внутренней пластины грудины возникает гнойный медиастинит. У рассматриваемого нами контингента пациентов ситуация усугубляется тем, что перечисленные выше процессы протекают на фоне массивной кровопотери и первичного инфицирования тканей в результате ранения.

Частичная стернотомия до некоторой степени лишена перечисленных выше недостатков полной продольной стернотомии и нашла достаточно широкое применение как составная часть сложных комбинированных доступов к структурам верхнего средостения. В англоязычной литературе они именуются «Trap-door access», в отечественной - лоскутными доступами.
Однако и эти доступы являются для пострадавших в тяжелом состоянии слишком травматичными и оказывают заметное влияние на нарушение дыхательной функции в послеоперационном периоде.

С учетом перечисленных выше аспектов, заслуживает внимания модификация поперечной стернотомии с пересечением первых ребер и ключиц, разработанная в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского В. В. Иофиком. Суть её состоит в создании бокового лоскута с сохранением кровоснабжения за счет мышечных ветвей верхних межреберных артерий, а также внутренней грудной и боковой грудной артерии. Осуществляется она следующим образом. В положении пострадавшего на спине производят строго горизонтальный разрез кожи в поперечном направлении, начиная от границы латеральной и средней трети левой ключицы до медиальной трети правой ключицы, затем продолжая его вертикально вниз до уровня второго межреберья, после чего ведут разрез кожи поперек грудины, наклоняя его на 2°-3° каудальнее, до левой среднеключичной линии.

Послойно рассекают подкожную жировую клетчатку , грудную фасцию, пучки правой большой грудной мышцы. Левую ключицу пересекают в середине ее наружной трети, правую ключицу - в середине медиальной трети. Необходимо подчеркнуть, что при выполнении этого этапа следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подключичные вены. Затем проволочной пилой пересекают правое I ребро у места его прикрепления к рукоятке грудины. Далее поперечно перепиливают грудину таким образом, чтобы линия ее пересечения проходила по сочленению рукоятки и тела грудины

Затем тупым путем разделяют ткани позади грудины . Хрящевую часть левого I ребра легко переламывают в месте соединения с костной частью при отведении рукоятки грудины проведенной под нее ладонью. При этом образуется хорошо кровоснабжаемый лоскут на широкой кожно-мышечной ножке. После препаровки, не встречающей затруднений в условиях раны размером 25-15 см, хирургическому действию становится доступным все верхнее средостение.

Из этого доступа при необходимости, не используя добавочной препаровки или дополнительных разрезов, можно выполнить вмешательство на сосудах от дуги аорты до бифуркаций общих сонных артерий, оперировать на трахее, пищеводе, телах шейных позвонков. Дополнительно увеличить площадь вмешательства можно, отведя крючком верхний край раны.

Угол операционного действия превышает 90° для всех магистральных сосудов и приближается к 90° при работе на трахее и пищевода. Легко достижимы проксимальные отделы обеих позвоночных артерий - ситуация, невозможная при использовании других видов оперативных подходов. Питание тела грудины при этом не нарушается, так как обеспечивается двумя межреберными артериями, а внутренняя грудная артерия, располагаясь на глубине от 0,6 до 1,5 см от заднего края рукоятки грудины, при выполнении доступа не может быть повреждена. Обязательными условиями хорошего заживления раны являются полное сопоставление и надежная иммобилизация обеих пересеченных ключиц и рукоятки грудины. Наиболее просто и доступно для хирурга в экстренной ситуации выполнение металлоостеосинтеза спицами Киршнера, обеспечивающего удержание отломков без их угловых смещений, а также смещений по длине и ширине.

Больной Б., 29 лет . Доставлен в НИИ скорой помощи им. И. В. Склифосовского в крайне тяжелом состоянии, с клинической картиной геморрагического шока. За 1,5 ч до поступления от неизвестного лица получил колото-резаное ранение шеи. Над медиальной головкой правой ключицы, в первой зоне шеи, имеется прикрытая тромбом рана размером 4x1,5 см, пересекающаяся нижнюю треть правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выявлено интенсивное венозное кровотечение из глубины средостения, заподозрено ранение плечего-ловного ствола.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена лоскутная поперечная стернотомия. При ревизии обнаружено прохождение раневого канала из правой надключичной области, косо сверху вниз, справа - палево, спереди - назад, сквозь верхнее средостение с поперечным пересечением левой плечего-ловной вены на 2/3 диаметра и с проникновением раневого канала в левую плевральную полость. Левосторонний гемоторакс 2,5 л. Кровь из плевральной полости собрана для реинфузии. Рана левой плечеголовной вены ушита боковым непрерывным швом (пролен 5/0) на атравматической игле. Операция закончена дренированием левой плевральной полости по Бюлау, металлоостео-синтезом спицами ключиц и рукоятки грудины. Плевральный дренаж удален на 6-й день. На 7-е сутки, при нарушении режима у пациента произошла миграция кнаружи спицы, фиксировавшей отломки правой ключицы. Спица удалена, правая рука иммобилизована повязкой Дезо.

Топография подключичной вены:

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену , которая в средостении с одноимённой левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичной вены находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границы.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии . Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва . Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Техника пункции подключичной вены:

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый (вероятно из-за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции подключичной вены, некоторые из них (названы по авторам) отражены на рис.

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Точка Вильсона расположена ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ - между ключицей и 1ребром в роекцию ремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45 о к сагиттальной плоскости и 15 о к фронтальной на глубину обычно 1 - 1,5 см.

Топография подключичной артерии:

Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты . Левая подключичная артерия длиннее правой на 2-2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а.

Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены и справа подключичной вены или начальной частью плече-головной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности П. а, прилежат изнутри блуждающий нерв и снаружи грудо-брюшный нерв. Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от П. а. располагается общая сонная артерия. Правую П. а. петлей охватывает возвратный гортанный нерв - ветвь блуждающего нерва. От первой части П. а. отходят следующие ветви: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол.

Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи. Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.

Хирургическая тактика при ранении:

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на неё шов в одной из трёх зон: над, под и за ключицей.

Положение больного - на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание - общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей:

При перевязке артерий или наложении сосудистого шва на неё над ключицей делают разрез длиной 8-10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично - сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнажённую артерию выделяют, подводят под неё иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. дистальнее щитошейного ствола, тк это главная коллатераль верхней конечности.

Доступ к артерии под ключицей:

1. При перевязке под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдёт внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и мпжду ними рассекают артерию.

2.По Джанилидзе: дугообразный разрез. от гр-кл сочл на 2 см выше до клювовид отростка лопатки, затем книзу по sulcus deltoideopectoralis. пилой джильи разрез. ключицу, раздвигают ее края. найдя ПКА выполняют необх манипуляцию. и соединяют края ключицы проволочным швом или спицей. По Петровскому Т-обр доступ

Одно из главных условий оперирования на подключичной артерии (a. subclavia) - широ­кий доступ, для чего необходимо произвести частичную резекцию ключицы или её пересе­чение.

Чаще всего применяют дугообразный раз­рез по Джанелидзе либо Т-образный разрез по Петровскому (рис. 8-2).

Доступ по Джанелидзе

Разрез обеспечивает наилучший путь к под­ключичной артерии при переходе её в подмы­шечную артерию.

Техника. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидно­го отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде {sulcus deltoideopectoralis) на протяже­нии 5-6 см. Послойно рассекают кожу, соб­ственную фасцию (fascia colli propria) и частич­но большую грудную мышцу {т. pectoralis major). На передней поверхности ключицы рас­секают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, пересекаемый с по­мощью пилы Джилъи. Далее рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу (т. subclavius). В глубине раны находят снача-

Рис. 8-2. Оперативные доступы к подключичной арте­рии. 1 - по Петровскому, 2 - по Джанелидзе. (Из: Остро­верхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш ЮМ. Оперативная хирур­гия и топографическая анатомия. - М, 1996.)

ла подключичную вену (v. subclavia), располо­женную впереди передней лестничной мыш­цы {т. scalenus anterior). Отодвинув кнутри переднюю лестничную мышцу вместе с диаф-рагмальным нервом, обнаруживают в преде­лах межлестничного пространства (spatium interscalenum) подключичную артерию; лате-ральнее её проходят стволы плечевого сплете­ния. Для выделения дистального отдела под­ключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию рассекают ключично-грудную фасцию {fascia clavipectoralis), обнажа­ют и пересекают медиальный край малой груд­ной мышцы (т. pectoralis minor) и таким образом подходят к сосудисто-нервному пуч­ку латерального треугольника шеи. После окон­чания операции сшивают концы рассечённой подключичной мышцы и надкостницы. Отрез­ки ключицы сопоставляют и закрепляют шва­ми или спицей.

Т-образный доступ по Петровскому

Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе её из-за грудины, а также в области межлестничного пространства (spatium interscalenum).

Техника. Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10-14 см проходит по пере­дней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу перепиливают пилой Джилъи по её середине. Рассекают скаль­пелем подключичную мышцу. Далее выделя­ют артерию приведённым выше способом. При доступах к подключичной артерии слева сле-

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, их патологической извитости и экстравазальной компрессии. Сущность изобретения заключается в разрезе кожи шеи, отведении внутренней яремной вены медиально, отведении предлестничной клетчатки вверх и кнаружи, перевязывании лимфатических протоков, отведении передней лестничной мышцы с диафрагмальным нервом латерально, перевязывании и пересечении позвоночной вены. При этом разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи. Перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа. Лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, позвоночную вену перевязывают и пересекают. Использование данного изобретения позволит адекватно мобилизовать как позвоночную, так и подключичную артерии с возможностью выполнения реконструктивных вмешательств на них.

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может найти применение при лечении больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, их патологической извитости и экстравазальной компрессии.

Первые хирургические вмешательства на позвоночной и подключичной артериях относятся к 1958 г. Операции заключались в шунтирующих вмешательствах при поражении подключичной артерии, эндартерэктомии из устья или обходного шунтирования окклюзированного I сегмента - при вовлечении в патологический процесс позвоночной артерии. Доступ к артериям осуществлялся путем торако- или стернотомии при поражении подключичной артерии и шейно-грудного разреза со стернотомией до уровня III ребра в случае вмешательств на позвоночной артерии .

Недостатком указанных операций являлась травматичность доступа, обусловливавшая высокую частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Позднее было предложено выполнять пластику артерии с использованием аутовенозной "заплатки" при извитости или стенозе I сегмента позвоночной артерии через надключичный доступ. Доступ заключался в том, что через разрез кожи, платизмы и глубокой фасции шеи осуществляется сразу над ключицей и параллельно ей, в проекции ее медиальной части. Грудинная и ключичная головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы пересекались. Предлестничная жировая клетчатка отводилась латерально. Диафрагмальный нерв выделялся и оборачивался клетчаткой для предупреждения его возможного повреждения во время латеральной тракции. Мобилизовалась внутренняя яремная вена, а передняя лестничная мышца пересекалась. Визуализировались I и II порции подключичной артерии, а также щито-шейный, реберно-шейный стволы и внутренняя грудная артерия. Для мобилизации позвоночной артерии перевязывалась и пересекалась позвоночная вена, проходящая кпереди от артерии .

Недостатком доступа является высокая степень осложнений, обусловленных полным пересечением грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышц.

Известен доступ к проксимальному сегменту позвоночной артерии, заключающийся в пересечении ключичного брюшка грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведении грудинного брюшка медиально. Переднюю лестничную мышцы было предложено резецировать по частям: от уровня С4-позвонка до I ребра каудально с иссечением мышечных волокон, проходящих между стволов плечевого сплетения. Обращалось внимание на обязательную перевязку грудного лимфатического протока в случае его повреждения .

Недостаток этого доступа в том, что частичное пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может привести к снижению подвижности головы (наклоны, запрокидывание, поворот в сторону) в послеоперационном периоде; пересечение передней лестничной мышцы - к возможному повреждению диафрагмального нерва с развитием паралича диафрагмы и гиповентиляции легкого, а при одномоментном пересечении и грудино-ключично-сосцевидной мышцы - к ограничению подвижности в шейном отделе позвоночника.

Позднее доступ к I сегменту позвоночной артерии и общей сонной артерии, для наложения позвоночно-общесонного анастомоза, был усовершенствован. Было предложено не пересекать грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а разводить оба ее брюшка в стороны с отведением внутренней яремной вены и вагуса латерально. Нижняя щитовидная артерия пересекалась при нахождении в зоне оперативного доступа. Симпатический ствол, располагающийся позади общей сонной артерии и представленный "цепочкой" ганглиев, является ориентиром позвоночной артерии. Выделение позвоночной артерии необходимо производить с особой деликатностью, дабы не повредить симпатического ствола, что может привести к формированию синдрома Горнера в послеоперационном периоде. Позвоночная артерия мобилизуется проксимально до устья - отхождения от подключичной артерии, и дистально - до места, где сухожилие длинной мышцы шеи "перекидывается" через нее, еще до вхождения позвоночной артерии в отверстие поперечного отростка С6-позвонка. В случае "перекрытия" поперечного отростка С-6 позвонка сухожилием длинной мышцы шеи его пересечение позволяет выполнить дополнительную мобилизацию I сегмента позвоночной артерии. При реконструкциях проксимального сегмента позвоночной артерии с имплантацией его во II сегмент подключичной артерии или ветви щито-шейного ствола авторы все же частично пересекают грудино-ключично-сосцевидную и полностью переднюю лестничную мышцы для лучшей визуализации подключичной артерии .

Недостатком этого доступа является невозможность адекватной мобилизации II сегмента подключичной артерии и проведения манипуляций с ним, в связи с формированием "узкого" канала и "мешающей" располагающейся латерально внутренней яремной веной, и его травматичность при имплантации позвоночной артерии во II сегмент подключичной артерии или ветви щито-шейного ствола.

Наиболее близким к предлагаемому является доступ, названный передне-латеральным. Разрез кожи и подкожной мышцы шеи осуществляется по нижне-медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на протяжении 6 см, при необходимости он продлевается латерально вдоль верхнего края ключицы, т.е. "Г"-образно. "Подход" осуществляется между грудино-ключично-сосцевидной мышцей латерально и внутренней яремной веной медиально. Предлестничная клетчатка отводится вверх и кнаружи. Пересекаются лопаточно-подъязычная мышца, нижняя щитовидная артерия, грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде. Передняя лестничная мышца с диафрагмальным нервом отводятся латерально. Позвоночная вена перевязывается и пересекается. Осуществив вышеперечисленное, визуализируется I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Для мобилизации дистального отдела I сегмента позвоночной артерии, до ее вхождения в канал поперечного отростка С6-позвонка, необходимо рассечь апоневроз длинной мышцы шеи в продольном направлении. Однако, в ряде случаев (˜10%), позвоночная артерия входит в канал поперечных отростков выше С6-позвонка, при этом она располагается на передней ветви поперечного отростка С6-позвонка, а сверху прикрыта длинной мышцей шеи. В таких случаях при пересечении длинной мышцы шеи возможно повреждение позвоночной артерии во время выделения дистального отрезка ее I сегмента. Важно установить уровень вхождения позвоночной артерии в канал поперечных отростков при дооперационном обследовании. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить симпатический ствол и звездчатый ганглий, интимно прилежащие к позвоночной артерии, что может привести к формированию стойкого синдрома Горнера в послеоперационном периоде - P.215-219].

Однако этот доступ не позволяет адекватно мобилизовать II сегмент подключичной артерии и манипулировать с ним, в связи с формированием "узкого" канала и "мешающей" располагающейся латерально грудино-ключично-сосцевидной мышцей, например при выполнении таких операций, как реплантация позвоночной артерии в подключичную артерию или ее ветви, транспозиция подключичной артерии в общую сонную артерию. Кроме того, способ сравнительно травматичен.

Задачей предложенного изобретения является повышение универсальности способа доступа к позвоночной и подключичной артериям при его минимальной травматичности.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, и затем позвоночную вену перевязывают и пересекают.

Пример 1. Больная Б., 70 лет, при поступлении предъявляла жалобы на постоянное головокружение, шаткость походки, падения при ходьбе. Перенесла ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне за 9 месяцев до госпитализации. В неврологическом статусе: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде влево. Адиадохокинез в левой руке. Пошатывание при ходьбе. В позе Ромберга - покачивание, с тенденцией к падению влево при закрытых глазах. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. При МРТ-головного мозга: в задне-нижних отделах левого полушария мозжечка участок глиозно-кистозной перестройки мозговой ткани 15×18 мм. На ангиограммах - выраженный стеноз (до 80%) устья левой позвоночной артерии, петлеобразование ее I сегмента. Принято решение об операции - резекции петли I сегмента левой позвоночной артерии с ее редрессацией, наложении позвоночно-подключичного анастомоза. Доступ к артерии осуществляли путем разреза кожи с подкожной мышцей шеи на 2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7 см в латеральном направлении. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводили в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводили медиально, предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи. Для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде перевязывали грудной лимфатический проток. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Были рассечены симпатические волокна, окутывавшие позвоночную артерию, "перетяжка" над ней ликвидировна - компрессия артерии устранена, однако сохранялся выраженный перегиб артерии, изменяющий гемодимнамику, что потребовало выполнения резекции петли артерии, наложения позвоночно-подключичного анастомоза.

В раннем послеоперационном периоде отмечено формирование незначительно выраженного левостороннего синдрома Горнера. При контрольном осмотре, через 8 месяцев после операции, выраженность головокружений уменьшилась, походка стала устойчивой, падения не повторялись, отмечен регресс синдрома Горнера слева. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: диаметр левой позвоночной артерии 0,43 см, ход ее прямолинейный, линейная скорость кровотока - 25 см/с.

Пример 2. Пациент Р., 58 лет, при поступлении предъявлял жалобы на приступы головокружений, шаткость походки. В неврологическом статусе: установочный нистагм при взгляде в стороны. В позе Ромберга - пошатывание без четкой латерализации. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией обеими руками. Местно: пульсация на лучевых артериях D>S, градиент систолического артериального давления на руках D>S=50 мм рт.ст. При ангиографическом исследовании - окклюзия I сегмента левой подключичной артерии с постоянным синдромом подключично-позвоночного обкрадывания слева. Принято решение об операции - резекции левой подключичной артерии, наложении подключично-сонного анастомоза. Доступ к артерии осуществляли путем разреза кожи с подкожной мышцей шеи на 1,0 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 9 см латерально. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводили в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводили медиально, предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи. Перевязывали грудной лимфатический проток. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Установлено, что пульсация II сегмента подключичной артерии резко ослаблена. В сложившейся ситуации решено выполнить транспозицию подключичной в общую сонную артерию, с проведением подключичной артерии под внутренней яремной веной.

Послеоперационный период протекал гладко, градиент артериального давления на руках уменьшился до 10 мм рт.ст. (D>S). При повторной госпитализации, через 14 месяцев после операции, отмечен регресс проявлений вертебрально-базилярной недостаточности. При дуплексном сканировании: поключично-общесонное соустье слева проходимо, кровоток по левой позвоночной артерии антеградного характера.

Заявляемый способ доступа был использован у 74 больных в ФГУ "3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России".

Из них: 11-ти была выполнена транспозиция подключичной в общую сонную артерию по поводу синдрома подключично-позвоночного обкрадывания, обусловленного критическим стенозом или окклюзией I сегмента подключичной артерии; 1-му выполнено сонно-подключичное протезирование в связи с окклюзией подключичной артерии во II сегменте; 40 пациентам выполнена резекция I сегмента позвоночной артерии с ее редрессацией и/или эндартерэктомия из устья позвоночной артерии с позвоночно-подключичным анастомозированием по поводу гемодинамически значимого петлеобразования I сегмента позвоночной артерии и/или стенозирования устья позвоночной артерии; 3-м больным осуществлена реплантация резецированной позвоночной артерии в: общую сонную артерию - в 2-х случаях, щито-шейный ствол - в 1; 18-ти пациентам выполнена периартериальная десимпатизация с устранением экстравазальной компрессии I сегмента позвоночной артерии, обусловленной ганглием и/или ветвями симпатического ствола, интимно прилежащих к позвоночной артерии; и в 1-м случае резецировано добавочное шейное С7-ребро, вызывавшее экстравазальную компрессию позвоночной и подключичной артерий в I сегменте. В ближайшем послеоперационном периоде не было зарегистрировано ни одного случая паралича диафрагмы, обусловленного повреждением диафрагмального нерва. Отдаленные результаты (от 2 до 44 мес.наблюдений) подтверждают отсутствие нарушений движений в шейном отделе позвоночника.

Таким образом, предложенный способ доступа к подключичной и позвоночной артериям универсален, так как позволяет адекватно мобилизовать как позвоночную, так и подключичную артерии с возможностью выполнения реконструктивных вмешательств на них и является малотравматичным.

Способ доступа к позвоночной и подключичной артериям, включающий разрез кожи шеи, отведение внутренней яремной вены медиально, отведение предлестничной клетчатки вверх и кнаружи, перевязывание лимфатических протоков, отведение передней лестничной мышцы с диафрагмальным нервом латерально, перевязывание и пересечение позвоночной вены, отличающийся тем, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, позвоночную вену перевязывают и пересекают.

Перевязку подключичной артерии проводят выше и ниже ключицы.

Перевязка артерии выше ключицы .

Чтобы сделать здесь сосуд доступным, руку лежащего на спине больного, а следовательно, и ключицу сильно оттягивают книзу и проводят поперечный разрез через кожу и подкожную мышцу шеи (Platysma) на 1 см выше ключицы. Разрез должен быть такой величины, чтобы в переднем углу раны был обнажен боковой край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) и снаружи доходят до акромиального конца ключицы. В подкожно-жировом слое перевязывают в двух местах и перерезают между лигатурами наружную яремную вену (v. jugularis externa). Так как последняя лишь в области разреза уходит через шейную фасцию из подкожной жировой клетчатки в глубину, то ее находят часто лишь под этой фасцией. После рассечения фасции проникают через содержащую лимфатические узлы жировую клетчатку в надключичную ямку тупым путем. Вскрыв вторую фасцию шеи, обнажают нижний край тонкой лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) и тотчас же обнаруживают в глубине плечевое нервное сплетение (plexus brachialis).

На больном кончиком глубоко заведенного пальца без труда можно нащупать пульсирующую артерию и под его контролем обвести вокруг артерии иглу Дешана. Вследствие богатства всей этой области сосудами, главным образом легко рвущимися венами, следует очень бережно раздвигать соприкасающиеся мышцы и осторожно проводить иглу вокруг артерии. На левой стороне опасности повреждения подвергается еще грудной проток (ductus thoracicus) лежащий позади артерии.

Рис. 8. Обнажение подключичной артерии выше ключицы.

1-диафрагмальный нерв; 2- передняя лестничная мышца; 3- грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4- подключичная вена; 5- ключица; 6- плечевое сплетение; 7- подключичная артерия; 8- лопаточно-подъязычная мышца

Перевязка артерии ниже ключицы.

При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца (m.pectoralis major) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция (f.clavipectoralis) и обнажается малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение (рис. 9).

Рис 9. Обнажение подключичной артерии ниже ключицы. 1 - кожа с подкожно-жировой клетчаткой; 2 - большая грудная мышца; 3 - малая грудная мышца; 4 - подключичная вена; 5 - подключичная артерия; 6 - стволы плечевого сплетения

Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.

Перевязка подмышечной артерии (a. Axillaris).

Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии (a. subscapularis), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии (a. brachialis).