Главная · Здоровье · Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии). Операции при острой артериальной непроходимости Обезболивание при операции

Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии). Операции при острой артериальной непроходимости Обезболивание при операции

Устранение артериальной непроходимости проводят хирургическим путем. Хорошие результаты дает такая операция, как непрямая эмболэктомия. Проводится она при помощи зонда Фогарти, и представляет собой удаление тромба из кровеносного сосуда. В результате проведенного вмешательства восстанавливается кровоснабжение области за счет устранения тромба в артерии.

Зонд Фогарти - это эластичный тонкий катетер, на конце которого, резиновый баллон.

Показания

Эмболэктомия с катетером Фогарти - хирургическая процедура, применяющаяся для удаления тромба из артерии. Баллонный зонд вводят в сложенном положении в кровеносный сосуд, затем раздувают его, вытягивая вместе с тромбом. Для проведения такой операции существуют показания:

  • Артериальная эмболия. Заболевание характеризуется закупоркой артерии эмболом (тромб крупных сосудов).
  • Тромбы в сосудистых протезах. Такие операции чаще являются повторными, проводятся катетером Фогарти. Цель вмешательства - очистить протез от тромбов.

Показания к операции зависят от степени поражения сосуда. Если кровоток в области артерии нарушен, эмболэктомия должна проводится, чтобы сохранить конечность и наладить работу сердечно-сосудистой системы в ней. Цель хирургического вмешательства - возобновление проходимости артерии и устранение причины закупорки. Существует риск повторного образования тромба, поэтому в послеоперационный период проводят терапию антикоагулянтами.

Подготовка к эмболэктомии по методу Фогарити

Перед оперативным вмешательством пациент должен сдать общий анализ крови.

Для проведения эмболэктомии проводится ряд подготовительных действий:

  • Необходимо сдать анализы:
    • общие и биохимические по крови и моче.
  • Пройти исследования:
    • электронная кардиограмма;
    • эхокардиография;
    • ультразвуковой осмотр места, пораженного тромбом.
  • Подготовка больного:
  • ставится катетер для выведения мочи и магистральный внутривенный;
  • проводится очистительная клизма;
  • сбривание волос с места разреза;
  • вводится анестезия, подобранная в соответствии с общим состоянием пациента и предполагаемым объемом операции.

Как проводится?

Процесс эмболэктомии зондом Фогарти проводится таким образом:

Суть процедуры в том, чтобы после раздувания зонд вытолкнул кровяной сгусток в разрез на артерии.

  1. Делают разрез ниже зоны тромбообразования в артерии, чтобы эмбол вышел по току крови.
  2. Осуществляется надрез величиной 3-5 мм.
  3. В отверстие вводят сжатый зонд Фогарти. Для легкой управляемости используется проводник из металла. Его извлекают после установки в нужном месте.
  4. К зонду присоединяют шприц, с помощью которого раздувают баллон.
  5. Затем баллон вытаскивают, подталкивая тромб к месту разреза на артерии.
  6. После того как тромботическая масса выйдет из кровеносного сосуда, манипуляцию повторяют, чтобы убедиться в проходимости артерии.
  7. На сосуд ставятся зажимы, а разрез зашивается.
  8. Слой за слоем зашивают и саму рану.

Операция проводится осторожно, под тщательным контролем, так как при сильном раздувании баллона есть риск надрыва интимы (внутреннего слоя) сосуда.

а) Показания для бедренной эмболэктомии . Абсолютные показания: при установлении диагноза.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования: полное исследование периферических пульсаций, вазография (внутривенная цифровая ангиография с вычитанием, IV DSA).
- Подготовка пациента: полная внутривенная гепаринизация 20000 ME ежедневно; коррекция уровня глюкозы при сахарном диабете. Исключите ишемическую болезнь сердца, требующую лечения, и фибрилляцию предсердий.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Рецидив окклюзии
- Ампутация
- Лимфатический свищ

г) Обезболивание . Общее или местное обезболивание.

д) Положение пациента . Лежа на спине, ноги немного разведены; должна быть также доступна контралатеральная паховая область. Во время операции хирург должен иметь возможность контролировать пульсацию на ноге. Положите пациента на стол, который позволяет выполнять интраоперационную вазографию.

е) Доступ . Продольный разрез над общей бедренной артерией ниже пахового сгиба.

ж) Этапы операции :
- Анатомия
- Обкладывание и кожный разрез
- Выделение общей бедренной артерии
- Артериотомия и эмболэктомия
- Сосудистый шов

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Порядок расположения структур ниже паховой связки: изнутри кнаружи - вена, артерия, нерв (ИВАН).
- Большая подкожная вена впадает в бедренную вену антеромедиально, на 3-4 см ниже паховой связки.
- Ниже паховой связки общая бедренная артерия отдает четыре ветви, которые должны быть сохранены для коллатерального кровоснабжения.
- Приблизительно на 5 см ниже паховой связки общая бедренная артерия отдает глубокую бедренную артерию, которая отходит латерально или назад (иногда встречается двойная глубокая бедренная артерия).
- Артериотомия должна обеспечить доступ к поверхностной бедренной артерии и бедренной артерии.
- Вначале выполните проксимальную эмболэктомию, а затем дистальную (все главные ветви); не останавливайтесь до получения достаточного прямого и ретроградного кровотока.
- Чтобы предотвратить тромбоз, вызванный застоем во время манипуляции с другими ветвями, введите после эмболэктомии в очищенный сосуд гепаринизированный изотонический солевой раствор.
- Направьте эмбол на гистологическое и микробиологическое исследование.
- Накладывайте сосудистый шов таким образом, чтобы дистальный край артериотомии прошивался изнутри кнаружи (уменьшает риск создания ступеньки в линии шва).
- При малейшем риске стеноза сосуда при наложении шва, заберите и вставьте заплатку из смежной вены (никогда не используйте большую подкожную вену нижней конечности, потому что она может потребоваться позже, как шунтирующий трансплантат).
- Прежде, чем закончить закрытие артериотомии, выполните промывание, вначале открыв дистальный, а затем проксимальный зажим перед окончательным завязыванием сосудистого шва.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Интраоперационная потеря пульсации: повторный маневр Фогарти, возможна ангиография на столе.
- При малейшем подозрении на синдром замкнутого пространства должна быть выполнена фасциотомия.

к) Послеоперационный уход после эмболэктомии :
- Медицинский уход: системная гепаринизация на фоне лечения варфарином. Удалите активный дренаж на 2-й день.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: в зависимости от общей ситуации, 1-2 недели.

л) :
1.
2. Обкладывание и кожный разрез
3. Выделение общей бедренной артерии
4. Артериотомия и эмболэктомия
5. Сосудистый шов

1. Анатомия . Эмбол может располагаться в различных отделах бедренной артерии. Обычно он находится непосредственно возле бифуркации поверхностной и глубокой бедренной артерии. Однако он может располагаться практически в любом месте (от седловидного аортального эмбола до периферического эмбола в области трифуркации на голени). Здесь будет описана эмболэктомия в области поверхностной бедренной артерии.

2. Обкладывание и кожный разрез . При эмболэктомии обрабатывается и обкладывается стерильным способом вся нижняя конечность вместе с лонной областью. Разрез кожи выполняется над местом предполагаемого нахождения эмбола и ведется продольно, так чтобы обнажить максимально возможный сегмент артерии.

Показание к любой эмболэктомии основано на различии между эмболией и острым артериальным тромбозом при патологических изменениях периферических артерий как основном заболевании. Первый шаг для периферической локализации эмбола - выполнение ангиографии. Без ангиографии можно обойтись только при наличии четкой клинической картины центральной бедренной эмболии.


3. Выделение общей бедренной артерии . После выделения сосудов бедра на протяжении, по крайней мере, 10 см, подкожная ткань разводится в стороны ранорасширителем и сосуд мобилизуется со всех сторон. Поверхностная бедренная, глубокая бедренная и общая бедренная артерия берутся на сосудистые петли.

Рекомендуется закрыть эти сосуды атравматичными сосудистыми зажимами или подготовить их к перемежающейся окклюзии путем двойного обведения сосудистыми петлями. Если при пальпации подтверждено отсутствие изменений стенки сосуда (эмболическая окклюзия), артерия вскрывается поперечным разрезом; при патологических изменениях стенки сосуда (подозрение на периферическую окклюзию артерии) выполняется продольный разрез выше бедренной бифуркации.

В наружную подвздошную, поверхностную бедренную и глубокую бедренную артерию вводится катетер Фогарти, и эмбол удаляется.


4. Артериотомия и эмболэктомия . При интактной стенке сосуда может быть достаточно выполнения поперечного разреза выше бедренной бифуркации. Сосуд с выраженными артериосклеротическими изменениями потребует продольного разреза и ангиопластики заплаткой, взятой из большой подкожной вены нижней конечности.

В каждом случае катетер Фогарти вводится в краниодистальном направлении, чтобы удалить эмболические сгустки из всех трех ветвей после наполнения баллона. Эмболэктомия должна продолжаться до тех пор, пока из каждой артерии не будет получен активный артериальный кровоток. Затем, чтобы предотвратить рецидив, начинается местная и системная гепаринизация. Она включает введение гепаринизированного изотонического солевого раствора в поверхностную и глубокую бедренную артерию.

Восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда — дезоблитерацию — в зависимости от причины закупорки и степени изменения сосудистой стенки осуществляют двумя основными способами: с сохранением целостности внутренней оболочки (эмбол- и тромбэктомия) или когда вместе с тромбом удаляют также измененную интиму, а нередко и часть медии (тромбэндартериэктомия).

Различают два способа эмболэктомии — прямой и непрямой.

При прямой эмболэктомии артерию выделяют и вскрывают в месте локализации эмбола.

Операция впервые выполнена И. Ф. Сабанеевым в 1895 г. безуспешно (больная умерла) и французом Labey в 1911 г.— успешно. Необходимым условием применения прямого способа является определение точной локализации эмбола по клиническим или ангиографическим данным.

Прямой метод эмболэктомии показан при расположении эмбола в легко доступных участках периферических артерий (бедренной, подмышечной, плечевой), наличии признаков патологических изменений сосудистой стенки вследствие атеросклероза, а также при поздних сроках после возникновения тромбоза, воспалении и сращении тромба со стенкой сосуда.

Техника операции состоит в следующем: выделяют артерию в месте расположения эмбола. Нецелесообразно пользоваться сосудистыми зажимами для пережатия сосудов (их берут на резиновые держалки) при наличии продолженного тромба, чтобы не вызвать раздавливания и фрагментации его. Артериотомию производят над эмболом или несколько дистальнее его.

Мы предпочитаем поперечную или косую артериотомию. Продольное рассечение используем на артериях крупного калибра, при патологических изменениях стенки сосуда, учитывая возможность применения тромбэндартериэктомии.

Эмбол удаляют с помощью пинцета, сосудистого шпателя, способом «выдаивания» скользящими движениями, сдавливая артерию между I и II пальцами. Если эмбол не спаян с интимой, он выталкивается («рождается») струей крови.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Сущность метода карбодиссекции заключается в субадвентициальном введении регулируемой струи углекислого газа, что позволяет отслоить тромбинтимальный атеросклеротический субстрат от наружной оболочки. Хорошая физическая растворимость углекислого газа в крови (0,48 мл углекислого газа в 1 мл крови), а также его способность к химическому растворению, связыванию в виде бикарбонатов почти полностью исключают опасность газовой эмболии (Sawyer и соавт.,…

Эндартериэктомия методом карбодиссекции применена в клинике у 24 больных при реконструкции сосудов аорто-подвздошной и бедренно-подколенной областей. Выделяют проксимальный и дистальный участки окклюзированяой артерии. Вводят субадвентициально струю углекислого газа и рассекают продольно наружную оболочку. В субадвентициальный слой вводят газовый шпатель необходимого диаметра и формы и производят диссекцию струей газа. Струя газа, распространяясь по естественным неплотностям сращений,…

Усовершенствованный нами аппарат для удаления тромбов и атеросклеротических секвестров соединяет в себе свойства карбодиесектора и криотромбэкстрактора. Он состоит из корпуса и шпателя. В корпусе размещена емкость, соединенная с одной стороны с источником хладоагента (жидкий азот) и введенная в контакт с хвостовиком шпателя для охлаждения последнего. Поверхность шпателя, примыкающая к наружной оболочке сосуда, снабжена теплоизолирующим покрытием….

Механические вибрации в звуковом и ультразвуковом диапазоне также используют для удаления атеросклеротических отложений из артерий. Аппарат генерирует ультразвуковую энергию и приспособлен для отделения холестериновых отложений в кровеносных сосудах от неизмененной оболочки без повреждения окружающих тканей. По мнению авторов, аппарат обеспечивает быстрое удаление отложений, позволяет избежать повреждения, прорыва или разрыва сосуда. Уже то обстоятельство, что их…

Ретроградная эндартериэктомия является методом выбора, однако по специальным показаниям применяют и ортоградную полузакрытую эндартериэктомию: из крупных боковых ветвей (например, внутренней подвздошной, глубокой бедренной, передней берцовой артерий); для удаления гиалинизированного белого тромба при облитерирующем эндартериите (методика Н. И. Краковского). Чрезвычайно важным моментом является надежная фиксация дистального края срезанной интимы к стенке сосуда. При наличии флотирующего края…

СПб.: Лань, 1999. - 672 c.
ISBN 5-8114-0129-9
Скачать (прямая ссылка): obshaahirurg1999.djvu Предыдущая 1 .. 228 > .. >> Следующая
В зависимости от локализации эмбола разделяют эмболию легочной артерии и тромбэмболию артерий большого круга кровообращения (сонной, бедренной, мезентериальных и пр.).
Причинами тромбэмболии легочной артерии являются тромбофлебит и флеботромбоз вен большого круга кровообращения, наиболее часто - вен нижних конечностей « малого таза.
Тромбэмболии артерий большого круга кровообращения встречаются при заболеваниях сердца (септический эндокардит, стеноз митрального клапана, мерцательная аритмия и др.), а также при атеросклерозе аорты и ее ветвей.
Воздушная эмболия является следствием нарушения правил инфу-зионной терапии, когда в сосуды больного попадает воздух. Ее возникновение возможно также при повреждении вен шеи (они плохо спадаются, а на вдохе при отрицательном давлении в них может поступать воздух).
Глава 13. Некрозы (омертвения)
555
Существуют типичные места тромбэмболии. Эмбол почти всегда застревает в месте бифуркации или сужения сосуда. Типичными локализациями эмбола в плечевой артерии являются: пространство между лестничными мышцами, место отхождения глубокой артерии плеча, место деления на лучевую и локтевую артерии. В сосудах нижних конечностей - бифуркация брюшной аорты, у места деления подвздошной артерии на наружную и внутреннюю, у места отхождения глубокой артерии бедра, у выхода бедренной артерии из мышечного пространства отводящих мышц, у места деления на переднюю и заднюю болыпеберцовые артерии.
Клиника тромбэмболии заключается во внезапном появлении симптомов острой ишемии. Причем выраженность симптомов, как и частота развития обширных некрозов, больше, чем при тромбозе. Это связано с тем, что в большинстве случаев эмболы перекрывают неизмененные магистральные артерии, приводя к одномоментному прекращению мощного нормального притока крови, в то время как коллатерали обычно еще не развиты.
Метод лечения - эмболэктомия (кроме крайней ишемии), а при предшествующем поражении сосудов - реконструктивная операция. Различают прямую и непрямую эмболэктомию.
При прямой эмболэктомии делают разрез в области локализации эмбола, вскрывают артерию, механически удаляют эмбол и накладывают сосудистый шов. В настоящее время прямая эмболэктомия уступила место непрямой (операция Фогарти).
Преимущества непрямой эмболэктомии:
¦ Не надо точно знать локализацию эмбола и выходить на него.
¦ Выполняется из наиболее удобных для доступа мест (как в проксимальном, так и дистальном направлениях).
¦ Рассечение артерии выполняется в интактной зоне, что снижает опасность тромбоза.
Для выполнения непрямой эмболэктомии используют катетер Фогарти - катетер со специальным резиновым баллончиком на конце.
После осуществления типичного доступа к соответствующей магистральной артерии последнюю вскрывают и в ее просвет вводят катетер Фогарти (рис. 13.1).
Катетер продвигают заведомо за зону локализации тромба, с помощью шприца с инертным раствором раздувают баллончик и вытягивают зонд, удаляя при этом находящийся в артерии эмбол и восстанавливая кровоток.
а
ь 1 и I
\\
Рис. 13.1
Непрямая эмболэктомия катетером
Фогарти
а - катетер Фогарти; б - удаление эмбола в проксимальном и дистальном направленни
556
Общая хирургия
(2) ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
Постепенное уменьшение диаметра артерии (стенозирование) вплоть до полной закупорки развивается при так называемых облитерирующих заболеваниях. Наиболее распространенными из них являются облитери-рующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит.
Облитерирующие заболевания в принципе поражают различные магистральные сосуды (сонные, коронарные, мезентериальные, почечные артерии и т. д.), но в хирургии особое значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, наиболее часто вызывающее развитие некрозов.
а) Клиническая картина облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей
Основным симптомом в клинической картине облитерирующих заболеваний при развитии хронической ишемии конечности является симптом перемежающейся хромоты: при ходьбе появляются выраженные боли в икроножных мышцах, что вынуждает пациента остановиться, при этом боль стихает и он может идти снова, затем ситуация повторяется.
Степень выраженности симптома перемежающейся хромоты свидетельствует о глубине нарушения кровоснабжения конечностей и определяет степень ишемии:
/ степень - возникновение болей после 500 м ходьбы;
// степень - после 200 м ходьбы;
/// степень - после ходьбы менее 50 м и в покое;
IV степень - появление очагов некроза.
Характерными являются жалобы больных на похолодание стоп и голеней, парестезии.
Важнейшим предрасполагающим фактором для развития облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей является курение (!)
При объективном исследовании отмечается гипотрофия конечности, уменьшение волосяного покрова, конечность бледная, холодная на ощупь.
При 4 степени ишемии возникают некрозы (трофические язвы, гангрена). Характерной является локализация некрозов на пальцах (особенно на дистальных фалангах) и в пяточной области. Это связано с наибольшим удалением указанных зон от сердца, что создает наихудшие условия для их кровоснабжения.

Эмболэктомия состоит в удалении эмбола из просвета артерии через разрез ее стенки с последующим зашиванием раны сосуда. Она обычно показана в течение первых 6-12 часов после эмболии.

Оперативный доступ к большинству артерий конечностей для эмболэктомии осуществляется по ходу проекционных линий сосудов. В большинстве случаев он представляется довольно простым. Широта доступа обеспечивает необходимую деликатность манипуляций на сосудах.

Техника эмболэктомии

Артерия должна быть выделена выше и ниже эмбола. Если эмбол находится в области бифуркации, то выделяют все три сосуда: приводящий и оба отводящих. Коллатерали, отходящие от закупоренного сосуда, также следует выделять, но отнюдь не перевязывать.

Выделение сосуда при эмболэктомии необходимо проводить очень осторожно, так как всякие грубые манипуляции способствуют отрыву эмбола и переносу его в периферический отдел артериальной системы. Чтобы избежать такого осложнения, рекомендуют сначала выделить и пережать центральный конец артерии, а потом уже приступить к выделению периферического. Выделение сначала периферического отдела артерии нельзя признать правильным, так как неизвестно, где находится окончание продолженного тромба. После выделения артерии необходимо на время ее вскрытия прекратить доступ крови в выделенный отрезок артерии, для чего ее пережимают выше и ниже эмбола резиновыми трубками или специальными сосудистыми зажимами.

Вскрытие сосуда (артериотомию) следует стремиться делать ниже эмбола или непосредственно над ним при эмболии в области бифуркации артерий. Место вскрытия артерии при эмболэктомии во многих случаях может быть вынужденным, обусловленным локализацией эмбола.

Разрез артерии лучше проводить продольно, хотя некоторые указывают на преимущества поперечного разреза, дающего после ушивания меньшее сужение просвета артерии. Длина разреза должна быть 1-2 см, чтобы свободно удалить эмбол и осмотреть внутреннюю поверхность сосуда.

В зависимости от места вскрытия артерии эмболэктомия может быть прямой и ретроградной. При прямой эмболэктомии артериотомию производят непосредственно над эмболом. Если он плотный, особенно в свежих случаях, то иногда «рождается» сам в разрез артерии. Если этого не происходит, то его захватывают пинцетом и извлекают, что легко удается при слабом спаянии эмбола с артериальной стенкой. При более «старом» эмболе и наличии продолженного тромба можно пользоваться методом выдаивания эмбола, сжимая сосуд между большим и указательным пальцами и скользя по направлению к разрезу, выжимая таким образом эмбол.

При остановке эмбола на месте бифуркации в виде «всадника» или «гусарика», без распространенного тромбоза, удаление его также не представляет больших трудностей, но должно быть проведено из просвета обеих артерий. При распространенном тромбозе необходимо произвести осторожное удаление всего тромба из обеих артерий на всем протяжении тромбоза. Иногда тромб сам тянется вслед за эмболом и тогда, слегка захватывая его пинцетом, можно извлечь продолженный тромб целиком, сегмент за сегментом. Однако чаще тромб при извлечении крошится, распадается на куски, тогда его приходится удалять отдельными сгустками во много приемов с помощью специальных инструментов, а иногда производя дополнительные разрезы. Предлагают в этих случаях эмболэктомии производить обнажение артерии книзу на значительном протяжении и, пунктируя артерию тонкой иглой (в нижнем углу раны), производить ретроградное вымывание тромба рингеровским раствором через сделанный выше эмбола разрез. Вместо пункции артерии можно производить артериотомию, через которую вымывает продолженный тромб. Для этой цели пользуются также отсасыванием продолженного тромба мягким тонким катетером, введенным в просвет артерии (способ Моко).

Для уверенности, что произведено удаление эмбола и всего продолженного тромба, необходима проверка восстановления тока крови в обоих концах артерии. Для этого освобождают артерию от сдавливающего ее зажима сначала с периферического, а потом с центрального концов. При полной эмболэктомии кровь должна выходить из периферического конца артерии с силой. Если кровь идет без всякого давления, то это значит, что сосуд не освобожден от тромба полностью или что ниже первого эмбола находится второй. Проверка центрального конца артерии представляется более легкой; часто после удаления основной массы эмбола остающиеся части его с силой вымываются током крови.

В части случаев, когда прямая эмболэктомия не представляется возможной, рекомендуется ретроградная эмболэктомия. Чаще всего этот метод применяют при эмболиях бифуркации аорты, используя при этом эмболотрипсию (раздавливание эмбола). При невозможности эмболотрипсии или ее неудаче применяют тупую длинную кюретку, различные мягкие зонды и щипцы, уретральные зонды, нелатоновские катетеры. Этими инструментами всегда удается отслоить эмбол от сосудистой стенки.

Эмболэктомия инструментом, как бы она ни производилось, не гарантирует от опасности вторичного тромбоза, так как манипуляции всегда выполняются вслепую и легко приводят к повреждению интимы сосуда. Гораздо менее опасным является «выдаивание» эмбола из просвета артерии, но оно не всегда выполнимо технически. Все манипуляции на центральном отрезке артерии должны производиться при закрытии периферического его конца, куда могут попадать кусочки тромба и вызывать новые эмболии.

После полного удаления эмбола и продолженного тромба из просвета артерии и после проверки восстановления кровотока необходимо произвести зашивание раны артерии. Шов артерии является одним из важных моментов, от него большей частью зависит прогноз эмболэктомии.

Необходимо, чтобы при его наложении было минимальное сужение просвета артерии и чтобы он не способствовал образованию послеоперационного тромбоза.

Для успеха сосудистого шва при эмболэктомии необходимо выполнение следующих условий:

  • соблюдение строгой асептики во время ;
  • защита швов от соприкосновения с кровью;
  • предупреждение травматизации эндотелия и отказ от употребления всяких антисептических средств.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург