Гиалиноз: что это, развитие, локализации и характеристика, последствия. Медицинская учебная литература Гиалиноз мелкой артерии мозга

Дистрофия (от греч. dys - нарушение и trophe - питаю) - сложный патологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого (кле- точного) метаболизма, ведущее к структурным изменениям Поэтому дистро- фии рассматриваются как один из видов повреждения. Употреблявшийся ра- нее для обозначения дистрофического процесса термин «дегенерация» (от лат. degenerare - перерождение) не отражает его сущности.

Под трофикой понимают совокупность механизмов, определяющих мета- болизм и структурную организацию ткани (клетки), которые необходимы для отправления специализированной функции. Среди этих механизмов выделяют клеточные и внеклеточные (рис. 1). Клеточные механизмы обеспечи- ваются структурной организацией клетки и ее ауторегуляцией. Это значит, что трофика клетки в значительной мере является свойством самой клетки как сложной саморегулирующейся системы. Жизнедеятельность клетки обес- печивается «окружающей средой» и регулируется с помощью ряда систем ор- ганизма. Поэтому внеклеточные механизмы трофики располагают транс- портными (кровь, лимфа, микроциркуляторное русло) и интегративными (нейроэндокринные, нейрогуморальные) системами ее регуляции.

Из сказанного становится понятным, что непосредственной причинойразви- тия дистрофий могут служить нарушения как клеточных, так и внеклеточных механизмов, обеспечивающих трофику.

Рис. I. Механизмы регуляции трофики (по М. Г. Балш).

1. Расстройства ауторегуляции клетки, которые могут быть вызваны различными факторами (гиперфункция, токсические вещества, радиа- ция, наследственная недостаточность или отсутствие фермента и т. д.), ведут к энергетическому ее дефициту и к нарушению фермента- тивных процессов в клетке. Ферментопатия, или энзимопатия (приобретенная или наследственная), становится основным патогенетическим звеном и выражением дистрофии при нарушениях клеточных механизмов трофики.

Концепция наследственных ферментопатий принадлежит французскому исследователю Гар- ро, который рассматривал наследственные нарушения обмена как состояния, при которых из-за отсутствия определенного фермента блокируется соответствующее звено реакции, составляющей часть метаболического пути. В результате этого продукты обмена, образовавшиеся до блокиро- ванной реакции, накапливаются в клетках и тканях, а метаболиты, которые должны были бы образоваться на последующих этапах, не образуются.

В настоящее время известно много процессов и болезней, относящихся к наследственным ферментопатиям и называемых болезнями накопления, или тезаурисмозами (от греч. tesauros - запас). Вместе с тем природа нарушений, лежащих в основе ферментопатий не- однозначна. В одних случаях механизм заключается в синтезе ферментного белка с измененной структурой, каталитические свойства которого нарушены, в других - в синтезе варианта фер- мента, который нестоек и быстро распадается, в третьих - может иметь место полное прекра- щение синтеза ферментного белка.

2. Нарушения работы транспортных систем, обеспечиваю- щих метаболизм и структурную сохранность тканей (клеток), вызывает ги- поксию, которая является ведущей в патогенезе дисциркуляторных дистрофий.

З.При расстройствах эндокринной регуляции трофики (тиреотоксикоз, диабет, гиперпаратиреоз и т. д.) можно говорить об эндо- кринных, а при нарушении нервной регуляции трофики (нарушен- ная иннервация, опухоль головного мозга и т. д.) - о нервных, или цере- бральных, дистрофиях.

Особенности патогенеза внутриутробных дистрофий опреде- ляются непосредственной связью их с болезнями матери. В исходе при гибели части зачатка органа или ткани может развиться необратимый порок развития.

При дистрофиях в клетках и (или) межклеточном веществе накапливаются различные продукты" обмена (белки, жиры, углеводы, минералы, вода), ко- торые характеризуются количественными или качественными изменениями в результате нарушения ферментативных процессов.

Среди морфогенетических механизмов, ведущих к развитию характерных для дистрофий изменений, различают инфильтрацию, декомпозицию (фане- роз), извращенный синтез и трансформацию. Инфильтрация - избыточ- ное проникновение продуктов обмена из крови и лимфы в клетки или межкле- точное вещество с последующим их накоплением в связи с недостаточностью ферментных систем, метаболизирующих эти продукты. Таковы, например, ин- фильтрация грубодисперсным белком эпителия проксимальных канальцев почек при нефротическом синдроме, инфильтрация холестерином, его эфи- рами и липопротеидами интимы аорты и крупных артерий при атеро- склерозе.

Декомпозиция (фанероз) - распад ультраструктур клеток и меж- клеточного вещества, ведущий к нарушению тканевого (клеточного) метабо- лизма и накоплению продуктов нарушенного обмена в ткани (клетке). Таковы жировая дистрофия кардиомиоцитов при дифтерийной интоксикации, фибри- ноидное набухание соединительной ткани при ревматических болезнях.

Извращенный синтез - это синтез в клетках или в тканях веществ, не встречающихся в них в норме. К ним относятся: синтез аномального белка амилоида в клетке и аномальных белково-полисахаридных комплексов ами- лоида в межклеточном веществе; синтез белка алкогольного гиалина гепато- цитом; синтез гликогена в эпителии узкого сегмента нефрона при сахарном диабете.

Трансформация - образование продуктов одного вида обмена из об- щих исходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров, и угле- водов. Гакова, например, трансформация компонентов жиров и углеводов в белки, усиленная полимеризация глюкозы в гликоген и др.

Инфильтрация и декомпозиция - ведущие морфогенетические механизмы дистрофий - часто являются последовательными стадиями в их развитии. Од- нако в некоторых органах и тканях в связи со структурно-функциональными их особенностями преобладает какой-либо один из морфогенетических меха- низмов (инфильтрация - в эпителии почечных канальцев, декомпозиция - в клетках миокарда), что позволяет говорить об ортологии (от греч. ort- hos - прямой, типичный) дистрофий.

Морфологическая специфика дистрофий при изучении их на разных уров- нях - ультраструктурном, клеточном, тканевом, органном - проявляется не- однозначно. Ультраструктурная морфология дистрофий не имеет какой-либо специфики, однако возможность выявления ряда продуктов обмена (липиды, гликоген, ферритин) позволяет говорить об" ультраструк- турных изменениях, характерных для того или иного вида дистрофий.

Это связано с тем, что изменения органелл клеток различных органов и тканей при разных воздействиях однотипны. Правда, степень этих изменений в одной клетке и особенно в группах соседних клеток неодинакова (мозаичность изменений ультраструктур), а чувствительность раз- ных органелл клетки к воздействию различна (наиболее чувствительны митохондрии и эндо- плазматическая сеть). К тому же ультраструктурная морфология дистрофий отражает не только повреждение органелл, но и их репарацию (внутриклеточная регенерация). Таким образом, ста- новятся понятными общность и разнообразие ультраструктурных изменений при разных дистрофиях.

Характерная морфология дистрофий выявляется, как правило, на кле- точном и тканевом уровнях, хотя для доказательства связи дистро- фии с нарушениями того или иного вида обмена требуется применение гисто- химических методов. Без установления качества продукта нарушенного обмена нельзя верифицировать тканевую дистрофию, т. е. отнести ее к бел- ковым, жировым, углеводным или другим. Изменения органа при ди- строфии (размер, цвет, консистенция, структура на разрезе) в одних случаях представлены исключительно ярко, в других отсутствуют, и лишь микроско- пическое исследование позволяет выявить их специфичность. В ряде случаев можно говорить осистемномхарактере изменений при дистрофии (си- стемный гемосидероз, системный мезенхимальный амилоидоз, системный липоидоз).

В классификации дистрофий придерживаются нескольких принципов. I. В зависимости от преобладания морфологических изменений в специа- лизированных элементах паренхимы или строме и сосудах: 1) паренхима- тозные; 2) мезенхимальные; 3) смешанные.

II. По преобладанию нарушений того или иного вида обмена: 1) бел- ковые; 2.) жировые; 3) углеводные; 4) минеральные.

В зависимости от влияния генетических факторов: 1) приобретенные; 2) наследственные.

По распространенности процесса: 1) общие; 2) местные.

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ

Паренхиматозные дистрофии - проявления нарушений обмена в высокоспециализированных в функциональном отношении клетках.

Клетка представляет собой сложную гетерогенную саморегулирующуюся систему, в кото- рой многие процессы осуществляются по типу разветвленных цепных реакций. Эти процессы на- правлены на выполнение специализированной функции. При этом элементы клетки выполняют строго определенные функции: мембранная система осуществляет транспорт веществ, эндоплаз- матическая сеть и рибосомы синтезируют «полуфабрикаты», комплекс Гольджи секретирует окончательный продукт, лизосомы осуществляют клеточное пищеварение, митохондрии - выра- ботку энергии, ядро и ядрышко - генетическое кодирование специфической функции и сохран- ность клеточной популяции. Однако эти элементы строго координированы в своей деятельно- сти, причем координация в выработке специфического продукта клетки подчинена закону «внутриклеточного конвейера», который осуществляет взаимосвязь между структурными компо- нентами клетки (главным образом эндоплазматической сетью, комплексом Гольджи и лизосо- мами) и протекающими в ней процессами обмена. В итоге образуются те или иные вещества, определяющие функциональную специфику клетки. Большую роль в ауторегуляции клетки при- дают генам-репрессорам, осуществляющим «координационное торможение» функций различных ультрастуктур.

В зависимости от нарушений того или иного вида обмена паренхима- тозные дистрофии делят на белковые (диспротеинозы), жировые (липи- дозы) и углеводные.

Паренхиматозные белковые дистрофии (диспротеинозы)

Большая часть белков цитоплазмы (простых и сложных) находится в соединении с липидами, образуя липопротеидные комплексы. Эти комп- лексы составляют основу мембран митохондрий, эндоплазматической сети, комплекса Гольджи и других структур. Помимо связанных белков, в цито- плазме содержатся и свободные. Многие из последних обладают функцией ферментов.

Сущность паренхиматозных диспротеинозов состоит в том, что изменяют- ся физико-химические и морфологические свойства белков клетки - они под- вергаются денатурации и коагуляции или, наоборот, колликвации, что ведет

к гидратации цитоплазмы. В тех случаях, когда нарушаются связи белков с липидами, возникает деструкция мембранных структур клетки.

К паренхиматозным диспротеинозам относят зернистую, гиалиново-ка- пельную, гидропическую и роговую дистрофии. Эти дистрофии нередко пред- ставляют собой последовательные этапы нарушений метаболизма белков ци- топлазмы в зависимости от преобладания денатурации и коагуляции, или гидратации и колликвации цитоплазмы. В исходе этих нарушений может раз- виться коагуляционныи (сухой) или колликвационный (влажный) некроз (схема I).

Зернистая дистрофия характеризуется появлением в цитоплазме большого числа зерен белковой природы. Это самый частый вид дистрофии среди диспротеинозов. Процесс бывает наиболее ярко выражен в печени, почках и сердце.

Микроскопическая картина: клетки печени, эпителия извитых канальцев по- чек, мышечных волокон сердца изменяются. Они увеличиваются, набухают, цитоплазма их становится мутной, богатой белковыми гранулами или капля- ми, хорошо выявляемыми гистохимическими методами (реакции Даниелли и Милона) и с помощью электронного микроскопа. Электронно-микроскопи- ческое исследование позволяет выявить в таких случаях набухание или вакуо- лизацию митохондрий (рис. 2), а также расширенные цистерны эндоплазмати- ческой сети, в которых определяются скопления белков; отмечается деструкция мембран.

Внешний вид органов при зернистой дистрофии весьма характерен: они не- сколько увеличены, имеют дряблую консистенцию, на разрезе ткань выбухает, лишена обычного блеска, тусклая, мутная. На основании этих признаков го- ворят о тусклом, или мутном, набухании органов.

Следует иметь в виду, что картина, сходная с мутным набуханием, может быть результатом трупных изменений. О прижизненное™ процесса в таких случаях можно судить по увеличению размеров клеток, которое нехарактерно для трупных изменений.

Причины зернистой дистрофии разнообразны: расстройства кровообраще- ния (застойное полнокровие, стазы и др.) и лимфообращения, инфекции (тифы, скарлатина, дифтерия и др.), интоксикации и другие факторы, которые могут вести к снижению интенсивности окислительных процессов, энергетиче- скому дефициту клетки, накоплению в ней кислых продуктов и денатурации белков цитоплазмы.

Механизм появления белковых зерен в цитоплазме сложен и связан с мно- гими процессами, значение которых различно.

Появление белковых зерен в цитоплазме не всегда позволяет рассматривать этот процесс как дистрофический, он может отражать как структурно-функциональные особен- ности клетки в физиологических условиях (образование секреторных гранул, например, клетками островков поджелудочной железы, передней доли гипофиза, юкстагломерулярного ап- парата; физиологическую резорбцию белков, например, эпителием проксимальных канальцев почек, слизистой оболочки тонкой кишки и т. д.), так и усиление белоксинтезирую- щ е й функции (синтез белков гепатоцитами, секреторными клетками поджелудочной железы).

Накопление гранул белков в клетке как выражение дистрофии мо- жет быть связано с механизмами инфильтрации (инфильтрация эпителия проксимальных и дистальных канальцев почек), декомпозиции - при де- струкции мембранных структур клетки (например, в миокарде), трансфор- мации компонентов исходных продуктов углеводов и жиров в белки (напри- мер, в гепатоцитах).

Важно подчеркнуть, что при декомпозиции нарушается обмен не только белков, но и липидов. В связи с этим иногда трудно провести четкую грань между белковой (зернистой) и жировой дистрофией; нередко вторая сменяет первую.

Исход зернистой дистрофии различный. В большинстве случаев она обра- тима, но если вызвавшие ее причины не устранены, возможен ее переход в гиалиново-капельную, гидропическую или жировую дистрофию.

Функциональное значение зернистой дистрофии невелико и может про- являться в изменении, в частности некотором ослаблении функции пора- женных органов.

Гиалиноз – необратимая дистрофия, при которой в гистионе образуются гомогенные плотные массы, которые напоминают гиалиновый хрящ.

ГИАЛИН – сложный фибриллярный белок, в состав которого входят:

белки плазмы крови

фибрин

липиды

компоненты иммунных комплексов

Гиалин окрашивается еозином и фуксином в красный цвет.

Причины:

Фибриноидное набухание

Воспаление

Ангионевротические реакции

Патогенез :

Ведущую роль сыграет повышенная сосудистая проницаемость. Накапливаются белки, ГАГ. Возникает денатурация, преципитация белка.

Гиалиноз – двух видов :

Гиалиноз сосудов

Гиалиноз соединительной ткани

По распространённости процесса :

ГИАЛИНОЗ СОСУДОВ

Поражения преимущественно мелких артерий, артериол.

В сосудах возникают явления ПЛАЗМОрРАГИИ.

Накапливается гиалин ПОД ЭНДОТЕЛИЕМ, со временем занимает всю стенку сосуда.

Гиалиноз сосудов 3 видов , в зависимости от химического состава гиалина:

простой гиалин – возникает при действии ангионевротических факторов (спазм или расширение сосудов)  плазморрагия  гиалиноз. (гипертоническая болезнь, атеросклероз, гемолитичесая анемия, болезнь Верльгофа)

липогиалин – ГИАЛИН + ЛИПИДЫ, -ЛИПОПРОТЕИДЫ (сахарный диабет)

сложный Г. – ГТАЛИН + ИММУННЫЕ КОМПЛЕКСЫ (ревматические болезни)

ГИАЛИНОЗ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Возникает вследствие фибриноидного набухания. При этом на деструктивно измененную соединительную ткань наслаиваются белки плазмы крови и полисахариды, а в дальнейшем  денатурация и преципитация белка (хроническая язва, спаечная болезнь, опухоли, ожоговая болезнь).

Макр.: Деформация органа. Если орган имеет капсулу – то она утолщается (“глазурная” капсула)

Значение:

Необратимый процесс, но некоторые гиалиновые массы могут самостоятельно рассасываться.

Приводит к резкому нарушению функции органа (створки клапанов сердца  недостаток сердца; почка  почечная недостаточность)

Амилоидоз

Амилоидоз – это мезенхимальный диспротеиноз, характеризующийся появлением аномального фибриллярного белка с последующим образованием сложного белково-полисахаридного комплекса – АМИЛОИДА.

Рокитанский, 1844г.

АМИЛОИД – гликопротеид, основным компонентом которого является фибриллярный белок – F-компонент .

F-компонент: различают 4 вида:

АА-билок – не ассоциированный с IG

AL-белок – ассоциированный с IG

AF-белок – синтезируется из преальбумина

ASC 1- белок – синтезируется из предшественника – преальбумина

Вторым компонентом является Р–компонент (плазменный компонент). Это полисахариды крови.

АМИЛОИД = F-компонент + Р–компонент + ГАГ + ФИБРИН + ИММУННЫЕ КОМПЛЕКСЫ

Амилоид – довольно стойкое вещество. Иммунные клетки не распознают амилоид.

Патогенез:

4 теории возникновения амилоида.

Теория диспротеиноза (при глубоком нарушении белкового обмена)

Иммунологическая теория

Теория клеточной локальной секреции

Мутагенная теория – согласно теории возникает мутация клетки и эта клетка начинает синтезировать аномальный белок. Иммунная система не распознает эти клетки.

Согласно этой теории амилоид развивается в 4 стадии:

Доамилоидная – возникает клеточная трансформация  клетка превращается в АМИЛОИДОБЛАСТ. Как правило, это клетки РЭС – макрофаги, плазмобласты.

Синтез амилоидобластами аномального белка – F-компонента

Образование АМИЛОИДНОЙ СУБСТАНЦИИ. F-компонент образовывает каркас амилоида.

Синтез амилоида.

Классификация Амилоидоза .

Первичный (идиопатический) – носит генерализованный характер; синтез AL-белка (преимущественно поражаются: сердечно-сосудистая система, скелетные мышцы, кожа, нервы).

Наследственный – наиболее частое в тех этнических группах, где имеют место родственные браки; AF-белок (нервные волокна, почки).

Возрастной (старческий) – ASC 1- белок (сердце, артерии, головной мозг, поджелудочная железа).

Вторичный – возникает вследствие синтеза АА-белка (болезни, которые носят гнойно-деструктивный характер: tbc, бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит, парапротеинемические лейкозы, опухоли, ревматоидный артрит).

Макр.: на ранних этапах орган без перемен (со временем орган увеличивается в размерах, плотный, легко ломается, молниевый вид (“сальный”)

Микр.: МЕТАХРОМАЗИЯ

Гиалиноз это сосудисто-стромальная белковая дистрофия, характеризующаяся отложением в тканях однородных полупрозрачных плотных масс гиалина, напоминающих основное вещество гиалинового хряща. Гиалиноз не следует путать с гиалиновокапельной дистрофией, являющейся внутриклеточным диспротеинозом.

Классификация.

Различают следующие разновидности гиалиноза:

гиалиноз сосудов;
гиалиноз соединительной ткани;
гиалиноз серозных оболочек.

Гиалиноз может быть распространенным и местным.

Встречаемость.

Гиалиноз стенок сосудов весьма распространен и встречается у большинства пожилых людей, особенно страдающих гипертонической болезнью, симптоматическими гипертензиями, а также сахарным диабетом. Гиалиноз соединительной ткани встречается реже, еще реже — гиалиноз серозных оболочек.

Условия возникновения.

Для гиалиноза сосудов — повышение артериального давления и повышение проницаемости стенок мелких артерий и артериол.
Для гиалиноза соединительной ткани - предшествующая ее дезорганизация в виде мукоидного набухания и фибриноидных изменений.
Для гиалиноза серозных оболочек — наличие на поверхности серозной оболочки организующегося фибринозного воспалительного экссудата.

Механизмы возникновения.

Гиалиноз сосудов — мелких артерий, артериол и клубочков почки - возникает в результате повышения артериального давления, некроза гладкомышечных клеток средней оболочки, и инфильтрации сосудистой стенки белками плазмы крови. Эти белки, соединяясь с продуктами некроза миоцитов, образуют гиалин. Другой механизм развития гиалиноза сосудов, например, при васкулитах, а также сахарном диабете связан с повышением проницаемости сосудистой стенки и инфильтрацией ее белками плазмы, преобразовывающимися в дальнейшем в гиалин.

Гиалинозу соединительной ткани предшествует деструкция ее основного вещества и, в частности, мукопротеидов и коллагеновых волокон. Возникшие в результате распада мукопротеидов кислые мукополисахариды за счет своей выраженной гидрофильности ведут к набуханию тканей. При этом также происходит повышение проницаемости местных микрососудов, из которых в ткань выходят альбумин, глобулины и фибриноген, которые, уплотняясь, образуют гиалин. Гиалиноз серозных оболочек результат эволюции фибринозного воспалительного экссудата на поверхности органов, имеющих серозную выстилку.

Макроскопическая картина.

Гиалиноз сосудов макроскопически не определяется, за исключением гиалиноза сосудов глазного дна, который выявляется при офтальмоскопии с использованием лупы. Микрососуды при этом выглядят утолщенными и извитыми. Гиалипизированная соединительная ткань - плотная, утратившая эластичность, молочно-белого или слегка кремового цвета. Особенно хорошо это заметно в створках клапанов сердца, утолщенных и резко деформированных, и в так называемых келоидных рубцах. При гиалинозе серозных оболочек ткань в этом месте резко утолщена, молочно-белого цвета, хрящевидной консистенции. Органы с распространенным гиалинозом оболочек - печень или селезенка - выглядят как-бы облитыми сахарной глазурью и описываются как глазурная печень или селезенка.

Микроскопическая картина.

Стенки гиалинизированных мелких артерий и артериол утолщены за счет накопления в них гомогенных эозинофильных масс, просвет их значительно сужен или полностью закрыт. Почечные клубочки оказываются частично или полностью замещенными такими массами, в которых изредка обнаруживаются ядра единичных клеток. При гиалинозе соединительной ткани и серозных оболочек среди немногочисленных фиброцитов - гомогенные эозинофильные массы, характеризующиеся положительной ШИК-реакцией, свидетельствующей о присутствии в них гликопротеидов крови. Наблюдавшиеся при мукоидном набухании красочные реакции на слизь при фибриноидных изменениях становятся отрицательными.

Клиническое значение.

Значительное сужение просвет а гиалинизированного сосуда ведет к баротравме, которая в норме предотвращается сокращением артериолы, потерявшей теперь свою эластичность и способность к сокращению. Гидродинамический удар ведет к плазматическому пропитыванию дистальных участков кровоснабжаемой ткани с утратой их функций. Так развивается гиалиноз почечных клубочков при гипертензиях с картиной нарастающей хронической почечной недостаточности. Так развивается диабетическая ретинопатия, исходом которой нередко бывает полная слепота.

Гиалиноз соединительной ткани створок или заслонок клапанов сердца ведет к их деформации и неполному смыканию, следствием чего является недостаточность клапанов.

Гиалиноз серозных оболочек в подавляющем большинстве случаев оказывается неожиданной находкой на операции или на аутопсии и клинического значения не имеет. Исключением могут быть случаи тотального или субтотального гиалиноза поверхности печени или селезенки, что в условиях повышенного кровенаполнения органов мешает растяжению капсулы и может сопровождаться болевыми ощущениями.

Под гиалинозом понимают один из видов нарушений белкового обмена, при котором структурные нарушения затрагивают строму органов и стенки кровеносных сосудов. В ходе этой дистрофии происходит накопление плотных белковых депозитов, которые свои видом похожи на гиалиновый хрящ, с чем и связано ее название.

Гиалиноз характерен для соединительной ткани, составляющей поддерживающий каркас паренхиматозных органов и сосудистых стенок, поэтому его относят к разновидности так называемых стромально-сосудистых дистрофий. Появление гиалиноза знаменует собой серьезную, необратимую стадию морфологических изменений, так или иначе сказывающихся на функционировании органов.

Ежеминутно в нашем организме протекают миллиарды биохимических процессов, направленных на правильное функционирование клеток, тканей и органов, а важнейший механизм жизнеобеспечения - питание - выполняют кровь, лимфа, межклеточная жидкость, обеспечивающие взаимодействие структурных элементов ткани друг с другом и с внешней средой.

Действие неблагоприятных факторов способно нарушить четкую регуляцию процессов жизнедеятельности на субклеточном, клеточном, тканевом уровнях, что приведет к специфическим структурным нарушениям, которые можно зафиксировать при помощи микроскопа и глаз специалиста. Если таковые имеют место быть - речь идет о дистрофии.

Дистрофическим изменениям подвержены как клетки паренхиматозных органов, выполняющие строго определенную сложную функцию, так и внеклеточные структуры, то есть соединительнотканные элементы. В ряде случаев дистрофия проявляется и там, и там, при этом страдает обмен как белков, так и жиров с углеводами и минералами.

Иными словами, говоря о каком-то конкретном виде дистрофии, мы должны понимать, что это не изолированный процесс, развивающийся сам по себе. Параллельно могут происходить другие изменения в клетках и во внеклеточном веществе, особенно, если речь идет о системных заболеваниях соединительной ткани, гипертонии, диабете, которые накладывают отпечаток на весь организм в целом.

рис.: гилианоз почечных сосудов

Как уже было сказано, гиалиноз – это разновидность стромально-сосудистых дистрофий, происходящих в пределах волокнистой ткани. Чтобы лучше представлять себе сущность этого нарушения, нужно немного вспомнить, из чего соединительная ткань состоит и какие ее элементы способны стать источником патологических изменений.

Упрощенно соединительную ткань можно представить как комплекс, состоящий из клеток, волокон и внеклеточного аморфного субстрата. Главными клетками считаются фибробласты, вырабатывающие коллаген, образующий волокнистую основу стенок сосудов и основного вещества. Кроме коллагеновых и эластических волокон, имеющих важное значение в морфогенезе дистрофии, значимую роль играют гликозаминогликаны, тоже синтезирующиеся фибробластами и образующие основное вещество, в которое погружены клетки и волокна.

На пути к гиалинозу волокнистая ткань претерпевает сначала обратимые изменения - раскручивание и частичное разволокнение коллагена, увеличение концентрации в межклеточном пространстве гиалуроновой кислоты, притягивающей воду и усиливающей отек межклеточной массы (мукоидное набухание), а затем необратимую перестройку с разрушением волокон, расстройством микроциркуляции, выходом элементов плазмы крови в ткань. На этапе выраженной деструкции тканевых компонентов и происходит отложение гиалиноподобных масс - гиалиноз, заканчивающееся в конечном итоге склерозированием.

Таким образом, основу гиалиноза составляют увеличение проницаемости сосудистых стенок с выходом из сосудов элементов плазмы и разрушение соединительнотканных компонентов с появлением сложных белково-углеводных соединений, откладывающихся в стенках сосудов и основном веществе соединительной ткани.

Гиалиноз не рассматривается в качестве отдельного заболевания. Это универсальный процесс, отражающий самые разные воздействия и, соответственно, сопровождающий самую разную патологию. В редких случаях, он может расцениваться даже как вариант нормы, но чаще - это структурное выражение болезни, которое предопределяет нарушение функции органов.

Гиалиноз не фигурирует в диагнозе, поэтому обывателю даже сам термин может быть незнаком, однако его обнаружение в биопсийном материале или посмертно в органах дает возможность постановки правильного диагноза, определения стадии заболевания, его длительности, объяснения симптоматики.

Как и почему развивается гиалиноз?

Белок, образующийся при гиалинозе, представляет собой многокомпонентное соединение плазменных протеинов, фибрина, иммуноглобулинов, жиров, фрагментов разрушенных соединительнотканных волокон, гликозаминогликанов. Дистрофический процесс развивается на фоне сложного нарушения метаболических процессов, деструктивных изменений, расстройств кровоснабжения и питания:

Разволокнение и распад волокон коллагена и эластина;
Увеличение проницаемости стенок сосудов с выходом кровяных протеинов в межклеточное пространство и инфильтрация ими распавшихся волокон;
Расстройства микроциркуляции, метаболизма, местные иммуннопатологические реакции.

Плотность гиалиновых отложений обусловлена наличием в их составе хондроитинсульфата, в норме обеспечивающего консистенцию хрящей, костей, содержащегося в склере, плотной фиброзной ткани, а при патологии обнаруживаемого в очагах дистрофии. Хонроитинсульфат представляет собой сложный полисахарид. Ввиду значительного нарастания его концентрации при гиалинозе некоторые источники рекомендуют относить эту дистрофию к расстройствам углеводного метаболизма, тогда как классическое представление о гиалинозе как о процессе разрушения протеинов, сопровождающемся плазматическим пропитыванием, определяет его в группу диспротеинозов.

Гиалиноз сопровождает воспалительные и некротические изменения, расстройства и сосудистой проницаемости, склероз и т. д., а причинами его считаются:

Увеличение артериального давления при любой форме гипертензии;
Сахарный диабет;
Иммунные нарушения; аллергические реакции;
Воспалительные процессы (как локальные, так и общего характера) - каллезная язва желудка, воспаление аппендикса, системные и др.;
Рубцевание;
Коллагенозы - ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, и др.
Некротические процессы.

В качестве физиологической нормы рассматривается гиалиноз селезеночной капсулы и артерий, нередко встречающийся у людей зрелого и пожилого возраста как отражение депонирующей кровь функции органа.

рис.: гилианоз сосудов (слева) и капсулы (права) селезенки

Структурные изменения при гиалинозе

По локализации характерных изменений выделяют две формы диспротеиноза:

Гиалиноз сосудов;
Гиалиноз собственно соединительной ткани.

Каждая разновидность бывает очаговой и распространенной, но чаще имеет место комбинация и васкулярных, и стромальных изменений, то есть дистрофический процесс затрагивает все элементы ткани.

Сосудистый гиалиноз характерен для сосудов артериального типа и небольшого диаметра - артерий и артериол. Начальным его этапом является повреждение эндотелиальной выстилки сосуда и инфильтрация его стенки плазмой крови, при этом заметные глазом изменения могут отсутствовать, а единственным «намеком» на гиалиноз будет уплотнение ткани или органа.

Гиалиноз артерий и артериол хорошо прослеживается при микроскопической оценке состояния ткани, причем в запущенной стадии сосуды так характерно изменены, что наличие гиалиноза не вызывает никаких сомнений даже без использования специальных методов окраски.

этапы гилианоза артерии

Микроскопически депозиты белка на ранних стадиях выявляют под внутренним слоем сосудистой стенки (под эндотелием), откуда они начинают сдавливать средний слой, вызывая его атрофию. Со временем вся толща стенки артерии замещается патологическим белком, а сосуды становятся похожими на стеклянные микротрубочки с толстыми уплотненными стенками и резко уменьшенным просветом вплоть до полного его исчезновения.

Гиалиноз артериол и мелких артерий обычно носит распространенный характер и может выявляться во многих органах. Очень показателен он в почечной паренхиме, головном мозге, дерме, сетчатке глаза, поджелудочной железе, надпочечниках, где описанные изменения разворачиваются на фоне гипертонии, диабета, иммунопатологических состояний.

гилианоз мелких сосудов мозга

В почках происходит поражение не только собственно артериальных сосудов (1 – на рис. ниже), но и клубочков (2), которые гомогенизируются, уплотняются и, соответственно, теряют способность к фильтрации жидкости. Гиалиноз идет “в ногу” со склерозом, итогом которых становится нефросклероз и цирроз органа с уремией.

гилианоз артерий (1) и артериол (2) почки

Протеин, откладывающийся в артериальном русле при гиалинозе, имеет сложное и многообразное строение, поэтому различают:

Простой гиалин - состоит из близких к нормальным или нормальных составляющих плазмы и патогномоничен для гипертонии, атеросклероза;
Сложный - имеет в составе фибрин, иммуноглобулины, продукты деградации белков сосудистой стенки и встречается при системной дезорганизации фиброзной ткани;
Липогиалин - из названия видно, что он содержит липиды и жиро-белковые комплексы, а встречается в сосудах пациентов-диабетиков.

Видео: о процессе артериосклероза

Гиалиноз в волокнистой ткани происходит как следствие предшествующих стадий ее дезорганизации - разрушение коллагена до простых составляющих, инфильтрация образовавшихся масс компонентами крови и полимерами углеводов. В исходе обнаруживаются отложения гиалина в виде уплотненных стекловидных розовых депозитов в основном веществе.

При микроскопическом анализе в ткани видны отек, гомогенизация основного вещества, отложения хрящеподобных белковых скоплений. Клетки подвергаются сдавлению и атрофируются, сосуды расширяются, стенки их пропитываются плазменными белками.

Описанные процессы ярко прослеживаются при ревматических заболеваниях, в длительно существующих желудочных язвах, при аппендиците на фоне хронической воспалительной реакции, в фокусах рубцевания. Склероз и гиалиноз сопутствуют друг другу при рубцевании, в пораженных при гипертонии клубочках почек, при формировании сращений в серозных оболочках, атеросклеротическом поражении артерий, фиброзировании тромботических масс, разрешении очагов некроза, в стромальном компоненте неоплазий и капсулах внутренних органов.

Внешние проявления гиалиноза становятся заметными при выраженной степени диспротеиноза: меняется плотность, цвет, объем органа или ткани. При поражении артериального русла кровотока нарастает гипоксия, усиливается продукция соединительнотканных волокон, паренхиматозные элементы атрофируются и гибнут, орган деформируется и уменьшается в объеме, становясь плотным, бугристым и приобретая белесоватый оттенок.

Эти изменения хорошо прослеживаются при артериальной гипертензии, когда гиалиноз артерий и артериол носит генерализованный характер и выражен в почках, сетчатке, мозге, надпочечниках и поджелудочной железе. Склероз и гиалиноз почки на фоне гипертонии и диабета представляет основу для дальнейшего нефросклероза с хронической почечной недостаточностью.

Локальный гиалиноз при ревматизме вызывает уплотнение, деформацию, утолщение и укорочение клапанных створок, сращение их между собой, формируя приобретенный порок по типу стеноза или недостаточности, влекущий хроническую сердечную недостаточность. В рубцах этот вид дистрофии может обернуться образованием келоида - плотного, болезненного рубца, в котором микроскопически обнаруживаются не только поля плотной соединительной ткани, но и очаги гиалиноза, что требует хирургической помощи ввиду болезненности и косметического дефекта.

В некоторых случаях гиалиноз может не нести вредоносного воздействия, отражая лишь процесс инволюции. Например, после лактации в молочной железе иногда обнаруживаются депозиты гиалина, никак не сказывающиеся на дальнейшей функции и анатомии органа.

Гиалиноз желтого тела яичника развивается после регрессии желтого тела беременности, в белых телах, оставшихся после некогда активных желтых. Эти изменения заметны в период менопаузы, когда происходит возрастная дегенерация и сморщивание яичника. Диспротеиноз означает инволюцию яичника и выявляется в виде микроскопически видимых отложений уплотненных масс белка в строме и артериях, которые суживаются и склерозируются.

гилианоз артерий и стромы яичника

При гиалинозе селезенки могут быть поражены и пульпа, и сосуды, однако это явление тоже вряд ли отразится на здоровье и самочувствии носителя диспротеиноза. Пропитывание гиалиноподобным белком капсулы сопровождается ее уплотнением и изменением цвета до белесовато-розового, поэтому такую селезенку патоморфологи именуют глазурной.

Видео: пример гилианоза капсулы селезенки

Значение гиалиноза и его последствия

Исход и функциональное значение гиалиноза определяются его распространенностью, локализацией и первопричиной развития. При гипертензии, ревматической патологии, у диабетиков прогноз дистрофии неблагоприятный из-за необратимого повреждения жизненно важных органов, прежде всего - почек, клапанов сердца, головного мозга.

Симптоматика, связанная с гиалинозом, определяется пораженным органом:

Падение зрения вследствие гиалиноза артерий сетчатки при гипертензии, у диабетиков;
Прогрессирование гипертонии, которую все труднее корректировать медикаментами, из-за вовлечения почек;
Отечный синдром, который бывает вызван поражением почечной паренхимы, повышенным давлением, пороком сердца;
Признаки застойной сердечной недостаточности при гиалинозе клапанного аппарата сердца;
Гиалиноз мелких артерий мозга ведет к хронической ишемии, которая проявляется дисциркуляторной энцефалопатией, а разрыв их чреват кровоизлиянием и симптомами инсульта.

В случае келоидных рубцов, гиалиноза молочной железы или яичников не исключается возможность рассасывания белка без последствий для здоровья, но и сама по себе дистрофия может не приносить никаких негативных ощущений. В молочной железе и яичниках она не рассматривается как патология. В участках длительно существующего воспаления, дне язвы гиалиноз не доставляет вообще никаких беспокойств, а жалобы пациентов связаны не с дистрофией, а с воспалением, местным отеком, метаболическими нарушениями.

На ваш вопрос ответит один из ведущих .

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

1. Гиалиноз сосудов селезенки - в центральных артериях фолликулов в утолщенной сосудистой стенке среди волокнистой соединительной ткани располагаются гомогенные массы гиалина, интенсивно окрашенного эозином (препарат N 38).

2. Гиалиноз капсулы селезенки - в утолщенной капсуле среди волокнистой соединительной ткани расположены глыбчатые гомогенные массы гиалина, интенсивно окрашенные эозином (препарат N 54).

3. Амилоидоз селезенки по типу "саговой" (окраска конго-рот) - гомогенные розовые массы амилоида избирательно откладываются в фолликулах селезенки, оставляя красную пульпу свободной (препарат N 42).

4. Амилоидоз селезенки по типу "сальной" (окраска конго-рот) - гомогенные розовые массы амилоида откладываются в красной пульпе селезенки по ходу базальных мембран синусов, причем последние разъединены массами амилоида. Кроме того, амилоид в виде розовых венчиков откладывается по ходу сосудов. В фолликулах селезенки отложения амилоида незначительны (препарат N 41).

5. Амилоидоз печени (окраска гематоксилин-эозин) - гомогенные бледно-розовые массы амилоида откладываются в пространствах Диссе между базальными мембранами синусоидов и печеночных балок. Гепатоциты, сдавленные амилоидом, уменьшены в размерах, в цитоплазме их в перинуклеарной зоне зерна липофусцина, окрашенные в золотисто-желтый цвет (препарат N 40).

6. Амилоидоз почки (окраска конго-рот) - в клубочках видны гомогенные массы амилоида, окрашенные в красный цвет. Амилоид откладывается также по ходу базальных мембран эпителия канальцев и артериол (препарат N 44).

7. Амилоидный нефроз со сморщиванием – в клубочках по ходу сосудистых петель и в канальцах по ходу базальных мембран видны гомогенные массы амилоида красновато-бурого цвета. Местами между извитыми канальцами разрастается соединительная ткань. В просвете части канальцев эритроциты и розоватые белковые массы. Отмечается лимфоидная инфильтрация (препарат N 20).

8. Амилоидоз надпочечника (окраска гематоксилин-эозин) - розовые массы амилоида откладываются в корковом веществе надпочечников, сдавливая эпителиальные клетки и сосуды. Зональная структура коры надпочечников прослеживается с трудом (препарат N 51).

9. Жировая инфильтрация миокарда или простое ожирение сердца - мышечные волокна разъединены жировой клетчаткой, проникающей в миокард, вплоть до эндокарда. Мышечные волокна в зоне жировой инфильтрации истончены (препарат N 153).

ВОПРОСЫ ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ.

1. Укажите, какие Вы знаете мезенхимальные дистрофии, развивающиеся в зависимости от вида нарушенного обмена.

2. Укажите, какие Вы знаете мезенхимальные диспротеинозы.

3. Дайте определение понятия «метахромазия».

4. Дайте определение понятия «фибриноидное набухание».

5. Укажите, какие компоненты входят в состав фибриноида.

6. Укажите исходы фибриноидных изменений.

7. Укажите проявлением каких реакций является развитие системных фибриноидных изменений.

8. Укажите, какие компоненты входят в состав гиалина.

9. Укажите, какие процессы являются ведущими в развитии гиалиноза.

10. Укажите в исходе каких процессов развивается гиалиноз.

11. Укажите, какие различают виды гиалиноза.

12. Укажите, какие сосуды преимущественно поражаются при гиалинозе.

13. Укажите, для каких заболеваний наиболее характерно образование сосудистого гиалина.

14. Укажите виды артериологиалиноза.

15. Укажите виды сосудистого гиалина.

16. Укажите, какой вид сосудистого гиалина встречается при сахарном диабете (а); гипертонической болезни (б); ревматических заболеваниях (в).

17. Дайте определение понятия «амилоидоз».

18. Укажите составные части амилоида.

19. Укажите виды фибриллярных белков амилоида.

20. Укажите, по каким признакам классифицируется амилоидоз.

21. Укажите виды амилоидоза в зависимости от возможной причины развития процесса.

22. Укажите, в качестве примера, при каких заболеваниях развивается вторичный амилоидоз (5 заболеваний).

23. Укажите повреждение каких органов наиболее типичны при старческом (а, б, в, г) и наследственном (д) амилоидозе.

24. Укажите этиологические формы AL- (а, б), AA- (в, г), AF- (д), ASC 1 - амилоидоза (е).

25. Укажите, какие органы преимущественно поражаются при AL- (а, б, в), AA- (г), AF- (д), ASC 1- (е, ж) амилоидозе.

26. Укажите, какой вид амилоида образуется при первичном (а), наследственном (б, в), вторичном (г, д), старческом (е) амилоидозе.

27. Укажите виды амилоидоза в зависимости от его распространенности.

28. Укажите виды амилоидоза в зависимости от своеобразия клинических проявлений.

29. Укажите, какие клетки могут выполнять функцию амилоидобластов при генерализованных формах амилоидоза.

30. Укажите виды амилоидоза в зависимости от особенностей образования амилоида по отношению к соединительнотканным волокнам.

31. Укажите по ходу каких соединительнотканных волокон при образовании амилоида развивается паренхиматозный (а) и мезенхимальный (б) амилоидоз.

32. Укажите, какие белки являются предшественниками фибриллярного белка амилоида при АА - (а) и АL – (б) амилоидозе.

33. Укажите для развития какого типа амилоидоза характерна большая роль макрофагальной (а) и лимфоидой (б) клеточных систем.

34. Укажите, где происходит отложение амилоида при развитии «саговой» (а) и «сальной» (б) селезенки.

35. Укажите название селезенки при отложении амилоида в пульпе (а) и в лимфатических фолликулах (б).

36. Укажите, по каким принципам классифицируются типы ожирения.

37. Укажите формы ожирения по причинам их развития.

38. Укажите виды вторичного ожирения.

39. Укажите, какой тип ожирения развивается при гиподинамии (а), синдроме Иценко–Кушинга (б); болезни Гирке (в), опухолях мозга (г).

40. Укажите типы ожирения по внешним его проявлениям.

41. Укажите виды ожирения в зависимости от превышения массы тела.

42. Укажите, какие показатели учитываются при характеристике морфологических изменений общего ожирения.

43. Укажите виды общего ожирения в зависимости от морфологической его характеристики.

44. Укажите, какой характер течения процесса характерен для гипертрофического (а) и гиперпластического (б) типов ожирения.

45. Дайте определение понятия «липоматоз».

46. Дайте определение понятия «ожирение».

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

1. а) белковые (диспротеинозы); б) жировые (липидозы); в) углеводные

2. а) мукоидное набухание; б) фибриноидное набухание; в) гиалиноз; г) амилоидоз

3. Метахромазия – феномен, в основе которого лежит изменение состояния основного межуточного вещества с накоплением хромотропных веществ

4. Фибриноидное набухание – процесс глубокой, необратимой дезорганизации соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция основного вещества и волокон, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида

5. а) фибрин; б) тканевые белки; в) полисахариды; г) белки плазмы крови; д) нуклеопротеиды

6. а) некроз; б) склероз; в) гиалиноз

7. а) инфекционно-аллергические; б) аллергические (аутоаллергические; в) ангионевротические

8. а) белки плазмы крови; б) фибрин; в) иммунные комплексы; г) липиды

9. а) деструкция волокнистых структур; б) плазморрагия

10. а) плазморрагия; б) фибриноидное набухание; в) воспаление; г) некроз; д) склероз

11. а) гиалиноз сосудов; б) гиалиноз соединительной ткани

12. а) мелкие артерии; б) артериолы

13. а) гипертоническая болезнь (гипертонические состояния); б) сахарный диабет; в) иммунные нарушения

14. а) гипертонический; б) диабетический

15. а) простой; б) липогиалин; в) сложный

16. а) липогиалин; б) простой; в) сложный

17. Амилоидоз – стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов амилоида

18. а) фибриллярный белок; б) плазменный компонент; в) гематогенные добавки; г) хондроитинсульфаты

19. а) АА-белок; б) АL-белок; в) АF-белок; г) АSC 1 -белок

20. а) по причине развития; б) по виду фибриллярного белка; в) по распространенности процесса; г) по клиническим проявлениям

21. а) первичный (идиопатический); б) наследственный (семейный, генетический); в) вторичный (приобретенный); г) старческий

22. туберкулез, ХНЗЛ, остеомиелит, парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденштрема, болезнь Франклина), рак, ревматоидный артрит

23. а) сердце; б) артерии; в) головной мозг; г) островки Лангерганса поджелудочной железы; д) почки

24. а) первичный (идиопатический); б) вторичный; в) вторичный; г) наследственный; д) наследственный; е) старческий

25. а) сердце; б) легкие; в) сосуды; г) почки; д) периферические нервы; е) сердце; ж) сосуды

26. а) AL- амилоид; б) AA- амилоид; в) AF- амилоид; г) AL- амилоид; д) AA- амилоид; е) ASC 1 – амилоид

27. а) генерализованный; б) локальный

28. а) кардиопатический; б) нефропатический; в) нейропатический; г) гепатопатический; д) эпинефропатический; е) смешанный; ж) APUD – амилоидоз

29. а) макрофаги; б) плазматические клетки; в) миеломные клетки; г) фибробласты; д) ретикулярные клетки; е) эндотелиоциты

30. а) периколлагеновый; б) периретикулярный

31. а) ретикулярные; б) коллагеновые

32. а) SAA; б) L – цепи иммуноглобулинов

33. а) АА – амилоидоз; б) АL – амилоидоз

34. а) лимфатические фолликулы; б) пульпа

35. а) “сальная” селезенка; б) “саговая” селезенка

36. а) по этиологическому принципу; б) по внешним проявлениям; в) по степени превышения массы тела; в) по характеру морфологических изменений

37. а) первичное; б) вторичное

38. а) алиментарное; б) церебральное; в) эндокринное; г) наследственное

39. а) алиментарное; б) эндокринное; в) наследственное; г) церебральное

40. а) симметричный (универсальный); б) верхний; в) средний; г) нижний

41. I степень (20 – 29%); б) II степень (30 – 49%); в) III степень (50 – 99%); г) IV степень (100% и более)

42. а) количество адипозоцитов; б) размер адипозоцитов

43. а) гипертрофический; б) гиперпластический

44. а) элокачественное; б) доброкачественное

45. Липоматоз – патологический процесс, характеризующийся местным увеличением количества жировой клетчатки

46. Ожирение – патологическое состояние, характеризующееся общим увеличением количества нейтральных жиров в жировых депо

ЗАНЯТИЕ 5. Нарушение обмена кальция и фосфора. Камнеобразование. Рахит. Болезни костной системы.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить морфологические изменения в тканях при нарушении обмена кальция и фосфора, патологическую анатомию холецистита и почечнокаменной болезни, механизм образования камней, патогенез рахита и основных заболеваний костной системы.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Условия возникновения в организме гипер- и гипокальциемии, гипер- и гипофосфатемии.

2. Нарушение обмена кальция при гипер- и гипокальциемии.

3. Нарушение обмена кальция при гипер- и авитаминозе Д.

4. Изменение обмена кальция и фосфора при избытке или недостатке кальцитонина. Роль щелочной фосфатазы при дистрофическом обызвествлении.

5. Нарушение обмена кальция при кишечных и почечных заболеваниях. Патогенез нефрогенной остеопатии и остеогенной нефропатии.

6. Понятие о дистрофическом обызвествлении и известковых метастазах. Условия их возникновения.

7. Условия камнеобразования. Виды камней. Осложнения мочекаменной и желчекаменной болезни.

8. Калькулез желчного пузыря и калькулезный холецистит. Причины возникновения. Морфологические изменения. Исходы.

9. Рахит. Виды. Механизм развития повреждения костной системы.

10. Паратиреоидная остеодистрофия. Этиология, патогенез, патологическая анатомия.

11. Остеомиелит. Виды. Причины и механизм развития изменений в костной ткани.

12. Фиброзная дисплазия. Остеопетроз. Болезнь Педжета. Этиология, патогенез, морфологические изменения в костной ткани.