При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует снимать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой.

Индивидуальные ложки могут быть изготовлены из:

1) металла (стали, алюминия) методом штамповки;

2) пластмассы:

а) базисной (фторакса, этакрила, ярокрила) методом полимеризации;

б) быстротвердеющей (редонта, протакрила) методом свободной формовки;

в) стандартных пластмассовых пластинок АКР-П;

г) светоотверждающей пластмассы;

3) гелиоотверждаемых материалов с полимеризацией в специальных камерах или с использованием гелиолампы;

4) термопластических слепочных масс (Стенс);

Индивидуальные ложки изготовливают лабораторным путем или непосредственно при больном.

Изготовление индивидуальной ложки из пластмассы лабораторным путем.

В этом случае стандартной ложкой снимают анатомический слепок и по нему отливают гипсовую модель. На модели зубной техник наносит границы будущей индивидуальной ложки.

На верхней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя до самой глубокой точки ее свода на 1-2 мм. С дистальной стороны она перекрывает верхнечелюстные бугры и проходит по линии «А» позади небных ямок на 1-2 мм.

На нижней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя на 1-2 мм до самой глубокой точки ее свода, обходя при этом тяжи и уздечку губы. В ретромолярной области она располагается позади слизистого бугорка, перекрывая его на 1-2 мм.

С язычной стороны граница ложки перекрывает участок, соответствующий ретроальвеолярной области (безмышечному треугольнику), не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства на 1-2 мм и огибая уздечку языка.

Из вышесказанного видно, что и на верхней, и на нижней челюсти граница индивидуальной ложки проходит на 2-3 мм меньше границ протеза. Это делают для того, чтобы осталось место для слепочного материала. Вытесненным слепочным материалом формируют края оттиска. И, наоборот, дистальные границы ложки должны быть больше границ протеза для того, чтобы анатомические образования, являющиеся ориентирами дистального края протеза, хорошо отпечатались при снятии оттиска.

После нанесения границ зубной техник покрывает модель изоляционным лаком «Изокол» и приступает к изготовлению индивидуальной ложки из быстротвердеющей или базисной пластмассы.

Для изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы замешивают нужное количество материала до тестообразной стадии и делают из него пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового «теста» делают ручку перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины, почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска, когда будут удерживать его на челюсти

После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и карборундовыми головками (индивидуальную ложку не полируют), следя за тем, чтобы края ложки соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, т.к. при более тонком крае трудно получить объемность края оттиска.

Индивидуальную ложку можно изготовить из базисной пластмассы методом полимеризации. Для этого разогретую пластинку воска плотно обжимают по модели, придавая ей форму слепочной ложки, излишки воска срезают шпателем по отмеченным границам. Восковую форму ложку гипсуют в кювету обратным способом и заменяют воск пластмассой.

При изготовлении ложки из пластмассы АКР-П стандартные пластинки размягчают в горячей воде и обжимают по модели. Излишки срезают ножницами после размягчения соответствующего участка. Ручку изготавливают из обрезков материала и приклеивают к ложке горячим шпателем (пластмасса от тепла расплавляется и сваривается).

Индивидуальные ложки из пластмассы относятся к жестким ложкам. Они могут быть использованы, равно как и ложки из термопластических масс, для снятия компрессионных слепков.

Введение

Для создания оптимального замыкающего клапана необходимо максимально четко отобразить нейтральную зону во время функции на модели. В соответствии с современными тенденциями ортопедической стоматологии сделать это можно только при помощи индивидуальной ложки, которая изготавливается по анатомической модели, причем её края при этом могут быть несколько удлинены. Для точного соответствия границ ложки границам протезного поля проводят её припасовку. Это является первым этапом снятия функционального оттиска. Только тщательно проведя все этапы можно рассчитывать на успех протезирования пациента с полной адентией.

Индивидуальные ложки. Методы изготовления индивидуальной ложки. Клинические и технические особенности изготовления индивидуальных ложек

Требования к индивидуальной ложке

• · Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм
• · Края ложки должны покрывать полностью протезное ложе, не создавая компрессии отдельных его участков
• · Границы индивидуальных ложек:
• · С вестибулярной стороны на верхней и нижней челюсти граница ложки не доходит до переходной складки на 2-3 мм, обходя слизистые тяжи и уздечки.
• · Дистальная граница на верхней челюсти перекрывает верхнечелюстные бугры и заходит за линию «А» на 2-3 мм.
• · На нижней челюсти дистальная граница проходит за нижнечелюстными слизистыми буграми и переходит в подъязычную область, перекрывая linea mylohyoidea и обходя уздечку языка, не доходя до нижней линии подъязычного пространства на 2-3 мм.

Методы изготовления индивидуальной ложки

• · Изготовление из самотвердеющей акриловой пластмассы на модели
• · Метод компрессионного прессования
• · Метод литьевого прессования
• · Метод вакуумного прессования
• · Изготовление из стандартных светоотверждаемых полимеров

Метод изготовления индивидуальной ложки из самотвердеющей акриловой пластмассы на модели

Самотвердеющие пластмассы отечественного производства

Метод компрессионного прессования

Формуемый материал помещают в форму и сжимают контрштампом:

Этапы изготовления индивидуальной ложки методом компрессионного прессования

Недостатки метода компрессионного прессования

• · Значительные временные затраты и большой расход материалов.
• · По окончании формования на базисный материал, находящийся в форме, давление не оказывается. Поэтому не представляется возможным уплотнить пластмассу, чтобы уменьшить ее усадку в период полимеризации и исключить возникновение пор.
• · Во время сближения штампа и контрштампа излишки материала вытесняются между ними и препятствуют их соприкосновению, образуя грат. Так, например, при гипсовке протезов в кювете это приводит к завышению прикуса , так как искусственные зубы , находящиеся в контрштампе, образно говоря, не возвращаются на прежний уровень, а остаются выше его на толщину грата.
• · По этой же причине кламмеры оказываются смещенными , если они были при загипсовке переведены в контрштамп.

Метод литьевого прессования

Граница базиса протеза на верхней челюсти проходит с вестибулярной стороны, обходя уздечки и слизистые тяжи, а сзади, перекрывая верхнечелюстные бугры и слепые отверстия на 1-2мм, проходит по линии “А”. Ложка накладывается на челюсть, проверяется ее фиксация, а затем пациента просят производить различные, функциональные движения.

1 проба: Проглатывание .

В случае опрокидывания ложки обрабатывается задняя поверхность по линии “А”.

2 проба: Широкое открывание рта .

Нарушение фиксации ложки вызвано удлинением ее границ в позадимолярной области снаружи.

3 проба: Всасывание щек .

Границы ложки подрезают в области боковых слизистых тяжей.

4 проба: Вытягивание губ .

Выявляет удлинение границ ложки с вестибулярной стороны в области уздечки.

Припасовка индивидуальной ложки преследует цель создания должных условии для функциональной присасываемости протеза. Критерием в оценке качества данного мероприятия будет фиксация ложки на челюсти при разговоре, ограниченном открывание рта, проглатывание слюны.

Для уточнения границ базиса протеза, а также для формирования объемности краев существуют методики так называемого формирования бортов ложки. Для этого используется термопластическая и эластические массы. В первом случае разогретую в горячей воде массу Вайнштейна в виде валика приклеивают к краям ложки так, чтобы он не удлинял краев ложки, а утолщал их. После этого массу разогревают повторно, вводят в полость рта, накладывают на челюсть и равномерно пальцами рук пригоняют к челюсти, а затем повторно проводят функциональные пробы, соответственно челюсти, на которой манипулируют. После остывания и затвердения массы осторожно выводят ложку из полости рта, ощутив ее легкое присасывание.

Для уточняющего оттиска раньше использовались кристаллизующиеся оттискные материалы (гипс, репин). Для этих же целей в настоящее время используются силиконовые массы пролонгированного действия. Отличие заключается в том, что эти оттискные материалы твердеют при смешивании с катализатором, сохраняя в течение определенного отрезка времени свои пластичные свойства. Масса замешивается в определенной пропорции с отвердителем и наносится на поверхность индивидуальной ложки; в остальном эта методика не имеет отличий от предложенных ранее. Использование для этих целей восковых композиций нецелесообразно из-за низких свойств соединения между пластмассовой ложкой и воском.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Функциональные оттиски. Классификация.

2. Обоснование выбора слепочных материалов. Их характеристика.

3. Лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов.

4. Индивидуальная ложка, ее назначение, разновидности индивидуальных ложек.

5. Методики изготовления индивидуальных ложек

Ситуационные задачи:

1. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, атрофирована; зона небного шва широкая; места выхода сосудисто-нервных пучков при пальпации безболезненны. Какой оттиск показан?

2. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю и нижнюю челюсти, имеет различную степень податливости. Небный торус, линии выражены. Какой оттиск показан?

3. В чем особенность получения функционального оттиска, если во фронтальном участке “болтающийся гребень”?

Урок № 3

Тема: “Понятие о фиксации и стабилизации полных съемных пластиночных протезов. Анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей. Понятие о “твердом” базисе”

Цель занятия:Ознакомить студентов с методами фиксации и стабилизации полных съемных протезов. Изучить механизм укрепления протезов на беззубых челюстях; ознакомить студентов с методикой определения центрального соотношения челюстей, разъяснить назначение линий-ориентиров, нанесенных на восковом шаблоне.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний :

1. Анатомические образования, имеющие значение для протезирования.

2. Значение понятия “адгезия”.

3. Определение понятия “оттиск”. Классификация оттисков, назначение.

4. Характеристика функционального оттиска, индивидуальная ложка.

5. Способы изготовления индивидуальной ложки.

6. Что такое окклюзия? Виды окклюзий.

7. Характеристика центральной, передней, боковой окклюзий при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах (мышечные, суставные и зубные признаки)

8. Что такое высота нижнего отдела лица? Что такое межальвеолярная высота?

9. Прикусной шаблон и его назначение.

Фиксация – это удержание протеза на челюсти в покое.

Стабилизация – это удержание протеза на челюсти во время функции.

Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий, имеющихся в полости рта у пациента, типа слизистой оболочки и метода получения оттиска.

Боянов предложил выделять механические, биомеханические, физические, биофизические методы фиксации. Механические методы были предложены в начале прошлого столетия Фошаром и заключались в использовании различных пружин. Биомеханические методы предлагают фиксацию протезов при помощи поднадкостничных и внутрикостных имплантантов, а также хирургическую пластику альвеолярных отростков с целью создания условий для анатомической ретенции. При применении физических методов использовали физические явления как средство укрепления протезов на беззубых челюстях. Этот метод был основан на применении магнитов, разреженного пространства и утяжеления нижнего протеза. Физико-биологический метод фиксации протезов на беззубых челюстях был предложен Канторовичем. Сущность этого метода заключается в оформлении границ протеза с учетом функционального состояния прилегающих к нему подвижных мягких тканей (биологические предпосылки), а также в использовании физических явлении, возникающих в полости рта, в частности явлении адгезии и капиллярности. Данные явления обеспечивают функциональную присасываемость протеза.

Функциональная присасываемость протеза достигается благодаря образованию вокруг ее краев непрерывного кругового клапана в пределах переходной складки. Слизистая оболочка переходной складки за счет своей подвижности способна следовать за сдвигами протеза во время жевания и речи, что сохраняет непрерывность кругового клапана и препятствует проникновению под протез воздуха.

Адгезия – сила, вызывающая склеивание двух веществ и являющаяся результатом межмолекулярного взаимодействия. В случае точного отображения макро- и микрорельефа слизистой на базе протеза создается условие, при котором между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Качество слюны, величина ее слоя играют важную роль в проявлении адгезии.

В основе прилипаемости протеза также заложено универсальное физическое явление смачиваемости, которое наступает, когда силы молекулярного сцепления меньше, чем те, что имеются между молекулами жидкости и твердого тела. Протез и слизистая оболочка хорошо смачиваются слюной, благодаря чему возникает вогнутый мениск. Сила, с которой он пытается расправиться, направлена кнаружи и действуют подобно отсасывающему насосу, прижимая протез к слизистой оболочке твердого неба.

Функциональная присасываемость основана на разнице атмосферного давления снаружи протеза и под протезом. Для объяснения этого явления было введено понятие клапанной зоны.

Клапанная зона – это зона плотного контакта слизистой переходной складки, линии “А”, дна полости рта с краем протеза, точно повторяющим контуры свода полости рта при всех функциональных движениях нижней челюсти, губ, языка и щек. Для образования кругового клапана протез должен перекрывать клапанную зону на 1-2мм. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться минимальное пространство с разряженным воздухом, и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы в атмосферном давлении. В клинике это достигается :

Точностью изготовления длины краев протеза;

Объемностью краев;

Некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани.

Условия фиксации протеза на верхней беззубой челюсти более благоприятны, чем на нижней. Протезное ложе верхней челюсти имеет большую площадь, а клапанная зона проходит вблизи органов с относительно небольшой подвижностью. В противоположность этому, на нижней челюсти площадь протезного поля меньше, чем на верхней, что сокращает ширину клапанной зоны. Язык с потерей зубов теряет опору, меняет форму и занимает часть протезного поля, сталкивая протез. При значительной атрофии альвеолярной части точки прикрепления мышц приближаются к зоне замыкающего клапана, что во время движения языка и нижней челюсти приводит к смещению протеза со своего ложа.

Границы клапанной зоны определяются и формируются на индивидуальной оттискной ложке непосредственно во рту больного с учетом топографии и функции, окружающих протезное поле жевательных и мимических мышц. Индивидуальная слепочная ложка изготавливается по челюсти протезируемого и позволяет получить более точное отображение всех анатомических ориентиров, которые очень важны для качественного изготовления протезов для беззубых челюстей.

Существуют два способа изготовления индивидуальной ложки – прямой (метод ЦИТО), при котором врач изготавливает ложку без участия зубного техника, в клинике, непосредственно во рту у пациента из пластинки базисного воска, и непрямой, косвенный (внеротовой или лабораторный), при котором ложка изготавливается по анатомическому слепку, полученному при помощи термопластических, альгинатных и эластических масс и снятому стандартной ложкой для оттисков на модели зубным техником, в два посещения. В этом случае индивидуальная ложка изготавливается из базисных или быстротвердеющих пластмасс.

1. Этапы изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы.

Нанесение изоляционного слоя на гипсовую модель,

Формирование пластмассы,

Раскатывание пластмассы тестообразного состояния, изготовление двух пластинок (базиса + ручки),

Обтягивание модели пластмассовой пластинкой, формирование базиса индивидуальной ложки,

Установление ручки (из пластмассовой пластинки) на базисе индивидуальной ручки в области центральных резцов,

Отверждение пластмассы:

а) в теплой воде,

б) в полиэтиленовом пакете под лампой,

в) на воздухе под изоляционным слоем вазелина.

Обработка, шлифовка поверхности и границ индивидуальной ложки.

2. Этапы изготовления индивидуальной ложки из базисных пластмасс.

Получение модели по анатомическому оттиску,

Очерчивание границ индивидуальной ложки на гипсовой модели,

Моделирование восковой композиции индивидуальной ложки:

а) с приливанием воска по границам модели,

б) со снятием второго слоя восковой пластины (наружного) с модели,

Загипсовка восковой композиции в кювету,

Замена воска на пластмассу,

Обработка, шлифовка границ и поверхности индивидуальной ложки.

При определении центрального соотношения челюстей в случае полного отсутствия зубов необходимо учитывать состояние относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры . Его следует рассматривать как начальный и конечный момент любого движения нижней челюсти (предокклюзионное состояние). Жевательная мускулатура при этом находится в состоянии некоторого тонуса (физиологического), причем степень сокращения отдельных мускулов – минимальная, дающая относительный покой (физиологическое равновесие ) всей жевательной мускулатуре.

Состояние относительного физиологического покоя клинически характеризуется свободным смыканием губ при наличии промежутка между зубными рядами – 2-4 мм в среднем. Суставная головка при этом находится у основания ската суставного бугорка.

Расстояние между двумя точками, расположенными в вертикальной плоскости на верхней и нижней челюстях в центральном их соотношении (Subnasale, расположенная у основания перегородки носа, и Cnation – самая выступающая часть подбородка), носит название высоты нижнего отдела лица. При наличии антагонирующих пар зубов при плотном их смыкании в состоянии центральной окклюзии и при максимальном сокращении мускулатуры определяют окклюзионную высоту и высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, которая уменьшена по сравнению с высотой физиологического покоя на 2-3 мм.

Таким образом, чтобы получить высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, необходимо от высоты нижнего отдела лица в положении относительного покоя вычесть 2-3 мм.

Кроме того, имеется понятие “межальвеолярная высота”. Им принято обозначать расстояние между краями десен антогонирующих челюстей при наличии зубов и между альвеолярными дугами при потере зубов во фронтальном отделе. Межальвеолярная высота также, как и высота нижнего отдела лица, индивидуальна, различна и устанавливается при центральном смыкании зубных рядов. Межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица взаимозависимы при отсутствии антагонирующих зубов. При наличии антагонирующих зубов возможно увеличение межальвеолярной высоты за счет атрофии альвеолярного отростка и тела челюстей без изменения высоты нижнего отдела лица.

Для определения высоты нижнего отдела лица предложены следующие методы:

1.Анатомический метод.

Этот метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица протезируемого. Гизи и Келлер рекомендуют для определения высоты прикуса пользоваться следующими анатомическими признаками, обеспечивающими эстетический оптимум лица: губы не западают, спокойно, без напряжения соприкасаются друг с другом на всем протяжении; носогубные складки ясно выражены, углы рта приподняты; круговая мышца рта свободно функционирует.

Анатомический метод является весьма субъективным, поэтому в клинике в настоящее время используются антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

2.Антропометрический метод .

Этот метод основан на принципе пропорциональности строения человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица. Антропометрических методов несколько. Наиболее распространены следующие:

А. Канторовича – деления лица на 3 равные части (1-от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг до края крыла носа – средняя, или респираторная, треть лица; 3-от крыла носа до нижней части подбородка – нижняя, или дигестивная, треть лица). С возрастом увеличивается верхняя треть лица (отодвигается граница волосистой части лба), уменьшается нижняя треть лица (вследствие потери зубов); относительно неизменной остается только средняя часть лица, измерив которую, легко получить высоту нижнего отдела лица.

Б. Водсворта-Уайта (видоизменение метода Канторовича) – деление лица на две равные части: от средины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка.

В. Юпитца – деление лица в крайнем и среднем отношениях циркулем золотого сечения. Цейсинг (1854) указывал, что человеческое тело проявляет в своих отдельных частях пропорции “золотого сечения”. Золотое сечение – это деление в крайнем и среднем отношении. Делить лицо или его часть в крайнем или среднем отношении – значит делить на две неравные части, из которых большая относится к целому так, как меньшая относится к большей. Для практического применения принципа “золотого сечения” Герингером (1893) был изобретен циркуль, указывающий автоматически точку золотого деления и поэтому названный им “золотым циркулем”. Он состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутреннего) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Точка вращения ножек малого циркуля лежит на линии, соединяющей острия ножек наружного циркуля, и при всех положениях делит эту линию в крайнем и среднем отношениях. Пользуясь данной методикой при определении высоты нижней трети лица у беззубых больных, прикусные валики корректируют до тех пор, пока точка вращения малого циркуля не ляжет на вершину кончика носа, при сохранении наружной ножки циркуля на точке Gnation.

стей. Металлические ложки после проведения соответствующей обработки (стерилизации) можно использовать повторно. Они могут быть цельнолитыми без перфораций и с перфорациями для механической фиксации оттискного материала в ложке (рис. 30).

Пластмассовые ложки предназначены для разового использования и поставляются в герметичной (вакуумной) упаковке. Они имеют различную величину и форму, выпускаются, как правило, с перфорациями. Чем разнообразнее выбор ложек, тем большими возможностями располагает врач для получения оттиска. Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями, которые находят свое отражение в производстве оттискных ложек. Так, например, комплект из 23 ложек для беззубых верхней и нижней челюстей под названием Сток представлен фирмой «СОЕ» (США) следующими типами: круглая (8 шт.), прямоугольная (8 шт.), треугольная (7 шт.). Некоторые фирмы ложки для беззубых челюстей выпускают в наборах, где имеется по 5 размеров для нижней и верхней челюстей.

Рис. 30. Стандартные металлические ложки для беззубых верхней и нижней челюстей

Изготовление и применение индивидуальных ложек

Индивидуальная ложка - это оттискная ложка, предназначенная для снятия окончательного оттиска и изготовленная в соответствии с анатомотопографическими особенностями зубочелюстной системы данного пациента. Материалы для их изготовления можно разделить на следующие группы:

– воск (в настоящее время индивидуальные ложки из воска не используются, а отдается предпочтение жестким ложкам);

– пластмассы холодной полимеризации (наиболее распространенная группа);

– светоотверждаемые материалы (находят все большее применение);

– термопласты.

Возможно комбинированное использование материалов.

Такая ложка облегчает обзор во время припасовки, дает возможность увидеть места компрессии слизистой оболочки и более четко определить дистальную границу (рис. 32).

Рис. 31 . Индивидуальная ложка для верхней беззубой челюсти Tiefziehhmaterial Erkorit

3,5 мм (Erkodent GmbH, Pfalzgrafenweiler)

Рис. 32. Функциональная ложка из прозрачного материала во время припасовки на верхней челюсти

Существует множество методик изготовления индивидуальных ложек, но большинство из них по тем или иным причинам не используется в практическом здравоохранении. Методики можно разделить на прямые , при которых врач изготавливает ложку непосредственно во рту пациента с получением оттиска в одно посещение, и непрямые (внеротовые, лабораторные) - с предварительным получением модели и участием зубного техника.

В последние годы отдается предпочтение лабораторным методам изготовления индивидуальных ложек, которые в свою очередь можно делить:

– на изготовление на гипсовой модели путем пальпаторного обжатия самотвердеющей пластмассы в тестообразной стадии;

– методику компрессионного прессования пластмассы, которая предполагает восковое моделирование ложки, использование разъемных пресс-форм и применение методик полимеризации (высокоили низкотемпературный режим);

– методику литьевого прессования - отличием от предыдущей является использование шприц-пресса и специальной кюветы с литниковыми каналами;

– методику вакуумного прессования с использованием специальных пресс-формеров и заготовок-пластин термопластических полимеров различной толщины, которые обжимают по модели и обрезают по границам;

– изготовление из светоотверждаемых полимеров (пластина обжимается по модели и полимеризуется в специальном боксе);

– методику изготовления ложек с использованием насыпной технологии моделирования - нанесение порошка-полимера на поверхность гипсовой модели с последующими пропиткой жидкостью-мономером до насыщения и полимеризацией в пневмополимеризаторе при 3 атм.

Широкое распространение получил метод непосредственного изго-

товления индивидуальной ложки из теста акриловой самотвердеющей пластмассы, нанесенной на гипсовую модель челюсти (метод пальпатор-

ного обжатия). Однако он не может считаться перспективным по следующим причинам:

– индивидуальная ложка изготавливается из теста пластмассы, находящейся в стадии тянущихся нитей, когда наблюдаются значительные деформации, искажающие макрорельеф поверхности (края ложек при изготовлении данным способом очень часто отходят от границ в области переходной складки, что происходит вследствие линейной усадки материала

в процессе экзотермической реакции полимеризации);

– испарение мономера (метилметакрилата), обладающего высоким токсико-аллергическим воздействием, и длительный контакт с кожей рук зубного техника не способствуют улучшению здоровья человека;

– нет четкого повторения микрорельефа;

– процесс полимеризации, большим недостатком которого является значительная деформация поверхности и образование газовой пористости.

Однако наряду с отрицательными качествами у этой методики есть и положительные. Так, при необходимости использования менее текучих оттискных материалов, не позволяющих получить тончайшие слои оттискного материала в пространстве между ложкой и слизистой оболочкой, использование этой методики вполне оправдано. В этом случае относительно эффективно оттискными массами компенсируются неточности и незначительные деформации поверхности ложки (Э. С. Каливраджиян, Е. А. Лещева, Н. А. Голубев, Т. А. Гордеева, Н. Г. Машкова, С. В. Полуказаков). Перечисленные выше недостатки могут быть устранены, если использо-

вать методы компрессионного или литьевого прессования самотвердеющих пластмасс в производстве индивидуальных ложек. Сдерживающими развитие этих методик факторами являются большое расходование паковочных и моделировочных материалов, а также значительные временные, энергетические и трудовые затраты.

В настоящее время находит все большее применение методика изго-

товления индивидуальной ложки из светоотверждаемых полимеров. Они могут выпускаться в виде пластин или и в блоке (рис. 33).

Рис. 33. Пластины светоотверждаемого полимера

По анатомическому оттиску изготавливается гипсовая модель, на которой рисуется граница будущей индивидуальной ложки-базиса. Берется пластина незаполимеризованной пластмассы и плотно обжимается по модели. Излишки срезаются скальпелем (рис. 34, а ). Из обрезков изготавливается ручка и, если нужно, утолщаются края ложки (рис. 34, б ). Затем модель с обжатой ложкой помещается в специальный светоотверждающий аппарат (рис. 34, в ). Когда пластмасса готова, карборундовой головкой и фрезой пришлифовываются края и делаются выемки для губных уздечек и щечных складок.

Рис. 34. Методика изготовления индивидуальной ложки из светоотверждаемых полимеров

Многие авторы считают наиболее эффективной методикой получение компрессионного функционального оттиска при использовании пластмассовой ложки-базиса с прикусными валиками из воска. Прикусные валики на жестком базисе позволяют получить оттиск под контролем жевательного давления и добиться максимально приближенной картины нагружения и сжатия слизистой оболочки базисом протеза (рис. 35, 36).

Рис. 35 . Индивидуальная ложка на верхнюю челюсть с прикусным валиком

Рис. 36. Индивидуальная ложка для нижней беззубой челюсти с прикусными валиками и ручкой для удобства припасовки и снятия функционального оттиска

Некоторые западные фирмы выпускают стандартные индивидуальные ложки, которые позволяют снять одновременно оттиск с верхней и нижней челюсти с регистрацией центрального соотношения челюстей, например двойные пластмассовые ложки SR-Ивотрей фирмы «Ивоклар-Вивадент» (Лихтенштейн) (рис. 37).

Рис. 37. Комплект оттискных ложек SR-Ивотрей

Фирма «Детакс» (Германия) для получения оттисков выпускает специальный набор SI-PLAST TRAYS, который содержит: 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для верхней челюсти и 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для нижней челюсти, 4 небных шаблона, а также 8 съемных металлических захватов, которые применимы для атрофированных челюстей (рис. 38).

Рис.38. Набор SI-PLAST TRAYS

Методика получения анатомического оттиска

Для получения анатомического оттиска необходимо правильно подобрать стандартную металлическую или пластмассовую ложку. Форма и размер ее определяются величиной челюсти. Для этих целей используют стоматологический циркуль, который позволяет определить расстояние между гребнями или их скатами в боковых отделах. При выборе ложки нужно учитывать и некоторые анатомические особенности полости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить особое внимание на язычный борт ложки, который следует делать длиннее наружного, чтобы иметь воз-

можность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. Помимо правильно подобранной оттискной ложки немаловажное значение для получения качественного анатомического оттиска имеет оттискной материал. Выбор материала зависит от степени атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части, состояния мягких тканей, а также степени податливости слизистой оболочки. Так, при незначительной равномерной атрофии челюстей можно применять альгинатные оттискные материалы и термопластические массы. При выраженной атрофии челюстей рекомендуется использовать материалы, которые позволяют отодвинуть ткани на половину их максимальной подвижности. В таких случаях целесообразно выбирать силиконовые и поливинилсилоксановые массы. При выраженной атрофии челюстей, осложненной «болтающимся гребнем», снимать оттиск необходимо без давления пластичными альгинатными массами с высокой текучестью, низкой плотностью и увеличенным рабочим временем по сравнению с альгинатами, применяемыми в ортодонтии или несъемном протезировании.

В настоящее время существуют современные методики получения анатомических оттисков. Их применяют при незначительной атрофии челюстей. Это комбинированная техника снятия анатомических оттисков гидроколлоидными материалами с альгинатами и одномоментное снятие оттисков с обеих челюстей, дающие оптимальные результаты.

В особо сложных случаях, таких как сложночелюстное протезирование, наиболее эффективным способом внесения массы и получения оттиска можно считать получение дифференцированного оттиска двухкомпонентными альгинатными массами. Для этого в шприц вводится альгинатный

материал высокой текучести, а в оттискную ложку низкой текучести. С помощью шприца альгинатная масса вводится в область переходной складки, уздечек и тяжей, области срединной линии твердого неба, затем ложка с оттискным материалом вводится в полость рта.

Перед процедурой снятия оттиска рот ополаскивается слабым раствором антисептика (марганцевокислым калием, хлоргексидином, препаратами Дуплексол или ПреЭмп). Углы рта пациента смазываются вазелином или специальным антисептическим кремом, например Вико-1 производства фирмы «Галеника» (Югославия). Для хорошей адгезии оттискной массы к поверхности ложки ее края предварительно рекомендуют обрабатывать адгезивными спреями или специальным клеем-адгезивом. Замешивается материал металлическим или пластмассовым шпателем в резиновой чашке, на стекле, вощаной или мелованной бумаге либо в механических смесителях. Приготовленная в соответствии с инструкцией оттискная масса укладывается в ложку вровень с бортами. Излишками массы (материала) промазывают свод неба и преддверие полости рта в области альвеолярных бугров на верхней челюсти или боковые отделы подъязычного про-

странства на нижней. Это самые труднодоступные для оттискного материала участки. Здесь могут образовываться воздушные пузыри, приводящие к грубым дефектам оттиска. Ложка вводится в полость рта левой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. Затем стоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удерживаемым левой рукой врача, оттягивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. Ее центрируют, при этом ручка устанавливается по средней линии лица. Затем ложка прижимается так, чтобы альвеолярная часть погрузились в оттискную массу. При этом сначала давление оказывается в задних отделах, затем на переднем участке челюсти. Это исключает затекание массы в глотку. Излишки оттискного материала перемещаются вперед. При выдавливании массы в области мягкого неба ее осторожно удаляют стоматологическим зеркалом. При получении оттиска (особенно верхней челюсти) голова больного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Все это предупреждает провоцирование рвотного рефлекса и аспирацию массы или слюны в гортань и трахею. Удерживая ложку пальцами правой руки, левой рукой врач формирует вестибулярный край оттиска. При этом на верхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их вниз и в стороны, а затем слегка прижимает их к борту ложки. На нижней челюсти оттягивается вверх нижняя губа, после чего также слегка прижимается к борту ложки. Язычный край нижнего оттиска формируется поднятием и высовыванием языка. После затвердевания оттискного материала оттиск выводят из полости рта. Оценивая оттиск, обращают внимание на то, как проснялось пространство за верхнечелюстными буграми, ретромолярное пространство, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д. Оттиски, извлеченные из полости рта пациента, ополаскиваются струей проточной воды в течение 1 мин. Это простое действие уменьшит микробное загрязнение оттиска примерно на 50 % и снизит риск распространения внутрибольничной инфекции. Затем оттиски необходимо погрузить в дезинфицирующий раствор. По окончании процедуры их достают из раствора и промывают струей воды в течение 0,5–1 мин для удаления остатков дезинфектанта. Химическим карандашом на оттисках отмечают границы будущих индивидуальных ложек и передают в зуботехническую лабораторию для их изготовления, где техник отливает модели. Транспортировка в зуботехническую лабораторию не должна допускать деформации и длительного сдавления во избежание повреждения оттиска.

Получение оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для его предупреждения нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое небо и крылочелюстные складки. В случае возникновения рвотного рефлекса следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед получением оттиска полезно несколько раз примерить ложку, приучая к ней пациента. Во время процедуры паци-

енту придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его не двигать языком и глубоко дышать носом. Эти простейшие приемы, а также соответствующая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте. Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, приходится проводить специальную медикаментозную подготовку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крылочелюстные складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого неба опрыскивают 10%-ным раствором лидокаина (Венгрия), легакаином (Германия) или Перил-спреем (Франция), содержащим 3,5%-ный раствор тетракаина хлоргидрата. Однако это может полностью снять защитный рвотный рефлекс и привести к затеканию слюны или аспирации оттискного материала в гортань. Хорошим противорвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015–0,002 г) нейролептика галоперидола, назначаемые за 45–60 мин до процедуры получения оттиска. Как указывалось выше, получение оттиска проводится последовательно - сначала с одной челюсти, а затем с другой.

Полноценная фиксация и стабилизация съемных протезов на беззубых челюстях достигаются при условии соответствия границ базиса с переходной складкой, конгруэнтности рельефа протезного ложа и внутренней поверхности базиса. Поэтому недостаточно использование только анатомического оттиска. Лишь при снятии функционального оттиска можно получить четкое отображение макро- и микрорельефа слизистой оболочки и выяснить точные границы протеза. Для этого используются индивидуальные оттискные ложки. Для изготовления индивидуальных ложек нужен хороший анатомический оттиск, на котором раскрыты все участки протезного ложа.

Припасовка индивидуальных ложек

Для снятия функционального оттиска должны быть тщательно припасованы индивидуальные ложки в полости рта у пациента. Каждая функциональная проба позволяет точно проснять рельеф в той или иной области протезного ложа, создать краевой замыкающий клапан. Наиболее часто в учебных изданиях описана методика припасовки с помощью функциональных проб по Гербсту. Показанием к применению методики Гербста является: отсутствие атрофии альвеолярных отростков и ортогнатическое соотношение беззубых челюстей. Этим условиям отвечают 10–15 % пациентов с полной потерей зубов.

По данной методике после введения индивидуальной ложки в полость рта пациент делает определенные группы движений, и если при этом ложка смещается, то ее границы укорачивают в определенном месте. В последнее время стали считать, что функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки индивидуальных ложек (особенно нижней) с такой точностью, как описано в методике по Гербсту

(табл. 1), нецелесообразно из-за уменьшения границ ложек. Считается, что пробы необходимо проводить с уменьшенной амплитудой движения, особенно это актуально для нижней челюсти.

Таблица 1

Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. Особое внимание уделяют дистальной границе индивидуальной ложки, которую рекомендуют перед припасовкой ложки отметить линией в полости рта у пациента на 1–2 мм дистальнее слепых отверстий (или линии А) (рис. 39).

Для получения функционального оттиска в стоматологии применяется индивидуальная ложка, которая изготавливается по анатомическому слепку. Индивидуальная ложка максимально соответствует протезному ложу и позволяет проводить функциональные пробы, поэтому оттиск более точно отображает его. Существует четыре основных способа изготовления индивидуальных ложек, ниже они перечислены в хронологическом порядке.

1. Изготовление индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы;
2. Изготовление индивидуальной ложки из пластины термопластичной пластмассы методом вакуумного формования;
3. Изготовление индивидуальной ложки из пластины фотополимерного композита;
4. 3D печать.

Самый старый и распространённый способ - это изготовление ложки из пластмассы холодной полимеризации (Протакрил-М и др.). Для этого по анатомическому слепку отливают гипсовую модель из обычного гипса (II класса). Обрезают модель на триммере. Химическим карандашом рисуют границу будущей индивидуальной ложки. Обычно граница проходит на 1-2 мм не доходя до самой глубокой части преддверия полости рта, т.е. на 1-2 мм короче края базиса съёмного протеза. Также край ложки на 1-2 мм не доходит до уздечки и тяжей. Это пространство необходимо для правильного оформления краёв с помощью термопластичной или вязкой силиконовой оттискных масс.

Изготовление индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы.

Далее замешивается пластмасса холодной полимеризации согласно инструкции производителя (обычно в весовом соотношение порошок и мономер 2:1). Самый простой способ моделирования ложки из пластмассы холодной полимеризации - это использование специальной силиконовой формы имеющей форму цоколя модели высотой в несколько миллиметров. На дно формы стелется тонкая полиэтиленовая плёнка (пищевая плёнка и др.), выливается замешанная пластмасса в форму, выравнивается в форме и закрывается сверху вторым слоем плёнки. Оставляется на несколько минут для созревания пластмассы и переход в «стадию теста». После этого снимается верхний (второй) слой плёнки, пластмасса верхней стороной прижимается к модели, соответственно она переворачивается и нижний слой плёнки оказывается наверху. Далее через плёнку адаптируется пластмасса к модели. Удаляется плёнка и из излишней части материала (пластмассы, вышедшей за границы ложки) моделируется ручка. Если необходимо отмоделировать опоры для пальцев на ложке в боковых отделах, то делается это также из лишней пластмассы.

Далее зубной техник ожидает пока затвердеет пластмасса. После затвердения снимает ложку с гипсовой модели, при необходимости отделяет воск от ложки. Укорачивает ложку согласно нарисованным границам на модели. При необходимости в ложке делают перфорации для лучшего сцепления с оттискной массой.

Рис. Моделирование ложки из быстротвердеющей пластмассы.
А. Плёнка на форме;
Б. Заполнение формы пластмассой и наложение сверху второй плёнки;
В. Моделирование ложки;
Г. Вид готовой ложки.

Преимущества:

• Дешевизна;
• Отсутствие захватов в области поднутрений;
• Отсутствие необходимости в специальном оборудовании.

Недостатки

• Токсичность, так как техник вдыхает пары мономера;
• Ограниченное время моделирования;
• Необходимость изолировать поднутрения на модели;
• Неудобство моделирования ручки.

Все этапы изготовления индивидуальной ложки из пластмассы химического отверждения представлены на видео.

Изготовление индивидуальной ложки из пластины термопластичной пластмассы методом вакуумного формования.

После завершения рисования границ, производят блокирование поднутрений с помощью специального материала устойчивого к высоким температурам (Erkogum и др.). Припасовывают ручку. Далее размещают модель в центре перфорированного стола аппарата вакуумного формования. На модель накладывают специальную пластину из пористой резины (Erkopor и др.) имеющую толщину 3 мм. Устанавливают термопластичную пластину из полистирола (Erkorit klar и др.) в держатель и запускают процесс вакуумного формования. Происходит нагревание пластины и после перехода в пластичное состояние её опускают вниз, обтягивая модель, при этом по краям со столом аппарата вакуумного формования образуется герметичное соединение. Вакуумный насос между пластиной и столом создаёт вакуум благодаря чему пластина плотно приживается к модели и к столу аппарата. Горелкой разогревают специальную алюминиевую ложку и в нужном месте вплавляют её в пластину или специальным клеем приклеивают пластмассовую ручку к ложке.

После охлаждения модель вместе с пластиной вынимают из аппарата. Обрезают ложку по границам, при необходимости делают отверстия в ложке.

Все этапы изготовления индивидуальной ложки методом вакуумного формования представлены на видео.

Преимущества:

• Простота изготовления;
• Отсутствие токсичных материалов.

Недостатки

• Необходимо специальное оборудование;
• Требуются специальные материалы;
• Неудобство шлифования ложки (материал может плавиться и засорять фрезу);
• Нет возможности изготовления опор для пальцев в боковом отделе ложки;
• Необходимо изолировать поднутрения на модели.

Изготовление индивидуальной ложки из пластины фотополимерного композита;

После завершения рисования границ производят изоляцию поднутрений воском для возможности снятия готовой индивидуальной ложки с модели. Разогревают пластину базисного воска и равномерно обжимают её на модели. Обрезают её по ранее нарисованной границе. В области нёба и альвеолярных отростков в боковом отделе делаются круглые или квадратные отверстия (окошки) в воске для создания ограничителей на индивидуальной ложке, которая в этих участках будет находится в контакте со слизистой полости рта. Делается это для создания равномерного зазора между ложкой и слизистой, который будет заполнен корригирующей силиконовой массой. Область окошек смазывают изолирующим лаком (Изокол-69, Пикасеп, вазелин, растительное масло и др.).

Специальную фотополимерную пластину (Individo Lux, Fastray LC и др.), имеющую консистенцию пластилина, обжимают на модели, обрезают по границам.

Рис. Фотополимерные пластины для изготовления индивидуальных ложек.

Из обрезанных частей фотополимерной пластины моделируют ручку ложки и опоры для пальцев в боковом отделе. После завершения моделирования помещают ложку в фотополимеризатор на несколько минут. После полимеризации снимают ложку с модели, удаляют воск, при необходимости делают отверстия в ложке, сошлифовывают края ложки.

Преимущества:

• Простота изготовления;
• Высокая скорость изготовления;
• Удобство моделирования ручки и опор;
• Удобство шлифования ложки (материал не плавится и не засоряет фрезу);
• Нет ограничения времени для моделирования.

Недостатки

• Необходимо специальное оборудование, но оно может быть заменено обычным галогеновым светильником;
• Сравнительно более высокая стоимость изготовления;
• Необходимость изолирования поднутрений на модели.

Подробные этапы изготовления индивидуальной ложки из фотополимерной пластины представлены на видео

3D печать.

Получают цифровую модель в полости рта с помощью интраорального 3D сканера или сканируют отлитую анатомическую гипсовую модель. С помощью специальной программы (технология CAD), производят моделирование индивидуальной ложки. Простота моделирования заключается в том, что программа сама автоматически блокирует поднутрения, оставляется необходимый зазор между ложкой и моделью, чертит границы ложки. Но при этом у зубного техника остаётся возможность корректирования любого этапа моделирования индивидуальной ложки.

Рис . Моделирование индивидуальной ложки на компьютере.
А. Блокирование поднутрений;
Б. Рисование границы ложки;
В. Цифровая модель;
Г. Готовая цифровая модель индивидуальной ложки

Как проводится моделирование индивидуальной ложки на компьютере подробно показано в видеоролике.

После завершения моделирования на компьютере, ложка передаётся на принтер для 3D печати. После печати, при необходимости, отрезаются супраструктуры, и после этого ложка полностью готова.

Рис. Напечатанная индивидуальная ложка SLA методом 3D печати.

Используются несколько методов 3D печати, при изготовлении индивидуальной ложки.

1. MJM и подобные;
2. SLA и подобные;
3. FDM и подобные;
4. SLS и подобные.

Подробно остановимся на SLA методе печати. Цифровая модель индивидуальной ложки разбивается на слои. В бак, наполненный фотополимерной пластмассой, опускается платформа, не доходя до дна на 20 мкм или более. В нужных местах лазерным лучом производится фотополимеризация слоя. Платформа поднимается на несколько миллиметров, под полимеризованный слой попадает неотверждённый фотополимер. Платформа заново опускается с таким расчётом, чтоб между отверждённым слоем и дном оставался зазор 20 мкм или более. Повторно производится полимеризация лазерным лучом слоя в необходимых местах согласно второму слою цифровой модели индивидуальной ложки. Повторяя эту процедуру по очереди печатаются все слои ложки. После завершения печати ложку снимают с платформы и отделяют от неё поддерживающую структуру.

Преимущества:

• Простота изготовления;
• Удобство моделирования;
• Отсутствие токсичных материалов;
• Отсутствие необходимости шлифования ложки;
• Высокая точность;
• Отправка цифровой модели из клиники в лабораторию через интернет.

Недостатки

• Необходим компьютер со специальным программным обеспечением и 3D принтер;
• Длительное время печати.

Как проводится SLA печать подробно показано в видеоролике.

Выводы

Таким образом самым оптимальным является методом изготовления индивидуальной ложки из фотополимерных пластин, так как нет необходимости в дорогостоящем оборудовании как при вакуумном формовании или 3D печати, а полимеризатор может быть заменён обычной стоматологической лампой для фотополимеров или галогенным светильником или даже солнечным светом при солнечной погоде. Быстрота изготовления в отличие от 3D печати. Нет ограничения по времени процесса моделирования, отсутствует токсичность из-за отсутствия летучего мономера в отличие от изготовления ложки из пластмассы химического отверждения. Процесс моделирования является намного более удобным. Единственным недостатком моделирования фотополимерными пластинами это относительно высокая себестоимость изготовления индивидуальной ложки.