Карциноид подвздошной кишки. Эндокринные опухоли прямой кишки (карциноиды). Хирургическое лечение карциноида

Медицинская статистика показывает, что количество онкологических заболеваний неуклонно растет. Фатальные исходы с каждым годом регистрируются все чаще. Этот факт вызывает все больше беспокойства и заставляет врачей вести профилактическую работу среди населения с целью хоть немного сдержать такой агрессивный

Карциноидный синдром: что это такое?

Карциноиды - это наиболее часто встречающиеся опухоли из клеток Эти клетки могут находиться в любом органе и ткани организма. Их основная функция - выработка высокоактивных белковых веществ. Около восьмидесяти процентов всех карциноидов расположены в желудочно-кишечном тракте, на втором месте стоят легкие. Гораздо реже, всего в пяти процентах случаев, новообразования обнаруживаются в других органах и тканях.

Карциноидный синдром и карциноидная опухоль неотделимы друг от друга, так как синдром - это набор симптомов, появляющихся на фоне роста и активности злокачественного образования. Ведь организм реагирует на попадание в кровь гормонов, выделяемых опухолью. Карциноиды кишечника могут быть «немыми», то есть никак себя не проявлять до того момента, пока не появятся метастазы и заболевание не перейдет в терминальную стадию.

Причины

У исследователей пока недостаточно сведений для того, чтобы понять, почему развиваются карциноидный синдром и карциноидная опухоль. Ученые могут строить гипотезы относительно этиологии недуга, но все сходятся на том, что иммунная система в какой-то момент перестает распознавать мутировавшие клетки АПУД-системы (акроним из первых букв слов "амины", "предшественник", "усвоение", "декарбоксилирование").

Достаточно одной злокачественной клетки для того, чтобы из нее развилось полноценное новообразование, которое будет продуцировать гормоны и изменять под собственные нужды все биохимические процессы в организме человека.

Патогенез

Как же развивается карциноидный синдром? Что это такое и как ему воспрепятствовать? Учитывая, что нейроэндокринные клетки расположены по всему организму, а клинических проявлений опухоль практически не дает, остановить этот процесс врачи не в состоянии.

В один момент в клетке происходит "поломка" ДНК, которая неправильно восстанавливается либо продолжает функционировать с поврежденным фрагментом. Это приводит к нарушению функции клетки и ее бесконтрольному делению. Если организм здоров, то иммунная система отреагирует на мутацию и избавится от подозрительного элемента. Если же этого не произойдет, то клетка размножится, создаст миллионы своих копий и начнет распространять по организму токсические вещества и гормоны.

Часто врачи не в состоянии выявить месторасположение опухоли, несмотря на клинически выраженный карциноидный синдром.

Карцинома в легких

Только в десяти процентах случаев в дыхательной системе может развиться опухоль и, соответственно, карциноидный синдром. Признаки в легком будут неспецифические, а иногда их не будет вовсе. Это связано с относительно небольшими размерами новообразования и отсутствием метастазирования. Пациенты обращаются за помощью уже с запущенным заболеванием и, как правило, не к онкологу, а сначала к терапевту. Он может долго и безуспешно лечить бронхиолит, астму или дыхательную недостаточность, пока не заподозрит наличие онкологического процесса.

Симптомы в данном случае нетипичные:

• учащенное, сильное сердцебиение;
• диспепсические явления;
• чувство жара и приливы крови к верхней половине туловища;
• кашель, одышка;
• бронхоспазм.

При таком наборе расстройств трудно заподозрить карциноид. Нет истощения, резкого похудения, снижения иммунитета, усталости и других характерных симптомов онкологического процесса.

Опухоль тонкой кишки

В тонком кишечнике чуть чаще, чем в легких, регистрируется опухоль и сопровождающий ее карциноидный синдром. Признаки его очень скудные. Часто присутствуют только неспецифические боли в животе. Это связано с небольшими размерами опухоли. Иногда ее не удается обнаружить даже на операции. Часто образование замечают случайно в ходе рентгенологического исследования.

Только около десяти процентов всех опухолей тонкой кишки данной этиологии являются причиной карциноидного синдрома. Для врача это означает, что процесс стал злокачественным и распространился на печень. Такие опухоли могут вызвать обтурацию просвета кишки и, как следствие, кишечную непроходимость. Пациент поступает в больницу со схваткообразными болями, тошнотой, рвотой и расстройствами стула. А причину подобного состояния узнают лишь на операционном столе.

Непроходимость может быть вызвана как непосредственно размерами опухоли, так и перекрутом кишки из-за явлений фиброза и воспаления ее слизистой оболочки. Иногда рубцы нарушают кровоснабжение участка кишечника, что приводит к некрозу и перитониту. Любое из этих состояний является жизнеугрожающим и может привести к смерти пациента.

Опухоль аппендикса

Опухоли аппендикса - редкое явление само по себе. Среди них карциноиды занимают почетное первое место, но практически не вызывают карциноидный синдром. Признаки их крайне скудные. Как правило, это находки патологоанатомов после аппендэктомий. Опухоль в размерах не достигает и одного сантиметра и ведет себя очень "тихо". Шансы, что после удаления аппендикса опухоль появится в каком-то другом месте, ничтожные.

Но если обнаруженное новообразование было размером в два сантиметра и более, то следует опасаться метастазирования в локальные лимфоузлы и диссеминации опухолевых клеток в другие органы. Рядовая аппендэктомия в таком случае не справится со всеми отсевами, и придется привлекать онкологов для проведения комплексного лечения.

Ректальная карциноидная опухоль

Еще одна локализация, при которой практически не выражен карциноидный синдром. Признаки отсутствуют и опухоли случайно находят во время проведения диагностических манипуляций, таких как колоноскопия или сигмоидоскопия.

Вероятность малигнизации (озлокачествления) и появления отдаленных метастазов зависит от размера опухоли. Если ее поперечник превышает два сантиметра, то риск развития осложнений составляет около восьмидесяти процентов. Если же новообразование не дотягивает и до одного сантиметра в диаметре, то можно быть уверенным на девяносто восемь процентов, что метастазов нет.

Поэтому подход к лечению в этих двух случаях будет разным. Маленькая опухоль удаляется обычно экономной а если есть признаки злокачественности, то потребуется удаление всей прямой кишки, а также химиотерапия.

Гастральный карциноид

Существует три типа карциноидных опухолей желудка, вызывающих карциноидный синдром. Признаки опухолей первого типа:

• маленькие размеры (до 1 см);
• доброкачественное течение.

Возможно сложное распространение опухоли, когда процесс захватывает весь желудок. Они ассоциированы с перцинозной анемией или хроническим гастритом у пациента. Лечение таких опухолей заключается в приеме соматостатинов, угнетении выработки гастрина или резекции желудка.

Опухоли второго типа растут медленно, крайне редко становятся злокачественными. Они превалируют у пациентов, имеющих такое генетическое нарушение, как множественная эндокринная неоплазия. Поражаться может не только желудок, но и эпифиз, щитовидка, поджелудочная железа.

Третий тип опухолей - это большие новообразования, растущие в здоровом желудке. Они злокачественные, глубоко проникают в стенку органа и дают множественные метастазы. Могут стать причиной перфорации и кровотечения.

Опухоли толстой кишки

Толстая кишка - это место, где наиболее часто диагностируется карциноидный синдром и карциноидная опухоль. Фото слизистой при обследовании этого сегмента кишечника показывает наличие больших (пять сантиметров и более) опухолей. Они метастазируют в и практически всегда бывают злокачественными.

Онкологи в таких случаях советуют радикальную операцию с адьювантной и неоадьювантной химиотерапией для достижения лучшего эффекта. Но прогноз выживаемости для этих пациентов все равно неблагоприятный.

Карциноидный синдром: симптомы, фото

Проявления карциноидного синдрома зависят от того, какие вещества выделяет опухоль. Это могут быть серотонин, брадикинин, гистамин или хромогранин А. Наиболее типичными признаками заболевания являются:

• Покраснение кожи лица и верхней половины туловища. Встречается практически у всех больных. Сопровождается местным повышением температуры. Приступы возникают спонтанно, могут быть спровоцированы приемом алкоголя, стрессом или физической нагрузкой. При этом наблюдается тахикардия, падает давление.
• Расстройство стула. Присутствует у ¾ пациентов. Как правило, это происходит из-за раздражения слизистой пищеварительного тракта, нарушения проходимости кишки.
• Нарушения работы сердца присущи половине больных. Карциноидный синдром способствует формированию стенозов клапанов сердца и вызывает сердечную недостаточность.
• Хрипы в легких являются следствием спазма бронхов.
• Боль в животе связана с появлением метастазов в печени, кишечной непроходимостью или прорастанием опухоли в другие органы.

Карциноидный криз - это состояние, которое характеризуется резким падением давления в процессе хирургического вмешательства. Поэтому пациентам назначают соматостатин перед подобными манипуляциями.

Диагностика

Можно ли обнаружить карциноидный синдром? Признаки, фото, лечение разрозненных симптомов не дает ни четкой клинической картины, ни видимых результатов. Чаще всего опухоль - случайная находка хирурга или рентгенолога. Для того чтобы подтвердить наличие новообразования, нужно сделать биопсию пораженного участка и исследовать ткани.

Можно еще использовать тесты на выявление повышенного уровня гормонов, но эти данные могут указывать на несколько заболеваний, и врачу еще предстоит разобраться, с каким из них он имеет дело. Самым специфичным является тест на количество 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Если ее уровень повышен, то вероятность карциноида - практически 90%.

Химиотерапия

Имеет ли смысл химиотерапевтически лечить карциноидный синдром? Признаки, фото слизистой при ФГДС, биопсия регионарных лимфоузлов и изменения гормонального фона могут дать врачу представление о тех осложнениях, которые вызвало в организме пациента наличие опухоли. Если прогноз для больного неблагоприятный даже в случае удаления опухоли, то специалисты советуют прибегнуть к химиотерапии.

Чаще всего врачи используют цитостатики, чтобы подавить рост и развитие новообразования. Но из-за большого количества побочных эффектов этот метод рекомендуют использовать только в случае крайней необходимости. К тому же его эффективность - всего 40%.

Симптоматическое лечение

Существуют дискомфортные ощущения, которые наблюдаются на фоне таких патологий, как карциноидный синдром и карциноидная опухоль. Симптомы, как правило, тесно связаны с видом гормона, который выделяет опухоль. Если это серотонин, то пациенту назначают антидепрессанты. Если основным «агрессором» является гистамин, то на первый план в терапии выходят блокаторы гистаминовых рецепторов.

Были найдены синтетические аналоги соматостатина, снижающие симптоматику почти на 90%. Они подавляют выработку сразу нескольких гормонов и этим обеспечивают себе прочное место в терапии данного заболевания.

Оперативное лечение

Важным этапом лечения является удаление опухоли из организма, поиск и резекция метастазов, перевязка артерий печени.

На объем оперативного вмешательства влияет расположение и размер новообразования, наличие или отсутствие метастазов. Чаще всего хирурги удаляют пораженную часть органа и пакеты регионарных лимфоузлов. Как правило, это достаточно, чтобы навсегда избавить человека от карциноида. В запущенных случаях, когда радикальное лечение невозможно, пациенту предлагают провести эмболизацию печеночной артерии, чтобы убрать симптомы заболевания.

Прогноз

Чего ожидать пациентам с диагнозом карциноидный синдром и карциноидная опухоль? Приливы, приступы учащенного сердцебиения и одышки, скорее всего, останутся с ними до конца жизни, но станут менее выраженными после лечения.

Медицине известны случаи, когда больные проживали более десяти лет после операции и симптоматической терапии. Но в среднем продолжительность их жизни составляет около 5-10 лет. Самый худший прогноз имеют опухоли, расположенные в легких, а самый лучший - в аппендиксе.

2182 0

Карциноиды занимают особое положение среди других опухолей тонкой кишки.

Это объясняется специфичностью их развития, клинических проявлений.

Кроме того, до сих пор нет единого мнения относить ли эти опухоли к доброкачественным или злокачественным.

Безусловно, существуют варианты доброкачественных карциноидов, но, в то же время, примерно половина всех этих новообразований является злокачественными.

Карциноидные (аргирофильные, хромаффинные) опухоли впервые морфологически описаны T. Langans в 1868 г. В 1888 г. O. Lubarsh описал их морфологию, a S. Obermdorfer в 1907 г. предложил называть их карциноидами. Этим термином он обозначил эпителиальные опухоли, возникающие преимущественно в органах пищеварительной системы и имеющие доброкачественное течение, но которые по своему морфологическому строению ничем не отличались от аденокарцином солидного строения.

Но представление об исключмтельной доброкачественности карциноидных опухолей были подвергнуты сомнению и пересмотрены в дальнейшем, когда были описаны злокачественные метастазирующие карциноиды.

Карциноидные опухоли встречаются во всех отделах желудочно-кишечного тракта, реже они возникают в бронхах, желчном пузыре, поджелудочной железе и яичниках. Сведения о частоте карциноидных опухолей тонкой кишки противоречивы.

На основании анализа литературных данных можно считать, что удельный вес карциноидов среди других опухолей тонкой кишки составляет от 18 % до 49 %. По мнению других авторов 25 % всех карциноидов развиваетсчя в тонкой кишке. Появление карциноидов тонкой кишки возможно в широком возрастном диапазоне от 27 до 82 лет (средний возраст 57 лет), а соотношение мужчины/женщины составляет 1,7:1.

Патологическая анатомия и патогенез карциноидов тонкой кишки

Они развиваются из клеток Кульцицкого (аргирофильных, хромафильных), выстилающих либеркюновы железы. Рост этих опухолей происходит в пределах подслизистого слоя. Покрывающая их слизистая оболочка обычно интактна, но по мере роста опухоли варьируют от 0,1 до 3,0 см.

Иногда опухоль прорастает мышечный и субсерозный слои кишки и тогда возможно метастазирование. Когда опухоль прорастает в стенку, она может вызвать интенсивную десмопластическую реакцию, приводящюю к сужению и обтурации просвета.

Карциноидная опухоль - образование плотной консистенции, на разрезе желтого цвета, микроскопически карциноид имеет типичное строение. В настоящее время наиболее распространено представление о карциноиде как о пороке развития, основу которого составляют скопления энтерохромаффинноцитов (клеток Кульчицкого).

Согласно этой точке зрения, карциноид имеет нейроэнтодермальное происхождение. Об этом, в частности, свидетельствует обнаружение в карциноидных опухолях серотонина, продуцируемого энтерохромаффинноцитами.

Степень дифференцировки клеток карциноида высока. Преимущественной является округлая или полигональная их форма. Но P. Masson (1924 г.) выделил 4 типа клеток в карциноидных опухолях. Кроме округлых, полигональных могут встретиться столбчатые биполярные с базофильными гранулами и, редко, - веретенообразные. Если веретенообразных клеток много, то опухоль имеет псевдосаркоматозный вид.

Цитоплазма клеток светлая, внешнюю границу клетки трудно отличить. Круглое или светлое ядро находится в центре. По цитоплазме разбросаны мелкие гранулы. Они окрашиваются эозином в красный цвет, бихроматом натрия - в коричневый, железогематоксилином - в черный, аммиачным нитритом серебра по Фонтана после фиксации в пикроформоловом растворе - в темно-коричневый.

Таким образом, они являются ацидофильными, хромаффинными, сидерофильными и аргентоффинными. Отсюда их название. При электротронномикроскопическом исследовании было обнаружено, что карциноидная клетка полигональна, имеет хроматин и большое количество гранул, расположенных беспорядочно.

Клетки объединяются в альвеолы. Митозы и амитозы почти отсутствуют. Карциноиды не имеют капсулы.

Соединительнотканная строка карциноидной опухоли содержит значительное количество тучных клеток. Особенностью их, в отличие от тучных клеток других опухолей, является то обстоятельство, что некоторые из них содержат серотонин, т.е. они способны концентрировать, а, возможно, и продуцировать его.

Одним из первых, кто сообщил о способности карциноидных клеток продуцировать серотонин, был F. Lembeck. Содержание его в опухоли довольно высоко, достигая 570-1050 мкг/г. Особенно высоко содержание серотонина в метастазах карциноидов - до 2800 мкг/г. Серотонину приписывали основное патогенетическое значение в возникновении так называемого карциноидного синдрома, описание которого представлено ниже.

Однако, по мере дальнейшего изучения патогенеза карциноидов, было обнаружено, что карциноидный синдром может развиваться и без повышения серотонина. Доказано, что карциноидная опухоль может также продуцировать адренокортикотропный гормон (АКТГ) . Кроме того, карциноидные опухоли обладают большой ферментативной активностью, способны инициировать повышение в крови кининов и других биогенных аминов.

Имеющиеся в литературе сведения позволяют считать карциноиды опухолями с многолетним и относительно доброкачественным течением, но потенциально злокачественными. Поэтому нельзя принять иногда употребляемый термин "малигнизированный карциноид", так же как нельзя безоговорочно включать карциноид в группу доброкачественных опухолей.

Тем более, что существует мнение, что все карциноидные опухоли являются потенциально злокачественными и требуется лишь достаточно продолжительное время, чтобы они дали метастазы.

Карциноидные опухоли тесно связаны с кровеносными и лимфатическими сосудами, по которым и осуществляется метастазирование. Распространение метастазов происходит, прежде всего, в направлении региональных лимфатических узлов и печени. Реже наблюдаются метастазы в легкие и плевру, кости, головной мозг, селезенку.

Метастазы карциноида имеют значение не только как показатель его злокачественности. Они играют прямую патогенетическую роль в развитии карциноидного синдрома. Обычно весь секретируемый карциноидной опухолью тонкой кишки серотонин по портальной системе поступает в печень и инактивируется.

Классические признаки карциноидного синдрома развиваются лишь тогда, когда появляются метастазы в печени . В этих случаях не разрушенный серотонин поступает в общий круг кровообращения. То же происходит и при метастазах в кости и другие органы, не связанные с портальной системой.

Помимо особенностей локализации и метастазирования, характер проявлений карциноидного синдрома в значительной мере зависит от того, как фракция серотонина секретируется опухолью 5-окситриптамин или 5-окситриптофан. Суть различия при этом заключается в проявлении действия ряда веществ, вытесняемых из тканей: гистамин, брадикинин, другие кинины. Таким образом, можно предполагать несколько вариантов клинического течения карциноидного синдрома.

Наряду с этим при карциноидном синдроме следует выделить основные патогенетические элементы. Прежде всего, это изменения сосудистого тонуса (приливы), астматические приступы, абдоминальные проявления.

Они имеют пароксизмальный характер и возникают в период резкого повышения содержания серотонина в крови. Кроме того, у ряда больных обнаруживаются перманентно проявляющиеся явления: цианоз; телеангиоэктазии; дерматоз, напоминающий пеллагру; олигурия, поражения сердца.

Описанные симптомы определяют состояние больных в межприступные периоды. Эти патологические изменения являются результатом длительно существующего избытка серотонина в организме, что приводит к изменению тканевого метаболизма. Появление их свидетельствует о давности процесса.

Клиническая картина карциноидных опухолей тонкой кишки и карциноидного синдрома

Клинические признаки, свидетельствующие о наличии опухоли тонкой кишки, аналогичны тем, что описаны выше в главе, посвященной доброкачественным опухолям тонкой кишки. В некоторых случаях удается пальпировать опухоль в правой подвздошной области. В некоторых случаях из опухоли возникает кровотечение, постепенная обструкция кишки с развитием низкой тонкокишечной непроходимости.

Эти осложнения могут стать первым проявлением заболевания. Такая ситуация была отмечена у 2 из 3 наших больных с карциноидами подвздошной кишки: 1 больной был экстренно оперирован по поводу кишечного кровотечения, 1 - по поводу острой кишечной непроходимости.

Отсутствие в ранних стадиях заболевания отчетливой опухолевой симптоматики приводит к тому, что появление признаков карциноидного синдрома заставляет искать опухоль. Как правило, в 40 % этих случаев диагноз устанавливается в поздних стадиях. С другой стороны, только 20-30% больных с карциноидами тонкой кишки имеют проявления карциноидного синдрома.

Одним из наиболее частых и ярких проявлений карциноидного синдрома являются сосудистые приливы. Этот симптом впервые описан в 1931 г. M.A. Kassidi. Периодически на отдельных участках кожи появляются гиперемия или цианоз и ощущение жара. Приливы появляются спонтанно или провоцируются внешними воздействиями: психическим или сексуальным возбуждением, после употребления обильной или острой пищи, после употребления алкоголя.

Возможно возникновение приливов после механического раздражения опухоли (физическая нагрузка, пальпация или ушибы живота). Описано развитие этого признака после приема некоторых лекарственных средств: триптофана, гистамина,резерпина.

Клиническое течение приливов имеет отчетливую фазность. Вначале появляется гиперемия и чувство жара на коже лица, в носу, на слизистых оболочках ротовой полости. Затем переходит на шею, туловище, верхние конечности, а иногда захватывает всю поверхность кожи.

Длится эта фаза 15-20 секунд и объясняется резким расширением капилляров и прекапилляров кожи. Вторая фаза, продолжающаяся несколько минут, характеризуется серо-красной окраской кожных покровов, резким чувством жжения и жара, парастензиями, болями в суставах. Кожная температура на 1-2 °С выше нормальной. Иногда на коже появляются ярко окрашенные пузырьки.

Третья фаза заключается в переходе от гиперемии кижи к пятнистому цианозу. Красные пятна светлеют от центра к периферии. Кожа приобретает пятнистый вид, становится холодной на ощупь. Больные жалуются на головокружение. Пульс со второй фазы учащен. Систолическое давление повышается, а диастолическое понижается.

У больных с карциноидным синдромом нередки изменения дыхания астмоидного характера. Они встречаются в 19 % случаев. Причиной их является спазм мускулатуры бронхов вследствие гиперсеротонинемии. Астмоидные приступы могут сочетаться с приливами, но могут возникать и самостоятельно. Они могут быть первым признаком карциноидного синдрома. Выраженность дыхательных растройств может быть различной: от незначительного стридора до тяжелого удушья, болей в груди, кашля с развитием признаков дыхательной недостаточности.

Для больных с карциноидным синдромом характерны головокружения, наклонности к обморокам, снижение слуха, растройства зренияч, чувство постоянной усталости, разбитости, мышечных болей. Иногда у больных наблюдаются психические растройства. Могут развиваться признаки органического поражения нервной системы: парезы конечностей, повышение рефлексов, спазм и коленный клонус, двусторонний рефлекс Бабинского, афазия, затылочная невралгия.

Пароксизмальный характер могут носить желудочно-кишечные расстройства. Возникают ощущения жара и боли в животе. Это может сопровождаться задержкой стула и газов, вздутием живота.

Гиперсеротонинемия и гипергистаминемия могут привести к образованию острых язв желудочно-кишечного тракта, осложняющихся тяжелыми, порой смертельными кровотечениями.

Часто повторяющиеся пароксизмальные желудочно-кишечные расстройства могут приводить к хроническим поражениям, сопровождающимся диареей, илеусом или субилеусом. Болезненный водянистый стул считается одним из безусловных признаков карциноидного синдрома. Диарея может быть спонтанной, а также спровоцированной.

Важное значение в клинической картине карциноидного синдрома имеют постепенно развивающиеся признаки поражения сердца. Считают возможным даже говорить о "карциноидной болезни сердца".

Фиброз, развивающийся в эндокарде на клапанах сердца, перегородке, легочной артерии, хордах и сосочковых мышцах приводит к стенозам и недостаточности клапанов, чаще всего к стенозу легочной артерии и недостаточности трехстворчатого клапана. Клинические провления поражений сердца при карциноидном синдроме зависят от локализации этих поражений.

Сердечная симтоматика в каждом из этих случаев идентична картине соответствующего порока со стадиями гипертрофии, а затем дилатации определенных отделов сердца и последующим развитием сердечной недостаточности. В единичных случаях при карциноидном синдроме может развиваться инфаркт миокарда.

Характерными для клинической картины карциноидного синдрома являются нарушения водного обмена с задержкой жйдкости, олигурией, отеками, асцитом, гидротораксом. Эти признаки связаны с нарушениями функции сердца, почек, развитием портальной гипертензии.

Изменения кожи при карциноидном синдроме наблюдаются только в период приливов. У некоторых больных и в межприступный период сохраняются изменения окраски кожи, она приобретает цианотичный оттенок. Органические изменения сосудов кожи приводят к появлению телеангиоэктазий, которые отмечаются у 25 % больных.

Реже наблюдаются папуло-пустулезные фолликулиты, розеолы, а также пеллагроподобный дерматоз. Также как и истинная пелагра он связан с нарушениями обмена аминокислоты триптофана, но только не с ее недостаточным поступлением в организм, а с чрезмерным расходом в связи с усиленным синтезом серотонина.

В результате влияния гиперсеротонинемии на элементы соединительной ткани при карциноидном синдроме могут поражаться суставы. Клинические проявления в виде летучих болей, покраснения кожи в области межфаланговых, локтевых, плечевых, коленных и бедренных суставов чаще имеют периодический характер.

Диагностика карциноидных опухолей тонкой кишки

При исследовании крови в период приливов обнаруживается гиперлейкоцитоз до 10-12х10 3 лейкоцитов, возрастает скорость оседания эритроцитов (СОЭ) до 22-30 мм в час. Может иметь место эозинофилия. Примерно у трети больных можно обнаружить умеренно выраженную гипохромную анемию. Установлено, что у больных с карциноидным синдромом возрастает число тромбоцитов.

При поражении печени метастазами может обнаруживаться гипербилирубинемия, увеличение протромбинового времени, гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Других сколько-нибудь специфических изменений обычных лабораторных показателей при карциноидном синдроме не наблюдается.

Поскольку в основе патогенеза карциноидного синдрома лежит усиленная выработка опухолью и ее метастазами серотонина с последующим накоплением его в крови и тканях, специфичным диагностическим тестом является количественное определение серотонина в крови и его метаболита 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК или 5-HIAA в латинской транскрипции) - в моче. Существует большое число биологических и биохимических методов и их модификаций, основанных на адсорбции ультрафиолетового света, колориметрии, флюорометрии, хроматографии.

При типичном карциноидном синдроме, особенно в период приливов, содержание серотонина в крови бывает значительным, достигая 5,2 мкг/мл (N - 0,05-0,2 мкг/мл). В межприступный период уровень серотонинемии снижается, достигая порой нормальных показателей. Содержание 5-ОИУК в моче у больных карциноидным синдромом колеблется в пределах 33-814 мг/сутки (при норме 2-9 мг/сутки).

Высокая концентрация в моче 5-ОИУК свидетельствует о гормональной активности не столько самой опухоли, сколько ее метастазов. Однако, сама опухоль также продуцирует серотонин. В таком случае уменьшение выделения с мочой 5-ОИУК после операции может свидетельствовать о том, насколько радикально удалена опухоль и имеются ли метастазы.

Исследования серотонина и его метаболитов дают информацию лишь о существовании в организме больного серотонинпродуцирующей опухоли и ее метастазов. Но с учетом активного хирургического лечения необходимо получить представление о локализации опухоли, ее характера, метастазах.

Другими словами, диагностическая программа должна включать методы топической диагностики карциноидной опухоли, в данном случае, - тонкой кишки. Эта задача, к сожалению, решается не во всех случаях. Первичная локализация карциноидов при имеющейся симптоматике карциноидного синдрома не устанавливается у 16,6 % больных. Еще сложнее диагностировать опухоль при отсутствии признаков карциноидного синдрома.

По данным A.M. Johnson et. al. (1985) 41 % карциноидов диагностируется уже при наличии метастазов. Но диагностика метастазов также не дает пока удовлетворительных результатов. Лишь в 44 % случаев, на основании прижизненных исследований, различными способами удается идентифицировать места матастазирования карциноидов.

Рентгенологическое исследование является важнейшим в диагностике карциноидов тонкой кишки. Какого-либо своеобразия рентгенологической картины карциноидных опухолей тонкой кишки нет. Следует лишь помнить, что первичная опухоль часто имеет очень маленькие размеры и ее обнаружение может оказаться невозможным в связи с недостаточными разрешающими возможностями рентгенологического метода. Рентгенологические признаки, характерные для доброкачественных опухолей, выявляют и карциноиды.

Исследование обнаруживает горизонтальный уровень жидкости в зоне опухоли, чаще всего в терминальном отделе подвздошной кишки, ускоренный пассаж бария, ассиметричный дефект наполнения в области опухоли с перегибом кишки дистальнее опухоли. По мнению K. Ouriel, J.T. Adams (1984) тщательно проведенное рентгенологическое исследование помогает в диагностике у 90 % больных.

В то же время другие авторы сообщают с высоком проценте ложно-отрицательных результатов. A.M. Johnson, P.K. Harman и J.B. Hanks (1985) сообщили о больной, которая в течении 9 лет 6 раз обследовалась рентгенологически и опухоль не обнаруживалась до тех пор, пока не развился карциноидный синдром на фоне появившихся метастазов.

Имеются данные о высоких диагностических возможностях артериографии тонкой кишки. Селективное контрастирование верхней брыжеечной артерии часто обнаруживает карциноид и полезно для определения одиночноети и множественности опухолевого поражения.

В последнее время все большее распространение и высокие оценки получает энтероскопия, как эффективный метод диагностики опухолей тонкой кишки. Безусловно, это исследование, особенно с учетом преобладающей локализации карциноидов в терминальных отделах подвздошной кишки, прямо зависит от возможностей эндоскопической техники. В настоящее время существуют модели энтероскопов, позволяющих осмотреть все отделы тонкой кишки.

Ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография позволяют идентифицировать лишь опухоли, достигающие больших размеров. Большое значение эти методы имеют в распознавании метастазов. Это особенно важно в тех случаях, когда метастатические поражения являются первым свидетельством наличия карциноида.

Биопсия печеночных метастазов под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет установить диагноз. Конечно, в диагностике метастатических опухолей должны использовать и другие методы: экскреторные пиэлография, печеночно-селезеночное сканирование, ангиогепатография,

Карциноид – редкое, потенциально злокачественное новообразование из группы нейроэндокринных опухолей. Располагается в органах пищеварительной и дыхательной системы. Выделяет большие количества биологически активных веществ.

Карциноид может долго протекать бессимптомно. В последующем возникают приливы, сопровождающиеся покраснением верхней половины тела, тахикардией и гипотонией. Возможны диарея и боли в животе. В запущенных случаях могут развиваться кровотечения, кишечная непроходимость или ателектаз легкого. Диагноз карциноида устанавливается на основании симптомов, УЗИ, КТ, лабораторных анализов и других исследований. Лечение – операция, химиотерапия.

Карциноид

Карциноид – редкая, медленнорастущая гормонально активная опухоль, происходящая из клеток APUD-системы. По клиническому течению напоминает доброкачественные новообразования, однако склонна к отдаленному метастазированию. Карциноид рассматривается, как потенциально злокачественная неоплазия. Чаще поражает желудок и кишечник, реже встречается в легких, поджелудочной железе, желчном пузыре, вилочковой железе или урогенитальном тракте. Обычно карциноид диагностируется в возрастелет, хотя может выявляться и у молодых пациентов. Составляет 0,05-0,2% от общего количества онкологических заболеваний и 5-9% от общего количества неоплазий желудочно-кишечного тракта. По одним данным, мужчины страдают карциноидом несколько чаще женщин, по другим заболевание одинаково часто поражает представителей обоих полов. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, абдоминальной хирургии, торакальной хирургии и эндокринологии.

Этиология и патанатомия карциноида

Новообразования, происходящие из эндокринных клеток, были описаны в 1888 году. Чуть позже, в 1907 году, Оберндорфер впервые использовал название «карциноид» для обозначения неоплазий, напоминающих рак кишечника, но характеризующихся более доброкачественным течением. Несмотря на более чем вековую историю изучения карциноидов, причины их развития до сих пор остаются неизвестными. Исследователи отмечают нерезко выраженную наследственную предрасположенность.

В 50-60% случаев карциноиды располагаются в области аппендикса, в 30% - в области тонкого кишечника. Возможно поражение желудка, толстого кишечника, прямой кишки, поджелудочной железы, легких и некоторых других органов. Существует определенная корреляция между локализацией карциноида и уровнем серотонина в организме больного. Наибольшее количество серотонина выделяют карциноиды, расположенные в подвздошной кишке, тощей кишке и правой половине толстого кишечника. Для опухолей бронхов, двенадцатиперстной кишки, желудка и поджелудочной железы характерен более низкий уровень гормональной активности.

Из-за медленного роста, небольшого размера и длительного бессимптомного течения карциноиды долгое время рассматривались, как доброкачественные новообразования. Однако в последующем выяснилось, что опухоли данной группы часто метастазируют. При карциноидах тонкого кишечника отдаленные метастазы выявляются у 30-75% пациентов, при поражениях толстого кишечника – у 70%. Вторичные онкологические процессы обычно выявляются в регионарных лимфоузлах и печени, реже – в других органах.

При поражении полых органов карциноиды локализуются в подслизистом слое. Опухоли растут как в направлении наружной стенки кишечника, так и в сторону полости органа. Обычно диаметр карциноида не превышает 3 см. Новообразование плотное, желтое или серовато-желтое на разрезе. Различают три основных типа гистологического строения карциноидов: с образованием трабекул и солидных гнезд (тип А), в виде узких лент (тип В) и с псевдожелезистым строением (тип С). При проведении аргентафинной и хромафинной реакций в цитоплазме клеток исследуемого образца определяются серотонинсодержащие зерна.

Симптомы карциноида

Для карциноидных опухолей характерно длительное бессимптомное течение. Патогномоничным признаком являются приступообразные приливы, сопровождающиеся внезапной гиперемией лица, шеи, затылка и верхней половины туловища. Распространенность гиперемии при карциноиде может различаться – от локального покраснения лица до распространенного изменения окраски всей верхней части тела. Во время приливов возникают чувство жара, онемения или жжения в зоне гиперемии. Возможны покраснение конъюнктивы, слезотечение, усиленное слюноотделение и отек лица.

Наряду с перечисленными симптомами в период приступов у больных карциноидом наблюдаются учащение пульса и снижение АД. Реже приливы сопровождаются повышением артериального давления. Приступы при карциноиде развиваются без видимых причин либо возникают на фоне физической нагрузки, эмоционального стресса, приема некоторых медикаментов, употребления алкоголя, острой и жирной пищи. Продолжительность приступа обычно составляет от 1-2 до 10 минут, реже – несколько часов или дней. На начальных стадиях карциноида приливы наблюдаются 1 раз в несколько недель или месяцев. В последующем частота приступов увеличивается до нескольких раз в день.

С учетом особенностей течения выделяют четыре вида приливов при карциноидах. Продолжительность приступов первого типа (эритематозного) составляет несколько минут. Зона гиперемии ограничивается лицом и шеей. Второй тип приливов длится 5-10 минут. Лицо больного карциноидом становится цианотичным, нос приобретает красно-пурпурный оттенок. Приступы третьего типа – самые длительные, могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Проявляются усиленным слезоотделением, гиперемией конъюнктивы, артериальной гипотонией и диареей. При четвертом типе приливов наблюдается возникновение ярко-красных пятен в области шеи и верхних конечностей.

Приливы являются частью карциноидного синдрома и развиваются у 90% пациентов, страдающих карциноидами. Наряду с приливами у 75% больных возникают поносы, обусловленные усилением моторной функции кишечника под действием серотонина. Выраженность диареи при карциноиде может существенно различаться, при многократном жидком стуле могут возникать гиповолемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипокалиемия и гипохлоремия. Возможен также бронхоспазм, сопровождающийся экспираторной одышкой, жужжащими и свистящими сухими хрипами.

Со временем у половины пациентов с карциноидом возникает фиброз эндокарда, обусловленный влиянием пиковых выбросов серотонина. Отмечается преимущественное поражение правых отделов сердца с формированием недостаточности трикуспидального клапана. Наряду с перечисленными симптомами при карциноидах могут выявляться пеллагроподобные изменения кожи, фиброзирующий стеноз уретры, фиброзные изменения и сужение сосудов брыжейки. Иногда у больных карциноидом наблюдается образование спаек в брюшной полости с развитием кишечной непроходимости.

При проведении хирургического вмешательства или инвазивной процедуры могут развиваться карциноидные кризы, угрожающие жизни больного. Криз проявляется приливом, внезапным падением АД (возможен сосудистый коллапс), выраженным учащением частоты сердечных сокращений, повышением температуры тела, обильным потоотделением и резким бронхоспазмом. В отдельных случаях карциноидные кризы возникают спонтанно или на фоне стресса.

При метастазировании чаще всего поражается печень. При распространенных вторичных очагах наблюдается увеличение печени, желтуха и повышение активности трансаминаз. При метастазах карциноида в брюшину возможен асцит. У некоторых больных выявляются метастазы в кости, поджелудочную железу, головной мозг, кожу, яичники или грудную клетку. При поражении скелета у пациентов с карциноидом возникают боли в костях, при метастазах в поджелудочную железу – боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, при поражении головного мозга – неврологические расстройства, при метастазах в грудную клетку – одышка и кашель. В ряде случаев небольшие метастатические очаги при карциноиде протекают без клинических проявлений и обнаруживаются только при проведении инструментальных исследований.

Диагностика карциноида

Из-за возможного бессимптомного течения, медленного прогрессирования и небольшого размера первичного очага диагностика карциноида может быть сопряжена с определенными затруднениями. Специфическими лабораторными исследованиями, позволяющими подтвердить наличие нейроэндокринной опухоли, являются определение уровня серотонина в плазме крови и уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Для определения локализации первичной неоплазии и метастатических очагов используют сцинтиграфию с октреотидом.

В ряде случаев карциноид удается обнаружить при проведении эндоскопического исследования. При подозрении на поражение желудка назначают гастроскопию, толстого кишечника – колоноскопию, прямой кишки – ректороманоскопию, бронхов – бронхоскопию и т. д. Во время эндоскопии осуществляют биопсию с последующим гистологическим исследованием образца ткани. Наряду со сцинтиграфией в процессе выявления карциноида и метастатических очагов могут использоваться МРТ и КТ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, селективная ангиография, сцинтиграфия всего скелета и другие исследования.

Для оценки распространенности карциноида также могут применяться лабораторные методы, в частности – определение уровня хроматогранина А в крови. Повышение концентрации хроматогранина А более 5000 мг/мл свидетельствует о наличии множественных метастазов карциноида. При наличии карциноидного синдрома может потребоваться проведение дифференциальной диагностики с другими нейроэндокринными опухолями, медуллярной опухолью щитовидной железы и мелкоклеточным раком легкого. При отсутствии приливов карциноид аппендикса иногда приходится дифференцировать с хроническим аппендицитом, поражение толстого кишечника – с раком толстой кишки, метастазы в печень – с другими заболеваниями печени, сопровождающимися желтухой и гепатомегалией.

Лечение карциноида

Основным методом лечения карциноида является хирургическое вмешательство. При неоплазиях аппендикса выполняют аппендэктомию, при опухолях тощей и подвздошной кишки проводят резекцию зоны поражения в сочетании с удалением участка брыжейки и регионарных лимфоузлов. При карциноидах толстого кишечника осуществляют гемиколэктомию. При одиночных метастазах в печени возможна сегментарная резекция органа. При множественных метастазах иногда используют эмболизацию печеночных артерий, криодеструкцию или радиочастотную деструкцию, но эффективность этих методов лечения, а также вероятность развития осложнений недостаточно изучены из-за небольшого количества наблюдений.

Химиотерапия при карциноиде малоэффективна. Некоторое увеличение продолжительности жизни отмечено при назначении фторурацила с стрептозоцином, однако применение этих лекарственных средств ограничено из-за тошноты, рвоты, негативного влияния на почки и систему кроветворения. Медикаментозная терапия карциноида обычно заключается в использовании аналогов соматостатина (октреотида, ланреотида), возможно – в сочетании с интерфероном. Использование данной комбинации препаратов позволяет устранить проявления болезни и уменьшить скорость опухолевого роста.

Прогноз при карциноидах относительно благоприятный. При раннем выявлении новообразования, отсутствии отдаленных метастазов и успешном радикальном хирургическом вмешательстве возможно выздоровление. Средняя продолжительность жизни составляетлет. Причиной гибели пациентов с распространенными формами карциноида обычно становятся сердечная недостаточность вследствие поражения трикуспидального клапана, кишечная непроходимость при спаечном процессе в брюшной полости, раковая кахексия или нарушения функции различных органов (обычно – печени), обусловленные отдаленным метастазированием.

Карциноид - лечение в Москве

Cправочник болезней

Онкологические болезни

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Карциноидные опухоли кишечника развиваются из клеток Кульчицкого либеркюновых крипт. В зависимости от реакции с серебром различают три вида карциноидной опухоли: 1). опухоль с положительной как аргентафинной, так и аргирофильной реакцией (средняя кишка), 2). положительная лишь аргирофильная реакция (передняя кишка эмбриона, проксимальные отделы ЖКТ до 12-перстной кишки), 3). обе реакции с серебром отрицательные (задняя кишка, задняя часть кишечника эмбриона).

• Вы здесь:
• Главная
• ОПУХОЛИ
• Карциноидная опухоль толстой кишки

2018 Онкология. Все материалы сайта размещены исключительно в информационных целях и не могут являться основанием для принятия каких-либо решений о самостоятельном лечении, в том числе. Все авторские права на материалы принадлежат их правообладателям

Карциноидные опухоли имеют нейроэндокринное происхождение и являются наиболее частыми эндокринными опухолями ЖКТ, составляя < 1% от всех опухолей ЖКТ. Карциноиды гетерогенны по своим биологическим и морфологическим особенностям, часто обладают мультицентрическим ростом и потенциалом к метастазированию (печень, легкие, кости и т.д.), который зависит от размера опухоли.

Согласно современной номенклатуре карциноидные опухоли являются нейроэндокринными новообразованиями. Ранее, в связи с происхождением из нейроэктодермальных клеток и общим биохимическим механизмом захвата предшественника аминов (5-гидротриптофана), его декарбоксилированием и образованием нескольких биологически активных аминов (серотонин, брадикинин, гистамин, вазоактивный интестинальный пептид, АКТГ, простогландины, вещество Р и т.д.) они назывались АПУДомами.

Циркулирующий серотонин и другие активные пептиды метаболизируются при первом прохождении через печень (например, серотонин => метаболит 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче), поэтому карциноидный синдром обычно проявляется при метастазах в печени или других органах.

Проявления опухоли варьируют в зависимости от локализации. Определение злокачественности основано не на гистологической картине, а на наличии метастазов. Особенности роста: медленная прогрессия с развитием метастазов через 7-14 лет; метастатический потенциал зависит от глубины инвазии и размера:

Менее 1 см: низкая вероятность.

1-2 см: поведение опухоли неясно (метастазирование <3 % случаев).

Более 2 см: высокая вероятность метастазирования (30-60%).

Распространенность: в СШАслучаев; заболеваемость в США оценивается в 1,5-5,5 новых случаев нанаселения. Среди заболевших отмечается небольшое преобладание женщин, пик заболеваемости приходится налет. Карциноидные опухоли составляют 12-35% от всех опухолей тонкой кишки и 15-45% от всех злокачественных опухолей тонкой кишки.

Распределение карциноидов по отделам ЖКТ (внимание: имеются различия между клиническими проявлениями и данными аутопсии!): тонкая кишка% (подвздошная >> тощая >> двенадцатиперстная), прямая кишка%, червеобразный отросток%, толстая кишка- 7-10%, желудок- 5-10%. Ретроспективные данные: червеобразный отросток - 40% > прямая кишка% > тонкая кишка%. Мультицентричный рост: подвздошная кишка% случаев, толстая кишка - 3-5%.

б) Симптомы карциноида:

Ранний период (наиболее часто): случайные бессимптомные находки при колоноскопии или операциях по поводу других заболеваний органов брюшной полости.

Средние размеры: перемежающиеся нечеткие боли в животе (частичная/перемежающаяся обструкция, интестинальная ишемия после приема пищи).

Карциноидный синдром (< 10% среди органов, производных средней эмбриональной кишки): гиперемия (80-85%), гиперкинезия ЖКТ с поносами (около 70%), карциноидная болезнь сердца (30-40%, правые отделы сердца), бронхообструкция/хрипы (15-20%), миопатия (5-10%), пеллагроподобные изменения кожи (5%), потеря веса, артралгия, пептические язвы.

Перитуморальный фиброз => интестинальная обструкция в 50-75% случаев.

Ассоциированные симптомы: ассоциированные опухоли при синдроме множественной эндокринной неоплазии тип I (MEN-I) - карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки.

а - пациентка в момент прилива крови к лицу - выраженный карциноидный синдром

б - пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль в середине подвздошной кишки.

Виден шестимиллиметровый полип на широком основании с гладкой поверхностью (показан стрелкой) в сочетании с фокальным сужением просвета кишки.

У этого небольшого поражения есть микроскопические метастазы в брыжеечные лимфатические узлы.

в - карциноидный синдром (компьютерная томограмма). В брыжейке тонкой кишки обнаружено двухсантиметровое образование с кальцинированным центром (показано стрелкой).

От тонкой кишки к нему лучеобразно расходятся толстые полосы - опухолевая инфильтрация сосудистых пучков с внутрисосудистыми изменениями

г - пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль. Складки многих петель тонкой кишки фиксированы в направлении центра ее брыжейки, петли кишечника фокально расширены

в) Дифференциальный диагноз:

Некарциноидные опухоли ЖКТ: рак толстой кишки, рак тонкой кишки (проксимальные отделы > дистальных), желудка/поджелудочной железы, женских половых органов, канцероматоз, GIST, лимфома, меланома (пигментная, беспигментная), мезотелиома и т.д.

Доброкачественные опухоли: липома, лейомиома и т.д.

г) Патоморфология карциноида

Макроскопическое исследование карциноида:

Субмукозный узел/утолщение или полип (сидячий/на ножке) с цветом, варьирующим от желтовато-серого до розовато-коричневого; при увеличении размеров => изъязвление, кольцевидная форма, обтурация кишки, перитонеальный/мезентериальный фиброз.

Распространенность опухоли на момент выявления: местнораспространенная/наличие метастазов в 3-5% случаев карциноидов прямой кишки, 13-38% карциноидов органов, производных средней эмбриональной кишки => печень, брюшина, сальник, легкие, кости, вовлечение лимфатических узлов (80%), симультанные сателлитные опухоли > 25-30%.

Вторичные изменения: карциноидная болезнь сердца (бляшковидный фиброз эндокарда и утолщение клапанов правого сердца).

Ассоциированные опухоли: рак толстой кишки в 2-5% случаев при карциноиде толстой кишки и 30-60% при карциноиде подвздошной кишки; другие ассоциированные опухоли: лимфома, рак молочной железы.

Микроскопическое исследование карциноида:

Подслизистые гнездные скопления круглых/полигональных клеток с выраженными ядрышками и эозинофильными гранулами в цитоплазме.

Пять гистологических вариантов: островковый, трабекулярный, гландулярный, недифференцированный, смешанный.

Иммуногистохимия. Хромогранин A (CgA) и положительная реакция на синаптофизин, дополнительно:

Карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки: неарген-таффинные, аргирофильные, продуцируют 5-гидротриптофан.

Карциноиды органов, производных средней эмбриональной кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечно-ободочной кишки): аргентаффинные, аргирофильные, часто мультицентричные, продуцируют несколько вазоактив-ных веществ -> карциноидный синдром.

Карциноиды органов, производных задней эмбриональной кишки (от дисталь-ной поперечно-ободочной до прямой кишки): редко аргентафинные или аргирофильные, обычно солитарные; карциноидный синдром развивается менее чем в 5% случаев карциноидов толстой кишки и почти никогда при локализации в прямой кишке (не продуцируют серотонин).

Гистологический препарат метастатического карциноида печени (а). Видны типичные островки правильной формы. Окраска гематоксилин-эозином (х 150).

После обработки щелочным диазореактивом при большем увеличении видны красно-коричневые нейросекреторные гранулы (б) (х 480).

Стрелки - островки метастазов карциноида.

д) Обследование прика карциноиде

Необходимый минимальный стандарт:

При подозрительных симптомах => скрининговые тесты:

Хромогранин А (плазма): положительный в 75-90% случаев карциноидов органов, производных передней, средней и задней эмбриональных кишок.

Уровень 5-HIAA (случайный образец мочи или моча, собранная за 24 часа): положительный в 70-85% случаев карциноидов органов, производных передней, средней эмбриональных кишок, но отрицательный при карциноидах органов, производных задней эмбриональной кишки.

Положительный скрининг-тест, биопсия, данные методов медицинской визуализации:

Эндоскопия: тонкая кишка - капсульная эндоскопия; толстая кишка - колоноскопия; прямая кишка - колоноскопия и эндоректальная ультрасонография.

Методы лучевой визуализации:

КТ/МРТ: метастазы в печени и лимфатических узлах => биопсия под контролем КТ, симптом «колеса со спицами» - десмопластическая опухоль в брыжейке.

При наличии метастазов: эхокардиография.

Дополнительные исследования (необязательные):

ПЭТ, ПЭТ-КТ: ценность исследования сомнительна в связи с медленным ростом опухоли и низким потенциалом к метастазированию.

Лабораторные анализы: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ) и почек.

Компьютерная томограмма при карциноиде нижней доли правого легкого Удаленный препарат карциноида нижней доли правого легкого

е) Классификация карциноида:

Основанная на происхождении органа: производные передней, средней и задней эмбриональных кишок.

Основанная на локализации: тонкая кишка, червеобразный отросток, толстая и прямая кишка.

Основанная на стадии: локализованная, местнораспространенная (размер, прорастание в другие структуры), регионарные метастазы, отдаленные метастазы.

Основанная на секреторной активности: функционирующие и нефункционирующие.

ж) Лечение карциноида без операции. С паллиативной целью (неоперабельный или инкурабельный больной с распространенной опухолью):

Карциноидный синдром (гиперемия, диарея, хрипы в легких): аналоги соматостатина (октреотид).

Контроль/редукция опухоли: преимуществ при назначении обычной химиотерапии или лучевой терапии нет => внутриартериальное введение 5ФУ? Стерптозотоцин? Системное введение фтордеоксиуридина (FUDR) + доксорубицин? Интерферон? Аналоги соматостатина, меченые радиоактивными изотопами.

Октреотид в качестве предоперационной подготовки => профилактика карциноидных кризов.

Поддерживающее лечение: например, при диарее - лоперамид, холестирамин и т.д.

з) Операция при карциноиде

Радикальное: стандартная онкологическая резекция = метод выбора у всех операбельных пациентов при резектабельной опухоли => предотвращение локальных осложнений, уменьшение секреции гормонов, предотвращение вторичных изменений.

Паллиативное: паллиативная резекция, циторедукция, клиновидная резекция => предотвращение обструкции кишки, снижение выраженности эндокринной симптоматики.

Карциноид червеобразного отростка:

- < 1 см и не в основании (70-80%): аппендэктомия.

1-2 см или распространение на брыжейку червеобразного отростка, или субсерозная лимфатическая инвазия (=> метастазы в 0-3% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.

2 см, основание червеобразного отростка, продукция слизи (метастазы в 30% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.

Карциноид тонкой и толстой кишки: стандартная онкологическая резекция

Карциноид прямой кишки:

- < 2 см без инвазии в мышечную пластинку слизистой: трансанальное иссечение.

- > 2 см или инвазия в мышечную пластинку слизистой: онкологическая резекция.

Метастазы в печени: резекция печени (стандартная или метастазэктомия), радиочастотная аблация, химиоэмболизация; ортотопическая трансплантация печени.

Профилактическая холецистэктомия (в случаях паллиативной резекции) для уменьшения билиарной токсичности при лечении октреотидом.

Карциноидная опухоль подвздошной кишки (вверху) и разрез поверхности того же самого препарата (внизу), демонстрирующий подслизистое расположение опухоли.

Желтая окраска - результат фиксации формалином.

и) Результаты лечения карциноида. Пятилетняя выживаемость: общая% => в зависимости от локализации и распространенности опухоли:

Карциноид тонкой кишки: общая%, при местнораспространенном заболевании%, при вовлечении лимфоузлов%, при отдаленных метастазах%.

Карциноид червеобразного отростка: общая%, при местнораспространенном заболевании%, при вовлечении лимфоузлов%, при отдаленных метастазах%.

Карциноид прямой кишки: общая%, при местнораспространенном заболевании%, при вовлечении лимфоузлов%, при отдаленных метастазах%.

Карциноид толстой кишки: при местнораспространенном заболевании-45-95%, при вовлечении лимфоузлов%, при отдаленных метастазах%.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение карциноида:

При появлении метастазов карциноида в печени: резекция, химиоэмболизация, криотерапия, инфузия химиопрепаратов в печеночную артерию.

Сцинтиграфия с меченым октреотидом и анализы крови регулярно.

Если необходимо, циторедуктивная хирургия.

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Карциноидная опухоль прямой кишки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЯМОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

и болезни Крона

Аргентафинный карциноид отличается наличием эозинофильных гранул, способных восстанавливать аммиачный нитрат серебра (аргентафинные гранулы). Гранулы аргирофильного карциноида окрашиваются металлическим серебром после добавления экзогенного восстанавливающего агента. Существуют карциноидные опухоли, в которых аргентафинная и аргирофильная реакции негативные . В сложных карциноидных опухолях (смешанного состава), где осуществляется, главным образом, неаргентафинная реакция с некоторым количеством клеток, имеющими аргентафинные свойства, обнаруживаются слизь-секретирующие ацинусы, поддающиеся распознаванию .

Sanders и соавт. обобщили сведения о 2579 случаях карциноидов ЖКТ. Наиболее часто карциноиды поражают аппендикс, тонкую кишку, прямую кишку и желудок. Карциноиды составляют лишь 1% всех опухолей прямой кишки . В Японии карциноидные опухоли прямой кишки численно превосходят карциноиды тонкой кишки , тогда как по данным американской литературы лишь 3% всех карциноидов ЖКТ локализуются в прямой кишке . Карциноидные опухоли аппендикса могут вызывать карциноидный синдром и являться причиной сдавления слепой кишки извне. Карциноиды ободочной кишки встречаются крайне редко, при этом они нередко обладают крупными размерами и имеют склонность к изъязвлению. Карциноиды прямой кишки мелкие, имеют сферическую форму, изъязвление обычно отсутствует. Карциноиды тонкой кишки часто множественные, достигают крупных размеров и вовлекают в процесс всю кишечную стенку.

Гистологическое строение карциноидных опухолей отличается характерными признаками. Классический вариант карциноида представлен в виде плотных гнёзд однородных мелких клеток. Менее типичный вариант характеризуется наличием тяжей опухолевых клеток, соединённых между собой трабекулами (Рис. 17-1). Может преобладать какой-либо из вышеописанных вариантов строения или иметь место смешанный тип карциноида. Характерно то, что ядра круглые и одинакового размера. Фигуры митоза нередко отсутствуют. Всегда имеются признаки инвазии в окружающие подслизистые ткани. В целом, сохраняется преимущественно подслизистый характер локализации (Рис. 17-1). Гистологическое строение карциноидов соответствует эпителиальным опухолям. Индекс малигнизации низкий, возможно метастазирование. При подозрении на карциноидную опухоль необходимо учитывать, что с помощью электронной микроскопии можно обнаружить электронно-плотные гранулы, подтверждающие диагноз. Прямая кишка - одна из излюбленных локализаций карциноидных опухолей. Как правило, они возникают в виде одиночных образований.

В ранних стадиях карциноиды мелкие, в виде куполообразных узлов, зачастую покрытых интактной слизистой.Карциноиды обычно бессимптомные и нередко обнаруживаются случайно. Карциноиды можно случайно обнаружить во время непреднамеренной эндоскопии, при обычной ирригоскопии и даже на аутопсии. При пальцевом ректальном исследовании они имеют плотную консистенцию. Окраска карциноидов бледнее, чем у аденом. Нередко, вследствие содержания липоидов, они имеют желтоватый цвет . Автор обладает опытом одного случая карциноидной опухоли, цвет которой менялся от нормального до желтоватого и обратно до нормального. Изменение цвета повторялось снова и снова (Рис. 17-2). Цвет и консистенция образования зачастую являются ключом к эндоскопической диагностике. Желтоватый подслизистый ректальный узел весьма подозрителен на карциноидную опухоль.

Рис. 17-2 a,b. Эндоскопиечская картина карциноидной опухоли в прямой кишке.Цвет опухоли мало отличается от окружающей слизистой оболочки (a).Однако через несколько секунд опухоль приобретает характерную для карциноида бледно-желтую окраску.

Ректальные карциноиды растут медленно, поэтому в большинстве случаев диагностируются образования небольшого размера. По наблюдениям Caldarola с соавт. , в 105 из 147 случаев диаметр опухоли был менее 0,5 см. Чем крупнее образование, тем подозрительнее его злокачественный характер. Peskin и соавт. обнаружили злокачественные проявления в 9 из 10 случаев ректального карциноида размером более 2 см в диаметре, но среди опухолей меньшего размера злокачественный рост обнаружен лишь в 1 из 15 случаев. Если карциноиды достигают более крупных размеров, то они могут симулировать аденокарциному. Ректальные карциноиды редко метастазируют. Карциноиды, дающие метастазы, имеют крупные, громоздкие размеры и нередко изъязвлённую поверхность, чем напоминают аденокарциному.

При ирригоскопии большинство карциноидов прямой кишки представлены в виде круглых сидячих опухолей (Рис. 17-3). Мелкие карциноиды трудно отличить от сидячих аденом, а крупные изъязвлённые поражения - от аденокарцином. Исследование биоптатов зачастую не способствует постановке правильного диагноза. Нередко трудно исключить аденокарциному. Эндоскопическая полипэктомия предпочтительнее и полезнее в отношении диагностики, так как при этом получают более крупные препараты для гистологического исследования.

Мелкую карциноидную опухоль можно успешно удалить путём выполнения радикальной эндоскопической полипэктомии. Но нередко в подслизистых слоях остаются гнезда опухолевых клеток (Рис. 17-4). Среди 147 карциноидных опухолей инвазия в мышечные слои отсутствовала, если размер образований не превышал 1 см в диаметре . Caldarola предложил электрокоагуляцию или локальную эксцизию для поражений менее 1 см, но рекомендовал радикальную резекцию для образований, превышающих 2 см в диаметре.

Карциноид – это опухолевое новообразование, которое относится к категории потенциально злокачественных. Одной из особенностей данной опухоли является возможность выделять гормоны (серотонин) и другие биологические вещества (простагландины, брадикинин). Также, для новообразования характерны сравнительно невысокие темпы роста.

Разновидности поражения

Карционоиды различаются по локализации. Из всех опухолевых образований органов пищеварительного тракта до 10 % приходится именно на данную разновидность. Наиболее часто наблюдается карциноид червеобразного отростка. На злокачественный карциноид аппендикса приходится до половины клинических случаев. Примерно 30% приходится на поражение тонкого кишечника.

Значительно реже встречаются такие разновидности нейроэндокринной опухоли, как:

• карциноид легкого;
• условно-злокачественное новообразование бронхов;
• карциноид желудка;
• опухоль поджелудочной железы;
• поражение яичников;
• опухоль желчного пузыря.

Причины возникновения карциноида

Опухоли данного типа, как правило, развиваются из клеток, продуцирующих гормоны. Что является «пусковым механизмом» для развития злокачественного новообразования, в настоящее время неизвестно.

Признаки и симптомы

Наиболее ярко выраженная симптоматика, связанная с продуцированием гормона, отмечается при карциноиде кишечника. Серотонин преимущественно продуцируется опухолями, которые локализованы тощей и подвздошной кишке.

У пациента может развиваться так называемый карциноидный синдром, для которого характерны следующие симптомы:

• выраженные приливы с гиперемией или посинением области лица и шеи;
• локальное чувство жжения и онемения;
• тахикардия;
• отек лица;
• покраснение глаз;
• усиленное слезоотделение;
• пониженное артериальное давление;
• бронхоспазм;
• боли в абдоминальной области;
• ярко выраженные диспепсические расстройства.

На фоне диареи, характерной для метастазирования в печень, у больных развиваются:

• гиповолемия;
• гипонатриемия;
• гипокалиемия;
• гипокальциемия;
• гипопротеинемия;
• гипохлоремия.

Обезвоживание и недостаток жизненно важных электролитов могут в свою очередь привести к дополнительным нарушениям со стороны ряда органов и систем.

Приступы могут быть спровоцированы физическими или эмоциональными нагрузками, а также приемом пищи и (или) алкоголя. В начальном периоде развития патологии приступы могут отмечаться всего раз в несколько месяцев, но с течением времени и при отсутствии адекватного лечения частота приливов может доходить уже до 10-20 в сутки. Длиться каждый приступ может до 10 минут.

Тем не менее, у большинства пациентов с локализацией карциноида в тонком или толстом кишечнике клинические проявления сводятся к спастическим болям в абдоминальной области и запорам, что характерно и для других злокачественных новообразований кишечника.

Для карциноида прямой кишки характерно выделение алой крови при дефекации.

По мере прогрессирования заболевания у пациента могут отмечаться:

• похудание (до кахексии);
• гепатомегалия (при метастазах в печени);
• поражение правых отделов сердца (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз устья легочной артерии).
• фиброз эндокарда.

Достаточно продолжительное время практически бессимптомно может протекать поражение желудка. Это обусловлено тем, что биологически активные вещества, синтезируемые новообразованием, быстро разрушаются под действием печеночных энзимов.

Раньше всего обнаруживает себя карциноид легкого и опухоль яичников, поскольку в данном случае гормоны попадают в системный кровоток, минуя печень.

Диагностика карциноида

Основанием для постановки диагноза являются данные анамнеза, а также результаты, полученные в ходе дополнительных исследований.

Аппаратные методы диагностики карциноида

Аппаратные методы, применяемые при диагностике:

• компьтерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• ангиография;
• рентгенологическое исследование.

Пациенту также обязательно проводится эндоскопическое исследование (эзофагоскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия).

Анализы и инъекционные пробы

Весьма информативным является биохимический анализ мочи (выявляется уровень содержания 5-гидроксииндолуксусной кислоты, которая является одним из продуктов биотрансформации серотонина). Исследуется количество данного вещества в суточном объеме мочи.

В ряде случаев для уточнения диагноза прибегают к провокационным пробам. Спровоцировать прилив могут инъекции таких веществ, как пентагастрин, катехоламины, глюконат кальция или спирт.

Для уточнения локализации и распространенности патологического процесс нередко прибегают к диагностическому хирургическому вмешательству.

Дифференциальная диагностика

В очень редких случаях карциноидный синдром может развиваться на фоне опухолей клеток т.н «островков Лангерганса» поджелудочной железы, а также при мелкоклеточной карциноме легкого и медуллярной опухоли щитовидной железы.

Лечение

Лечение карциноида подразумевает комплекс мероприятий,ключающий как консервативные, так и оперативные методы воздействия

Медикаментозное лечение

Несколько замедлить темпы роста карциноида помогают такие препараты, как Тамоксифен и Интерферон альфа.

Хирургическое лечение карциноида

При четкой локализации новообразования единственным надежным методом лечения является оперативное вмешательство, в ходе которого убирается новообразование в границах здоровых тканей, а также метастазы.

Наименее эффективна операция при метастазах в печени, но данное вмешательство позволяет несколько продлить жизнь пациента.

Химическая и лучевая терапия

Лучевая терапия и химиотерапия признаны малоэффективными.

Симптоматическое лечение карциноида

При ярко выраженной клинической картине показан Преднизолон (10-20 мг в сутки). Против диареи назначают Кодеин и Ципрогептадин. Для уменьшения АД показаны гипотензивные средства.

Возможные осложнения

Основным осложнением данной потенциально злокачественной опухоли является метастазирование.

Важно: метастазирование отмечается в 30-70% случаев. Т. н. 5-летняя выживаемость пациентов с диагностированным карциноидом составляет более половины случаев. Несмотря на неблагоприятный прогноз больные даже без лечения могут прожить свыше 10 лет.

Выздоровление возможно только при успешном хирургическом лечении и отсутствия метастазирования опухоли в другие органы и ткани.

Причиной летального исхода в большинстве случаев становятся сердечная недостаточность, множественные метастазы, кишечная непроходимость, а также крайнее истощение (кахексия).

Профилактика

Поскольку этиология этого тяжелого заболевания неясна, то и специальных рекомендаций по профилактике не разработано. Можно посоветовать по возможности минимизировать воздействие на организм отдельных внешних факторов, которые могут выступить в роли канцерогенов.

Диета, питание

Риск развития злокачественных опухолей кишечника существенно понижен у людей, не злоупотребляющих спиртными напитками и потребляющими минимальное количество т.н. «красного мяса».

Карциноидные опухоли кишечника развиваются из клеток Кульчицкого либеркюновых крипт. В зависимости от реакции с серебром различают три вида карциноидной опухоли: 1). опухоль с положительной как аргентафинной, так и аргирофильной реакцией (средняя кишка), 2). положительная лишь аргирофильная реакция (передняя кишка эмбриона, проксимальные отделы ЖКТ до 12-перстной кишки), 3). обе реакции с серебром отрицательные (задняя кишка, задняя часть кишечника эмбриона).
Аргентафинный карциноид отличается наличием эозинофильных гранул, способных восстанавливать аммиачный нитрат серебра (аргентафинные гранулы). Гранулы аргирофильного карциноида окрашиваются металлическим серебром после добавления экзогенного восстанавливающего агента. Существуют карциноидные опухоли, в которых аргентафинная и аргирофильная реакции негативные . В сложных карциноидных опухолях (смешанного состава), где осуществляется, главным образом, неаргентафинная реакция с некоторым количеством клеток, имеющими аргентафинные свойства, обнаруживаются слизь-секретирующие ацинусы, поддающиеся распознаванию .
Sanders и соавт. обобщили сведения о 2579 случаях карциноидов ЖКТ. Наиболее часто карциноиды поражают аппендикс, тонкую кишку, прямую кишку и желудок. Карциноиды составляют лишь 1% всех опухолей прямой кишки . В Японии карциноидные опухоли прямой кишки численно превосходят карциноиды тонкой кишки , тогда как по данным американской литературы лишь 3% всех карциноидов ЖКТ локализуются в прямой кишке . Карциноидные опухоли аппендикса могут вызывать карциноидный синдром и являться причиной сдавления слепой кишки извне. Карциноиды ободочной кишки встречаются крайне редко, при этом они нередко обладают крупными размерами и имеют склонность к изъязвлению. Карциноиды прямой кишки мелкие, имеют сферическую форму, изъязвление обычно отсутствует. Карциноиды тонкой кишки часто множественные, достигают крупных размеров и вовлекают в процесс всю кишечную стенку.

Гистологическое строение карциноидных опухолей отличается характерными признаками. Классический вариант карциноида представлен в виде плотных гнёзд однородных мелких клеток. Менее типичный вариант характеризуется наличием тяжей опухолевых клеток, соединённых между собой трабекулами (Рис. 17-1). Может преобладать какой-либо из вышеописанных вариантов строения или иметь место смешанный тип карциноида. Характерно то, что ядра круглые и одинакового размера. Фигуры митоза нередко отсутствуют. Всегда имеются признаки инвазии в окружающие подслизистые ткани. В целом, сохраняется преимущественно подслизистый характер локализации (Рис. 17-1). Гистологическое строение карциноидов соответствует эпителиальным опухолям. Индекс малигнизации низкий, возможно метастазирование. При подозрении на карциноидную опухоль необходимо учитывать, что с помощью электронной микроскопии можно обнаружить электронно-плотные гранулы, подтверждающие диагноз. Прямая кишка - одна из излюбленных локализаций карциноидных опухолей. Как правило, они возникают в виде одиночных образований.

В ранних стадиях карциноиды мелкие, в виде куполообразных узлов, зачастую покрытых интактной слизистой.Карциноиды обычно бессимптомные и нередко обнаруживаются случайно. Карциноиды можно случайно обнаружить во время непреднамеренной эндоскопии, при обычной ирригоскопии и даже на аутопсии. При пальцевом ректальном исследовании они имеют плотную консистенцию. Окраска карциноидов бледнее, чем у аденом. Нередко, вследствие содержания липоидов, они имеют желтоватый цвет . Автор обладает опытом одного случая карциноидной опухоли, цвет которой менялся от нормального до желтоватого и обратно до нормального. Изменение цвета повторялось снова и снова (Рис. 17-2). Цвет и консистенция образования зачастую являются ключом к эндоскопической диагностике. Желтоватый подслизистый ректальный узел весьма подозрителен на карциноидную опухоль.

Рис. 17-2 a,b. Эндоскопиечская картина карциноидной опухоли в прямой кишке.Цвет опухоли мало отличается от окружающей слизистой оболочки (a).Однако через несколько секунд опухоль приобретает характерную для карциноида бледно-желтую окраску.

Ректальные карциноиды растут медленно, поэтому в большинстве случаев диагностируются образования небольшого размера. По наблюдениям Caldarola с соавт. , в 105 из 147 случаев диаметр опухоли был менее 0,5 см. Чем крупнее образование, тем подозрительнее его злокачественный характер. Peskin и соавт. обнаружили злокачественные проявления в 9 из 10 случаев ректального карциноида размером более 2 см в диаметре, но среди опухолей меньшего размера злокачественный рост обнаружен лишь в 1 из 15 случаев. Если карциноиды достигают более крупных размеров, то они могут симулировать аденокарциному. Ректальные карциноиды редко метастазируют. Карциноиды, дающие метастазы, имеют крупные, громоздкие размеры и нередко изъязвлённую поверхность, чем напоминают аденокарциному.

При ирригоскопии большинство карциноидов прямой кишки представлены в виде круглых сидячих опухолей (Рис. 17-3). Мелкие карциноиды трудно отличить от сидячих аденом, а крупные изъязвлённые поражения - от аденокарцином. Исследование биоптатов зачастую не способствует постановке правильного диагноза. Нередко трудно исключить аденокарциному. Эндоскопическая полипэктомия предпочтительнее и полезнее в отношении диагностики, так как при этом получают более крупные препараты для гистологического исследования.

Мелкую карциноидную опухоль можно успешно удалить путём выполнения радикальной эндоскопической полипэктомии. Но нередко в подслизистых слоях остаются гнезда опухолевых клеток (Рис. 17-4). Среди 147 карциноидных опухолей инвазия в мышечные слои отсутствовала, если размер образований не превышал 1 см в диаметре . Caldarola предложил электрокоагуляцию или локальную эксцизию для поражений менее 1 см, но рекомендовал радикальную резекцию для образований, превышающих 2 см в диаметре.