Клиническая картина голосового дрожания при пневмонии. Взадачи пальпации грудной клетки входят определение болезненности, эластичности грудной клетки и определение голосового дрожания Усиление голосового дрожания справа

Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой - на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 36а).

Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.

В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения - "рахитические четки". Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.

Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.

В случае поражения межреберных мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины.

Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.

У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах.

При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.

При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а).

Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б).

После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.

Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.

Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость - обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости.

При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.

Пальпация

Метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения ощупывающими пальцами.

Определяются:

1. Температура, плотность, влажность и вибрация тканей (пульсация);

2. Чувствительность (болезненность) участков тела;

3. Физические свойства внутренних органов или патологических образований (местоположение, величина, границы, форма, поверхность, подвижность или смещаемость).

Условия : положение в зависимости от прощупываемого органа, фельдшер находится справа от пациента лицом к нему, мышечный слой должен быть максимально расслаблен, руки обследующего должны быть теплыми, ногти короткоостриженными, движения осторожными.

Виды: - поверхностная – ориентировочный вид – совершается ладонью, положенной плашмя на туловище ли конечности.

Глубокая – совершается только пальцами с применением существенного давления. Разновидности глубокой пальпации:

Проникающая: один – два пальца руки вдавливают в какую либо точку тела для определения болевых точек;

Бимануальная – двумя руками (почки);

Толчкообразная – для определения баллотирования плотных тел – печени, селезенки – производят толчки;

Скользящая, по Образцову –кончики пальцев проникают вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, и, достигнув глубины на выдохе, скользят в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Орган придавливается к задней поверхности брюшной стенки.

Перкуссия.

Простукивание – выстукивание участков тела и определение по характеру возникающих звуков физических свойств перкутируемых органов и тканей.

· Непосредственная – постукивание средним или указательным пальцем по ребрам грудной клетки у детей раннего возраста – дает неясные, неточные звуки.

· Опосредованная – постукивание пальцем по пальцу.

· Сравнительная – сравнения звучания органов симметрично располагающихся с правой и левой стороны.

· Топографическая –определение границ, размеров, конфигурации.

Перкуторные звуки 3 вида:

Ясный – интенсивный, отчетливый, хорошо различимый- над тканями, содержащими определенное количество воздуха - легкие;

Тимпанический (барабанный) – громкий и продолжительный, органы, содержащие значительное количество воздуха - кишечник

Тупой, глухой, слабый, тихий –при перкуссии безвоздушных мягких органов и тканей - печень.

Притупление перкуторного звука (укорочение) – промежуточное положение между ясным и тупым.

Палец – плессиметр прижимается на всем протяжении к перкутируемой поверхности, не соприкасаясь с соседними пальцами. В качестве молоточка используется средний палец правой кисти, согнутый под прямым углом. Перкутируется от ясного звука к тупому. Палец –плессиметр устанавливается параллельно границе ожидаемой тупости. Граница органа отмечается по наружному краю пальца – плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.

Громкая перкуссия – определяют глубоко расположенные органы и ткани.

Тихая , когда звук при ударах едва прослушивается. При определения границ абсолютной тупости сердца, определения границ легких и т.д.

Аускультация (выслушивание)

Оценка звуковых явлений, возникающих в органах и сосудах при их функционировании. Широко используется при исследовании легких и ссс.

1. Непосредственная – выслушивание участка тела путем прикладывания уха.

2. Опосредованная – с помощью стетоскопа, фонендоскопа, стетофонендоскопа.

Условия проведения:

2. Тишина.

3. Раздет до пояса.

4. Обильный волосяной покров слегка смочить, сбрить.

Необходимо проводить в положении стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении лежа на спине, на левом боку, под углом 45, после физической нагрузки;

Головка фонендоскопа плотно прилегает к поверхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования.

К раструбу не должны прикасаться одежда пациента, руки;

Выслушвание одним и тем же инструментом.

Лимфоузлы определяются главным образом пальпаторным методом. При пальпации обращают внимание на величину, болезненность, консистенцию, спаянность между собой и кожей. Пальцами всей кисти, прижимая их к костям. Подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. В норме не пальпируются. Увеличение при инфекциях, заболеваниях крови, опухолях.

Определение периферических отеков и асцита.

Ладони кладут на симметричные участки грудной клетки, а затем предлагают пациенту громко произнести несколько слов, которые содержат букву «р».

Надосные области, межлопаточная, ниже углов лопатки, по подмышечным линиям сверху вниз, спереди – надключичные, области больших грудных мышц, нижнелатеральные отделы.

Перкуссия легких

Положение больного вертикальное.

Топографическая – определение границ легких, ширины верхушек (поля Кренига), подвижности нижнего края легких.

Вначале определяются нижние границы. Сверху вниз по симметричным топографическим линиям. Слева не определяют по 2 линиям – окологрудинной и среднеключичной.

палец устанавливается параллельно межреберьям.

Окологрудинная – V м/р

Срединноключичная – VI р

Передняя подмышечная – VII р

Средняя подмышечная – VIII р

Задняя подмышечная – IX р

Лопаточная – X р

Паравертебральная – XI гр. позвонок

Высота стояния верхушек спереди палец-плессиметр устанавливается параллельно ключицам в надключичных ямках, смещают вверх и медиально. В норме на 3-4 см выше ключиц.

Высота стояния верхушек сзади – палец-плессиметр устанавливается параллельно остям лопаток, перкутируют вверх и кнутри.

Поля Кренига – палец- плессиметр устанавливается на середину трапециевидной мышцы по ее переднему краю далее перкутируют кнутри и кнаружи до притупления. В норме 5-6 см.

Подвижность – нижняя граница на глубоком вдохе и глубоком выдохе определяется по 3 линиям – среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной. Справа по 2. Подвижность по среднеключичной и лопаточной линиям – 4-6 см, по средним подмышечным – 6-8 см.

Сравнительная перкуссия. В норме над симметричными участками справа и слева одинаковый ясный легочный звук. Спереди в III м/р и ниже сравнительная перкуссия не проводится. Далее проводится в боковых областях и сзади (в надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях

Аускультация легких

Выслушиваются стоя или сидя. Аускультация тоже должна быть сравнительной. Выслушивание проводится по областям (надключичные, область больших грудных мышц, нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки, подмышечные области (руки за голову), боковые поверхности грудной клетки). По задней поверхности – надостные области, межлопаточные (скрестить руки на груди), ниже углов лопаток и нижнелатеральные области.

Основные дыхательные шумы:

· Везикулярное дыхание – звук «ф», если слегка втягивать в себя воздух выслушивается в норме.

· Бронхиальное дыхание – звук «х», может в области рукоятки грудины, верхней части межлопаточного пространства. В других участках в норме не выслушивается.

Бронхофония.

Бронхофония – метод исследования, заключающийся в выслушивании голоса, который проводится на грудную клетку, оцениванется слышимость его при аускультации. Используются слова с шипящими звуками – чашка чая.

Над неизмененными легкими фрагментарно выслушиваются лишь отдельные звуки в норме. Полностью прослушивается фраза при синдроме уплотнения.

Аускультация сердца

Звуки, возникающие при сокращении сердца и колебании его структур, называют тонами сердца.

Аускультация проводится в положении больного стоя и лежа, при необходимости – на левом, правом боку, после физической нагрузки. I тон возникает вначале систолы, поэтому его называют систолическим. II тон возникает вначале диастолы, поэтому его называют диастолическим.

Клапаны сердца выслушиваются в порядке убывания частоты их поражения

· . Митральный клапан – верхушка сердца.

· Аортальный клапан – во II межреберье у правого края грудины.

· Клапан легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины.

· Трикуспидальный клапан – у основания мечевидного отростка.

· Боткин предложил 5 точку для выслушивания аортального клапана – 3 межреберье слева у края грудины.

· Помимо тонов при аускультации сердца могут выслушиваться дополнительные звуки, называемые шумами. Шумы бывают органические (связаны с поражением клапанов, сердечной мышцы, сужением отверстий) и функциональные (не связаны, чаще у детей молодых лиц, изменчивы, не всегда выслушиваются, не приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики и общего кровообращения).

· По фазе сердечного цикла:

· Систолические – возникают в систолу между I и II тоном.

· Диастолические – возникают в диастолу между II и I тоном.

· Шумы могут быть внекардиальными: шум трения перикарда и т.д.

Для определения голосового дрожания кладут ладони рук на симметричные участ­ки грудной клетки, плотно прижимая самые кончики пальцев (здесь наибольшая тактильная чувствительность), и просят произнести громко слова, содержащие букву "Р" ("тридцать три" или "раз, два, три"). Возникающее при этом в голосовой щели колеба­ние воздуха передается по бронхам на грудную стенку.

Положение больного.

При выполнении исследования на передней поверхности грудной клетки руки пациента опущены вдоль туловища. При исследовании на боковой поверхности – больной должен завести руки за голову (рис. 4.4.7г). При переходе на заднюю поверхность грудной клетки больной должен скрестиь руки на груди, чтобы освободить межлопаточное пространство.

Врач при исследовании передней и боковых поверхностей грудной клетки должен находиться перед больным, а задней – сзади него.

Перемещаются на первое и второе межреберье с обеих сторон, захватывая площадь от грудинной до срединно–ключичной линии. Срав­нивают голосовое дрожание слева и справа до верхней границы сердца (рис. 4.4.7б).

Справа ниже III ребра сравнивают вышележащие и нижележа­щие участки. Ладони устанавливают горизонтально, пальцы направлены к подмышечным линиям (рис. 4.4.7в).

Сзади голосовое дрожание определяют, начиная с надостных ямок (рис. 4.4.7д). От надостной ямки до угла лопатки ладони устанавливаются вертикально (рис.4.4.7е), захваты­вая две линии: l.scapularis и l.paravertebralis.

Ниже угла лопаток ладони расположены по ходу межреберий (рис. 4.4.7ж).

а	б
в	г
Сила передачи голоса в нормальных условиях зависит от его тембра и толщины грудной клетки. Чем ниже тембр голоса, тем луч­ше передача. В связи с этим нормальное легкое лучше всего проводит к грудной стенке мужской голос. Голосовое дрожание лучше передается при тонкой грудной стенке. Ослабление голосового дрожания наблюдается при ряде заболеваний: гидроторакс, пневмоторакс, эмфизема, закупорка приводящего бронха инородным телом. Если бронх закупорен комком слизи, то после откашливания мокроты голосовое дрожание снова проявляется достаточно четко. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении ле­гочной ткани, хорошо проводящей звук (пневмония, инфаркт легких, компрессионный ателектаз), при наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом (каверна, абсцесс легких). Вокруг полости обычно имеется реактивный воспалительный процесс, ведущий к уплотнению легочной ткани, и сама полость хорошо резонирует. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 4.1. Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания Расспрос больного с заболеваниями органов дыхания относится к методам субъективного исследования и включает выяснение жалоб больного, истории развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни больного (anamnesis vitae). После изучения основных жалоб больного проводят их детализацию и расспрашивают о дополнительных жалобах, которые помогают составить более полное представление об особенностях течения за-болевания. Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания явля-ются Кашель, выделение мокроты, Кровохарканье, Боль в грудной клетке. Одышка (dyspnoe) – расстройство дыхания с изменением его частоты, глубины, ритма. Тахипное – одышка с учащением дыхания. Брадипное – одышка с замедлением дыхания. Апное – длительная остановка дыхания. Основные виды одышки по характеру – инспираторная, экспираторная, смешанная. Инспираторная одышка – затруднение главным образом вдоха, характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (в носу, глотке, гортани, трахее). Дыхание при этом замедлено, при сильном сужении дыхательных путей вдох становится громким (звук присасывания воздуха – stridor). Экспираторная одышка – затруднение выдоха наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Смешанная одышка, при которой затруднены обе фазы дыхатель-ных движений, типична для уменьшения дыхательной поверхности легких (воспаление легких, плеврит, пневмоторакс, отек легких). При этой форме одышки дыхание учащено. Удушье - внезапно наступающая, очень сильная, граничащая с асфиксией, одышка (спазм голосовых связок, острый отек легких, тромбоз ветви легочной артерии, спонтанный пневмоторакс). Приступообразная экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Кашель (tussis) в виде отдельных кашлевых толчков (покашливание) наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных людей. Кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, - легочно–бронхиальный кашель. Приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыха-тельные пути инородного тела, при коклюше, при бронхиальной астме, при легочных кавернах, при поражении бронхиальных лимфатических узлов. По тембру кашля можно выделить несколько форм: Короткий и осторожный кашель, сопровождающийся болезненной гримасой (сухой плеврит, начало долевой пневмонии); Беззвучный кашель – при изъязвлении и отеке голосовых связок, при резкой общей слабости. По времени появления также можно выделить несколько типичных видов кашля: Утренний кашель – при хроническом воспалении верхних дыха-тельных путей (нос, носоглотка, придаточные носовые полости, зев, гортань, трахея). У курильщиков, этот кашель называют "кашлем при умывании"; Вечерний кашель – при бронхитах, пневмониях; Ночной кашель – в связи с ночным усилением тонуса блуждающего нерва и повышением его возбудимости – при увеличении брон-хопульмональных лимфатических узлов, при туберкулезе легких. Кашель может возникать при определенных условиях или сопровождаться определенными явлениями. Кашель, возникающий при перемене положения тела - наличие полостей в легких (бронхоэктазы, туберкулезные каверны, абсцесс, гангрена легких). Кашель, возникающий после приема пищи, особенно при наличии частиц только что принятой пищи – свидетельствует о сообщении пищевода с трахеей или с бронхом (рак пищевода, изъязвившийся и прорвавшийся в дыхательные пути). Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты (выделение мокроты "полным ртом") - характерен для опорожне-ния полостей в легких (абсцесс). Кашель с рвотой наблюдается при коклюше у детей (рвота наступает в конце кашлевого приступа), при некоторых формах туберкулеза легких, при хроническом фарингите (вследствие раздражения чувствительной слизистой зева вязкой мокротой). По характеру кашель: сухой - без мокроты и влажный - с мокротой (продуктивный). Мокрота (sputum) - выделения из дыхательных путей, выбрасываемые наружу при кашле. Мокрота – явление всегда патологическое. Консистенция мокроты зависит от содержания слизи: чем больше слизи, тем мокрота более плотная и вязкая. Характер мокроты: слизистая, серозная, гнойная, слизисто–гнойная, серозно–гнойная и кровянистая. Слизистая мокрота – вязкая, беловатая или бесцветная и прозрачная (бронхит, пневмония, бронхиальная астма). Благодаря своей вязкости она прилипает к любой поверхности. Эластичная мокрота при бронхиальной астме не растекается, сохраняет форму комка, тяжа. Такая мокрота отделяется при кашле с большим трудом. Серозная мокрота – жидкая, легко пенится, прозрачная или опалесцирующая (напоминающая мыльный раствор). При наличии примеси крови розового цвета (отек легких). Гнойная мокрота – зеленоватая или коричневая (в случае примеси крови), сливкообразной консистенции (прорывы в просвет бронха абсцесса легкого, эмпиемы плевры). Слизисто-гнойная мокрота – наиболее частый вид, характери-зующийся чертами своих исходных составных частей. Серозно-гнойная мокрота всегда обильная (каверны, бронхоэктазы, гангрена легких). При стоянии разделяется на три слоя: верхний – пенистый, иногда с примесью слизи, средний – жидкий серозный, обычно зеленоватый, нижний – густой гнойный. Кровянистая мокрота содержит большую или меньшую примесь крови, а иногда состоит из чистой крови. Кровь может происходить из различных отделов дыхательных путей (нос, глотка, гортань, трахея, бронхи, легкие) или примешивается к мокроте в полости рта. Причинами кровотечения могут быть распад опухоли, пневмония, бронхит, травма грудной клетки, абсцесс легких. В зависимости от количества крови в мокроте меняется ее вид: мокрота с кровью в виде прожилок или в виде кровяных сгустков ("печен-кой") - при туберкулезе, бронхоэктазах, опухоли, розовая мокрота - при отеке легких, ржавая – при долевой пневмонии, малинового цвета – при опухоли, почти черного цвета – при инфаркт-пневмониии. Запах мокроты в большинстве случаев отсутствует или незна-чительный, пресный, затхлый. Мокрота может принимать неприятный гнилостный, зловонный запах при бронхоэктазах, гангрене, абсцессе легких. Выделение крови с кашлевыми толчками, пенистость, алый цвет и щелочная реакция свидетельствуют о кровотечении из легких. Темная кровь, выделяющаяся при кашле с рвотой, перемешанная с пищей, свернувшаяся (действие желудочного сока), кислой реакции наблюдается при кровотечении из желудка. Боли при заболеваниях органов дыхания вызываются поражением плевры (плевропневмония, инфаркт легкого, плеврит, пневматоракс). Поражение только легочной ткани, бронхов не вызывает болевых ощущений (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легких). При упорном, длительном кашле утомление дыхательной мускулатуры может сопровождаться двухсторонними ноющими, колющии болями в нижних отделах грудной клетки. Плевральная боль имеет четкую локализацию в грудной клетке, чаще в боковых частях ("боль в боку"). Если поражена диафрагмальная плевра, боль ощущается в животе. Характерный признак плевральной боли - усиление ее при вдохе, особенно при кашле и при глубоком дыхании (вследствие чего больной старается дышать поверхностно). При сухом плеврите боли являются следствием трения воспаленных листков плевры друг о друга. При выпотном плеврите боль обычно наблюдается только в начальном периоде болезни, затем она трансформируется в ощущение тяжести в боку. Анамнез заболевания при поражениях органов дыхания часто дает достаточно данных для распознавания заболевания. Существенное значение имеет начало заболевания и его течение: внезапное с бурным развитием симптоматики - при крупозной пневмонии, постепенное с нарастающей одышкой - при экссудативном плеврите. Важно выяснить обстоятельства, предшествовавшие или сопутствовавшие началу заболевания: грипп, резкое охлаждение, контакт с инфекционным больным, травма с переломом крупных костей или полостная операция. В анамнезе жизни выяснение ранее перенесенных заболеваний может иметь существенное значение: часто повторяющиеся пневмонии при бронхоэктатической болезни. Состояние жилого и рабочего помещения: плохая вентиляция, отсутствие света, малый объем воздуха в помещении, отражается на правильной функции органов дыхания, создает условия для предрасположенности к заболеваниям легких. Из вредных привычек больного непосредственное значение имеет курение. Интенсивность курения (количество сигарет, выкуриваемых в день, деленное на 20 и умноженное на количество лет курения) – при результате более 10 достоверный фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Злоупотребление алкоголем, наркомания приводят к снижению иммунитета, увеличивают шанс попадания патогенной микрофлоры в легкие (аспирация при рвоте, внутривенное введение нестерильных веществ). 4.2. Общий осмотр больных с заболеваниями органов дыхания Осмотр больного является методом физикального исследования и позволяет объективно оценить общее состояние больного, а также изучить особенности функционирования дыхательной системы. Общий осмотр имеет существенное значение для оценки общего сос-тояния больного, в том числе состояния его сознания и положения. В связи с гипоксией мозга при дыхательной недостаточности могут наблюдаться все виды нарушения сознания: сопор, ступор, гипоксемическая кома, галлюцинации. Вынужденное положение на боку принимают больные при долевой пневмонии, экссудативном и сухом плеврите, абсцессе или гангрене легких, бронхоэктазах. Обычно больные лежат на больном боку с целью возможно полнее использовать для дыхания здоровое легкое. В некоторых случаях они лежат на боку потому, что в этом положении меньше беспокоит кашель: при абсцессе легких, при бронхоэктазах (задерживается выделение мокроты из полостей). Бывают вынужденные положения и на здоровом боку (при сухом плеврите), когда давление от лежания на больном боку резко усиливает боль. Вынужденное сидячее положение связано с одышкой (пневмоторакс, приступ бронхиальной астмы, эмфизема, стеноз гортани). При экспираторном удушье (бронхиальная астма) больные опираются руками на колени, на край кровати, сиденье стула или ручки кресла, фиксируя таким образом плечевой пояс и подключая вспомо-гательные дыхательные мышцы грудной клетки. Цианоз (cyanosis) – синюшная окраска кожи развивается при снижении насыщения крови кислородом. Центральный (диффузный, разлитой) цианоз является признаком дыхательной недостаточности при заболеваниях легких. Степень цианотической окраски кожи - от умеренной синюшности кожи, возникающей при физической нагрузке, до цианоза с багровым оттенком (за счет компенсаторного эритроцитоза) в покое. Характерное лицо наблюдается при долевой пневмонии: покрасневшее и несколько набухшее (лихорадочное лицо), возбужденное, со страдальческим выражением, с болевой гримасой при кашле, с подвижностью крыльев носа (вследствие одышки), с пузырьками герпеса на губах и крыльях носа (часто - на стороне пораженного легкого). При активном туберкулезе легких лицо худое, бледное, но с яркими пятнами румянца на щеках, с широко раскрытыми глазами, склеры которых нередко ясно-голубоватого оттенка, с полуоткрытыми сухими губами, с подвижными крыльями тонкого носа. Типичные изменения пальцев рук: при длительных нагноительных процессах в легких (абсцесс, гангрена), эмфиземе, опухолях средостения, бронхоэктатической болезни концевые фаланги пальцев представляются колбовидно и луковицеобразно утолщенными (барабанные палочки). Эти изменения кончиков пальцев происходят вследствие утолщения мягких тканей. Ногти при этом утолщаются, становятся выпуклыми и приобретают сходство с когтями, клювом попугая или с часовыми стеклышками.

Определение голосового дрожания Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания. Голосовое дрожание - это ощущение вибрации грудной клетки, которое получают руки врача, наложенные на грудную клетку пациента, когда последний громким и низким голосом произносит слова со звуком "р" (например "тридцать три", "раз, два, три" и т. д.). Колебание голосовых связок передается в грудную клетку за счет воздуха, находящегося в трахее, бронхах и альвеолах. Для определения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного и лицом к нему. Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно, чтобы кончики пальцев располагались в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка прижать к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко "тридцать три". При этом врач, сосредоточив внимание на ощущениях в пальцах, должен уловить вибрацию (дрожание) под ними и определить, одинакова ли она под обеими руками. Затем врач меняет положение рук: положив правую руку на место левой, а левую - на место правой, он предлагает еще раз громко произнести "тридцать три". Он вновь оценивает свои ощущения и сравнивает характер дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах и сзади - в над-, меж- и подлопаточных областях. Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях выявляется его асимметрия (усиление или ослабление). Усиление голосового дрожания встречается при тонкой грудной клетке, синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии, пневмосклерозе, туберкулезе легких), компрессионном ателектазе, при наличии полостей и абсцессов, окруженных уплотненной легочной тканью. Ослабление голосового дрожания бывает при синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземе легких), наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидротораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите, гемотораксе), наличии массивных спаек. Пальпацией кроме того удается определить шум трения плевры (при обильных и грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

Таблица 2. Интерпретация результатов определения голосового дрожания

В задачи пальпации грудной клетки входят определение болезненности, эластичности грудной клетки и определение голосового дрожания.

Определение болезненности грудной клетки проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят двумя руками, одновременно накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки.

Таким образом, последовательно пальпируют надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области.

При необходимости у ослабленных больных болезненность можно определять и одной рукой, исследуя указанные участки грудной клетки справа и слева. Другой рукой при этом придерживают туловище больного.

При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации и т.д.); при этом отмечают изменение боли на высоте входа, выхода, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами.

Эластичность грудной клетки определяют при сдавливании ее в переднезаднем и боковом направлениях (рис.2.50а ). Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Надавливание производят преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза).

Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер и проводят сдавливание в боковом направлении (рис.2.50б ).

ЗАПОМНИТЕ:

Эластичность грудной клетки в основном зависит от степени окостенения реберных хрящей и определяется по ощущению сопротивления грудной клетки при ее сдавлении. Наиболее частыми причинами снижения эластичности (увеличения ригидности) грудной клетки являются эмфизема легких, массивные уплотнения легочной ткани и некоторые заболевания плевры, в частности, экссудативный плеврит.

Определение голосового дрожания – это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук «р» («тридцать три», «сорок четыре» и т.д.) на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют кончиками пальцев обоих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных, подключичных областях, боковых отделах и далее в над-, меж- и подлопаточных областях (рис.2.51 ).

Для уточнения полученных результатов целесообразно повторять исследование в тех же областях при измененном положении рук: правую руку положить на место левой, а левую – на место правой.

Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации на поверхности грудной клетки зависит от характеристики колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, приводящих колебания к пальпирующим рукам врача.

Несколько хорошо проводятся колебания к рукам врача, зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы, наличия преграды при переходе колебаний из тканей или меньшей плотности (феномен раздела проводящих сред, где колебания в значительной степени ослабляются).

Перкуссия

Перкуссия легких – это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

Общие правила перкуссии легких

1. 
   Положение врача и больного должно быть удобным для исследования.
2. 
   Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.
3. 
   Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.
4. 
   Правая рука параллельна левой (лучезапястные суставы располагаются друг над другом).
5. 
   Наносятся 2 отрывистых перкуторных удара через короткие временные интервалы.
6. 
   Движения руки осуществляются только в лучезапястном суставе.
7. 
   Руки врача должны быть теплым.

Сравнительная перкуссия легких

Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений легких и плевральной полости и используется для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов.

Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.

1. 
   Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки.
2. 
   Наносят перкуторные удары средней силы или принимают громкую перкуссию. Громкость перкуторного звука может меняется в зависимости от толщины подкожной клетчатки, степени развития мускулатуры, глубины расположения патологического процесса и других причин.
3. 
   Перкуссия проводится по межреберьям.

Далее перкутируют в правом, втором и третьем межреберьях справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях.

Положение врача и больного при перкуссии легких спереди показано на рисунке 2.60. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от пациента.

Последовательность сравнительной перкуссии боковых поверхностей грудной клетки представлена на рисунке 2.61. Палец-плессиметррасполагается параллельно ходу ребер.

При перкуссии подмышечных областей удобно ставить палец-плессиметр ниже границы волосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх.

Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади представлена на рисунке 2.63. Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева (а). При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мышцы не напряжены.

Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева (б).

Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, при этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство.

Положение врача и больного при перкуссии легких сзади показано на рисунке 2.64.

Топографическая перкуссия легких

Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ легкого, а также подвижности нижнего края легких.

Определение высоты стояния верхушек (верхней границы легкого . Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку височной кости, смещая палец-плессиметр на 0,5-1 см (рис.2.66а ). Обнаружив место перехода ясного легочного перкуторного звука в тупой и отметив его по стороне пальца, обращенного к легочному звуку, измеряют расстояние от верхнего края ключицы (на уровне ее середины) до найденной границы легких. В норме это расстояние составляет 3-4 см. Так же проводят определение слева, сравнивая полученные результаты.

Положение врача и больного при определении высоты состояния верхушек легких видно на рисунке 2.66б.

ЗАПОМНИТЕ:

При проведении топографической перкуссии следует помнить известные правила.

Перкуссия проводится точно по топографическим линиям (см. рис.2.7 ).

Сила перкуторного удара – тихая (распространение колебаний на 3-4 см в

Глубь тканей).

Перкуссию проводят по ребрам и межреберьям.

Направление перкуссии – от легочного к тупому звуку. Палец-плессиметр

При этом перемещают во время перкуссии параллельно границе ожидаемой

Тупости.

Граница легкого отмечают по краю пальца, обращенному к легочному

Звуку (единственное исключение составляет определение дыхательной

Экскурсии нижнего края легких при максимальном выходе).

При определении высоты стояния верхушек легкого сзади палец-плессиметр располагают над остью лопатки. Перкуссию проводят по направлению к точкам, расположенным на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3-4 см в сторону от него (рисунке 2.67а ). Найденную точку перехода ясного легочного звука в тупой описывают как верхнюю границу легких сзади. В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Положение врача и больного при определении высоты стояния верхушки легких сзади показано на рисунке 2.67б врач находится сзади от больного, руки которого свободно опущены вдоль туловища, голова слегка наклонена вперед.

При определении ширины полей Кренига (рисунке 2.68а) палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, перемещая палец-плессиметр на 0,5-1,0 см до притупления, где отмечают границу. Затем повторяют топографическую перкуссию от исходного положения пальца-плессиметра в направлении плечевого сустава до притупления, где также отмечают границу.

Положение врача и больного при определении ширины полей Кренига показано на рисунке 2.68б. Больной сидит или стоит, врач располагается сзади от пациента.

Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.

Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и слева, причем слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы легких не определяют из-за имеющейся здесь сердечной тупости.

Техника определения нижнего края легких по парастернальной и срединно-ключичной линиям справа представлена на рисунке 2.69. Врач находится справа и несколько спереди от пациента. Палец-плессиметр располагают горизонтально и, начиная от уровня III ребра, перкутируют по притупления перкуторного звука. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища (рисунке 2.69в ).

Затем врач просит больного поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечным линиям (рисунке 2.70 а,б,в ), отмечая найденные границы.

Описание найденных нижних границ легких производят по уровню соответствующих ребер, межреберий и остистых отростков позвонков, для чего используют описанные вышке анатомические ориентиры на грудной клетке.

Заключительным этапом топографической перкуссии является определение экскурсии нижнего края легких . При необходимости ее определяют по всем топографическим линиям, однако чаще это исследование ограничивается лишь задней подмышечной линией справа и слева, где экскурсия легких наибольшая.

Определение дыхательной экскурсии нижнего края легкого по задней подмышечной линии состоит из трех моментов (рисунке 2.72 ):

1. 
   перкуссия при спокойном дыхании (граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);
2. 
   перкуссия при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);
3. 
   перкуссия при задержке дыхания после максимально выхода (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к тупому звуку).

Аускультация

Аускультация легких – это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхографию.

Основные правила аускультации легких:

1. 
   В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.
2. 
   По возможности больной занимает вертикальное положение (если позволяет состояние больного, обнажен до пояса)
3. 
   Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке.
4. 
   В каждой точке аускультации выслушивают 2-3 дыхательных цикла.

ЗАПОМНИТЕ:

Звуки низкой частоты лучше проводится при использовании стетоскопа без мембраны, особенно с широкой воронкой, и при слабом давлении стетоскопа на кожу.

^ Звуки высокой частоты лучше выслушивать фонендоскопом с мембраной, при сильном давлении его на кожу или стетоскопом с узкой воронкой.

Последовательность аускультации легких спереди, в боковых отделах и сзади представлена на рисунках 2.74-2.76.

При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии.

Следует помнить, что при проведении аускультации легких в боковых отделах грудной клетки руки больного подняты за голову. При аускультации сзади голова больного слегка опущена, руки скрещены на груди. Перемещение фонендоскопа по грудной клетке следует проводить в последовательности, указанной на рисунках.

Для оценки основных дыхательных шумов проводят выслушивание в указанных зонах на фоне спокойного дыхания больного через нос. При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приемам для уточнения характера звуков: просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лежа на боку или спине, более плотно прижав фонендоскоп, имитируют вдох, используют и другие диагностические приемы.

Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке (над-, под- ключичные области, подмышечные области, над-, меж-, подлопаточные области, уровень соответствующих ребер и т.п.).