Классификация закрытых повреждений и ранений груди: Закрытые повреждения. I.Без повреждения внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки). II. С повреждением внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки)

Ранения I. Непроникающие ранения (слепые и сквозные). 1. Без повреждения внутренних органов: а)без повреждения костей; б)с повреждением костей. 2. С повреждением внутренних органов: а)без гемоторакса, с малым и средним гемотораксом; б)с большим гемотораксом. II. Проникающие ранения (сквозные, слепые). 1. С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом): а)без открытого пневмоторакса; б)с открытым пневмотораксом; в) с клапанным пневмотораксом. 2. С ранением переднего отдела средостения: а)без повреждения органов; б)с повреждением сердца; в)с повреждением крупных сосудов. 3. С ранением заднего отдела средостения: а)без повреждения органов; б)с повреждением трахеи; в)с повреждением пищевода; г)с повреждением аорты; д)с повреждениями органов средостения в различных сочетаниях.

Рентгенологический метод относится к числу наиболее информативных методов диагностики повреждений груди и органов грудной полости. При динамическом рентгенологическом исследовании обычно удается объективно оценить течение патологического процесса, своевременно распознать осложнения и определить эффективность терапии. Практически все больные, получившие травму груди, нуждаются в первичном и повторных рентгенологических исследованиях, проводимых обычно многократно. С практической точки зрения больных с травмой груди целесообразно разделить на три группы: 1) больные с тяжелыми повреждениями, которым показаны неотложные оперативные вмешательства; 2) больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмешательств; 3) больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами, не нуждающиеся в неотложных операциях и реанимации. Пострадавших первой группы обследуют непосредственно в операционной на рентген операционном столе. Рентгенологическое обследование больных второй группы осуществляют в реанимационном отделении на каталке, носилках или в постели. Рентгенологическое исследование грудной клетки выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях, используя приставки и приспособления, позволяющие осуществлять поли позиционное исследование без изменения положения больного. Кроме обзорной рентгенографии, и рентгеноскопии, в процессе обследования пострадавших применяют специальные методики рентгенологического исследования. При подозрении на повреждение крупных бронхов и таких осложнениях, как бронхиальные свищи, скрытые полости и др., нередко прибегают к тому-, бронхо- и фистулографии. Для выявления повреждений аорты, а также с целью оценки легочного кровообращения могут быть применены ангиопульмонография, аортография и радионуклидное исследование (гамма сцинтиграфия). Ценная информация о состоянии органов грудной полости может быть получена с помощью компьютерной томуграфии.

Рис. 1. Укладка для Рентгенографии верхних и средних рёбер в прямой задней проекции Рис.2 Укладка для рентгенографии нижних рёбер в прямой задней проекции Рис. 3. Укладка для рентгенографии рёбер в прямой передней проекции Рис. 4. Укладка для рентгенографии рёбер в боковой проекции УКЛАДКИ

Рис. 5. Укладка для рентгенографии правых рёбер в передней косой проекции Рис. 6. Укладка для рентгенографии левых рёбер в передней косой проекции Рис. 7. Укладка для рентгенографии левых рёбер в задней косой проекции Рис. 8. Укладка для рентгенографии рёбер во время дыхания с фиксацией грудной клетки эластичным поясом.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГРУДИНЫ Рис. 9. Укладка для рентгенографии грудины в передней косой проекции с поворотом больной на левый бок. Рис. 10. Укладка для рентгенографии грудины в передней косой проекции без поворота больной Рис. 11. Укладка для рентгенографии грудины в боковой проекции в горизонтальном положении на боку

Рис Укладка для рентгенографии верхушек лёгких в прямой передней и прямой задней проекциях. УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЛЁГКИХ

ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР Переломы ребер при тяжелой закрытой травме груди повреждения ребер наблюдаются у 92%. Характер повреждений во многом зависит от механизма травмы: при компрессии грудной клетки в переднезаднем, прямом и косых направлениях чаще возникают поперечные и косые, а при ударе оскольчатые переломы. Повреждения нижних ребер обычно возникают при сочетанных травмах груди и верхнего отдела живота. При этом нередко повреждаются печень и селезенка. При одиночных косых или поперечных переломах повреждения легких и плевры могут отсутствовать, в то время как множественные, особенно оскольчатые, переломы ребер, как правило, сопровождаются повреждениями легких и плевры. Рентгенодиагностика переломов ребер основывается главным образом на определении линии перелома и смещения отломков. Косвенным симптомум повреждения ребер является наличие пара плевральной гематомы имеющей полуовальную форму и располагающуюся вдоль внутренней поверхности ребер, на уровне их повреждения или несколько ниже.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЁБЕР По этиологии переломы разделяют на: травматические и патологические переломы. Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила. Патологические переломы – это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая ее. Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого. 1. По механизму травмы переломы ребер делят на: прямые ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. непрямые при вдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический подвижный и длинный смещается к нутрии. отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра. 2. Классификация переломов в зависимости от повреждения кожных покровов: 1. Открытые переломы: - Первичнооткрытые - Вторичнооткрытые 2. Закрытые переломы: - Неполные - Полные

3. По характеру повреждения переломы ребер делят на: - изолированные переломы ребер без присоединения других повреждений скелета, - переломы ребер, которые сочетаются с повреждениями органов грудной клетки и переломами других частей скелета, - нетяжелые переломы ребер, которые сочетаются с травмами других частей тела. 4. По характеру излома различают переломы: Поперечные Косые Продольные Винтообразные Т-образные У-образные Дырчатые Краевые Зубовидные Оскольчатые -Компрессионные -Вколоченные 5. По локализации костного дефекта различают переломы: - Диафизарные - Метафизарные - Эпифизарные По отношению к суставу, переломы делят: на внесуставные и внутриисуставные, различая на длинных трубчатых костях переломы диафизарные и метафизарные (внесуставные) от эпифизарных (внутриисуставных)

6. Виды смещения в зависимости от смещающего фактора: Первичное (возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы). Вторичное (возникает под влиянием сокращения мышц после перелома). 7. В зависимости от пространственной ориентации отломков различают смещения: -По длине -По ширине или боковое, когда отломки смещаются в сторону от продольной оси конечности; По оси или угловое, когда отломки становятся под углом друг к другу -По периферии, когда дистальный отломок ретируется, т.е. вращается, вокруг продольной оси конечности; Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением. 8. Классификация переломов по клиническому состоянию: - Стабильные - Нестабильные При стабильных переломах наблюдается поперечная линия излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) появляется вторичное смещение (по причине нарастающей посттравматической мышечной ретракции).

Симптомы переломов рёбер 1. Пострадавший жалуется на сильную боль в области сломанного ребра; 2. Боль в области травмированного ребра усиливается при движениях туловища и при дыхании; 3. Пострадавшийиспытывает боль в грудной клетке при кашле; 4. Пациент принимает вынужденное положение сидит, так как в этом случае уменьшается боль; 5. При осмотре больного можно увидеть, что дыхание у него поверхностное и на стороне поражения происходит отставание травмированной части грудной клетки в дыхании; 6. При пальпации в области сломанного ребра определяется резкая болезненность и патологическая подвижность фрагментов ребер; 7. Определяется крепитация костных отломков, которые могут производить своеобразный «хруст»; 8. При множественных переломах ребер у пострадавшего можно заметить видимую деформацию грудной клетки; 9. Если у пациента в результате травмы сломаны ребра в передних и боковых отделах грудной клетки, то в этом случае клиническая картина более выражена и на первый план выходят симптомы нарушения дыхания; 10. При множественных переломах ребер у пострадавшего наблюдается ухудшение общего состояния, дыхание становится поверхностным, учащается частота сердечных сокращений; 11. В области сломанных реберу больного могут наблюдаться подкожные кровоизлияния и отечность тканей; 12. У некоторых пациентов в области перелома ребер наблюдается подкожная эмфизема и при пальпации определяется крепитация воздуха, которая отличается от костной крепитации звуком «легкого поскрипывания» 13. Если в результате перелома ребер у пострадавшего произошло ранение легкого, то может наблюдаться кровохарканье;

Перелом грудины проявляется следующими симптомами: 1. Боль в месте повреждения, болевые симптомы усиливаются при дыхании. 2. Поверхностное, тяжелое дыхание, для купирования боли в области грудины. 3. Появление острой боли при кашле. 4. Пострадавший старается принять согнутое положение для ослабления натяжения мышц, которое провоцирует болевой синдром. 5. Купирование болевого синдрома в положении сидя. 6. Образование отека в области перелома. 7. Под кожей видны разрывы капилляров, образуется гематома. 8. Подобная травма часто сопровождается множественными переломами ребер, которые смазывают клиническую картину и для диагностирования являются первичным симптомум. 9. Перелом грудины со смещением визуально проявляется вдавливанием во внутрь грудной клетки. 10. Возможно нащупать отломки грудной кости при пальпации и заметить их движение при дыхании. 11. Сильное смещение при переломе является диагностическим симптомум при ушибе сердца. Как правило дисфункция правого желудочка является кратковременной и не требует длительного кардиологического контроля. 12. Сильное смещение при переломе грудины в сочетании с переломами ребер могут вызвать повреждение легких и плевры, что ведет к заполнению грудной клетки кровью или воздухом.

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ Классификация: переломы средней трети переломы дистальной трети переломы медиальной трети Киническая картина: 1. Резкая боль в месте перелома, больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения. 2. Голова повернута и наклонена в сторону повреждения. 3. Надплечье опущено и смещено кпереди. 4. Медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки. 5. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. 6. Поключичная ямка сглажена. В области ключицы видна припухлость за счет выстоящего центрального отломка. 7. Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не желательно!) определить патологичную подвижность и крепитацию. 8. Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков. 9. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади. 10. Периферический – книзу, кпереди и кнутрии.

ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ В зависимости от локализации травмы различают такие виды перелома лопатки: оси; суставной впадины; шейки; клювовидного отростка; акромиального отростка; верхнего и нижнего углов; продольные, поперечные, многоосколочные переломы; дырчатые (при пулевом ранении).

Повреждения лёгких Ушиб лёгкого:в легких появляются облаковидные тени очагово- инфильтративного характера, размер, количество и локализация которых зависят от механизма и тяжести травмы. При относительно локализованном ударе, сопровождающемся повреждением ребер, на рентгенограммах чаще всего определяется одиночный инфильтрат диаметром от 23 до 56 см, расположенный в зоне приложения травмирующей силы, обычно на уровне повреждения ребер. При распространенной травме (падение с высоты, автокатастрофа) средней тяжести, как правило, выявляется несколько инфильтративных теней диаметром 0,53 см, расположенных большей частью в периферических отделах легких. В тяжелых, неблагоприятных в прогностическом отношении случаях возникают массивные интенсивные тени, захватывающие большую часть доли или всего легкого, и одновременно небольшие очагово- инфильтративные тени, разбросанные по всей поверхности легких. Особенностью патологических теней при ушибе является несовпадение их границ с границами долей и сегментов.

При преимущественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгенограммах определяются симптомы, характерные для острых, преимущественно интерстициальных пневмоний. Наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани. Патологические изменения локализуются как в нижних, так и в верхних отделах легких, главным образом на стороне травмы. Иногда одновременно выявляются тени очагово- инфильтративного характера. Рентгенограмма грудной клетки через 1 час после закрытой травмы. Локализованный ушиб правого лёгкого в зоне оскольчатого перелома 8 ребра. Справа по лопаточной линии округлая тень инфильтративного характера.

Рентгенограмма грудной клетки в прямой передней проекции через 11 часов после тяжелой закрытой травмы груди. Распространённый ушиб правого лёгкого. Снижение пневматизации всего правого лёгкого за счёт сливающихся теней очагово-инфильтративного характера. Переломы задних отделов 8-10 рёбер.

Рентгенограмма грудной клетки в прямой задней проекции выполнена через 2 суток после тяжелой закрытой травмы груди. Множественные переломы рёбер. Ушиб и разрыв лёгких. Слева в среднем легочном поле интенсивная тень округлой формы с чёткими бугристыми контурами.

Классификация пневмоторакса: По происхождению 1. Травматический. 2. Спонтанный. первичный (или идиопатический) вторичный (симптоматический) рецидивирующий 3. Искусственный По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого: 1. Ограниченный (парциальный, частичный). 2. Полный (тотальный). По распространению: 1.Односторонний. 2.Двусторонний. По наличию осложнений: 1. Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой). 2. Неосложненный. По сообщению с внешней средой: 1. Закрытый. 2. Открытый. 3. Напряженный (клапанный).

Клиническая картина пневмоторакса Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени спадания легкого и причины, вызвавшей его. Болезнь начинается остро после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин с резкой колющей боли в грудной клетке, отдающей в шею, верхнюю конечность, иногда в верхнюю половину живота, усиливающейся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки, затруднения дыхания, сухого кашля. Больной дышит часто и поверхностно, имеется сильная одышка, ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность (цианоз) кожных покровов, в частности лица. При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Движения грудной клетки асимметричны.

Рентгенологически пневмоторакс проявляется: 1)переднезадняя проекция – тонкая линия висцеральной плевры (около 1 мм); 2) смещение тени средостения; 3)небольшое скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе; 4) латерограмма (снимок в боковой позиции) – полоска просветления паракостально с поджатым коллабированным к средостению легким; 5)некоторые профессиональные рентгенологи рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки при подозрении на скопление воздуха в плевральной полости на высоте вдоха, а также в финальной части выдоха; 6) углубление реберно-диафрагмального синуса со стороны поражения (признак «глубокой борозды»). 41 Пневмоторакс На рентгеновским снимке напряженный пневмоторакс определяется по следующим симптомам: отсутствие легочного рисунка на фоне темной тени половины грудной клетки; смещение средостения в сторону, противоположную патологии; опущение купола диафрагмы вниз со стороны поражения.

Эмфизема мягких тканей грудей Частый и достоверный признак разрыва лёгкого при закрытой травме груди. При рентгенологическом исследовании мягких тканей груди определяется характерный «перистый» рисунок: на фоне продольных и округлых просветлений хорошо видны отдельные группы мышечных волокон. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции выполнена через 24 часа после тяжелой закрытой травмы груди. Разрыв правого лёгкого. Правосторонний пневмоторакс. Межмышечная и подкожная эмфизема. Дренажная трубка в плевральной полости.

Эмфизема средостения При наличии пневмоторакса эмфизема средостения может развиться вследствие повреждения медиастинальной и костальной плевры. При разрыве лёгкого воздух может проникнуть в соеденительнотканные междольковые перегородки и далее через корень лёгкого в клетчатку средостения. Газ в средостении может появиться вследствие повреждения трахеи, бронхов, пищевода а также оперативных вмешательств. Рентгенологически: наличие в средостении газа. Газ определяется в виде лентовидных полос просветления, располагающихся параллельно грудине. На фоне этих полос нередко хорошо видны оттеснённые листки медиастинальной плевры, а также контуры органов средостения.

Гемоторакс Классификация гемоторакса: По этилогии: 1. Травматический 2. Патологический 3. Ятрогенный С учетом величины внутрииплеврального кровотечения гемоторакс может быть: малым - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе; средним - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра; субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра; тотальным - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения. По длительности кровотечения: С продолжающимся кровотечением. С остановленным кровотечением. В соответствии с наличием сгустков в плевральной полости: Коагулированный. Некоагулированный.

Клиника гемоторакса Незначительный гемоторакс может не сопровождаться особенными жалобами у пациентов. При перкуссии наблюдается укорочение звука на линии Дамуазо. При прослушивании – слабость дыхательных движений в задненижних отделах легкого. При выраженном гемотораксе присутствуют признаки острого внутреннего кровоизлияния: бледные кожные покровы; появление холодного потоотделения; учащенное сердцебиение; понижение кровяного давления. Постепенно нарастает симптоматика острой дыхательной недостаточности. При перкуторном обследовании наблюдается тупой звук в средней и нижней области легкого. При прослушивании заметно прекращение или внезапная слабость дыхательных шумов. Пациенты жалуются на чувство тяжести в груди, на дефицит воздуха и невозможность сделать полноценный полный вдох.

ГЛАВА 3 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ГЛАВА 3 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Следует отметить, что одни и те же клинические симптомы заболеваний лёгких (повышение температуры тела, кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье и др.) бывают при многих патологических изменениях, что вызывает трудности дифференциальной диагностики.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, лечащий врач должен прежде всего назначить рентгенологическое исследование лёгких, которое остаётся основным методом диагностики. Об информативности рентгенологического и других лучевых методов при диагностике того или иного заболевания лёгкого и пойдёт речь в этой главе.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ

Нижеследующий материал дан в виде основополагающих вопросов и ответов на них. Они помогут в получении необходимой информации о рентгеноанатомии органов

грудной полости, о лучевых методах и методиках, об их информативности при различных заболеваниях лёгких и средостения, о рентгеносемиотике основных патологических состояний и их дифференциальной диагностике.

Основополагающие вопросы и ответы на них

Вопрос 1. Как выглядят органы грудной полости на рентгенограммах в прямой проекции?

Ответ. В прямой проекции правое и левое лёгкие выглядят в виде просветления за счёт воздуха в альвеолах, а между ними видна тень средостения (это называют естественной контрастностью).

На фоне лёгких, так называемых лёгочных полей, видны тени рёбер, ключиц (над ключицами верхушки лёгких), а также теневые полоски сосудов и бронхов, образующих лёгочный рисунок, веерообразно расходящийся от корней лёгких.

Тени корней лёгких прилежат с обеих сторон к тени среднего средостения. Корни лёгких образованы крупными сосудами и лимфатическими узлами, что и определяет их структурность. Корень имеет головку (проксимальная часть), тело и хвост, длина корня - от II до IV ребра по передним концам, его ширина - 2-2,5 см.

Тень средостения имеет три отдела:

Верхнее (до уровня дуги аорты);

Среднее (на уровне дуги аорты, здесь же у детей расположена вилочковая железа);

Нижнее (сердце).

В норме 1/3 тени нижнего средостения находится справа от позвоночника, а 2/3 - слева (это левый желудочек сердца).

Снизу лёгкие ограничены диафрагмой, каждая её половина имеет куполообразную форму, расположена на уровне VI ребра (слева на 1-2 см ниже).

Плевра образует в прямой проекции правый и левый рёберно-диа- фрагмальные и кардио-диафрагмальные синусы, которые в норме дают треугольной формы просветления.

Вопрос 2. Есть ли особенности в теневой картине органов грудной полости в боковой проекции?

Ответ. В теневой картине органов грудной полости в боковой проекции особенности состоят в том, что оба лёгких наслаиваются друг на друга, поэтому эту проекцию нельзя анализировать самостоятельно,

а следует обязательно сочетать с прямой проекцией, чтобы плоскостное изображение представить как объёмное.

Боковых проекций необходимо делать две (левую и правую): при этом лучше видна та половина грудной клетки, которая прилежит к плёнке.

На фоне лёгочных полей визуализируются тени костных образований: спереди - грудины, сзади - III-IX грудных позвонков и лопатки, рёбра идут в косом направлении сверху вниз.

Лёгочное поле видно в виде просветления, которое подразделяют на два треугольника, разделённые тенью сердца, которое доходит практически до грудины:

Верхний - ретростернальный (за грудиной);

Нижний - ретрокардиальный (за тенью сердца).

Тень корня соответствующей стороны (в правой боковой проекции - правый корень) видна в центре снимка на фоне среднего средостения. Здесь обрывается широкое лентовидное просветление трахеи, идущее с шеи, так как в области корня проходит разделение трахеи на бронхи.

Синусы плевры в виде треугольных просветлений, ограниченных внизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - позвоночником, это передний и задние:

Кардио-диафрагмальный;

Рёберно-диафрагмальный.

Вопрос 3. Сколько долей и сегментов в правом и левом лёгком? Какие различают междолевые щели на прямой и боковых рентгенограммах лёгких и какова их проекция?

Ответ. Количество долей и сегментов лёгких:

В правом лёгком 3 доли (верхняя, средняя, нижняя) и 10 сегментов;

В левом - 2 доли (верхняя, нижняя) и 9 сегментов (нет VII). Различают косую и горизонтальную междолевые щели.

Косая междолевая щель отделяет:

Верхнюю долю справа от нижней и средней долей;

Слева - от нижней доли;

Ход щели зависит от проекции;

В прямой проекции она идёт от остистого отростка III грудного позвонка к наружной части IV ребра и далее вниз к наивысшей точке диафрагмы (в средней её трети);

В боковой проекции она проходит сверху (от III грудного позвонка) через корень вниз к наивысшей точке диафрагмы.

Горизонтальная щель расположена справа, она отделяет верхнюю долю от средней:

В прямой проекции её ход горизонтальный от наружного края IV ребра к корню;

В боковой проекции - отходит от косой щели на уровне корня и горизонтально направляется к грудине.

Вопрос 4. Каков алгоритм использования лучевых методов и методик при заболеваниях органов грудной полости и каковы цели их применения?

Ответ. При заболеваниях органов грудной полости алгоритм использования лучевых методов и методик следующий.

Рентгенологическое исследование

- Флюорография лёгких - профилактический диагностический метод; применяют 1 раз в год у всего населения, начиная с 15 лет, для выявления туберкулёза, ранних форм рака и других заболеваний.

- Рентгеноскопия органов грудной полости даёт представление об их функциональном состоянии:

Дыхательных движениях рёбер и диафрагмы;

Смещениях и изменении формы патологической тени при дыхании;

Пульсации тени при сосудистых образованиях;

Изменении лёгочного рисунка при дыхании;

Перемещении жидкости в патологических полостях и в полости плевры при перемене положения тела;

Сердечных сокращениях.

Многоосевое полипозиционное исследование обеспечивает выбор оптимальной проекции для рентгенографии, в том числе и для прицельных снимков

Рентгеноскопию используют в интервенционной радиологии, т.е. под её контролем проводят пункции различных образований грудной полости, кардиоангиографию и др.

- Обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковых (правой и левой) проекциях позволяет:

Выявить патологические изменения;

Установить их локализацию;

Уточнить различные симптомы заболеваний лёгких, плевры и средостения.

- Томография - послойное продольное исследование, в двух проекциях (прямой и боковых), она способствует:

Получению более чёткого изображения патологических теней, так как избавляет их от наслоения окружающих тканей;

Установлению любого морфологического типа изменений органов грудной полости;

Визуализации просвета бронхов.

Эта методика обязательна и наиболее информативна при всех заболеваниях органов грудной полости. Обычно её проводят после обзорной рентгенографии, при которой измеряют глубину необходимых томографических срезов.

- Бронхография благодаря введению высококонтрастных веществ в бронхи позволяет визуализировать их и судить об их состоянии. Эту методику назначают после томографии, при которой не удалось увидеть просвет интересующего бронха.

- Ангиопульмонография заключается во введении высококонтрастных веществ в сосуды под контролем рентгеноскопии, затем проводят рентгенографию в двух проекциях и анализ полученной картины. Техника исполнения: через артерию локтевого сгиба катетер проводят далее через правое предсердие и правый желудочек сердца в лёгочный ствол, контрастируют сосуды лёгких и сердца, определяют их состояние.

КТ даёт поперечные срезы органов грудной полости (поперечная), при этом оценивают состояние:

Альвеол;

Сосудов;

Бронхов;

Лимфатических узлов корней;

Анатомических структур средостения;

Плотность и другие параметры всех анатомических и патологических структур.

Спиральная компьютерная томография - следующая ступень развития метода, использует три проекции (поперечную, фронтальную, сагиттальную), и поэтому более информативна в оценке состояния вышеперечисленных объектов.

УЗИ лёгких в настоящее время практически не используют из-за того, что исследованию препятствует воздух в альвеолах, поэтому

УЗИ применяют в основном для исследования сердца (см. главу 2). В некоторых случаях позволяет установить невриному из межрё- берных нервов, создающей вдавление по краю ребра. Вопрос 5. Какие типы нарушения бронхиальной проходимости существуют, в чём заключаются и какое отражение находят при рентгенологическом исследовании?

Ответ. Существуют три типа нарушения бронхиальной проходимости: частичный, клапанный и полный.

Частичная непроходимость заключается в сужении бронха, из-за чего в альвеолы, которые вентилируются этим бронхом, поступает недостаточное количество воздуха, при этом альвеолы частично спадаются, объём соответствующего участка лёгкого уменьшается, а плотность его увеличивается. Рентгенологические проявления:

Гиповентиляция лёгких;

Затемнение слабой или средней интенсивности;

Смещение междолевых щелей в сторону затемнения;

Средостение на вдохе смещается в больную сторону.

Клапанная непроходимость наступает в тех случаях, когда бронх сужен, но незначительно, при этом во время вдоха бронх расширяется, и воздух в достаточном количестве поступает в альвеолы, а при выдохе за счёт сужения бронха воздух выходит не полностью, альвеолы переполняются воздухом и возникает обтурационная эмфизема. Рентгенологические проявления клапанной непроходимости.

Повышенная прозрачность лёгочного поля в зоне нарушения вентиляции.

Обеднение лёгочного рисунка.

Увеличение объёма участка лёгкого, о чём свидетельствует:

Смещение междолевых щелей в противоположную сторону;

Выбухание лёгочной ткани через межрёберные промежутки;

Горизонтальное расположение рёбер;

Смещение средостения в противоположную сторону.

Полная непроходимость бронха приводит к уменьшению объёма соответствующего участка лёгкого за счёт спадения, так как воздух в альвеолы не поступает. Это называется ателектазом и при рентгенологическом исследовании имеет следующие проявления:

Интенсивное однородное затемнение;

Смещение междолевых щелей в сторону поражения;

Смещение средостения в сторону затемнения.

Вопрос 6. Каковы основные патологические рентгенологические синдромы, выявляемые при исследовании органов грудной полости, при каких заболеваниях они бывают?

Ответ. Основные патологические рентгенологические синдромы, выявляемые при исследовании органов грудной клетки, и заболевания, при которых они встречаются, таковы.

Обширное затемнение (обусловлено уплотнением лёгочной ткани или лёгочного поля):

Ателектаз всего лёгкого (средостение смещается в сторону поражения);

Состояние после пульмонэктомии, когда наблюдают фиброторакс (средостение смещается в больную сторону);

Воспалительная инфильтрация - пневмония (органы средостения не смещены или незначительно смещены в противоположную сторону);

Туберкулёз (при двухстороннем поражении средостение смещено в сторону более массивных изменений): инфильтративный, фиброзно-кавернозный, гематогенно-диссеминированный, казеозная пневмония;

Отёк лёгких (средостение не смещено);

Гидроторакс, когда жидкость заполняет всю плевральную полость (средостение смещается в противоположную сторону).

Ограниченное затемнение при долевых поражениях (средостение смещено в ту или иную сторону в зависимости от характера изменений):

Долевой или сегментарный ателектаз;

Долевая или сегментарная пневмония;

Туберкулёзный инфильтрат;

Инфаркт лёгкого;

Диафрагмальная грыжа с выходом в грудную полость органов брюшной полости через дефект в диафрагме (средостение смещено в противоположную сторону);

Частичный выпот в плевру (при небольшом его количестве средостение не смещено, при большем смещено в противоположную сторону);

Обызвествление плевры чаще бывает при туберкулёзе (средостение не смещено).

Синдром круглой тени (средостение не смещено):

Шаровидная пневмония;

Эхинококковая невскрывшаяся киста (одиночная или множественные тени);

Туберкулома (одиночная или множественные тени);

Доброкачественная опухоль (одиночная тень);

Периферический рак (одиночная тень);

Метастазы (одиночные или множественные тени).

Синдром кольцевидной тени образуют различные полости в лёгких или в объёмных образованиях при их распаде (опухоли) или вскрытии (кисты), чаще средостение не смещено:

Воздушная киста (одиночная кольцевидная тень);

Поликистоз лёгких (множественные кольцевидные тени);

Эмфизематозные буллы (множественные кольцевидные тени);

Эхинококковая киста в фазе вскрытия (одиночная или множественные кольцевидные тени);

Кавернозный туберкулёз лёгких (одиночные или множественные кольцевидные тени);

Абсцесс в фазе вскрытия (одиночная или множественные кольцевидные тени);

Периферический рак с распадом (одиночная кольцевидная тень).

Синдром просветления лёгочного поля проявляется повышением его прозрачности за счёт появления воздуха в плевре или увеличения его в альвеолах:

Вздутие лёгких (эмфизема);

Пневмоторакс (с различной степенью спадения лёгкого по направлению к корню);

Может быть как состояние после пульмонэктомии.

Синдром диссеминации визуализируется в виде распространённых двухсторонних очаговых (до 1 см) теней. Это может быть:

Гематогенно-диссеминированный туберкулёз;

Очаговая острая пневмония (бронхопневмония);

Отёк лёгких;

Множественные метастазы;

Профессиональные заболевания (силикоз, саркоидоз).

Синдром патологического изменения лёгочного рисунка наблюдают при многих заболеваниях:

Острая и хроническая пневмония;

Нарушение кровообращения в малом круге;

Перибронхиальный рак;

Интерстициальные метастазы;

Туберкулёз;

Профессиональные заболевания и др.

Существует три основных варианта изменения лёгочного рисунка.

- Усиление лёгочного рисунка - увеличение количества линейных теней на единицу площади, например при воспалительной или опухолевой интерстициальной инфильтрации.

- Деформация лёгочного рисунка - изменение расположения (направления) и формы (укорочение, расширение) элементов рисунка. Это бывает, например, при бронхоэктазах (сближение, укорочение и расширение бронхов).

- Ослабление лёгочного рисунка наблюдают реже, при этом отмечают уменьшение количества линейных теней на единицу площади, например при эмфиземе.

Синдром патологического изменения корней лёгких встречается в двух вариантах.

- Расширение корней, что может быть связано:

С застоем крови в крупных сосудах;

С увеличением пульмональных лимфатических узлов, в этом случае в корне появляются круглые тени, а наружная граница корня становится волнистой или полицикличной.

- Отсутствие структурности корня, когда отдельные элементы корня не дифференцируются, что связано с инфильтрацией клетчатки или её фиброзом (например, воспалительной природы).

Вопрос 7. С чем связаны неотложные состояния лёгких и диафрагмы, какие заболевания к ним относятся, чем они проявляются и насколько необходимо при этом рентгенологическое исследование?

Ответ. Неотложные состояния лёгких и диафрагмы связаны:

С закрытой или открытой травмой грудной клетки;

С самопроизвольным вскрытием полости лёгкого (киста, булла и др.) в плевру.

Рентгенологическое исследование проводят незамедлительно в рентгеновском кабинете, реанимационном отделении, операционной и другом месте, так как без этого метода невозможно уточнить характер повреждения.

К неотложным заболеваниям относят состояния, требующие немедленных лечебных мероприятий.

Инородные тела, рентгенологическое исследование проводит определения их параметров:

Характера (металл, контрастное стекло и т.д.);

Количества;

Локализации;

Размеров;

Состояния окружающих тканей.

Переломы рёбер, ключиц, грудины, позвонков. При рентгенологическом исследовании определяется:

Их локализация,

Направление линии перелома

Смещение отломков,

Наличие гематомы и т.д.

Пневмоторакс (воздух в плевре) появляется:

При повреждении лёгкого в случаях закрытой травмы;

При открытой травме с повреждением плевры (например, сломанным ребром);

При спонтанном вскрытии полости лёгкого в плевру. Рентгенологические признаки пневмоторакса:

Воздух в плевре в виде пристеночного просветления той или иной ширины, на фоне которого отсутствует лёгочный рисунок;

Спадение соответствующего лёгкого полностью или частично, по направлению к корню (выглядит в виде затемнения слабой интенсивности, на фоне которого просматривается усиленный лёгочный рисунок);

Смещение средостения в противоположную сторону.

Гидропневмоторакс имеет такие же причины возникновения и рентгенологические проявления, как и пневмоторакс, но в плевральной полости помимо воздуха находится жидкость (кровь или др.). Рентгенологически помимо общих признаков с пневмотораксом появляются дополнительные:

Затемнение высокой интенсивности и однородной структуры, нижняя граница которого сливается с диафрагмой, а верхняя при вертикальном положении образует горизонтальный уровень, который в зависимости от количества жидкости определяется по уровню какого-либо ребра или заполняет собой всю плевральную полость;

Средостение резко смещено в противоположную сторону.

Гемоторакс появляется при повреждении плевры, тогда в ней скапливается кровь или жидкость и отсутствует воздух, поэтому рентгенологически при вертикальном положении образуется не горизонтальный, а косой уровень жидкости, которая в горизонтальном положении растекается и создаёт диффузное затемнение лёгочного поля, как при экссудативном плеврите, средостение смещается в противоположную сторону.

Эмфизема мягких тканей грудной клетки возникает, когда газ, поступивший из плевральной полости, распределяется между мышечными волокнами, создавая рентгенологически так называемый «перистый» рисунок при рентгенологическом исследовании.

Эмфизема средостения связана с проникновением воздуха по интерстициальному пространству лёгкого в медиастинальную клетчатку, тогда на рентгенограмме появляется полоска воздуха, отграничивающее средостение в виде светлого «канта».

Кровоизлияние в лёгочной паренхиме при рентгенологическом исследовании проявляется в виде участков затемнения, различных по интенсивности, размерам и форме.

Ранение диафрагмы. Рентгеноскопические признаки.

Высокое расположение.

Ограничение подвижности.

Появление жидкости в плевральных синусах соответствующей стороны.

Прерванность контура купола диафрагмы.

Проникновение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме, тогда отмечают:

Неравномерное затемнение соответствующего лёгочного поля;

В вертикальном положении виден один или несколько патологических уровней за счёт воздуха и жидкости в выпавшем желудке или кишечнике;

При приёме бария сульфата per os или при контрастной клизме можно увидеть контрастированный желудок или кишечник в грудной полости.

Вопрос 8. Какова сущность и рентгенологические проявления поликистоза?

Ответ. Поликистоз - врождённое заболевание, связанное с недоразвитием лёгочной ткани, чаще в пределах доли или сегмента. При этом лёгочная ткань замещается множественными воздушными кистами, объём соответствующего участка лёгкого уменьшен.

Рентгенологические проявления поликистоза:

Множественные кольцевидные тени с тонкими равномерными стенками, что создает симптом «мыльных пузырей»;

На дне полостей появляются горизонтальные уровни жидкости, если на этом фоне возникает воспалительный процесс;

Междолевые щели смещены в сторону поражения, что говорит об уменьшении объёма участка поражения;

Тень средостения по той же причине также смещена в сторону патологических изменений;

На томограммах и бронхограммах видно, что бронхи деформированы за счёт их недоразвития, анатомически полноценно сформированных бронхов в зоне изменений не определяется.

Вопрос 9. Различают две основные формы острой бактериальной (пневмококковой) пневмонии в зависимости от объёма и характера поражения паренхимы лёгкого. Что это за формы, какова их рентгеносемиотика и каково время проведения рентгенологического исследования при диагностике этих состояний?

Ответ. В зависимости от объёма и характера поражения паренхимы лёгкого различают следующие формы острой бактериальной (пневмококковой) пневмонии:

Паренхиматозная пневмония занимает часть сегмента, сегмент, долю или даже всё лёгкое.

Патологоанатомически происходит гиперемия, пропотевание жидкой части крови в альвеолы, из-за чего их воздушность становится меньше.

Рентгеносемиотика:

Затемнение соответствующего участка лёгкого;

Объём поражения лёгкого несколько увеличивается, о чём говорит смещение междолевых щелей, а иногда и смещение средостения в противоположную сторону;

Затемнение, если оно ограничено плеврой (сегментарное или долевое), имеет чёткие контуры, а субсегментарное затемнение имеет нечёткие контуры;

Интенсивность затемнения средняя, возрастает по направлению к периферии;

Неоднородная структура, на фоне затемнения видны светлые полоски неизменённых бронхов;

Корень на стороне поражения расширен и неструктурен («смазан») за счёт воспалительной инфильтрации;

В корне видны увеличенные за счёт гиперплазии лимфатические узлы в виде круглых теней;

В плевре может появляться косой уровень жидкости, обычно мало выходящий за пределы наружного рёберно-диафрагмаль- ного синуса (при осложнении экссудативным плевритом).

Дольковая пневмония (бронхопневмония) отличается от паренхиматозной тем, что поражаются отдельные дольки лёгкого. Рентгенологические симптомы:

Множественные очаговые или круглые тени, размерами в среднем 1-1,5 см, что соответствует размерам долек;

Затемнения средней интенсивности;

Структура неоднородная;

Контуры нечёткие;

Тени могут сливаться.

Трудности возникают при дифференциальной диагностике с тубер- кулёзом, отличительные признаки следующие:

Количество очагов при туберкулёзе нарастает по направлению к верхушке лёгкого, а при пневмонии - к диафрагме (верхушки не поражаются);

При динамическом наблюдении при туберкулёзе очаги исчезают через 12 мес, а при пневмонии - через 2 нед.

Время проведения рентгенологического исследования при диагностике пневмонии складывается из следующих этапов.

При первичном обращении к врачу, но если при этом клинически - пневмония, а рентгенологически она не выявлена, то обязательно повторное исследование через 2-3 дня от начала заболевания, так как в первый день инфильтрата в лёгких ещё нет (нет затемнения), а имеется только гиперемия (усиление лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента), что часто просматривают.

Исследование через 2 нед для динамического контроля и решения вопроса о характере течения заболевания:

Если острое течение заболевания, то инфильтрат исчезает;

Если подострое - инфильтрат не исчезает, но фрагментируется, интенсивность и неоднородность его возрастают;

Если осложнённое течение, то появляется абсцедирование, плеврит и т.д.

Если через 2 нед нет изменений инфильтрата (затемнения) в сторону его уменьшения, то это служит показанием к проведению томографии,

которая позволит установить первичный или вторичный характер воспалительных изменений.

Исследование через 1 мес проводят при подостром или затяжном течении заболевания. К этому времени инфильтрат (затемнение) должен исчезнуть, если нет, то повторно выполняют томографию, а при необходимости - бронхографию и КТ.

Через 2 мес рентгенологическое исследование проводят при затяжном течении и если инфильтрат не исчезает через 1 мес, то можно заподозрить переход заболевания в хроническое течение или вторичность процесса, для уточнения могут быть назначены томограммы, бронхограммы, КТ.

Вопрос 10. В результате какого патологического процесса в лёгких формируются бронхоэктазы, каков объём участка поражения лёгкого, рентгенологические признаки и наиболее рациональный алгоритм использования рентгенологических методик для выявления указанных изменений в бронхах и паренхиме лёгкого?

Ответ. Бронхоэктазы формируются в результате развития в лёгочной паренхиме соединительной и фиброзной ткани вследствие неоднократно перенесённых острых пневмоний, т.е. хронического воспаления. Соответствующий участок поражения лёгкого при этом уменьшается в объёме за счёт фиброателектаза.

Рентгенологические признаки.

Затемнение интенсивное.

Структура затемнения неоднородная, объём участка затемнения уменьшен, о чём свидетельствует смещение междолевых щелей и средостения в сторону фиброателектаза.

Бронхи на томограммах и бронхограммах сближены, укорочены, деформированы в виде «бисерного шнура», что отражает картину деформирующего бронхита, затем они всё больше расширяются и возникают бронхоэктазы двух видов:

Цилиндрические (расширение по протяжению бронхов);

Мешотчатые (расширения на концах бронхов).

Корень обычно фибротизирован, т.е. уплотнён и его структурные единицы отчётливо видны.

В смежных сегментах также отмечают деформацию бронхов. Рациональный алгоритм рентгенологических методик для выявления бронхоэктазов.

Вначале делают обзорные рентгенограммы в прямой и соответствующей боковой проекциях, на них выявляется затемнение доли или

сегмента с уменьшением их размера и другими вышеперечисленными признаками ателектаза.

Прямая суперэкспонированная рентгенограмма (с помощью лучей повышенной жёсткости) позволяет определить структуру затемнения и, возможно, увидеть просвет бронхов.

Томограммы в прямой и боковой проекциях более информативны для визуализации просвета бронхов, при этом можно заподозрить наличие бронхоэктазов.

Бронхография (введение контраста в просвет бронхов) в двух проекциях позволяет наиболее точно установить наличие, характер и распространённость бронхоэктазов.

КТ проводят после бронхографии или вместо неё в сомнительных случаях для окончательного установления характера и распро- странённости патологического процесса.

Вопрос 11. Что собой представляет абсцесс лёгких, каковы его рентгенологические признаки, от чего они зависят?

Ответ. Абсцесс лёгких - ограниченный очаг гнойного воспаления, патологоанатомически представляет полость, заполненную гнойной жидкостью. Рентгенологические признаки абсцесса зависят от того, в какой он фазе находится: невскрывшейся, вскрывшейся или обратного развития после противовоспалительной терапии.

Рентгенологические признаки невскрывшегося абсцесса:

Симптом «круглой тени»;

Размеры тени 3-8 см;

Контуры тени нечёткие;

Интенсивность средняя;

Структура однородная;

В корне на стороне поражения видны увеличенные лимфатические узлы за счёт гиперплазии, корень неструктурен из-за инфильтрации клетчатки.

Рентгенологические признаки вскрывшегося абсцесса:

Симптом «кольцевидной тени»;

Полость распада в виде центрально расположенного просветления;

Стенки полости толстые, неравномерные из-за пристеночных теней («секвестров»);

Внутри полости вверху находится воздух в виде просветления, так как вскрытие абсцесса чаще происходит в бронх, а внизу

(на дне полости) - горизонтальный уровень жидкости в виде затемнения;

Наружные и внутренние контуры стенки полости нечёткие;

При бронхографии отмечают попадание контраста в полость абсцесса, окружающие бронхи деформированы вплоть до бронхоэктазов;

В корне видны гиперплазированные лимфатические узлы, структурность корня не определяется из-за инфильтрации.

Рентгенологические признаки абсцесса в фазе обратного развития после противовоспалительной терапии:

При остром течении через 2 нед размеры тени уменьшаются, стенка полости становится более тонкой, количество жидкости уменьшается;

Через 3-4 нед - полное исчезновение полости и нормализация корня;

При затяжном и хроническом течении процесс затягивается, свыше 4-8 нед.

Вопрос 12. Кто из отечественных рентгенологов внёс существенный вклад в описание рентгенологической картины эхинококка лёгких, как происходит заражение, образование эхинококковой кисты и её осложнений? Каковы фазы развития кисты и рентгеносемиотика в каждой из этих фаз при обычном рентгенологическом исследовании?

Ответ. Существенный вклад в мировые знания о рентгенологической картине эхинококка лёгких внесли Н.Е. Штерн и В.Н. Штерн - доктора медицинских наук, заведующие кафедрой рентгенологии Саратовского медицинского университета в период соответственно 1935-1952 гг. и 1952-1972 гг. В.Н. Штерном написана монография по эхинококкозу, которая известна и в нашей стране, и за рубежом.

сдавливает эти сосуды и бронхи, вызывая собственную гибель и пропитываясь солями извести. Осложнения кисты:

В плевру с образованием гидропневмоторакса (редко),

В бронх (часто) с вторичным обсеменением,

В лёгкие (бронхогенное обсеменение),

В сосуды с гематогенным обсеменением в печень, кости, почки и др.;

В рентгенологической картине выделены две фазы развития эхинококковой кисты лёгких, которые при обычном рентгенологическом исследовании проявляются следующими признаками.

Фаза невскрывшейся кисты, полностью заполненной жидкостью. Рентгеносемиотика:

Симптом «круглой тени», которая на самом деле всегда овальная;

Форма тени меняется при глубоком дыхании, что говорит о жидкостном содержимом;

Одиночная или множественная (в количестве 2-3), в последнем случае одностороннее или двустороннее поражение;

Контуры чёткие, ровные или неровные за счёт дивертикулоподобных выпячиваний и выемок;

Размеры от 1 до 20 см;

Структура однородная;

Интенсивность средняя;

Вокруг тени определяется ободок просветления за счёт оттеснения окружающих тканей;

Рост кисты медленный, но скачкообразный.

При небольшом количестве воздуха в перикистозной щели наступает надрыв кисты, при этом по периферии тени кисты

(между фиброзной капсулой и хитиновой оболочкой) выявляются пузырьки или полоски просветления (воздух). Клинически надрыв себя не проявляет и единственный метод диагностики - рентгенологический. До наступления следующего этапа - разрыва кисты необходима операция (удаление кисты), чтобы не наступило обсеменения.

В процессе дальнейшего накопления воздуха в перикистозной щели возникает симптом «серповидного просветления» у верхнего полюса кисты. Это уже признак разрыва кисты. Тогда внезапно появляется кашель с выделением большого количества жидкой мокроты и боли в боку. В этой фазе дифференциальную диагностику проводят с туберкуломой в фазе распада, но в последнем случае серповидное просветление будет связано с устьем дренирующего бронха (в нижнем полюсе тени), будут также дорожка к корню и очаги отсева в окружающей ткани.

Затем, при ещё большем накоплении воздуха в перикистозной щели визуализируется так называемый симптом «двойной арки», которую создают: сверху - фиброзная капсула, ниже - хитиновая оболочка в виде купола (за счёт отрицательного давления в кисте), частично воздух поступает и в полость кисты.

На последнем этапе возникает симптом «гидропневмокисты», когда в кисте имеется воздух (вверху) и горизонтальный уровень жидкости (внизу), над которым видна неправильной формы тень за счёт плавающей сморщенной хитиновой оболочки (симптом «плавающей лилии»), которая перемещается при перемене положения тела (симптом «калейдоскопа»).

Вопрос 13. Каковы томографические и бронхографические признаки эхинококковой кисты и в какой фазе развития их можно выявить?

Ответ. Томографические и бронхографические признаки эхинококковой кисты.

Симптом «хватающей руки» за счёт оттеснения и раздвижения бронхов кистой выявляется в любой фазе развития кисты, хотя наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеет при невскрывшейся кисте.

руживают как в фазе невскрывшейся, так и в фазе вскрывшейся кисты.

Затекание контраста из бронхов в перикистозную щель при бронхографии в фазе невскрывшейся кисты - патогномоничный признак эхинококка.

Поступление через бронхи в полость кисты контраста при бронхографии в фазе вскрывшейся кисты, при этом на фоне высококонтрастного вещества в полости часто видна сморщенная хитиновая оболочка в виде неправильной формы дефектов наполнения.

Вопрос 14. Что собой представляет гамартома? В чём заключаются её рентгенологические признаки?

Ответ. Гамартома - доброкачественная опухоль, которую наиболее часто наблюдают в лёгких.

Рентгенологические признаки гамартомы:

Симптом «круглой тени»;

Форма тени округлая, овальная или грушевидная;

Размеры до 5 см;

Контуры чёткие ровные;

На фоне тени (в центре) видны крупные глыбки извести;

Распада в опухоли не бывает;

Вокруг тени ободок просветления за счёт оттеснения соседних тканей;

Бронхи не изменены;

Рост медленный.

Вопрос 15. Из каких элементов лёгких исходит центральный рак? Какие разновидности центрального рака различаются в зависимости от направления роста опухоли по отношению к стенке бронха, какими рентгенологическими симптомами они проявляются?

Ответ. Центральный рак исходит из крупных бронхов:

Главных;

Долевых;

Сегментарных.

Разновидности центрального рака в зависимости от направления роста его по отношению к стенке бронха.

Экзобронхиальный рак растёт кнаружи от стенки бронха, поэтому основной его рентгенологический симптом - узел опухоли в области соответствующего корня, состоящего из крупных бронхов:

Затемнение полусферической формы;

Наружный контур неровный, нечёткий, лучистый;

Внутренний контур тени прилежит и сливается со средостением;

На томограммах и бронхограммах видно, что бронхи, проходящие сквозь тень, вначале не изменены.

Эндобронхиальный рак растёт в просвет бронха достаточно быстро, поэтому в большинстве случаев проявляется симптомом полной обтурации бронха с развитием ателектаза. На рентгенограммах:

Ателектаз виден в виде затемнения всего лёгкого, доли или сегмента высокой интенсивности;

Структура его однородная;

Междолевые щели и средостение смещены в сторону поражения за счёт уменьшения объёма соответствующего участка лёгкого;

На томограммах и бронхограммах - культя бронха за счёт его обтурации опухолью.

Перибронхиальный или разветвлённый рак стелется вдоль стенки бронха. Рентгенологически определяются:

Основной патологический симптом на обзорных рентгенограммах - диффузное усиление лёгочного рисунка с веерообразным отхождением линейных теней от корня в лёгочную ткань;

Утолщение стенок бронхов на большом протяжении, что видно на томограммах;

Частое сочетание с экзобронхиальным раком.

Вопрос 16. Из каких анатомических структур лёгких исходит периферический рак и чем проявляется рентгенологически? Ответ. Периферический рак исходит из мелких бронхов. Рентгенологические симптомы периферического рака.

Симптом «круглой тени».

Размеры зависят от времени выявления и составляют от 0,5 см до 4-5 см и больше.

Форма тени неправильно-округлая, звёздчатая, амёбовидная или в виде гантелей.

Контуры неровные, бугристые, нечёткие, характерна их лучистость.

Интенсивность тени слабая, с увеличением размеров возрастает.

Структура неоднородная, что может быть связано со следующими причинами.

Многоузловатость за счёт роста опухоли из нескольких центров, в результате опухоль состоит как бы из нескольких слившихся круглых теней.

Распад, который бывает часто, тогда тень становится кольцевидной, при этом появляется полость распада, её характеристика:

Расположение эксцентричное, реже - центральное;

Форма неправильная;

Стенки полости неравномерные, толстые;

Жидкость в полости отсутствует или количество её небольшое;

Внутренний контур стенки чёткий;

В полости могут быть перегородки.

Мелкоглыбчатое обызвествление (редко).

Междолевая щель, прилежащая к опухоли, либо втянута, либо выбухает.

Вопрос 17. Чем может осложняться рак лёгких, независимо от характера его роста?

Ответ. Рак лёгких, независимо от характера его роста, может иметь следующие осложнения.

Нарушение бронхиальной проходимости различной степени за счёт сдавления или прорастания главных, долевых или сегментарных бронхов с образованием в лёгких явлений:

Гиповентиляции (при неполной обтурации бронха);

Ателектаза (при полной обтурации).

Распад в опухоли (эксцентрический или центральный при полостной форме периферического рака).

Пневмония, которая имеет название параканкрозной или пневмонита.

Плеврит, причинами которого могут быть:

Сдавление лимфатических сосудов;

Блокирование лимфатических узлов;

Метастазы в плевру.

Метастазы в лимфатические узлы корня.

Метастазы в лимфатические узлы средостения.

Прорастание опухолью соседних органов и тканей:

Средостения;

Грудной стенки.

Отдалённые метастазы чаще всего:

В печень;

В головной мозг;

В кости.

Вопрос 18. В какие органы и ткани происходит метастазирование рака лёгких и какими рентгенологическими симптомами это проявляется?

Ответ. Рак лёгких метастазирует в следующие органы и ткани, проявляясь рентгенологически нижеописанными симптомами.

В лимфатические узлы корней:

Увеличение корней;

Появление круглых теней в соответствующем корне;

Отсутствие потери структурности корней, так как нет их инфильтрации.

В лимфатические узлы средостения:

Расширение тени средостения преимущественно в верхнем и среднем его отделах;

Волнистость и полицикличность наружного контура средостения;

Увеличение бифуркационного угла трахеи, что видно на томограммах.

В лёгочную ткань:

Одиночные или множественные круглые тени;

Контуры теней чёткие и ровные;

Структура однородная;

Тени не сливаются;

Количество теней возрастает по направлению к диафрагме;

Тени не исчезают после противовоспалительной терапии.

В рёбра, при этом возможно прорастание, а не метастазирование, что бывает преимущественно при периферическом раке. На рентгенограмме это проявляется отсутствием части ребра и в случаях метастазирования, и в случаях прорастания.

В плевру с плевритом, который может быть:

Метастатическим в результате обсеменения плевры;

Реактивным.

Рентгенологическая картина не отличается от плеврита любой другой этиологии:

Жидкость в плевре в виде затемнения;

Верхний уровень жидкости косой, располагается в пределах синуса (рёберно-диафрагмального) и выше, вплоть до тотального затемнения всего лёгочного поля, что зависит от количества жидкости;

Нижняя граница затемнения всегда сливается с диафрагмой;

Затемнение имеет однородную структуру;

Интенсивность затемнения высокая;

Средостение в той или иной степени смещается в противоположную сторону.

Вопрос 19. Каков алгоритм рентгенологических методов, направленных на выявление рака лёгких, уточнение характера его роста и распро- странённости? В чём состоит необходимость использования каждого из методов?

Ответ. Алгоритм рентгенологических методов, направленных на выявление рака лёгких, уточнение характера его роста и распростра- нённости представляется таким.

Для выявления рака лёгких на ранних стадиях необходима флюорография, которую проводят ежегодно, начиная с 15 лет, особое внимание обращают на группы повышенного риска, где имеют значение следующие факторы:

Наследственность;

Курение;

Повторные односторонние пневмонии;

Кровохарканье и т.д.

После выявления на флюорограммах признаков, подозрительных на рак лёгких, необходимы обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, которые позволяют выявить:

Гиповентиляцию или ателектаз;

Тень в корне или паренхиме лёгкого;

Расширение корней и средостения;

Деструкцию рёбер и др.

Рентгеноскопия.

Уточнение локализации опухоли благодаря полипозиционному исследованию.

Выявление функциональных симптомов.

Выявление жидкости в полостях (по её перемещению).

Определение подвижности диафрагмы (неподвижность её отмечают при сдавлении или прорастании диафрагмального нерва).

Проведение дифференциальной диагностики:

С сосудистыми образованиями, которые пульсируют;

С жидкостными образованиями, которые меняют свою форму при дыхании.

Томография позволяет уточнить следующие параметры.

Параметры затемнения:

Контуры;

Структуры, в том числе с выявлением и установлением характера распада.

Состояние окружающих тканей.

Метастазирование в лимфатические узлы корня и средостения.

Состояние бронхов:

Культя бронха при эндобронхиальном раке;

Сужение бронха при экзобронхиальном и периферическом раке;

Множественные сужения при перибронхиальном раке.

Увеличение бифуркационного угла трахеи.

Бронхографию производят после томографии, когда не удалось увидеть просвета бронхов, при этом выявляют или уточняют перечисленные выше изменения бронхов.

КТ осуществляют после проведения предыдущих методов, если остаются сомнения в характере и распространённости патологического процесса.

Уточняют наличие рака.

Проводят дифференциальную диагностику с жидкостными объёмными образованиями по плотности с помощью шкалы Хаунсфилда:

С абсцессом;

С кистами;

Определяют направление роста опухоли.

Выявляют метастазирование в лимфатические узлы корня и средостения.

Определяют прорастание рёбер и плевры.

Выявляют отдалённые метастазы (в печень, головной мозг и др.).

Вопрос 20. Опухоли каких локализаций наиболее часто метастазируют в лёгкие, с какими метастазами грудной полости они могут сочетаться и как проявляются рентгенологически?

Ответ. Наиболее часто в лёгкие метастазируют опухоли следующих локализаций:

Молочной железы;

Желудка;

Кишечника;

Предстательной железы и др.

Метастазы в лёгких могут сочетаться с другими метастазами грудной полости:

В лимфатические узлы корня;

В лимфатические узлы средостения;

В рёбра;

В позвонки.

Рентгенологические проявления метастазов в лёгкие.

Милиарные метастазы (множественные, двусторонние), рентгенологически выглядят:

В виде очаговых теней;

Контуры чёткие и ровные;

Очаги не сливаются;

Количество теней нарастает по направлению к диафрагме, и верхушки лёгких не поражаются (в отличие от туберкулёза);

Метастазы в виде круглых теней:

Одиночные или множественные;

Односторонние или двухсторонние;

Размеры теней до 1-2 см;

Контуры чёткие и ровные;

Структура однородная;

Интерстициальные метастазы (стелятся вдоль бронхов).

Диффузное усиление лёгочного рисунка;

Утолщение стенок бронхов (на томограммах).

Такие же признаки отмечают и при первичном перибронхиальном раке, но помогают диагностике метастазов клинические сведения:

Операция по поводу рака в анамнезе;

Наличие первичной опухоли и т.д.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. У пациента Д., 44 лет, при флюорографии выявлен симптом круглой тени.

Каков должен быть алгоритм методов и методик лучевого исследования для установления характера этой тени?

Задача 2. На рентгенограммах и томограммах органов грудной полости пациентки Т., 67 лет, выявляются множественные двухсторонние круглые тени, количество которых нарастает по направлению к диафрагме, контуры их ровные, диаметр до 1 см, не сливаются, структура однородная. Корни с обеих сторон расширены за счёт увеличенных лимфатических узлов, структурны, полицикличны.

Заключение: туберкулёз лёгких.

Согласны ли вы с этим заключением, на каком основании вы его подтверждаете или опровергаете?

Задача 3. На рентгенограммах и томограммах органов грудной полости пациента З., 48 лет, обнаружен ателектаз средней доли в виде затемнения неоднородной структуры. В соседних сегментах виден усиленный и деформированный лёгочный рисунок. На бронхограммах справа видны контрастированные на всём протяжении бронхи S IV-V сегментов, они сближены, укорочены, имеют вид «бисерного шнура».

Каким должно быть заключение по вышеописанной картине?

Задача 4. На рентгенограммах органов грудной полости у пациентки Ж., 25 лет, определяются патологические симптомы, вызывающие подозрение на увеличение лимфатических узлов средостения.

Предложите методики и методы лучевой диагностики, которые позволили бы уточнить вышеуказанное подозрение.

Задача 5. На рентгенограммах органов грудной полости пациента Л., 44 лет, определяется справа тотальное затемнение, которое имеет высокую интенсивность, однородную структуру, тень средостения смещена влево.

Чем, по-вашему, обусловлена описанная картина?

Задача 6. У пациента А., 24 лет, при рентгенологическом исследовании органов грудной полости в левой плевральной полости обнаружена жидкость в виде высокоинтенсивного однородного затемнения, нижний контур которого сливается с диафрагмой, средостение смещено в противоположную сторону.

В каких случаях верхняя граница жидкости будет иметь косой уровень, а в каких - горизонтальный?

Задача 7. При рентгеноскопии органов грудной полости у пациентки Д., 36 лет, справа обнаруживается тень округлой формы, средней интенсивности, неоднородной структуры, диаметром до 2 см, контуры её чёткие, но неровные. Отмечается связь тени с хвостовой частью корня. Возникает подозрение о сосудистом характере этого образования (ангиоме).

Назначьте методику рентгенологического исследования, которая поможет дать правильное заключение на основании полученных дополнительных симптомов (каких?).

Задача 8. На рентгенограммах органов грудной полости в прямой и боковых проекциях пациента У., 69 лет, в правом корне определяется патологическая тень полусферической формы с наружным неровным лучистым контуром. На дополнительно произведённых томограммах видно, что бронхи, проходящие сквозь тень, не изменены.

Чем обусловлена тень в корне: центральным экзобронхиальным раком или увеличенными лимфатическими узлами?

Задача 9. При первоначальном рентгенологическом исследовании пациента Д., 57 лет, в левом лёгком в S VI обнаруживается симптом «круглой тени», диаметром до 5 см, контуры нечёткие. Создаётся впечатление о периферическом раке, осложнённом параканкрозной пневмонией, так как есть клинические признаки воспаления (повышение температуры, кашель, лейкоцитоз). После противовоспалительной терапии через 1 нед при контрольной рентгенографии круглая тень превратилась в кольцевидную, т.е. наступил распад в виде полости просветления, имеющей центральное расположение, стенки полости неравномерные, нечёткие, полость содержит большое количество жидкости, на томограммах бугристости контуров и перегородок в полости не определяется.

Изменил ли характер распада ваше первоначальное впечатление о патологическом процессе?

Задача 10. Пациенту М., 43 лет, приехавшему из деревни, где он имеет собственное хозяйство (собаки, куры, корова и др.), сделаны рентгенограммы органов грудной полости в двух проекциях в связи с субфебрильной температурой и кашлем. Справа в S VIII обнаружена кольцевидная тень овальной формы, размерами 3x4,5 см, контуры чёт- кие, ровные, стенка полости тонкая, равномерная, содержит горизонтальный уровень жидкости, под которым определяется дополнительная тень неправильной формы, перемещающаяся при перемене положения тела.

Заключение: вскрывшийся абсцесс.

Согласны ли вы с заключением?

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ,

НИРС И УИРС

1. Разновидности аномалий развития лёгких и их рентгенологические проявления.

2. Особенности рентгенодиагностики острой пневмонии у детей.

3. Теневая картина при различных формах острой пневмонии у взрослых, алгоритм использования лучевых методов и методик и их информативность при выявлении патологических изменений.

4. Особенности рентгенологической картины в различные фазы развития эхинококковой кисты лёгкого.

5. Рентгенодиагностика деструктивных пневмоний у детей.

6. Некоторые диагностические аспекты при рентгенологическом выявлении абсцесса и абсцедирующей пневмонии.

7. Компьютерная и рентгеновская томография в диагностике центрального рака лёгкого и его регионарных метастазов.

8. Дифференциальная рентгенодиагностика круглых теней в лёгких.

9. Рентгенологические проявления хронической пневмонии.

10. Лучевая диагностика при выявлении и оценке характера внутрибронхиальных и внебронхиальных доброкачественных опухолей.

11. Дифференциальная рентгенодиагностика лёгочных диссеминаций.

12. Флюорография и томография в оценке различных форм тубер- кулёза лёгких.

13. Информативность лучевых методов в диагностике опухолей и кист средостения.

14. Рентгенодиагностика заболеваний плевры.

СХЕМА ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ И РЕНТГЕНОСКОПИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

I. ФИО и возраст пациента.

II. Общая оценка рентгенограммы.

Методика.

Рентгеноскопия.

Рентгенография:

Обзорная рентгенограмма;

Прицельная рентгенограмма;

Суперэкспонированная рентгенограмма.

Томограмма.

Бронхограмма.

Компьютерная томограмма.

Ангиограмма.

Указание исследуемых органов (органы грудной полости).

Проекция исследования:

Боковая;

Латеропозиция.

Качество снимка:

Контрастность;

Резкость;

Жёсткость лучей;

Правильность укладки и т.д.

III. Изучение лёгких.

Определение формы грудной клетки:

Обычная;

В виде колокола

Бочкообразная и др.

Оценка объёма лёгких:

Не изменен;

Лёгкое или его часть увеличена;

Уменьшена.

Установление состояния лёгочных полей:

Прозрачны;

Затемнение;

Просветление.

Анализ лёгочного рисунка:

Не изменён;

Ослаблен;

Деформирован.

Анализ корней лёгких:

Структурность;

Расположение;

Увеличение лимфатических узлов;

Диаметр сосудов.

Дыхательные движения рёбер, диафрагмы;

Изменение лёгочного рисунка при дыхании.

Выявление и описание патологических синдромов:

Теневая картина:

Затемнение;

Просветление.

Локализация:

По долям;

По сегментам.

Размеры в сантиметрах (указывается не менее двух размеров).

Округлая;

Овальная;

Неправильная;

Треугольная и т.д.

Контуры:

Ровные или неровные;

Чёткие или нечёткие.

Интенсивность:

Средняя;

Высокая;

Известковой плотности;

Металлической плотности.

Структура тени:

Однородная;

Неоднородная за счёт распада или известковых включений и др.

Функциональные признаки при рентгеноскопии:

Изменения формы круглой тени при дыхании - при жидкостных образованиях (кистах);

Пульсация тени при сосудистых образованиях (аневризмах, ангиомах) и др.

Соотношение патологических изменений с окружающими тканями:

Усиление лёгочного рисунка в окружающих тканях;

Ободок просветления вокруг круглой тени за счёт оттеснения соседних тканей;

Оттеснение или раздвигание бронхов или сосудов и т.д.

Очаги отсева и т.д.

IV. Изучение органов средостения.

Расположение:

Не смещено;

Смещено (в сторону патологических изменений в лёгких или в противоположную сторону).

Размеры:

Не увеличены;

Расширены за счёт левого желудочка или других отделов сердца;

Расширено вправо или влево в верхнем, среднем или нижнем отделах.

Конфигурация:

Не изменена;

Если изменена, то это может быть за счёт объёмных образований сердца, сосудов, лимфатических узлов и др.

Контуры:

Неровные.

Функциональное состояние при рентгеноскопии:

Ритм сердечных сокращений;

Толчкообразное смещение средостения при выдохе в сторону ателектаза и т.д.

V. Изучение стенок грудной полости.

Состояние синусов плевры:

Свободны;

Имеют плевро-диафрагмальные спайки.

Состояние мягких тканей:

Не изменены;

Увеличены;

Имеется подкожная эмфизема;

Инородные тела и др.

Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса:

Расположение костей;

Их форма;

Контуры;

Структура;

Наличие сросшихся или несросшихся переломов.

Состояние диафрагмы:

Расположение обычное;

Смещение проксимально на одно межреберье и т.д.;

Куполы имеют ровные контуры или деформированы плевродиафрагмальными спайками;

Подвижность диафрагмы при рентгеноскопии.

VI. Заключение о состоянии органов грудной полости.

При отсутствии патологических изменений можно ограничиться описательной картиной без заключения.

Суперэкспонированные рентгенограммы;

Томограммы;

Бронхограммы;

Ангиограммы;

VIII. Описание дополнительных методик и методов, подтверждение или уточнение описанной прежде картины, описание вновь выявленных патологических признаков.

IX. Окончательное заключение о характере заболевания, например:

Пневмоторакс;

Паренхиматозная пневмония;

Центральный экзобронхиальный рак без метастазов;

Периферический рак;

Эхинококк в невскрывшейся фазе или др.

Можно использовать альтернативный вариант в трудных для диагностики случаях. Следует отметить, что при выявлении любого патоло-

гического синдрома в лёгких, плевре, средостении, грудной клетке, его описывают всегда в первую очередь, а затем уже описывают состояние окружающих тканей по вышеуказанной схеме.

ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ ОПИСАНИЯ НЕКОТОРЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Протокол? 21

Пациент Ш., 15 лет. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции (рис. 3.1).

Правое лёгкое находится в спавшемся состоянии (примерно на 1/3 объёма), левое лёгкое - в расправленном состоянии. С обеих сторон отмечается диффузное усиление лёгочного рисунка и деформация его преимущественно по ячеистому типу. Корни лёг- ких фибротизированы. Синусы плевры свободны. Тень средостения смещена влево, не расширена. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: правосторонний пневмоторакс, по-видимому, за счёт разрыва альвеол вследствие фиброзирующего альвеолита.

Рис. 3.1. Пациент Ш., 15 лет. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции.

Правосторонний пневмоторакс, по-видимому, за счёт разрыва альвеол вследствие фиброзирующего альвеолита

Протокол? 22

Пациентка К., 30 лет (рис. 3.2).

(рис. 3.2 а) и правой боковой проекциях (рис. 3.2 б).

Правая нижняя доля затемнена, обычного объёма. Затемнение средней интенсивности, которая нарастает к периферии, неоднородной

Рис. 3.2. Пациентка К., 30 лет. Правосторонняя нижнедолевая паренхиматозная пневмония:

а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в правой боковой проекции. Исчезновение патологических изменений через 10 дней, что говорит о благоприятном, остром течении правосторонней нижнедолевой паренхиматозной пневмонии: в - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; г - рентгенограмма органов грудной полости в правой боковой проекции

структуры, на его фоне видны светлые полоски бронхов (в медиальных отделах). Правый корень расширен, не структурен. В других отделах справа и слева лёгочные поля прозрачны, лёгочный рисунок не изменён, левый корень не расширен, структурен. Тень средостения не смещена, не расширена, аорта имеет обычное расположение и диаметр. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: правосторонняя нижнедолевая паренхиматозная пневмония.

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.2 в) и правой боковой проекциях (рис. 3.2 г) через 10 дней.

Описанного ранее затемнения не определяется. Лёгочные поля прозрачны. Лёгочный рисунок не изменен. Корни лёгких не расширены, структурны. Тень средостения обычных расположения, размеров и конфигурации. Синусы плевры свободны. Диафрагма, костный остов и мягкие ткани не изменены.

Заключение: исчезновение вышеописанных изменений через 10 дней свидетельствует о благоприятном остром течении правосторонней нижнедолевой паренхиматозной пневмонии.

Протокол? 23

Пациент Д., 58 лет (рис. 3.3).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.3 а), правой (рис. 3.3 б) и левой боковой (рис. 3.3 в) проекциях.

С обеих сторон, больше слева, преимущественно в S IV-V обнаруживаются затемнения средней интенсивности, неоднородной структуры, на его фоне видны светлые полоски бронхов, объём поражённых сегментов не изменён. Оба корня расширены, не структурны, в них видны увеличенные лимфатические узлы. В других отделах справа и слева лёгочные поля прозрачны, лёгочный рисунок не изменён. Тень средостения не смещена, несколько расширена за счёт левого желудочка сердца, аорта имеет обычное расположение и диаметр, уплотнена. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: двухсторонняя паренхиматозная пневмония преимущественно в язычковых сегментах, возрастные изменения сердца и аорты.

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой, правой и левой боковой проекциях через 10 дней.

Рис. 3.3. Пациент Д., 58 лет. Двухсторонняя паренхиматозная пневмония, преимущественно в язычковых сегментах, возрастные изменения сердца и аорты:

а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в правой боковой проекции; в - рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции. Спиральная компьютерная томография через 10 дней (г) - подтверждение рентгенологического заключения, данных за наличие злокачественного характера патологического процесса не получено

Рентгенологическая картина вышеописанных изменений без динамических сдвигов. Для исключения злокачественного характера патологического процесса рекомендована спиральная компьютерная томография.

Спиральная компьютерная томография (рис. 3.3 г).

Обнаруженные изменения полностью соответствуют рентгенологическим данным. С обеих сторон, больше слева, в S IV-V обнаруживаются инфильтративные изменения средней плотности, неоднородной структуры, на их фоне видны неизменённые просветы бронхов, объём поражённых сегментов не изменён. Оба корня расширены, не структурны, в них видны увеличенные лимфатические узлы. В других отделах справа и слева патологических изменений в лёгких не визуализируется. Тень средостения не смещена, несколько расширена за счёт левого желудочка сердца, аорта имеет обычное расположение и диаметр, уплотнена. В плевральной полости жидкости не определяется. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: двухсторонняя паренхиматозная пневмония преимущественно в язычковых сегментах, переход в затяжное течение. Возрастные изменения сердца и аорты. Данных за злокачественный характер патологического процесса не получено.

Протокол? 24

Пациент Б., 66 лет (рис. 3.4).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.4 а) и левой боковой (рис. 3.4 б) проекциях.

Слева в базальных сегментах нижней доли отмечается слабо интенсивное затемнение, на фоне которого визуализируется усиленный, сближенный и деформированный по тяжистому типу лёгочный рисунок неравномерного диаметра. На остальном протяжении слева, а также в правом лёгком, лёгочные поля прозрачны, лёгочный рисунок не изменён. Корни не расширены, структурны. Тень средостения смещена влево. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её не изменена.

Заключение: ателектаз S VII-IX-X слева, для уточнения его характера рекомендуется рентгеновская томография в прямой и левой боковой проекциях.

Рентгеновские томограммы в прямой и левой боковой проекциях.

На томограммах затемнение S VII-IX-X слева выглядит неоднородным, просвет бронхов не визуализируется, поэтому необходима бронхография для решения вопроса о наличии фиброателектаза или обтурационного ателектаза.

Рис. 3.4. Пациент Б., 66 лет. Ателектаз S VIII-IX-X слева при рентгенографии: а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции. Установление фиброателектаза и смешанных бронхоэктазов в S VIII-IX-X при бронхографии: в - бронхограмма в прямой проекции; г - бронхограмма в левой боковой проекции

Бронхограммы левого лёгкого в прямой (рис. 3.4 в) и левой боковой (рис. 3.4 г) проекциях.

Слева выявляется сближение и укорочение бронхов S VII-IX-X , неравномерное расширение их по протяжению и в виде мешочков на концах

(цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы), на остальном протяжении бронхи не изменены.

Заключение: фиброателектаз нижней доли левого лёгкого, смешанные бронхоэктазы S VII-IX-X .

Протокол? 25

Пациент Ф., 45 лет (рис. 3.5).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.5 а) и правой боковой проекциях.

Справа верхняя доля затемнена, уменьшена в размерах. Затемнение интенсивное, возрастает к корню, однородное. Левое лёгочное поле прозрачно, лёгочный рисунок обычный. Правый корень подтянут вверх, его тень сливается с вышеописанным затемнением, левый корень не изменен. Синусы плевры свободны. Тень средостения не смещена, обычных размеров и конфигурации. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: ателектаз верхней доли правого лёгкого, рекомендуется рентгеновская томография в двух проекциях для уточнения характера ателектаза.

Рентгеновские томограммы в прямой проекции на 9,5 см от спины (рис. 3.5 б) и в правой боковой проекции на 5 см от остистых отростков (рис. 3.5 в).

Обнаруживается культя верхнедолевого бронха справа, что свидетельствует об обтурационном ателектазе. В правом корне определяются увеличенные лимфатические узлы.

Заключение: центральный, преимущественно эндобронхиальный, рак правого верхнедолевого бронха, осложнённый ателектазом доли и метастазами в лимфатические узлы правого корня.

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.5 г) и правой боковой проекциях через 2 мес (после химиотерапии).

Отмечается почти полное исчезновение ателектаза с расправлением верхней доли правого лёгкого. Лимфатические узлы правого корня несколько уменьшились.

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой и правой боковой проекциях. Рентгеновские томограммы в прямой проекции на 9,5 см от спины (рис. 3.5 д) и в правой боковой проекции на 5 см от остистых отростков через 1 мес от предыдущего рентгенологического исследования.

Рис. 3.5. Пациент Ф., 45. Ателектаз верхней доли правого легкого при рентгенографии (а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции). Центральный, преимущественно эндобронхиальный рак, осложнённый обтурационным ателектазом и метастазами в лимфатические узлы правого корня при томографии (б - рентгеновская томограмма в прямой проекции на 9,5 см от спины; в - рентгеновская томограмма в правой боковой проекции на 5 см от остистых отростков). После химиотерапии - почти полное исчезновение ателектаза, уменьшение лимфатических узлов правого корня (г - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции). Через 1 мес от предыдущего рентгенологического исследования - прогрессирование процесса: тотальный ателектаз правого лёгкого, видна культя правого главного бронха (д - рентгеновская томограмма в прямой проекции на 9,5 см от спины)

Визуализируется тотальное интенсивное и однородное затемнение правого лёгкого с резким смещением средостения в сторону поражения, видна культя правого главного бронха.

Заключение: прогрессирование центрального, преимущественно эндобронхиального, рака с развитием тотального ателектаза правого лёгкого.

Протокол? 26

Пациент М., 37 лет (рис. 3.6).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.6 а) и левой боковой (рис. 3.6 б) проекциях.

Слева в S IV обнаруживается кольцевидная тень округлой формы, диаметром 5 см с нечёткими наружным и внутренним контуром. Стенка полости неравномерной толщины (от 0,5 до 1,0 см) за счёт секвестра по верхней стенке, содержит горизонтальный уровень жидкости, занимающий 2/3 объёма. В окружности полости отмечается усиление, нечёт- кость и деформация лёгочного рисунка. Левый корень расширен,

Рис. 3.6. Пациент М., 37 лет. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях. Абсцесс левого лёгкого в S IV .

неструктурен. Правое лёгочное поле прозрачно, лёгочный рисунок и корень не изменены. Тень средостения не смещена, обычных размеров и конфигурации. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразна.

Заключение: абсцесс левого лёгкого в S IV . Необходим динамический контроль в процессе лечения.

Протокол? 27

Пациентка С., 18 лет. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.7) проекции.

Справа в S III обнаруживается кольцевидная тень округлой формы, диаметром 6 см, с тонкими, толщиной 0,1 см, ровными, равномерными стенками, чёткими наружным и внутренним контурами. Жидкости в полости не определяется, окружающая ткань не изменена. Левое лёгочное поле прозрачно.

Заключение: одиночная воздушная киста левого лёгкого в S III .

Рис. 3.7. Пациентка С., 18 лет. Рентгенограмма правой половины органов грудной полости в прямой проекции. Одиночная воздушная киста левого лёгкого в S TTT

Протокол? 28

Пациент М., 9 лет. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой (рис. 3.8) проекции.

Слева, занимая практически всё лёгочное поле, обнаруживается тень овальной формы, размерами 15x4 см с местами чёткими, местами нечёткими контурами однородной структуры. В окружности тени отмечается затемнение средней интенсивности неоднородной структуры, сливающееся с описанной тенью. Левый корень расширен, не структурен. Правое лёгкое прозрачно, лёгочный рисунок и корень не изменены. Тень средостения не смещена, обычных размеров и

Рис. 3.8. Пациент М., 9 лет. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Невскрывшаяся эхинококковая киста левого лёгкого, осложнённая перифокальной пневмонией

конфигурации. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразна.

Заключение: невскрывшаяся эхинококковая киста левого лёгкого, осложнённая перифокальной пневмонией.

Протокол? 29

Пациент З., 24 лет (рис. 3.9).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.9 а) и левой боковой (рис. 3.9 б) проекциях.

Слева в S III обнаруживается тень округлой формы, диаметром до 3 см с чёткими ровными контурами, средней интенсивности, создаётся впечатление неоднородности структуры за счёт центрально расположенных нескольких крупноглыбчатых обызвествлений. В окружности тени лёгочные поля прозрачны, как и в правом лёгком. Лёгочный рисунок с обеих сторон не изменён. Корни не расширены, структурны. Синусы плевры свободны. Тень средостения не смещена, обычных размеров и конфигурации. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразна.

Заключение: гамартома левого лёгкого в S III , однако для уточнения структуры тени необходима рентгеновская томография.

Рентгеновские томограммы в прямой проекции на 9,5 см от спины (рис. 3.9 в) и в левой боковой проекции на 5 см от остистых отростков (рис. 3.9 г).

Подтверждается вышеописанная характеристика патологической тени с наличием в ней центрально расположенных нескольких крупноглыбчатых обызвествлений.

Заключение:

Рентгенограмма удалённого во время операции препарата (рис. 3.9 д).

Рентгенологическая картина препарата полностью соответствует дооперационным рентгенологическим данным.

Заключение: гамартома левого лёгкого в S III с обызвествлением.

Рис. 3.9. Пациент З., 24 лет. Гамартома левого лёгкого в S III при рентгенографии: а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции. Гамартома левого лёгкого в S III с обызвествлением при томографии: в - рентгеновская томограмма органов грудной полости в прямой проекции на 9,5 см от спины; г - рентгеновская томограмма в левой боковой проекции на 5 см от остистых отростков. Гамартома левого лёг- кого в S III с обызвествлением на рентгенограмме удалённого во время операции препарата (д)

Протокол? 30

Пациент Б., 61 год.

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой и левой боковой проекциях.

Слева в обнаруживается тень неправильной гантелеобразной формы, размерами 4x6 см, состоящая как бы из нескольких слившихся узлов, с неровными бугристыми и лучистыми контурами. От тени к корню видна «дорожка». Левый корень структурен, расширен за счёт двух круглых теней, диаметром 1,5 см, которые образуют полицикличность наружного контура корня. На остальном протяжении левое и правое лёгкие прозрачны, лёгочный рисунок не изменён. Правый корень не расширен, структурен. Тень средостения обычного расположения, несколько расширена за счёт левого желудочка сердца, аорта имеет обычное расположение и диаметр, уплотнена. В плевральной полости жидкость не определяется. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: периферический рак левого лёгкого в S, осложнённый метастазами в лимфатические узлы корня. Для уточнения параметров опухоли рекомендуется рентгеновская томография органов грудной полости.

Рентгеновские томограммы органов грудной полости в прямой левого лёгкого на глубине 6 см (рис. 3.10) и левой боковой (на 5 см) проекциях.

Подтверждается вышеописанная характеристика опухоли, более отчёт- ливо выявляются: симптом многоузловатости патологической тени, бугристость и лучистость контуров, отсутствие распада, втяжение междолевой щели.

Заключение: периферический рак левого лёгкого в S, осложнённый метастазами в лимфатические узлы корня.

Рис. 3.10. Пациент Б., 61 год. Рентгеновская томограмма органов грудной полости в прямой проекции левого лёгкого на глубине 6 см.

Периферический рак левого лёг- кого в S VI

Протокол? 31

Пациент Б., 61 год. КТ органов грудной полости (рис. 3.11).

Проведено исследование срезами, толщиной 8 мм, шагом томографа 1,6 см от уровня I грудного до XII грудного позвонков.

Слева в S VI обнаруживается гиперденсивное образование неправильной формы, размерами 3x4 см, неоднородной структуры с бугристыми и лучистыми контурами, имеется эксцентрически расположенный гиподенсивный очаг неправильной формы, размерами 1,5x2 см, без уровня жидкости. Отмечается интимная связь заднего контура образования с париетальной плеврой, последняя в этой зоне утолщена, но жидкость в плевре отсутствует. Другие отделы правого лёгкого и левого лёгкого не изменены. От описанного образования к правому корню имеется «дорожка», в корне видны увеличенные лимфатические узлы. В средостении увеличенных лимфатических узлов не обнаружено, как и других патологических изменений.

Заключение: периферический рак правого лёгкого в S, осложнён- ный распадом, прорастанием париетальной плевры и метастазами в лимфатические узлы левого корня

Рис. 3.11. Пациент Б., 61 год. КТ органов грудной полости.

Периферический рак левого лёгкого в S VI , осложнённый распадом, прорастанием париетальной плевры и метастазами в лимфатические узлы левого корня

Протокол? 32

Пациентка М., 56 лет (рис. 3.12).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (левого лёгкого, рис. 3.12 а) и левой боковой (рис. 3.12 б) проекциях.

Рис. 3.12. Пациентка М., 56 лет. Центральный, преимущественно экзобронхиальный рак левого лёгкого без нарушения бронхиальной проходимости при рентгенографии:

а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции. Центральный, преимущественно экзобронхиальный рак левого лёгкого без нарушения бронхиальной проходимости с метастазами в лимфатические узлы корня при томографии: в - рентгеновская томограмма органов грудной полости в прямой проекции на 9,5 см от спины; г - рентгеновская томограмма в левой боковой проекции на 9 см от остистых отростков

В левом корне обнаруживается тень неправильной полусферической формы, размерами 4x6 см, с неровными бугристыми и лучистыми контурами. На остальном протяжении левое и правое лёгкие прозрачны, лёгочный рисунок не изменён. Левый корень сливается с вышеописанным затемнением. Правый корень не расширен, структурен. Тень средостения обычного расположения, несколько расширена за счёт левого желудочка сердца, аорта имеет обычное расположение и диаметр, уплотнена. В плевральной полости жидкости не определяется. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.

Заключение: центральный, преимущественно экзобронхиальный, рак левого лёгкого без нарушения бронхиальной проходимости. Для уточнения параметров опухоли рекомендуется рентгеновская томография органов грудной полости.

Рентгеновские томограммы органов грудной полости в прямой (на глубине 9,5 см, рис. 3.12 в) и левой боковой (на 9 см, рис. 3.12 г) проекциях.

Подтверждается вышеописанная характеристика опухоли, более отчётливо выявляется бугристость и лучистость её контуров. Кроме того, выявляется увеличение лимфатических узлов в левом корне.

Заключение: центральный, преимущественно экзобронхиальный, рак левого лёгкого без нарушения бронхиальной проходимости, осложнённый метастазами в лимфатические узлы корня.

Протокол? 33

Пациентка Х., 32 года (рис. 3.13).

Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.13 а) и правой боковой (рис. 3.13 б) проекциях.

Справа нижняя половина лёгочного поля затемнена. Затемнение интенсивное, однородное, нижняя граница его сливается с диафрагмой, верхняя - вогнутая, косовосходящая от переднего конца III ребра до боковой поверхности I ребра (линия Дамуазо). В правой боковой проекции отмечается, что затемнение занимает периферические отделы лёгочного поля. Левое лёгочное поле прозрачно, лёгочный рисунок не изменён. Синусы плевры свободны. Тень средостения смещена влево, обычных размеров и конфигурации. Правый купол диафрагмы не дифференцируется, левый расположен на уровне VI ребра, форма его куполообразная.

Заключение: правосторонний экссудативный плеврит.

Рис. 3.13. Пациентка Х., 32 года. Правосторонний экссудативный плеврит: а - рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б - рентгенограмма органов грудной полости в левой боковой проекции

Протокол? 34

Пациентка М., 56 лет. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.14) и левой боковой проекциях.

Слева обнаруживается затемнение лёгочного поля на всём протяжении. Затемнение интенсивное, однородное, нижняя граница его сливается с диафрагмой, верхняя - с апикальной плеврой. Правое лё- гочное поле прозрачно, лёгочный рисунок не изменён. Синусы плевры свободны. Тень средостения смещена вправо, судить о его размерах и конфигурации не представляется возможным. Левый купол диафрагмы не дифференцируется, правый расположен на уровне VI ребра, форма его куполообразная.

Заключение: левосторонний тотальный экссудативный плеврит.

Рис. 3.14. Пациентка М., 56 лет. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Левосторонний тотальный экссудативный плеврит

Основная

Глыбочко П.В., Кочанов С.В., Приезжева В.Н. Лучевая диагностика и лучевая терапия: Учебник. - М.: Эксмо, 2005. - Т. 1. - 240 с.

Медицинская рентгенология: 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. - 384 с.

Медицинская радиология и рентгенология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. - М.: Медицина, 1993. - 560 с.

Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. - М.: Медицина,

Приезжева В.Н., Юдина Т.В., Кочанов С.В. и др. Практические занятия по медицинской рентгенологии: Учебно-методическое пособие. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1990. - 48 с.

Приезжева В.Н., Кочанов С.В. Тестовая программа курса лучевой диагностики. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. - 33 с.

Приезжева В.Н., Глыбочко П.В., Кочанов С.В., Илясова Е.Б. Основы рентгенологии: Учебно-методическое пособие для преподавателей медицинских вузов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. - 77 с.

Дополнительная

Винер М.Г., Шулутко М.Л. Шаровидные образования лёгких (клиника, диагностика, лечение). - Свердловск: Средне-Уральское книжное изд., 1971. - 307 с.

Зедгенидзе Г.А., Линденбратен Л.Д. Неотложная рентгенодиагностика. - Л.: Медгиз, 1957. - 395 с.

Клиническая рентгенорадиология / Под ред. Г.А. Зедгенидзе. - М.: Медицина, 1987. - Т. I. - 436 с.

Линденбратен Д.С., Линденбратен Л.Д. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания у детей. - Л.: Медгиз, 1957. - 409 с.

Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика заболеваний лёгких. - М.: Медицина, 1972. - 390 с.

По протоколу ATLS (жизнеобеспечение пострадавших в первые часы травмы) при подозрении на травму позвоночника первичная клиническая оценка должна предшествовать соответствующему радиологическому исследованию. Как следует из публикаций, неконтактирующие многоуровневые повреждения позвоночника встречаются в 4,5-16,7% от всех случаев травмы позвоночного столба.

Надлежащее визуализирующее исследование позволяет определить характер повреждения и избежать несвоевременной диагностики и медицинской помощи. Рентгенологическая оценка шейного отдела начинается с рентгенографии в боковой «cross table» (горизонтальное направление пучка рентгеновских лучей; пациент в горизонтальном положении на спине) проекции (CTLV), которая позволяет обнаружить 70-79% всех повреждений.

Боковой снимок должен отображать весь шейный отдел, включая шейно-грудной переход. Добавление снимков в переднезадней проекции и снимков через рот повышает результативность обзорной рентгенографии до 90-95%. Повреждения шейного отдела преимущественно касаются С2 позвонка и С5-С6 двигательного сегмента.

Диагностике нестабильности во многом способствует рентгенография с нагрузочными флексионно-экстензионными пробами, но в экстренных ситуациях ее нельзя рассматривать как метод выбора. В большинстве случаев из-за мышечного спазма пациенты с острой травмой не в состоянии произвольно и в полном объеме выполнить сгибание и разгибание позвоночника.
При отрицательных результатах обзорных снимков и сохраняющейся клинической симптоматике функциональная рентгенография назначается через 2-3 недели после травмы.

Всем пациентам с множественной травмой , с нарушением сознания или неврологическими расстройствами показана рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника. Чувствительность визуализирующих исследований повышается при использовании спиральной КТ. Сочетание обзорной рентгенографии со спиральной КТ зарекомендовало себя как быстрый и чувствительный способ диагностики повреждений шейного отдела позвоночника у пациентов с нарушением психического статуса.
КТ используют для более отчетливой визуализации сложных для рентгенологической диагностики переходных зон и уточнения предполагаемой на основании рентгенограмм области повреждения.

Срочное проведение КТ необходимо во всех случаях получения рентгенограмм, не соответствующих клинической симптоматике или не позволяющих прийти к однозначному заключению. В экстренном порядке выполняется КТ головы всем пациентам с нарушением неврологического статуса вследствие закрытой черепно-мозговой травмы, а при необходимости зону исследования можно расширить, с включением в нее шейного отдела позвоночника.

Срочное выполнение МРТ показано всем пациентам с неврологическим дефицитом, несогласующимися уровнями скелетной и неврологической травмы и прогрессированием неврологических расстройств. Несмотря на отрицательные результаты обзорных снимков, МРТ может оказаться незаменимой для определения повреждений задних связочных структур. Тем не менее, МРТ не относится к рутинным методам при политравме, так как эти пациенты часто нуждаются в применении вспомогательных устройств (дыхательная аппаратура, шины для иммобилизации конечностей, помпы для внутривенных инфузий), которые могут повлиять на магнитное поле.

Существующие методы исследования грудной клетки позволяют врачу вовремя поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Рентгенологическое исследование грудной клетки во фронтальной плоскости обычно делают всем страдающим заболеваниями органов дыхания, но иногда его дополняют боковым снимком. Рентгеновский снимок грудной клетки обеспечивает хорошее изображение контуров сердца и главных кровеносных сосудов, помогая выявить заболевания легких, смежных органов и стенки грудной клетки, в том числе ребер. С помощью этого исследования можно диагностировать пневмонии, опухоли легких, спадение легких при пневмотораксе, жидкость в плевральной полости и эмфизему. Хотя рентгенологическое исследование грудной клетки редко помогает установить точную причину болезни, оно позволяет врачу определить, какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки обеспечивает более точные данные. При проведении КТ делают серию рентгеновских снимков, которые анализирует компьютер. Иногда во время КТ внутривенно или через рот вводят контрастное вещество, что помогает уточнить строение некоторых структур в грудной клетке.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также обеспечивает детальные изображения, что особенно ценно, когда врач подозревает заболевание кровеносного сосуда в грудной клетке, например, аневризму аорты. В отличие от КТ, при МРТ не используют рентгеновские лучи - прибор регистрирует магнитные характеристики атомов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн. К этому исследованию часто прибегают, чтобы обнаружить жидкость в плевральной полости (пространстве между двумя слоями плевры). Ультразвук можно использовать как средство контроля при введении иглы для отсасывания жидкости.

Радионуклидное исследование легких с применением микроколичества короткоживущих радионуклидов позволяет проанализировать газообмен и кровоток в легких. Исследование состоит из двух стадий. На первой человек вдыхает газ, содержащий радионуклидный маркер. УЗИ дает возможность увидеть, как газ распределяется в дыхательных путях и альвеолах. На второй стадии радионуклидное вещество вводят в вену. С помощью УЗИ врач определяет, как это вещество распределяется в кровеносных сосудах легких. Такое исследование позволяет обнаружить тромбы в легких (тромбоэмболию легочной артерии). Радионуклидное исследование также используется во время предоперационного обследования больных со злокачественной опухолью легких.

Ангиография дает возможность точно оценить кровоснабжение в легких. В кровеносный сосуд вводят контрастное вещество, которое видно на рентгеновских снимках. Таким образом получают изображения артерий и вен легких. Ангиографию чаще всего используют при подозрении на эмболию легочной артерии. Это исследование считают эталонным для диагностики или исключения эмболии легочной артерии.

Пункция плевральной полости

При пункции плевральной полости шприцем отсасывают плевральный выпот - патологическую жидкость, которая скопилась в плевральной полости, и отправляют его на анализ. Пункцию плевральной полости выполняют в двух случаях: когда необходимо уменьшить одышку, вызванную сдавливанием легких скопившейся жидкостью или воздухом, или если нужно взять жидкость для диагностического исследования.

Во время пункции пациент удобно сидит, наклонившись вперед и положив руки на подлокотники. Небольшой участок кожи (чаще всего на боковой поверхности груди) дезинфицируют и обезболивают местным анестезирующим средством. Затем врач вводит иглу между двумя ребрами и забирает небольшое количество жидкости в шприц. Иногда для контроля при введении иглы используют УЗИ. Собранную жидкость отправляют на анализ, чтобы определить ее химический состав и проверить на наличие бактерий или злокачественных клеток.

Если накопился большой объем жидкости, и это вызывает одышку, жидкость отсасывают, что позволяет легкому расправиться и облегчает дыхание. Во время пункции в плевральную полость могут быть введены вещества, которые предотвращают избыточное накопление жидкости.

После процедуры делают рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы видеть ту часть легких, которая прежде была затенена жидкостью, и убедиться, что пункция не вызвала каких-либо осложнений.

Риск осложнений во время и после пункции плевральной полости незначителен. Иногда пациент может чувствовать небольшую боль, поскольку легкие заполняются воздухом, расширяются, и листки плевры трутся друг о друга. Возможны также кратковременное головокружение и одышка, спадение легких, внутреннее кровотечение в плевральную полость или наружное кровотечение, обморок, воспаление, прокол селезенки или печени и (очень редко) случайное попадание в кровоток воздушных пузырьков (воздушная эмболия).

Пункционная биопсия плевры

Если пункция плевральной полости не позволяет выяснить причину плеврального выпота, или необходимо микроскопическое исследование ткани опухоли, врач проводит пункционную биопсию. Сначала делают местную анестезию, как при пункции плевральной полости. Затем, используя иглу большего диаметра, врач берет маленький кусочек плевры. В лаборатории его исследуют на наличие признаков злокачественной опухоли или туберкулеза. В 85-90% случаев плевральная биопсия позволяет точно диагностировать эти болезни. Возможные осложнения - те же, что при пункции плевральной полости.

Бронхоскопия

Бронхоскопия - прямое визуальное исследование гортани и дыхательных путей с помощью волоконно-оптического инструмента (бронхоскопа). Бронхоскоп имеет на конце источник света, который позволяет врачу рассмотреть бронхи.

Бронхоскопия используется в диагностических и лечебных целях. С помощью бронхоскопа можно удалять слизь, кровь, гной и инородные тела, вводить лекарства в определенные области легких, искать источник кровотечения.

Если врач подозревает злокачественную опухоль легких, бронхоскопия дает возможность исследовать дыхательные пути и брать образцы ткани из любых подозрительных областей. С помощью бронхоскопа можно взять на анализ мокроту и исследовать ее на наличие микроорганизмов, которые вызывают пневмонию. Их трудно получить и идентифицировать другими способами. Бронхоскопия особенно необходима при обследовании больных СПИДом и пациентов с другими расстройствами иммунитета. Она помогает оценить состояние гортани и дыхательных путей после ожогов или вдыхания дыма.

Не менее 4 часов до начала процедуры человек не должен есть и пить. Часто назначают успокаивающее средство, чтобы уменьшить беспокойство, и атропин для снижения риска развития спазма гортани и замедления частоты сердечных сокращений, которые возможны во время исследования. Горло и носовой проход обезболивают аэрозолем анестезирующего средства, а затем гибкий бронхоскоп проводят через ноздрю в дыхательные пути.

Бронхоальвеолярный лаваж - это процедура, которую проводят, чтобы забрать для анализа материал из мелких дыхательных путей, не доступных при бронхоскопии. После введения бронхоскопа в мелкий бронх врач через трубку вводит солевой раствор. Затем жидкость вместе с клетками и бактериями отсасывается обратно в бронхоскоп. Исследование материала под микроскопом помогает при диагностике инфекций и злокачественных опухолей. Посев этой жидкости - лучший способ идентифицировать микроорганизмы. Бронхоальвеолярный лаваж также применяют при лечении легочного альвеолярного протеиноза и других состояний.

Трансбронхиальная биопсия легких позволяет получить кусочек ткани легких через бронхиальную стенку. Врач забирает часть ткани из подозрительной области, проводя инструмент для биопсии через канал в бронхоскопе, а затем через стенку мелких дыхательных путей - в подозрительную область легких. Для более точной локализации иногда прибегают к рентгенологическому контролю. Это позволяет уменьшить риск случайного повреждения и спадения легких при попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс). Хотя трансбронхиальная биопсия легких сопровождается риском развития осложнений, она обеспечивает дополнительную диагностическую информацию и часто помогает избежать операции.

После бронхоскопии человек находится под наблюдением в течение нескольких часов. Если была произведена биопсия, делают рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы убедиться в отсутствии осложнений.

Торакоскопия

Торакоскопия - визуальное исследование поверхности легких и плевральной полости через специальный инструмент (торакоскоп). Торакоскоп также используют для удаления жидкости из плевральной полости.

Процедуру обычно проводят под наркозом. Хирург делает три маленьких разреза в стенке грудной клетки и проводит торакоскоп в плевральную полость, в результате чего туда попадает воздух и легкое спадается. Это дает врачу возможность рассмотреть поверхность легких и плевру, а также взять образцы ткани для микроскопического исследования и ввести через торакоскоп лекарственные препараты, которые предотвращают накопление жидкости в плевральной полости. После удаления торакоскопа вводят плевральную дренажную трубку, чтобы вывести воздух, который поступал во время исследования в плевральную полость. В результате спавшееся легкое вновь расправляется.

После такого вмешательства возможны те же осложнения, что и при пункции плевральной полости и пункционной биопсии плевры. Для проведения торакоскопии требуется госпитализация.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия - прямое визуальное исследование области грудной клетки между двумя легкими (средостения) через специальный инструмент (медиастиноскоп). В средостении находятся сердце, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус) и лимфатические узлы. Медиастиноскопию применяют почти всегда, когда нужно установить причину увеличения лимфатических узлов или оценить, насколько распространилась опухоль легких, перед операцией на грудной полости (торакотомией).

Медиастиноскопию проводят в операционной под наркозом. Над грудиной делают маленький разрез, затем в грудную клетку вводят инструмент, что позволяет врачу видеть все органы средостения и в случае необходимости взять образцы ткани для диагностического исследования.

Торакотомия

Торакотомия - операция, при которой производят разрез грудной стенки. Торакотомия позволяет врачу видеть внутренние органы, брать кусочки ткани для лабораторного исследования и выполнять лечебные вмешательства при болезнях легких, сердца или крупных артерий.

Торакотомия - наиболее точный метод диагностики болезней легких, однако, это серьезная операция, поэтому к ней прибегают в тех случаях, когда другие диагностические методы - пункция плевральной полости, бронхоскопия или медиастиноскопия - не обеспечивают достаточной информации. Больше чем у 90% пациентов она позволяет диагностировать заболевание легких, потому что во время операции можно увидеть и рассмотреть пораженную область и взять на анализ большое количество ткани.

Торакотомия требует общего обезболивания, выполняют ее в операционной. В стенке грудной клетки делают разрез, вскрывают плевральную полость, осматривают легкие и берут для микроскопического исследования образцы ткани легких. Если ткань нужно взять из обоих легких, часто приходится делать разрез грудины. При необходимости удаляют сегмент легкого, долю или все легкое.

В конце операции в плевральную полость вводят дренажную трубку, которую удаляют через 24-48 часов.

Отсасывание

Отсасывание производят, когда нужно получить слизь и клетки из трахеи и больших бронхов для микроскопического исследования или определить наличие болезнетворных микробов в мокроте, а также удалить ее из дыхательных путей.

Один конец длинной гибкой пластиковой трубки присоединяют к откачивающему насосу, другой проводят через ноздрю или рот в трахею. Когда трубка находится в требуемом положении, начинают отсасывание короткими сериями, продолжающимися от 2 до 5 секунд. Людям, имеющим искусственное отверстие в трахее (трахеостому), трубку вводят непосредственно в трахею.

Спирометр состоит из наконечника, трубки и регистрирующего устройства. Человек делает глубокий вдох, а затем энергичный и максимально быстрый выдох через трубку. Регистрирующее устройство измеряет объем воздуха, который вдыхается или выдыхается за определенный отрезок времени при каждом дыхательном цикле.

Для цитирования: Котляров П.М. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания // РМЖ. 2001. №5. С. 197

Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ

Д иагностика многих заболеваний бронхолегочной системы основывается на рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) грудной клетки . Методы медицинской визуализации (лучевой диагностики), несмотря на различные способы получения изображения, отражают макроструктуру и анатомо-топографические особенности органов дыхания. Сочетанный анализ их данных дает возможность повысить чувствительность и специфичность каждого из них, перейти от вероятностного к нозологическому диагнозу. Нами проведен анализ данных, полученных при исследовании более 4000 больных пневмонией различной этиологии, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), туберкулезом, раком легкого. Рентгенография и РКТ - наиболее часто применяемые методы медицинской визуализации при патологии органов дыхания. Частота использования продольной томо- и зонографии, ангиопульмонографии с внедрением в клиническую практику РКТ уменьшилась.

Рентгенография и продольная томография

Традиционная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности. Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработка на мониторе. Следует отметить высокое качество цифровой рентгеновской техники ведущих отечественных производителей, по своим техническим характеристикам не уступающей зарубежным аналогам. Так, цифровые приемники НИПК “Электрон”, устанавливаемые на производимые данной компанией рентгенодиагностические и флюорографические комплексы, обеспечивают разрешение, сравнимое с разрешением рентгеновской пленки: 2,5-2,8 пар линий на мм. Обзорная рентгенография проводится всем пациентам с подозрением на патологию органов дыхания.

Продольная томография легких - метод послойного исследования - используется в традиционной рентгенологии у 10-15% пациентов для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре зоны патологических изменений легочной ткани, корней легких, средостения, и на сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для РКТ в практическом здравоохранении, это основной метод “тонкой” оценки при бронхолегочной патологии при отсутствии РКТ-аппарата.

Рентгеновская компьютерная томография

Благодаря большой разрешающей способности, РКТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество РКТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток РКТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение РКТ. Исследования, проведенные в РНЦРР, показали что повреждающий эффект лучевой нагрузки при РКТ значительно ниже, чем при обычной продольной томографии. Абсолютными показаниями для РКТ грудной клетки являются:

Спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;

Опухоли плевры, плевральные наслоения;

Уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких;

Изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких;

Объемные образования в средостении;

Отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;

Изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.

Магнитно-резонансная томография

МРТ рядом авторов рассматривался, как альтернатива РКТ при исследовании бронхолегочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации легочной, лимфоидной ткани за счет совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения. К достоинствам МРТ относится четкая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастание их в сосуды, смежные органы, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. Обнадеживают данные о визуализации патологических изменений в лимфоидной ткани. Однако такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 мин и более), клаустрофобия у 30-50% пациентов, более высокая, чем у РКТ, стоимость сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике. Абсолютные показания к МРТ - подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких, изменения в средостении, жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза).

Рентгеноскопия легких

Рентгеноскопия легких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Недостаток метода - значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача-рентгенолога, тяжести состояния пациента) и может достигать 10-15 Р на кожу. Для снижения лучевых нагрузок на пациента и персонал необходимо использование рентгенодиагностических аппаратов, оборудованных цифровыми усилителями рентгеновского изображения. Усилители рентгеновского изображения УРИ-612, производимые НИПК “Электрон”, используются для оснащения новых рентгенодиагностических комплексов и для модернизации уже эксплуатируемых. Абсолютное показание для рентгеноскопии - изучение вентиляции легких при подозрении на малую опухоль бронха по данным обзорной рентгенографии. Рентгеноскопия для определения жидкости вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры - РКТ.

Ультразвуковое исследование

УЗИ легких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии. Абсолютными являются: наличие жидкости в плевральной полости; расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении; необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных.

УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желез в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в легких и лимфоузлах средостения. При раке легкого сонография - метод выбора в уточнении распространения опухоли на плевральные листки, грудную стенку. УЗИ - золотой стандарт в диагностике изменений кистозного характера, малоинвазивного лечения кист перикарда, средостения и другой локализации. Метод следует шире использовать в педиатрии для мониторирования пневмоний.

Бронхография

Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменились с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп с введением 20 мл 76% урографина, верографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Контрастные вещества всасываются через слизистую бронха, в течение 5-10 с исчезая из его просвета. Этого времени достаточно для выполнения рентгеновского снимка и визуализации макроструктуры бронхов изучаемой области. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.

Радионуклидные методы

Радионуклидные методы исследования макроструктуры легких в связи с внедрением в клиническую практику РКТ стали применять более избирательно. Показание к использованию сцинтиграфии с технецием - подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Сцинтиграфия с галлием - один из способов уточнения природы очагового образования в легких: повышенное накопление радионуклида в очаге в сочетании с данными традиционной рентгенографии, РКТ с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования. Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.

Таким образом, медицинская визуализация располагает широким набором методик для выявления, локализации, уточнения природы патологического очага, динамики его развития. Алгоритм обследования конкретного пациента следует определять диагносту после анализа данных обычной рентгенографии и клинико-лабораторных данных.

Диагностические алгоритмы

Анализ рентгенограмм грудной клетки выявляет ряд рентгенологических синдромов. По нашим данным, определить нозологию изменений в 75% случаев позволяет сопоставление с клинико-лабораторной картиной заболевания и данными предшествующей рентгено- или флюорографии. Таким образом в основном распознают пневмонии, туберкулез, рак легкого, другие патологические процессы. В 25% случаев для приближения к нозологическому диагнозу применяется обычная томография, УЗИ, РКТ и даже рентгеноскопия легких. Установление нозологии не всегда позволяет отказаться от РКТ, так как при раке легкого, опухоли плевры, средостения встает вопрос о распространенности процесса.

Нами предлагается алгоритм лучевого обследования пациентов в зависимости от выявленных рентгенологических синдромов. На примере синдрома легочной инфильтрации (наиболее часто встречающегося в практике) рассмотрим возможности сочетанного анализа клинико-лабораторной картины и данных лучевого обследования.

Молодой возраст, острое начало, воспалительная картина крови, данные физикального исследования плюс наличие инфильтративных изменений в легких позволяют поставить диагноз острой пневмонии с точностью до 90-95% и, как правило, не требуют других лучевых методов дообследования (рис. 1). Инфильтрация легочной ткани со стертой клинической картиной, отсутствие реакции плевры ставит вопрос о раке легкого, других патологических процессах. В этих ситуациях для уточнения внутренней макроструктуры, оценки состояния лимфатических узлов корней, средостения необходимо проведение РКТ. Данные РКТ уточняют макроструктуру изменений: локализацию, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, наличие или отсутствие других изменений. Нозологическая трактовка данных РКТ и рентгенографии возможна у 60-70% пациентов, у остальных выставляется диагностический вероятностный ряд нозологий.

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки: инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами, клиника острой пневмонии.

Рис. 2. Тот же больной после выздоровления: карнификация части доли, как исход острой абсцедирующей пневмонии.

Дальнейшее продвижение к диагнозу возможно путем динамического мониторирования - периодическим повторением лучевого обследования и сравнения данных с предыдущими (рис. 2). Для инфильтративных процессов в легких воспалительной этиологии (острые бактериальные, грибковые пневмонии, инфильтративный туберкулез) характерна различная динамика в процессе лечения, что является важным диагностическим критерием для установления этиологии процесса. Соотношение частоты пневмоний бактериального происхождения с грибковыми и туберкулезом составляет 10-20:1. Поэтому, естественно, и клиницисты, и диагносты изначально ориентированы на лечение бактериальных пневмоний. Диагносту на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгеновской картине судить о точной нозологии, однако его может насторожить ряд нестандартных фактов (большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В таком случае в итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. В другой ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли или всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня - пневмония Фридлендера не вызывает сомнения.

Повторное рентгенологическое исследование у больных острой пневмонией проводится в зависимости от клинического течения болезни. Улучшение клинико-лабораторных показателей под влиянием лечения, быстрое выздоровление дают основание отложить контрольную рентгенографию к выписке пациента. Наоборот, ухудшение клинико-лабораторной картины, отсутствие эффекта от проводимой терапии настоятельно требуют контрольного рентгенологического исследования (рис. 3, 4). При этом возможно несколько вариантов развития событий:

Рис. 3. Боковая рентгенограмма: инфильтративные изменения в прикорневой зоне правого легкого, клиника недомогания.

Рис. 4. РКТ этого же больного: инфильтративные изменения в легком без положительной динамики после лечения от пневмонии, при верификации пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака.

Отрицательная рентгенологическая динамика

Отсутствие динамики

Слабоположительная или слабоотрицательная динамика.

Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможной эмпиемы плевры, для прояснения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань - неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки. РКТ - метод выбора для определения рапространенности инфильтрации, уточнения зоны распада легочной ткани. РКТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии: впервые выявляет различные аномалии развития легкого (кистозные изменения, гипоплазия доли и т.д.), которые ранее не были распознаны. Последующий диагностический мониторинг этой группы пациентов зависит от течения болезни.

В ситуации со слабоотрицательной динамикой рентгенологической картины следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Здесь также показано РКТ-исследование легких: выявление старых туберкулезных изменений (кальцинатов в инфильтрате, верхних долях легких, лимфоузлах корней) даст определенную уверенность в туберкулезном характере поражения. Отсутствие вышеперечисленных изменений не позволяет исключить грибковый генез заболевания.

Слабоположительная динамика в большинстве случаев заставляет подозревать опухоль легкого с нарушением вентиляции доли (сегмента) и развитием вторичной пневмонии. Нередко при контрольной рентгенографии на фоне уменьшения интенсивности инфильтрата выявляется опухолевый узел, с зонами распада или без таковых. В случае отсутствия явных признаков опухоли следует прибегнуть к бронхоскопии, РКТ легких. РКТ может выявить собственно узловое образование, наличие метастатического поражения легких, плевры, лимфоузлов.

Синдром образования (образований) в легком - наиболее важный с точки зрения нозологической трактовки. Необходимо решить вопрос о доброкачественности или злокачественности, а также о туберкулезной природе образования (исключить туберкулому). Для диагноста это не просто проблема, так как в большинстве случаев клинико-лабораторные данные за болезнь либо отсутствуют, либо изменения носят общий характер. Задача облегчается, если имеется анамнез, рентгено- или флюорограммы предшествующих лет, типичная рентгенологическая семиотика доброкачественной или злокачественной опухоли (рис.5), туберкуломы и т.д. Однако и это не исключает использования дополнительных методов исследования - РКТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии. РКТ легких необходима для поиска очагов, невидимых на обычной рентгенограмме, что может изменить трактовку диагноза или наведет на мысль о злокачественности процесса с отсевом в легочную ткань, плевру, регионарные лимфоузлы; для уточнения тонкой внутренней макроструктуры очага - мелких полостей распада, кальцинатов, неровных контуров, связи с легочной тканью. Традиционная рентгено- и томография вследствие меньшего разрешения улавливают лишь выраженные изменения размером 1-2 см и более.

Рис. 5. Типичная картина периферического рака легкого на РК-томограмме.

Перед заключением хотелось бы остановиться на роли и месте профилактических флюорографических исследований у населения в выявлении заболеваний легких. Метод не оправдал себя в ранней диагностике рака легкого - затраты огромны, а результаты в обнаружении опухолей I-II стадии минимальны. Однако метод эффективен в распознавании туберкулеза органов дыхания и на сегодняшний день его следует применять у групп населения в регионах, неблагополучных по туберкулезной инфекции.

Таким образом, сочетанный анализ данных рентгенографии и РКТ при очаговом образовании в легких взаимно дополняют друг друга как в плане трактовки природы образования, так и распространенности, если оно злокачественное. Следует подчеркнуть, что если рентгеномакроструктурные признаки злокачественности давно изучены и отработаны, то РКТ-признаки требуют еще своего осмысления. Это актуально в свете постоянно совершенствующейся техники, появлении “спиральной” РКТ, дающей высокое разрешение, более тонкую картину очаговых изменений, выявляющую очажки размером 2-3 мм. В этой ситуации остро встал вопрос о нозологической их оценке, когда имеется очаг, подозрительный на рак легкого. При проведении скрининговой высокоразрешающей РКТ у курящих пациентов у 30-40% из них выявляются мелкоочаговые легочные субплевральные уплотнения, нозологическая трактовка которых без РКТ-мониторинга невозможна. РКТ-мониторинг “малых” изменений легочной ткани в ближайшее время станет мировой проблемой.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт