Нитраты лекарственные препараты. Нитраты: противопоказания, побочные эффекты, клинически значимые взаимодействия. Показания к назначению нитратов

Нитраты: побочное действие, его профилактика и коррекция

С. Ю. Штрыголь, доктор мед. наук, профессор
Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Органические нитраты были введены в клиническую практику в XIX веке. В 1879 г. в журнале Lancet была опубликована статья д-ра Мюррела, предложившего применять нитроглицерин для купирования приступов стенокардии. В связи со значительной распространенностью ишемической болезни сердца велика актуальность рассматриваемых лекарственных средств. До настоящего времени нитроглицерин и созданные на его основе препараты, а также близкие к ним препараты изосорбида моно- и динитрата являются наиболее эффективными антиангинальными средствами, одновременно и увеличивающими доставку кислорода к миокарду, и уменьшающими потребность в нем.

Несмотря на более чем вековой опыт применения, механизм сосудорасширяющего и антиангинального действия нитратов был выяснен сравнительно недавно. Он складывается из миотропного и нейротропного компонентов. В организме от молекулы нитратов отщепляется группа NO, которая аналогична эндотелиальному релаксирующему фактору. NO активирует фермент гуанилатциклазу, что ведет к повышению уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Накопление цГМФ способствует дефосфорилированию миозина и уменьшению поступления ионов кальция в клетку, а в результате — расслаблению гладких мышц сосудов (такой же эффект наблюдается и в дыхательных, мочевыводящих путях, желудочно-кишечном тракте). Действуя на головной мозг, нитраты блокируют центральные звенья коронаросуживающих рефлексов, ослабляют симпатический контроль сердечно-сосудистой системы. Для антиангинального эффекта имеет значение не столько непостоянное и кратковременное расширение коронарных сосудов и увеличение кровотока по ним, сколько гемодинамическая разгрузка миокарда, приводящая к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. Вследствие преимущественного расширения вен ограничивается венозный возврат крови к сердцу (уменьшение преднагрузки, внутрижелудочкового давления, напряжения стенок желудочка), а расширение артериальных сосудов снижает сопротивление сердечному выбросу (уменьшение постнагрузки, сопротивления сердечному выбросу, расхода энергии и потребления кислорода миокардом). К тому же нитраты, благоприятно влияют на трофику сердечной мышцы, активность дыхательных ферментов, электролитный обмен, повышают электрическую стабильность миокарда, предупреждая аритмии. Большое значение имеет способность нитратов снижать давление в малом круге кровообращения, благодаря чему они применяются при левожелудочковой недостаточности. Близкие к ним препараты (нитриты, натрия нитропруссид, молсидомин) также имеют нитроксидергический механизм действия.

Классификация и номенклатура рассматриваемых лекарственных средств приведена в таблице. Они имеют общеизвестные различия в фармакокинетических параметрах и показаниях к применению (нитроглицерин используется главным образом для купирования приступов стенокардии, другие препараты — для их предупреждения). Побочные эффекты отдельных препаратов в основном обусловлены общим для всей группы механизмом действия и потому довольно однотипны. Их анализу и посвящена настоящая статья.

Классификация и основные представители нитратов и нитратоподобных средств

Артериальная гипотензия. Существенное клиническое значение имеет снижение АД более чем на 10-15 мм рт. ст. от исходного уровня. Гипотензия объясняется выраженными вазодилатирующими свойствами нитратов. При значительном снижении АД возможно ухудшение кровоснабжения внутренних органов, включая сердце. Для предупреждения значительной гипотензии рекомендуется принимать нитроглицерин в положении лежа или сидя с приподнятыми ногами. Прием нитроглицерина в положении стоя может не только способствовать обморочному состоянию, но и ослаблению антиангинального действия, так как резкое уменьшение притока крови к сердцу приводит к ухудшению коронарного кровотока. В подобных случаях возможно развитие синдрома «обкрадывания» — усиление ишемии миокарда, особенно у больных с распространенным стенозирующим атеросклерозом коронарных сосудов.

Особенно резкое снижение АД способен вызывать нитропруссид натрия, который применяется внутривенно капельно при гипертонических кризах, отеке легких, расслаивающей аневризме аорты, преэклампсии и эклампсии, а также для управляемой гипотензии во время хирургических операций.

Рассматриваемый побочный эффект обусловливает такие противопоказания к приему нитроглицерина и других нитратов, как артериальная гипотензия при уровне систолического давления менее 90 мм рт. ст., диастолического — менее 60 мм рт. ст.; коллапс, шок (в том числе кардиогенный, когда нитроглицерин может применяться лишь в случаях с достаточно высоким левожелудочковым пресистолическим давлением, которое обеспечивается препаратами с положительным инотропным действием или внутриаортальной контрпульсацией).

Способность нитратов снижать АД усиливается в случаях сочетания их с другими сосудорасширяющими средствами, наркотическими анальгетиками, а также со спиртными напитками. Отдельно следует отметить несовместимость нитратов с силденафилом (виагрой). Этот препарат тоже действует через оксид азота, и возможно потенцирование сосудорасширяющего эффекта с развитием глубокой гипотензии и даже смертельного исхода. В США сердечно-сосудистые осложнения с летальным исходом зарегистрированы у 68% пациентов, которые принимали виагру в сочетании с нитратами. Целесообразно предупреждать пациентов о недопустимости употребления спиртных напитков и приема виагры на фоне лечения нитратами.

Ортостатический коллапс. Чаще этот побочный эффект вызывает нитроглицерин. Механизм ортостатического коллапса связан с уменьшением венозного возврата крови к сердцу, что ограничивает кровоснабжение головного мозга при переходе в вертикальное положение. Поэтому, приняв препарат лежа или сидя, пациент не должен быстро вставать.

Тахикардия является типичным побочным эффектом нитратов и имеет барорефлекторный механизм, который заключается в снижении парасимпатического контроля частоты сердечных сокращений в ответ на расслабление сосудистой стенки. Тахикардия бывает особенно выражена при монотерапии нитратами. В случаях их комбинации с препаратами, вызывающими брадикардию: β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов из групп фенилалкиламинов (верапамил) и дигидропиридинов (никардипин, амлодипин и др., но не нифедипин) — этот побочный эффект нивелируется. Нифедипин, как и нитраты, нередко вызывает рефлекторную тахикардию.

Решать вопрос об использовании нитратов у больных с исходно повышенной частотой сердечных сокращений нужно с осторожностью.

Брадикардия — редкий побочный эффект, иногда возникающий при внутривенном введении нитроглицерина на фоне выраженного снижения АД. Ее причина состоит в повышении тонуса блуждающего нерва. Для коррекции может быть использован атропин.

Головная боль — часто встречающийся побочный эффект нитратов. Она может длиться от 15-20 минут до нескольких часов, иметь пульсирующий характер, сопровождаться головокружением, особенно у больных с выраженным церебральным атеросклерозом. Головная боль связана с неблагоприятным влиянием нитратов на церебральную гемодинамику — шунтированием крови из общей сонной артерии через систему артерио-венозных анастомозов и вены-эмиссарии в вены полости черепа. Результатом этого является снижение мозгового кровотока, гипоксия мозга, повышение внутричерепного давления, растяжение стенок внутричерепных вен, которое является источником болевых ощущений.

Об этом побочном эффекте следует предупреждать пациентов. Головная боль обычно возникает после первых приемов нитратов, особенно препаратов длительного действия. При повторных приемах она выражена слабее или отсутствует. Для ее коррекции можно по предложению Б. Е. Вотчала совместно с нитратами применять препараты, содержащие ментол (удобен, в частности, валидол). Другим подходом является назначение ненаркотических анальгетиков — ацетилсалициловой кислоты, парацетамола.

Противопоказания, связанные с рассматриваемым побочным эффектом,— острое нарушение мозгового кровообращения и внутричерепная гипертензия.

В связи с более выраженным расширением сосудов бассейна наружной сонной артерии нитраты могут вызывать такой нежелательный эффект, как чувство жара и гиперемия лица.

Повышение внутриглазного давления является непостоянным побочным эффектом нитратов, имеет индивидуальный характер. В связи с этим относительным противопоказанием можно считать глаукому.

Иногда нитраты вызывают изжогу , механизм которой объясняется расслаблением сфинктера пищевода и забросом кислого содержимого желудка в пищевод. В подобных случаях, при плохой переносимости, можно рекомендовать прием антацидных препаратов.

Особого обсуждения заслуживает такой побочный эффект нитратов, как развитие толерантности , которая чаще всего формируется при непрерывном приеме и заключается в снижении антиангинального эффекта. Толерантность возникает тем быстрее, чем выше дозы препаратов. Механизм ее развития может быть связан с истощением фонда SH-групп, участвующих в образовании NO из органических нитратов. Кроме того, нельзя исключить роль повышения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и увеличения объема циркулирующей крови в ответ на снижение общего периферического сопротивления сосудов и ухудшение почечного кровотока.

Для преодоления толерантности можно рекомендовать такой режим применения нитратов, при котором в течение суток имеются промежутки, свободные от их действия («прерывистые» схемы назначения). Например, с учетом хронофармакологических особенностей нитросорбид целесообразно принимать 2 раза в день в определенное время (в 8 и в 13 часов), чтобы за ночь чувствительность к препарату восстанавливалась. Кроме того, при значительном снижении эффективности нитратов их можно отменить на срок до 1 месяца, переведя пациента на β-адреноблокаторы или на блокаторы кальциевых каналов (кроме нифедипина). Имеются рекомендации для восстановления запаса сульфгидрильных групп назначать содержащие их вещества — унитиол, ацетилцистеин, метионин.

Повышенную активность РААС можно нормализовать применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, для уменьшения объема циркулирующей крови показаны мочегонные средства. Однако здесь есть риск усиления гипотензивного действия нитратов, поэтому использовать такие сочетания нужно с осторожностью, под контролем АД. Они обычно имеют смысл при сочетании ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией.

Если у пациента, принимающего нитроглицерин под язык, ангинозный приступ купируется еще до полного рассасывания таблетки, но возникает значительное снижение АД, сильная головная боль, головокружение или другие проявления побочного действия, можно рекомендовать после прекращения загрудинных болей проглотить оставшуюся часть таблетки. Всосавшись в кишечнике и поступив оттуда в печень, нитроглицерин быстро разрушится, что уменьшит нежелательные эффекты препарата. Эта простая мера позволяет также замедлить развитие толерантности к нитратам.

Имеются данные о том, что к буккальным формам нитроглицерина толерантность формируется редко.

От толерантности необходимо отличать те случаи, когда эффект нитратов отсутствует из-за неправильного хранения или применения препаратов. Особенно это относится к нитроглицерину, который быстро разрушается на свету, окисляется на воздухе. Поэтому таблетки нитроглицерина нужно хранить обязательно в темном месте и герметично закрытыми. Лучше защищены от разрушения препараты нитроглицерина, выпускаемые в аэрозолях. А при использовании капсул с нитроглицерином их необходимо раздавливать зубами, о чем нужно предупреждать пациентов, впервые принимающих данную лекарственную форму.

Развитие зависимости коронарных сосудов от действия нитратов (феномен «рикошета» или «отмены») является еще одним важным побочным эффектом. Он проявляется обострением течения ишемической болезни сердца после прекращения приема препарата (например, при лечении сустаком — уже через 6-7 часов). Поэтому при отмене нитратов дозу следует снижать постепенно. По неясной причине рассматриваемый феномен не развивается только в случае использования изосорбида мононитрата с замедленным высвобождением.

К числу довольно нечастых видов побочного действия нитратов относятся диспептические явления (тошнота, диарея).

Аллергические реакции на нитраты встречаются сравнительно редко, проявляются преимущественно в виде кожной сыпи. Для их профилактики необходимо учитывать аллергологический анамнез. От аллергических реакций необходимо отличать раздражение кожи, которое иногда возможно при использовании нитроглицерина в форме мази.

Кроме того, нитраты способны вызывать метгемоглобинемию , однако этот эффект наблюдается в основном при использовании высоких доз. У пациентов со стенокардией в сочетании с анемией снижение кислородной емкости крови может провоцировать усугубление ишемии миокарда. Более характерна метгемоглобинемия для действия нитритов, в частности амилнитрита , который не имеет значения как антиангинальное средство и в основном применяется при отравлении цианидами. Амилнитрит вызывает и более выраженную гипотензию.

Нитропруссид натрия , кроме уже рассмотренной выраженной способности вызывать резкое снижение АД и тахикардию, может вызывать боли за грудиной, тошноту, рвоту, беспокойство, а также накопление цианидов, нарушающих тканевое дыхание и вызывающих смертельно опасную гипоксию. В последнем случае требуется применять метгемоглобинобразователи — метиленовый синий, хромосмон, уже упомянутый амилнитрит (что менее желательно ввиду усиления гипотензивного действия). Метгемоглобин связывает цианиды. Вместе с метгемоглобинобразующими препаратами необходимо вводить тиосульфат натрия, который переводит цианиды в менее токсичные тиоцианаты. Однако накопление в организме значительных количеств тиоцианатов, возможное при использовании нитропруссида натрия, тоже опасно в связи с развитием метаболического ацидоза, слабости, дизартрии, спазмов мышц и судорог, психотической симптоматики, а также гипотиреоза (тиоцианаты нарушают поглощение йода щитовидной железой).

Что касается нежелательных эффектов молсидомина , то они близки к таковым органических нитратов, но встречаются реже и представлены в основном головными болями, ортостатической гипотензией, покраснением лица, иногда — диспептическими явлениями. Следует учитывать противопоказания к назначению молсидомина: кардиогенный шок, артериальная гипотензия, глаукома, кормление грудью.

По вопросу о возможности применения рассматриваемых препаратов при беременности необходимо отметить, что оно допустимо лишь при наличии строгих показаний и под наблюдением врача. Нитропруссид натрия, как свидетельствуют результаты экспериментов на овцах, способен вызывать внутриутробную гибель плода, поэтому не должен назначаться беременным. С учетом способности нитратов проникать в молоко и вызывать у ребенка нарушения гемодинамики и метгемоглобинемию, грудное вскармливание на период лечения нитратами следует прекратить.

Таким образом, в связи с высокой актуальностью нитратов — широко применяемой группы антиангинальных средств — знание их побочных эффектов, тщательный учет противопоказаний и опасных лекарственных взаимодействий необходимо как врачам, так и фармацевтическим работникам.

Литература

1. Виагра: высокая смертность и серьезные сердечно-сосудистые явления // Безопасность лекарств. Экспресс-информация.- 2000.- № 2.- С. 16.
2. Вотчал Б. Е. Очерки клинической фармакологии.- М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1963.- 414 с.
3. Кирющенков А. П., Тараховский М. Л. Влияние лекарственных средств на плод.- М.: Медицина, 1990.- 272 с.
4. Компендиум 2001/2002 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.- К.: Морион, 2001.- 1536 с.
5. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология: В 2-х т. Т.2: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1993.- 672 с.
6. Михайлов И. Б. Клиническая фармакология.- С.-Пб.: Фолиант, 1998.- 496 с.
7. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств.- М., 2002.- 1520 с.
8. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России.- М.: АстраФармСервис, 2002.- 1488 с.
9. Фармакологія: Підручник / І. С. Чекман, Н. О. Горчакова, В. А. Туманов та ін.- К.: Вища школа, 2001.- 598 с.

Несмотря на большой опыт применения нитратов в клинической практике, назначение этих средств до сих пор целесообразно при сердечной патологии. Современные национальные рекомендации отражают важность использования и его аналогов при стенокардии и других формах ишемической болезни сердца. Существует большое разнообразие средств в пределах описываемой группы медикаментов.

Нитроглицерин является самым распространенным лекарственным препаратом, применяемым для купирования сердечного приступа

Речь идет не о химических добавках в пищевые продукты. Нитратами среди медиков называют лекарственные препараты, которые используются для лечения различных форм .

С течением времени они утратили свои позиции в плане высокого прогностического значения. Но до сих пор едва ли получится найти альтернативу Нитроглицерину или его аналогам для купирования приступа на догоспитальном этапе или при лечении постоянно повторяющихся болевых эпизодов.

По классификации описываемая группа препаратов отнесена к антиангинальным. Этот термин означает, что лекарственные препараты (нитраты) направлены на то, чтобы купировать стенокардические боли (грудную жабу).

На сегодня существует множество форм, не только в виде таблеток, но и в форме спрея, пластинок.

Классификация нитратов

Со временем Нитроглицерин перестал быть единственным представителем в представленной группе антиангинальных лекарственных средств. Появилось множество аналогов, а также медикаментов со сходной структурой, но в более удобной форме. Все это вызвало необходимость создания классификации нитратов.

Выделяют несколько подгрупп. Классификационным критерием считается основное действующее вещество. В лечении ишемической болезни сердца, а в частности , используют 4 из 5 подгрупп.

Препараты на основе Нитроглицерина

К лекарственным средствам из группы на основе нитроглицерина относят:

• собственно таблетированный Нитроглицерин, выпускаемый в стеклянных флакончиках
• спрей Нитролингвал для сублингвального применения

Это короткодействующие нитраты.

Для лечения проявлений ишемии применяют внутривенные аналоги Нитроглицерина. К ним относят Нитропол. Выпускаются также флаконы с Нитростатом и Перлинганитом.

Особым спросом пользуются пролонгированные представители данной подгруппы. Популярны такие средства, как Нитро в форме мазей, Нитронг, Тринитролонг, а также Сустак.

Средства с изосорбида моно- и динитратом

Помимо препаратов на основе Нитроглицерина существуют средства с мононитратом изосорбида, например, Эфокс

Неплохой альтернативой нитроглицерину и его аналогам считают моно- и динитрат изосорбида. Среди препаратов на основе этих действующих веществ также выпускаются короткодействующие и средства для длительного применения.

Выгодное преимущество — меньшее количество побочных эффектов и отсутствие необходимости асимметричного назначения, соблюдения так называемого «безнитратного» промежутка.

Короткодействующие средства этих подгрупп — выгодная альтернатива нитратам первой подгруппы. Они в меньшей мере становятся причиной головной боли и . Широко используются:

• Оликард
• Изодинит
• Эфокс

Для указанных средств существуют аналоги с увеличенным периодом действия.

В условиях профильных кардиологических отделений популярностью пользуется инъекционная форма динитрата изосорбида. Но его использование также требует мониторинга гемодинамических параметров.

Механизм действия

При использовании нитратов облегчается работа сердца за счет снижения притока крови

Исходя из названия понятно, что в основе описываемых препаратов лежит действие нитрогруппы — NO 3 . В условиях кровотока она превращается в оксид азота — вещество, являющееся мощным вазодилататором.

Иными словами, использование нитратов первоначально приводит к расширению просвета сосудов, улучшая кровоток.

Оксид азота связывается с рецепторным аппаратом эндотелиальной выстилки вен и артерий. При этом активируется гуанилатциклаза — специфический внутриклеточный фермент.

Его работа приводит через целый каскад сложных биохимических превращений к уменьшению содержания кальция внутри гладкомышечной клетки. Итог — расслабление мышечного волокна.

В результате уменьшения тонуса вен в них депонируется больше крови, а значит, снижается ее приток к сердцу. Тем самым при назначении нитратов достигается ограничение преднагрузки. В меньшей мере снижается и постнагрузка — ведь расширяются не только венозные стволы, но и артерии с артериолами.

Когда приток крови к камерам сердца становится меньше, работать в таком режиме становится гораздо легче. Потребность в кислороде уменьшается. А это и есть то, чего добиваются при лечении нитратами стенокардии и других ее форм.

Сердечный кровоток также под действием нитратов улучшается. Питание ишемизированных участков миокарда вновь становится близким к полноценному. Увеличивается количество коллатеральных (окольных) путей кровоснабжения, что немаловажно в условиях хронической ишемии.

Особенности применения нитратов с разной длительностью действия

Чтобы избежать боли в сердце при предстоящей нагрузке можно за час принять препарат из группы изосорбидов

Режим дозирования препаратов зависит от того, какая цель преследуется доктором:

• Для купирования острой загрудинной боли достаточно принять таблетку нитроглицерина или дозу нитроспрея под язык. При неэффективности с интервалом в пять минут нужно проделать то же самой дважды и вызывать скорую помощь.
• Если пациент хочет обезопасить себя от возможных дискомфортных ощущений за грудиной при предстоящей нагрузке или на фоне ожидаемой стрессовой ситуации. Но тогда принимать Нитроглицерин нецелесообразно из-за небольшой продолжительности действия и быстроты наступления эффекта. Лучший выход – за час до предстоящего события принять препарат из группы изосорбидов. Это позволит избежать боли и других неприятных сердечных эквивалентов.

При втором функциональном классе препаратами выбора считаются также пролонгированные препараты – доноры оксида азота.

Достаточно обеспечить действие препарата на 12 часов. Остальное время – безнитратный промежуток, соблюдение которого важно для профилактики привыкания.

Толерантность и синдром отмены

Необходимо соблюдать безнитратный промежуток, чтобы снизить вероятность привыкания к препарату

Как никаким другим средствам нитратам свойственно развитие привыкания. Особенно четко это видно при постоянном назначении препаратов. У одних пациентов толерантность формируется уже на 3 день лечения, а у других на 2 неделе.

Сначала больные отмечают выраженное клиническое улучшение: увеличение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение состояния в целом, подъем настроения, возможность переносить большие, чем привычно, нагрузки и преодолевать большие расстояния.

Но потом пациенту перестает помогать препарат, что становится поводом для самостоятельного прекращения его приема.

В этом случае возникает второй феномен — синдром отмены. Он заключается в резком ухудшении состояния. Пациенты отмечают, что на фоне отмены нитрата состояние становится хуже даже чем то, что было до начала терапии.

Снизить вероятность формирования привыкания к препаратам можно, если соблюдать так называемый безнитратный промежуток.

Речь идет о создании временного интервала, когда действие нитратов будет сведено к минимуму. Соблюсти это правило несложно. Главное, обращать внимание на продолжительность действия препарата. Асимметричность назначения нитратов — залог профилактики развития привыкания.

Еще один возможный способ предотвратить привыкание — назначить препараты, являющиеся донорами сульфгидрильных групп. Это, например, Каптоприл.

Подробнее о применении нитратов смотрите в этом видео:

Место нитратов в лечении ишемической болезни сердца

При выраженной одышке на фоне быстрой ходьбы оправдано применение нитратов

Лечение стенокардии — задача комплексная. Используются два принципа:

1. Улучшение прогноза заболевания
2. Улучшение качества жизни

Нитраты применяются для реализации второй цели, так как успешно уменьшают выраженность клинической симптоматики.

Их назначение оправданно при появлении болевого синдрома за грудиной или в случае с эквивалентами этих болей — выраженной на фоне нагрузки или быстрой ходьбы.

Используется индивидуализированный подход к назначению описываемой группы препаратов. Сначала оценивают функциональный класс стенокардии. При 1 и 2 функциональном классе целесообразен ситуационный прием нитратов. Профилактически можно использовать перед высокой нагрузкой.

Когда диагностирован 3 функциональный класс, можно осуществлять асимметричный прием, но при этом важно соблюдать безнитратный промежуток. Лучше, если он будет равен хотя бы 4-6 часам.

Наконец, появление стенокардических болей в состоянии покоя — повод для назначения на постоянной основе. Уже не обязательно соблюдать безнитратный промежуток. Речь идет о 4 функциональном классе стабильной стенокардии.

Отдельно следует сказать о нестабильных вариантах ишемической болезни сердца. Это прогрессирующая стенокардия и . На догоспитальном этапе нитроглицерин и его аналоги назначаются перорально. При неэффективности переходят на внутривенно-капельное и очень медленное введение.

Побочные эффекты и противопоказания

При применении нитратов сильно распространено такое побочное явление, как головная боль

Основное нежелательное явление, возникающее при назначении Нитроглицерина, Нитросорбида и других представителей этой группы – головная боль. Некоторые пациенты отмечают выраженные неприятные ощущения в затылочной или теменной области.

Основная причина возникающего дискомфорта – снижение тонуса вен, в том числе венул головы и черепа. Депонируется большее, чем обычно, количество крови. Это вызывает так называемый гипертензионный синдром.

Второй механизм развития боли – снижение . Возникает выраженная гипотония, но уже на артериолярном уровне. Предотвратить развитие описываемого нежелательного явления можно только, если назначать нитраты при артериальном давлении выше 120/80 мм.рт.ст.

Бороться с гипотензией следует сначала немедикаментозно. Достаточно порекомендовать пациенту занять горизонтальное положение с поднятыми вверх ногами. При неэффективности предпринятых мер используют инотропные препараты.

Нитраты нельзя использовать при ряде сердечных заболеваний. Так, среди противопоказаний такая патология, как .

Особенно опасно назначение нитратов при наличии обструкции выносящего тракта левого желудочка. Применение Нитроглицерина в этой клинической ситуации чревато усугублением симптоматики, появлением одышки и обморочных состояний.

Пациентам с патологией клапанов описываемые лекарственные средства также не показаны. У больных с аортальным , к примеру, появляются сильные боли в загрудинной области и нарушения ритма. С осторожностью нитраты рекомендуют и при сужении левого атриовентрикулярного отверстия.

Лекарственное взаимодействие с другими препаратами

Совместное применение нитратов и препаратов групп силденафила повышает риск развития шокового состояния

Благоприятным сочетанием является совместное назначение нитратов и или блокаторов медленных каналов кальция. Возникает потенцирование антиангинального эффекта.

Кардиологи по всему миру считают это рациональной комбинацией. Главное, чтобы совместно не назначались адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

Из нерациональных комбинаций считается одновременное назначение с препаратами группы силденафила. Эти средства используются при лечении легочной гипертензии и эректильной дисфункции (импотенции).

Совместное применение повышает риски развития шокового состояния и усугублению ишемии, возникающей как парадоксальная реакция.

Следует мониторировать показатели гемодинамики при совместном лечении антиаритмическими препаратами и средствами, являющимися донорами оксида азота. Большое внимание необходимо уделить совместному назначению Хинидина или Новокаинамида с нитратами.

При лечении нитратами очень важно консультироваться с доктором. Самостоятельный прием возможен только после его рекомендаций. Ведь существуют опасные побочные эффекты, а также противопоказания. Применение лекарств в этих случаях только усугубит состояние.

Современное терапевтическое лечение ишемической болезни сердца включает целый комплекс мероприятий: диетическое питание, снижение избыточной массы, отказ от курения, лечебную физкультуру и медикаментозную терапию. Существенный прогресс в лечении стенокардии достигнут с внедрением в клиническую практику препаратов, активно влияющих на основные звенья ее патогенеза: нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и отработкой методики их применения. Именно с ними связывают возможность добиться улучшения прогноза при ишемической болезни сердца.

Эфиры азотной кислоты (нитраты) - одна из самых старых и наиболее широко применяемых при стенокардии групп лекарственных веществ.

Основным механизмом их анти-ангинального действия является расширение вен, ведущее к снижению венозного возврата, уменьшению давления в желудочках и снижению потребности миокарда в кислороде.

Важное клиническое значение имеют достижения в исследовании патофизиологии коронарной болезни.

До середины 60-х годов эндотелий считали просто механическим барьером с низкой метаболической активностью. Позже было продемонстрировано, что эндотелий представляет высоко активный клеточный слой с множественными метаболическими функциями, играющий важную роль в регуляции сосудистого тонуса, функции тромбоцитов, коагуляции, а также пролиферации и миграции сосудистых гладкомышечных клеток. Нарушения функциональных свойств эндотелия могут вести к серьезным изменениям в локальном контроле сосудистого тонуса и коагуляции крови, которые являются важными составляющими патогенеза коронарной болезни.

Сердечно-сосудистая система находится в непрерывном состоянии вазодилатации, поддерживая локальный кровоток. Вазодилатация осуществляется за счет продукции эндотелиального расслабляющего фактора (ЭРФ), идентифицированного как оксид азота (NO). ЭРФ формируется спонтанно и после стимуляции рецепторов на эндотелиальных клетках. Наличие NO также смягчает влияние вазоконстрикторных веществ различной природы.

В артериях здоровых людей агрегация тромбоцитов вызывает эндотелий-зависимую релаксацию. Эта релаксация является следствием действия выделяющихся из тромбоцитов АДФ и АТФ на рецепторы эндотелиальных клеток, связанных с формированием NO, обеспечивающим вазодилатацию (т.е. увеличение местного тока крови), а также ингибирование тромбоцитов в участках их активации. NO является мощным ингибитором адгезии и агрегации тромбоцитов. Это предотвращает сосудистый спазм и формирование тромба и, очевидно, играет важную защитную роль. Простациклин и NO потенцируют антиагрегантное действие на тромбоциты.

NO (ЭРФ), высвобождаемый эндотелиальными клетками, - химически нестабильное соединение с периодом полужизни в несколько секунд. Оно проникает внутрь сосудистой гладкой мышцы посредством диффузии и в тромбоциты, которые находятся в тесном контакте с эндотелием, поскольку они циркулируют на периферии потока крови в просвете кровеносных сосудов. В просвете сосуда NO быстро инактивируется растворенным кислородом и бисупероксидными анионами. Когда NO достигает эритроцитов и диффундирует в них, он также инактивируется гемоглобином.

Эти эффекты предотвращают действие NO на расстоянии от места его высвобождения и объясняют, почему он в первую очередь является важным регулятором локального сосудистого тонуса и функции тромбоцитов. Следовательно, нарушение или отсутствие продукции NO вследствие дисфункции эндотелия не может быть компенсировано высвобождением NO из здоровых эндотелиальных клеток пограничной области.

В атеросклеротически измененных коронарных артериях повреждение эндотелийзависимых механизмов расширения может увеличить вазоконстрикторые реакции, уменьшить локальный ток крови и вести к преактивации циркулирующих тромбоцитов.

Идентифицировано множество факторов сердечно-сосудистого риска, которые нарушают функцию эндотелия, снижая образование NO и усиливая его разрушение. Среди них гипертензия, гиперлипидемия, диабет и другие менее изученные факторы.

Поэтому долговременная программа лечения стенокардии не может быть сведена только к антиангинальной терапии в узком смысле слова. Необходимо воздействие на факторы сердечнососудистого риска. С новых позиций может быть рассмотрена роль нитропрепаратов в лечении стенокардии.

Нитрооксид (NO) является активным компонентом группы лекарств, известных как нитровазо-дилататоры. В 1987 г было доказано, что нитраты деградируют до NO в результате внутриклеточного метаболизма. Некоторые из них спонтанно высвобождают NO из своей молекулы, тогда как органические нитраты (глицерил тринитрат, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат) требуют наличия соединений, содержащих сульфгидрильные (SH) группы (цистеина) внутри клеток для того, чтобы высвобождать и генерировать NO.

Результатом взаимодействия всех этих субстанций является активация гуанилатциклазного механизма нитрооксидом. Со стадии прогрессивного выделения NO эффекты нитратов и ЭРФ идентичны.

В отличие от ЭРФ нитратам не требуется интактный эндотелий для того, чтобы стать эффективными. Они способны восстановить желаемую сосудистую дилатацию и подавить тенденцию к тромбоцитарной агрегации, несмотря на наличие атеросклероза. Их эффекты соответствуют действию ЭРФ в организме. В противоположность ЭРФ органические нитраты практически не оказывают влияния на очень маленькие сосуды (диаметр меньше 100 мк), но действуют отчетливо на сосуды диаметром более 200 мк. Наиболее вероятно, это отличие обусловлено неспособностью мелких сосудов метаболизировать органические нитраты в нитро оксид (хотя они способны сами формировать NO из L-аргинина в их эндотелии). Нитраты не вызывают эффекта обкрадывания, увеличивают благоприятное перераспределение кровотока к ишемизированным участкам.

Обычно осуществляется с помощью быстродействующих форм нитратов, назначаемых под язык или в ингаляциях.

Для сублингвального приема используется нитроглицерин (0,5-1 мг) или изосорбида динитрат (5-10 мг). Если антиангинальный эффект 1-й дозы недостаточный, прием препарата повторяют каждые 5 минут.

Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата). Например, изокет-аэрозоль - одно нажатие

на распылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата. Раствор разбрызгивается в полости рта. Антиангинальный эффект наступает быстрее, чем при приеме таблеток под язык. Для купирования приступа производят 1-3 ингаляции с интервалом в 30 сек. Если в течение 5 минут эффект не достигнут, ингаляции следует повторить. Препараты изосорбида динитрата, как принимаемые под язык так и ингаляционные формы, в отличие от нитроглицерина оказывают пролонгированное (до 1,5 ч) действие, поэтому их можно использовать и для профилактики приступов стенокардии.

В отличие от лечения нестабильной стенокардии, когда должна достигаться максимальная эффективность препарата на непродолжительное время, для обратного развития или стабилизации быстро прогрессирующего процесса при стабильной стенокардии необходимо поддерживать приемлемый уровень жизнедеятельности пациента на протяжение как можно более длительного времени. Поэтому при назначении терапии врач должен думать не только об улучшении переносимости нагрузок, но и о том, как избежать развития привыкания к принимаемым препаратам.

При стабильном течении ишемической болезни сердца терапию нитратами целесообразно проводить, ориентируясь на переносимость физических нагрузок. При I функциональном классе стенокардии нитраты можно назначать прерывисто, перед значительными физическими нагрузками. С этой целью используют таблетки нитроглицерина для приема под язык (учитывая, что продолжительность их действия составляет в среднем 15 минут) либо, если предстоящая нагрузка достаточно продолжительна, используют более длительно действующие препараты -нитросорбид 5-10 мг для сублингвального приема или изокет-аэрозоль. Считается, что больные со стенокардией II функционального класса, как правило, также не нуждаются в регулярном приеме нитратов. Обычно им достаточно принимать эти препараты лишь перед повышенной физической или эмоциональной активностью, вызывающей появление приступов стенокардии. Это справедливо для пациентов с относительно невысоким уровнем физической активности:

администраторы, инженерно-технические работники и т. д. Лицам, работа которых связана со значительными физическими нагрузками (строители, слесари и пр.), требуется регулярный прием перед началом работы нитропрепаратов с пролонгированным действием. Обязательным условием прерывистого назначения нитратов является знание фармакодинамики избранного препарата (начало действия, средняя его продолжительность, время достижения максимального эффекта). Больных следует предупреждать, что если продолжительность нагрузки больше, чем продолжительность предполагаемого действия препарата, нужно заблаговременно принять препарат повторно. Для прерывистого назначения нитратов у таких больных целесообразно использовать лекарственные формы короткой и средней продолжительности действия (нитроглицерин, нитросорбид, буккальные пластинки нитроглицерина, изокетаэрозоль, кардикет-20). Неоправданно поголовное назначение лекарственных форм длительного действия.

Больным стенокардией III и IV функционального класса, как правило, необходим многократный прием нитратов короткого действия в течение дня. Им целесообразно рекомендовать лекарственные формы длительного действия с целью ограничения кратности приема. Прерывистый прием нитратов таким больным можно рекомендовать лишь при значительном снижении физической активности.

Среди лекарственных форм, применяемых местно и внутрь, наибольшее распространение получили нитроглицерин и изосорбида динитрат. Нитраты, принятые внутрь, полностью адсорбируются в кишечнике и поступают по системе воротной вены в печень, где сразу начинается их метаболическое превращение и выведение. В наибольшей степени "эффект первого прохождения" сказывается на кинетике нитроглицерина (НГ): он практически полностью метаболизируется на ди- и мононитраты, в системный кровоток попадает лишь около 1% тринитроглицерина. Низкая биодоступность НГ и небольшая продолжительность жизни метаболитов, обладающих сосудорасширяющим действием, ограничивают эффективность его лекарственных форм, принимаемых внутрь. Поэтому с целью профилактики ангинозных приступов нитроглицерин применяется в клинике, главным образом, в виде форм, наносимых на кожу и слизистые (мази, пленки или пластыри).

Нитроглицериновая мазь 2%. При нанесении мази на кожу туловища и конечностей обеспечивается пролонгированное (3-6 часов) антиангинальное действие. Дозирование осуществляется по длине выдавливаемого мазевого валика с помощью прилагаемой линейки. Недостатком данной лекарственной формы является то, что индивидуальная скорость абсорбции нитроглицерина с поверхности кожи имеет большую вариабельность, т.к. зависит от ее состояния: целостности, степени гидратации, структуры и состава липидов рогового слоя, а также величины кожного кровотока.

Эти недостатки удалось устранить при создании нитропластыря "депонит". Депонит - трансдермальная система, обеспечивающая продолжительное поступление НГ с определенной скоростью в кровоток, минуя печеночный барьер. Пластырь наклеивается на чистые участки кожи без выраженного волосяного покрова. Используется у пациентов, не нуждающихся в высоких дозах нитратов. В отличие от мазей депонит обеспечивает равномерное дозированное, практически не зависящее от свойств кожи, поступление НГ в кровоток. Это было достигнуто значительным замедлением скорости высвобождения лекарства из системы. Депонит высвобождает меньше НГ, чем плохо проницаемая кожа может абсорбировать. Таким образом, кожа всегда абсорбирует столько НГ, сколько пластырь его высвобождает. Дозирование вводимого НГ осуществляется за счет размера поверхности наклеиваемого пластыря. Выпускается препарат в двух дозировках: депонит 5 и депонит 10, высвобождающие в течение суток соответственно 5 и 10 мг НГ. Максимальный эффект развивается через 2-3 часа. Депонит достоверно повышает толерантность к нагрузке. Продолжительность отчетливого антиангинального действия - 7-8 часов с последующим постепенным на протяжении суток убыванием активности. Депонит рассчитан на 24-часовое использование и наносится на кожу обычно 1 раз в сутки. Если в ночное время и рано утром приступы стенокардии отсутствуют, целесообразно вечером пластырь удалять.

Биодоступность изосорбида ди-нитрата (ИСДН) при приеме внутрь в десятки раз выше, чем у нитроглицерина. Мононитраты, возникающие в результате метаболизма ИСДН, обладают более длительным периодом полужизни. Период полураспада изосорбида-2-мононитрата около 2 часов и изосорбида-5-мононитрат имеет период полураспада около 5 часов. Все три нитрата оказывают выраженный антиангинальный эффект, что обусловило наиболее широкое применение их для приема внутрь, а также большое разнообразие лекарственных форм.

Кардикет. Традиционной является таблетированная форма, содержащая в одной таблетке 20, 40 и 60 мг препарата (кардикет 20, кардикет 40 и кардикет 60).

Начальную дозу кардикета выбирают исходя из выраженности гемодинамических расстройств и тяжести стенокардического синдрома. У больных с нормальной функцией левого желудочка, без признаков застойной сердечной недостаточности лечение обычно начинают с приема кардикета 20.

Хорошо известно, что больные по-разному реагируют на равные дозы одного и того же препарата. Тем не менее, препараты обычно назначают шаблонно, по 1 таблетке 3 раза в день без учета индивидуальной чувствительности.

Реакция показателей гемодина-мики на введение нитратов зависит от величины давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ): у пациентов с нормальными его значениями рано появляется тенденция к снижению систолического АД и ударного выброса, периферическое сопротивление не меняется или несколько возрастает, тогда как у больных с ДНЛЖ более 15 мм рт.ст снижение АД отмечается позже и при более высоких дозах препарата, уменьшается периферическое сопротивление, ударный выброс возрастает.

Это объясняется тем, что депонирование крови в венозной системе у пациентов без застойной сердечной недостаточности приводит к уменьшению наполнения ЛЖ, вследствие чего уменьшается ударный выброс и снижается АД. В качестве компенсаторной реакции повышается тонус периферических артерий и увеличивается частота сердечных сокращений. Это свидетельство того, что далее наращивать дозу нитратов уже не следует. У пациентов же с застойной сердечной недостаточностью депонирование крови вначале устраняет переполнение легких и избыточный приток к левому желудочку, оставляя его достаточным для обеспечения нормального ударного выброса (УВ). Сохраняющийся нормальный УВ создает условия для проявления расширяющего действия нитратов на артериальные сосуды, которое нарастает с увеличением вводимой дозы. Снижение периферического сопротивления в большом круге способствует росту УВ.

Понимание этих механизмов важно для правильного дозирования нитратов. Так, например, после введения мочегонных и получения обильного диуреза венозный возврат к сердцу уменьшается и введение даже малых доз нитратов может привести к тахикардии, падению минутного объема и гипотензии, тогда как пациенты с лево-жепудочковой недостаточностью и высоким давлением наполнения ЛЖ хорошо переносят нитраты, у них, как правило, урежается частота сердечных сокращений и возрастает УВ, АД начинает снижаться лишь при введении довольно высоких доз.

Чтобы определить эффективную дозу нитратов у конкретного больного, рекомендуется, измерив исходное систолическое АД, дать препарат и повторить измерение через 1-2 часа, когда обычно развивается максимальное действие препарата. После приема достаточной дозы нитрата систолическое АД снижается на 10-15 мм рт.ст. Дальнейшее увеличение дозы не дает прироста анти-ангинального эффекта. Если снижения не произошло и отсутствуют побочные эффекты, для усиления анти-ангинального действия разовую дозу следует увеличить. Если же выраженность достигнутого анти-ангинального эффекта удовлетворяет врача и больного, то не обязательно продолжать наращивание дозы даже если снижения АД не произошло.

Признаки левожелудочковой недостаточности (одышка при приступах, признаки перегрузки левого предсердия и желудочка на ЭКГ) исчезают более быстро и более стабильно при приеме кардикета 60. Венозная система максимально расширяется уже после приема 20 мг кардикета. Расширение артерий начинается при относительно небольших дозах нитратов и нарастает по мере увеличения дозировки. При высоких концентрациях препарата (прием кардикета 40 и кардикета 60) расширяются артериолы, вызывая выраженное снижение системной и местной сосудистой резистентности. Важное значение зависящих от дозировки сосудистых реакций очевидно при лечении сердечной недостаточности, когда уменьшение постнагрузки играет особенно важную роль. У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне приема кардикета 40 и 60 (160-240 мг/сут) происходит уменьшение объема и возрастание скорости циркуляции крови в малом круге кровообращения, увеличивается жизненная емкость легких, уменьшается мертвое пространство.

Кратность приема препарата определяется длительностью его действия и продолжительностью временного интервала, на протяжении которого необходимо обеспечить повышение толерантности к нагрузке. С увеличением дозы кардикета отмечается нарастание как выраженности, так и длительности антиангинального действия. Антиангинальное действие после однократного приема кардикета 20 отчетливо выражено на протяжение 5 часов. Продолжительность антиангинального действия кардикета 40 составляет в среднем 6,5, а кардикета 60-8 часов. Исходя из потребности, кратность приема кардикета может составлять от 1 до 5 приемов в сутки. Суточная доза при необходимости может достигать 200-240 мг.

Кардикет 120, представляет собой отличную от кардикета 20, 40 и 60 лекарственную форму и не должен рассматриваться как наращивание разовой дозы принимаемого ИСДН. Это микрогранулированная форма ИСДН в желатиновой капсуле. Принципиальное отличие препарата в том, что он содержит две фракции: быстро растворимую, обеспечивающую уже через 20 минут достижение терапевтической концентрации в крови, и поддерживающую, замедленное высвобождение которой пролонгирует его действие. Двухфазное высвобождение ИСДН из этой лекарственной формы обеспечивает стабильную концентрацию препарата в крови и антиангинальное действие на протяжении 14-15 часов, постепенно исчезающее к концу суток. По антиангинальному эффекту эквивалентен 3-4 приемам в течение дня кардикета 20. Препарат очень удобен и хорошо переносится. Кардикет-120 принимают 1 раз в сутки.

ИСДН выпускается и в форме мази (изокет мазь) для нанесения на кожу. Флаконы снабжены дозаторами, выделяющими при каждом нажатии 0,5 г мази, содержащей 50 мг ИСДН. Лечение начинают с нанесения на кожу 1 г мази, при необходимости постепенно повышая дозу. Чем больше площадь поверхности на которую нанесена мазь, тем быстрее и сильнее проявляется действие препарата. На всасываемость лекарства влияет состояние кожи и кожного кровотока. Продолжительность действия - до 12 часов.

Широкое распространение для лечения больных стабильной стенокардией получают мононитраты - препараты основного метаболита ИСДН (изосорбида-5-мононитрата).

Его преимуществами являются высокая (близкая к 100%) биодоступность и то, что сам мононитрат обладает продолжительным анти-ангинальным действием.

Типичными их представителями являются "эфокс 20" и "эфокс лонг".

Эфокс 20 - монофазный препарат изосорбида-5-мононитрата. Пролонгированный эффект обеспечивается свойствами самого действующего вещества. Предназначен для профилактики приступов стенокардии.Терапевтическая концентрация достигается через 30 минут. Продолжительность антиангинального действия до 8 часов. Применяют обычно 1-2 , реже 3 раза в день.

Эфокс лонг - препарат двухфазного действия. Содержит 50 мг изосорбида-5-мононитрата. 30% действующего вещества находится в форме, дающей быстрый (в течение 15-20 минут) подъем концентрации препарата в плазме до терапевтического уровня. 70% дозы, постепенно высвобождаясь из депо, поддерживает равномерное поступление препарата в кровоток, обеспечивая защитное действие в течение всей активной части дня (12 часов). Препарат предназначен для однократного ежедневного приема на протяжении длительного периода времени (годы).

Под толерантностью понимают такое явление, когда препарат, первоначально дававший хороший антиангинальный эффект, постепенно теряет эффективность и для достижения прежнего результата необходимо повысить дозу лекарственного средства. От развития толерантности следует отличать изменения в состоянии больного, требующие усиления антиангинальной терапии (увеличение работы сердца вследствие повышения АД и/или учащения сердечного ритма, например при возрастании эмоциональной напряженности или расширении двигательного режима при улучшении самочувствия на фоне проводимой терапии; или ухудшение коронарного кровотока, например, вследствие повышения вязкости крови при развитии гиперфибриногенемии, увеличении агрегационной активности тромбоцитов и т.д.), с которыми приходится иметь дело значительно чаще, чем с привыканием к нитропрепаратам.

Развитие толерантности к нитратам при их регулярном применении не является неизбежным. Чтобы избежать развития толерантности, не следует без необходимости длительно (недели) поддерживать постоянную концентрацию их в крови. Желательно, чтобы концентрация нитратов в крови периодически значительно снижалась и в течение суток создавались периоды, свободные от действия препарата. Поэтому рекомендуется, по возможности, использовать прерывистое назначение нитропрепаратов, исходя из потребности конкретного больного.

Толерантность может быть как избирательной (к нитроглицерину или изосорбида динитрату), так и перекрестной (ко всем органическим нитратам).

Причины развития толерантности к органическим нитратам еще не полностью изучены. Считается, что в ряде случаев она обусловлена истощением SH-групп, необходимых для отщепления у органических нитратов оксида азота (NO).

В таких случаях может оказаться полезным использование молсидомина. Сам молсидомин не обладает фармакологической активностью, он является пролекарством. Около 40% всосавшегося в желудочно-кишечном тракте препарата подвергается биотрансформации в печени в SIN-1 (3-морфосиднонимин), который превращается в SIN-1А, содержащий свободную NO группу. Проникая в гладкомышечную клетку, SIN-1 А самопроизвольно без промежуточных реакций отщепляет окись азота. Истощение запасов SH-групп не влияет на эффективность молсидомина. Разовая доза молсидомина в 4 мг приблизительно соответствует по ан-тиангинальной активности 20 мг изосорбида динитрата. Продолжительность его действия около 4 часов. Таблетки ретард, содержащие 8 мг молсидомина, обладают более продолжительным (до 8 часов) эффектом. Следует иметь в виду, что эффективная разовая доза может значительно варьировать у разных больных. Наиболее часто применяющаяся разовая доза 2 мг эффективна только у 1/3 больных стабильной стенокардией. У 40-50% больных для достижения антиангинального эффекта необходимо назначение 4 мг препарата, у 20% -6-8 мг. Продолжительность действия разовой дозы может также значительно варьироваться.

Существуют и другие механизмы развития толерантности к нитровазодилататорам (изменение нейро-гормонального статуса, задержка жидкости в организме). Эти механизмы могут способствовать развитию толерантности и при регулярном приеме молсидомина.

Блокаторы бета-адренорецепторов - одна из основных групп лекарственных средств для лечения стенокардии напряжения. Основным механизмом антиангинального действия бета-адреноблокаторов является снижение энергетических затрат сердца. Блокада бета-адренорецепторов миокарда, урежая частоту сердечных сокращений и снижая систолическое давление, уменьшает выполняемую сердцем работу, особенно во время нагрузки, благодаря чему сокращается потребность миокарда в кислороде. Таким образом устраняется дисбаланс между потребностью в кислороде, определяемой величиной выполняемой миокардом работы, и возможностью его доставки к ишемизированной зоне, ограничиваемой сужением просвета коронарных артерий. Кроме того, за счет удлинения диастолы возрастает время коронарной перфузии, улучшая кровоснабжение субэндо-кардиальных слоев миокарда.

В зависимости от совокупности химических и физико-химических свойств препараты этой группы различаются по особенностям действия. В клинической практике препараты с бета-адреноблокирующим эффектом подразделяются главным образом по избирательно сти действия и наличию симпатомиметической активности.

Неселективные, ингибирующие как бета1-, так и бета2-адренорецепторы:

а) не имеющие симпатикомиметической активности (пропранолол, соталол, тимолол);

б) имеющие симпатикомиметическую активность (окспренолол,пиндолол)

Кардиоселективные, ингибирующие бета1-адренорецепторы:

а) не имеющие симпатомиметической активности (атенолол, метопролол, талинолол);

б) имеющие симпатомиметическую активность (ацебутолол).

Пропранолол (анаприлин,обзидан). Из всех бета-адреноблокаторов наиболее изучено антиангинальное действие пропранолола, являющегося эталоном, с которым сравнивается эффективность всех лекарственных средств этой группы. Пропранолол оказывает выраженное антиангинальное действие, улучшает переносимость физических и эмоциональных нагрузок, снижает частоту развития инфаркта миокарда и смертность!

Помимо уменьшения потребности миокарда в кислороде, механизма характерного для всех препаратов с бета-адреноблокирующим действием, при приеме пропранолола в неишемизированных зонах миокарда в результате снижения потребности в кислороде, а также вследствие блокады бета2-адренорецепторов наступает умеренная вазоконстрикция, что способствует перераспределению кровотока от неишемизированных к ишемизированным зонам миокарда. Кроме того, Пропранолол уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, что приводит фактически к увеличению снабжения кислородом почти на 40%. Очень важное его свойство - антифибрилляторная эффективность.

Пропранолол быстро всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в плазме наблюдается через 1-1,5 часа после приема. У большинства пациентов максимальный антиангинальный эффект выявляется через 3 часа после приема 40 мг препарата и существенно снижается к 6-му часу. С увеличением дозы продолжительность антиангинального эффекта возрастает. Каждому больному дозу пропранолола необходимо подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, частоту сердечных сокращений и уровень АД. По химической структуре эти препараты имеют элементы сходства с адреностимуляторами (катехоламинами). Однако, связываясь с бета-адренорецепторами, они оказывают не стимулирующее, а блокирующее (антагонистическое) действие. Согласно современным представлениям, имеющие структурное сходство катехоламины и их антагонисты (адреноблокаторы) конкурируют между собой за связывание с рецепторами. Создание избыточной концентрации одного из них ведет к вытеснению конкурента из реакции с рецепторной биохимической системой.

Отработка дозы бета-адреноблокаторов должна осуществляться в амбулаторных условиях. Начальная доза пропранолола обычно небольшая - 20 мг на прием. Это особенно важно для пожилых больных, т.к. у них клиренс препарата снижен. Через 2-3 дня дозу повышают до 40 мг на прием, а при отсутствии эффекта - до 80 мг на прием. Следует учитывать, что при активизации больного доза, подобранная для пациента в состоянии физического и психического покоя, нередко оказывается недостаточной. Поскольку при увеличении уровня физических и эмоциональных нагрузок возрастает выраженность активизации симпатической нервной системы, а следовательно, и содержание ее медиаторов (главным образом норадреналина), необходимая для достижения антиангинального эффекта доза бета-адреноблокаторов будет в значительной мере зависеть от физической активности пациента, характера и частоты стрессов. Критерием адекватности бета-адреноблокады становится ограничение прироста ЧСС на выполняемую нагрузку, и дозу препарата приходится корректировать соответственно ее уровню. Поэтому на каждой ступени расширения режима необходим контроль ЧСС и АД. С помощью подбора дозы бета-адреноблокатора следует стараться не допускать увеличения двойного произведения (ЧСС х систолическое АД) во время нагрузки до критического уровня, при котором возникает ангинозный приступ или депрессия сегмента ST. Наиболее частой причиной малой эффективности пропранолола является недостаточность его дозировок.

Надолол (коргард) - неселективный бета-адреноблокатор пролонгированного действия. По продолжительности антиангинального действия более чем в 3 раза превосходит пропранолол. Лечение надололом обычно начинают с приема 40 мг препарата 1 раз в сутки. Учитывая кумулирование бета-адреноблокирующего действия, дозу препарата повышают при необходимости через 5-7 дней (время достижения максимального эффекта). Попытки более быстрого увеличения дозы могут привести к развитию брадикардии и артериальной гипотензии. Суточная доза надолола колеблется от 40 до 240 мг. Преимущество лечения надололом состоит в возможности поддержания стабильной концентрации препарата в крови при однократном приеме в сутки.

Пиндолол (вискен) - неселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью, т.е. проявляет одновременно некоторое стимулирующее (агонистическое) действие на рецепторы. Пиндолол и другие бета-адреноблокаторы с частичной симпатомиметической активностью обладают меньшими кардио-депрессивными свойствами и не оказывают существенного угнетающего действия на частоту сердечных сокращений в покое, поэтому им отдают предпочтение при исходной тенденции к брадикардии. Лечение начинают с приема 5 мг препарата 3 раза в день, постепенно наращивая дозу, с учетом динамики ЧСС и АД, как и при лечении пропранололом.

Атенолол. Относится к длительно действующим селективным бета-адреноблокаторам. Продолжительность антиангинального действия около 12 ч (от 6 до 24 ч). Применяется в дозе по 50,100, реже 200 мг 1-2 раза в сутки.

Метопролол. По действию близок к атенололу. Суточная доза обычно составляет 100-200 мг и делится на 2-3 приема.

Талинолол (корданум)обладает теми же фармакологическими свойствами, что и другие препараты этой группы. В обычных дозах (50-100 мг 3 раза в сутки) эффективность корданума значительно уступает пропранололу. Для достижения бета-блокирующего эффекта, аналогичного действию 40 мг пропранолола, корданум необходимо назначать в разовой дозе не менее 200 мг. При этом кардиоселективность препарата теряется.

Антиангинальный эффект селективных бета-адреноблакторов зависит не только от соотношения двух подтипов бета-адренорецепторов, но и от уровня активности симпатической нервной системы и концентрации циркулирующего адреналина.

Положительное действие при лечении стенокардии основывается на блокаде бета1-адренорецепторов. Бета1-адренорецепторы находятся в окончаниях симпатической нервной системы и реагируют прежде всего на норадреналин. Во время физического напряжения главный агонист симпатической нервной системы - норадреналин. Поскольку и селективный и неселективный бета-блокаторы блокируют бета1-адренорецепторы и поскольку бета2-адренорецепторы в основном активируются адреналином, увеличение которого в подобных случаях незначительно, то антиангинальное действие селективных и неселективных бета-блокаторов будет сходным.

Однако в периоды психического и метаболического стресса адреналин является главным агонистом симпатической нервной системы и действует в основном на бета2-адренорецепторы.

Поэтому селективные бета-адреноблокаторы у больных стенокардией с повышенным уровнем циркулирующего адреналина могут быть менее эффективны, чем неселективные.

Следует учитывать, что кардиоселективность не является абсолютной. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы начинают действовать на бета-рецепторы в меньших дозах, чем необходимо для влияния на бета2-рецепторы. По мере увеличения дозы у них появляется способность блокировать и бета2-ад-ренорецепторы. Таким образом, кардиоселективность является лишь относительной и ослабевает с увеличением дозы бета-адреноблокаторов.

Данные препараты нельзя применять при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), нарушениях атриовентрикулярной проводимости (сегмент P-Q более 0,24 с), лево-желудочковой или застойной сердечной недостаточности, бронхоспазме.

Бронхиальная астма является абсолютным противопоказанием к применению как селективных, так и неселективных бета-адреноблокаторов. Запрет применения этой группы препаратов нередко распространяют и на хронические обструктивные бронхиты. Однако, следует учитывать, что в основе обструкции может лежать не спазм, а отек стенок бронхов и бронхиол, рубцовая их деформация, нарушение эвакуации бронхиального содержимого, ведущее к стенозированию или закупориванию просвета дыхательных путей. В таких случаях применение бета-адреноблокаторов обычно не оказывает существенного отрицательного влияния на бронхиальную проходимость. При отсутствии признаков бронхоспазма во время осмотра (и в анамнезе) и наличии показаний к терапии бета-адреноблокаторами они могут быть назначены, но требуется контроль за состоянием бронхиальной проходимости (тщательная аускультация легких при обычном дыхании и при форсированном выдохе, исследование функции внешнего дыхания в динамике).

Обычно в перечне противопоказаний к применению этой группы препаратов указывают перемежающуюся хромоту при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей. Однако, этот запрет скорее обусловлен недостаточным знанием сосудистых эффектов бета-адреноблокаторов.

Бета-Адреноблокаторы оказывают двухфазное действие на тонус сосудов: непосредственно после первого введения препарата развивается рефлекторное повышение периферического сосудистого сопротивления в ответ на уменьшение сердечного выброса, однако при продолжающемся его приеме на блюдается постепенное снижение их тонуса.

Артериолы и венулы скелетной мускулатуры имеют в основном бета2-адренорецепторы. Вазодилатация, индуцируемая их стимуляцией, имеет относительно небольшое значение, т.к. тонус сосудов скелетной мускулатуры в гораздо большей степени зависит от альфа-адренорецепторов, обеспечивающих констрикторное влияние. Поэтому бета2-адреноблокаторы,если не происходит значительного снижения АД, не оказывают существенного влияния на течение перемежающейся хромоты и могут успешно применяться у подавляющего большинства пациентов с сопутствующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

Применение бета-адреноблокаторов сопряжено с риском развития осложнений при заболеваниях с ангиоспастическим механизмом (например болезнь Рейно), особенно на фоне альфа-стимуляции, а также при нарушенном кровоснабжении кожи. Микроциркуляция в коже в большой степени зависит от бета1-адренорецепторов, локализованных в прекапиллярных сфинктерах. Этим можно объяснить редкие случаи возникновения некрозов кожи, осложняющих лечение как селективными, так и неселективными бета-адреноблокаторами.

Резкое прекращение лечения ведет к развитию гиперсимпатикотонии и может сопровождаться нарастанием тяжести стенокардии, развитием инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков. Риск развития осложнений тем больше, чем тяжелее форма стенокардии и чем эффективнее подавлялись симптомы заболевания бета-адреноблокадой. Поэтому резкое прекращение лечения бета-адреноблокаторами больным ИБС противопоказано. Если лечение бета-адреноблокаторами должно быть прекращено, отмена осуществляется путем постепенного уменьшения дозы в течение 10-14 дней в условиях ограничения физической активности и под строгим наблюдением с тем, чтобы возобновить лечение при любом проявлении ухудшения в течении заболевания.

Антагонисты кальция (АК) являются одной из трех основных групп лекарственных средств (наряду с нитратами и бета-адреноблокаторами), которые применяются для лечения больных стабильной стенокардией напряжения. АК устраняют или уменьшают несоответствие между повышенной потребностью миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки с кровью по стенозированным коронарным артериям.

Вход кальция в клетку ведет к активизации миофибриллярной АТФ-азы, превращающей энергию химических фосфатергических связей в механическую работу. Следовательно, величина поступления кальция определяет интенсивность потребление миокардом кислорода. Кальциевые антагонисты, ограничивая ток кальция, снижают кальций зависимое расщепление АТФ, что в свою очередь уменьшает потребность миокарда в кислороде, Вместе с тем снижается и сила сокращения миокарда.

Кальциевые антагонисты увеличивают коронарный кровоток за счет вазодилатации, предотвращают коронарный спазм.

Антагонисты кальция оказывают на периферические сосуды расширяющее действие, что приводит к существенному снижению системного периферического сопротивления.

Различные АК оказывают неодинаковое влияние на факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде, что следует учитывать при выборе препарата в каждом конкретном случае.

Верапамил (изоптин, финоптин) - основной антагонист кальция, применяемый для лечения стенокардии напряжения. Препарат снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает коронарный кровоток. Подобно бета-адреноблокаторам, верапамил существенно уменьшает сократимость миокарда и может вызывать появление симптомов сердечной недостаточности, а также угнетает функцию синусо-вого узла и замедляет атриовентрикулярную проводимость.

Верапамил хорошо всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в крови достигается через 1-3 ч после приема. Отмечаются значительные индивидуальные различия в фармакокинетике препарата. Постоянная терапевтическая концентрация в крови достигается обычно после 4 дней приема. При этом средний уровень верапамила в крови бывает в 2 раза выше, чем после однократного приема. Это является клинически значимым, так как позволяет уменьшить частоту приемов лекарства.

Дозы, учитывая возможные колебания фармакокинетики, подбирают индивидуально. Терапию обычно начинают с приема 80 мг препарата 3 раза в день. При необходимости через 3-5 дней разовую дозу можно увеличить до 120-160 мг. При лечении стабильной стенокардии средняя суточная доза составляет 240 мг, а у некоторых больных может достигать 480 мг.

Толерантности при применении верапамила (в отличие от органических нитратов и нифедипина) не развивается. Наоборот, антиишемический эффект при его регулярном приеме возрастает.

Из побочных действий наблюдаются головная боль, сонливость, запоры. Необходимо следить за продолжительностью интервала Q-T, так как его избыточное удлинение связано с повышением риска развития желудочковых аритмий.

Нифедипин (адалат, коринфар и др.)обладает значительно более выраженным сосудорасширяющим и меньшим отрицательным инотропным действием по сравнению с верапамилом. Нифедипин не оказывает существенного влияния на синусовый и атриовентрикулярный узлы, а также на проведение импульса. В результате снижение артериального давления может вызывать рефлекторное увеличение симпатической активности. Вследствие коронародилатации возможно развитие синдрома обкрадывания.

После приема внутрь эффективный уровень препарата в крови достигается через 45-60 мин, при сублингвальном приеме - в течение 20 мин. Средняя продолжительность действия около 4 часов.

При приеме обычных таблеток и капсул нифедипина наблюдаются резкие перепады концентрации препарата в крови. Эти свойства удобны для лечения гипертонического криза или приступа вазоспастической стенокардии и нежелательны при лечении стенокардии напряжения. При длительном регулярном приеме (2-3 месяца) отмечается развитие толерантности к действию препарата.

Более медленное и плавное нарастание концентрации препарата в крови и длительное поддержание ее на терапевтическом уровне обеспечивают лекарственные формы нифедипина пролонгированного действия.

При этом значительно реже наблюдаются такие побочные действия, как тахикардия, аритмогенное действие, артериальная гипотония и др.

При стенокардии напряжения нифедипин применяется главным образом у пациентов с артериальной гипертензией, в комбинации с бета-адреноблокаторами для усиления гипотензивного эффекта. Короткодействующие формы нифедипина назначают внутрь по 10 мг 3-4 раза в сутки. Разовые дозы препарата 20 мг и выше, вызывающие тахикардию, перепады АД, могут утяжелить течение стенокардии напряжения и увеличить риск смерти.

Дилтиазем. По основным фармакологическим свойствам занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Дилтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентриклярную проводимость меньше, чем верапамил, в меньшей степени подавляет сократительную функцию миокарда. По сравнению с нифедипином оказывает менее выраженное сосудорасширяющее действие.

Суточная доза дилтиазема ISO-270 мг у некоторых больных может быть увеличена до 360 мг. Максимальная концентрация препарата в крови после приема внутрь наступает через 1-2 ч.

Дилтиазем лучше переносится, чем верапамил, но он значительно менее эффективен при лечении стенокардии напряжения.

В патогенезе атеросклероза и ИБС существенная роль отводится нарушениям гемостаза, среди которых центральное место занимает активация тромбоцитов. На этом основании нередко предпринимаются попытки улучшить течение стенокардии путем воздействия на систему гемостаза.

При стабильной стенокардии антикоагулянты как прямого (гепарин), так и непрямого действия (антагонисты витамина К) не показаны, так как отсутствуют доказательства их эффективности как средств, урежающих приступы стенокардии и предупреждающих инфаркт миокарда.

Если они применяются у больных стенокардией по другим показаниям (тромбоэмболические заболевания), следует иметь в виду, что колебания свертываемости крови в процессе лечения антикоагулянтами и при их отмене могут привести к прогрессированию стенокардии вплоть до развития инфаркта миокарда. Встречающееся до сих пор, применение антикоагулянтов короткими курсами с целью "коррекции уровня протромбина" не обосновано и опасно!

Широко распространено назначение ацетилсалициловой кислоты в качестве средства, подавляющего агрегацию тромбоцитов, как пациентам, страдающим стенокардией для профилактики инфаркта миокарда, так и лицам без ИБС для профилактики ее развития. Однако эффективность подавления агрегации тромбоцитов была показана только в отношении пациентов с нестабильной стенокардией, в патогенезе которой важней

шее значение имеет внутрикоронарное тромбообразование. Благоприятное влияние широкого применения антиагрегантов на течение стабильной стенокардии до сих пор не доказано. Более того, имеются данные, указывающие, что при длительном (до 6 лет) ежедневном приеме аспирина повышается риск развития рака почек и ишемической болезни сердца. Таким образом, при стабильной стенокардии воздействие на систему гемостаза большинству больных не показано. Назначение антиагрегантов (тиклид 500 мг/сут, ацетилсалициловая кислота в увеличиваемых каждые 3 дня дозах: 250, 500, 1000 мг/сут) целесообразно в случаях недостаточного антиангинального эффекта терапии нитратами и бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция при III-IV ФК стенокардии. Если в течение 2 недель не достигается улучшения в течении стенокардии, нет оснований настаивать на продолжении их приема.

Состояние нервной системы может оказывать значительное влияние на выраженность стенокардии не только вследствие снижения порога болевой чувствительности и повышенной мнительности. Психо-эмоциональная напряженность сопровождается повышением уровня циркулирующих катехоламинов, а следовательно, увеличением потребности миокарда в кислороде. У ряда больных это проявляется стенокардией "эмоциональных нагрузок", у других создает симпатикотонический фон, способствующий возникновению приступов стенокардии при физическом напряжении. Терапия этих больных не должна основываться только на наращивании дозы бета-адреноблокаторов, выступающих в качестве "зонтика" для рецепторов. Следует попытаться уменьшить активацию симпатико-адреналовой системы за счет снижения психоэмоциональной напряженности. Адекватная психотропная терапия может существенно повысить эффективность антиангинальных средств и уменьшить их дозы.

Гемодинамическую реакцию на нагрузку во многом определяет физическое состояние больного. У тренированных людей меньше прирост частоты пульса и АД в ответ на заданную физическую нагрузку. В результате повышения тренированности больные могут выполнять большую нагрузку до того момента, как будет достигнуто максимальный уровень потребления кислорода и возникнет приступ стенокардии. В противоположность этому, детренированность ведет к уменьшению переносимости нагрузок.

Больные должны быть обучены методам контроля за своим состоянием при самостоятельном выполнении нагрузок. Если при выполнении физической нагрузки появляются тяжесть за грудиной, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, слабость или головокружение, то нагрузку следует уменьшить или прекратить. При первых проявлениях приступа стенокардии необходимо принять нитроглицерин.

В случаях резкого ограничения физической активности (111-IV ФК стенокардии), сохраняющегося несмотря на адекватную антиангинальную терапию, и при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, показано направление на коронарографию для решения вопроса о возможности выполнения аорто-коронарного шунтирования.

Нитраты - лекарственные препараты, которые известны медицине уже более 150 лет. Используют эти средства для лечения широкого круга кардиологических проблем. Ежегодно ученые разрабатывают все новые медикаментозные препараты этой группы, что связано с лидирующей позицией нитратов на фармацевтическом рынке и их доказанной эффективностью. Такие препараты используются в качестве лечения и профилактики сердечных болезней.

Различие классов медикаментозных средств

Все лекарственные препараты этой группы различаются по химическому составу и продолжительности действия.

Нитраты производятся в разных формах, так как средство хорошо всасывается не только через слизистые поверхности, но и через кожу. Встречаются как привычные таблетки, так и пластинки, капли, аппликации, которые крепят на кожный покров.

В практической медицине используют 3 группы препаратов:

1. 1. Тринитраты, самый известный и распространенный среди которых - Нитроглицерин.
2. 2. Изосорбид-5-мононитрат.
3. 3. Изосорбида динитрат.

Главное различие между этими группами препаратов - продолжительность действия активного вещества. Врачи делят нитраты на:

1. 1. Средства, продолжительность действия которых не превышает 60 минут. Это спреи и аэрозоли Нитроглицерин и Изокет.
2. 2. Препараты среднего пролонгированного эффекта - продолжительность действия варьируется от 1 до 6 часов. К группе относят таблетки на основе изосорбида динитрата - Кардиаск, Кардикетт и др.
3. 3. Нитраты пролонгированного действия от 6 часов до суток. К ним относится часть средств из группы изосорбида динитрата и препараты изосорбида-5-мононитрата.

Все эти лекарственные средства - органические нитраты, у них одинаковый принцип действия. При попадании в организм препарат вырабатывает оксид азота, который расслабляет стенки сосудов, снимая тем самым нагрузку с сердечной мышцы.

Препараты выпускаются в разных лекарственных формах:

1. 1. Самые привычные средства принимаются внутрь, всасываются в слизистую оболочку кишечника. Это таблетки Изосорбида мононитрат, Нитроглицерин, капсулы Изосорбида мононитрат.
2. 2. Все популярнее становятся препараты, воздействующие на слизистую ротовой полости: спрей Изо Мак, аэрозоль Нитроминт или Нитроглицерин.
3. 3. Внутримышечные препараты - растворы в ампулах, их вводят под кожу.
4. 4. Средства наружного применения - пластыри, мази, кремы. Редко используются в практической медицине.

Показания к назначению

Эти лекарства расслабляют стенки сосудов, расширяют их. В результате нагрузка на сердечную мышцу снижается, а клетки перестают испытывать нехватку кислорода. Многолетняя медицинская практика показала, что нитраты обладают общим успокаивающим действием, в некоторых случаях возможен седативный эффект, повышенная сонливость.

Благодаря способности расслаблять сосуды такие препараты прописывают пациентам с ишемией миокарда, испытывающим острую или хроническую нехватку кислорода в сердечной мышце.

Назначают эти лекарственные средства страдающим стенокардией разных типов при:

• первичных нарушениях;
• прогрессирующем заболевании;
• вариантной стенокардии;
• стабильной стенокардии.

Врачи советуют принимать нитраты, как только больной почувствует боль в грудной клетке. После приема препарата неприятный симптом пропадает спустя 2-3 минуты.

До сих пор ведутся споры об эффективности этих средств в случае острого инфаркта миокарда: некоторые врачи назначают их в комбинации с другими лекарственными средствами, другие же считают, что их употребление неэффективно.

При нарушениях в кровеносной системе сердца, хронических сбоях в его работе тоже назначаются нитраты. Эти препараты не являются основой лечения, а выступают в качестве дополнительной терапии, способной облегчить состояние больного, ослабить неприятные симптомы недуга.

Существуют данные исследований, доказывающие, что нитраты способны не только положительно влиять на работу сердечной мышцы, но и облегчать течение многих заболеваний. К ним относятся:

• печеночные колики;
• почечные колики;
• кардиоспазм пищевода;
• цирроз печени.

В настоящее время нитраты не используются в практической медицине для лечения этих заболеваний.

Применять такие лекарственные средства самостоятельно запрещается, ведь боли в грудной клетке не всегда свидетельствуют о болезнях сердца. Иногда болезни желудка или желчного пузыря могут отдавать неприятной тяжестью в области груди.

Противопоказания к применению

Пациентам, страдающим низким артериальным давлением, запрещено принимать нитраты. Такие лекарственные препараты могут снизить давление до критической отметки, в результате чего больному потребуется экстренная медицинская помощь.

Людям с нестабильным движением крови внутри сосудов нитраты назначают с осторожностью. Сперва лечение проходит малыми дозами под наблюдением врача. Если процесс протекает нормально, доктор сможет отрегулировать дозировку препарата.

Нитраты запрещены к применению больными с повышенным внутричерепным давлением, в случае кровоизлияния в мозг.

Ранее в медицинских кругах считали, что такие препараты негативно влияют на давление внутри глазного дна, повышают его. Сегодня врачи активно назначают нитраты пациентам, имеющим в анамнезе глаукому. Более того, ряд исследований доказал, что в случае открытоугольной формы болезни глазное давление снижается на фоне принятия этих лекарств.

Побочных эффектов у нитратов мало. Чаще всего встречаются аллергические реакции на компоненты препарата. В таком случае следует отказаться от его употребления, иначе можно спровоцировать тяжелые последствия.

Если дозировка была подобрана неправильно, в результате чего стенки сосудов расширились максимально, возникает головокружение, пациент может чувствовать недомогание, общую слабость, редко наблюдаются приступы тошноты и рвоты. В отдельных случаях на фоне резкого снижения давления у больного возникает предобморочное состояние. В данной ситуации необходимо уложить больного и дать ему понюхать нашатырного спирта.

На фоне регулярного употребления нитратов может возникнуть привыкание, и в случае резкой отмены средства пациент может почувствовать ухудшение состояния. Приступы болей в грудной клетке повторяются чаще, интенсивнее, продолжительнее. В таком случае врач должен составить схему отмены препарата.

В период беременности и грудного вскармливания нитраты разрешено принимать только в экстренных случаях.

Основным в механизме действия нитратов является венодилатация - в результате уменьшается венозный возврат к сердцу и снижается преднагрузка. Кроме дилатации вен нитраты вызывают умеренную дилатацию артериол в большом и малом кругах кровообращения. Основным следствием всех этих изменений является уменьшение венозного застоя в легких и перераспределение кровотока в миокарде с уменьшением ишемии. При возникновении спазма коронарных артерий нитраты его устраняют.

Активным метаболитом нитратов является оксид азота (NO) - вещество, идентичное по структуре и действию эндотелийзависимому фактору релаксации. Продукция оксида азота снижена при атеросклеротическом поражении сосудов, поэтому лечение нитратами можно считать одной из форм заместительной терапии.

Основной проблемой при лечении нитратами является развитие толерантности. Действие нитратов обусловлено стимуляцией гуанилатциклазы с участием сульфгидрильных групп. Истощение сульфгидрильных групп приводит к развитию толерантности к нитратам - уменьшению гемодинамического и клинического эффектов. После перерыва чувствительность к нитратам восстанавливается. Быстрота возникновения и степень толерантности широко варьируют у разных больных. При непрерывном введении нитратов с помощью в/в инфузии или в виде пластыря их действие значительно уменьшается или даже исчезает уже к концу первых суток.

Препараты этой группы хорошо известны. Прежде всего, это нитроглицерин. Наиболее часто используют прием таблетки (капсулы) нитроглицерина под язык - это до сих пор остается способом первого выбора при стенокардии и вообще при возникновении любых неприятных ощущений в области сердца. Более того, прием нитроглицерина является одновременно не только лечебным, но и диагностическим тестом: исчезновение боли после приема нитроглицерина свидетельствует о том, что причиной, вероятно, является ишемия. Следует отметить, что никакие «инъекции» не могут даже близко сравниться с нитроглицерином. Когда становится легче после «укола» анальгина, баралгина, димедрола или папаверина, это значит, что боль, скорее всего, не имеет отношения к ишемии.

Кроме обычного нитроглицерина существуют нитраты пролонгированного действия. Такие препараты действуют длительно - в течение 8-12 ч и более. Поэтому их принимают профилактически - для предупреждения стенокардии напряжения или одышки при нагрузке. К наиболее известным пролонгированным нитратам относятся изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет) и изосорбида мононитрат (моночинкве, эфокс). В названия препаратов пролонгированного действия часто добавляется определение «ретард», например, кардикет-ретард.

Нитраты только устраняют симптомы (стенокардию или одышку) и не оказывают какого-либо действия на течение заболевания. Если нет этих симптомов - нет смысла принимать нитраты. Сами по себе нитраты «ничего не лечат». При регулярном приеме к нитратам развивается толерантность. Поэтому действие нитратов со временем ослабевает. Даже при регулярном ежедневном приеме нитратов необходимо, чтобы в течение суток обязательно был перерыв, во время которого в организме нет нитратов («безнитратный период»). Чаще всего перерыв делают на ночь, принимая нитраты с таким расчетом, чтобы продолжительность действия препарата днем не превышала 12 ч. Нитраты следует принимать только в двух случаях: во время стенокардии или выраженной одышки либо профилактически - перед нагрузкой, которая вызывает стенокардию или одышку . В этих случаях нитраты повышают работоспособность и позволяют выполнить более значительную нагрузку, чем обычно. Если больной находится в спокойном состоянии и не собирается выходить из дома или выполнять нагрузку, которая вызывает стенокардию или выраженную одышку , - принимать нитраты не надо. Более того, прием нитратов «просто так» даже вреден: пользы нет, а какие-то изменения в организме происходят и кроме этого вырабатывается толерантность. Поэтому, когда появится необходимость в приеме нитратов, их действие будет ослабленным.

Основные побочные явления при приеме нитратов : головная боль, ортостатическая гипотония, покраснение кожи, тахикардия.

Показания для назначения нитратов:
♦ Стенокардия ;
♦ Инфаркт миокарда ;
♦ Левожелудочковая недостаточность.
Следует подчеркнуть, что среди всех лекарственных средств, применяемых в кардиологии, нитраты наиболее часто назначаются без достаточных оснований.

Нитраты противопоказаны при выраженной гипотонии, при стенозах клапанов сердца и гипертрофической кардиомиопатии , ИМ правого желудочка.
В клинической практике используют следующие препараты из группы нитратов: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат. Нитроглицерин применяют сублингвально (под язык), в виде аэрозоля или спрея (например, нитроминт), в виде пластыря (нитродерм) и, при неотложных состояниях, в виде внутривенной инфузии (перлинганит). Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет) можно использовать в виде таких же лекарственных форм, как и нитроглицерин. Однако наиболее часто изосорбида динитрат назначают для приема внутрь в виде обычных таблеток (2- 3 раза в сутки) или в виде ретардных форм (1-2 раза в сутки). Изосорбида мононитрат в настоящее время применяют только в виде обычных или ретардных таблеток (моночинкве, моночинкве-ретард, эфокс, эфокс-лонг). Обычные таблетки назначают 2-3 раза в день, ретард-таблетки - 1 раз в сутки. Следует отметить,что препараты депо-нитроглицерина (сустак, нитронг) значительно менее эффективны и поэтому в настоящее время почти не назначаются.

Сходным с нитратами действием на сосуды обладает молсидомин (корватон, сиднофарм) - назначают по 4-8 мг на прием 1-3 раза в день. Молсидомин объединяют с нитратами под общим названием нитровазодилататоры (см. табл. 5).

Таблица 5
Нитровазодилататоры