Носовое кровотечение мкб. Желудочное кровотечение мкб Кровотечение код по мкб 10

Кровотечение — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• H92.2
• I85.0
• K62.5
• P50.3
• P50.4
• T79.2

Классификация. По этиологии.. Травматические — кровотечения в результате механического повреждения стенки кровеносного сосуда.. Нетравматические — кровотечение в результате патологического изменения сосудов (аррозия, расслоение стенки), например при атеросклерозе, сифилисе, злокачественных новообразованиях, гнойном воспалении, нарушениях свёртываемости крови.. Послеоперационные кровотечения возникают у больных с нарушениями свёртываемости крови (длительная желтуха, эхинококкоз печени, ДВС), при соскальзывании или прорезывании лигатуры, наложенной на сосуд. По месту истечения крови.. Наружные — истечение крови во внешнюю среду через повреждённую кожу и слизистые оболочки.. Внутренние — кровотечение в просвет полого органа или полости тела: ... в ЖКТ — желудочно - кишечное кровотечение... в мочевой пузырь — гематурия... в матку — гематометра... в трахею и бронхи — лёгочное кровотечение... кровоизлияния и гематомы. По времени возникновения.. Первичные — кровотечения, возникающие в момент травмы.. Вторичные — кровотечения, возникающие через некоторое время после травмы и обусловленные нагноением раны, нарушениями свёртываемости крови и т.д. . По источнику кровотечения.. Артериальное кровотечение — кровь ярко - красного цвета, пульсирует, течёт струёй. Кровотечения из крупных артерий (аорты, сонной, бедренной, плечевой) могут быстро привести к остановке сердца.. Венозное кровотечение — кровь тёмно - красного цвета, вытекает медленной струёй. Кровотечения из крупных вен (бедренной, подключичной, яремной) опасны для жизни из - за значительной кровопотери и возможного развития воздушной эмболии.. Капиллярное кровотечение — кровоточит вся поверхность раны, как правило, останавливается самостоятельно. Опасность представляют капиллярные кровотечения у больных с нарушениями свёртываемости крови (например, гемофилия) .. Паренхиматозное кровотечение — возникает при повреждении ткани паренхиматозных органов (печень, почки, селезёнка и др.). Стенки кровеносных сосудов этих органов фиксированы и не спадаются, поэтому кровотечение самостоятельно останавливается редко и приводит к большой кровопотере.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Общие симптомы — бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, слабость, зевота, жажда, тахикардия, снижение АД. В случае развития геморрагического шока — потеря сознания, холодный пот. При длительных кровотечениях — снижение Hb и Ht (разведение крови) . Наружное кровотечение диагностируют легко за счёт наличия раны. Нередко при травмах имеется одновременное повреждение и артерий и вен, в результате чего нельзя однозначно охарактеризовать кровотечение как артериальное или венозное. Повреждения магистральных сосудов представляют наибольшую опасность. Внутреннее кровотечение.. При кровотечениях в брюшную полость — притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.. При кровотечениях в плевральную полость — притупление перкуторного звука, смещение средостения в противоположную сторону, ослабление дыхания на стороне поражения, при рентгенологическом исследовании — гидроторакс.. При кровотечениях в полость перикарда — расширение границ сердца, ослабление тонов.. Даже небольшая внутренняя кровопотеря в замкнутое пространство может быть опасной для жизни из - за сдавления кровью жизненно важных органов (головной мозг, сердце).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Временная остановка кровотечения направлена на предупреждение массивной кровопотери и позволяет выиграть время для окончательной остановки кровотечения.. Наложение давящей повязки показано для остановки небольших наружных кровотечений: венозных, капиллярных, из артерий мелкого калибра, кровотечений из ран, расположенных на туловище (например, на ягодичной области), предплечье, голени, волосистой части головы. На рану накладывают стерильную марлевую салфетку, сверху — неразмотанный бинт или подручный материал, а затем накладывают тугую циркулярную повязку.. Пальцевое прижатие артерий на протяжении к кости останавливает кровотечение практически моментально. Недостаток — небольшая длительность (10-15 мин) из - за утомления рук оказывающего первую помощь, однако за это время можно применить другие методы остановки кровотечения, например наложить жгут... Общую сонную артерию прижимают к поперечному отростку С VI ... Подключичную артерию — в надключичной ямке к I ребру... Плечевую артерию — к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы на внутренней поверхности плеча... Бедренную артерию — к лобковой кости на середине расстояния между лобком и верхней передней остью подвздошной кости. Давление производят большими пальцами обеих рук или кулаком... Подколенную артерию прижимают к задней поверхности большеберцовой кости в области подколенной ямки.. Наложение жгута показано при кровотечениях из бедренной или плечевой артерий. Венозные кровотечения останавливают тугой повязкой и возвышенным положением конечности. Вместо стандартного кровоостанавливающего жгута могут быть использованы различные подручные средства и матерчатые закрутки... Жгут накладывают проксимальнее раны... Критерий адекватности наложения жгута — остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение может свидетельствовать о неполном пережатии артерии и кровотечении из одномоментно повреждённых вен... Жгут необходимо наложить через подкладку, нельзя накладывать на кожу... Максимальный срок — 2 ч, по истечении которых необходимо снять жгут, проводя пальцевое прижатие артерии тотчас выше раны. Через небольшое время жгут наложить вновь, причём проксимальнее предыдущего уровня. При наложении жгута следует зафиксировать время наложения (время записывают прямо на кожу или под жгутом оставляют бумажку с записью времени) .. Максимальное сгибание конечности в суставе с дополнительным сдавлением сосуда за счёт укладки над артерией валика (бинта), приводит к прекращению кровотечения... Предплечье максимально сгибают в локтевом суставе и фиксируют с помощью бинта к плечу... При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области верхнюю конечность заводят за спину со сгибанием в локтевом суставе и фиксируют бинтом или обе руки заводят назад со сгибанием в локтевых суставах и притягивают друг к другу бинтом... Нижнюю конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах и фиксируют.. Прижатие сосуда в ране пальцами и наложение зажима на кровоточащий сосуд применяют, в основном, во время хирургических вмешательств.

Окончательная остановка кровотечения.. Перевязка сосуда в ране или на протяжении.. Прошивание мягких тканей и перевязка их вместе с находящимся в них сосудом.. Электрокоагуляция сосуда.. Наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.. Тампонада раны.. Прижатие к ране паренхиматозного органа тампона, смоченного горячим (50-70 °С) стерильным 0,9% р - ром натрия хлорида на 3-5 мин.. Воздействие низкой температурой.. Для паренхиматозных кровотечений — обработка рассеянным лучом лазера, потоком плазмы.. Химический метод — применение сосудосуживающих средств (1-2 мл 0,1% р - ра эпинефрина) или средств, повышающих свёртываемость крови (например, 10 мл 10% р - ра кальция хлорида) .. Биологические методы... Тампонада раны мышцей или сальником... Применение тромбина, губки с фибрином, гемостатической губки... Переливание препаратов и компонентов крови.

Возвышенное положение конечности и обеспечение покоя.

МКБ-10 . H92.2 Кровотечение из уха. I85.0 Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением. K62.5 Кровотечение из заднего прохода и прямой кишки. P10 Разрыв внутричерепных тканей и кровотечение, вследствие родовой травмы. P26 Лёгочное кровотечение, возникшее в перинатальном периоде. P38 Омфалит новорождённого с небольшим кровотечением или без него. P50.3 Кровотечение у плода другого однояйцевого близнеца. P50.4 Кровотечение у плода в кровеносное русло матери. P51 Кровотечение из пуповины у новорождённого. R04 Кровотечение из дыхательных путей. T79.2 Травматическое вторичное или рецидивирующее кровотечение.

Их следует отличать от полостных кровотечений, возникающих в органах ЖКТ (в результате тупых , проникающих ранений брюшной полости, разрывах кишечника), но сопровождающихся излиянием крови в брюшную полость.

Желудочно-кишечные кровотечения в медицинской литературе могут именоваться кровотечениями ЖКТ, синдромом желудочно-кишечного кровотечения, кровотечениями желудочно-кишечного тракта.

Не будучи самостоятельным заболеванием, желудочно-кишечное кровотечение является очень серьезным осложнением острых или хронических болезней органов ЖКТ, чаще всего – в 70% случаев – возникающим у больных, страдающих двенадцатиперстной кишки и желудка.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения может развиться в любом отделе желудочно-кишечного тракта:

• толстом и тонком кишечнике;
• пищеводной трубке;
• желудке.

Распространенность кровотечений желудочно-кишечного тракта такова, что им отводится пятая позиция в общей структуре гастроэнтерологических патологий. Первые места соответственно занимают: острый аппендицит, холецистит, панкреатит и ущемленная грыжа.

Чаще всего от них страдают пациенты мужского пола в возрасте 45-60 лет. Среди больных, поступающих в хирургические отделения в связи с неотложными состояниями, 9% случаев приходится на долю ЖКК.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Клиническая картина ЖКК зависит от расположения источника кровотечения и степени геморрагии. Ее патогномоничные признаки представлены наличием:

• Гематемезиса – рвоты свежей кровью, указывающей на то, что источник кровотечения (варикозные вены или артерии) локализован в верхнем отделе ЖКТ. Рвота, напоминающая кофейную гущу, обусловленная воздействием желудочного сока на гемоглобин, приводящим к образованию солянокислого гематина, окрашенного в коричневый цвет, свидетельствует об остановившемся или замедлившемся кровотечении. Профузные желудочно-кишечные кровотечения сопровождаются рвотой темно-красного или алого цвета. Возобновление кровавой рвоты, происходящее через один-два часа, является признаком продолжающегося кровотечения. Если же рвота развивается через четыре-пять (и более) часов, кровотечение является повторным.
• Кровавого стула, чаще всего указывающего на локализацию геморрагии в нижних отделах ЖКТ (кровь выделяется из прямой кишки), но бывают случаи, когда этот симптом возникает при массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, провоцирующем ускоренный транзит крови через просвет кишечника.
• Дегтеобразного – черного – стула (мелены), обычно сопровождающего геморрагии, возникающие в верхних отделах ЖКТ, хотя не исключены случаи возникновения этого проявления при тонкокишечных и толстокишечных кровотечениях. В этих случаях в каловых массах могут появиться прожилки или сгустки алой крови, указывающие на локализацию источника кровотечения в ободочной или прямой кишке. Выделение от 100 до 200 мл крови (при геморрагии из верхних отделов ЖКТ) способно спровоцировать возникновение мелены, которая может сохраняться на протяжении нескольких суток после кровопотери.

У некоторых пациентов черный стул без малейших признаков скрытой крови может возникнуть в результате приема активированного угля и препаратов, содержащих висмут («Де-Нол») или железо («Феррум», «Сорбифер Дурулес»), придающих содержимому кишечника черную окраску.

Иногда такой эффект дает употребление некоторых продуктов: кровяной колбасы, гранатов, чернослива, ягод черноплодной рябины, черники, черной смородины. В данном случае необходима дифференциация этого признака с меленой.

Кровотечения тяжелой степени сопровождаются симптоматикой шока, проявляющейся:

• появлением ;
• тахипноэ – учащенного поверхностного дыхания, не сопровождающегося нарушением дыхательного ритма.
• бледностью кожных покровов;
• повышенной потливостью;
• спутанностью сознания;
• резким уменьшением выделения мочи (олигурией).

Общая симптоматика при ЖКК может быть представлена:

• головокружениями;
• обмороками;
• ощущением недомогания;
• беспричинной слабостью и жаждой;
• выделением холодного пота;
• изменением сознания (возбужденностью, спутанностью, заторможенностью);
• бледностью кожных покровов и слизистых оболочек;
• синюшностью губ;
• посинением кончиков пальцев;
• понижением артериального давления;
• слабостью и учащенностью пульса.

Степень выраженности общей симптоматики определяется объемом и скоростью кровопотери. Скудные низкоинтенсивные кровотечения, наблюдающиеся в течение суток, могут проявляться:

• легкой бледностью кожных покровов;
• незначительным учащением сердцебиения (артериальное давление, как правило, остается нормальным).

Скудность клинических проявлений объясняется активацией защитных механизмов человеческого организма, компенсирующих кровопотерю. При этом полное отсутствие общей симптоматики не является гарантией отсутствия кровотечения желудочно-кишечного тракта.

Для выявления скрытой хронической геморрагии, развивающейся в любом отделе желудочно-кишечного тракта, необходимо лабораторное исследование крови (признаком кровотечения является наличие анемии) и каловых масс (так называемая проба Грегерсена на скрытую кровь). При кровопотере, превышающей 15 мл в сутки, результат оказывается положительным.

Клиническая картина ЖКК всегда сопровождается симптоматикой основной болезни, спровоцировавшей осложнение, включающей наличие:

• отрыжки;
• затрудненного глотания;
• асцита (скопления жидкости в брюшной полости);
• тошноты;
• проявлений интоксикации.

Формы

В международной классификации болезней десятой версии (МКБ-10) неуточненные желудочно-кишечные кровотечения отнесены к XI классу, охватывающему болезни органов пищеварения (раздел «Другие болезни органов пищеварения») под кодом 92.2.

Желудочно-кишечное кровотечение у новорожденного (код P54.3) отнесено к XVI классу, включающему отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.

Основной считается классификация ЖКК, учитывающая их локализацию в определенном отделе пищеварительного тракта. Если источником геморрагии являются верхние отделы желудочно-кишечного тракта (частота возникновения таких патологий составляет от 80 до 90% случаев), кровотечения бывают:

• пищеводными (5% случаев);
• желудочными (до 50%);
• дуоденальными – из двенадцатиперстной кишки (30%).

При заболеваниях нижних отделов ЖКТ (не более 20% случаев) кровотечения могут быть:

• тонкокишечными (1%);
• толстокишечными (10%);
• прямокишечными (ректальными).

Ориентиром, позволяющим разграничивать ЖКТ на верхний и нижний отделы, является связка, поддерживающая двенадцатиперстную кишку (так называемая связка Трейтца).

Существует еще множество классификаций синдрома желудочно-кишечных кровотечений.

1. В зависимости от этиопатогенетического механизма возникновения ЖКК бывают язвенными и неязвенными.
2. Длительность патологических кровоизлияний – геморрагий – позволяет подразделять их на острые (профузные и малые) и хронические. Профузные кровотечения, сопровождающиеся яркой клинической симптоматикой, приводят к тяжелому состоянию в течение нескольких часов. Малые кровотечения характеризуются постепенным возникновением признаков растущей железодефицитной анемии. Хронические геморрагии обычно сопровождаются длительно сохраняющейся анемией, обладающей повторяющимся характером.
3. По степени выраженности клинической симптоматики ЖКК могут быть явными и скрытыми.
4. В зависимости от количества эпизодов геморрагии бывают рецидивирующими или однократными.

Есть еще одна классификация, подразделяющая ЖКК на степени в зависимости от величины кровопотери:

• При желудочно-кишечном кровотечении легкой степени пациент, находящийся в полном сознании и испытывающий легкое головокружение, находится в удовлетворительном состоянии; его диурез (выделение мочи) соответствует норме. Частота сердечных сокращений (ЧСС) составляет 80 ударов в минуту, систолическое давление – на уровне 110 мм рт. ст. Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) не превышает 20%.
• ЖКК средней степени приводит к снижению систолического давления до 100 мм рт. ст. и учащению пульса до 100 уд./мин. Сознание продолжает сохраняться, но кожные покровы становятся бледными и покрываются холодным потом, а диурез характеризуется умеренным понижением. Уровень дефицита ОЦК составляет от 20 до 30%.
• На наличие ЖКК тяжелой степени указывает слабое наполнение и напряжение сердечного пульса и его частота, составляющая более 100 уд./мин. Систолическое артериальное давление составляет менее 100 мм рт. ст. Пациент заторможен, малоподвижен, очень бледен, у него отмечается либо анурия (полное прекращение выработки мочи), либо олигурия (резкое уменьшение объема мочи, выделяемой почками). Дефицит ОЦК равен или превышает 30%. Желудочно-кишечное кровотечение, сопровождаемое массивной потерей крови, принято называть профузным.

Причины

В медицинских источниках детально описано более сотни болезней, способных спровоцировать возникновение желудочно-кишечных кровотечений разной степени тяжести, условно относимых к одной из четырех групп.

ЖКК подразделяются на патологии, обусловленные:

• поражениями органов желудочно-кишечного тракта;
• заболеваниями крови;
• повреждениями кровеносных сосудов;
• наличием портальной гипертензии.

Кровотечения, обусловленные поражением органов ЖКТ, возникают при:

• язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• наличии , новообразований в и ;
• неспецифическом язвенном колите;
• геморрое;
• гельминтозах;
• наличии анальных трещин;
• попадании инородных тел;
• травмах.

Спровоцировать синдром желудочно-кишечного кровотечения могут болезни системы кровообращения:

• (острые и хронические);
• гемофилия;
• гипопротромбинемия – заболевание, характеризующееся дефицитом протромбина (свертывающего фактора) в крови;
• авитаминоз витамина K – состояние, обусловленное нарушением процессов свертывания крови;
• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
• геморрагические диатезы – гематологические синдромы, возникающие в результате нарушений одного из звеньев гемостаза: плазменного, тромбоцитарного или сосудистого.

Кровотечения ЖКТ, обусловленные повреждением сосудов, могут развиться в результате:

• системной красной волчанки;
• варикозного расширения вен желудка и ;
• мезентериальных (брыжеечных) сосудов;
• (соединительнотканной патологии, сопровождающейся фиброзно-склеротическими изменениями внутренних органов, суставно-мышечного аппарата, сосудов и кожи);
• авитаминоза C;
• ревматизма (воспалительного инфекционно-аллергического системного поражения соединительных тканей, локализованных преимущественно в сосудах и сердечной мышце);
• болезни Рандю-Ослера (наследственного заболевания, характеризующегося стойким расширением мелких кожных сосудов, приводящим к возникновению сосудистых сеточек или звездочек);
• (болезни, приводящей к воспалительно-некротическому поражению стенок висцеральных и периферических артерий);
• (инфекционного воспаления внутренней оболочки сердечной мышцы);
• (системного поражения средних и крупных артерий).

Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся на фоне портальной гипертензии, могут возникнуть у пациентов, страдающих:

• циррозом печени;
• хроническими гепатитами;
• (фиброзным утолщением структур перикарда и возникновением постепенно сокращающейся грануляционной ткани, образующей плотный рубец, препятствующий полноценному наполнению желудочков);
• сдавливанием воротной вены рубцами или опухолями.

Помимо вышеперечисленных недугов желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть в результате:

• алкогольной интоксикации;
• приступа сильной рвоты;
• приема кортикостероидных препаратов, аспирина или нестероидных противовоспалительных средств;
• контакта с некоторыми химическими веществами;
• воздействия сильного стресса;
• значительного физического напряжения.

Механизм возникновения ЖКК проходит по одному из двух сценариев. Толчком к его развитию могут стать:

• Нарушения целостности кровеносных сосудов, произошедшие в результате их эрозии, разрыва варикозных узлов или аневризм, склеротических изменений, хрупкости или высокой проницаемости капилляров, тромбоза, разрыва стенок, эмболии.
• Патологии системы свертывания крови.

Диагностика

На начальном этапе диагностики желудочно-кишечных кровотечений производят:

• Тщательный сбор анамнеза.
• Оценку характера каловых и рвотных масс.
• Физикальный осмотр больного. Очень важную информацию для постановки предварительного диагноза может дать окраска кожных покровов. Так, гематомы, телеангиэктазии (сосудистые сеточки и звездочки) и петехии (множественные точечные кровоизлияния) на коже пациента могут быть проявлениями геморрагического диатеза, а желтушность кожных покровов может указывать на варикозное расширение пищеводных вен или патологию гепатобилиарной системы. Пальпация живота – чтобы не спровоцировать усиление ЖКК – должна осуществляться с крайней осторожностью. В ходе осмотра прямой кишки специалист может обнаружить геморроидальные узлы или трещину анального канала, способные быть источниками кровопотери.

Большое значение в диагностике патологии имеет комплекс лабораторных исследований:

• Данные общего анализа крови при ЖКК указывают на резкое понижение уровня гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов.
• При кровотечениях, обусловленных патологиями свертывающей системы крови, пациент сдает анализ крови на тромбоциты.
• Не менее важны данные коагулограммы (анализа, отражающего качество и скорость процесса свертывания крови). После обильных кровопотерь свертываемость крови существенно увеличивается.
• Печеночные функциональные пробы выполняются для определения уровня альбумина, билирубина и ряда ферментов: ACT (аспартатаминотрансферазы), АЛТ (аланинаминотрансферазы) и щелочной фосфатазы.
• Выявить кровотечение можно с помощью результатов биохимического анализа крови, характеризующегося повышением уровня мочевины на фоне нормальных значений креатинина.
• Анализ каловых масс на скрытую кровь помогает выявить скрытое кровотечение, сопровождаемое незначительной потерей крови, не способной изменить их окраску.

В диагностике ЖКК широко применяют рентгенологические методики:

• Рентгеноконтрастное исследование пищевода, состоящее из двух этапов. На первом из них специалист выполняет обзорную рентгеноскопию внутренних органов. На втором – после приема сметаноподобной бариевой взвеси – выполняют ряд прицельных рентгенограмм в двух проекциях (косой и боковой).
• Рентгенографию желудка. Для контрастирования основного органа пищеварения применяют все ту же бариевую взвесь. Прицельную и обзорную рентгенографию осуществляют при различных положениях тела пациента.
• Ирригоскопию – рентгеноконтрастное исследование толстой кишки путем тугого (через клизму) наполнения ее взвесью сульфата бария.
• Целиакографию – рентгеноконтрастное исследование ветвей брюшной части аорты. Выполнив пункцию бедренной артерии, врач устанавливает катетер в просвете чревного ствола аорты. После введения рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков – ангиограмм.

Максимально точную информацию дают эндоскопические методы диагностики:

• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – инструментальная методика, позволяющая осуществлять визуальный осмотр органов верхних отделов ЖКТ при помощи управляемого зонда – фиброэндоскопа. Помимо осмотра процедура ФГДС (проводимая либо натощак, под местным обезболиванием, либо под общим наркозом) позволяет , извлекать и останавливать кровотечения.
• Эзофагоскопия – эндоскопическая процедура, применяемая для обследования пищеводной трубки путем введения оптического прибора – эзофагоскопа – через рот. Выполняется как с диагностическими, так и с лечебными целями.
• Колоноскопия – диагностическая методика, предназначенная для осмотра просвета толстого кишечника при посредстве оптического гибкого аппарата – фиброколоноскопа. Введение зонда (через прямую кишку) совмещают с подачей воздуха, помогающего расправить складки толстого кишечника. Колоноскопия позволяет осуществлять широкий спектр диагностических и лечебных манипуляций (вплоть до УЗ-сканирования и записи полученной информации на цифровые носители).
• Гастроскопия – инструментальная методика, осуществляемая при посредстве фиброэзофагогастроскопа и позволяющая оценить состояние желудка и пищевода. Благодаря высокой эластичности эзофагогастроскопов существенно снижается риск травмирования исследуемых органов. В отличие от рентгенологических методов гастроскопия способна выявлять всевозможные поверхностные патологии, а благодаря использованию ультразвуковых и доплеровских датчиков она позволяет давать оценку состоянию регионарных лимфоузлов и стенок полых органов.

Для того чтобы подтвердить наличие ЖКК и определить место его точной локализации, прибегают к целому ряду радиоизотопных исследований:

• статической сцинтиграфии кишечника;
• сцинтиграфии ЖКТ с мечеными эритроцитами;
• мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости;
• динамической сцинтиграфии пищевода и желудка.

При диагностике желудочно-кишечных кровотечений следует обязательно дифференцировать их от кровотечений носоглоточных и легочных. Для этого необходим целый ряд эндоскопических и рентгенологических обследований носоглотки и бронхов.

Первая неотложная помощь

При возникновении острого желудочно-кишечного кровотечения необходимо оказать больному первую доврачебную помощь:

• Первым шагом является вызов скорой помощи.
• Больного незамедлительно укладывают в постель так, чтобы его ноги были приподняты выше уровня тела. Любые проявления физической активности с его стороны совершенно недопустимы.
• В комнате, где лежит пациент, необходимо открыть форточку или окно (для поступления свежего воздуха).
• Не следует давать больному никаких лекарств, пищи и воды (это лишь спровоцирует усиление кровотечения). Ему можно проглатывать маленькие кусочки льда.
• При наличии выраженного кровотечения больному иногда дают ледяную аминокапроновую кислоту (не более 50 мл), 2-3 истолченных в порошок таблетки дицинона (вместо воды порошок «запивают» кусочками льда) или одну-две чайных ложечки 10% раствора хлорида кальция.
• На живот пациента необходимо положить пакет со льдом, который – во избежание обморожений кожи – следует время от времени (через каждые 15 минут) снимать. После трехминутной паузы лед возвращают на прежнее место. За неимением льда можно использовать грелку с ледяной водой.
• Рядом с пациентом – вплоть до приезда скорой помощи – должен кто-нибудь находиться.

Как остановить кровотечение в домашних условиях народными средствами?

• При ЖКК больному необходимо создать спокойную обстановку. Уложив его в кровать и положив на живот ледяную примочку, можно дать ему несколько кусочков льда: их проглатывание ускоряет прекращение кровотечения.
• Чтобы остановить кровотечение, иногда достаточно выпить 250 мл чая из пастушьей сумки.
• Хорошими кровоостанавливающими свойствами обладает настой из сумаха, корня змеиного горца, листьев малины и лещины виргинской, корня диких квасцов. Залив чайную ложку одной из вышеперечисленных трав крутым кипятком (достаточно 200 мл), выдерживают настой в течение получаса. Пьют после процеживания.
• Взяв сухой тысячелистник (пару чайных ложечек), заливают его 200 мл кипяченой воды и настаивают в течение часа. После фильтрации принимают четыре раза в день (по ¼ стакана) до еды.

Лечение

Все терапевтические мероприятия (они могут носить и консервативный, и оперативный характер) начинают, только убедившись в наличии ЖКК и после нахождения его источника.

Общая тактика консервативного лечения определяется характером основной болезни, осложнением которой и стало желудочно-кишечное кровотечение.

Принципы консервативной терапии зависят от тяжести его состояния. Больным с низкой степенью тяжести назначают:

• инъекции викасола;
• витамины и препараты кальция;
• щадящую диету, предусматривающую употребление протертой пищи, не травмирующей ткани слизистых оболочек.

При кровотечениях средней тяжести:

• иногда осуществляют переливание крови;
• выполняют лечебные эндоскопические процедуры, в ходе которых осуществляют механическое или химическое воздействие на источник кровотечения.

По отношению к больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии:

• осуществляют ряд реанимационных мероприятий и срочную хирургическую операцию;
• послеоперационную реабилитацию проводят в условиях стационара.

Медикаменты

Для нормализации системы гемостаза применяют:

• «Аминокапроновую кислоту.»
• «Викасол».
• «Этамзилат».
• «Октреотид».
• «Тромбин».
• «Омепразол».
• «Вазопрессин».
• «Гастроцепин».
• «Соматостатин».

Хирургия

В подавляющем большинстве случаев оперативная терапия является плановой и осуществляется после проведения курса консервативного лечения.

Исключением являются случаи жизнеугрожающих состояний, требующих выполнения экстренной хирургической операции.

• При кровотечении, источником которого являются варикозно расширенные вены пищевода, прибегают к его эндоскопической остановке методом лигирования (накладывания эластичных лигирующих колец) или клипирования (установки сосудистых клипс) кровоточащих сосудов. Для выполнения этой малоинвазивной манипуляции применяют операционный гастродуоденоскоп, в инструментальный канал которого вводят специальные инструменты: клипатор или лигатор. Подведя рабочий конец одного из этих инструментов к кровоточащему сосуду, накладывают на него лигирующее кольцо или клипсу.
• В зависимости от имеющихся показаний в ряде случаев применяют колоноскопию с обкалыванием или электрокоагуляцией кровоточащих сосудов.
• Некоторым больным (например, при кровоточащей язве желудка) необходима хирургическая остановка ЖКК. В таких случаях выполняют операцию экономной или прошивания кровоточащего участка.
• При кровотечениях, вызванных неспецифическим язвенным колитом, показана операция толстой кишки с последующим наложением сигмостомы или илеостомы.

Диета

• Больному с профузным желудочно-кишечным кровотечением разрешается принимать пищу не ранее чем через сутки после его прекращения.
• Вся пища должна быть чуть теплой и имеющей жидкую или полужидкую консистенцию. Пациенту подойдут протертые супчики, жидкие кашки, овощные пюре, легкие йогурты, кисели, муссы и желе.
• При нормализации состояния рацион больного разнообразят постепенным введением отварных овощей, мясного суфле, паровой рыбы, яиц, сваренных всмятку, печеных яблок, омлетов. На столе пациента обязательно должно быть замороженное сливочное масло, сливки и молоко.
• Пациентам, состояние которых удалось стабилизировать (как правило, это наблюдается к исходу 5-6 суток), рекомендуется принимать пищу через каждые два часа, причем суточный ее объем должен составлять не более 400 мл.

Снижению геморрагического синдрома способствуют продукты, содержащие большое количество витаминов P и C (особенно много их в отваре шиповника, овощных и фруктовых соках), а также витамина K (содержащегося в сливочном масле, сметане и сливках).

При употреблении животных жиров свертываемость крови значительно повышается, что способствует ускорению формирования кровяных сгустков у пациентов, страдающих язвенной болезнью.

Как поднять гемоглобин?

Частые кровопотери провоцируют возникновение железодефицитной анемии – гематологического синдрома, характеризующегося нарушением выработки гемоглобина из-за нехватки железа и проявляющегося анемией и сидеропенией (извращением вкуса, сопровождающимся пристрастием к мелу, сырому мясу, тесту и т. п.).

На их столе в обязательном порядке должны быть следующие продукты:

• Все виды печени (свиной, говяжьей, птичьей).
• Морепродукты (ракообразные и моллюски) и рыба.
• Яйца (перепелиные и куриные).
• Зелень репы, шпината, сельдерея и петрушки.
• Орехи (грецкие, арахис, фисташки, миндаль) и семена растений (кунжут, подсолнечник).
• Все виды капусты (брокколи, цветная, брюссельская, китайская).
• Картофель.
• Крупы (гречка, пшено, овес).
• Кукуруза.
• Хурма.
• Арбуз.
• Пшеничные отруби.
• Хлеб (ржаной и грубого помола).

Пациентам с низким (100 г/л и ниже) уровнем гемоглобина обязательно назначают медикаментозное лечение. Продолжительность курса – несколько недель. Единственным критерием его эффективности являются нормальные показатели лабораторного анализа крови.

Самыми востребованными являются препараты:

• «Гемохелпер».
• «Мальтофер».
• «Сорбифер».
• «Ферлатум».
• «Актиферрин».

Чтобы не допустить передозировки, пациент должен неукоснительно соблюдать все предписания врача и знать о том, что употребление чая и кофе замедляет всасывание препаратов железа в кровь, а употребление соков (благодаря витамину C) – ускоряет.

Еще одна особенность лечения препаратами железа состоит в том, что после усвоения порции железа клетки кишечника на шесть последующих часов утратят восприимчивость к этому микроэлементу, поэтому принимать данные препараты чаще двух раз в сутки не имеет смысла.

Осложнения

Желудочно-кишечные кровотечения чреваты развитием:

• геморрагического шока, возникающего вследствие массивной кровопотери;
• острой почечной недостаточности;
• острой анемии;
• синдрома полиорганной недостаточности (опаснейшего состояния, характеризующегося одновременным сбоем функцинирования сразу нескольких систем человеческого организма).

Попытки самолечения и запоздалая госпитализация больного могут закончиться летальным исходом.

Профилактика

Специфических мер профилактики ЖКК не существует. Чтобы не допустить возникновения желудочно-кишечных кровотечений, необходимо:

• Заниматься профилактикой болезней, осложнением которых они являются.
• Регулярно посещать кабинет гастроэнтеролога (это позволит выявить патологию на самых ранних стадиях).
• Своевременно лечить болезни, способные спровоцировать развитие синдрома желудочно-кишечных кровотечений. Разработкой тактики лечения и назначением медикаментозных препаратов должен заниматься квалифицированный специалист.
• Пациентам пожилого возраста каждый год выполнять анализ на скрытую кровь.

Диагнозы любых медицинских учреждений подчиняются единой Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, официально приятой ВОЗ.

К92.2 – по МКБ 10 код желудочно-кишечного кровотечения неуточненного.

Эти цифры выставляются на титульном листе истории болезни и обрабатываются органами статистики. Таким образом, структурируются данные о заболеваемости и смертности по причине различных нозологических единиц. Также в составе МКБ есть разделение всех патологических заболеваний по классам. В частности, желудочно-кишечные кровотечения относятся к XI классу – «Болезни органов пищеварения (К 00-К 93)» и к разделу «Другие болезни органов пищеварения (К 90-К93)».

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение – это серьезная патология, связанная с повреждением кровеносных сосудов в полости желудочно-кишечного тракта и вытеканием из них крови. В таких случаях потеря крови может быть значительной, иногда она приводит к шоковому состоянию и может создавать серьезную угрозу для жизни пациента. Кишечное кровотечение в МКБ 10 имеет код такой же, как и желудочно-кишечное неуточненное – К 92.2 .

В любом случае, такое состояние крайне опасно и требует срочной медицинской помощи. Этиологические причины, приводящие к ЖКК:

• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (разъедание стенок сосудов агрессивным желудочным соком);
• хронический или острый геморрагический эрозивный гастрит;
• неспецифические язвенные колиты, болезнь Крона;
• хроническое воспаление пищевода;
• длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, ацетилсалициловой кислоты;
• острый стресс и возникновение язв в ЖКТ под воздействием ишемии и стрессовых нейромедиаторов, гормонов;
• гиперсекреция гастрина в результате синдрома Золлингера-Эллисона;
• при сильной неукротимой рвоте возникновение разрывов в пищеводе, которые могут кровоточить;
• энтероколиты и колиты бактериального происхождения;
• доброкачественные и злокачественные новообразования в желудочно-кишечном тракте;
• портальная гипертензия.

Чтобы найти причину возникшего кровотечения, необходимо разобраться с отделом, который поражен. Если имеется алая кровь из ротовой полости – то поврежден пищевод, если черного цвета, то это кровотечение из желудка. Кровь неизмененная из анального отверстия свидетельствует о поражении нижних отделов кишечника, если с примесью слизи, кала, со сгустками – из верхних отделов. В любом случае, вне зависимости от этиологии кровотечения, выставляется код ЖКК по МКБ 10 – К92.2.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Код по мкб 10 носовое кровотечение; причины

Хотя бы раз в жизни со всеми случается такая неприятность, как носовое кровотечение. Нередко бывает, что у маленьких детей кровь из носа начинает идти «ни с того, ни с сего». Однако причины такого явления все-таки есть, и их довольно много. Если у вашего ребенка кровотечения из носа случаются часто, то это нельзя игнорировать, следует обязательно обратиться к врачу, так как это может свидетельствовать о развитии серьезного и опасного заболевания.

Кровотечение носовое, код по МКБ 10

Носовое кровотечение у ребенка может быть двух типов:

• Кровотечение из передних отделов носоглотки (поврежден сосуд, расположенный в носовой перегородке).
• Кровотечение из задних отделов носа (бывает при травме, высоком артериальном давлении, на фоне появления некоторых серьезных недугов).

В зимнее время кровь из носа ребенка может случаться чаще, чем в теплое время года. Обычно у детей кровь идет из передних отделов носа и только из одной ноздри. Ее достаточно просто остановить. Если же речь идет о повреждении сосуда, расположенного в задних отделах носа, то кровь идет сразу из обеих ноздрей и остановить ее сложно. В любом случае, задача родителей – скорее остановить кровотечение.

Носовое кровотечение, код по МКБ 10 которого R04.0, может появиться по нескольким причинам, подробнее их мы рассмотрим ниже.

Носовое кровотечение у детей: какие основные причины

Одной из основных причин данного недуга является повреждение сосудов слизистой оболочки полости носа, которое происходит в результате следующего:

• Травмы носа: внешних (ушиб, перелом), внутренних (повреждения пальцем, ногтем, карандашом, мелким предметом, попавшим в нос).
• Воспаление слизистой носа (синусит, аденоидит, ринит).
• Сухость участков слизистой оболочки носа.
• Операции в области носа и различные врачебные мероприятия.
• Полипы, опухоли, туберкулезные язвы в носу.
• Истончение слизистой из-за нарушения ее питания (искривление носовой перегородки, атрофический ринит).
• Повышение артериального давления.
• Высокая температура тела.
• Дефицит витамина C, K, кальция
• Солнечный или тепловой удар.
• Грипп и другие инфекционные заболевания.
• Заболевания печени, гепатита.
• Резкие перепады атмосферного давления и чрезмерные физические нагрузки.
• Гормональные перестройки в подростковом возрасте.
• Пыль, табачный дым, шерсть животных.
• Слишком сухой или жаркий воздух в помещении, где постоянно находится ребенок.
• Сильный стресс.
• Нарушение кровообращения, свертываемости крови.
• Травма внутренних органов.

Если кровотечения случаются часто, обратитесь к врачу, который назначит необходимые анализы и специальные исследования для определения наличия или отсутствия у ребенка заболеваний.

Игнорирование проблемы кровотечений: чем опасно

Если кровотечения случаются периодически, то они могут стать причиной истощения организма и даже формирования анемии, при которой страдает иммунитет (снижается устойчивость к возбудителям болезни, а также к негативным и постоянно меняющимся условиям окружающей среды). При кислородном голодании могут появиться необратимые изменения в функциях и структуре различных органов человека.

Потеря большого количества крови может привести к тяжелым последствиям и даже к летальному исходу. При остром кровотечении быстро ухудшается самочувствие человека и он может потерять сознание, если кровь невозможно остановить, то это может привести к смерти. Очень важно знать, как действовать, чтобы быстро остановить кровотечение у ребенка, чтобы избежать неприятных последствий.

Помощь при носовом кровотечении: алгоритм

При носовом кровотечении у ребенка действуйте следующим образом:

• Усадите ребенка – спина должна быть прямая, корпус лишь немного наклонен вперед, голова чуть-чуть опущена.
• Сдавить пальцами крылья носа малыша (то есть, сожмите нос).
• Удерживайте ребенка в такой позе в течение 10 минут. Держите нос зажатым, не подсматривайте, чтобы проверить, идет кровь или уже нет. Старайтесь продержаться в такой позе ровно 10 минут.
• К переносице желательно приложить холод, например, кубики льда. Можно дать ребенку поесть или попить что-то холодное (мороженое, холодный сок через трубочку).

Ни в коем случае нельзя делать следующее:

• Не запрокидывайте голову ребенка назад, так как в этом случае кровь будет стекать по задней стенке носоглотки, и малыш может захлебнуться при большом количестве крови.
• Не пихайте в нос ребенку вату, тампоны или что-то другое в качестве «затычки». Кровь засохнет, и когда вы будете вынимать тампон, кровотечение начнется снова.
• Не давайте ребенку лежать, так как при сильном кровотечении и рвоте малыш может захлебнуться.
• Не давайте ребенку разговаривать или двигаться, так как это может усилить кровотечение.

Когда следует вызвать врача

Иногда справиться с кровотечением самостоятельно не удается, в этом случае следует немедленно показать ребенка врачу.

• Если через 10 минут кровь все еще идет из носа, проделайте процедуру еще раз. Если через 20 минут ситуация не изменилась, то нужно срочно вызвать скорую.
• Вызывать неотложную помощь нужно обязательно, если кровотечение интенсивное и сразу из двух ноздрей.
• Если кровь идет не только из носа, но и из других органов.

При часто повторяющихся кровотечениях (раз в 2-3 дня, раз в неделю, раз в месяц) ребенка также следует показать участковому врачу, так как это может быть симптомом серьезного заболевания.

Аскорутин детям при носовых кровотечениях: дозировка

Аскорутин – это витаминный препарат, содержащий витамины C и P. Данное средство рекомендуют и детям, и взрослым, особенно во время сезонных вспышек инфекционных заболеваний и гриппа. Также оно прекрасно подходит для профилактики во время второго и третьего триместров беременности.

Препарат не только восполняет недостаток витаминов в организме, но и помогает при частых носовых кровотечениях, которые вызваны повышенной ломкостью капилляров. Витамины C и P, входящие в состав лекарства хорошо усваиваются, улучшают плотность и эластичность кровеносных сосудов.

Кроме того, Аскорутин дают детям курсами, чтобы снизить уровень заболеваемости простудными заболеваниями. Для профилактических целей принимают по 1 таблетке по утрам, при простудах – по 2 таблетки 3 раза в сутки (продолжительность лечения – 3-4 недели, длительность приема лекарства зависит от характера заболевания и эффективности проводимого лечения).

Аскорутин назначают детям старше 3 лет, принимать следует только после консультации с врачом, так как у препарата имеются определенные ограничения и противопоказания, а также аллергические реакции и побочные эффекты. Цена на данный препарат доступна всем слоям населения.

Причины носовых кровотечений у детей

Носовые кровотечения у взрослых; причины и лечение

Добавить комментарий Отменить ответ

Использование материалов только при наличии активной ссылки на источник

R04.0 Носовое кровотечение

Что такое Носовое кровотечение -

• первичные,обусловленные местными процессами;
• симптоматические,связанные с общими причинами (наследственные, врожденные или приобретенные нарушения гемостаза и системные заболевания);
• явные и скрытые(кровотечения из задних отделов носа, при которых кровь через хоаны стекает по задней стенке глотки и заглатывается, реже аспирируется).

Что провоцирует Носовое кровотечение:

Частые носовые кровотечения и повышенная кровоточивость слизистой оболочки у детей обусловлены особенностями кровоснабжения, строения слизистой оболочки полости носа, поверхностным расположением сосудов.

Наиболее частым местом (80% случаев) носового кровотечения является сеть мелких кровеносных сосудов в передненижнем хрящевом отделе перегородки носа (точка Киссельбаха), образованная ветвями носонебной артерии, ее анастомозами и мощной венозной сетью расширенных сосудов; все артерии, снабжающие этот участок кровью, переходят здесь в венозную сеть. Частые кровотечения в этой области обусловлены кавернозной тканью со слабо развитой мускулатурой, плотным прикреплением, более тонкой и менее растяжимой в этом отделе слизистой оболочкой.

Общие причины носовых кровотечений обусловлены заболеваниями органов и систем организма:

• инфекционные заболевания с гипертермией и интоксикацией (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, тиф и др.);
• болезни системы кроветворения (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы, иммунные гемопатии);
• тяжелая анемия и септические состояния;
• декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени и легких:
• гипо- и авитаминозы;
• болезнь Рандю-Ослера с геморрагическим ангиоматозом и массивными кровотечениями из легкоранимых множественных телеангиэктазий слизистой оболочки полости носа вследствие врожденной неполноценности мезенхимы;
• гипертензия или резкое падение давления;
• общее перегревание;
• физическое напряжение, напряженный кашель;
• долгое пребывание на солнце;
• применение антикоагулянтов, особенно при почечной недостаточности на фоне выраженного нарушения периферического кровообращения;
• перелом основания черепа в передней области черепной ямки (сопровождается сильным носовым кровотечением и ликвореей);
• нарушение менструального цикла у девочек (викарное носовое кровотечение);
• возможность выделения через нос крови при кровотечениях из пищевода, желудка и нижних отделов дыхательных путей.

Среди местных причин имеют значение различные экзо- и эндогенные факторы:

• травмы носа при ударе, падении;
• хирургические вмешательства;
• дурная привычка ковырять в носу;
• инородные тела полости носа (в момент внедрения в слизистую оболочку и в результате длительного их пребывания с раздражением слизистой оболочки и ростом кровоточащих грануляций);
• опухоли, особенно сосудистые доброкачественные (гемангиомы, ангиофибромы, кровоточащий полип носовой перегородки) и злокачественные (рак, саркома);
• острый ринит;
• хронический атрофический ринит;
• искривление перегородки носа;
• дифтерийные и туберкулезные язвы;
• химические, термические, лучевые и электрические ожоги полости носа.

Симптомы Носового кровотечения:

Отмечают геморрагические выделения из одной или обеих половин носа, стекание крови по задней стенке глотки.

Возможна кровавая рвота или примесь крови в мокроте при кашле на фоне общей слабости, падения пульса и артериального давления, обморочного состояния при скрытых кровотечениях.

Интенсивность носового кровотечения бывает различной: от незначительного до профузного, угрожающего жизни ребенка. Дети плохо переносят кровопотерю. Потеря 50 мл крови у новорожденного по последствиям и влиянию на гемодинамику равнозначна потере 1 л крови у взрослого.

Диагностика Носового кровотечения:

При носовом кровотечении диагноз ставится без особых трудностей. Дети очень чувствительны к потере крови, поэтому часто повторяющиеся даже незначительные выделения крови из носа требуют тщательного обследования ребенка и соответствующего лечения.

Лечение Носового кровотечения:

При носовых кровотечениях необходимо оказание неотложной помощи, при этом степень кровопотери оценивается по общему состоянию и 3 критериям: пульсу, артериальному давлению и гематокриту.

Уровень гемоглобина может быть завышен вследствие сгущения крови при массивных кровотечениях.

Кровотечение из переднего отдела перегородки носа останавливается сравнительно легко и просто.

После введения в полость носа ватного тампона чаще с перекисью водорода крыло носа прижимают к перегородке. Предварительно ребенку необходимо придать сидячее положение для предотвращения прилива крови к голове, отсморкать из полости носа геморрагические сгустки, закапать сосудосуживающие капли. На переносицу и лоб накладывают холодные примочки и лед.

При более упорном кровотечении проводят ряд мероприятий: прижигают кровоточащую зону хромовой, трихлоруксусной кислотой, 3-5% раствором нитрата серебра инфильтрируют мягкие ткани носовой перегородки 0,5% раствором новокаина. Хороший эффект дают криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция и гальваноакустика. Прижигание или физическое гемостатическое воздействие на кровоточащий отдел перегородки носа с обеих сторон производят на разных уровнях для предупреждения ее перфорации.

Для остановки кровотечения в полость носа также вводят гемостатическую губку, тампоны с 1% раствором феракрила, эпсилон-аминокапроновой кислоты, консервированный амнион, сухой тромбин.

Одним из эффективных методов является отслойка слизистой оболочки и надхрящницы в области кровоточащего участка с целью запустевания сосудов и рубцевания.

Одновременно принимают меры общего воздействия, назначают средства, повышающие свертываемость крови: дают хлорид кальция и аскорбиновую кислоту внутрь, вводят викасол внутримышечно, хлорид кальция, глюконат кальция, гемофобин, эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно. В тяжелых случаях производится переливание крови, тромбоцитной массы, гемодеза, реополиглюкина. Экстракты печени применяют в виде гепатокрина или камполона (2,0 мл 1 раз внутримышечно). Экстракт селезенки также повышает свертываемость крови и увеличивает число тромбоцитов.

Значительно большую опасность для здоровья и даже жизни больного представляют кровотечения из средних и задних отделов полости носа, из ветвей этмоидальной и носонебной артерии и вены. В этой ситуации при безуспешности перечисленных общих и местных методов гемостаза производят тампонаду носа (переднюю или заднюю).

Передняя тампонада носа производится при кровотечении из передних отделов носа. Стерильный марлевый тампон, пропитанный гемостатическим составом, укладывают слоями снизу вверх на всем протяжении полости носа между носовыми раковинами и перегородкой носа. Тампон удаляют черезч после пропитывания его изотоническим раствором хлорида натрия или 3% раствором перекиси водорода, чтобы уменьшить травму слизистой оболочки полости носа и избежать повторного кровотечения. Тампон, оставленный в носу на более длительный срок, может привести к развитию синусита или отита. При необходимости оставления тампона в полости носа на более продолжительное время его нужно пропитать раствором антибиотика или повторить переднюю тампонаду с введением нового стерильного тампона.

При сильном кровотечении из задних отделов носа и носоглотки производится задняя тампонада носа. Подготавливают марлевый тампон с тремя нитями соответственно размеру носоглотки, равный примерно двум ногтевым фалангам большого пальца руки ребенка. Марлевый тампон вводят в носоглотку через полость рта. Предварительно в носоглотку по нижнему носовому ходу проводят тонкий эластический катетер. Когда конец катетера выходит в ротовую часть глотки, его захватывают корнцангом или зажимом Кохера, выводят через рот и двумя толстыми шелковыми нитями фиксируют к нему носоглоточный тампон. Затем катетер выводят обратно через нос, при помощи указательного пальца проводят за мягкое небо тампон и плотно фиксируют его в хоане.

Выходящий изо рта конец нити фиксируют липким пластырем к щеке.

Задняя тампонада носа сочетается с передней, над тампонами укрепляют марлевый валик, над которым связывают две нити, чтобы носоглоточный тампонне опустился книзу в ротоглотку. Тампон не следует оставлять в носоглотке болеесут в связи с опасностью распространения инфекции через слуховую трубу в среднее ухо с развитием отита, а также через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку. Из носоглотки тампон удаляют с помощью конца нити, выходящей в полость рта, после удаления переднего тампона.

Следует иметь в виду, что спонтанные носовые кровотечения у больных с гипертонической болезнью относятся к гиперкоагуляционным, обусловленным коагулопатией потребления из-за повышения антикоагуляционной активности крови и лизиса рыхлых сгустков, снижения резистентности сосудов, нарушения функции тромбоцитов, образования комплексных соединений гепарина. В связи с этим при остановке у них носовых кровотечений в комплексной терапии используют гипокоагуляционные средства под контролем тромбо-эластограммы (антикоагулянты непрямого действия - дикумарин, нитрофарсин, фенил ин).

При повторных упорных кровотечениях из решетчатых артерий для их остановки используют также коагуляцию ветвей решетчатой артерии со стороны глазницы после отслойки надкостницы ее медиальной стенки.

При безуспешности общих и местных гемостатических мероприятий при интенсивных, угрожающих жизни кровотечениях производят перевязку наружных сонных артерий.

Носовое кровотечение: симптомы и причины возникновения

Носовое кровотечение – это выделение крови из углубления носа через ноздри. Встречается больше, чем у половины населения, частые носовые кровотечения обычно возникают в период до 10-ти лет и старше 50-ти. И встречаются у мужского пола, в сравнении с женским, намного чаще. Иногда кровь выделяется не наружу, а в полость рта, а затем попадает в желудок. Чаще возникает ночью.

Носовое кровотечение - причины

С носовым кровотечением, в течение жизни, сталкивался практически каждый человек. Но не каждый знает, почему оно происходит. По мкб 10 носовому кровотечению присвоен код R04.0. Часто человек не ощущает боль, или дискомфорт. С целью профилактики необходимо установить провоцирующие факторы. Причины, вызывающие носовое кровотечение (эпистаксис), обычно разделяют на местные и общего характера.

К местным провоцирующим факторам относят:

• Травмирование – травмы слизистой оболочки носа, спровоцированные попаданием постороннего предмета, травмы после оперативного вмешательства
• болезни, провоцирующие перенасыщение кровяными выделениями слизистой носа – ринит острой и хронической формы, синуситы, аденоиды
• новообразования – рак, ангиома в углублении носа
• отклонения дистрофического характера в слизистой носа – отклонения перегородки носа от средней линии

Среди общих причин выделяют:

• болезни ССС – порок сердца, атеросклероз
• повышенная температура тела из-за наличия инфекционной болезни острого характера, в результате перегрева или солнечного удара
• наличие патологий, которые вызывают барометрическое давление (его перепады) – синдром, встречающийся в практике летчиков, альпинистов или водолазов
• нарушение гормонального фона (кровоизлияние во время беременности, пубертатного периода)
• изменения свертываемости крови
• нарушение менструального цикла (викарное кровоизлияние из носа)

Симптомы

Установить диагноз помогут основные признаки носового кровотечения – выделение кровяных выделений из ноздрей наружу или через носоглотку в ротовую полость. Если кровоизлияние произошло ночью, во время сна можно проглотить выделения крови. Поэтому в рвотных или каловых массах можно обнаружить кровяные выделения. Если синдром вызван наличием болезни, у пациента диагностируются симптомы спровоцировавшего недуг.

Если у пациента наблюдаются обильные носовые кровотечения, могут возникнуть симптомы анемии (боль в голове, слабость, бледность кожи). Выраженность симптомов зависит от вида кровотечения, объема кровопотери, возраста и половой принадлежности пациента.

Человека могут беспокоить следующие симптомы:

• жалобы на общее недомогание
• шум или звон в ушах
• головная боль и головокружение
• бледные кожные покровы
• сердце бьется чаще
• жажда

У беременных эпистаксис – распространенное явление по причине нехватки витамина К. Если синдром сопровождает боль в голове или головокружение, возможно, он спровоцирован повышением артериального давления. В таком случае нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика

Из-за того, что симптомы ярко выражены, поставить диагноз «носовое кровотечение» не представляет труда. Врачом заполняется история болезни, в которой заболеванию присваивается по мкб 10 код R04.0. История болезни включает в себя жалобы больного, симптомы, данные о пациенте. Из-за того, что эпистаксис могут вызвать различные заболевания, история болезни внимательно изучается врачом, выясняется, почему возник синдром.

Если врач подозревает наличие у пациента болезней крови или сердечно-сосудистой системы, пациенту назначают анализ крови из пальца, коагулограмму, измеряют артериальное давление.

Виды кровотечений

Эпистаксис в зависимости от места возникновения может быть:

Передние носовые кровотечения обычно характеризуются маленькой интенсивностью и не опасны для здоровья человека. Передние носовые кровотечения могут остановиться без постороннего вмешательства (если у человека отсутствуют болезни крови и сосудов) или при использовании самых простых мер оказания первой медицинской помощи.

Заднее носовое кровотечение, наоборот, характеризуется большим объемом кровоизлияния и может навредить здоровью человека. Пациент может жаловаться на головную боль, недомогание. В 5-10 процентах кровь изливается из ветвей крупных кровеносных артерий заднего или же среднего отделов полости носа. Самостоятельно остановить синдром получается в редких случаях. Вот почему требуется своевременное оказание неотложной помощи и использование специальных способов для его прекращения.

Степени кровопотери

В зависимости от того, сколько крови вытекло из полости носа, выделяют несколько степеней:

1. Незначительная стадия – выделяется от пары капель до пары миллилитров кровяных выделений. Оно не угрожает здоровью и жизни человека, пациент не ощущает боль или дискомфорт. Симптомы слабо выражены. Единственным негативным последствием может быть испуг или обморок у детей.
2. Легкая степень – человек теряет крови не больше 700 мл. Человек может ощущать следующие симптомы – головокружение, бледность кожных покровов, учащение ЧСС.
3. Средняя степень – человек теряет кровь от 1000 до 1400 мл. Симптомы носят более выраженный характер – боль в голове, шум в ушах, общее недомогание, жажда.
4. Тяжелая стадия – для нее свойственно сильное носовое кровотечение. Величина вытекшей крови больше 20% всей крови, перемещающейся по сосудам. Синдром массивного кровотечения вызывает геморрагический шок. Частые носовые кровотечения повышают риск развития анемии.

Когда необходима помощь

В каких случаях требуется медицинская помощь:

• большая потеря крови
• кровоизлияние спровоцировано травмированием полости носа
• лихорадка и боль в голове
• кровоизлияние долго не прекращается

В первую очередь не поддавайтесь панике. Обнаружив симптомы носового кровотечения, необходимо обеспечить человеку покой, помочь принять положение полусидя, немного закинув голову назад. Если человек находится без сознания, необходимо уложить его на спину, повернув голову вбок и транспортировать в больницу.

Сморкаться категорически запрещено, так как этот процесс не позволяет закупориться поврежденному сосуду сгустками крови и устранению кровоизлияния. На переносицу прикладывают холод (емкость со льдом). Это поможет сузить сосуды и остановить эпистаксис.

Если носовое кровотечение отличается не лишком обильными выделениями, необходимо крылья носа тщательно прижать к перегородке носа и продолжать удерживать 5-10 минут, пока синдром не прекратиться. При сильном кровоизлиянии, если оно не прекращается в течение 10-ти минут, в ноздрю вставляют турунду из ваты, предварительно смочив в 3%-тном растворе перекиси водорода. Если эпистаксис вызвал перегрев, пострадавшего нужно переместить в тень.

Профилактические меры направлены на:

• укрепление стенок кровеносных сосудов
• обеспечение влажности воздуха в помещении
• ежедневный рацион должен включать минералы и витамины
• предупреждение травмирования полости носа

Присоединяйтесь и получите полезную информацию о здоровье и медицине

Носовое кровотечение

Определение и общие сведения [ править ]

Носовое кровотечение (epistaxis) бывает хотя бы раз в жизни у каждого пятого человека. Чаще всего оно встречается у мужчин среднего возраста.

Этиология и патогенез [ править ]

Самые частые причины носового кровотечения - травма, операция (хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа, конхотомия, ринопластика, пластика носовой перегородки) и артериальная гипертония. Другие причины - слишком сухой воздух в отапливаемом помещении (приводит к образованию корок и изъязвлению слизистой), перепад атмосферного давления (например, в самолете).

Носовые кровотечения обычно кратковременны, их легко остановить. Тяжелые кровотечения, не поддающиеся лечению простыми методами, встречаются реже. Они могут привести к массивной кровопотере, артериальной гипотонии, сердечно-сосудистым нарушениям.

Клинические проявления [ править ]

Носовое кровотечение: Диагностика [ править ]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Носовое кровотечение: Лечение [ править ]

Тяжелое кровотечение может возникнуть на фоне лечения антикоагулянтами (гепарином или варфарином); иногда требуется прервать терапию. Некоторые анальгетики и жаропонижающие средства нарушают функцию тромбоцитов. Аспирин и содержащие аспирин препараты (Алка-Зельтцер, Перкодан, Талвин и др.) подавляют агрегацию тромбоцитов и могут спровоцировать кровотечение.

Болезни крови (лейкоз, анемия, гемофилия, эритремия, лимфома), болезни печени, хроническая почечная недостаточность, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера-Вебера-Рендю) могут сопровождаться тяжелыми носовыми кровотечениями. Для выявления коагулопатий собирают семейный анамнез; определяют время кровотечения, АЧТВ и ПВ; подсчитывают количество и исследуют функцию тромбоцитов. При коагулопатии для остановки носового кровотечения требуется лечение, направленное на нормализацию свертывания крови.

Воспалительные заболевания, инородные тела и новообразования - более редкие причины носового кровотечения. Рецидивирующее кровотечение из одной половины носа в сочетании с затруднением носового дыхания, болью и отеком лица позволяет предположить опухоль носа или придаточной пазухи. Проводят осмотр полости носа и по возможности КТ. При риноскопии пользуются фиброскопом.

Кровотечение может возникнуть в передних (80-90% случаев) или задних отделах полости носа. Для того чтобы выявить кровоточащий участок, необходимы хорошее освещение (налобный осветитель или лобный рефлектор), обзор (носовое зеркало) и отсос (наконечник Фрейзьера). Налобный осветитель позволяет врачу одновременно манипулировать носовым зеркалом и отсосом. Для обезболивания, сужения кровеносных сосудов и подсушивания слизистой в полость носа вводят ватный тампон, смоченный 4% кокаином или смесью 2% тетракаина с адреналином в разведении 1:100 000. Тампон оставляют в полости носа как минимум на 10 мин. Можно также использовать 1% фенилэфрин (распыление в полости носа или тампон). Иногда этого бывает достаточно для остановки кровотечения.

Если больной недавно перенес операцию (пластику носовой перегородки, ринопластику и т. д.), тампонада носа может свести на нет ее результаты. В этом случае нужно немедленно поставить в известность хирурга, оперировавшего больного. Если кровотечение возникло после пластической операции на перегородке, ему скорее всего придется удалять гематому, образовавшуюся между слизисто-надхрящничными лоскутами. При массивной кровопотере тампонада носа необходима.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Кровотечение из передних отделов полости носа

А. При кровотечении из передних отделов полости носа кровь обычно вытекает из одной ноздри. В 90% случаев источник кровотечения - сосудистое сплетение передненижней части носовой перегородки (зона Киссельбаха). Кровотечение может быть венозным или артериальным. При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия.

Б. Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).

В. После обработки сосудосуживающим препаратом и местным анестетиком можно локализовать и прижечь кровоточащий участок. Прижигание проводят зондом, на головку которого напаян нитрат серебра. Осторожно обрабатывают кровоточащий участок (диаметром 2-4 мм), стараясь не задеть окружающие ткани и дно носовой полости. Предварительное сужение сосудов слизистой уменьшает выделения из носа и препятствует растеканию прижигающего средства. Биполярная диатермокоагуляция позволяет свести к минимуму повреждение окружающих тканей. Особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить край ноздри. Можно использовать лазерную коагуляцию (углекислотный лазер, лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны), но этот метод требует специальных навыков.

Г. Если прижигание провести невозможно или оно не оказало эффекта, прибегают к передней тампонаде носа марлевой турундой. Турунду пропитывают мазью с антибиотиком. Можно использовать гемостатические пластинки (например, Surgicel), пропитанные бацитрациновой мазью. Пластинку накладывают на кровоточащий участок и поверх нее послойно укладывают марлевую турунду. Давление на кровоточащий участок должно быть достаточно сильным. Для профилактики синуситов назначают антибиотики (ампициллин, 250 мг 4 раза в сутки внутрь). Тампон удаляют через 1-3 сут. При повторном кровотечении прижигают кровоточащий участок и снова проводят тампонаду.

Кровотечение из задних отделов полости носа

А. При кровотечении из задних отделов полости носа кровь стекает в глотку через хоану и может одновременно вытекать из ноздри. При профузном кровотечении возможно истечение крови из обеих ноздрей, заглатывание крови с последующей кровавой рвотой, попадание крови в дыхательные пути и кровохарканье.

Б. Если после передней тампонады кровь продолжает поступать в глотку, источник кровотечения находится в задних отделах. Чаще всего это клиновидно-небные сосуды (задняя часть перегородки), венозное сплетение Вудраффа (латеральная стенка полости носа на границе нижнего носового и носоглоточного ходов) и решетчатые сосуды (задневерхняя часть перегородки). После операций на носовой перегородке возможно кровотечение из рассеченной кости или перегородки. После эндоскопических операций на придаточных пазухах носа может кровоточить травмированная слизистая носа.

В. Основной метод остановки кровотечения из задних отделов носа - задняя тампонада. Задний тампон закрывает хоану и препятствует продвижению марлевой турунды из передних отделов носа в глотку. Перед тампонадой нужно убедиться в проходимости дыхательных путей. Заднюю тампонаду должен проводить врач, владеющий техникой интубации, поскольку в любой момент может возникнуть непроходимость дыхательных путей.

Г. Классический способ задней тампонады (см. рис. 25.15). Марлевый тампон перевязывают крест-накрест двумя нитями; один конец отрезают, три - оставляют. Обрабатывают слизистую носа и задней стенки глотки местными анестетиками; вводят седативные средства (если гемодинамика и дыхание стабильны). Через нос в ротоглотку вводят катетер. Конец катетера выводят через полость рта наружу и привязывают к нему тампон двумя нитями. Затем катетер протягивают в обратном направлении, а тампон пальцем заводят в носоглотку за мягкое небо и прижимают к хоане. Потом проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Задний тампон играет роль заслонки, препятствующей попаданию турунды в носоглотку. Выведенные через нос две нити завязывают у входа в нос над марлевым валиком. Оставленная во рту третья нить предназначена для удаления тампона, ее закрепляют лейкопластырем на щеке. Классический способ задней тампонады носа - сложная процедура; ее должен проводить врач, хорошо знакомый с топографической анатомией головы и шеи.

Д. Более простой способ задней тампонады основан на использовании катетера Фоли. Катетер 14 или 16 F с баллончиком 30 мл вводят в носоглотку, заполняют его 10-15 мл физиологического раствора и вытягивают назад до упора (пока баллончик не достигнет хоаны). При необходимости полностью закрыть просвет хоаны добавляют в баллончик физиологический раствор. Затем проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Раздутый баллончик препятствует попаданию турунды в носоглотку. Катетер Фоли не должен давить на край ноздри, чтобы не вызвать ее некроз.

Е. В приемных отделениях и травматологических пунктах часто используют внутриносовые контурные баллоны Epistat. Приспособление состоит из двух баллонов - заднего, играющего роль заслонки, и переднего, давящего на источник кровотечения. Этот способ достаточно прост, но не так эффективен, как классическая задняя тампонада. Если баллон раздут слишком сильно и оставлен на длительное время, он сдавливает носовую перегородку и может привести к некрозу.

Ж. После проведения задней тампонады носа больного госпитализируют. Назначают седативные средства, антибиотики, ингаляцию кислорода. При полной непроходимости носовых путей дыхание осуществляется только через рот, поэтому возможны гиповентиляция и снижение pO 2 . Внимательно наблюдают за больным: возможны гипоксия, токсический шок, возобновление кровотечения. Контурные баллоны Epistat позволяют дышать через нос благодаря наличию центрального канала, поэтому после остановки кровотечения больного можно отпустить домой под наблюдение лечащего врача.

З. При повторных или непрекращающихся носовых кровотечениях, когда тампонада носа неэффективна, показана перевязка крупного сосуда. При кровотечении из задненижних отделов полости носа перевязывают ветви верхнечелюстной артерии (подход через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи). Другой способ - перевязка наружной сонной артерии выше места отхождения верхней щитовидной артерии; он менее эффективен из-за хорошо развитого коллатерального кровообращения. При непрекращающемся кровотечении, источник которого расположен выше средней носовой раковины, делают дугообразный разрез медиальной стенки глазницы и перевязывают переднюю и заднюю решетчатые артерии (наружная этмоидэктомия). Сосуды проходят в верхней части медиальной стенки глазницы в шве между глазничной пластинкой решетчатой кости и лобной костью.

И. При упорном носовом кровотечении, если перевязка сосуда оказалась неэффективной, показана ангиография и эмболизация верхнечелюстной артерии. С помощью ангиографии можно установить причину неэффективности перевязки: наличие коллатерального кровообращения или анастомозов между верхнечелюстной и решетчатой артериями. Эмболизацию можно проводить неоднократно.

Источники (ссылки) [ править ]

1. Kirchner, J. A. Current concepts in otolaryngology: Epistaxis. N. Engl. J. Med. 307:1126, 1982.

2. Milczuk, H. A., et al. Quest for the aberrant vessel. Otolaryngol. Head Neck Surg. 104:489, 1991.

3. Pearson, B. W. Epistaxis: Some observations on conservative management. J. Laryngol. Otol. 8(Suppl.):115, 1983.

4. Randall, D. A., and Freeman, S. B. Management of anterior and posterior epistaxis. Am. Fam. Physician 43:2007, 1991.

5. Shaw, C. B., Wax, M. K., Wetmore, S. J. Epistaxis: A comparison of treatment. Otolaryngol. Head Neck Surg. 109:60, 1993.

6. Wurman, L. H., et al. The management of epistaxis. Am. J. Otolaryngol. 13:193, 1992.

O44 Предлежание плаценты

O44.0 Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

O44.1 Предлежание плаценты с кровотечением

O45 Преждевременная отслойка плаценты

O45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови

O45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты

O45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная

O46 Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках

O46.0 Дородовое кровотечение с нарушением свертываемости

O46.8 Другое дородовое кровотечение

O46.9 Дородовое кровотечение неуточненное

O67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированным в других рубриках

O67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови

O67.8 Другие кровотечения во время родов

O67.9 Кровотечение во время родов неуточненное

O69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда

O70 Разрывы промежности при родоразрешении

O71 Другие акушерские травмы

O71.0 Разрыв матки до начала родов

O71.1 Разрыв матки во время родов

O71.2 Послеродовой выворот матки

O71.3 Акушерский разрыв шейки матки

O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

O71.7 Акушерская гематома таза

O72 Послеродовое кровотечение

Включено: кровотечение после рождения плода или ребенка

O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

O72.3 Послеродовая(ой) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

D68.9Коагулопатия

R57.1 Гиповолемический шок

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения

Группа риска беременных по кровотечению

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде. В эти группы включаются беременные женщины:

ü с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-сосудистой системы и нарушением жирового обмена.

ü в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов.

Должны проводиться своевременное обследование, консультация смежных специалистов и лечение беременных перечисленных групп риска.

Причины кровотечения во время беременности

I. Кровотечения в первой половине беременности:

1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца: "ложные менструации", псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.

2. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца: начинающийся выкидыш, прервавшая внематочная беременность, пузырный занос.

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения.

Классификация:

1) центральное предлежание - внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

2) боковое предлежание – часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева. Рядом с дольками при влагалищном исследовании определяются шероховатые плодные оболочки;

3) краевое - нижний край плаценты находится у края внутреннего зева, не заходя на него. В пределах зева только плодные оболочки;

4) низкое прикрепление - плацента имплантируется в нижнем сегменте, но ее край не доходит до внутреннего зева на 60–70 мм.

Различают также полное (центральное) и неполное предлежание (боковое, краевое).

Этиология и патогенез предлежания плаценты

Основная причина предлежания - дистрофические изменения слизистой матки.

Предрасполагающие факторы:

1) воспалительные процессы матки, послеродовые септические заболевания;

2) большое число родов, абортов;

3) деформация полости матки, аномалии развития;

4) миома матки;

5) дисфункция яичников и коры надпочечников;

6) инфантилизм;

7) курение;

8) низкая протеолитическая активность плодного яйца.

Патогенез (теории):

1) первичная имплантация в области перешейка;

2) миграция плаценты из тела матки;

3) возникновение из placenta capsularis.

Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты

Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие расположения в области нижнего сегмента в ходе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты в силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервиллезные пространства. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть на протяжении беременности или вовремя родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано - во II триместре; при боковом и краевом (неполном) в III триместре или в родах.

Частота кровотечений возрастает в последние 2 недели беременности, когда в организме женщины происходит сложная и многообразная перестройка, направленная на развитие родового акта. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном.

Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным, не сопровождается болью. Тяжесть состояния женщины в большинстве случаев определяется объемом наружной кровопотери. Иногда первое кровотечение столь интенсивно, что может сопровождаться смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (приводят к анемизации беременной) по исходу могут быть более благоприятными.

Гипоксия плода также один из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от многих факторов, ведущим из которых является площадь отслойки плаценты и ее темп.

При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, недонашиванием, слабостью родовой деятельности нарушением течения послеродового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.

В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями.

Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременными, у которых плацента расположена нормально.

Диагностика предлежания плаценты

1. анамнез;

2. объективное исследование (осмотр, акушерские приемы, аускультация и т. д.);

3. влагалищное исследование только для уточнения диагноза, при подготовленной операционной

* при закрытом зеве через своды определяется массивная, мягкая губчатая ткань;

* при раскрытии зева на 3 см. и более прощупывается губчатая ткань вместе с оболочками;

4. осмотр шейки матки в зеркалах для диф. диагностики;

5. УЗИ наиболее объективный и безопасный метод.

Тактика при выявлении предлежания в сроке свыше 24 недель:

ü госпитализация;

ü повторное УЗИ;

ü пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.

При кровянистых выделениях, удовлетворительном состоянии женщины:

ü строгий постельный режим;

ü спазмолитики;

ü токолитики;

ü инфузионно-трансфузионная терапия;

ü профилактика гипоксии, СДР плода;

ü гемостатическая терапия;

ü vit. Е, С, В1, В6.

Выбор метода родоразрешения зависит от:

1. объема кровопотери;

2. времени возникновения кровотечения;

3. состояния беременности и плода;

4. состояния родовых путей;

5. срока беременности;

6. формы предлежания и положения плода.

Роды через естественные родовые пути возможны при:

1) частичном предлежании;

2) незначительной кровопотере;

3) хорошей родовой деятельности;

4) хорошо прижатой головке;

5) при соответствии размеров.

Показано:

1) вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки > или равном 4 см. (ранняя амниотония), если кровотечение продолжается, значит кесарево сечение;

2) усиление сократительной функции матки внутривенным введением утеротоников;

3) спазмолитики;

4) профилактика гипотонического кровотечения;

5) ручное отделение и выделение последа.

Течение беременности и родов при предлежании плаценты

Лечение беременных с предлежанием плаценты при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерских стационарах. Несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей беременные с предлежанием плаценты ни при каких условиях не подлежат выписке до родов. При выборе способа лечения следует руководствоваться прежде всего силой кровотечения, степенью малокровия больной, общим ее состоянием, видом предлежание плаценты, сроком беременности и состоянием плода.

Если кровотечение незначительное и начинается при недоношенной беременности, а состояние больной удовлетворительное то назначается: строгий постельный режим, препараты миолитического и спазмолитического действия, улучшающие координированный характер сократительной деятельности матки и более плавное постепенное растяжение нижнего ее сегмента; лечение анемии; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы.

Для улучшения обменных процессов обязательно использование комплекса витаминов, эссенциале, липостабила. Целесообразно назначение теоникола, курантила, свечей с платифиллином. По показаниям применяется седативная терапия (настой травы пустырника, корень валерианы, седуксен), так же антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин).

Беременным с предлежанием плаценты слабительные противопоказаны. При необходимости назначают очистительную клизму.

Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются:

а. повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл.;

б. сочетание небольших кровопотерь с анемией;

в. одномоментная кровопотеря 250 мл. и более и продолжающееся кровотечение.

В этих случаях операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

Плановое кесарево сечение производят при полном предлежании плаценты на 38 й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения.

Показанием к плановому кесареву сечению может также служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.

Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты.

Показания при частичном предлежании плаценты для операции кесарево сечение в родах:

1) обильное кровотечение при малых степенях раскрытиях маточного зева;

2) наличие сопутствующей акушерской патологии.

Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное отделение ее (до рождения ребенка) от стенки матки.

Этиология.

Предрасполагающие факторы:

1) поздний токсикоз;

2) гипертоническая болезнь;

3) пиелонефрит;

4) субмукозная миома матки;

5) многоводие;

6) многоплодие;

7) аутоиммунные состояния, аллергия;

8) болезни крови;

9) сахарный диабет;

10) перенашивание;

11) гиповитаминозы (vit. Е).

Механические факторы являются разрешающим моментом:

1) психические и физические травмы;

2) короткая пуповина;

3) быстрое излитие околоплодных вод при многоводии;

4) запоздалый или преждевременный разрыв плодного пузыря;

5) быстрое рождение I плода при монохориальной двойне.

Преждевременной отслойке предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения:

а. спазм артериол и капилляров;

б. васкулопатия, повышение проницаемости;

в. повышение вязкости крови со стазом эритроцитов.

Патогенез:

1. Отслойка начинается с геморрагий в decidua basalis;

2. разрушение базальной пластинки децидуальной ткани;

3. образование ретроплацентарной гематомы;

4. отслойка: сдавление, деструкция прилегающей плаценты;

5. нарушение сократительной функции матки, диффузное пропитывание кровью миометрия, брюшины, параметрия (матка Кювелера).

Классификация:

1) частичная отслойка: прогрессирующая, не прогрессирующая

По характеру кровотечения:

1) наружное;

2) внутреннее;

3) смешанное.

Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально

расположенной плаценты

1) кровянистые выделения темного цвета (во время схватки не усиливаются), может и не быть выделений;

2) острая боль в животе (особенности при ретроплацентарной гематоме);

3) клиника внутреннего кровотечения;

4) гипертонус матки, она напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична;

5) пальпация плода затруднена;

6) гипоксия плода, сердцебиение выслушивается с трудом;

7) при большой кровопотере (> 1000 мл.) признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Диагностика: УЗИ; клиническая картина; анамнез; КТГ.

Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты

При предлежании плаценты

а. нет болевого синдрома;

б. кровотечение наружное, алая кровь;

в. обычная форма и консистенция матки, безболезненная;

г. плод хорошо пальпируется;

д. сердцебиение мало страдает;

ж. состояние больной соответствует объему наружного кровотечения;

з. схватки усиливают кровотечение;

и. нет признаков раздражения брюшины.

Лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей:

1) Группа крови, резус-фактор;

2) Общий анализ крови, уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты;

3) Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время (ПТИ, МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), тромбоэластограмма (электрокоагулограмма), Д-димер, РФМК, время свертывания цельной крови по Ли-Уайт, Сухареву;

4) Кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме;

5) Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ;

6) Электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций, магний;

7) Общий Анализ мочи;

8) При известной врожденной патологии системы гемостаза – определить уровень дефицита соответствующего фактора свертывания (например, фактора Виллебранда).

4. Клинические исследования у пациенток с кровопотерей:

1) Измерение АД сист. и диаст., среднего АД = (АД сист + 2АД диаст)/3 – если показатель менее 70 - дефицит ОЦК. Измерение пульса, частоты дыхания, температуры, центрального венозного давления

2) Вычисление шокового индекса, индекса Альговера (отношение ЧСС к величине систолического АД (N-0.6-0.8)

3) Тест заполнения капилляров – симптом «белого пятна» - основной признак снижения периферического кровотока (восстановление розовой окраски ногтевого ложа более 2 сек. свидетельствует о нарушении микроциркуляции)

4) Аускультация сердечных тонов плода, КТГ (по показаниям)

5) УЗИ, ДПМ фето-плацентарного комплекса (по показаниям)

6) УЗИ органов брюшной полости (по показаниям)

7) Сатурация кислорода

При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке - все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.

Интервал «принятие решения - родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин!

Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной

плаценты

Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от:

ü выраженности кровотечения;

ü состояния матери и плода;

ü срока беременности;

ü состояния родовых путей;

ü состояния гемостаза.

При легкой степени отслойки во время беременности:

ü тщательный контроль;

ü полное клиническое обследование;

ü спазмолитики;

ü препараты железа;

ü лечение гипоксии плода;

ü коррекция нарушений гемостаза.

При выраженной клинической картине во время беременности – срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.