Общий желчный проток открывается в кишку. Возможные патологии желчных и печеночных протоков. Холангит желчных путей

Желчевыводящие протоки – это сложная транспортная магистраль для печеночного секрета. Они идут от резервуара (желчного пузыря) в кишечную полость.

Желчевыводящие каналы являются важным транспортным путем для печеночного секрета, обеспечивающим его отток от желчного пузыря и печени к двенадцатиперстной кишке. Они имеют свое особое строение и физиологию. Заболевания могут затрагивать не только сам ЖП, но и желчные протоки. Существует масса расстройств, нарушающих их функционирование, но современные методы мониторинга позволяют диагностировать заболевания и вылечить их.

Желчные пути – скопление трубчатых канальцев, по которым происходит эвакуация желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря. Регуляция работы мышечных волокон в стенках протоков происходит под действием импульсов от нервного сплетения, расположенного в области печени (правое подреберье). Физиология возбуждения желчевыводящих канальцев несложна: когда рецепторы двенадцатиперстной кишки раздражаются под действием пищевых масс, нервные клетки посылают сигналы к нервным волокнам. От них к мышечным клеткам поступает импульс сокращения, а мускулатура желчных путей расслабляется.

Перемещение секрета в желчевыводящих протоках происходит под действием давления, оказываемого долями печени - этому способствует функция сфинктеров, именуемая моторной, ЖП и тоническое напряжение стенок сосудов. Питает ткани желчных протоков крупная печеночная артерия, а отток бедной кислородом крови происходит в систему воротных вен.

Анатомия желчных протоков

Анатомия путей желчевыведения довольно запутанная, ведь эти трубчатые образования имеют небольшие размеры, но постепенно они сливаются, формируя крупные каналы. В зависимости от того, как будут располагаться желчные капилляры, их делят на внепеченочные (печеночные, общий желчный и пузырный проток) и внутрипеченочные.

Начало пузырного протока находится у основания желчного пузыря, который, как резервуар, хранит излишки секрета, затем происходит слияние с печеночным, формируется общий канал. Пузырный проток, выходящий из желчного пузыря, разделен на четыре отделения: супрадуоденальный, ретропанкреатический, ретродуоденальный и интрамуральный каналы. Выходя в основании фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки, участок крупного желчного сосуда образует устье, где каналы печени и поджелудочной железы преобразуются в печеночно-поджелудочную ампулу, из которой выделяется смешанный секрет.

Печеночный канал формируется в результате слияния двух боковых ответвлений, транспортирующих желчь из каждой части печени. Пузырный и печеночный канальцы будут впадать в один крупный сосуд – общий желчный проток (холедох).

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

Говоря про строение желчевыводящих путей, нельзя не вспомнить небольшую структуру, в которую они будут впадать. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (ДК) или же фатеров сосок – полусферическое уплощенное возвышение, расположенное на краю складки слизистого слоя в нижней части ДК, на 10–14 см выше его находится крупный желудочный сфинктер – привратник.

Размеры фатерова соска колеблются от 2 мм до 1,8–1,9 см в высоту и 2–3 см в ширину. Эта структура формируется при слиянии желчных и панкреатических выводящих путей (в 20% случаев они могут не соединяться и протоки, отходящие от поджелудочной железы, открываются чуть выше).

Важным элементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки является , который регулирует поступление смешанного секрета из желчи и сока поджелудочной железы в полость кишки, а также он не позволяет содержимому кишечника попадать в желчевыводящие пути или панкреатические каналы.

Патологии желчевыводящих протоков

Существует множество расстройств функционирования желчевыводящих путей, они могут возникать отдельно либо заболевание будет касаться желчного пузыря и его протоков. К основным нарушениям относятся такие:

• закупорка желчных каналов (желчнокаменная болезнь);
• дискинезия;
• холангит;
• холецистит;
• новообразования (холангиокарцинома).

Гепатоцит выделяет желчь, состоящую из воды, растворенных желчных кислот и некоторых отходов метаболизма. При своевременном выведении этого секрета из резервуара все функционирует нормально. Если же наблюдается застой или слишком быстрая секреция, желчные кислоты начинают взаимодействовать с минералами, билирубином, создавая отложения – камни. Эта проблема характерна для пузыря и желчевыводящих путей. Крупные конкременты закупоривают просвет желчных сосудов, повреждая их, из-за чего возникает воспаление и сильные боли.

Дискинезия – дисфункция моторных волокон желчевыводящих протоков, при которой наблюдается скачкообразное изменение давления секрета на стенки сосудов и жёлчного пузыря. Это состояние бывает самостоятельным заболеванием (невротического или анатомического происхождения) или сопровождает другие расстройства, например, воспаление. Для дискинезии характерно появление болей в правом подреберье через несколько часов после приема пищи, тошнота, а иногда и рвота.

– воспаление стенок желчевыводящих путей, может быть отдельным расстройством или симптомом других нарушений, например, холецистита. Проявляется у пациента воспалительный процесс лихорадкой, ознобом, обильной секрецией пота, болями в правом подреберье, отсутствием аппетита, тошнотой.

– воспалительный процесс, охватывающий пузырь и желчный проток. Патология имеет инфекционное происхождение. Заболевание протекает в острой форме, а если пациент не получает своевременной и качественной терапии, переходит в хроническую. Иногда при перманентном холецистите приходится удалять ЖП и часть его протоков, ведь патология мешает больному нормально жить.

Новообразования в желчном пузыре и желчевыводящих протоках (чаще всего они возникают в области холедоха) являются опасной проблемой, особенно если речь идет о злокачественных опухолях. Редко проводится медикаментозное лечение, основная терапия – оперативное вмешательство.

Методы исследования желчных протоков

Методы диагностического исследования желчных путей помогают обнаружить функциональные расстройства, а также отследить появление новообразований на стенках сосудов. К основным способам диагностики можно отнести такие:

• дуоденальное зондирование;
• интраоперационная холедо- или холангиоскопия.

Ультразвуковое обследование позволяет обнаружить отложения в желчном пузыре и протоках, а также указывает на новообразования в их стенках.

– способ диагностики состава желчи, при котором пациенту парентерально вводят раздражитель, стимулирующий сокращение желчного пузыря. Метод позволяет обнаружить отклонение в составе печеночного секрета, а также наличие в нем инфекционных агентов.

Строение протоков зависит от расположения долей печени, общий план напоминает разветвленную крону дерева, так как в крупные сосуды впадает множество мелких.

Желчевыводящие протоки – транспортная магистраль для печеночного секрета от его резервуара (желчного пузыря) в кишечную полость.

Существует масса заболеваний, нарушающих функционирование желчных путей, но современные методы исследования позволяют обнаружить проблему и вылечить ее.

Из печени выходят правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печёночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток.

Общий жёлчный проток проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кзади от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает заднемедиальную стенку кишки и обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образует выпячивание слизистой оболочки, направленное в просвет кишки, - большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек). Примерно у 12-15% обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно.

Размеры общего жёлчного протока при определении разными методами оказываются неодинаковыми. Диаметр протока, измеренный при операциях, колеблется от 0,5 до 1,5 см. При эндоскопической холангиографии диаметр протока обычно менее 11 мм, а диаметр более 18 мм считается патологическим. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет 2-7 мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным.

Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена валом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди.

Жёлчный пузырь - грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50 мл жидкости. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но располагаясь при этом значительно спереди от неё.

Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком является дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании живота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шейку, которая продолжается в пузырный проток. Спиральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера. Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлчные камни, носит название кармана Хартмана.

Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечётко выделенными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки. Подслизистого слоя и собственных мышечных волокон слизистая оболочка не имеет.

Синусы Рокитанского-Ашоффа - ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холецистита и гангрены стенки пузыря.

Кровоснабжение. Жёлчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии. Это крупная, извилистая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлчного пузыря через пузырную вену оттекает в систему воротной вены.

Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлчного протока осуществляется в основном сопровождающими его двумя артериями. Кровь в них поступает из гастродуоденальной (снизу) и правой печёночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить особенностями кровоснабжения жёлчных протоков.

Лимфатическая система. В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся многочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, расположенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы.

Иннервация. Жёлчный пузырь и жёлчные протоки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.

Печень закладывается в виде полого выпячивания энтодермы передней (двенадцатиперстной) кишки на 3-й неделе внутриутробного развития. Выпячивание разделяется на две части - печёночную и билиарную. Печёночная часть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клетки, образующие ранние примитивные жёлчные протоки - дуктальные пластинки. При дифференцировке клеток в них изменяется тип цитокератина. Когда в эксперименте удаляли ген c-jun, входящий в состав комплекса активации генов API, развитие печени прекращалось. В норме быстрорастущие клетки печёночной части выпячивания энтодермы перфорируют смежную мезодермальную ткань (поперечную перегородку) и встречаются с растущими в её направлении капиллярными сплетениями, исходящими из желточной и пупочной вен. Из этих сплетений в дальнейшем образуются синусоиды. Билиарная часть выпячивания энтодермы, соединяясь с пролиферирующими клетками печёночной части и с передней кишкой, образует жёлчный пузырь и внепеченочные жёлчные протоки. Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неделе. Из мезодермальной поперечной перегородки образуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани. У плода печень выполняет в основном функцию гемопоэза, которая в последние 2 мес внутриутробной жизни затухает, и к моменту родов в печени остаётся только небольшое количество гемопоэтических клеток.

Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см. Иногда общий печеночный проток формируется из трех или из четырех желчных протоков. В отдельных случаях наблюдается высокое слияние пузырного протока с желчными протоками при отсутствии общего печеночного протока (В. И. Школьник, Е. В. Якубович).

Иногда оба печеночных протока или один из них открывается непосредственно в желчный пузырь в области его ложа [Кер (Kehr)].

Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.

Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину 1—5 см, в среднем 2—3 см, диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Пузырный и общий печеночный протоки могут соединяться под острым, прямым и тупым углом. Иногда пузырный проток спирально огибает общий печеночный проток.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Варианты положения печени (схема). А. 1 — вентропетальное (anteflexio); 2 — дорсопетальное (retroflexio); Б. 1 — правостороннее (dextropositio); 2 — левостороннее (sinistropositio). Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. Высшая точка ее справа по среднеключичной линии достигает четвертого межреберного промежутка. Слева верхняя граница печени проецируется на одно ребро ниже. О нижней границе печени принято судить…

Отток венозной крови осуществляется печеночными венами, vv. hepaticae, которые впадают в нижнюю полую вену вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы. Довольно редко наблюдается самостоятельное впадение печеночных вен в правое предсердие (М. А. Тихомиров). Постоянными являются четыре печеночные вены: правая, средняя, левая и вена хвостатой доли. Правая печеночная вена наиболее крупная, диаметр ее достигает 1,5—2,5 см….

Пузырная артерия может занимать различное положение в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, что зависит от места и уровня ее отхождения. Чаще она отходит от правой ветви печеночной артерии справа от общего печеночного протока и располагается в верхней трети печеночно-двенадцатиперстной связки над пузырным протоком. Иногда место отхождения ее находится слева от протока; в таких случаях пузырная артерия перекрещивает…

Печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу — переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму….

А — вид спереди; Б — вид сзади; I — правая функциональная часть; II — левая функциональная часть. 1 — околосрединный верхний левый сегмент; 2 — околосрединный нижний левый сегмент; 3 — наружный верхний левый сегмент; 4 — наружный нижний левый сегмент; 5 — околосрединный верхний правый сегмент; 6 — околосрединный нижний правый сегмент; 7…

Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь.

Внутрипеченочные желчные протоки - межклеточные желчные канальцы, внутридольковые и междольковые желчные протоки (рис. 1.7, 1.8). Выведение желчи начинается с межклеточных желчных канальцев (иногда их называют желчными капиллярами). Межклеточные желчные канальцы не имеют собственной стенки, ее заменяют углубления на цитоплазматических мембранах гепатоцитов. Просвет желчных канальцев образован внешней поверхностью апикальной (капаликулярной) части цитоплазматической мембраны смежных гепатоцитов и плотными контактными комплексами, расположенными в местах соприкосновения гепатоцитов. Каждая печеночная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. Плотные контакты между гепатоцитами отделяют просвет желчных канальцев от кровеносной системы печени. Нарушение целостности плотных контактов сопровождается регургитацией каналикулярной желчи в синусоиды. Из межклеточных желчных канальцев формируются внутридольковые желчные протоки (холангиолы). Пройдя через пограничную пластинку, холангиолы в перипортальной зоне сливаются в перипортальные желчные протоки. На периферии печеночных долек происходит их слияние в собственно желчные протоки, из которых в последующем формируются междольковые протоки I порядка, затем II порядка, и образуются крупные внутрипеченочные протоки, выходящие из печени. При выходе из дольки протоки расширяются и образуют ампулу, или промежуточный проток Геринга. На этом участке желчные протоки тесно контактируют с кровеносными и лимфатическими сосудами, в связи с чем может развиваться так называемый гепатогенный внутрипеченочный холангиолит.

Внутрипеченочные протоки из левой, квадратной и хвостатой долей печени образуют левый печеночный проток. Внутрипеченочные протоки правой доли, сливаясь между собой, образуют правый печеночный проток.

Внепеченочные желчные пути состоят из системы протоков и резервуара для желчи - желчного пузыря (рис. 1.9). Правый и левый печеночные протоки образуют общий печеночный проток, в который впадает пузырный проток. Длина общего печеночного протока 2-6 см, диаметр 3-7 мм.

Топография внепеченочных желчных протоков непостоянна. Существует множество вариантов соединения пузырного протока с общим желчным протоком, а также дополнительных печеночных протоков и вариантов их впадения в желчный пузырь или общий желчный проток, что необходимо учитывать при диагностических исследованиях и во время операций на желчных путях (рис. 1.10).

Место слияния общего печеночного и пузырного протоков считается верхней границей общего желчного протока (экстрамуральная его часть), который входит в двенадцатиперстную кишку (интрамуральная его часть) и заканчивается большим дуоденальным сосочком на слизистой оболочке. В общем желчном протоке принято различать супрадуоденальную часть, расположенную над двенадцатиперстной кишкой; ретродуоденальную, проходящую позади верхней части кишки; ретропанкреатическую, находящуюся позади головки поджелудочной железы; интрапанкреатическую, проходящую через поджелудочную железу; интрамуральную, где проток косо входит через заднюю стенку нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (см. рис. 1.9 и рис. 1.11). Длина общего желчного протока около 6-8 см, диаметр от 3-6 мм.

В глубоких слоях стенки и подслизистой основе терминального отдела общего желчного протока имеются железы (см. рис. 1.9), вырабатывающие слизь, которые могут быть причиной аденом и полипов.

Строение концевого отдела общего желчного протока весьма изменчиво. В большинстве случаев (в 55-90%) устья общего желчного и панкреатического протоков сливаются в общий проток, образуя ампулу (V-образный вариант), где происходит смешивание желчи и панкреатического сока (рис. 1.12). В 4-30% случаев отмечается раздельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку с образованием самостоятельных сосочков. В 6-8% наблюдений они сливаются высоко (рис. 1.13), что создает условия для билиарнопанкреатических и панкреатобилиарных рефлюксов. В 33% случаев слияние обоих протоков в области большого дуоденального сосочка происходит без образования общей ампулы.

Общий желчный проток, сливаясь с протоком поджелудочной железы, прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в ее просвет в конце продольной складки слизистой оболочки, так называемом большом сосочке двенадцатиперстной кишки, получившем название фатерова, сосочка. Примерно в 20% случаев на 3-4 см проксимальнее фатерова сосочка на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки можно видеть добавочный проток поджелудочной железы - малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor, s. Santorini) (рис. 1.14). Он более мелкий и не всегда функционирующий. По данным Т. Kamisawa и соавт., проходимость добавочного протока поджелудочной железы на 411 ЭРХПГ составила 43%. Клиническое значение добавочного панкреатического протока заключается в том, что при сохраненной его проходимости реже развивается панкреатит (у пациентов с острым панкреатитом функционирует проток только в 17% случаев). При высоком панкреатобилиарном соединении создаются условия для рефлюкса панкреатического сока в билиарное дерево, что способствует развитию воспалительного процесса, злокачественных опухолей и так называемого ферментативного холецистита. При функционирующем дополнительном протоке поджелудочной железы частота канцерогенеза ниже, так как рефлюкс сока поджелудочной железы из желчные протоки может быть снижен за счет поступления его в двенадцатиперстную кишку через дополнительный проток.

На формирование билиарной патологии могут влиять перипапиллярные дивертикулы, частота которых составляет около 10-12%, они являются факторами риска формирования камней желчного пузыря, желчных протоков, создают определенные трудности в проведении ЭРХПГ, папиллосфинктеротомии, часто осложняются кровотечением при эндоскопических манипуляциях в этой зоне.

Желчный пузырь - небольшой полый орган, основные функции которого заключаются в накоплении и концентрации печеночной желчи и ее эвакуации в процессе пищеварения. Желчный пузырь располагается в углублении па висцеральной поверхности печени между квадратной и правой ее долями. Размеры и форма желчного пузыря весьма изменчивы. Обычно он имеет грушевидную, реже коническую форму. Проекция желчного пузыря па поверхность тела изображена на рис. 1.15.

Верхняя стенка желчного пузыря прилежит к поверхности печени и отделена от нее рыхлой соединительной тканью, нижняя обращена в свободную брюшную полость и прилежит к пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишке и поперечной ободочной кишке (см. рис. 1.11), что обусловливает образование различных соустий с прилежащими органами, например при пролежне стенки желчного пузыря, развившегося от давления крупного неподвижного камня. Иногда желчный пузырь располагается внутрипеченочно или полностью находится вне печени . В последнем случае желчный пузырь со всех сторон покрыт висцеральной брюшиной, имеет собственную брыжейку, легко подвижен. Подвижный желчный пузырь чаще подвержен перекруту, в нем легко образуются камни.

Длина желчного пузыря 5-10 см и более, а ширина 2-4 см. В желчном пузыре различают 3 отдела: дно, тело и шейку (см. рис. 1.9). Самой широкой частью его является дно, именно эту часть желчного пузыря удается пальпировать при обтурации общего желчного протока (симптом Курвуазье). Тело желчного пузыря переходит в шейку - наиболее узкую его часть. У человека шейка желчного пузыря заканчивается слепым мешком (карман Хартмана). В шейке имеется спиралевидная складка Кейстера, которая может затруднять эвакуацию билиарного сладжа и мелких желчных камней, а также их фрагментов после литотрипсии.

Обычно пузырный проток отходит от верхнебоковой поверхности шейки и впадает в общий желчный проток на 2-6 см далее слияния правого и левого печеночных протоков. Существуют различные варианты впадения его в общий желчный проток (рис. 1.16). В 20% случаев пузырный проток соединяется с общим желчным протоком не сразу, а располагается параллельно ему в общей соединительнотканной оболочке. В отдельных случаях пузырный проток обвивает общий желчный проток спереди или сзади. Одной из особенностей их соединения является высокое или низкое впадение пузырного протока в общий желчный проток. Варианты соединения желчного пузыря и желчных протоков на холангиограммах составляют около 10%, что необходимо учитывать во время холецистэктомии, так как неполное удаление желчного пузыря приводит к формированию так называемого синдрома длинной культи.

Толщина стенки желчного пузыря - 2-3 мм, объем 30-70 мл, при наличии препятствия для оттока желчи по общему желчному протоку объем при отсутствии спаечного процесса в пузыре может достигать 100 и даже 200 мл.

Желчные пути снабжены сложным сфинктерным аппаратом, работающим в четко скоординированном режиме. Различают 3 группы сфинктеров. В месте слияния пузырного и общего желчного протоков имеются пучки продольных и циркулярных мышц, которые образуют сфинктер Мирицци. При его сокращении прекращается поступление желчи по протоку, одновременно сфинктер препятствует ретроградному току желчи при сокращении желчного пузыря. Однако не все исследователи признают наличие этого сфинктера. В области перехода шейки желчного пузыря и пузырный проток расположен спиралевидный сфинктер Люткенса. В концевом отделе общий желчный проток охвачен тремя слоями мышц, образующих сфинктер Oddu, названный так по имени Ruggero Oddi (1864-1937). Сфинктер Одди является неоднородным образованием. В нем различают скопления мышечных волокон, окружающих экстра- и интрамуральную часть протока. Волокна интрамуральной области частично переходят на ампулу, Другой мышечный жом концевою отдела общего желчного протока окружает большой дуоденальный сосочек (сфинктер папиллы). К нему подходят, огибая его, мышцы двенадцатиперстной кишки. Самостоятельным сфинктером является мышечное образование, окружающее концевую часть панкреатического протока.

Таким образом, если общий желчный и панкреатический протоки сливаются вместе, то сфинктер Одди состоит из трех мышечных образований: сфинктера общего желчного протока, который регулирует поступление желчи в ампулу протока; сфинктера папиллы, регулирующего поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, предохраняя протоки от рефлюкса из кишки, и, наконец, сфинктера протока поджелудочной железы, контролирующего выход панкреатическою сока (рис. 1.17).

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки это анатомическое образование определяется в виде полусферического, конусовидного или уплощенного возвышения (рис. 1.18, А, Б) и обозначается как большой сосочек двенадцатиперстной кишки, большой дуоденальный сосочек, фатеров сосочек: лат. papilla duodeni major. Назван в честь немецкого анатома Абрахама Фатера (Abraham Vater. 1684-1751). Размер фатерова сосочка в основании до 1 см, высота - от 2 мм до 1,5 см, расположен в конце продольной складки слизистой оболочки в середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 12-14 см дистальное привратника.

При дисфункции сфинктерного аппарата происходит нарушение оттока желчи, а при наличии и других факторов (рвота, дискинезия двенадцатиперстной кишки) панкреатический сок и кишечное содержимое могут поступать в общий желчный проток с последующим развитием воспаления в протоковой системе.

Длина интрамуральной части общего желчного протока составляет около 15 мм. В связи с этим для уменьшения количества осложнении после эндоскопической папиллотомии необходимо производить разрез в верхнем секторе большого сосочка двенадцатиперстной кишки 13-15 мм.

Гистологическое строение. Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной (фиброзно-мышечной) оболочек, нижняя стенка покрыта серозной оболочкой (рис. 1.19), а верхняя ее не имеет, прилежит к печени (рис. 1.20).

Основным структурным и функциональным элементом стенки желчного пузыря является слизистая оболочка. При макроскопическом исследовании вскрытого пузыря внутренняя поверхность слизистой оболочки имеет мелкоячеистый вид. Средний диаметр ячеек неправильной формы 4-6 мм. Их границы образованы нежными невысокими складками высотой 0,5-1 мм, которые уплощаются и исчезают при наполнении пузыря, т.е. не являются стационарным анатомическим образованием (рис. 1.21). Слизистая оболочка образует многочисленные складки, за счет которых пузырь может значительно увеличивать свой объем. Подслизистой основы и собственной мышечной пластинки в слизистой оболочке нет.

Тонкая фиброзно-мышечная оболочка представлена нерегулярно расположенными гладкомышечными пучками, перемешанными с определенным количеством коллагеновых и эластических волокон (см. рис. 1.19, рис. 1.20). Пучки гладкомышечных клеток дна и тела пузыря расположены в два тонких слоя под углом друг к другу, а в области шейки циркулярно. На поперечных срезах стенки желчного пузыря видно, что 30-50% площади, занимаемой гладкомышечными волокнами, представлено рыхлой соединительной тканью. Подобное строение функционально оправданно, поскольку при наполнении пузыря желчью растяжению подвергаются соединительнотканные прослойки с большим количеством эластических волокон, что предохраняет мышечные волокна от перерастяжения и повреждения.

В углублениях между складками слизистой оболочки расположены крипты или синусы Рокитанского-Ашоффа , представляющие собой ветвистые инвагинаты слизистой оболочки, проникающие через мышечный слой стенки желчного пузыря (рис. 1.22). Эта особенность анатомического строения слизистой оболочки способствует развитию острого холецистита или гангрены стенки желчного пузыря, застою желчи или образованию в них микролитов или конкрементов (рис. 1.23). Несмотря на то что первое описание этих структурных элементов стенки желчного пузыря было сделано К. Rokitansky в 1842 г. и дополнено в 1905 г. L. Aschoff, физиологическое значение этих образований оценено только в последнее время. В частности, они являются одним из патогномоничных акустических симптомов при аденомиоматозе желчного пузыря. В стенке желчного пузыря имеются ходы Лушки - слепые карманы, часто разветвленные, иногда доходящие до серозной оболочки. В них могут скапливаться микробы с развитием воспаления. При сужении устья ходов Лушки могут образовываться внутристеночные абсцессы. При удалении желчного пузыря эти ходы в отдельных случаях могут быть причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде.

Поверхность слизистой оболочки желчного пузыря покрыта высоким призматическим эпителием. Нa апикальной поверхности эпителиоцитов находятся многочисленные микроворсинки, образующие всасывающую каемку. В области шейки располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь. В эпителиальных клетках найдены ферменты: β-глюкуронидаза и эстераза. С помощью гистохимического исследования установлено, что слизистая оболочка желчного пузыря продуцирует углеводсодержащий белок, а в цитоплазме эпителиоцитов содержатся мукопротеиды.

Стенка желчных протоков состоит из слизистой, мышечной (фиброзномышечной) и серозной оболочек. Их выраженность и толщина увеличиваются в дистальном направлении. Слизистая оболочка внепеченочных желчных протоков покрыта однослойным высоким призматическим эпителием. В ней много слизистых желез. В связи с этим эпителий протоков может выполнять как секрецию, так и резорбцию и синтезирует иммуноглобулины. Поверхность желчных протоков на большем протяжении гладкая, в дистальной части общего протока образует карманоподобные складки, в ряде случаев затрудняющие зондирование протока со стороны двенадцатиперстной кишки.

Наличие мышечных и эластических волокон в стенке протоков обеспечивает их значительное расширение при билиарной гипертензии, компенсирует желчеотток даже при механическом препятствии, например при холедохолитиазе или наличии замазкообразной желчи в нем, без клинических симптомов механической желтухи.

Особенностью гладких мышц сфинктера Одди является то, что в его миоцитах, по сравнению с мышечными клетками желчного пузыря, содержится больше γ-актина, чем α-актина. Причем актин мышц сфинктера Одди имеет больше сходства с актином продольного мышечного слоя кишки, чем, например, с актином мышц нижнего пищеводного сфинктера.

Наружная оболочка протоков образована рыхлой соединительной тканью, в которой расположены сосуды и нервы.

Кровоснабжается желчный пузырь пузырной артерией . Это крупная извилистая ветвь печеночной артерии, которая имеет различное анатомическое расположение. В 85-90% случаев отходит от правой ветви собственной печеночной артерии. Реже пузырная артерия берет начало от общей печеночной артерии. Пузырная артерия обычно пересекает печеночный проток сзади. Характерное расположение пузырной артерии, пузырного и печеночного протоков образует так называемый треугольник Кало .

Как правило, пузырная артерия имеет одиночный ствол, реже распадается на две артерии. Учитывая тот факт, что эта артерия является конечной и с возрастом может подвергаться атеросклеротическим изменениям, у пожилых лиц при наличии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря значительно увеличивается риск некроза и перфорации. Более мелкие кровеносные сосуды проникают в стенку желчного пузыря из печени через его ложе.

Вены желчного пузыря формируются из интрамуральных венозных сплетений, образуя пузырную вену, которая впадает в воротную вену .

Лимфатическая система . В желчном пузыре имеются три сети лимфатических капилляров: в слизистой оболочке под эпителием, в мышечной и серозной оболочках. Формирующиеся из них лимфатические сосуды образуют подсерозное лимфатическое сплетение, которое анастомозирует с лимфатическими сосудами печени. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные вокруг шейки желчного пузыря, а затем в лимфатические узлы, расположенные в воротах печени и по ходу общего желчного протока. В последующем они соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы. Увеличенные лимфоузлы при их воспалении (перихоледохеальный лимфаденит ) могут быть причиной механической желтухи.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Чувствительная иннервация осуществляется нервными волокнами V-XII грудного и I-II поясничного сегмента спинного мозга. В стенке желчного пузыря различают три первых сплетения: подслизистое, межмышечное и подсерозное. При хронических воспалительных процессах в желчном пузыре наступает дегенерация нервного аппарата, что лежит в основе хронического болевого синдрома и нарушения функций желчного пузыря. Иннервация билиарного тракта, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки имеет общее происхождение, что обусловливает их тесную функциональную взаимосвязь и объясняет схожесть клинической симптоматики. В желчном пузыре, пузырном и общем желчном протоках имеются нервные сплетения и ганглии, подобные таковым в двенадцатиперстной кишке.

Кровоснабжение желчных путей осуществляется многочисленными мелкими артериями, берущими начало от собственной печеночной артерии и ее ветвей. Отток крови из стенки протоков идет в воротную вену.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль протоков. Тесная связь между лимфатическими путями желчных протоков, желчного пузыря, печени и поджелудочной железы играет роль в метастазировании при злокачественном поражении этих органов.

Иннервация осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения и межорганной связью по типу местных рефлекторных дуг между внепеченочными желчными путями и другими органами пищеварения.

Купить дешевые лекарства от гепатита С

Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией Главное Здоровье . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.

Желчный пузырь(vesica biliaris; fellea) — грушевидное вместилище для желчи; залегает в собственной борозде на висцеральной поверхности печени. Передний конец, немного выступающий за нижний край печени, называется дном желчного пузыря(fundus vesicae felleae) (рис. 106), задний, суженный, образует шейку(collum vesicae felleae), а участок между дном и шейкой — тело пузыря(corpus vesicae felleae). От шейки пузыря начинается пузырный проток(ductus cysticus) длиной 3-4 см,

соединяющий с общим печеночным протоком, в результате чего образуется общий желчный проток(ductus choledochus), в начальной части которого расположен сфинктер (m. sphincterductus choledochi).Проток проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке и открывается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на большом сосочке печеночно-поджелудочной ампулой (ampulla hepatopancreatica). У места впадения в кишку стенка общего желчного протока содержит мышцу — сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (m. sphincter ampullae).

Рис. 106.Желчный пузырь, общий желчный проток, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, вид сзади:

1 — тело поджелудочной железы; 2 — селезеночная вена; 3 — воротная вена; 4 — общий печеночный проток; 5 — пузырный проток; 6 — шейка желчного пузыря; 7 — общий желчный проток; 8 — тело желчного пузыря; 9 — дно желчного пузыря; 10 — двенадцатиперстная кишка; 11 — сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы, сфинктер Одди); 12 — брюшина; 13 — проток поджелудочной железы и его сфинктер; 14 — сфинктер общего желчного протока; 15 — головка поджелудочной железы; 16 — верхняя брыжеечная артерия; 17 — верхняя брыжеечная вена; 18 — хвост поджелудочной железы

Рентгеноанатомия печени и желчных путей.При рентгенологическом исследовании печень определяется в виде теневого образования. В современных условиях можно ввести контрастное вещество в печень и получить рентгенограмму желчных путей (холангиография) или внутрипеченочных разветвлений воротной вены (портограмма).

Сосуды и нервы печени.Кровь поступает в печень по воротной вене и собственной печеночной артерии, разветвляющимся в паренхиме на единое капиллярное русло («чудесная сеть»), из которого формируются печеночные вены. Ветви воротной вены и собственной печеночной артерии сопровождаются печеночными протоками, по которым течет желчь. На основании особенностей ветвления сосудов воротной вены, печеночной артерии и хода протоков в печени выделяют от 7 до 12 сегментов, чаще 8.

Лимфа оттекает в печеночные и чревные лимфатические узлы.

Иннервация печени осуществляется печеночным нервным сплетением.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа(pancreas) представляет собой удлиненный паренхиматозный орган, лежащий поперечно позади желудка (рис. 107). Общая длина железы у взрослых 12-16 см. В железе различают правый утолщенный конец — головку(caput pancreatis), средний отдел — тело(corpus pancreatis) и левый суживающийся конец — хвост(cauda pancreatis).

Головка утолщена в переднезаднем направлении. Тело имеет форму трехгранной призмы. В нем выделяют 3 поверхности: передневерхнюю (facies anterosuperior), заднюю (facies posterior) и передненижнюю (facies anteroinferior).

Выводной проток поджелудочной железы(ductus pancreaticus) формируется из мелких протоков долек, подходит к левой стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки и впадает в нее вместе с общим желчным протоком. Очень часто встречается добавочный проток поджелудочной железы.

Строение железы.Поджелудочная железа относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. В ней выделяют экзокринную часть, принимающую участие в выработке кишечного сока, и эндокринную, выделяющую гормон инсулин, регулирующий углеводный обмен. Экзокринная часть большая, состоит из ацинусов, долек и протоков,

Рис. 107.Строение и топография поджелудочной железы:

а — топография железы: 1 — двенадцатиперстная кишка (нисходящая часть); 2 — общий желчный проток; 3 — собственная печеночная артерия; 4 — воротная вена; 5 — нижняя полая вена; 6 — чревный ствол; 7 — аорта; 8 — селезенка; 9 — хвост поджелудочной железы; 10 и 11 — тело и головка железы;

б — микроскопическая картина: 1 — островки эндокринных клеток среди экзокринных клеток; 2 — междольковый проток; 3 — междольковая рыхлая соединительная ткань;

в — макроскопическая картина: 1 — добавочный выводной проток железы; 2 — общий желчный проток; 3 — хвост поджелудочной железы; 4 — тело; 5 — головка железы; 6 — выводной (главный) проток поджелудочный железы

а эндокринная (внутрисекреторная) — из особых островковых клеток, собранных в очень маленькие островки.

Топография железы.Поджелудочная железа располагается забрюшинно в верхнем этаже брюшной полости. Проецируется в пупочной области и левом подреберье. Головка находится на уровне I-III поясничных позвонков, тело — на уровне I поясничного, хвост — на уровне XI-XII грудных позвонков. Позади железы находятся воротная вена и диафрагма, снизу — верхние брыжеечные сосуды. По верхнему краю располагаются селезеночные сосуды и лимфатические узлы. Головку окружает двенадцатиперстная кишка.

Сосуды и нервы.Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, а также ветвями селезеночной артерии. Одноименные вены несут кровь в воротную вену.

Лимфа оттекает в панкреатические и селезеночные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется от селезеночного и верхнего брыжеечного сплетений.

Брюшная полость и брюшина

Многие внутренние органы расположены в полости живота(cavitas abdominis) — внутреннем пространстве, ограниченном спереди и с боков передней брюшной стенкой, сзади — задней брюшной стенкой (позвоночником и окружающими его мышцами), сверху — диафрагмой и снизу — условной плоскостью, проведенной через пограничную линию таза.

Полость живота изнутри выстлана внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis). Пристеночный листок брюшины также покрывает внутренние поверхности живота: переднюю, боковые, заднюю и верхнюю. В результате пристеночный листок брюшины образует брюшинный мешок, который у мужчин замкнут, а у женщин сообщается посредством брюшного отверстия маточной трубы с наружной средой (рис. 108).

Между пристеночным листком брюшины и внутрибрюшной фасцией находится слой клетчатки,различно выраженный в разных отделах. Спереди, в предбрюшинном пространстве, клетчатки мало. Клетчатка особенно развита сзади, где располагаются органы, лежащие забрюшинно, и где образуетсязабрюшинное пространство(spatium

Рис. 108.Сагиттальный срез брюшной полости:

1, 8 и13 — париетальный (пристеночный) листок брюшины; 2 — большой сальник; 3 — поперечная ободочная кишка; 4 — желудок; 5 — диафрагма; 6 — печень; 7 — полость сальниковой сумки; 9 и11 — поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, лежащие в забрюшинном пространстве; 10 — висцеральный (внутренний) листок брюшины, покрывающий орган (желудок); 12 — брыжейка тонкой кишки; 14 — прямая кишка; 15 — мочевой пузырь

retroperitoneal). Пристеночный листок брюшины (peritoneum parietale) переходит во внутренностный листок (peritoneum viscerale), который покрывает многие органы, расположенные в брюшной полости. Между париетальным и висцеральным листками брюшины имеется щелевидное пространство — полость брюшины (cavitas peritonei). При переходе висцеральной брюшины с одного органа на другой или висцеральной

в париетальную (или наоборот) образуются брыжейки, сальники, связки и складки, а также ряд более или менее изолированных пространств: сумки, углубления, борозды, ямки, синусы.

Как следует из частной анатомии, органы, расположенные в полости живота, имеют различное отношение к брюшине:

1) могут быть покрыты брюшиной со всех сторон и лежать внутрибрюшинно — интраперитонеально;

2) могут быть покрыты брюшиной с 3 сторон — мезоперитонеально;

3) могут быть покрыты брюшиной только с одной стороны — экстраперитонеально (рис. 109).

Как отмечалось, на ранних стадиях развития пищеварительная трубка на всем протяжении имеет две брыжейки: дорсальную и вентральную. Последняя почти везде подверглась обратному развитию. Дорсальная брыжейка как образование, фиксирующее ряд органов к задней брюш-

Рис. 109.Брюшная полость и органы, расположенные в брюшной полости. Горизонтальный (поперечный) распил толовища между телами II и III поясничных позвонков:

1 — забрюшинное пространство; 2 — почка; 3 — нисходящая ободочная кишка; 4 — брюшинная полость; 5 — париетальная брюшина; 6 — прямая мышца живота; 7 — брыжейка тонкой кишки; 8 — тонкая кишка; 9 — висцеральная брюшина; 10 — аорта; 11 — нижняя полая вена; 12 — двенадцатиперстная кишка; 13 — поясничная мышца

ной стенке, сохранилась на большом протяжении. У человека после рождения имеются следующие брыжейки:

1) тощей и подвздошной кишки (mesenterium);

2) поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum);

3) сигмовидной ободочной кишки (mesocolon sigmoideum);

4) червеобразного отростка (mesoappendix).

Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка делят брюшную полостьна 2 этажа: верхний и нижний. В верхнем этаже размещаются печень, желудок, селезенка, в нижнем — тощая и подвздошная, восходящая и нисходящая ободочные и слепая кишки. В верхнем этаже брюшинная полость образует 3 сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.

Печеночная сумка(b. hepatica) представляет собой щель, окружающую правую долю печени.

Преджелудочная сумка(b. pregastrica) — часть полости брюшины впереди желудка и селезенки.

Сальниковая сумка(b. omentalis) — часть полости брюшины, которая находится позади желудка. Ее передней стенкой являются желудок и подвешивающие его связки, задней — пристеночная брюшина, верхней — хвостатая доля печени, нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки. Справа сальниковая сумка сообщается с общей полостью брюшинного мешка через сальниковое отверстие(for. epiploicum), ограниченное lig. hepatoduodenale спереди и хвостатой долей печени сверху (рис. 110, 111; см. рис. 108).

В верхнем этаже брюшной полости вентральная брыжейка желудка преобразована в связки: lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, которые идут между печенью и желудком, печенью и двенадцатиперстной кишкой и составляют вместе малый сальник(omentum minus), а также lig. coronarium hepatis, lig. triangulare hepatis и lig. falciforme hepatis. Дорсальная брыжейка желудка в процессе его поворотов трансформируется в большой сальник(omentum majus).

Висцеральная брюшина с передней и задней поверхностей желудка по его большой кривизне спускается вниз, образуя переднюю стенку полости большого сальника. Ниже поперечной ободочной кишки указанная передняя стенка переходит в заднюю стенку полости большого сальника и поднимается по задней брюшной стенке, где переходит в пристеночную брюшину. Полость большого сальника щелевидная и

сообщается с полостью сальниковой сумки. У взрослых все 4 листка большого сальника срастаются и полость исчезает.

С селезенки висцеральная брюшина переходит на диафрагму, и в этом месте формируетсядиафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicosplenicum), а также на желудок. Кроме того, брюшина соединяет

Рис. 110.Брыжеечные синусы, связки брюшины в брюшинной полости. Часть поперечной ободочной кишки и большой сальник удалены: 1 — печень; 2 — серповидная связка (печени); 3 — круглая связка печени; 4 — венечная связка; 5 — левая треугольная связка; 6 — желудочно-диафрагмальная связка; 7 — желудок; 8 — селезенка; 9 — печеночно-желудочная связка; 10 — желудочно-селезеночная связка; 11 — печеночно-двенадцатиперстная связка; 12 — передняя стенка сальникового отверстия; 13 — брыжейка ободочной кишки; 14 — поперечная ободочная кишка; 15 — верхнее дуоденальное углубление; 16 — нисходящая ободочная кишка; 17 — корень брыжейки тонкой кишки; 18 — сигмовидная ободочная кишка; 19 — межсигмовидное углубление; 20 — прямая кишка; 21 — червеобразный отросток; 22 — брыжейка червеобразного отростка; 23 — нижнее илеоцекальное углубление; 24 — слепая кишка; 25 — подвздошная кишка; 26 — верхнее илеоцекальное углубление; 27 — восходящая ободочная кишка; 28 — поперечная ободочная кишка; 29 — правая треугольная связка; 30 — сальниковое отверстие

Рис. 111.Малый сальник и сальниковое отверстие (фото с препарата): 1 — серповидная связка печени; 2 — левая доля печени; 3 — диафрагма; 4 — перикард; 5 — малая кривизна желудка; 6 — малый сальник; 7 — правый свободный край малого сальника, ограничивающий сальниковое отверстие (11), в которое введен палец исследователя; 8 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 9 — желчный пузырь; 10 — квадратная доля печени

левый изгиб ободочной кишки с диафрагмой, образуя диафрагмальноободочнокишечную связку (lig. phrenicocolicum).

В нижнем этаже брюшной полости выделяют левый и правый брыжеечные синусы. Оба синуса лежат между восходящей и нисходящей ободочной кишкой по сторонам и брыжейкой поперечной ободочной кишки сверху. Левый и правый синусы отделены один от другого корнем брыжейки тонкой кишки. Левый брыжеечный синус сообщается с полостью малого таза.

В пределах нижнего этажа брюшной полости брюшина образует складки и ямки. На задней поверхности передней брюшной стенки от пупка книзу (к мочевому пузырю) идут 5 пупочных складок (рис. 112): срединная (plica umbilicalis mediana), медиальные (plicae umbilicales m ediales) и боковые(plicae umbilicales l aterales). В срединной пупочной

Рис. 112.Расположение брюшины на задней стороне передней брюшной стенки. Вид сзади, со стороны брюшинной полости:

1 — передняя париетальная брюшина; 2 — срединная пупочная складка; 3 — медиальная пупочная складка; 4 — латеральная пупочная складка; 5 — семявыносящий проток; 6 — наружные подвздошные артерия и вена; 7 — мочевой пузырь; 8 — семенной пузырек; 9 — нижняя фасция диафрагмы таза; 10 — предстательная железа; 11 — надпузырная ямка; 12 — медиальная паховая ямка; 13 — латеральная паховая ямка

складке находится заросший мочевой проток, в медиальных — заросшие пупочные артерии, а в боковых — нижние надчревные артерии. По обе стороны от срединной пупочной складки имеются небольшие надпузырные ямки (fossae supravesicales), между медиальной и боковой складками с каждой стороны — медиальные паховые ямки (fossae inguinales mediales), а кнаружи от боковых складок — латеральные паховые ямки (fossae inguinales laterales).

Медиальная паховая ямка соответствует положению поверхностного пахового кольца, а латеральная — глубокого пахового кольца.

От двенадцатиперстно-тощего изгиба книзу отходит небольшая верхняя дуоденальная складка (plica duodenalis superior) — важный ориентир в хирургии брюшной полости. Возле этой складки брюшина

образует различной величины верхнее и нижнее дуоденальные углубления (recessus duodenalis superior et inferior). Такие же углубления имеются у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки и вблизи слепой кишки.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие вдавления располагаются на висцеральной поверхности печени?

2. Из каких структур состоит долька печени?

3. Назовите связки печени.

4. Расскажите скелетотопию печени.

5. Куда открывается общий желчный проток?

6. Какие функции выполняет поджелудочная железа?

7. Как топографически расположена поджелудочная железа?

8. Брыжейки каких органов имеются у человека после рождения?

9. Какие связки образуют малый сальник?

10. Чем образованы стенки сальниковой сумки?

11. Какие складки располагаются на задней поверхности передней брюшной стенки?

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхательная система(systema respiratorium) включает органы, обеспечивающие функцию дыхания, т.е. обмен газов между наружным воздухом и кровью. В связи с этим выделяют органы, проводящие воздух (полость носа, носовая часть глотки, ротовая часть глотки, гортань, трахея, бронхи), и орган, осуществляющий газообмен, — легкие. Помимо обогащения крови кислородом и выведения из крови избытка углекислого газа, органы дыхания выполняют и другие функции. Так, легкие играют важную роль в водном обмене (15-20% воды удаляется из организма легкими), являются одним из крупнейших кровяных депо, участвуют в поддержании постоянной температуры тела и кислотно-щелочного равновесия в организме. В полости носа находится обонятельная зона, рецепторы которой воспринимают запахи, в гортани — структуры, обеспечивающие голосообразование.

Органы, проводящие воздух, имеют вид трубок, просвет которых сохраняется вследствие наличия в их стенках костного (полость носа) или хрящевого (гортань, трахея, бронхи) скелета. Внутренняя поверхность дыхательных путей покрыта слизистой оболочкой, выстланной мерцательным эпителием, движения ресничек которого способствуют удалению из дыхательных путей пылевых частиц, комочков слизи, микроорганизмов. В этом заключается чрезвычайно важная дренажная функция дыхательных путей, в первую очередь бронхов. Нарушение дренажной функции приводит к развитию заболеваний бронхов и легких. В слизистой оболочке много слизистых и серозных желез, постоянно смачивающих ее поверхность, что способствует увлажнению проходящего воздуха. В ней также много лимфоидных узелков, выполняющих защитную функцию. Под слизистой оболочкой, в подслизистой основе, прежде всего в полости носа, имеются хорошо развитые венозные сплетения; циркулирующая в них кровь согревает воздух. Слизистая оболочка дыхательных путей, особенно гортани, обильно снабжена чувствительными нервными окончаниями, раздражение которых в полости носа вызывает чиханье, а в гортани и ниже — кашлевой рефлекс.

Легкие являются паренхиматозными органами, состоящими из стромы — соединительнотканной основы и паренхимы — разветвлений бронхов вплоть до альвеол (легочные пузырьки), в которых происходит диффузия газов из крови в полость альвеолы и обратно. Огромное количество альвеол (700 млн) и большая их площадь (90 м2), а также значительная поверхность капилляров, окружающих альвеолы (80-85 м2), обусловливают достаточную скорость и объем диффузии газов. Легкие имеют значительный запас функционирующей ткани. При нормальных условиях в состоянии покоя функционирует около половины легочной ткани. В связи с этим при удалении одного легкого его функции принимает на себя оставшееся легкое.

РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Эмбриогенез полости носа тесно связан с развитием черепа и полости рта.

На 4-й неделе эмбрионального развития из вентральной стенки глотки образуется первичныйгортанно-трахеальный вырост. Он имеет вид трубки и соединяется с глоткой. Затем вырост растет в каудальном направлении параллельно пищеводу, достигая на 6-й неделе грудной полости. Одновременно с появлением гортанно-трахеального выроста на его каудальном конце образуются два утолщения в форме пузырьков, причем правый пузырек больше левого. Эти пузырьки — легочные почки — являются зачатками бронхиального дерева и легких.

Из гортанно-трахеального выроста образуются лишь эпителий и железы гортани, трахеи и бронхов. Хрящи, соединительная ткань и мышечная оболочка развиваются из мезенхимы. Гортань, трахея и бронхиальное дерево растут внутри окружающей их мезенхимы, которая в свою очередь покрыта висцеральной мезодермой.

В анатомическое понятие «нос» (nasus) включаются не только структуры, видимые снаружи, но и полость носа. Большая часть полости носа лежит глубоко в лицевом отделе черепа. С полостью носа сообщаются околоносовые пазухи: верхнечелюстная, клиновидная, лобная и решетчатая.

Выделяют корень носа(radix nasi) — верхний участок носа, соединяющий его со лбом, спинку носа(dorsum nasi) — среднюю часть носа, иду-

щую вниз от корня, и кончик(apex nasi). Кроме того, имеются 3 поверхности носа: 2 латеральные и нижняя, или основание, содержащие носовые отверстия — ноздри(nares). На латеральных поверхностях в нижней трети находится подвижная часть носа — крылья носа(alae nasi).

Различия в форме носа зависят от формы его спинки (выпуклая, прямая, вогнутая), ее длины, положения корня носа (глубокое, высокое, среднее), направления нижней поверхности (кверху, книзу, горизонтально) и формы верхушки (тупая, острая, средняя). У новорожденных нос короткий и плоский, основание носа имеет наклон кверху. В дальнейшем происходят удлинение спинки и относительное сужение носа.

Нос слагается из мягких тканей и костно-хрящевого остова. Костная часть остова состоит из носовой части лобной кости, лобных отростков верхней челюсти и двух носовых костей. Хрящевая часть остова представлена гиалиновыми хрящами (рис. 113).

1. Латеральный хрящ носа(cartilago nasi lateralis) — парное пластинчатое образование неправильной треугольной формы. Расположен в боковых отделах носа.

Рис. 113.Хрящи носа:

а — вид сбоку: 1, 6 — хрящ перегородки носа; 2 и 3 — медиальная и латеральная ножки большого хряща крыла носа; 4 — добавочный хрящ носа; 5 — латеральный хрящ носа; 7 — малый хрящ крыльев;

б — вид снизу: 1 и 2 — латеральная и медиальная ножки большого хряща крыла; 3 — хрящ перегородки носа

2. Большой хрящ крыла(cartilago alaris major) парный, состоит из двух тонких пластинок, соединенных под острым углом. Наружная пластинка — латеральная ножка (crus laterale) более широкая, залегает в крыле носа, внутренняя — медиальная (crus mediale) фиксирована на хряще перегородки носа.

3. Малые хрящи крыльев(cartilagines alares minores) — маленькие, плоские, неправильной формы хрящи, расположенные в задних частях крыльев носа.

4. Добавочные хрящи носа(cartilagines accessoriae nasi) — несколько (1-2) небольших хрящей между латеральным хрящом носа и большим хрящом крыла.

5. Сошниково-носовой хрящ(cartilago vomeronasalis) лежит у передневерхнего края сошника.

6. Хрящ перегородки носа(cartilago septi nasi) — неправильной формы пластинка, составляющая переднюю часть перегородки носа.

Все хрящи соединены с костным краем грушевидной апертуры, а также связаны друг с другом соединительной тканью, образуя единое целое. Костно-хрящевой остов наружного носа покрыт снаружи мышцами, относящимися к мимической мускулатуре, и кожей, а со стороны полости носа — слизистой оболочкой.

Возможны аномалии развития наружного носа: его удвоение, расщепление верхушки («нос дога»), дефекты костей носа.

Сосуды и нервы носа.В кровоснабжении носа принимают участие ветви лицевой артерии. К спинке носа со стороны корня подходит дорсальная артерия носа (из глазной артерии). Отток венозной крови происходит по носолобным венам в верхние глазные вены и по наружным носовым венам — в лицевые вены.

Лимфа из лимфатических капиллярных сетей оттекает в отводящие лимфатические сосуды лица, идущие к лицевым и поднижнечелюстным лимфатическим узлам.

Иннервация чувствительная, осуществляется передним решетчатым и подглазничным нервами.

ПОЛОСТЬ НОСА

Полость носа(cavitas nasi) является началом дыхательной системы. Она расположена под основанием черепа, над полостью рта и между глазницами. Спереди полость носа сообщается с внешней средой через

носовые отверстия — ноздри (nares), сзади — с носовой частью глотки через задние отверстия носовой полости — хоаны(choanae). Носовая полость образована костными стенками, покрытыми слизистой оболочкой. С полостью носа соединены околоносовые пазухи. Слизистая оболочка полости носа распространяется в околоносовые пазухи.

Носовой перегородкой(septum nasi) полость носа разделяется на две половины — правую и левую. В каждой половине различают преддверие полости носа(vestibulum nasi), ограниченное хрящами наружного носа и покрытое многослойным плоским эпителием, и собственно носовую полость, выстланную слизистой оболочкой с многорядным реснитчатым эпителием. Граница между преддверием и полостью носа проходит по дугообразному гребешку — порогу носа (liтеп nasi).

В полости носа 4 стенки: верхняя, нижняя, латеральная и медиальная. Медиальная стенка общая для обеих половин полости носа, представлена перегородкой носа. Различают 3 части перегородки носа:

1) верхнезаднюю костную (pars ossea);

2) переднюю хрящевую (pars cartilaginea);

3) передненижнюю перепончатую (pars membranacea).

У переднего края сошника расположен сошниково-носовой орган (organum vomeronasale),представляющий собой комплекс мелких складок слизистой оболочки. У человека этот орган небольшой, функционально имеет отношение к обонянию.

Нижняя стенка полости носа является одновременно верхней стенкой полости рта. На нижней стенке, кзади от сошниково-носового органа, расположен резцовый проток (канал) (ductus incisivus),открывающийся отверстием на резцовом сосочке нёба.

Стоматологам важно помнить об отношении корней верхних резцов к нижней стенке носовой полости. У некоторых людей, особенно с широким и коротким лицом, верхушки медиальных верхних резцов и верхнего клыка очень близко прилежат ко дну полости носа, будучи отделены от него только тонким слоем компактного вещества челюсти. Наоборот, у лиц с узким, длинным лицом верхушки корней верхних резцов и клыков удалены от носовой полости на значительное расстояние (10-12 мм).

Верхняя стенка, или свод полости носа, образована решетчатой пластинкой решетчатой кости, через которую проходят обонятельные нервы, поэтому верхнюю часть полости носа называютобонятельной областью(reg. olfactoria), в противоположность остальной части полости -дыхательной области(reg. respiratoria).

Латеральная стенка имеет самое сложное строение. На ней расположены 3 носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя (conchae nasales superior, media et inferior), основу которых составляют соответствующие костные носовые раковины. Слизистая оболочка раковин и заложенные в ней венозные сплетения утолщают раковины и уменьшают полость носа.

Пространство между медиальной стенкой (перегородкой носа) и носовыми раковинами, а также между верхней и нижней стенками образует общий носовой ход(meatus nasi communis). Кроме того, различают отдельные ходы носа. Между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа имеется нижний носовой ход(meatus nasi inferior), между средней и нижней носовыми раковинами -средний носовой ход(meatus nasi medius), между верхней и средней носовыми раковинами -верхний носовой ход(meatus nasi superior). Между верхней раковиной и передней стенкой тела клиновидной кости лежит клиновидно-решетчатое углубление(recessus sphenoethmoidalis),величина которого бывает различной. В него открывается клиновидная пазуха (рис. 114).

Ширина носовых ходов зависит от величины раковин, положения перегородки носа и состояния слизистой оболочки.

При непропорциональных раковинах, искривлении перегородки и набухании слизистой оболочки носовые ходы суживаются, что может затруднять носовое дыхание. Самым длинным является нижний ход, самым коротким и узким — верхний, наиболее широким — средний.

В нижнем носовом ходе под сводом нижней раковины находится отверстие слезно-носового протока.В средний носовой ход открываются отдельными отверстиями верхнечелюстная и лобная пазухи, передние и средние ячейки решетчатой пазухи.

На латеральной стенке в области среднего хода располагается полулунная расщелина (hiatus semilunaris), ведущая в лобную пазуху, передние ячейки решетчатой кости, а также в верхнечелюстную пазуху. Таким образом, средний носовой ход представляет в клиническом отношении важную часть полости носа.

В верхнем носовом ходе имеются отверстия задних и средних ячеек решетчатой пазухи, а в клиновидно-решетчатом углублении — апертура клиновидной пазухи. Задние отверстия носовой полости — хоаны — находятся в ее нижней части.

Полость носа в целом может быть относительно высокой и короткой (у брахицефалов) или низкой и длинной (у долихоцефалов). У новорожденных высота полости носа небольшая. Чаще всего у новорожденных

Рис. 114.Полость носа:

а — латеральная стенка: 1 — преддверие полости носа; 2 — нижний носовой ход; 3 — порог носа; 4 — нижняя носовая раковина; 5 — средний носовой ход; 6 — средняя носовая раковина; 7 — верхний носовой ход; 8 — верхняя носовая раковина; 9 — лобная пазуха; 10 — клиновидная пазуха; 11 — трубный валик; 12 — глоточное отверстие слуховой трубы;

б — латеральная стенка после удаления носовых раковин: 1 — вход в верхнечелюстную пазуху; 2 — отверстие слезно-носового протока; 3 — срезанная нижняя носовая раковина; 4 — полулунная расщелина; 5 — решетчатый пузырек; 6 — срезанная средняя носовая раковина; 7 — зонд в лобной пазухе; 8 — зонд введен через апертуру в клиновидную пазуху;

в — риноскопия (осмотр полости носа через ноздри): 1 — средняя носовая раковина; 2 — средний носовой ход; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — нижний носовой ход; 5 — общий носовой ход; 6 — перегородка носа

4 раковины: нижняя, средняя, верхняя и самая верхняя. Последняя обычно подвергается редукции и у взрослых встречается редко (примерно в 20% случаев). Раковины относительно толстые и расположены близко ко дну и своду полости, поэтому у новорожденных нижний ход носа обычно отсутствует и образуется лишь к 6-7-му месяцу жизни. Редко (в 30% случаев) обнаруживается и верхний ход носа. Все 3 носовых хода наиболее интенсивно растут после 6 мес и достигают обычной формы к 13 годам. Возможны аномалии величины, формы и числа раковин.

Слизистая оболочка.В полости носа слизистая оболочка спаяна с подлежащей надкостницей и надхрящницей и покрыта многорядным призматическим мерцательным эпителием. Она содержит слизистые бокаловидные клетки и сложные альвеолярные слизисто-серозные носовые железы (gll. nasales). Мощно развитые венозные сплетения и артериальные сети расположены непосредственно под эпителием, что создает возможность согревания вдыхаемого воздуха. Наиболее развиты пещеристые сплетения р аковин (plexus cavernosi concharum), повреждение которых вызывает очень сильные кровотечения. В раковинах слизистая оболочка особенно толстая (до 4 мм). В обонятельной области верхняя носовая раковина и частично свод полости покрыты особым обонятельным эпителием.

Слизистая оболочка преддверия носа является продолжением эпителиального покрова кожи и выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканном слое оболочки преддверия заложены сальные железы и корни волос.

Рентгеноанатомия.На рентгенограммах в переднезадней и боковых проекциях хорошо видны перегородка носа, ее положение, раковины, околоносовые пазухи, а также изменения анатомических соотношений, вызванные патологическим процессом или аномалиями.

Риноскопия.У живого человека можно осмотреть образования полости носа с помощью специального зеркала (риноскопия). Хорошо видны слизистая оболочка полости, имеющая у здоровых людей розовый цвет (в обонятельной области с желтоватым оттенком), перегородка, носовые раковины, ходы, некоторые отверстия околоносовых пазух.

Сосуды и нервы полости носа.Кровоснабжение полости носа осуществляется из клиновидно-нёбной артерии (из верхнечелюстной артерии). В передний отдел кровь притекает по ветвямпередней решетчатой артерии (из глазной артерии).

Венозная кровь оттекает в 3 направлениях: в вены полости черепа — глазные вены, пещеристый синус, передний отдел верхнего сагитталь-

ного синуса; в лицевую вену; в клиновидно-нёбную вену, впадающую в крыловидное венозное сплетение.

Лимфатические сосуды формируются из поверхностной и глубоких сетей и идут к заглоточным, поднижнечелюстным и подподбородочным лимфатическим узлам.

Чувствительная иннервация осуществляется глазным и верхнечелюстным нервами (из V пары черепных нервов). Автономная иннервация желез и сосудов полости носа обеспечивается симпатическими волокнами, идущими по ходу сосудов полости, и парасимпатическими волокнами, подходящими в составе нервов крылонёбного узла.

Гортань(larynx) — полый орган сложного строения, который вверху подвешен к подъязычной кости, а внизу переходит в трахею. Своей верхней частью гортань открывается в ротовую часть глотки. Позади гортани находится гортанная часть глотки. Гортань — орган голосообразования. В ней выделяют хрящевой остов, состоящий из сочленяющихся друг с другом хрящей; мышцы, обусловливающие движение хрящей и напряжение голосовых связок; слизистую оболочку.

Хрящи гортани.Хрящевой остов гортани представлен тремя непарными хрящами: щитовидным, перстневидным и надгортанником — и тремя парными: черпаловидным, рожковидным и клиновидным (рис. 115).

1. Щитовидный хрящ(cartilago thyroidea) гиалиновый, самый крупный, состоит из двух пластинок — правой и левой (lam. dextra et sinistra), соединяющихся спереди под углом 60-70°. Посередине верхнего и нижнего краев хряща имеются щитовидные вырезки: верхняя (incisura thyroidea superior) и нижняя(incisura thyroidea inferior). Утолщенный задний край каждой пластинки продолжается вверх и вниз с образованием выступов — верхних и нижних рогов (сотиа superiores et inferiores). Нижние рога изнутри имеют суставные поверхности для сочленения с перстневидным хрящом. Соединение пластинок у вершины верхней вырезки образует выступ гортани (prominentia laryngea), который лучше выражен у мужчин.

2. Перстневидный хрящ(cartilago cricoidea) гиалиновый, образует основание гортани. По форме сходен с перстнем и состоит из пластинки (lam. cartilaginis cricoideae), обращенной кзади, и дуги (arcus cartilaginis cricoideae), обращенной кпереди.

Рис. 115.Хрящи гортани:

а — вид спереди: 1 — дуга перстневидного хряща; 2 — нижний рог щитовидного хряща; 3 — правая пластинка щитовидного хряща; 4 — верхний рог щитовидного хряща; 5 — щитоподъязычная мембрана; 6 — верхняя щитовидная вырезка; 7 — перстнещитовидная связка;

б — вид сзади: 1 — пластинка перстневидного хряща; 2 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 3 — голосовой отросток черпаловидного хряща с отходящей от него голосовой связкой; 4 — рожковидный хрящ; 5 — надгортанник

3. Черпаловидный хрящ(cartilago arytenoidea) парный, эластический, по форме сходен с трехгранной пирамидой. Основание (basis) хряща лежит на пластинке перстневидного хряща, а верхушка (apex)направлена вверх. В основании хряща расположены 2 отростка: латеральный мышечный (processus muscularis), на котором прикрепляются мышцы, и передний голосовой (processus vocalis), где прикрепляется голосовая связка.

4. Надгортанник(epiglottis) состоит из эластического хряща и имеет листовидную форму. Его передняя поверхность обращена к основанию языка, соединена с телом и рогами подъязычной кости. Задняя поверхность обращена ко входу в гортань. Внизу надгортанник суживается в виде стебелька(petiolus epiglottidis), который прикрепляется к внутренней поверхности щитовидного хряща.

megalektsii.ru

Справочник по хирургии — Глава 29 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ВНЕПЕЧЕНОЧНАЯ БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА

Анатомия

Желчный пузырь. Желчный пузырь - это полый орган, похожий на мешок, имеющий в длину 10 см, который находится в ямке, располагающейся на анатомической границе между правой и левой долями печени. Внепеченочный сегмент желчного пузыря покрыт брюшиной.

Желчный пузырь имеет дно, тело, воронку и шейку. Дно - это закругленный слепой участок желчного пузыря, который выступает немного за край печени. Тело составляет главную часть желчного пузыря. Шейка представляет собой узкий сегмент желчного пузыря, который расположен между его телом и областью пузырного протока. Воронка, известная также как карман Гартмана, представляет собой небольшой луковицеобразный дивертикул, находящийся на нижней поверхности желчного пузыря. Это имеет большое значение для клиники, так как проксимальнее расположена двенадцатиперстная кишка, и этот регион благоприятен для закупорки камнями. Общий печеночный проток выходит из ворот печени. Пузырный проток служит продолжением шейки желчного пузыря. Общий желчный проток образуется путем слияния общего печеночного и пузырного протоков. Спиральные клапаны Хайстера расположены внутри пузырного протока; они принимают участие в поступлении желчи в желчный пузырь и оттоке ее из последнего.

Кровоснабжение желчного пузыря обеспечивает пузырная артерия, которая в типичных случаях является ветвью правой печеночной артерии, однако пузырная артерия может иметь различные источники. Треугольник Кало ограничивается пузырной артерией, общим печеночным протоком и пузырным протоком. Венозный дренаж желчного пузыря вариабелен, но обычно осуществляется в правую ветвь портальной вены. Лимфатическая система представлена главным образом в печени, а также лимфатическими узлами, локализованными вдоль поверхности портальной вены. Нервные волокна выходят из чревного ствола и расположены вдоль печеночной артерии. Чувство боли опосредуется через висцеральные симпатические волокна. Ветви блуждающего нерва и чревный ганглий модулируют моторный стимул, необходимый для сокращения желчного пузыря.

Желчные протоки. Билиарный тракт берет свое начало, из небольших внутрипеченочных желчных протоков. Правый и левый печеночные протоки выходят из печени и соединяются в воротах, образуя общий печеночный проток, расположенный обычно пе^ед бифуркацией воротной вены и в близком соседстве с правой печеночной артерией. Внепеченочный участок левого протока имеет значительную пpofяжeннocть. Общий печеночный проток заполняет левый край треугольника Кало и имеет продолжение в виде общего желчного протока. Разделение происходит на уровне пузырного протока. Общий желчный проток обладает протяженностью, составляющей приблизительно 8 см. Он расположен внутри гепатодуоденальной связки, справа от печеночной артерии и впереди воротной вены. Дистальный сегмент общего желчного протока локализован внутри поджелудочной железы. Общий желчный проток открывается в двенадцатиперстную кишку в области фате-ровой ампулы, отверстие которой окружено мышечным сфинктером Одди. Обычно существует общий канал, образованный протоком поджелудочной железы и дистальным сегментом общего желчного протока.

Аномалии

«Нормальная» анатомия встречается менее чем у 50% больных. Аномалии желчного пузыря имеют обычно небольшое клиническое значение и включают эктопическую локализацию, количественные нарушения - полное отсутствие пузыря, несколько пузырей, а также дефекты в формировании и развитии желчного пузыря (внутрипеченочные). Типичная аномалия заключается в большой брыжейке, с помощью которой происходит фиксация ‘пузыря к печени, и в формировании так называемого блуждающего желчного пузыря, при котором имеется опасность его перекрута.

Аномалии пузырного и желчного протоков имеют большое клиническое значение, так как встречаются у 50% больных. Отмечены многочисленные аномалии пузырного протока, хотя большинство существующих проблем связано либо с уровнем, либо с локализацией соединения между ним и общим желчным протоком. Дополнительные желчные протоки относятся к весьма распространенной аномалии.

Пузырная артерия в типичных случаях отходит от правой печеночной артерии, но может быть ветвью левой печеночной, гастродуоденальной артерий или чревного ствола. Правая печеночная артерия ответвляется от верхней мезентериальной артерии приблизительно у 20% больных. Другие аномалии включают общую печеночную артерию, отходящую от верхней мезентериальной артерии, левую печеночную артерию, ответвляющуюся от левой желудочной артерии, и правую печеночную артерию, расположенную кпереди от общего печеночного протока.

Физиология

Абсорбционная функция желчного пузыря. Это основная функция, которая заключается в концентрировании желчи посредством всасывания воды и натрия. Желчный пузырь способен концентрировать промежуточные ингредиенты, содержащиеся в печеночной желчи (5-10 факторов), и уменьшать их объем на 80-90%. Хотя желчный пузырь служит в основном абсорбирующим органом, отмечают секрецию им слизи, появляющуюся в патологических ситуациях, таких как формирование желчных камней и периодически возникающая обструкция пузырного протока.

Моторная активность желчного пузыря и билиарного тракта. Согласно традиционным представлениям, желчь накапливается в желчном пузыре в интервалах между процессами пищеварения и поступает в двенадцатиперстную кишку после стимулирующего воздействия потребляемой пищи. Более современные исследования показывают, что поток желчи - это непрерывный процесс, и опорожнение желчного пузыря происходит постоянно. Факторы, ответственные за наполнение и опорожнение желчного пузыря, имеют гормональную, невральную и механическую природу. Переваривание пищи приводит к выделению дуоденального гормона - холецистокинина, главного стимулятора опорожнения желчного пузыря, а наиболее сильным раздражителем служит жир. Рецепторы холецистокинина идентифицированы в гладкой мускулатуре желчного пузыря. Мак-сималйное опорожнение происходит в течение 90-120 мин после потребления пищи. Мотилин, секретин, гистамин и простагландины оказывают различные эффекты на процесс сокращения желчного пузыря. Преобладающим невральным фактором, регулирующим моторную активность желчного пузыря, является холинергическая стимуляция, приводящая к его сокращению. Наполнение желчного пузыря происходит тогда, когда уровень давления внутри желчного протока (связанного с потоком желчи и величиной давления сфинктера) становится выше, чем уровень давления в полости желчного пузыря. На этот процесс могут воздействовать многочисленные кишечные пептиды как эндогенные факторы.

Сфинктер Одди и моторная активность билиарного тракта. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку зависит от координации сокращения желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. Выделение холецистокинина, стимулированное приемом пищи, редуцирует фазную активность сокращения сфинктера Одди и индуцирует релаксацию, позволяя посредством этого потоку желчи поступать в двенадцатиперстную кишку.

Формирование желчи. Желчь состоит главным образом из воды, органических липидов и электролитов, в норме секретируемых гепатоцитами. Электролитный состав желчи подобен составу внеклеточной жидкости. Концентрация белков в желчи относительно низка. К преобладающим органическим ингредиентам относятся желчные соли, холестерин и фосфолипи-ды. Основные желчные кислоты,/хенодезоксихолевая и холевая, синтезируются в печени из холестерина. Коньюгация с эфиром таурина или глицина происходит в пределах печени. Большая часть холестерина, обнаруженного в желчи, синтезирована de novo в печени. Желчные кислоты - важные эндогенные регуляторы метаболизма холестерина. Желчные кислоты, присутствующие в пище, ингибируют синтез в печени холестерина, но увеличивают его всасывание. Доля лецитина насчитывает около 90% от всех фосфо-липидов, содержащихся в желчи человека..

Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Около 80% конъюгированных желчных кислот подвергаются активному всасыванию в терминальном сегменте подвздошной кишки. В конечном счете вся доля желчных кислот, которые абсорбируются в кишечнике, попадает через портальную циркуляцию обратно в печень. Эта система позволяет относительно небольшому пулу желчных солей рециркулировать 6-12 раз в день с минимальной потерей в течение каждого цикла. Только около 5% желчных солей экскретируется с калом.

Диагностика

Диагностический подход к больному, у которого врач подозревает существование проблем, связанных с внепеченочным билиарным трактом или желчным пузырем, должен основываться на клинической симптоматике и предполагаемой природе патологии. Достижения в диагностической радиологии и корректирующей эндоскопии позволили точно идентифицировать сущность и локализацию патологического процесса и обеспечили дорогу для терапевтического вмешательства,

Абдоминальная радиография. Простые рентгенограммы брюшной полости имеют ограниченное значение в диагностике заболеваний, связанных с наличием желчных камней или желтухи. Только у 15-20% больных можно выявить на простых рентгенограммах контрастированные камни, локализованные в правом верхнем квадранте живота. Воздух в пределах билиарного дерева может указывать на присутствие свища, соединяющего желчный пузырь с кишечником.

Оральная холецистография. Оральная холецистография была введена в 1924 г. Функцию желчного пузыря оценивают, учитывая его абсорбирующую способность. Рентгеноконтрастный йодный краситель, принятый per os, всасывается в желудочно-кишечном тракте и поступает в печень, затем экскретируется в систему желчных протоков и концентрируется в желчном пузыре. Камни, замеченные как дефекты наполнения в визуализированном, контрастированном желчном пузыре или невизуализация желчного пузыря не могут означать «положительный» результат. Ложноположительную невизуализацию могут отмечать у больных, которые в связи с предписанным обследованием не выполняют указаний врача, или у тех, кто не способен проглотить таблетки, а также в случаях, когда таблетки не могут быть абсорбированы в желудочно-кишечном тракте или краситель не экскретируется в билиарный тракт вследствие дисфункции печени.

Абдоминальная ультрасонография. Этот способ заменил оральную холецистографию как метод выбора при обследовании больного на присутствие желчных камней. Эффективность абдоминальной ультрасоно-графии, или ультразвукового исследования, в диагностике острого холецистита не столь значительна, как в диагностике желчных камней. Ультрасо-нографию используют для идентификации внутри- и внепеченочной билиарной дилатации.

Компьютерная томография (КТ). Этот тест не принадлежит к высокочувствительным для выявления желчных камней, но обеспечивает хирурга информацией, относящейся к происхождению, размеру и локализации билиарной дилатации, а также к наличию опухолей, расположенных в пределах и вокруг билиарного тракта и поджелудочной железы.

Билиарная сцинтиграфия. Внутривенное введение радиоактивного изотопа, одного из семейства иминодиуксусной кислоты, меченой технеци-ем-99т, обеспечивает специфическую информацию, относящуюся к определению проходимости пузырного протока, и служит чувствительным методом для диагностики острого холецистита. В противоположность ультрасонографии, которая служит анатомическим тестом, билиарная сцинтиграфия представляет собой функциональный тест.

Чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХ). Под флю-ороскопическим контролем и местной анестезией небольшую иглу вводят через брюшную стенку в желчный проток. Этот метод обеспечивает выполнение холангиограммы и позволяет осуществлять терапевтическую коррекцию при необходимости, основанной на клинической ситуации. Применяют у больных, имеющих комплекс билиарных проблем, включая стриктуры -*и опухоли.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). С использованием эндоскопа, имеющего боковой обзор, билиар-ный тракт и панкреатический проток могут быть интубированы и визуали-зированы. Преимущества включают непосредственную визуализацию области ампулы и прямое измерение дистального сегмента желчного протока. Применение указанного метода.приносит значительную пользу больным, страдающим заболеванием общего желчного протока (доброкачественной и злокачественной природы).

Холедохоскопия. Несмотря на то что непрямая визуализирующая техника относится к основополагающей в диагностике больных, имеющих заболевания внепеченочного билиарного тракта, прямое исследование и визуализация билиарной системы представляют собой цель, достойную выполнения. Холедохоскопия, произведенная во время операции, может быть эффективной в выявлении у больных стриктур желчного протока или опухолей.

Обследование больного с желтухой Желчные камни

В США 10% населения страдают желчнокаменной болезью (ЖКБ, холели-тиаз). В США и многих других странах Запада отмечают наличие у больных холестериновых желчных камней, которые преобладают приблизительно в 70% всех случаев. Оставшиеся 30% больных имеют пигментные камни, состав которых может значительно варьировать. Согласно данным мировой статистики, пигментные камни - наиболее типичный вид камней.

Патогенез холестериновых камней многофакторный. Солюбилизация холестерина - это критический момент в формировании холестериновых камней. В образовании желчных камней выделяют три стадии: насыщение холестерином, нуклеацию и рост камня. Насыщение желчи холестерином, секретируемым в печени, служит предпосылкой для формирования Шестериновых желчных камней. Содержание холестерина в растворе зависит от присутствия в желчи достаточного количества желчных солей и фосфолипидов. Изменения в этом балансе приводят к насыщению желчи холестерином и в конечном итоге к преципитации холестерина. Нуклеация отражает процесс, в результате которого кристаллы холестерина моногидрата формЭД! ются и образуют агломераты, принимающие макроскопические размеры.

Пигментные камни могут появиться как результат инфекции, гемолиШ ческих нарушений или цирроза печени. Изменение солюбилизации некоим югированного билирубина с преципитацией билирубината кальция и нерастворимых солей отражает типичный финальный путь формирования всех пигментных камней, несмотря на частные клинико-патогенетические особенности.

Клинические проявления

Бессимптомные желчные камни.До 50% всех больных не имеют симптомов заболевания, независимо от типа камней. Почти у 25% больных, имеющих точно установленные бессимптомные желчные камни, через 5 лет развиваются симптомы, требующие вмешательства. Данные, объективно обосновывающие показания к рутинной холецистэктомии всем больным, имеющим бессимптомные желчные камни, отсутствуют. Сильным аргументом в пользу холецистэктомии служит группа высокого риска, включающая пожилых больных с документально установленным присутствием желчных камней, имеющих показания для лапаротомии по каким-либо другим причинам.

Желчная колика - это приступообразная боль, обусловленная желчными камнями, которую обычно вызывает прием жирной пищи. Она локализована в правом верхнем квадранте живота, появляется спустя 30-60 мин после еды, продолжается в течение нескольких часов, а затем разрешается. Приступы желчной колики часто сопровождают тошнота и рвота. Однажды возникнув, приступы желчной колики имеют тенденцию к увеличению частоты и интенсивности. Хирургическое удаление желчного пузыря служит радикальной операцией, и рецидивирующая желчная колика представляет собой наиболее частое показание для проведения открытой или лапароскопи-ческой холецистэктомии.

Острый холецистит. Острый холецистит - наиболее распространенное осложнение ЖКБ и частая причина клинической картины острого живота, особенно у женщин среднего возраста и пожилых людей. Острое воспаление желчного пузыря, сочетающееся с обструкцией пузырного протока, является обычно следствием закупорки желчным камнем либо пузырного протока, либо воронки желчного пузыря. Последующий воспалительный ответ приводит к серии значительных изменений, локализованных внутри желчного пузыря, и включающих растяжение, отек, гиперваскуляризацию и венозную гипертензию.

У многих больных есть указания в анамнезе на эпизоды желчной колики. Боль, ассоциированная с острым воспалением желчного пузыря, по началу и проявлениям похожа на боль, характерную для желчной колики, но отличается от последней более длительным приступом (4-6 ч). При пальпации живота часто выявляют локализованную болезненность в правом верхнем квадранте с абдоминальной защитной фиксацией и усилением боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Щеткина-Блюмберга). Отмечают положительный признак Мерфи (Murphy): появление боли на вдохе во время глубокой пальпации правого верхнего квадранта. -Пальпируемое образование выявляют только в 20% случаев. Системные проявления воспаления (лейкоцитоз и лихорадка) отличают острый холецистит от простой желчной колики. Хотя гепатобилиарная сцинтиграфия и относится к самым специфическим тестам в диагностике острого холецистита, абдоминальная ультцасонография становится более предпочтительным исследованием. В конечном счете большинство больных подвергается открытой или лапа-роскопической холецистэктомии.

Холе доход итиаз. У 6-12% больных во время холецистэктомии выявляются желчные камни, локализованные в общем желчном протоке. Даже если холедохолитиаз остается бессимптомным, камни в желчном протоке приводят к серьезным осложнениям, включающим желтуху, панкреатит и холангит. В последние годы предложены многочисленные нехирургические способы лечения, которые в значительной степени заменили операцию как метод первого выбора.

Панкреатит, связанный с желчными камнями. Отмечают почти у 15% всех больных с симптоматической ЖКБ. Транзиторная обструкция фатеровой ампулы, обусловленная желчным камнем, - наиболее типичный фактор, приводящий к этому осложнению. Тяжесть воспалительного процесса, локализованного в поджелудочной железе, и состояние билиарного тракта диктуют оптимальную терапию и тактику ведения больных. Если документально подтвержденное клиническое улучшение, вызванное поддерживающей терапией, продолжается до 24 ч, то паллиативную операцию выполняют в те несколько дней, когда симптомы и признаки купированы, а типичное повышение активности амилазы в сыворотке крови возвращается к значениям, близким к норме. Если отмечаются признаки клинического ухудшения, то weflyef отдать предпочтение экстренной билиарной декомпрессии, осуществляемой либо с помощью операции (транспеченочный доступ), либо посредством эндоскопического метода.

Открытая холецистэктомия. Эта операция до недавнего времени была золотым стандартом для лечения больных, имеющих ЖКБ, сопровождаемую симптоматикой. Самое значительное осложнение - повреждение билиарного тракта - отмечают менее чем у 0,2% больньгх. Согласно недавним сообщениям, показатель смертности при проведении открытой холецистэктомии составляет менее 0,5%. Наиболее типичным показанием для холецистэктомии служит рецидивирующая желчная колика, впоследствии приводящая к острому холециститу. Общепринятая практика включает проведение неотложной холецистэктомии у больных с острым холециститом в течение первой госпитализации. Если не наблюдается улучшения в состоянии больного через 24 ч с момента оказания медицинской помощи или присутствуют признаки клинического ухудшения, то это служит показанием для неотложной холецистэктомии.

Лапароскопическая холецистэктомия. Начальные показания, включали только случаи симптоматической ЖКБ при отсутствии острого холецистита. По мере накопления опыта многие хирурги начали осущеста-лять эту операцию у больных с острым холециститом и у лиц, имеющих камни, локализованные в общем желчном протоке. Теоретические преимущества этого метода по сравнению с традиционной открытой холецист-эктомией заключаются в уменьшении срока госпитализации и в связи с этим в снижении стоимости лечения, раннем возвращении на работу уменьшении боли и отсутствии косметического дефекта. Неразрывная проблема, которая беспокоит хирурга несмотря на надежность этого вмеша-тельства, связана с частотой опасных осложнений, таких как повреждения желчных протоков, вероятность возникновения которых во время лапаро-скопической холецистэктомии возрастает. Частота повреждений, вероятно, служит индикатором опыта хирурга и проявлением кривой обучения, ассо-циированной с любым новым методом.

Медикаментозная терапия. Применяется для растворения желчных конкрементов. Типичной проблемой, которая досаждает больному, исполь-зующему медикаментозные средства, является высокая частота рецидивов и вследствие этого - высокая стоимость лечения. Растворяющие препараты согласно недавним сообщениям, обладают эффектом только в отношении холестериновых конкрементов. Перспективные рандомизированные-исследования эффективности хенодезоксихолевой кислоты показали, что растворение и исчезновение желчных конкрементов возникают приблизительно у 15% больных, а частичный эффект можно ожидать, кроме того, еще у 28% больных. При прекращении приема лекарства вероятность рецидивирова-ния конкремента сохраняется почти у 50% больных. При использовании урсодезоксихолевой кислоты отмечают несколько больший эффект и менее частые побочные действия, чем при применении хенодезоксихолевой кислоты.

Контактное растворение. Хотя опыт еще ограничен, инфузия сильного растворителя холестерина - метил-(трет)-бутилового эфира (МТБЭ) в желчный пузырь через транскутанно введенный катетер показала его эффективность в отношении растворения желчных конкрементов у специально отобранных больных. Указанный метод относится к инвазивным, основной его недостаток заключается в высокой частоте рецидивов (50% в течение 5 лет).

Литотрипсия с использованием электрошоковой волны. Весьма, популярный несколько лет назад, этот метод, как показали недавние исследования, приемлем только для ограниченного контингента больных, которые имеют показания для проведения данного лечения.

Холецистостомия. Холецистостомия, которая может быть выполнена под местной анестезией при необходимости даже на прикроватном столике, продолжает оставаться полезным методом, особенно для тяжелобольных.

Осложнения

Водянка. Хроническая обструкция может приводить к водянке желчного пузыря. В такой ситуации острое воспаление и сочетающийся с ним синдром отсутствуют. Вернее, существует хроническое воспаление, сопровождающееся атрофией слизистой оболочки. Желчный пузырь представляет собой растянутый мешок с толстыми стенками, наполненный стерильным слизеподобным содержимым. Большинство больных предъявляют жалобы на чувство тяжести и распираний в правом верхнем квадранте. Холецист-эктомия служит радикальной операцией.

Эмпиема. Эмпиему желчного пузыря определяют как его интралюминальный абсцесс. Это необычное осложнение острого холецистита может быть жизненно угрожающим состоянием и требует неотложной холецист-эктомии.

Эмфизематозный холецистит. Характеризуется наличием газа внутри стенки и в просвете желчного пузыря. Предполагают, что указанное осложнение обусловлено пролиферацией образующих газ бактерий. Это заболевание поражает главным образом мужчин, страдающих диабетом, и в основном характеризуется быстро протекающим септическим течением с лихорадкой, болью и гемодинамической нестабильностью. Сканирующая КГ может быть самым точным методом для установления этого клинического диагноза. Показано раннее хирургическое вмешательство.

Перфорация и желчнокаменная непроходимость кишечника. Это осложнение острого холецистита появляется главным образом у пожилых больных и может проявляться как острая свободная перфорация, подострая перфорация с образованием абсцесса или как более затяжнойпроцесс, связанный с формированием пузырно-кишечного свища.

У больных, имеющих свободную перфорацию, отмечают клиническую картину острого живота, требующую экстренной операции. Перфорация желчного пузыря с формированием свища обычно возникает в зоне хронического воспаления и холелитиаза, при этом развивается патологическое сообщение между дном желчного пузыря (наименее васкуляризированной его частью) и двенадцатиперстной кишкой. Образование свища между желчным пузырем и кишкой может быть часто бессимптомным, пока конкремент, имеющий достаточный размер, не проходит в тонкую кишку и не вызывает механической обструкции. Когда это происходит, местом обструкции служит обычно терминальный сегмент подвздошной кишки, а синдром определяют как желчнокаменный илеус. Лечение состоит в энтеротомии, производимой проксимальнее обструкции, и удалении камня, вызвавшего закупорку.

Акалькулезный холецистит. Острое воспаление желчного пузыря при отсутствии желчных конкрементов, которое наблюдают у критийршх больных и пострадавших от травмы после не связанных с заболеванием желчного пузыря операций, ожогов, сепсиса и при полиорганной точности. Рекомендуют ургентную холецистэктомию.

Гиперпластические холецистозы. Разновидность патологии, теризующаяся пролиферацией нормальных тканевых элементов. Наиболее типичные поражения - холестероз и аденомиоматоз. Больным быть предложена холецистэкт’омия (с учетом их клинической симптоматологии).

КОНКРЕМЕНТЫ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Первичные (рецидивирующие) конкременты, которые берут начало из общего желчного протока, представляются часто мягкими, гладкими, желтовато-коричневатыми, по своему составу нехолестериновыми, и выполняют просвет желчного протока. В целом удерживаемые или вторично попавшие в общий желчный проток камни по химическому составу подобны сосуществующим конкрементам, локализованным в желчном пузыре. Конкременты общего желчного протока, источником происхождения которых является желчный пузырь, составляют подавляющее большинство причин холедохолитиаза. Желчные камни могут присутствовать в общем желчном протоке в течение многих лет, не вызывая каких-либо симптомов. Их наличие выявлено у 6-12% всех больных, подвергнутых либо селективной, либо неотложной холецистэктомии.

Конкременты общего желчного протока могут быть причиной эпизодической желтухи и боли, острой обструкции желчного протока и тяжелого сепсиса. Диагноз ЖКБ, связанной с камнями общего желчного протока, может быть установлен с помощью абдоминальной ультрасонографии. По специальным показаниям для постановки диагноза применяют ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) или чрескожную транспеченочную холангиографию (ЧТХ). Полное удаление камней становится самостоятельной целью, когда во время холецистэктомии идентифицируют конкременты общего желчного протока.

В качестве дополнительной операции по поводу камней общего желчного протока иногда осуществляют трансдуоденальную сфинктеропласти-ку или, при необходимости, энтеро-билиарное шунтирование. Конкременты желчных протоков пузырного происхождения, неумышленно оставленные in situ, после холецистэктомии могут быть удалены с помощью экстракции, осуществляемой через Т-образную трубку, введенную чрескожно под радиологическим контролем; посредством транспеченочного подхода; с применением эндоскопического метода, позволяющего выполнить сфинк-теротомию, облегчающую экстракцию и дренаж; путем растворения при прямом контакте с соответствующим растворителем; методом фрагментации с помощью билиарной литотрипсии или применяя комбинацию из нескольких этих способов. При показаниях прямая экстракция под радиологическим контролем служит методом выбора. Эндоскопическая сфинк-теротомия заменяет хирургию как метод выбора для большинства больных с оставшимися конкрементами желчных протоков, которым не может быть выполнена экстракция под радиологическим контролем.

Лечение первичных камней

Вследствие важного значения стаза в патогенезе ЖКБ тметоды дренирования весьма существенны в лечении больных, имеющих первичные желчные конкременты, и должны быть использованы всякий раз, когда необходимо добиться экстракции камня. Эти способы включают эндоскопическую сфинктеротомию или хирургические вмешательства, такие как трансдуоденальную сфинктеропластику, холедоходуоденостомию или холедохоеюностомbю.

Воспалительные заболевания и другая доброкачественная патология

Холангит

Холангит характеризует триада Шарко (Charcot), включающая лихорадку, желтуху и боль в правом верхнем квадранте живота. Холангит развивается при обструкции желчного протока и инфекции. Грамотрицательные микроорганизмы продолжают оставаться основными виновниками билиарной инфекции, причем доля Klebsiella и Escherichia в выделенных культурах составляет 54 и 39% соответственно. Энтерококки и бактероиды присутствуют приблизительно в 25% случаев.

Клиническое обследование и лабораторное исследование подтверждают наличие сепсиса и желтухи. Присутствие или отсутствие билиарной дилата-ции и/или образований, составляющих препятствие оттоку, можно оценить с использованием либ^о абдоминальной ультрасонографии, либо сканирующей компьютерной томографии.

Уже на ранней стадии заболевания следует применять внутривенную гидратацию и терапию антибиотиками. Наш выбор при назначении схемы лечения антибиотиками включает аминогликозид, пенициллин и антианаэробный препарат. Врачебная тактика в отношении многих больных с холангитом изначально может заключаться только в применении одних антибиотиков. Ключ к лечению больных, страдающих холангитом, состоит в достижении билиарной декомпрессии и облегчении дренирования. Эта цель может быть достигнута благодаря использованию различных методов: хирургического, эндоскопического или чрескожного.

Холангиогепатит

Рецидивирующий пиогенный холангит, также известный как холангиогепатит, принадлежит к эндемическим заболеваниям, распространенным в Юго-Восточной Азии и на Востоке. Эта хроническая рецидивирующая болезнь характеризуется наличием конкрементов, локализованных в печени, стриктур и инфекции. В дополнение к рецидивирующим атакам холангита у многих больных возникают абсцессы печени. Основные принципы ведения больных включают диагностическую визуализацию анатомии желчных протоков, экстракцию конкрементов, дренирование сегментов с развившимися стриктурами и резекцию разрушенной или поврежденной паренхимы печени.

Склерозирующий холангит

Склерозирующий холангит - это прогрессирующий воспалительный и фиброзный процесс, вовлекающий, частично или полностью, внутри- и внепеченочный билиарный тракт. Хотя этиология заболевания неизвестна, недавние исследования выявили связь этой патологии с вирусной инфекцией и нарушениями иммунной функции. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о частом сочетании склерозирующего холангита с язвенным колитом. Некоторые ВИЧ-инфицированные больные были выявлены при развитии у них клинического синдрома и обнаружении радиологических признаков, свидетельствующих о склерозиру-ющем холангите. Вторичный Склерозирующий холангит - намного менее распространенное заболевание, отмечают случаи его спорадического появления после перенесенного холангита, инициированного присутствием желчных камней, или после повреждающего воздействия медикаментов, включающих внутриартериальное введение препаратов для проведения цитотоксической химиотерапии.

Процесс развивается скрытно, но активно, с появлением билиарного цирроза и, как конечный результат, печеночной недостаточности. В отличие от большинства иммунозависимых нарушений Склерозирующий холангит более часто поражает мужчин, чем женщин. У больных с длительно протекающим процессом наблюдают мелкие кожные высыпания, характерные lkz хронических заболеваний печени, а также проявления, свойственные портальной гипертензии. Диагноз устанавливают, учитывая результаты холан-гиографии, где измененные вследствие дилатаций и сужений желчные протоки выглядят как бусы, нанизанные на нитку.

Медикаментозные препараты не приносят существенного облегчения больным. Согласно результатам предварительных исследований, урсодезок-сихолевая кислота улучшает лабораторные и клинические показатели у больных, страдающих склерозирующим холангитом. У селективных больных, имеющих первичное внепеченочное заболевание, отмечают эффективность таких вмешательств, как гепатоеюностомия и помещение стента на длительный период в билиарные пути. У больных, обладающих более диффузным или прогрессирующим паренхиматозным заболеванием, трансплантация печени становится методом выбора.

Папиллярный стеноз

Многочисленные анатомические и функциональные нарушения, которые были описаны, в целом представляют собой доброкачественную аномалию сфинктера Одди. У больного должны быть исключены другие, более типичные, причины, включая доброкачественную и злокачественную патологию. В случаях установленного папиллярного стеноза или дисфункции возникает необходимость в хирургическом вмешательстве, корректирующем сфинктер. Этой цели достигают, используя либо эндоскопию, либо операцию.

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром определяют как состояние, при котором больной будет продолжать предъявлять жалобы на персистирую-щую боль, локализованную в правом верхнем квадранте живота, после проведения холецистэктомии. Для диагностики этого синдрома у больного должны быть исключены другие причины приступообразной боли, такие как последствия ранений, расстройства личности и проблемы, связанные с токсикоманией. Кроме того, должны быть исключены следующие состояния: оставшиеся после проведения операции конкременты в общем желчном протоке или ятрогенно индуцированные стриктуры желчных протоков. Другие потенциальные анатомические причины этого синдрома включают как группу папиллярных нарушений, так и билиарную дискинезию.

Стриктуры желчных протоков

Общие рассуждения. Подавляющее большинство доброкачественных стриктур являются следствием повреждения, полученного во время холецистэктомии. Симптомы и признаки стриктур желчных протоков обусловлены сущностью и временем появления повреждения. Острые повреждения желчных протоков выявляют в период стандартного вмешательства. В этой ситуации усилия хирурга должны быть направлены на устранение повреждения либо с помощью прямого восстановления, либо с применением билиарной реконструкции, а также на адекватный дренаж би-лиарного тракта и подпеченочного пространства.

Наибольшее количество повреждений желчных протоков, связанных с проведением холецистэктомии, не распознают до тех пор, пока в раннем

послеоперационном периоде у больного не появятся очевидные признаки билиарлого свища, желчный перитонит или желтуха. Лечение включает устранение свища и/или сепсиса с продуманным размещением дренирующих катетеров, тщательное радиографическое обследование и визуализацию анатомических особенностей, а также билиарную реконструкцию с выполнением гепатоеюностомии.

Изолированную проникающую или непроникающую травму желчного пузыря и желчного протока отмечают нечасто. Печень относится к наиболее типичным органам, подвергающимся повреждению (75%). Повреждения тонкой и толстой кишки наблюдают приблизительно в 30% случаев. Исход у больных, получивших травму желчного пузыря и билиарного тракта, в основном зависит от сочетания повреждений и вовлечения в процесс других внутренних органов. Лечение изолированных простых повреждений желчного пузыря осуществляют посредством закрытия раны и холе-цистостомии или холецистэктомии.

Травма желчного пузыря, нанесенная тупым предметом, может быть представлена простой контузией или разрывом. Лучшим лечением служит холецистэктомия. Проникающие раны желчного протока должны быть тщательно обследованы, так как они нередко сочетаются с повреждениями печеночной артерии или портальной вены.

Простые разрывы внепанкреатического сегмента желчного протока излечиваются благодаря репарации вокруг Т-образной трубки и с помощью широкого дренирования. Более сложные повреждения и те, которые связаны с укорочением желчного протока, подвергают главным образом реконструктивным операциям.

Кисты общего желчного протока

Кистозное заболевание может вовлекать любой сегмент внутри- или внепеченочного билиарного тракта. Приблизительно у 30% всех больных, обладающих врожденными кистами общего желчного протока, заболевание протекает бессимптомно до тех пор, пока больной не достигнет совершеннолетия. Рецидивирующие приступы холангита, сопровождающиеся болью, локализованной в правом верхнем квадранте живота, желтуха и сепсис являются частыми проявлениями кистозной болезни билиарного тракта. Иногда при пальпации выявляют опухоль. Предпочтительное лечение кистозного заболевания общего желчного протока заключается в полной резекции и билиарной реконструкции с созданием Y-образного анастомоза по Ру с выключенным сегментом тощей кишки.

ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Большинство опухолей желчного пузыря представляют собой злокачественные аденокарциномы; они принадлежат к наиболее типичным видам рака, вовлекающего билиарный тракт. Радикальная резекция обычно невозможна. Клиническое сочетание холелитиаза и карциномы желчного пузыря хорошо освещалось в литературе, однако точный патогенез остается неясным. Обызвествленный, или «фарфоровый», желчный пузырь ассоциируют с 20% заболеваемостью раком желчного пузыря.

В большинстве опухоли желчного пузыря, сопровождаются утолщением стенки, что объясняет их крепкое и плотное спаяние с печенью, или же образуют небольшие полипоидные образования, которые пальпируются как выступы, расположенные в просвете желчного пузыря. Во время проведения холецистэктомии у 25% больных выявляют метастазы в лимфатические узлы. У большинства больных отмечают проявления локального и регионального распространения опухолей перед появлением отдаленных метастазов. Обычно наблюдают прямое прорастание паренхимы печени и прилегающих структур, таких как желудок, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа.

Патологией, имеющей лучший прогноз, считают ту, которую не распознает хирург, а «случайно» находит патолог. Хирургическая экстирпация желчного пузыря и окружающих тканей остается стандартом лечения для больных, имеющих карциному желчного пузыря, которая подлежит резекции. В период постановки диагноза большинство больных уже имеют неизлечимое заболевание, не подлежащее резекции, и поэтому наиболее частой операцией, которую им проводят, является, к несчастью, эксплоративное вмешательство и биопсия. Когда диагноз известен, наш предпочтительный выбор перед выполнением холецистэктомии - это клиновидная резекция печени, включающая желчный пузырь, с региональной лимфаденэктомией.

К спорной проблеме относится лечение больных, у которых диагноз заболевания устанавливает патолог после проведения операции. Больные, у которых опухоль расположена в пределах слизистой оболочки, имеют большую возможность адекватного излечения посредством одной холецистэктомии. Повторная операция с лимфаденэктомией и ограниченной резекцией печени должна быть показана тем лицам, у которых опухоль локализована в подслизистом слое или в серозной оболочке. Роль адъювантной терапии остается неясной.

Долговременный прогноз при карциноме желчного пузыря плохой, отмечают частоту 5-летнего выживания менее чем в 5% случаев. Больные, имеющие новообразования небольшого размера, которые случайно выявляются во время проведения холецистэктомии, обладают лучшим шансом на долговременное выживание.

ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Опухоли желчных протоков значительно чаще отмечаются у мужчин, чем у женщин, и в основном у больных на шестой и седьмой декадах жизни. Отсутствуют доказательства, что желчные конкременты играют этиологическую роль в развитии этого типа рака. Гистологически большинство опухолей желчных протоков относится к аденокарциномам. Опухоли обладают тенденцией к инфильтрации и росту по окружности, вдоль желчного тракта, что приводит к постепенной облитерации просвета желчного протока, Эти опухоли имеют также тенденцию к локальному распространению и прямому прорастанию в смежные структуры, наиболее часто включающие печень и гепатодуоденальную связку.

На лечение и прогноз значительно влияет локализация опухоли. У большинства больных, имеющих карциному желчного протока, наблюдаются клинические и лабораторные доказательства желтухи. Как у любого больного с подозрением на билиарную обструкцию, хирург должен предварительно идентифицировать билиарную дилатацию либо с помощью абдоминальной ультрасонографии, либо посредством сканирующей КТ. Точное определение анатомического места обструкции может быть сделано или с применением ЧТХ, или с использованием РХПГ.

Хирургическая резекция проксимально расположенных опухолей возможна приблизительно у 25% больных и обычно требует иссечения бифуркации печеночного желчного протока и выполнения реконструктивной операции с созданием Y-образного сегмента по Ру; радикальная резекция часто невозможна в результате местного вовлечения в процесс печени или главных сосудистых структур, локализованных в гепа-тодуоденальной связке. Паллиативную цель хирург может достичь, применяя главным образом оперативное вмешательство, радиологический метод или эндоскопическую чрезопухолевую дилатацию с размещением стента.

Опухоли, локализованные в средних желчных протоках, лечат в основном таким же образом, как и дистально расположенные новообразования. Больные, у которых отсутствуют противопоказания к целебной резекции (локальное распространение, отдаленные метастазы), должны быть подвергнуты радикальной панкреатодуоденэктомии (метод Уиппла, Whipple). Хороших паллиативных результатов у этих больных можно добиться, используя размещение билиарных стентов под радиологическим или эндоскопическим контролем.

Прогноз у больных, имеющих опухоли желчных протоков, зависит как от локализации опухоли, так и от распространения болезни. Хотя 5-летний период выживания не типичен для больных, имеющих корневую или проксимальную патологию, но для больных с дистальными поражениями желчного протока он превышает 30%.

Принципы хирургии билиарного тракта

Тактика хирурга в ходе операции

Лечение антибиотиками. Профилактика с применением антибиотиков несущественна у больных, которые подвергаются рутинной холецистэктомии, если не присутствуют специфические факторы риска. Они включают предшествующие или существующие доказательства инфекции, острого холецистита, желтухи или наличие камней, расположенных в общем же’лчном протоке, панкреатита или возраста, превышающего 65 лет. Окраска желчи по Граму и выделение культур должны быть выполнены у всех больных, подвергающихся холецистэктомии. Антибиотики могут быть выбраны путем эмпирического подбора, но врачу необходимо знать, что наиболее вероятные микроорганизмы будут видоизменяться, и при необходимости основывать свой выбор на результатах, полученных при выделении культур в настоящее время.

Билиарная декомпрессия. Хотя начальные ретроспективные сообщения были обнадеживающими, результаты перспективных рандомизированных исследований с контрольными группами выявили, что рутинная предоперационная бадиарная декомпрессия значительно не улучшает прогноз. Тем не менее билиарная интубация, осуществляемая с помощью чреспеченочного подхода или эндоскопическим методом, и кратковременная декомпрессия могут оказать значительную пользу отдельным больным, имеющим билиарную обструкцию, в подготовке к операции и в ходе самого хирургического вмешательства.

Открытая холецистэктомия

Необходимо тщательно идентифицировать и изолировать пузырный проток и артерию. Эти структуры могут быть укреплены с помощью шелковых лигатур, но не должны быть разделены до тех пор, пока все структуры не будут идентифицированы. Желчный пузырь затем отделяется от печеночного ложа, начиная от уровня дна. После того как желчный пузырь свободно отсекают, может быть выполнена холангиограмма.

Лапароскопическая холецистэктомия

Хотя при выполнении этих вмешательств хирург избегает подреберного разреза, однако должен соблюдать некоторые принципы, присущие открытым операциям. Троакары- вводят после инстилляции пневмоперитонеума, желчный пузырь и печень оттягивают, обеспечивая оптимальную визуализацию. Абсолютно необходима «тщательная идентификация структур протоков перед отделением. Как и при открытой холецистэктомии, повреждение желчного протока и кровотечение составляют потенциальные осложнения.

Холецистостомия

Эта операция - распространенное вмешательство, приносящее пользу больным с острым холециститом, находящимся в тяжелом состоянии или по некоторым другим причинам не являющимся кандидатами для общей анестезии или формальной холецистэктомии. Операцию проводят через небольшой подреберный разрез, желчный пузырь подвергают декомпрессии, камни удаляют и помещают катетер, обеспечивая послеоперационный дренаж.

Операции на желчных протоках

Печеночную артерию, если она прикрывает проток, следует отодвинуть влево, обеспечивая подход к протоку спереди. Выделение и ревизия общего желчного протока показаны, когда присутствие конкрементов подтверждает холангиография и непосредственная пальпация, или если причина обструкции не может быть установлена без ревизии протока. Диагностическое исследование общего желчного протока в значительной степени облегчает применение метода Кохера (Kocher). Вертикальный разрез (холедохотомию) производят на передней стенке протока. Для очистки протока могут быть использованы различные способы и инструменты. Они включают ирригацию посредством физиологического раствора, выполняемую через небольшой катетер, извлечение камней с помощью билиарного баллонного катетера или специально сконструированных пинцетов. Подтверждение того факта, что конкременты удалены и проходимость желчного протока восстановлена, получают посредством холедохоскопии и полной холангиографии, которые следует выполнять в конце операции. В проток помещают Т-образную трубку и холедохотомию тщательно закрывают, используя рассасывающийся шов.

Трансдуоденальная сфинктеропластика. Рекомендуют использовать метод Кохера. Передняя поверхность общего желчного протока должна быть обнажена так, чтобы можно было осуществить холедохотомию. Через продольный разрез в передней стенке двенадцатиперстной кишки сфинктер может быть рассечен и на сближенные края слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и дистального сегмента желчного протока накладывают швы. Разрез в области сфинктера лучше всего производить в И-часовой позиции. Это уменьшает возможность повреждения панкреатического протока и/или развития панкреатита. Дуоденотомия должна быть тщательно закрыта в горизонтальном направлении. Помещение Т-образной трубки в общий желчный проток должно быть стандартной частью этой операции.

Энтеробилиарные реконструктивные операции. Доступные методы выбора включают создание анастомоза «бок в бок» между желчным пузырем и тощей кишкой (холецистоеюностомия), анастомоза между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденостомия) и выполнение реконструкции желчного протока по Ру по отношению к дефункционирующему сегменту тощей кишки (холедохо- или гепатоеюностомия).

hirurgia-faq.narod.ru

Желчный пузырь и желчные протоки

Правый и левый печеночные протоки, выходя из одноименных долей печени, образуют общий печеночный проток. Ширина печеночного протока колеблется от 0,4 до 1 см и составляет в среднем около 0,5 см. Длина желчного протока около 2,5-3,5 см. Общий печеночный проток, соединяясь с пузырным протоком, образуют общий желчный проток. Длина общего желчного протока 6-8 см, ширина 0,5-1 см.

В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, рет-ропанкреатический (позади головки поджелудочной железы) и интрамуральный, находящийся в стенке вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки (рис. 153). Дистальный отдел общего желчного протока образует большой дуоденальный сосочек (фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое двенадцатиперстной киш­ки. Большой дуоденальный сосочек обладает автономной мышечной системой, состоя­щей из продольных, циркулярных и косых волокон - сфинктер Одди, не зависящий от мышц двенадцатиперстной кишки. К большому дуоденальному сосочку подходит панкреатический проток, образуя вместе с терминальным отделом общего желчного протока ампулу дуоденального сосочка. Различные варианты взаимоотношений желчного и панкреатического протоков всегда должны быть учтены при выполнении хирургического вмешательства на большом дуоденальном сосочке.

Рис. 153. Строение желчевыводящих путей (схема).

1 — левый печеночный проток; 2 - правый печеночный проток; 3 - общий печеночный проток; 4 - желч­ный пузырь; 5 - пузырный проток; б _ общий желчный проток; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - добавочный проток поджелудочной железы (санториниев проток); 9 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки; 10 - проток поджелудочной железы (вирсунгов проток).

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей к печени. Емкость желчного пузыря составляет около 50- 70 мл. Форма и размеры желчного пузыря могут претерпевать изменения при воспалительных и рубцовых его изменениях. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Часто у шейки желчного пузыря образуется бухтообразное выпячивание - карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полуокружность холедоха под острым углом. Другие варианты впадения пузырного протока: в правый печеночный проток, в левую полуокружность общего печеночного протока, высокое и низкое впадение протока, когда пузырный проток на большом протяжении сопровождает общий печеночный проток. Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и фиброзной. Слизистая оболочка пузыря образует многочисленные складки. В области шейки пузыря и начальной части пузырного протока они получили название клапанов Гейстера, которые в более дистальных отделах пузырного про­тока вместе с пучками гладкомышечных волокон образуют сфинктер Люткенса. Слизистая оболочка образует множественные выпячивания, расположенные между мышечными пучками - синусы Рокитанского - Ашоффа. В фиброзной оболочке, чаще в области ложа пузыря, расположены аберрантные печеночные канальцы, не сообщающиеся с просветом желчного пузыря. Крипты и аберрантные канальцы могут быть местом задержки микрофлоры, что обусловливает воспаление всей толщи стенки желчного пузыря.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию, идущую к нему со стороны шейки желчного пузыря одним или двумя стволами от собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Известны и другие вари­анты отхождения пузырной артерии.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, обра­зованного ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.

Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки, состоит из воды (97%), желчных солей (1-2%), пигментов, холестерина и жирных кислот (около 1%). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/.мин. В межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии сокращения. При достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке раскры­вается сфинктер Люткенса, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания воды и электролитов. При этом концентрация основных компонентов желчи (желч­ных кислот, пигментов, холестерина, кальция) повышается в 5-10 раз от их исходного содержания в печеночной желчи. Пища, кислый желудочный сок, жиры, попадая на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделения в кровь интестинальных гормонов - холецистокинина, секретина, которые вызывают сокращение желчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. Когда пища покидает двенадцатиперстную кишку и содержимое двенадцатиперстной киш­ки вновь становится щелочным, прекращается выделение в кровь гормонов, сокра­щается сфинктер Одди, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник. В сутки в кишечник поступает около 1 л желчи.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

— Печеночная недостаточность: причины, формы и клинические проявления

— Синдром портальной гипертензии: причины и формы заболевания. Лечение портальной гипертензии заболевания

— Злокачественные опухоли печени: рак, саркома, вторичные опухоли печени

extremed.ru

Закупорка желчных протоков: причины, симптомы, лечение, осложнения и прогноз

Закупорка желчных протоков – ухудшение или полное прекращение их проходимости из-за какого-либо механического препятствия на пути перемещения желчи из печени в желчный пузырь, а оттуда – в 12-перстную кишку. Патология составляет значительную часть заболеваний не только желчевыводящих путей, но и желудочно-кишечного тракта в целом.

Это заболевание является неприятным, а в сложных случаях – опасным осложнением целого ряда болезней желудочно-кишечного тракта. Оно провоцирует развитие так называемой механической желтухи (ее еще называют подпеченочной) – состояния, которое приводит к пожелтению кожных покровов и слизистых оболочек из-за того, что желчь из-за преграды не может свободно выйти в 12-перстную кишку, и ее элементы (в том числе, пигменты) проникают в кровь.

Причины

Закупорка желчных путей – общепринятый термин. В более широком, прикладном понимании непроходимость желчевыводящих путей, называемая закупоркой, может возникнуть в результате дух видов механического воздействия на них:

• закупорки изнутри;
• сдавливания снаружи.

Закупоривать желчевыводящие пути изнутри чаще всего могут:

Сдавливать желчевыводящие пути снаружи чаще всего могут:

• спайки;
• рубцы;
• опухоли;
• соседние отечные или смещенные ткани.

Наличие конкрементов (камней) в протоках – классическая причина закупорки желчных путей, которая уже которые годы находится в топе причин заболевания. При этом поражаются пути:

• внутрипеченочные;
• внепеченочные – общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки (последний еще называют холедохом).

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – очень распространенное заболевание из тех, которые заканчиваются обтурацией (закупоркой) желчевыводящих путей: оно поражает до 20% всех людей. Женский пол страдает чаще, нежели мужской, в три раза. Очень часто острая закупорка желчных путей наступает практически сразу после приступа желчной колики – болевого синдрома, связанного с перемещением конкрементов по желчевыводящим путям.

Зачастую проходимость желчных протоков страдает из-за одного какого-то фактора – или из-за закупорки изнутри, или из-за сдавливания снаружи. В немногих случаях может наблюдаться действие этих факторов одновременно – например, при камне одного из протоков и спайке в брюшной полости (соединительнотканной перемычке).

Механический барьер, который не позволяет желчи излиться в 12-перстную кишку, может быть:

От степени его развития зависит выразительность клинических проявлений и то, как сильно страдает пациент.

Патологии, которые наиболее часто способствуют закупорке желчных протоков и нарушению движения желчи в 12-перстную кишку, следующие:

Также выделен ряд факторов, которые увеличивают степень риска такого процесса, как закупорка желчных протоков. Это:

• чрезмерный вес и ожирение;
• слишком быстрая потеря веса (как результат диет или изнурительных болезней);
• инфекционные поражения печеночно-желчевыводящей системы и поджелудочной железы – особенно если они наблюдаются на фоне выраженного ослабления иммунитета.

Развитие заболевания

Развитие закупорки желчевыводящих протоков не наступает одномоментно – она складывается из многих звеньев. В большинстве случаев процесс начинается с инициации воспаления в желчных путях. Это приводит к тому, что их слизистая оболочка постепенно утолщается, собирается в выраженные складки, что, в свою очередь, приводит к сужению поперечного сечения (просвета) протоков. Так как при запуске патологического процесса изменения претерпевает и желчь, параллельно в ней образуется сначала мелкодисперсный осадок, затем песок и, наконец, камни. Если хотя бы один камень попадет в «ловушку» складок утолщенной слизистой оболочки протоков, он не может самостоятельно продвинуться в направлении из холедоха до 12-перстной кишки и закупоривает (полностью или частично) его просвет.

В данных условиях путь оттока желчи перекрыт, из-за чего она начинает скапливаться в желчевыводящих путях, давить изнутри на их стенки и растягивать их. Попадая в желчный пузырь, застойная желчь тоже давит на его стенку и усугубляет воспаление слизистой оболочки. В свою очередь, камни, имеющиеся в желчном пузыре, попадают в пузырный проток и перекрывает его просвет. Так как желчь все больше и больше скапливается в желчном пузыре, образуется его водянка, а при присоединении инфекции – эмпиема (гнойное воспаление).

Одно из наиболее неблагоприятных изменений в системе желчевыносящих протоков – нарушения со стороны холедоха. Признаком этого процесса является то, что слизистая оболочка холедоха начинает образовывать слизеобразную субстанцию беловатого цвета, которую называют белой желчью.

Желчь, скапливающаяся во внутрипеченочных протоках, рано или поздно начинает давить на клетки печени и разрушать их. Из разрушенных клеток желчные кислоты и билирубин (желчный пигмент) попадают в кровь.

Обратите внимание

Прямой билирубин характеризуется деструктивными свойствами – он в значительной мере способен повреждать клетки многих тканей организма.

Так как желчные кислоты «убегают» в кровь, они в меньшем количестве выделяются в 12-перстную кишку. Из-за их нехватки ухудшается кишечное всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К, что, в свою очередь, приводит к уменьшению количества тромбоцитов и, как следствие, ухудшению свертывающих способностей крови. Поэтому при прогрессировании закупорки желчевыводящих путей у пациента могут возникать кровотечения – желудочные, маточные и так далее.

Симптомы закупорки желчных протоков

Симптомы закупорки желчных протоков могут проявляться и нарастать постепенно, но встречается и острое начало заболевания. Нередко перед тем, как возникнут первые симптомы, присоединяется инфекция желчевыводящих путей.

Типичными жалобами пациента будут:

• боли в животе;
• повышение температуры тела;
• зуд кожи;
• при прогрессирующей патологии – потеря веса.

Характеристики болей при закупорке желчевыводящих путей:

Пациент во время приступа таких болей в буквальном понимании мечется, стараясь принять положение, которое облегчило бы его состояние, а после приступа характеризует свое состояние, что во время него он готов «лезть на стенку».

Степень повышения температуры тела зависит от того:

• насколько сильно желчь давит на стенки желчевыводящих протоков и желчного пузыря;
• насколько выражена присоединившаяся инфекция.

Подъем температуры тела может быть от 3,7,3 до 39 градусов по Цельсию.

В результате разрушения печеночных клеток все функции печени нарушаются, через довольно короткое время наступает острая печеночная недостаточность – тотальная неспособность печени выполнять все функции. Быстрее всего страдает дезинтоксикационная функция печени – способность к обезвреживанию ядовитых для организма веществ. Признаки, свидетельствующие об этом, следующие:

• выраженная слабость;
• резкое снижение работоспособности – физической и умственной;
• повышенная утомляемость;
• постепенное ухудшение функций со стороны абсолютно всех органов и систем – в первую очередь, головного мозга, сердца, легких, почек.

Наступление таких симптомов после возникновения симптомов закупорки желчных путей – плохой прогностический признак. Если до момента «выключения» дезинтоксикационной функции печени не провести экстренные лечебные мероприятия, это может привести к коме и летальному исходу.

Осложнения

Зачастую осложнения закупорки желчевыводящих путей возникают, если пациенту не провести своевременное хирургическое лечение. В основном закупорка может привести к таким осложнениям, как:

• сепсис (распространение инфекции по всему организму);
• билирубиновая энцефалопатия (поражение билирубином, количество которого повышено, тканей головного мозга);
• цирроз печени;
• острая (при полной закупорке) или хроническая (при частичной закупорке) печеночная недостаточность.

Диагностика

Жалобы при закупорке желчевыводящих путей довольно типичны и позволяют врачу с большой долей вероятности поставить диагноз. Подтверждению диагноза помогут данные физикального обследования больного – осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (вслушивание фонендоскопом) живота, а также инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Данные осмотра следующие:

• кожа, видимые слизистые оболочки и склеры становятся желтушными на цвет;
• на коже видны расчесы (больной чешется из-за зуда);
• моча – темная, цвета пива (из-за, того что почки выводят повышенное количество билирубина);
• кал – бесцветный, так как из-за закупорки желчных протоков желчные кислоты отсутствуют в кишечнике.

  Обратите внимание

  Если закупорка – частичная, то обесцвеченные порции испражнений могут чередоваться с порциями кала обычного цвета.

• при прогрессировании патологии отмечается исхудание пациента.

Данные пальпации живота:

• в правом подреберье вне приступа отмечается болезненность;
• во время приступа больной из-за выраженных болей не дает дотронуться до живота;
• в далеко зашедших случаях при глубокой пальпации можно прощупать большой и напряженный желчный пузырь.

Данные перкуссии и аускультации неинформативны.

Для подтверждения диагноза закупорки желчных путей используют целый ряд методов инструментальной диагностики – это:

Из лабораторных применяют следующие методы диагностики:

• общий анализ крови – в нем обнаруживают увеличение количества лейкоцитов, уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов;
• биохимические пробы печени – в них обнаруживают повышение уровня прямого билирубина, а также щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы (расщепляет углеводы) и липазы (расщепляет липиды);
• определение протромбинового времени – оно удлиняется, что означает ухудшение свертывающих способностей крови, в данном случае – из-за поражения печени, которое, в свою очередь, возникает из-за закупорки желчных путей;
• копрограмма – анализ кала под микроскопом. В кале выявляют значительное количество жиров и отсутствие желчных кислот;
• исследование опухолевого биоптата под микроскопом – определяют природу опухоли.

Лечение закупорки желчных путей

Так как признаки даже несущественной закупорки желчных путей могут сигнализировать о развитии серьезных последствий, такого больного следует госпитализировать в отделение хирургии.

Методы лечения, которые применяется:

• оперативные;
• консервативные.

Консервативные методы лечения при закупорке желчных путей считаются вспомогательными – основополагающей является хирургическая тактика. Возможны случаи, когда блок желчных протоков миновал сам по себе (например, сгусток слизи или конкремент самостоятельно покинул проток), но это не означает излечение – рано или поздно закупорка повторится. Поэтому следует ликвидировать ее причину.

При тяжелом состоянии пациента проведение операции может быть опасным – но хирургическое лечение не отменяют, а переносят до улучшения и стабилизации состояния больного. В любом случае пациенту проводят консервативное лечение – это:

Так как требуется незамедлительное облегчение оттока желчи, применяют такие неинвазивные (неоперативные) методы, как:

• экстракция (извлечение) камней из желчных путей через зонд и последующее дренирование через назобилиарный зонд (введенный через нос);
• чрескожная пункция (прокол) желчного пузыря;
• холецистостомия (наложение анастомоза между желчным пузырем и внешней средой);
• холедохостомия (наложение анастомоза между главным желчным протоком и внешней средой);
• чрескожное транспеченочное дренирование.

• лапароскопии – вмешательства с помощью лапароскопа (зонда со встроенной оптикой);
• лапаротомии – операции с вскрытием брюшной полости.

Во время эндоскопического метода могут проводить:

Эндоскопический метод менее травматичен – при нем все манипуляции проводят через несколько небольших отверстий в брюшной стенке. Его не применяют в осложненных случаях, когда следует перейти на открытый метод операции, во время которого оперирующий хирург получит больше свободы действий. Также на открытый метод операции переходят, если с помощью эндоскопа не получается достичь результата из-за технических причин. Во время открытого метода проводят те же манипуляции, что что и во время лапароскопического.

Профилактика

Для того чтобы предупредить закупорку желчных путей, следует предупреждать возникновение заболеваний печени и желчных путей – в первую очередь, желчнокаменной болезни. С этой целью необходимо:

• здоровое полноценное питание;
• соблюдение здорового образа жизни в целом, которое предупредит многие заболевания, провоцирующие возникновение барьеров на пути желчи – опухоли, рубцы, спайки, сужение и так далее.

Чтобы уберечься от возникновения заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые, в свою очередь, могут спровоцировать закупорку желчевыводящих путей, режим питания следует соблюдать не спорадически, время от времени, а всю жизнь. Его самые главные каноны это:

Если заболевания печени и желчевыводящих путей уже возникли – следует их своевременно диагностировать и лечить, так как они рано или поздно приведут к закупорке желчных путей.

Прогноз

Прогноз при закупорке желчных путей благоприятный, если пациенту своевременно поставили правильный диагноз и оказали помощь. Прогноз является затрудненным при:

• раковом поражении холедоха – оно ухудшает течение болезни и осложняет лечение;
• присоединении инфекции и развитии гнойных процессов в желчном пузыре и желчевыводящих протоках;
• поспешном хирургическом лечении при тяжелом состоянии больного, если не была проведена инфузионная терапия;
купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!