Операции на верхней брыжеечной артерии. Сосудистые реконструктивные операции на висцеральных артериях. Операции на тонкой и толстой кишках
В нашей клинике проведена уникальная операция по восстановлению проходимости брыжеечной артерии и чревного ствола. Состояние пациентки улучшилось практически сразу.
Синдром хронической абдоминальной ишемии - заболевание, которое возникает при нарушении кровообращения по некоторым ветвям брюшной аорты, которые питают внутренние органы (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям). Если в брыжеечной артерии или чревном стволе возникает стеноз (сужение) или окклюзия (полная закупорка), у пациента возникают постоянные боли в животе, которые могут усиливаться после приема пищи, так же сильно страдают и моторно-секреторная, и абсорбционная функции кишечника. Некоторые больные сильно теряют в весе.
К нам обратилась женщина 51 года, которая в течение нескольких месяцев мучалась от болей в животе, которые сильно усиливались после приема пищи. При обследовании в хирургическом отделении по месту жительства, были выявлены окклюзии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Однако, ввиду сложности поражения, оказать помощь пациентке в учреждении здравоохранения не сумели.
В отделении рентгенхирургии инновационного сосудистого центра через пункцию правой лучевой артерии (без единого разреза на животе) нами была выполнена аортография, артериография висцеральных ветвей, баллонная ангиопластика чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В брыжеечную артерию установлены два стента с лекарственным покрытием. Операция проходила исключительно под местной анестезией и длилась около двух часов.
На МСКТ выявлена окклюзия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, что подтвердилось и при выполнении прямой ангиографии.
Во время выполнения селективной ангиографии мы выявили устьевую окклюзию чревного ствола, провели его реканализацию проводником, что позволило проконтрастировать дистальные отделы. Проведена ангиопластика устья - проходимость ствола восстановлена.
Следующим этапом проводник проведен в окклюзированную верхнюю брыжеечную артерию. Проходимость восстановлена ангиопластикой. Для поддержания просвета имплантированы два стента с лекарственным покрытием. На контрольной ангиограмме проходимость верхней брыжеечной артерии полностью восстановлена.
Через четыре часа после операции пациентка с удовольствием поужинала. Болей при приеме пищи не возникло. На вторые сутки после операции выписана домой.
Тромбоз верхней брыжеечной артерии - заболевание, которое может привести к серьезному нарушению кровообращения. Именно верхняя артерия наиболее часто подвержена образованию тромбов, в отличие от нижней. В результате такого нарушения образовывается мезентериальный тромбоз, приводящий в конечном счете к смерти больного.
Что это за заболевание?
Тромбоз - не что иное, как закупорка сосуда, с последующей блокировкой кровотока. Это очень серьезное заболевание, которое способно привести к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. Его очень тяжело точно диагностировать и так же тяжело лечить, особенно если болезнь запущенна. Поэтому при первых же подозрениях на тромбоз брыжеечных артерии обратитесь в наш центр, для прохождения полного осмотра и своевременного лечения. Это заболевание может протекать в разных формах, тяжесть его в основном зависит от величины закупоренного сосуда. Помимо этого, влияет и своевременность обнаружения характерных симптомов, которые мы опишем чуть ниже.
Причины заболевания
Наиболее часто такой тромбоз возникает при следующих заболеваниях:
. узелковый периартериит;Атеросклероз;
Язвенный эндокардит;
Травмы сосудов;
Инфекция;
Пристеночный эндокардит.
В основном, заболевание появляется в результате различных болезней сердечно-сосудистой системы, в том числе после перенесенного инфаркта Миокарда. Также к причинам возникновения тромбоза верхней брыжеечной артерии можно отнести портальную гипертензию и пилефлебит - гнойные процессы в брюшной полости.
Основные симптомы
Тромбоз верхних мезентериальных сосудов начинается неожиданно, при этом проявляется такой важный симптом, как боли в животе, как при аппендиците. Иногда эти боли имеют постоянный характер, а иногда появляются волнообразно, с периодическим затуханием. Следующие симптомы - это рвота и тошнота. Они проявляются уже в первые часы заболевания. Со временем они становятся постоянными. Также может наблюдается частый стул с наличием кровяных сгустков. Помимо этого, в самом начале заболевания может наблюдаться такая симптоматика:
. учащение пульса;Влажный язык;
Мягкий живот.
Чем сильнее тромбоз развивается, тем более выраженными становятся симптомы. Со временем появляется вздутие живота и кишечная непроходимость, а также задержка газов и стула.
Диагностирование тромбоза брыжеечной артерии
Диагностика этого заболевания также, как и лечение, считается крайне сложным делом. В первую очередь, распознавание такого тромбоза заключается в том, что он возникает крайне редко, и большинство врачей, если и слышали о нем, то наверняка не сталкивались. В нашем центре работают такие специалисты, которые не понаслышке знают о тромбозе брыжеечной артерии. Огромный опыт в диагностике и лечения этого заболевания многократно повысит ваш шанс на удачное лечение. Когда патология находится в последней стадии, для диагностики применяется рентгеновское исследование брюшной полости. Особенно оно актуально при наличии паралитической кишечной непроходимости. Диагностировать это заболевание очень тяжело, для его уточнения практически всегда применяется пробная лапаротомия. Самый эффективный на сегодняшний день метод диагностики - это селективная ангиография. Если на ангиограмме отсутствует контрастирование артериального ствола, а также его ветвей, то это говорит о наличии тромбоза брыжеечной артерии.
Лечение тромбоза
Первоочередная задача врача, при лечении тромбоза верхней брыжеечной артерии - это борьба с ослаблением функциональности сердечно-сосудистой системы. Сперва больному, находящемуся в положении лежа, вводится противошоковая жидкость, кофеин и камфара. Для того чтобы снять болевые ощущения, активно применяется морфин. Если наблюдается стул с кровяными выделениями или кровохарканья, больному внутримышечно вводится противодифтерийная сыворотка. Также в вену вводится раствор поваренной соли и кальция. Назначается аскорбиновая кислота.
Но все это актуально, только если заболевание находится на ранней стадии развития, в более тяжелой форме тромбоз лечится другими способами. В данном случае лечение подразумевает хирургическое вмешательство. Это единственный эффективный способ устранить тромбоз верхней брыжеечной артерии , протекающий в острой форме. И тут следует помнить, что речь идет не только о здоровье больного, но и о спасении его жизни. Реконструктивная операция проводится, только если подтверждено отсутствие некроза кишечника. Такое хирургическое вмешательство может быть проведено с использованием различных методик, среди которых:
. эмболэктомия;Резекция верхней брыжеечной артерии;
Эндартерэктомия.
Если у пациента наблюдается гангрена кишки, проводится резекция артерии. В некоторых случаях методики комбинируются, например, применяется реконструктивная операция на сосудах совместно с резекцией. Если говорить о лечении данного заболевания посредством проведения операции, то стоит отметить, что после ее проведения не редки летальные исходы. Это зависит от того насколько запущенно заболевание, также влияет сложность проведения самой операции и диагностирования тромбоза. Чем раньше будет проведено хирургическое вмешательство, тем лучше будет результат.
Где найти специалиста?
Как мы уже писали, данное заболевание очень тяжело поддаётся диагностике и лечению. Неопытный специалист легко может спутать его с другими болезнями, что в результате приведет к серьёзным последствиям. Поэтому крайне важно серьезно отнестись к выбору врача и медицинского учреждения. Наш центр с радостью вам предоставит свои услуги по диагностике и лечению тромбоза верхних брыжеечных артерий. Мы можем это сделать, потому что у нас работают опытные специалисты знакомые со всеми проявлениями этой болезни, и они готовы применить свои знания, сделать все, чтобы вам помочь!
Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изги- ба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной ар- терии с образованием рuолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей обо- дочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.
Сигмовидные артерии (2-4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней пря- мокишечной артериями, как правило, не бывает).
Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Раз- ветвление верхней прямокишечной и последней сиrмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может при- вести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной киш- ки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовид- ной и верхней прямокишечной артериями.
Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, ко- торые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.
Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней иниж- ней брыжеечных вен. В области формирования верхнейпрямо- кишечнойвены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен- ные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние
/левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает вузлы, расположенные в клетчатке за- брюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.
Иннервация
Источниками симпатической иннервации ободочной киш- ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюш- ное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Пара- симпатическая иннервация обеспечиваетсяблуждающими ита- зовыми внутренностными нервами.
Операции на тонкой и толстой кишках
Особенности ушивания раны тонкой кишки
Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z- образным швами (используется синтетический рассасы- вающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).
Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспе- чения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа.
При повреждении более 1/3 длины окружности полого ор- гана выполняется резекция тонкой кишки.
Резекция тонкой кишки
Показания: обширные повреждения, гангрена кишки вследствие ущемления или тромбоза брыжеечных сосудов, опу- холи, перфоративные язвы.
Основные этапы операции
Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимо- сти от способа мобилизации выделяют прямую и клино- видную резекции тонкой кишки.
Резекция кишки – наложение эластических и раздавли- вающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероана- стомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травма- тизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки ).
Основные правила резекции:
производится в пределах здоровых тканей – при трав- мах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее рас- стояние;
выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;
рассечение проводится только по отделам кишки, по- крытым брюшиной со всех сторон (это правило отно- сится только к резекции толстой кишки, поскольку тон- кая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).
Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки .
В зависимости от способов соединения приводящего и от- водящего участков пищеварительного аппарата различают сле- дующие виды анастомозов:
Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.
Техника выполнения :
формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмиде- на) на наружные губы анастомоза;
погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.
Характеристика анастомоза :
физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;
экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;
вызывает сужение – для профилактики резекцию про- водят по линиям, направленным под углом 45° к бры- жеечному краю кишки;
технически сложен – в анастомоз попадает брыжееч- ный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;
данным способом можно соединять только одинако- вые диаметры (тонкую кишку с тонкой).
Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.
Техника выполнения:
ушивание проксимального и дистального концов тон- кой кишки, формируя культи;
изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на про- тяжении 6-8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;
вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;
сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывно- го шва;
сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;
наложение на переднюю стенку анастомоза ряда се- розно-мышечных швов.
Характеристика анастомоза :
технически проще в выполнении – в анастомоз не по- падает pars nuda кишки;
можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);
нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать за- стойные явления.
отсутствие сужения по линии швов;
Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка со- единяют с боковой поверхностью отводящего (чаще ис- пользуется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).
Техника выполнения:
соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;
продольное вскрытие просвета толстой кишки;
наложение непрерывного обвивного шва на внутрен- ние губы анастомоза;
наложение той же нитью непрерывного вворачиваю- щего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;
наложение серозно-мышечных швов Ламбера на на- ружную стенку анастомоза поверх вворачивающего шва.
Можно выделить три основных вида операций на висцеральных артериях. 1. Эндартериэктомия с боковой ангиопластикой заплатой или без нее (Shaw и Maynard, 1958; Mikkelsen и Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Шунтирование между аортой и висцеральными артериями или их главными ветвями: а) с использованием сосудистых протезов, аутовенозных и аутоартериаль-ных трансплантатов (Morris и соавт., 1961, 1966; Rob, 1966); б) с использованием селезеночной артерии in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Резекция стеноза с анастомозом конец в конец, реимплантацией в аорту или замещением сегмента артерии ауто- и аллотрансплантатом (Mikkelsen и Zaro, 1959).
В выборе метода сосудистой реконструкции нет единства взглядов и общепризнанных критериев. Локализация, протяженность и характер поражения, личная точка зрения и опыт оперирующего хирурга имеют решающее значение. Мы приведем некоторые основные суждения о методах и технике операций, основываясь на данных литературы и личном опыте.
Эндартериэктомия показана при атеросклеротических стенозах проксимальной части висцеральных артерий на ограниченном протяжении.
Эндартериэктомию из чревной артерии выполняют под визуальным контролем (открытым методом) через продольную артериотомию артерии, при сужении ее устья - с переходом на аорту (рис. 88, а). При этом производят боковое отжатие аорты. Расширения просвета артерии достигают путем боковой пластики синтетической заплатой или из вены.
Экспозиция устья и начального отдела верхней брыжеечной артерии при лапаротомном доступе затруднительна. Поэтому открытую эндартери-
эктомию (рис. 88, б) из этого отдела выполнить трудно. В некоторых случаях, при пролонгированных поражениях, производят полуоткрытую энд-артериэктомию через артериотомию в более доступной части верхней брыжеечной артерии (рис. 88, в), что создает условия для проведения реконструкции. Аутовенозная пластика заплатой при этом является обязательной.
Из недостатков этого метода реконструкции можно отметить следующие. Глубокое расположение сосудов и недостаточно хорошая экспозиция особенно проксимальной части верхней брыжеечной артерии затрудняет выполнение эндартериэктомии. Возможны ретромбозы в связи с малым диаметром артерий, особенно при использовании синтетической заплаты. Высокая частота кальциноза стенозирующих бляшек также ограничивает применение этого метода. Выполнение эндартериэктомии при пролонгированных поражениях сложно.
Перспективным мы считаем метод тромбэндартериэктомии из левой боковой аортотомии торакофренолюм-ботомическим доступом в модификации А. В. Покровского и соавторов (1977). Метод позволяет производить одномоментную эндартериэктомию из чревной, верхней брыжеечной, при необходимости также из почечных артерий. Одновременно может быть выполнена реконструкция брюшной аорты при высокой ее окклюзии. Мы применили этот метод реконструкции у больного с сочетанной окклюзией чревной и верхней брыжеечной артерий (рис. 88, г, д) и со стенозом чревной артерии (у 2 больных) и считаем, что он открывает новые возможности в хирургическом лечении этой сложной патологии. Операцию производят в положении больного на правом боку из левостороннего доступа в IX межреберье от задней аксиллярной линии до реберной дуги, затем по параректальнои линии почти до лонного сочленения. Производят
Рис. 88. Методы эндартериэктомии и боковой аутовенопластики при окклюзии висцеральных артерий:
я - открытая тромбэндартериэктомия из чревной артерии; 6 - открытая эндартериэктомия из верхней брыжеечной артерии; в - полуоткрытая эндартериэктомия из верхней брыжеечной артерии с использованием интимотромбэкстрактора нашей конструкции; г - трансаортальная эндартериэктомия из чревной и верхней брыжеечной артерий с использованием торакофренолюмбото-
мии (д)
торакотомию, пересекают реберную дугу, рассекают диафрагму, отделяют брюшину от задне-боковой стенки живота. Пересекают левые ножки диафрагмы, после чего выделяют супра-и инфраренальный отделы брюшной аорты, почечные и висцеральные артерии. При выполнении одномоментной эндартериэктомии из чревной и верхней брыжеечной артерий накладывают зажимы на аорту непосредственно проксимальнее чревной и почечных артерий. Аорту рассекают по задне-боковой стенке продольно на уровне устьев чревной и верхней брыжеечной артерий и под визуальным контролем осуществляют эндар-териэктомию из них. Для выполнения эндартериэктомии и наложения шва
на аорту требуется не более 20-30 мин. Как известно, выключение почек из кровотока в течение этого времени безопасно и протекает без особых клинических проявлений.
Методы обходного шунтирования получили большое признание за рубежом (Morris и соавт., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972, и др., рис. 89, а). Преимущество этого способа реконструкции заключается в относительной
Рис. 89. Методы обходного шунтирования при окклюзии висцеральных артерий:
а - шунтирование от аорты к верхней брыжеечной артерии (7), к селезеночной артерии (2) с использованием аутовенозного трансплантата; 3 -бифуркационное шунтирование синтетическим протезом при окклюзии чревной и верхней брыжеечной артерий; б - использование селезеночной артерии для шунтирования методом in situ при окклюзии чревной (/, 3) или верхней брыжеечной (2) артерии
простоте техники операции, поскольку артерию и аорту выделяют в легко доступных участках. При реконструкции верхней брыжеечной артерии обычно достаточно выделить участок между a. pancreaticoduodenalis inferior и a. colica media. Дистальный конец шунта вшивают в межбрыжеечный или терминальный отдел брюшной аорты или даже в общую подвздошную артерию.
Для обходного шунтирования от аорты к верхней брыжеечной или чревной (селезеночной) артерии использовали синтетические сосудис-стые протезы диаметром 8 мм, однако, в последние годы отдают преимущество аутовенозным трансплантатам, учитывая более высокие биологические свойства последних и большее соответствие диаметров анастомозируемых сосудов.
Весьма эффективным считается использование для обходного шунтирования селезеночной артерии методом in situ. Артерию выделяют на всем протяжении до ворот селезенки, где ее перевязывают и пересекают. Дистальный анастомоз выполняют
обычно с аортой при окклюзии чревного ствола или с верхней брыжеечной артерией (рис. 89,6) при окклюзии проксимального сегмента последней и свободном просвете чревного ствола. Селезеночную артерию выделяют доступом через желудочно-ободочную связку. Необходимым условием выполнения операции является отсутствие стеноза и адекватный диаметр селезеночной артерии. Селезенку обычно не удаляют.
Резекцию пораженного участка артерии (рис. 90) производят при поражении устья и проксимальной части висцеральных артерий с восстановлением кровотока путем анастомоза конец в конец, реимплантации в аорту при наличии благоприятных анатомических условий. Чаще выполняют резекцию с аллопротезированием или замещением пораженного сегмента артерии аутовенозным (из v. saphena magna) трансплантатом (рис. 91). Операцию применяют при пролонгированном поражении висцеральных артерий. Как показал анализ методов реконструктивного лечения абдоминального ишемического синдрома у 357 больных (Heberer и соавт., 1972), обходное шунтирование и резекция с замещением аутовенозным трансплантатом являются наиболее предпочтительными.
Реконструкция нижней брыжеечной артерии, кровоснабжающей дис-тальные отделы толстого кишечника, показана только единичным больным, обычно в сочетании с реконструкцией брюшной аорты при аневризмах или окклюзии ее. Обычно применяют методику реимплантации артерии с участком стенки аорты в брюшную аорту или протез (А. В. Покровский, 1977).
Результаты лечения. Начиная с 1958 г., число опубликованных в литературе наблюдений хирургического лечения больных с хроническими ок-клюзиями висцеральных абдоминальных артерий исчисляется, по-видимому, несколькими тысячами [по сборной статистике Heberer и соавторов
Рис. 90. Методы восстановления кровотока в висцеральных артериях:
резекцией окклюзированного сегмента (а, 1) с реимплантацией в аорту (а, 2; б, /), замещением аутовенозным (аутоартериальным) трансплантатом (3", или анастомозированием подвздошно-обо-дочной артерии с аортой бок в бок (6, 2)
(1972),- 357 больных]. Количество личных наблюдений авторов обычно невелико. Операционная и госпитальная летальность, по данным Heberer и соавторов (1972), составляет 6,5%. Характер сосудистой реконструкции существенно не влияет на процент летальности. Успешная реваскуляри-зация висцеральных артерий - устранение клинического симптомокомплек-са, прибавление массы тела, нормализация стула-достигнута у 90% больных. Наблюдения в течение 5 лет после операции показали низкий процент повторных окклюзии, более отдаленные результаты не опубликованы.
За период с 1965 г. под нашим наблюдением находились 102 больных, у 88 из них диагностировано нарушение кровотока в чревном стволе, у 10 - в верхней брыжеечной артерии, а у 4 - сочетанное поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Большинство больных были женщины (53) в возрасте 20-40 лет.
Рис. 91. Замещение чревной артерии аутовенозным трансплантатом у больной с фиб-розно-мышечным стенозом чревного ствола: / - венозный трансплантат; 2 - аорта; 3 - селезеночная артерия; 4 - общая печеночная артерия
Оперативному лечению подвергли 84 больных. Декомпрессию чревной артерии и артериолиз основных ее ветвей по поводу стенозирования извне применяли наиболее часто - 72 операции, расширение чревного ствола за счет вшивания аутовенозной заплаты - у 2 больных, замещение чревного ствола аутовенозным трансплантатом - у 2, эндартериэктомию с расширяющей пластикой веной - у 2, резекцию стенозированного сегмента с реимплантацией - у 1, обходное шунтирование веной или протезом - у 4, трансаортальную эндартериэктомию из чревного ствола или одномоментную из чревной и верхней брыжеечной артерий - у 3 больных.
Рецидив абдоминального ишеми-ческого синдрома отмечен у 4 больных, состояние без перемен - у 3 больных. 1 больной умер. У остальных отмечены хорошие и удовлетворительные результаты.
Анализируя причины рецидивов, мы пришли к выводу о необходимости большей радикальности операции у больных с длительно существующим внесосудистым сдавленней чревной артерии в случае утолщения ее стенки, "наличия остаточной деформации (сужения).
Декомпрессию целесообразно дополнять расширением артерии ауто-венозной заплатой или замещением ее аутовеной.
Таким образом, результаты хирургической коррекции кровотока в висцеральных артериях свидетельствуют о высокой их эффективности.
При наличии болевого абдоминального синдрома, причина которого остается неясной, после обычных методов исследования пищеварительного канала более широко следует применять ангиографию висцеральных артерий для выявления или исключения окклюзионных поражений сосудов. Целенаправленное обследование больных позволяет своевременно выявить лиц, страдающих висцерально-ише-мическим синдромом, и применить хирургическое лечение в соответствии с характером поражения сосудов.
ОСТРАЯ ЗАКУПОРКА БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ (ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА)
Острая окклюзия брыжеечных сосудов - относительно редкое заболевание и встречается, по данным Д. Ф. Скрипниченко (1970), у 3% больных с острой кишечной непроходимостью. Чаще всего инфаркт кишечника вызывается закупоркой ве42хдей_брыжееч-нрй артерлдюее ветвей вследствие эмболии (60-90%) или острого тромбоза (10-30%). Основным источником эмболии служат тромбы сердца при ревматических и атеросклеротических его поражениях, инфаркте миокарда, эндокардите, реже - тромбы аорты. Острый тромбоз обычно развивается на фоне патологически измененных артерий вследствие атеросклероза, аорто-артериита, облитерирующего эндартериита, фиброзно-мышечной
гиперплазии, узелкового периарте-риита, сахарного диабета. Таким образом, острой непроходимости брыжеечных артерий часто (у 40-50% больных, Todd и Pearson, 1963) предшествуют продромальные симптомы хронической недостаточности брыжеечного кровообращения. Этим объясняется, что инфаркт кишечника возникает преимущественно у больных пожилого возраста (средний возраст- старше 50 лет).
Острая окклюзия брыжеечных сосудов часто приводит к инфаркту кишечника, так как не успевает развиться коллатеральное кровообращение. Частота и условия развития гангрены кишечника после окклюзии брыжеечных сосудов недостаточно уточнены, омертвение следует не всегда. При окклюзии одной нижней брыжеечной артерии омертвение кишечника наступает редко (А. Е. Норенберг-Черкви-ани, 1967; Э. К. Бренцис, 1973; Rob и Snyder, 1966).
Инфаркт кишечника может быть следствием не только острой артериальной окклюзии, но и венозного тромбоза, сочетания артериальной и венозной окклюзии, длительного спазма ветвей брыжеечной артерии (Musa, 1965); у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, эндотоксемическим шоком, аллергией (Berger и Byrne, 1961; П. Лепэдат, 1975) в результате нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, у молодых женщин - в связи с приемом гормональных противозачаточных средств.
На долю тромбоза кишечника приходится примерно 50% всех случаев ишемии кишечника. Обычно острая ишемия возникала в результате эмболии или организованного тромбоза верхней брыжеечной артерии.
Непосредственные причины тромбоза кишечника
У таких пациентов выявляют фибрилляцию предсердий или другие виды , реже пристеночные тромбы в камерах сердца, после перенесенного острого инфаркта миокарда. Часто при сборе анамнеза обнаруживаются эпизоды эмболии. Значительно реже источником эмболии могут служить миксомы предсердий (парадоксальные эмболии) или фрагменты атеросклеротических бляшек, отрывающиеся во время интервенционных вмешательств (ятрогенные эмболии). Чаще всего, эмболы попадают в верхнюю брыжеечную артерию, хотя возможны и эмболии чревного ствола. Острый тромбоз кишечника в 2 раза чаще возникает у женщин, а средний возраст пациентов составляет 70 лет.
Симптомы тромбоза кишечника
Заболевание проявляется внезапным возникновением выраженных болей в эпигастрии или околопупочной области, после чего часто появляется обильная рвота и взрывная диарея. Типично, что до этого момента пациента ничего не беспокоило. Объективные проявления со стороны органов брюшной полости могут отсутствовать либо быть неспецифическими в виде вздутия живота, отсутствия или наоборот нормальной перистальтики, но без каких-либо перитонеальных симптомов. Такая комбинация признаков тромбоза кишечника является типичной, при этом выраженный болевой синдром идет в разрез с другими клиническими проявлениями заболевания. Перитонеальные симптомы, появление крови в кале или рвотных массах свидетельствуют о выраженной ишемии кишечника и вероятном его инфаркте. К сожалению, скудная симптоматика на ранних этапах заболевания может привести к поздней его диагностике, т.е. диагноз выставляется только тогда, когда ишемия настолько выражена, что у больного появляются перитонеальные симптомы. Этим можно объяснить высокую смертность среди этих пациентов. Так, по данным сообщений, опубликованных с 1967 по 1990 гг., в среднем, смертность составляла 78% (44-100%) . Тромбоз верхней брыжеечной артерии может возникнуть на фоне недиагностированного или нелеченного прогрессирующего ее стеноза. Часто при сборе анамнеза у этих пациентов выясняется, что они длительное время страдали ишемической болезнью кишечника и у них же наблюдается выраженная потеря веса. Летальность у пациентов с тромбозом верхней брыжеечной артерии оказывается выше, т.к. артерия тромбируется начиная от устья. В случае эмболии чаще окклюзируются ветви, расположенные дистальнее панкреатодуоденальной и средней ободочной артерий, поэтому кровоснабжение кишечника хотя и сильно страдает, но сохраняется на определенном уровне.
Диагностика тромбоза
Своевременное установление диагноза тромбоза кишечника возможно при соответствующей настороженности и правильной трактовке скудной первоначальной симптоматики. Следует попытаться выявить возможную патологию сердца или признаки атеросклеротического поражения (у 40% пациентов имеются симптомы заболевания периферических артерий). Важная роль придается подсчету числа лейкоцитов (выраженный лейкоцитоз), определению концентрации сывороточной амилазы и неорганических фосфатов (их уровень возрастает у половины пациентов), исследованию газового состава крови на предмет выявления метаболического ацидоза. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости можно выявить неспецифическое расширение петель тонкого кишечника.
Ангиографическое исследование брыжеечных артерий позволяет подтвердить диагноз, но на его выполнение требуется время, что отсрочивает лечение. При наличии явных симптомов перитонита не показана. В этом случае следует сразу выполнить . Пациентам с выраженным болевым синдромом и минимальной симптоматикой со стороны органов брюшной полости показана катетерная ангиография (или МРА) в селективным контрастированием аорты и ее висцеральных ветвей. В случае эмболии верхней брыжеечной артерии отчетливо контрастируются ее проксимальные сегменты.
Что касается дуплексного сканирования и при тромбозе кишечника, то его выполнение затрудняется избыточным скоплением газа в петлях кишечника, часто наблюдаемым у данной группы пациентов. МРА позволяет отчетливо визуализировать проксимальные отделы мезентериальных сосудов, но дистальные ветви во время этого исследования визуализируются плохо. Как указывалось ранее, перед сложно выявить ишемию или . В этом плане может помочь МРА, но в настоящее время этот метод в используется недостаточно широко
Лечение тромбоза кишечника
В любом случае, первоначально необходимо назначить интенсивную терапию, а именно, широкого спектра действия внутривенно, а также провести системную гепаринизацию. Заманчива возможность использования интервенционных радиологических методов лечения, таких, как ангиопластика и внутриартериальный брыжеечный тромболизис. Решение о возможном их применении можно принять непосредственно во время проведения диагностического исследования, т.е. сразу после установления рентгенологического диагноза. Однако, даже в случае успешной реваскуляризации вероятность некроза какой-либо части кишечника достаточно велика. В настоящее время две основных лечебных задачи – реваскуляризацию при тромбозе кишечника и резекцию нежизнеспособного участка кишечника — можно решить только с помощью открытого хирургического вмешательства. Результаты данного варианта лечения в последнее время улучшились, хотя летальность после операций при тромбозе кишечника все еще остается высокой. По данным ретроспективного анализа 92 пациентов, она находится в пределах 21% .
После проведения короткого курса подготовительной интенсивной терапии как можно быстрее выполняют лапаротомию при тромбозе кишечника, т.к. состояние больного является неотложным. Прежде всего, необходимо оценить степень жизнеспособности кишечника и выяснить протяженность жизнеспособной кишки. Наличие в брюшной полости свободной зловонной жидкости свидетельствует о распространенном некрозе кишечника. Ишемизированная кишка имеет характерный вид, она лишена блеска, окрашена в тусклый серый цвет и не перистальтирует/паретична. Некротизированные участки кишки окрашены в багряно-черный цвет, легко ранимы и имеют перфорационное отверстие. Сохранность пульсации проксимальных сегментов брыжеечной артерии свидетельствует в пользу эмболии, полное отсутствие пульса, начиная от устья верхней брыжеечной артерии, служит маркером тромбоза.
Во многих случаях ишемия при тромбозе кишечника оказывается настолько протяженной и выраженной, что хирургическая реваскуляризация не осуществима и в этом случае возможно лишь паллиативное лечение. В тех же случаях, когда есть надежда на то, что кишка достаточно жизнеспособна, перед решением вопроса о необходимости ее резецирования следует выполнить реваскуляризацию. После успешной реваскуляризации ранее сомнительные сегменты кишечника могут оказаться вполне жизнеспособными и останется резецировать лишь явно ишемизированные его участки. Реваскуляризация может заключаться в эмболэктомии либо в реконструктивном вмешательстве при тромбозе кишечника.
Эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии
Начиная от места выхода из-под шейки поджелудочной железы и до внедрения в основание брыжейки, выделяется проксимальный сегмент верхней брыжеечной артерии. Артерию освобождают на протяжении 3-4 см, при этом нужно остерегаться повреждения ее ветвей. В тех случаях, когда пациенту еще не проведена системная гепаринизация, внутривенно вводится 5000 Ед. гепарина. Выполняют поперечную артериотомию, после чего артерию ревизируют в проксимальном и дистальном направлении 3 или 4 Fr катетером Фогарти (предназначенным для эмболэктомии). С помощью этого катетера удаляют эмболы и восстанавливают хороший пульсирующий кровоток. Если центральный кровоток получить не удается, то, скорее всего, у пациента имеется тромбоз или стеноз верхней брыжеечной артерии, что диктует необходимость выполнения реконструктивного вмешательства.
Реконструктивное вмешательство на верхней брыжеечной артерии
Реваскуляризация заключается в шунтировании от аорты до проходимого сегмента верхней брыжеечной артерии либо в реимплантации в аорту здорового сегмента верхней брыжеечной артерии. В случае перфорации кишечника или явной его ишемии, требующей резекции, не следует использовать сосудистые протезы. В этой ситуации операцией выбора служит аорто-мезентериальное шунтирование реверсированной большой подкожной веной или прямая реимплантация верхней брыжеечной артерии в аорту. В экстренной ситуации обычно адекватным объемом будет реваскуляризация одного сосуда, хотя распространено мнение овысокой эффективности многососудистой реконструкции.
Оценка жизнеспособности кишки
Не всегда легко понять, какая часть кишечника остается нежизнеспособной. Особенно это касается случаев распространенного некроза кишечника. При этом решение о том, насколько протяженной должна быть резекция при тромбозе кишечника, крайне важно, т.к. от него зависят отдаленные результаты операции. Обычно жизнеспособность кишки оценивается клинически, по наличию пульсации аркад, цвету кишки, ее перистальтике и кровоточивости краев резецируемой кишки. Кроме определения пульсации аркад, дополнительно удостовериться в сохранности кровотока на уровне стенки кишки можно с помощью допплеровского датчика. Кроме того, можно воспользоваться достаточно громоздкой методикой, заключающейся во внутривенном введении флуоресцеина в дозе 10-15 мл/кг и последующем исследовании кишечника, освещаемого лампой Вуда. Если сразу после внутривенного введения препарата кишечник не начинает светиться, то это свидетельствует о его нежизнеспособности. Также к ценным методам оценки перфузии кишечника относятся пульсоксиметрия и лазерная допплеровская флоуметрия. Обычно достаточно комбинированного использования клинической оценки и допплеровского датчика. Ишемизированный кишечник экономно резецируют с целью сохранения как можно большей части кишки; могут потребоваться сегментарные резекции с формированием множества анастомозов.
Большую роль играет правильное послеоперационное ведение пациентов, которым выполнена обширная резекция кишечника. В том случае, когда резецировался как тонкий, так и толстый кишечник, следует тщательно следить за объемом теряемой жидкости и электролитов (особенно за уровнем калия). Кроме того, таким пациентам в раннем послеоперационном периоде следует начать полное парентеральное питание.
После реваскуляризации распространена практика оставления участков кишки даже с сомнительной жизнеспособностью (особенно это касается случаев, когда вероятно возникновение синдрома укороченного кишечника). В этой ситуации через 24-48 часов после первичного хирургического вмешательства при тромбозе кишечника обязательна повторная лапаротомия, во время которой оценивается жизнеспособность этих сомнительных участков кишечника и проверяется состоятельность кишечных анастомозов. Если и на данном этапе жизнеспособность кишечника оказывается сомнительной, то планируются повторные лапаротомии и выполняются до тех пор, пока состояние оставшейся кишки не станет очевидным. Такие пациенты нуждаются в интенсивной терапии с оптимизацией состояния сердца и органов дыхания, особенно в случае возникновения у них реперфузионного синдрома с полиорганной недостаточностью. Иногда, при возникновении синдрома укороченного кишечника, пациенты нуждаются в парентеральном питании.
Эндоваскулярные методы лечения
В случае возникновения острого тромбоза кишечника часто уже во время выставления диагноза он оказывается некротизированным. Именно поэтому эндоваскулярное вмешательство не показано, т.к. пациенту требуется лапаротомия и резекция некротизированного кишечника. В менее срочной ситуации, когда есть время для проведения ангиографии, она позволяет выявить локальный тромбоз либо эмболию артерии. В этом случае можно попытаться выполнить интраартериальный тромболизис при тромбозе кишечника и чрескожную аспирационную тромбэктомию, которые можно дополнить баллонной ангиопластикой или стентированием. Однако сообщения о таких вмешательствах пока еще редкость. Даже в благоприятных ситуациях с помощью только клинического обследования или любых лабораторных методов диагностики, невозможно точно предсказать распространенность ишемии кишечника. В результате, хотя тромболизис и эндоваскулярные методики позволяют восстановить адекватный артериальный кровоток в ишемизированную кишку, у многих пациентов с остро возникшей ишемией, по крайней мере, один из его фрагментов может оказаться некротизированным.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург