Осмотр и пальпация молочных желез в послеродовом периоде. Ранний и позний послеродовый период Поздний послеродовый период, изменения в организме родильницы

Каждая рожавшая женщина всю жизнь будет помнить о том, как протекали ее роды и послеродовой период. Казалось бы, после родов все проблемы остаются позади. Однако это не всегда соответствует действительности. Порой послеродовой период у женщин сопровождается возникновением и развитием различных осложнений, и некоторые из них могут привести к летальному исходу. Чтобы уберечь себя от подобных последствий, необходимо знать, как проявляются те или иные послеродовые патологии, какие симптомы говорят о наличии заболевания, когда следует обратиться к врачу.

Общее представление о послеродовом периоде

Как только на свет появился ребенок, непосредственно после родов у каждой женщины начинается новый этап в жизни, известный как послеродовой, или пуэрперальный, период. Представительниц прекрасного пола, только что ставших мамами, принято называть родильницами. В зависимости от индивидуальных особенностей их организма продолжительность послеродового периода может составлять от 42 до 56 суток, или 6-8 недель. В этот промежуток времени в женском организме происходит инволюция, то есть обратное развитие изменений, возникших в результате зачатия, развития беременности и, соответственно, родов. Таким изменениям подвержены половые органы, репродуктивная, нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая и другие жизненно важные системы. Исключением из правил являются молочные железы, поскольку именно в этот период их функция достигает предельного развития. Темп инволюции максимально выражается в первые 8-12 дней.

Говоря о пуэрперальном периоде, нельзя не отметить тот факт, что он включает в себя два основных этапа: ранний и поздний послеродовой период. Каждый из них имеет свои специфические особенности и характеристики, которые следует рассмотреть более подробно.

Особенности раннего послеродового периода

Ранний послеродовой период начинается с момента рождения последа и длится около двух часов. Новоиспеченная мама находится в родильном блоке и отдыхает на кровати. Несмотря на то что этот промежуток времени значительно короче самих родов и переносится женщиной гораздо легче, все же, во избежание различного рода осложнений, родильнице необходим пристальный присмотр со стороны акушерки и врача-гинеколога.

Сразу после завершения родов объем матки существенно уменьшается. Это происходит из-за сокращения ее стенок. Они начинают утолщаться, а сама матка становится шаровидной формы. Если роды прошли нормально, то непосредственно после рождения последа длина матки составляет 19 см, ширина - 12 см, а вес колеблется от 1000 до 1200 г. В ее полости неизбежно остаются сгустки крови и небольшой кусок так называемой децидуальной оболочки. Это нормальное явление не должно вызывать волнения. Шейка матки выглядит как дряблый мешок с тонкими стенками. Наружный зев покрыт ссадинами, а в некоторых местах можно заметить надрывы. Благодаря тому, что фиксирующий и связочный аппарат матки, а также мышцы тазового дна подверглись растяжению и находятся в расслабленном состоянии, усиливается не только подвижность матки, но и ее смещаемость.

Пульс у родильницы несколько реже обычного. Что касается артериального давления, то оно может быть либо в пределах нормы, либо повышенным или пониженным. Температура тела обычно остается нормальной, но, как следствие перенесенного стресса и чрезмерного физического напряжения, может немного повыситься (до 37,5 °С).

По истечении двух часов, то есть по окончании раннего послеродового периода, женщину переводят из родильного блока в общую палату.

Что подразумевают, говоря о ведении послеродового периода?

Естественно, что при родах женщина испытывает очень сильное физическое и эмоциональное напряжение. Она утомлена, лишена сил, но при всем при этом за счет того, что ее организм во время этого процесса выработал огромное количество тонизирующих веществ, ей вряд ли удастся заснуть. Родильница, обладающая крепким здоровьем, не спит, да и акушерка не позволит ей этого, поскольку погружение в состояние сна может спровоцировать гипотонию матки или, другими словами, обильное маточное кровотечение, что значительно усложнит течение послеродового периода.

Согласно правилам акушерства, в первые два часа после родов женщину оставляют отдыхать на родильной кровати под пристальным и непрерывным наблюдением акушерки. Это объясняется тем, что чаще всего именно в этот период возникают осложнения, которые вызывают сильное кровотечение. Ведение послеродового периода должно протекать правильно, со строгим соблюдением всех существующих норм. Главная задача врача-гинеколога и акушерки заключается в том, чтобы максимально снизить риск развития у матери и ребенка различных гнойно-воспалительных заболеваний. Таким образом, сразу после появления на свет малыша его кладут на живот родильнице. Спустя несколько минут мягкой салфеткой, пропитанной стерильным вазелином либо растительным маслом, новорожденному обрабатывают пуповинный остаток, а его кожу тщательно очищают от крови, слизи и первородной смазки. Взвешивают ребенка на специальных весах. Далее измеряется окружность груди и головы малыша и его рост.

Что касается матери, то сразу после того как роды завершились, при помощи зеркал ей осматривают шейку матки и мягкие ткани родового канала. Для оценки общего состояния родильницы, ей систематически измеряют температуру тела, пульс и артериальное давление. На протяжении нескольких дней после родов женщине производится осмотр наружных половых органов, ведется наблюдение за состоянием матки и характером выделений. Как правило, чтобы удостовериться, что состояние здоровья родильницы находится вне опасности, ее направляют на ультразвуковое исследование (УЗИ).

Если послеродовой период протекает нормально, инволюция матки происходит адекватно, количество лохий соответствует норме, молочные железы вырабатывают достаточно молока.

Особенности позднего послеродового периода

После завершения раннего послеродового периода наступает поздний послеродовой период, который продолжается 6-8 недель. В этот интервал времени в организме женщины происходит инволюция всех органов, претерпевших определенные изменения за 9 месяцев беременности. Примечательно, что у кормящих грудью матерей этот процесс происходит гораздо быстрее, чем у некормящих.

С каждым днем матка становится все меньше благодаря сокращению стенок. В течение десяти дней ее дно постепенно опускается. Если изначально дно матки может находиться на уровне пупка или опуститься всего на 1 см, то уже на 10-й день после родов оно уже скрывается за лобком.

Процессы регенерации происходят также и на поверхности слизистой матки. Самой проблематичной областью является плацентарная площадка, на восстановление которой потребуется примерно 5-6 недель. В остальных областях слизистой процесс восстановления завершится уже на 11-13-й день после родов. После окончания фазы регенерации поочередно следуют все прочие фазы маточного цикла. Слизистая матки восстанавливается в полной мере к концу послеродового периода.

В яичниках прекращается регресс желтого тела и возобновляется созревание фолликул. Спустя 1-2 месяца может наступить менструация. Так как некоторым женщинам удается зачать ребенка независимо от лактационной аменореи, рекомендуется подобрать подходящий метод контрацепции.

Что нужно знать о послеродовых выделениях?

Роды и послеродовой период - темы, вызывающие особый интерес у будущих мам. Большинство женщин во время беременности стараются максимально хорошо подготовиться к появлению на свет долгожданного и уже такого любимого малыша. С этой целью они читают специальную литературу, ищут информацию на просторах Интернета, общаются на форумах, а самые ответственные посещают курсы для будущих мам, где им подробно объясняют не только то, что такое роды и как они протекают, но и что представляет собой так называемый послеродовой период. Выделения из половых путей, которые появляются сразу по окончании родов, не становятся для информированных родильниц неприятным сюрпризом.

Итак, в послеродовой период у женщин некоторое время наблюдаются кровянистые выделения, которые называются «лохии». Происходит естественный процесс очищения и заживления раневой поверхности матки, образующейся на эндометрии вследствие отделения плаценты. Таким образом, организм самоочищается, и матка освобождается от нежизнеспособных тканей. Если этот процесс происходит своевременно, никаких осложнений в послеродовой период не наблюдается.

Очень важно внимательно следить за объемом, характером, цветом и продолжительностью послеродовых выделений, или лохий. Непосредственно после родов в их состав входят клетки крови (тромбоциты, лейкоциты и эритроциты), плазма, отмирающий эпителий и слизь из шейки матки. Они должны быть кровянистыми (со сгустками крови), достаточно обильными и составлять примерно 0,5% от общей массы тела родильницы, но не больше 400 мл. Запах лохий должен быть стойким и сладковатым. Постепенно характер выделений меняется - их количество уменьшается, а цвет становится темно-красным с коричневым оттенком. Начиная с 10-го дня выделения должны приобрести желтовато-белый цвет и не иметь запаха. Полное прекращение выделения лохий из матки происходит спустя 5-6 недель. Следует отметить тот факт, что у представительниц прекрасного пола, кормящих грудью, послеродовые выделения прекращаются быстрее. Это объясняется тем, что у них процесс восстановления матки происходит в более сжатые сроки.

Патологические выделения: когда необходимо обратиться за медицинской помощью?

Восстановление каждой родильницы после родов происходит по-разному. Все зависит от общего состояния ее здоровья, а также от того, как протекала беременность и сами роды. Следует обращать внимание на целый ряд факторов и обстоятельств, которые указывают либо на нормальный послеродовой период, либо на определенные отклонения. В роддоме дело обстоит несколько проще, так как за состоянием женщины ведется круглосуточное наблюдение. Однако, как только новоиспеченная мама покидает стены родильного дома, она вынуждена самостоятельно следить за всеми изменениями, происходящими в ее организме. Особое внимание следует уделить характеру послеродовых выделений, ведь любое отклонение от нормы служит сигналом о наличии какой-либо проблемы. Таким образом, необходимо незамедлительно обратиться к врачу в том случае, если:

1. Слишком быстро прекратились выделения. Запомните, что продолжительность послеродовых выделений не должна быть менее 5 недель. Если лохии прекратились раньше, это может быть признаком того, что в организме произошли какие-то нарушения, и возможны осложнения послеродового периода.
2. По истечении 5 дней лохии не меняют свой цвет, оставаясь красными, как в первый день после родов. Это свидетельствует о возникновении проблем со свертываемостью крови родильницы.
3. Цвет лохий повторно изменяется с коричневого на ярко-красный. Это может быть признаком маточного кровотечения.
4. Выделения приобретают неприятный запах, который может свидетельствовать о том, что в полость матки была занесена инфекция.

Что нужно знать о кровотечениях в послеродовой период?

Кровотечения в послеродовом периоде - явление, к сожалению, нередкое. Причинами этого могут быть:

• травмы родовых путей;
• нарушение отделения плаценты и выведения ее из организма (плотное прикрепление, приращение, врастание, прорастание плаценты);
• гипотония матки (слабое сокращение мышечного слоя матки, что существенно затрудняет отделение и выведение плаценты);
• проблемы, связанные со свертываемостью крови.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть вызвано:

• травмами родовых путей;
• гипотонией либо атонией матки;
• задержкой отделения плаценты от матки;
• синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Кровотечение, естественно, требует оперативного медицинского вмешательства, поскольку представляет собой реальную угрозу для жизни женщины. Независимо от того, в какой послеродовой период - ранний или поздний - возникло кровотечение, его лечение должно включать в себя:

• остановку кровотечения;
• выявление и лечение заболевания, спровоцировавшего кровотечение;
• устранение последствий кровотечения.

Профилактические меры для предотвращения возникновения кровотечений в послеродовом периоде

Во избежание кровотечений, возникающих порой после родов, необходимо заблаговременно предпринять ряд мер, среди которых следует отметить следующие:

• оценить существующие показания/противопоказания к родам и принять решение о том, будет ли женщина рожать сама либо с помощью КС (кесарева сечения);
• в случае необходимости использовать утеротоники (препараты, которые стимулируют маточные сокращения);
• исключить необоснованную пальпацию матки;
• для профилактики разрывов провести эпизио- или перинеотомию, которые предполагают рассечение гинекологом промежности роженицы;
• осмотреть выделившийся послед и оценить его целостность;
• в случае необходимости применить утеротоники.

Что следует знать о патологиях послеродового периода?

Нередко случается так, что родильницы, выписавшись из роддома, полагают, что все самое трудное уже позади, и им можно расслабиться. Однако не стоит забывать, что патология послеродового периода может проявиться в любой момент и доставить немало неприятностей. Поэтому женщинам следует очень внимательно следить за своим состоянием здоровья и в случае обнаружения каких-либо нарушений или сбоев неотлагательно обратиться к врачу.

После родов у женщин наблюдаются патологии, которые можно условно разделить на 4 группы:

1. Травмы родовых путей, лечение которых происходит с использованием дезинфицирующих, очищающих и противомикробных средств.
2. Ятрогенные и иные травмы шейки матки, которые приводят к метритам.
3. Патология инволюции матки.
4. Послеродовая тетания или, другими словами, эклампсия.

Для лечения этих групп патологий требуется консервативная лекарственная терапия.

Основные правила гигиены родильниц

Как отмечалось выше, послеродовой период у женщин часто сопровождается различного рода осложнениями. Чтобы максимально снизить риск появления и развития того или иного инфекционного заболевания, каждая родильница должна соблюдать несколько несложных правил личной гигиены.

1. Особое внимание необходимо уделить выбору прокладок. В первые дни после родов потребуются специальные послеродовые прокладки или впитывающие пеленки.
2. На 5-6-й день родов можно вернуться к использованию обычных прокладок, но с повышенной степенью абсорбции.
3. Прокладки нужно менять как можно чаще.
4. Использовать в этот период тампоны категорически запрещается.
5. После каждого посещения туалета необходимо промывать половые органы. Использовать для этого лучше обычное детское мыло.
6. Если на промежность были наложены швы, обрабатывать их следует антисептиками, например, фурацилином или марганцовкой.
7. Не рекомендуется принимать ванны. В этот период предпочтение следует отдать душу.

Послеродовой период включает первые 6 недель после родоразрешения. В течение пребывания в родильном стационаре пациентки должны получить консультации по уходу за новорожденным, грудного вскармливания, своих возможностей и ограничений. Роженицы требуют психологической поддержки для лучшей адаптации к новому члену семьи, а также к физиологическим изменениям собственного организма.

Лохии

Лохии — послеродовые выделения из матки. В первые часы после родов они кровяные, затем становятся красновато-коричневатыми и продолжаются до 3-4 дней после родов. С 5 до 22-го дня после родов наблюдаются серозно-слизистые светло-розовые выделения, которые могут иногда продолжаться и до 6 недель после родов и позже и меняются на желтовато-белые выделения. Грудное вскармливание и применение оральных контрацептивов не влияют на характер и продолжительность лохий.

Инволюция матки

Через 6 недель после родов матка приобретает нормальные размеры и соответствует величине небеременной матки. Масса матки равна 50-60 г.

Питание

При кормлении грудью для поддержания лактации роженица должна принимать дополнительно 300 ккал / день. За исключением железа и кальция, все необходимые вещества для грудного кормления роженица получает от обычной диеты. В течение беременности в организме женщины накапливается около 5 кг жира, которые применяются для поддержания и покрытия энергетического дефицита.

Физиологическая аменорея

Женщины, которые кормят грудью, имеют более длительный период аменореи. У женщин, которые не кормят грудью, первая овуляция происходит обычно через 70-75 дней, у 60% рожениц первая менструация происходит через 12 недель после родов.

У женщин, которые кормят грудью, длительность ановуляции коррелирует с частотой грудного вскармливания, продолжительностью каждого вскармливания, наличием дополнительного питания новорожденного.

Если женщина кормит новорожденного исключительно грудью, по первому требованию, без ночного перерыва, овуляция ранее чем через 6 мес после родов возможна лишь в 1-5% случаев (лактационная аменорея). Для поддержания лактационной аменореи интервал между вскармливанием новорожденного не должно быть более 4 ч в день и 6 ч ночью, дополнительное питание новорожденного не должно быть больше 5-10% объема общего питания.

Противопоказания к кормлению грудью включают следующие состояния:

• применение матерью алкоголя или наркотических веществ;
• у новорожденного;
• ВИЧ-инфекция у матери;
• активный туберкулез у матери при отсутствии лечения;
• лечение матери от рака молочной железы;
• употребление матерью таких препаратов, как бромкриптин, циклофосфамид, циклоспорин, доксорубицин, эрготамин, литий, метотрексат, феницилидин, радиоактивный йод и др.

Угнетение лактации осуществляется путем применения модуляторов пролактиновых рецепторов антагонистов действия пролактина бромокриптина (Парлодела) по 2,5 мг в день или более до прекращения лактации или карбеголина (Достинекса).

Супрессия овуляции имеется вследствие повышения уровня пролактина у лактирующих женщин. Уровень пролактина остается повышенным в течение 6 недель после родов, тогда как в нелактирующих женщин он нормализуется в течение 3 нед. Уровень эстрогенов, наоборот, остается низким у лактирующих женщин, тогда как в тех, которые не кормят грудью, он повышается и достигает нормального уровня через 2-3 недель после родов.

Послеродовая контрацепция

Роженицам обычно рекомендуют половой покой в ​​течение 6 недель, до первого послеродового визита. Но некоторые женщины начинают половую активность раньше этого срока, поэтому вопрос контрацепции следует обсудить до выписки роженицы из стационара.

Если женщина предпочитает гормональным методам контрацепции и кормит грудью, ей рекомендуют чисто прогестиновые контрацептивы: мини-пили, норплант или Депо Провера. Они не влияют на качество грудного молока и могут даже увеличивать его объем. Прием чисто прогестиновых контрацептивов Асоса рекомендует начинать через 2-3 недель после родов, Депо Провера (медроксипрогестерон-ацетат) — через 6 недель после родов. Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы влияют на количество и качество молока в большей степени, поэтому их рекомендуют пациенткам, не заинтересованы в грудном вскармливании.

Если пациентка заинтересована в негормональных методах контрацепции, рекомендуют использование кондома, что позволяет также проводить профилактику заболеваний, передающихся половым путем. Диафрагмы и цервикальные колпачки можно применять не ранее чем через 6 недель после родов (после завершения инволюции матки).

Послеродовой уход

Пребывание в родильном стационаре в США ограничивают до 2 дней после влагалищных родов и 4 дней — после кесарева сечения, хотя многие лечебные учреждения сокращают этот срок до 1 и 3 дней соответственно. После влагалищных родов с пациенткой обсуждают вопрос ухода за промежностью, молочными железами и методы контрацепции. Врач должен осуществить психологическую поддержку и дать рекомендации по помощи пациентке и новорожденному в домашних условиях.

Пациенткам после кесаревого сечения дают рекомендации по уходу за раной и физической активности. Пациенткам рекомендуют не поднимать тяжелых предметов («ничего тяжелее, чем ребенок») и запрещают чрезмерную активность, включая управление автомобилем.

Уход за роженицами после влагалищных родов

Рутинный уход за роженицами после влагалищных родов заключается в контроле температуры тела, инволюции матки и характера послеродовых выделений (лохий), уходе по состоянию промежности, поддержке грудного вскармливания при отсутствии противопоказаний, уменьшении болевого синдрома. С целью аналгезии обычно применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Обезболивание может потребоваться роженицы с разрывами промежности III-IV степеней.

Проводится уход за раной после эпизиотомии, контролируется наличие отека или гематомы (прикладывание льда с целью обезболивания и уменьшения отека, сидячие ванны, обработка швов дезинфицирующими растворами). Туалет наружных половых органов и швов промежности проводят после каждого акта мочеиспускания и дефекации, теплой водой с мылом или антисептическими растворами (бледно-розовый раствор марганцовокислого калия) движениями спереди назад, от лобка к промежности. При наличии швов на промежности рекомендуют регуляцию функции кишечника с помощью мягких слабительных средств, уменьшения нагрузки на мышцы тазового дна. При наличии сильного болевого синдрома следует исключить возможность гематомы вульвы, влагалища и ретроперитонеального пространства.

У пациенток, страдающих геморроем, применяют прикладывание льда, диету с достаточным содержанием пищевых волокон, мягкие слабительные средства, геморроидальные суппозитории.

При повышении температуры тела > 38 ° С при двух или более измерениях в течение первых 10 дней после родов, за исключением первых 24 ч (послеродовая лихорадка) пациентку дополнительно обследуют (анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование) с целью выявления возможных причин инфекционных осложнений.

Уход за больными после кесарева сечения

Ведение пациенток после кесарева сечения включает адекватное обезболивание, уход за раной, предупреждение раневой инфекции, контроль инволюции матки и вагинальных выделений. С целью обезболивания используют анальгетики, что может способствовать развитию послеоперационного пареза кишечника. Назначают слабительные средства. Для уменьшения болевого синдрома в результате послеродовых сокращений матки применяют нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотикопрофилактика включает назначение I-II поколения течение периоперационного периода (интраоперационно 2 г, затем по 1 г дважды в сутки).

Уход за молочными железами

Уход за молочными железами проводят всем роженицам независимо от их желания кормить грудью. Подготовку сосков следует проводить во время беременности (массаж, обработка дубильными веществами — настойкой коры дуба, коньяком). Начало лактации сопровождается двусторонним увеличением, болезненностью, огрубением молочных желез, повышением их локальной температуры и выделением молозива примерно через 24-72 ч после родов. Может наблюдаться повышение температуры тела до 37,8-39 ° («молочная лихорадка»). При повышении температуры тела важно исключить другие причины лихорадки (мастит, тромбофлебит). Для уменьшения болевого синдрома, связанного с нагрубанием молочных желез, применяют прикладывание льда к молочным железам, поддерживающий бюстгальтер, анальгетики и противовоспалительные средства.

У рожениц, которые кормят грудью, могут возникнуть проблемы, связанные с болезненностью и эрозиями сосков. Остатки молока в протоках желез является питательной средой для условно-патогенных бактерий и способствуют эрозии сосков. Пациенткам рекомендуют до и после кормления грудью мыть руки с мылом, проводить туалет молочных желез (обмывание сосков с мылом, вытирание чистым сухим полотенцем).

Осложнения послеродового периода

Наиболее частые первичные послеродовые осложнения включают послеродовые кровотечения, послеродовые инфекционные осложнения (инфекция раны, эндомиометрит, мастит и т.д.) и послеродовую депрессию.

Послеродовые кровотечения обычно возникают в течение 24 ч после родов, когда пациентка еще находится в акушерском стационаре. Но эти осложнения могут развиваться через несколько недель после родов вследствие задержки продуктов оплодотворения (остатки плаценты или оболочек). Эндомиометрит и мастит обычно возникают через 1-2 недель после родов. может развиваться в любое время после родов, но обычно не диагностируется.

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение — потеря крови более 500 мл после влагалищных родов или более 1000 мл после кесарева сечения. Отечественные акушеры-гинекологи определяют послеродовую кровотечение (патологическую послеродовую кровопотерю) как кровопотерю> 0,5% массы тела женщины.

Массивным считается кровотечение более 20% ОЦК (> 1-1,2 л). Массивное послеродовое кровотечение — основная причина гипотензии матери в гестационном периоде — является одной из ведущих причин материнской смертности.

Возможность внезапного массивного послеродового кровотечения обусловлена ​​скоростью маточно-плацентарного кровотока (600 мл / мин). Ограничение кровопотери после родов обеспечивается адекватным сокращением миометрия в месте прикрепления плаценты после родов, что приводит к окклюзии открытых сосудов плацентарной плоскости.

Раннее послеродовое кровотечение — послеродовое кровотечение, возникающее в течение 24 ч после родов. Позднее послеродовое кровотечение возникает позднее 24 ч после родов.

Наиболее частыми причинами послеродовых кровотечений является атония (гипотония) матки, задержка продуктов концепции (частей плаценты и оболочек), травмы родовых путей. Менее частыми причинами являются низкая имплантация плаценты (в нижнем маточном сегменте, который имеет меньшую сократительную способность) и дефекты коагуляции. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции увеличивает риск травмы шейки матки и влагалища.

Течение выяснения причины кровотечения пациентке проводят интенсивную инфузионную терапию и подготовку к гемотрансфузии. Если кровопотеря превышает 2-3 л, у больного может возникнуть коагулопатия потребления — ДВС-синдром, который нуждается в переливании факторов свертывания крови и тромбоцитов.

В редких случаях, которые сопровождаются значительной гиповолемией и гипотензией, может развиться инфаркт гипофиза (синдром Шихана). У этих пациенток могут в дальнейшем развиваться агалактия (отсутствие лактации) вследствие резкого уменьшения или отсутствия пролактина или вторичная аменорея в результате недостаточности или отсутствия гонадотропинов.

Разрывы половых путей

Разрывы и гематомы влагалища

Сразу после родов родовые пути матери (промежность, половые губы, периуретральный участок, влагалище, шейку матки) осматривают в зеркалах; обнаружены разрывы зашивают. Глубокие разрывы влагалища (до свода) могут тяжело визуализироваться, задевать артериальные сосуды и может вызывать заметные кровотечений или гематомы. Для адекватного восстановления травм родовых путей ушивание проводят под адекватным обезболиванием (региональная анестезия).

Большие гематомы вскрывают, находят травмированные сосуды, прошивают их, восстанавливают поврежденные ткани влагалища. В некоторых случаях могут образовываться обширные гематомы в ретроперитонеальном пространстве.

Клиническими признаками таких гематом будут боли в спине, анемия, снижение гематокрита. Диагноз подтверждают с помощью ультразвукового исследования и, в случае необходимости, компьютерной томографии (КТ). При небольших гематомах выбирают выжидательную тактику, проводят лечение анемии. При нестабильном состоянии пациентки выполняют хирургическую эвакуацию гематомы, лигация травмированных сосудов.

Разрывы шейки матки . Разрывы шейки матки могут привести к значительным послеродовым кровотечениям. Причиной этих разрывов может быть быстрое расширение шейки матки в I периоде родов или начало II периода родов до полного раскрытия шейки матки. Сразу после родов обследуют шейку матки в зеркалах с помощью последовательного наложения окончатых щипцов за ходом стрелки часов. Ушивание разрывов выполняют под адекватной анестезией (эпидуральная, спинальная или пудендальная) непрерывным или узловатым швом с помощью шовных материалов, которые рассасываются (абсорбируются).

Атония (гипотония) матки

Остатки плаценты и оболочек

Сразу после рождения плаценты и оболочек проводят их тщательный осмотр (целостность, наличие обрыва сосудов, что может свидетельствовать о дополнительную долю плаценты). Но при влагалищных родах часто бывает трудно оценить задержку небольших частей плаценты и оболочек в матке. Обычно обрывки плацентарной ткани и оболочек выходят из полости матки во время ее послеродовых сокращений вместе с лохиями. Но остатки продуктов концепции в некоторых случаях могут приводить к развитию эндомиометрита и послеродовых кровотечений.

При подозрении на остатки плаценты и оболочек в послеродовом периоде выполняют ручную (если шейка матки не сократилась) или, чаще, инструментальную ревизию полости матки. Если после инструментальной ревизии (выскабливание слизистой оболочки) матки кровотечение продолжается, подозревают приросшую плаценту.

Приросшая плацента

Приросшая плацента, а также вросла и проросла плацента возникают вследствие аномального прикрепления плаценты к стенке матки, которая может распространяться в миометрий, что приводит к неполному отделению плаценты от стенки матки и развития послеродовых кровотечений. Факторы риска приросшей плаценты включают предлежание плаценты и предыдущие операции на матке (кесарево сечение или миомэктомия).

Клиническими признаками приросшей плаценты могут быть замедление ІІІ периода родов, фрагментарное отделение плаценты. Если продолжительность ІІІ периода родов превышает 30 мин, и признаков отделения плаценты нет, выполняют ручное отделение и выделение плаценты под адекватной анестезией. Если плацента отделяется фрагментарно, определяют диагноз «Приросшая плацента».

При приросшей плаценте кровотечение не прекращается после массажа матки, применение окситоцина, эргоновин и простагландинов. При подозрении на приросшую плаценту лечение включает эксплоративную лапаротомию и хирургическое прекращения кровотечения, которая обычно заключается в гистерэктомии. Имеются сообщения о случаях сохранения матки при оставлении фрагментов плаценты в матке и дальнейшего успешного лечения метотрексатом.

Разрыв матки

Разрыв матки может наблюдаться у 0,5-1% пациенток с предыдущим рубцом на матке и в 1: (15 000-20 000) женщин с интактной маткой. Разрыв матки может быть травматическим (осложненные роды, оперативное влагалищное родоразрешение) и спонтанным (по рубцу). Это осложнение возникает при родах, но кровотечение может развиться в послеродовом периоде.

Является редким у не рожавших женщин (матка первородящих является «стойкой» к разрыву). Факторы риска разрыва матки включают предварительную маточную хирургию, экстракцию плода при тазовых предлежаниях, клинически узкий таз (диспропорция между головкой плода и тазом матери), увеличение количества родов в анамнезе. Классическими клиническими симптомами разрыва матки является острая абдоминальная боль и ощущение «разрыва в животе». Лечение заключается в срочной лапаротомии, восстановлении разрыва, а в случае невозможной хирургической коррекции — гистерэктомии.

Выворот матки

Выворот матки имеющийся, когда дно матки «рождается» через шейку. Послеродовой выворот матки является редким (1: 2000-1: 2500 родов). Факторами риска изнанки матки могут быть прикрепления плаценты в дне матки, атония матки, Приросшая плацента, чрезмерная тракция за пуповину в ІІІ периоде родов. Диагноз определяется при выявлении изнанки дна матки через шейку, возможно с прикрепленной плацентой, при рождении последа. Срочно выполняют ручное отделение плаценты. В ответ на выворот матки у пациентки может наблюдаться вазовагальный рефлекс.

Алгоритм действий врача после отделения плаценты при изнанке матки включает стабилизацию состояния пациентки, внедрение адекватной анестезии и восстановление положения матки (вправление матки). Для облегчения вправления матки проводят ее релаксацию с помощью инфузии бета-адреномиметиков ( , ритодрин), магния сульфата или нитроглицерина. Если невозможно руками вправить матку, выполняют лапаротомию для хирургического восстановления положения матки с помощью тракции за круглые связки. Иногда для восстановления положения дна матки необходимо выполнить вертикальный разрез миометрия.

Оперативное лечение послеродовых кровотечений

При влагалищных родах, после осуществления консервативных мероприятий для прекращения кровотечения, выполнение ручной ревизии и кюретажа матки, при их неэффективности пациентку переводят в операционную для лапаротомии и хирургического прекращения кровотечения.

При лапаротомии оценивают наличие гемоперитонеума, что может свидетельствовать о разрыве матки. При отсутствии коагулопатии и при стабильном состояния пациентки первым этапом хирургического лечения является двусторонняя перевязка маточных артерий. Вторым шагом будет перевязка подчревных или внутренних подвздошных артерий. Если причиной кровотечения является атония матки, накладывают гемостатические компрессионные круговые швы на тело матки для достижения гемостаза. Если эти меры оказываются неэффективными, выполняют гистерэктомию (послеродовая гистерэктомия).

Если во время кесарева сечения оказывается приросшая плацента, первым шагом (после отделения последа) является наложение гемостатических швов на участок плаценты. Если кровотечение не прекращается и при отсутствии других причин кровотечения, вторым шагом при незашитой матке будет наложение круговых швов на тело матки. При неэффективности последующим этапом будет зашивание матки (с тампонадой или без) и лигация подчревных артерий. При продолжении кровотечения выполняют гистерэктомию.

Если кровотечение не является массивнім, есть резерв времени, при стабильном состоянии пациентки и желании сохранить репродуктивную функцию можно выполнить временную тампонаду матки и дальнейшую эмболизацию маточных артерий под ангиографическим контролем.

При развитии коагулопатии потребления (ДВС-синдром) выполняют гистерэктомию с одновременным быстрым восстановлением ОЦК и факторов коагуляции (свежезамороженная плазма, тромбоциты, эритроциты, рефортан, альбумин, коллоидные и изотонические растворы) под контролем гемостаза и показателей коагулограммы.

Ранний пуэрперальный период - это первые 2 часа после окончания родов; чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. Медицинская сестра обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие, малые половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, викриловыми) швами; кожу промежности - шелковыми швами. Швы с промежности снимают на 5 сутки.

После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5°С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Физиологическая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела.

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо:

• оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела)
• через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации
• определить количество, характер выделений из половых путей;
• под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером
• провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме
• в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища

Спустя 2 часа после родов
родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных . Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.

В послеродовом отделении за родильницами ежедневно наблюдает медицинская сестра:

• измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером)
• во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту
• измеряет артериальное давление
• особое внимание обращает на молочные железы: определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания
• производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным
• определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности
• ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии

Профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде большое значение имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 2 – 3 раза в день.

Туалет родильницы.

1. Обработать кресло дезраствором и положить на него продезинфицированную клеенку.
2. Надеть стерильную маску.
3. Обработать руки одним из способов.
4. Надеть стерильный халат.
5. Надеть стерильные перчатки.
6. Приготовить стерильный стол с инструментами.
7. Предложить родильнице лечь не кресло.
8. Обмыть теплым антисептическим раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, бедра, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не должна затекать во влагалище. Поэтому не следует сильно раздвигать половые губы или энергично протирать обрабатываемые покровы стерильной ватой, зажатой в корнцанг (или помазком). Не следует касаться области швов.
9. Осушить половые органы в той же последовательности.
10. Обработать швы 3% раствором перекиси водорода (96% спиртом) сначала во влагалище, затем на коже; осушить; затем обработать 5% раствором перманганата калия (1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором йода) в той же последовательности.
11. Дать родильнице стерильную подкладную.
12. Предложить ей встать с кресла.

Наиболее эффективное профилактическое действие оказывают лечебные средства, которые распыляются на область швов в виде спрея и защищают рану от вытекающих лохий.

С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: УВЧ - индуктотерапия, ДВМ. Продолжительность воздействия 10 минут ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности (аппарат "Ягода") ежедневно в течение 5-6 дней.

Оценка характера и количества лохий
Лохии (послеродовые выделения) не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. Лохии, стекают медленно и могут задерживаться в полости матки вследствие замедления процесса инволюции (субинволюция матки) или попадания на пути оттока сгустков крови. Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как лохиометра, которая является одним из патологических механизмов в возникновении послеродовых септических осложнений.

При установлении диагноза лохиометры родильница с новорожденным, по назначению врача подлежит переводу в обсервационное акушерское отделение. Наиболее современным методом лечения при этом является удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии предпочтительно с помощью вакуум аспирации.

Инволюция матки
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром родильница должна помочиться.

При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. При затруднении мочеиспускания производят орошение наружных половых органов теплой водой, назначают средства сокращающие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов.

При задержке стула на 3-е сутки назначают очистительную клизму или слабительное. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день.

Принцип активного введения послеродового периода и раннее вставание способствует нормализации функции мочевого пузыря, кишечника, улучшению кровообрашения, ускорению процессов инволюции в половой системе.

Послеродовая гимнастика
Немаловажное значение в процессе обратного развития всех органов и систем имеет послеродовая гимнастика. Комплекс физических упражнений начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Гимнастические упражнения должны быть направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера, восстановление их упругости, повышение общего тонуса родильницы.

Применение физических упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем. Длительное неподвижное лежание в постели приводит к нарушению кровообращения, снижению тонуса мочевого пузыря, кишечника, что вызывает запоры, задержку мочеиспускания, отрицательно влияет на инволюцию половых органов и общее состояние родильницы.

Оптимальным является раннее вставание: через 6-8 часов после родов. При раннем вставании следует учитывать самочувствие женщины, соответствие частоты пульса и температуры тела.

Выписка из родильного дома.
При удовлетворительном состоянии родильницу с новорожденным выписывают на 5 сутки после родов.

Перед выпиской родильницы из родильного дома медицинская сестра выдает ей медицинское свидетельство о рождении () и обменную карту со сведениями о родах (в женскую консультацию) и о новорожденном (в детскую поликлинику).

С родильницей проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях.

Родильница должна

• регулярно и рационально питаться;
• спать не менее 8 часов в сутки;
• гулять с ребенком на свежем воздухе;
• проводить туалет молочных желез, наружных половых органов;
• нательное белье менять ежедневно;
• гигиенические прокладки менять по мере загрязнения;
• в течение 2-х месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем;
• не следует поднимать больших тяжестей;
• половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 2 месяца после родов (способ контрацепции подбирается женщине участковым врачом женской консультации)

Аналогично патронажу новорожденных на дому, врач акушер-гинеколог (акушерка) женской консультации осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки, после писки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую поликлинику.

Происходит обратное развитие органов и систем , которые соответствующим образом изменялись в связи с беременностью и родами.

Продолжительность послеродового периода (с учетом индивидуальных особенностей), как правило, составляет 6–8 недель. Исключение составляют молочные железы и эндокринная система, которые функционируют особым образом в течение всего периода лактации. Время возобновления менструальной функции после родов зависит от периода лактации и варьирует в широких пределах. После прекращения кормления грудью менструальная функция возобновляется. Однако возможно наступление овуляции, а, следовательно, и беременности в течение первых месяцев после родов. У некормящих грудью женщин восстановление менструальной функции происходит в среднем через 45-50 дней.

Сразу после рождения последа (околоплодные оболочки вместе с плацентой) происходит значительное сокращение матки. В полости матки находится небольшое количество сгустков крови. Вследствие быстрого уменьшения объема матки стенки полости имеют складчатый характер, а в дальнейшем постепенно разглаживаются. Обратное развитие матки зависит от общего состояния организма женщины, эндокринных влияний, возраста, количества и длительности родов, наличия воспалительных процессов в матке.

Сразу после родов матка весит около 1000 г, дно определяется обычно на уровне пупка. По мере течения послеродового периода происходит инволюция матки, сопровождающаяся постепенным уменьшением ее массы и объема. За первую неделю послеродового периода масса матки уменьшается вдвое. К концу 2-й недели она весит 350 г, а к концу 3-й - 250 г. К концу 6-8-й недели после родов обратное развитие матки прекращается. Матка рожавшей женщины имеет массу 75-50 г.

Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток послеродового периода. За этот же период под действием ферментов отторгаются и расплавляются остатки децидуальной оболочки и сгустки крови.

Наиболее выраженные изменения стенки матки отмечаются в месте расположения плаценты (плацентарной площадки), которая представляет собой раневую поверхность с затромбированными сосудами. Заживление в области плацентарной площадки происходит только к концу 3-й недели.

Отделяемое из матки в различные дни послеродового периода имеет различный характер и называется лохиями. В первые 2–3 дня после родов лохии представляют собой кровяные выделения, с 3–4-го дня до конца первой недели они становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких желтовато-белых выделений. С 3-й недели к лохиям примешивается слизь из шеечного канала. На 5–6-й неделе выделения из матки прекращаются.

Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра, что является серьезной предпосылкой развития инфекции и формирования воспаления матки (эндометрит).

Окончательное формирование шейки матки происходит к 12–13-й неделе послеродового периода. Из-за перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов наружный зев шейки матки приобретает вид поперечной щели, а сама шейка становится цилиндрической формы в отличие от конической, какой она была до беременности у первородящих.

Просвет влагалища у родившей женщины, как правило, не возвращается к своему первоначальному состоянию, а становится более широким.

Мышцы промежности, если они не травмированы, восстанавливают свою функцию и приобретают обычный тонус в течение 10–12 дней послеродового периода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода.

Становление и поддержание лактации осуществляется за счет влияния на молочную железу таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин и окситоцин .

Прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки за счет рефлекторного раздражение сосков молочной железы и повышенного выделения пролактина и окситоцина. Кроме того, на выработку этих гормонов положительным образом влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания. Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Удаление молока из альвеол за счет влияния окситоцина необходимо для продолжения лактации. Поэтому регулярное кормление и опорожнение молочной железы улучшают секрецию молока.

Секрет молочных желез, который выделяется в первые 2–3 дня после родов, называется молозивом. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно более богато белками и солями, но беднее углеводами. Энергетическая ценность молозива очень высокая. Общее содержание в молозиве иммуноглобулинов, которые в основном являются антителами классов А, М, G, превышает их концентрацию в грудном молоке, являясь активной защитой для новорожденного. Вообще, молочные железы являются частью иммунной системы, способствуя обеспечению защиты новорожденного от инфекций. В молозиве содержится также большое количество веществ, являющихся необходимыми структурными элементами клеточных мембран, нервных волокон и др. В молозиве в большом количестве содержатся микроэлементы, витамины, ферменты, гормоны. Наличие в молозиве биогенных стимуляторов, иммуноглобулинов обусловливает его важное физиологическое значение в процессе первоначального питания новорожденного, а главное, оно способствует нормальному формированию микрофлоры желудочно-кишечного тракта, что спсобствует предотвращению инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных.

С 3-4-го дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко, что сопровождается их нагрубанием, а в целом ряде случаев и подъемом температуры тела. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. При достаточной лактации выделяется около 800-1000 мл молока в сутки.

Грудное молоко является наилучшим видом пищи для грудного ребенка. Количество и соотношение основных компонентов, входящих в состав молока, обеспечивают оптимальные условия для их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте ребенка. Различие между женским и коровьим молоком весьма существенно. Биологическая ценность белков женского молока равна 100 %. В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные сыворотке крови. В белках грудного молока значительно больше альбуминов. Влияние пищевых белков на содержание белка в молоке ограничено. Поступление белков с пищей в большей степени влияет на общее количество продуцируемого молока, чем на содержание в нем белка.

Следует подчеркнуть, что происходящие в послеродовом периоде изменения со стороны системы свертывания крови в сочетании с травматизацией сосудов и малой подвижностью женщины представляют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде, особенно после оперативного родоразрешения.

Сразу после родов отмечается снижение тонуса мочевого пузыря и уменьшение его вместимости, что нередко обусловливает затруднение и нарушение мочеиспускания. При этом родильница может не ощущать позывов на мочеиспускание или оно становится дробным и болезненным.

В послеродовом периоде из-за некоторого снижения тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться запоры, которые исчезают при рациональном питании и активном образе жизни.

Особенности ведения послеродового периода

В родильном зале сразу после рождения ребенка, еще до обработки пуповины его следует положить на живот матери и приложить к груди. После обработки пуповинного остатка здорового ребенка прикладывают к груди. Через некоторое время после этого мягкой марлевой салфеткой, смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, кожу ребенка очищают от первородной смазки, слизи и крови. В случае сильного загрязнения мекониальными водами ребенка моют под струей проточной воды при температуре 37-38°С. Кожные складки в области шеи, в подмышечных впадинах и в паховых областях обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Взвешивание новорожденного производят на специальных весах. Измеряют также рост ребенка, окружность его головы и груди. Окружность головы измеряют по линии надбровных дуг до малого родничка, окружность груди – по линии, проходящей через соски.

В родильном зале сразу после родов всем родильницам производят осмотр шейки матки и мягких тканей родового канала при помощи зеркал. При обнаружении травмы тканей родового канала их необходимо зашить.

В первые 2–4 ч после родов, родильница должна находится в родильном отделении под постоянным наблюдением врача и акушерки. Это обусловлено тем, что чаще всего осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки после родов, а также с аномалиями прикрепления плаценты, проявляются в виде кровотечения именно в первые часы после родов.

Одной из основных задач адекватного ведения послеродового периода является предотвращение гнойно-воспалительных заболеваний у матери и новорожденного. Родильниц с различными признаками инфекции в раннем послеродовом периоде необходимо изолировать в обсервационное отделение родильного дома. В послеродовом отделении за родильницей должен ежедневно наблюдать врач и акушерка. При этом оценивают общее состояние пациентки, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений.

При нормальном течении послеродового периода общее состояние роженицы не страдает. При этом отмечается нормальная температура тела и частота пульса, происходит должная инволюция матки, количество и качество лохий соответствует срокам послеродового периода, молочные железы функционируют нормально, вырабатывая достаточное количество молока.

Особое внимание обращают на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки. При оценке лохии необходимо определять их цвет, характер и количество. Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Дно матки сразу после родов располагается на 4 см ниже пупка, на следующий день дно матки несколько приподнимается и располагается на уровне пупка вследствие восстановления тонуса мышц тазового дна. На 4-й день после родов дно матки определяется обычно на половине расстояния между пупком и лоном. На 8-9-й день дно матки еще можно пальпировать на уровне лона или на 2 см выше его. В среднем за каждые сутки дно матки опускается на 2 см. К 10-му дню нормального послеродового периода дно матки над лоном уже не определяется. Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки.

При болезненных ощущениях вследствие сокращения матки возможно применение обезболивающих и спазмолитических средств. У кормящих грудью родильниц инволюция матки происходит быстрее.

В послеродовом периоде целесообразно выполнение и ультразвукового исследования ( УЗИ). При этом определяют длину, ширину, передне-задний размер матки.

В первые 8 суток после родов уменьшение матки происходит в основном за счет изменения длины, ширины и, в значительно меньшей степени, передне-заднего размера. При исследовании полости матки оценивают и ее содержимое. Так, к 3-м суткам послеродового периода в полости матки выявляются эхографические признаки наличия небольшого количества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани, которые чаще всего вначале располагаются в верхних отделах полости матки, а к 5–7-м суткам смещаются в нижние отделы матки с тем, чтобы в последствии покинуть ее полость.

После кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути. Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва.

При отставании матки в обратном развитии, которое называют субинволюцией матки, назначают лед на низ живота, окситоцин по 1 мл 1-2 раза в сутки внутримышечно, иглорефлексотерапию. Необходимо наблюдение врачом и выполнение УЗИ для исключения воспаления матки ( эндометрита).

Замедленное обратное развитие матки и задержка выделений иногда могут быть обусловлены запрокидыванием послеродовой матки кзади. Достаточно бывает полежать родильнице 2-3 раза в день на животе по 10-15 мин, как появляются обильные выделения; матка при этом хорошо сокращается.

При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы должны вставать через 6 часов после родов. Они могут заниматься специальной гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять постельное белье каждые 2–3 дня.

Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с должным количеством белков, жиров углеводов, витаминов и микроэлементов. В первые 2 дня после родов пища должна быть легкоусвояемой. С 3-го дня после опорожнения кишечника назначают обычную диету с преобладанием молочнокислых, белковых продуктов, свежих фруктов и овощей. Пища должна быть богата витаминами и микроэлементами. Следует исключить из рациона питания острые, жирные, жареные, копченые блюда, консервы, колбасы, алкоголь и потенциальные аллергены для ребенка (шоколад, цитрусовые).

В первые дни после родов, особенно длительных или сопровождавшихся оперативным вмешательством, у родильниц нередко наблюдается задержка мочеиспускания; кишечник также не всегда опорожняется самостоятельно. Оба явления зависят, по-видимому, от некоторого перевозбуждения симпатической иннервации кишечника и жома мочевого пузыря.

При задержке мочеиспускания его можно попытаться вызвать с помощью рефлекторного воздействия, открыв кран с водой. Можно также положить теплую грелку на надлобковую область. При отсутствии эффекта от этих мероприятий мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера, а в последующем применяют окситоцин и прозерин по 1 мл 1 -2 раза в сутки внутримышечно. При отсутствии самостоятельного стула на 3-й сутки после родов назначают очистительную клизму или дают внутрь слабительное.

При нормальном течении послеродового периода молочные железы должны быть равномерно плотными, безболезненными, а при надавливании на сосок в первые 2 дня должно выделяться молозиво, а в следующие дни - молоко. Следует ежедневно тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин.

Перед каждым кормлением родильница должна надевать косынку и мыть руки с мылом. Необходимо также обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом перед и после каждого кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, и просушивать стерильной пеленкой.

После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя. Это способствует улучшению лактации и является профилактикой инфицирования молочных желез.

При появлении значительного нагрубания, что часто бывает на 3–4-е сутки после родов, по назначению врача ограничивают питье, назначают слабительные, мочегонные средства, ношпу.

В соответствии с современными представлениями грудное вскармливание новорожденных основывается на следующих принципах

• Прикладывание ребенка груди матери сразу после рождения, которое, собственно, и запускает процесс лактации. При этом молоко в молочной железе вырабатывается под действием пролактина, а опорожняется молочная железа под влиянием окситоцина. При этом секреция пролактина и, соответственно, продукция молока усиливается при опорожнении молочной железы.
• Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом отделении для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми с целью профилактики возможной инфекции. При этом имеется также прямая возможность кормления ребенка по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой или глюкозой. При совместном пребывании родильница быстро приобретает необходимые навыки ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.
• В качестве основного и единственного продукта для кормления новорожденного должно быть использовано только грудное молоко. Недопустимо применения сосок, рожков и "пустышек", так как это приводит к ослаблению сосания новорожденным и, соответственно к неполному опорожнению молочной железы и снижению выработки пролактина.
• Кормление новорожденного грудью по первому его требованию, без ночных интервалов.

Необходимо содержать в чистоте наружные половые органы, так как лохии не только загрязняют их, но и вызывают раздражение кожи, что способствует проникновению инфекции во влагалище и в матку.

В этой связи не менее чем 3-4 раз в сутки дезинфицирующим раствором (марганцово-кислый калий 1:4000; 0,02% раствор хлоргексидина) обмывают наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер, при этом жидкость не должна затекать во влагалище. После этого кожу тщательно осушают стерильным материалам.

Закладки из пеленок в области промежности бесполезны и даже вредны, так как превращаются в своего рода компрессы из лохий, что препятствует оттоку выделений из влагалища и создает благоприятные условия для развития инфекции.

В том случае, если на область промежности наложены швы, в связи с ее разрывом в результате травмы или после рассечения, то необходимо, чтобы они были сухими, швы следует смазывать 1-2 раза в сутки спиртом и 5% спиртовым раствором йода. Швы чаще всего не снимают, так как для этих целей используют синтетические рассасывающиеся нити.

При нормальном течении послеродового периода пациентка может быть выписана из родильного дома после вакцинации БЦЖ на 3-4 сутки под наблюдение врачом женской консультации.