Ущемленные грыжи передней брюшной стенки встречаются у 8-20 % больных с грыжами и составляют 4,2 % от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Первое место по частоте занимают ущемленные паховые грыжи (37,2 %), второе место - бедренные грыжи (25,6 %), далее идут пупочные грыжи (17,2 %), послеоперационные вентральные грыжи (14 %), грыжи белой и спигелевой линий (6 %) .

Под ущемлением грыжи передней брюшной стенки обычно понимают внезапное сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Однако ущемление возможно и в рубцово-измененной шейке грыжевого мешка при отсутствии сдавления его содержимого в грыжевых воротах или же в рубцовых сращениях при склерозированном многокамерном грыжевом мешке.

В редких случаях может возникнуть пристеночное ущемление кишечной петли или пряди сальника в брюшинном кармане, прикрывающем внутреннее кольцо грыжевых ворот и не выходящем за пределы мышечно-апоневротического слоя. Ущемление такой внутренней грыжи клинически может проявляться лишь признаками кишечной непроходимости при отсутствии ясно видимого грыжевого выпячивания.

Отдельную форму грыж, определяемую особенностями формирования грыжевого мешка, составляют скользящие грыжи. При них часть стенки грыжевого мешка представлена не только листком париетальной брюшины, но и органом, расположенным мезоперитонеально (например, мочевой пузырь, слепая кишка). Такие грыжи могут быть причиной опасных интраоперационных осложнений, обусловленных повреждением полого органа, ошибочно принятого за грыжевой мешок.

В зависимости от происхождения грыжи делятся на врожденные и приобретенные, а среди последних отдельно выделяются травматические и послеоперационные.

Особо следует выделить рецидивные грыжи, возникающие в различных областях брюшной стенки после ранее перенесенных операций по поводу той же грыжи. Эта форма представляет значительную сложность при оперативном вмешательстве по поводу ущемления, так как выраженные рубцовые изменения, нарушающие анатомические взаимоотношения, и обширность дефектов мышечно-апоневротического слоя существенно затрудняют точную анатомическую ориентировку и пластику грыжевых ворот.

В зависимости от степени патологических изменений в ущемленном органе и в области грыжевого выпячивания следует различать следующие формы грыж:

• ущемленные грыжи с сохранением жизнеспособности ущемленного органа, наблюдающегося при небольших сроках ущемления (менее 2 ч);
• ущемленные грыжи с необратимыми изменениями ущемленного органа;
• ущемленные грыжи с флегмоной грыжевого мешка как осложнения местного калового перитонита в этом мешке и перехода воспалительного процесса на окружающие ткани.

По механизму образования различают два принципиально различных типа ущемления грыжи: эластическое и каловое.

1. Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшинного давления и внезапном выхождении органов брюшной полости через узкие грыжевые ворота. В результате вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться в брюшную полость вследствие узости грыжевых ворот и возникающего спазма окружающих мышц. Сдавление в узком кольце грыжевых ворот приводит к ишемии ущемленных органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отек грыжевого содержимого в свою очередь еще более способствует усилению странгуляции. Эластическое ущемление грыжевого мешка характернее для молодых людей.
2. Каловое ущемление развивается в результате сдавления грыжевого содержимого при резком переполнении приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Постепенно в конечном итоге развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Для развития этого ущемления большое значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики. Для калового ущемления свойственно наличие широких грыжевых ворот, перегибов, скручивания кишки, находящейся в грыжевом мешке, многочисленных сращений и рубцовых изменений грыжевого содержимого. Каловое ущемление протекает более спокойно, чем эластическое. В частности, при каловом ущемлении менее выражен болевой синдром, явления интоксикации развиваются медленнее, позднее возникает некроз ущемленной кишки. Однако исход этих двух видов ущемлений одинаков, поэтому лечебная тактика должна быть единой.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, входящие в грыжевое содержимое. Чаще ущемляется тонкая кишка, реже - толстая или изолированный участок большого сальника. Встречаются ущемления червеобразного отростка, жировых подвесок толстой кишки, меккелева дивертикула, стенки желудка.

Кроме ущемления изолированной петли кишки, встречается и так называемое ретроградное, или W-образное, ущемление. При нем в грыжевом мешке находится парное число кишечных петель (по меньшей мере две), а кишечная петля, находящаяся между ними, свободно расположена в брюшной полости. Кольцо грыжевых ворот сдавливает не только брыжейки петель кишки, попавших в грыжевой мешок, но и брыжейку этой свободной петли. При этом наибольшие патологические изменения развиваются в стенке этой кишечной петли. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее антеградного, так как основной патологический процесс развивается в свободной брюшной полости, а не в замкнутом грыжевом мешке.

Коварно протекает пристеночное ущемление, или грыжа Рихтера. При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю ширину своего просвета, а частично, обычно на участке, противоположном брыжеечному краю. При таком ущемлении стенка кишки может некротизироваться и перфорировать, не вызывая симптомов механической непроходимости кишечника. Пристеночное ущемление характеризуется сильными болями в области грыжевого выпячивания с быстрым развитием гангрены ущемленного участка кишечной стенки. Это заболевание может сопровождаться развитием частичной кишечной непроходимости.

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как "ложное ущемление", когда при остром заболевании одного из органов брюшной полости развивается клиника ущемления. Подобная ситуация может возникнуть при скоплении воспалительного экссудата брюшной полости в грыжевом мешке, в результате чего грыжевое выпячивание становится болезненным и трудновправимым. Если в этом случае операция будет ограничена только устранением грыжи и причина перитонита не будет устранена, то больной может погибнуть в результате диагностической ошибки.

Наиболее характерными признаками ущемленной грыжи являются:

• резкая боль;
• невправимость грыжи;
• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
• отсутствие передачи кашлевого толчка.

Клиническая картина ущемленной грыжи и тяжесть состояния больного во многом зависят от того, какой орган брюшной полости подвергся ущемлению.

При ущемлении кишечника развиваются явления острой кишечной непроходимости. При этом в случае ущемления тонкой кишки имеются признаки высокой кишечной непроходимости, а в случае ущемления толстой кишки - соответственно признаки низкой кишечной непроходимости. Для тонкокишечной непроходимости характерны резко выраженный болевой синдром, ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения, наличие колбовидного вздутия кишки выше места препятствия (симптом Валя), отсутствие выраженного метеоризма. При толстокишечной непроходимости слабее выражены болевой синдром и рвота, но более резко - метеоризм и асимметрия живота. Также характерны атония анального сфинктера и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы).

При ущемлении слепой кишки в скользящей паховой грыже явлений непроходимости не возникает, но вскоре после ущемления наряду с болями появляются ложные позывы к стулу (тенезмы), учащенному мочеиспусканию.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, при котором у больного удается выявить наличие грыжи.

Диагностика ущемленных грыж при отсутствии непроходимости, когда ущемляются такие органы, как червеобразный отросток, придатки матки, жировые подвески сигмовидной кишки, затруднительна. Особенно трудна диагностика при краевом пристеночном ущемлении кишки во внутреннем отверстии пахового и бедренного каналов. При осмотре грыжевого выпячивания создается впечатление, что содержимое грыжевого мешка вправилось, однако боли в этой области остаются. Попытка насильственного вправления ущемленной грыжи - грубая ошибка.

Рентгенологическое обследование больного с подозрением на острую кишечную непроходимость вследствие ущемления грыжи начинают с обзорной рентгенографии грудной и брюшной полостей и латерографии брюшной полости. На рентгенограммах брюшной полости видны вздутые и растянутые петли кишечника, содержащие газы и жидкость, которые образуют характерные уровни жидкости "чаши Клойбера", а также задержка контрастного вещества над местом препятствия. На рентгенограммах, выполненных в латеропозиции, может определяться жидкость в латеральных каналах.

При подозрении на ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже иногда бывает необходимо произвести экстренную цистоскопию.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Операции при ущемленных грыжах передней брюшной стенки и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Ущемленная грыжа. Определение понятия. Виды ущемления. Патологоанатомические и патофизиологические изменения в различных участках (отделах) ущемленного органа. Клиника ущемления. Дифференциальный диагноз

Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке органов и тканей. Ущемление наиболее частое и опасное осложнение грыжи. Оно возникает у 1015% больных с грыжами. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемленные грыжи занимают 34 место и составляют около 4,5%. Среди больных с ущемленными грыжами преобладают лица пожилого и старческого возраста.

С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи различают два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое. Возможно также сочетание того и другого

Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления и внезапном выхождении большего, чем обычно, количества внутренних органов через грыжевые ворота. Вследствие узости грыжевых ворот и возникающего спазма окружающих мышц вышедшие органы не могут вправиться в брюшную полость. Происходит их сдавление (странгуляция), приводящее к ишемии ущемленных органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отек грыжевого содержимого способствует еще большему усилению странгуляции.

Каловое ущемление развивается в результате переполнения каловыми массами кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Ее приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах, начинает сдавливать в грыжевых воротах отводящий отдел этой кишки вместе с прилежащей брыжейкой. В конечном итоге развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Для возникновения калового ущемления основное значение имеет не физическое усилие, а нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что чаще бывает в пожилом и старческом возрасте. Кроме того каловому ущемлению способствуют широкие грыжевые ворота, перегибы и сращения кишки со стенкой грыжевого мешка. В ряде случаев переполнение приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, сочетается с эластическим давлением со стороны грыжевых ворот, в результате чего развивается смешанное (комбинированное) ущемление.

При ущемлении в грыжевых воротах кишечной петли в ней следует различать 3 отдела: приводящее колено; центральный отдел, находящийся в грыжевом мешке; отводящее колено. Наибольшие патологоанатомические изменения возникают в центральном отделе ущемленной кишечной петли и странгуляционной борозде, образующейся на месте сжатия кишки ущемляющим кольцом.

Вследствие нарушений крово и лимфообращения в ущемленном органе, длительного венозного стаза происходит пропотевание плазмы в стенку и просвет кишки. Последующая транссудация жидкости из ущемленной кишки в замкнутую полость грыжевого мешка ведет к появлению так называемой «грыжевой воды», которая вначале быва­ет прозрачной, а затем вследствие пропотевания эритроцитов и инфицирования становится мутногеморрагической. Постепенно в грыжевом мешке развивается гнойногнилостное воспаление, выходящее (при отсутствии своевременного лечения) за пределы грыжевого мешка. Подобное гнойное воспаление грыжевого мешка и окружающих его тканей, развивающееся в поздних стадиях ущемления, получило название флегмоны грыжевого мешка.

При быстром и одновременном сдавлении ущемляющим кольцом и вен, и артерий брыжейки кишки «грыжевая вода» не образуется. Развивается так называемая «сухая гангрена» ущемленной кишки.

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и приводящий ее отдел, находящийся в брюшной полости. В нем происходят все те изменения, которые характерны для острой кишечной непроходимости: переполнение содержимым и перерастяжение стенки кишки, развитие гнилостных процессов в ее просвете, транссудация жидкости, пропотевание токсинов и микроорганизмов в свободную брюшную полость, развитие перитонита.

При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Она настолько сильна, что больные не могут удержаться от стонов и крика. Нередко наблюдаются явления настоящего болевого шока. Боль возникает в момент физического напряжения и не стихает в течение нескольких часов: до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов.

Второй признак невправимость грыжи имеет большое диагностическое значение при ущемлении свободной грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее вправляемое грыжевое выпячивание перестало вправляться в брюшную полость с момента появления болей.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Поэтому данный признак имеет гораздо большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Диагностическое значение имеет не только напряжение грыжевого выпячивания, но и резкая его болезненность при ощупывании.

Отрицательный симптом кашлевого толчка обусловлен тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления в момент кашля не передается в полость грыжевого мешка.

Кроме указанных четырех признаков при ущемлении грыжи могут наблюдаться симптомы, обусловленные развитием непроходимости кишечника: рвота, вздутие живота, неотхождение газов и др. При ущемлении мочевого пузыря возникают боли над лобком, дизурические расстройства, микрогематурия.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать ущемление грыжи необходимо: 1) с патологическими состояниями самого грыжевого выпячивания (невправимость, копростаз, воспаление грыжи, «ложное ущемление»); 2) с заболеваниями, не имеющими непосредственного отношения к грыже (паховый лимфаденит, натечный абсцесс, опухоли яичка и семенного канатика, заворот кишок).

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благопо­лучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединя­ющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развива­ется не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает ме­ханической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность не­кроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки).

Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже.

По механизму возникновения различают эласти­ческое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение гры­жевых ворот в прежнее состояние приводит к ущем­лению содержимого грыжи). При эласти­ческом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемле­нию присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз­никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыже­вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра­зованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры­жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приоб­ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стен­ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ­ное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В ре­зультате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается ки­шечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончает­ся. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Хирургическое лечение острого холецистита. Показания к оперативному вмешательству, предоперационная подготовка, типы операций. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии.

При активной лечебной тактике вопрос о необходимости операции решается тотчас при постановке диагноза острого деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного), протекающего как с признаками перитонита, так и без них. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.

Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24-48 ч с момента госпитализации, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с катаральным холециститом, консервативное лечение которых неэффективно, что ведёт к развитию деструктивных изменений в жёлчном пузыре.

Сроки операции диктуются целесообразностью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационную подготовку необходимо направить на коррекцию метаболических расстройств (водных, электролитных) и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречаемых у пациентов с острым холециститом. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря является основной операцией при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Применяют, как известно, два способа холецистэктомии – от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет способ удаления от шейки. При этом способе к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после пересечения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками является мерой профилактики миграции камней из пузыря в протоки, в предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и установить топографическое отношение к их элементам печеночно-двенадцатиперстной связки. Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна превышать 1 см, производят не тотчас после удаления пузыря, а после того, как проведены интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков, используя для этих целей культю протока. Перевязывать ее нужно дважды шелком, причем 1 раз с прошиванием. Ложе желчного пузыря в печени ушивают кетгутом, предварительно добившись гемостаза в нем путем электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Ложе пузыря нужно ушивать таким образом, чтобы хорошо адаптировались края всей раневой поверхности печени и не образовались при этом полости.

При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят холедохото-мия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Показания к лапароскопической холецистэктомии: 1. Хронический калькулезный холецистит,2. Холестероз желчного пузыря,3. Полипоз желчного пузыря,4. Острый холецистит.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Абсолютные противопоказания включают:

1. Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции.2. Рак желчного пузыря.3. Плотный инфильтрат в зоне «шейки» желчного пузыря.4. Поздние сроки беременности.

Относительные противопоказания: 1. Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.2. Острый панкреатит.3. Синдром Мириззи.4. Склероатрофический желчный пузырь.5. Цирроз печени.6. Острый холецистит на сроках более 72 часов от начала заболевания.7. Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости. 8.Псевдотуморозный панкреатит.9. Язвенная болезнь.10. Ожирение lll-lV степени.

Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве выну­жденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном вос­палительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 647 | Нарушение авторских прав

Одним из осложнений развития пупочной грыжи является ущемленная грыжа. Это заболевание наиболее распространено среди взрослых (до 10% от населения), причем в основном риску подвержены женщины. О том, почему развивается защемленная грыжа, какие есть методы ее диагностики, всегда ли необходима операция – прямо сейчас.

Ущемления грыж – нарушение внутреннего органа, который находится в брюшной полости, в результате его мгновенного или постепенного сдавливания. Таким образом, если отвечать, что такое ущемление грыжи, можно сказать: это механическое воздействие на брюшную полость, в результате которого развиваются резкие и ноющие болевые ощущения. Часть тела, через которую происходит сообщение защемленного фрагмента с остальным органом (например, с кишечником), называется грыжевыми воротами.

В основном к причинам можно отнести следующие предпосылки:

1. При грыжах большое значение имеет вес человека. Излишнее ожирение почти всегда ведет к тому, что почти вся нагрузка веса приходится на живот, поэтому кишечник и внутренние органы получают дополнительное механическое давление, что сильно увеличивает риск развития подобных заболеваний.
2. Беременность может служить предпосылкой для ущемленной грыжи. Однако только в тех случаях, когда женщина страдает довольно ощутимым ожирением, а также при развитии многоплодной беременности.
3. Травмы живота, сильные механические нагрузки в результате тяжелого физического труда.
4. Постоянные запоры, из-за которых каловые массы оказывают сильное давление на кишечник (развивается так называемое каловое ущемление грыжи).
5. Асцит – скопление излишнего количества жидкости в области брюшной полости.
6. Быстро развивающиеся опухоли в области живота, имеющие доброкачественный или онкологический характер.
7. Наконец к провоцирующим факторам, которые усиливают развитие уже имеющегося нарушения, можно отнести так называемый кашлевой толчок – сильный, интенсивный приступ кашля или акта чихания, из-за чего возникает травма брюшины.

Последствия такого явления становятся особенно негативными, если не предпринять своевременные меры:

1. Сначала происходит постепенное ухудшение кровоснабжения органа.
2. В результате ткани начинают отмирать (некроз), что впоследствии может привести к разложению целых фрагментов кишечника.

Следует обратить внимание на то, какие органы чаще всего страдают в результате того, что образуется ущемленная грыжа:

• сальник;
• различные выросты тонкого кишечника в виде петель;
• толстая и слепая кишка;
• мочевой пузырь.

В редких случаях пострадать также могут такие органы:

• желудок;
• нижняя часть пищевода;
• матка;
• семенной канал.

Анатомические особенности, а также физиологическое развитие заболевания объясняет разные виды ущемленных грыж. В основе классификации лежат различные основания.

Прежде всего, все защемления можно разделить на 2 большие группы:

1. Наружные – это самая распространенная категория. В основном встречаются паховые защемления, разные формы бедренной грыжи и пупочные. Особо редкие виды – грыжа поясничного треугольника и так называемой спигелиевой линии.
2. Внутренние ущемленные грыжи встречаются реже. Они располагаются над и под диафрагмой (мышечной стенкой, отделяющей органы дыхания от органов пищеварения), а также над мочевым пузырем, внутри брюшины (так называемый карман Дугласова) или в области таза.

Например, в зависимости от стадии развития выделяют такие виды ущемления:

1. Первичные – это очень редкая категория заболеваний, поскольку в данном случае причина возникновения связана с тем, что человек резко поднял груз или резко напряг мышцы живота. Особенно опасно, если у пациента есть индивидуальные предрасположенности к подобным нарушениям.
2. Вторичная ущемленная грыжа – это защемление грыжи, которое формируется на фоне уже имеющегося нарушения.

Существуют и различные формы заболевания:

1. Эластическое ущемление развивается в основном в связи с постоянным тяжелым физическим трудом. Это довольно характерный, выраженный вид болезни, который в основном наблюдается у молодых людей. Почти всегда патология сопровождается сильными болями, приступами тошноты и рвоты. Эластическое ущемление лечится довольно быстро в случае своевременного обращения к врачу.
2. Каловая ущемленная грыжа встречаются чаще всего у пациентов старше 60 лет, у которых патология развивается в течение длительно времени. Постепенно пораженная область растет в размерах, и в особо запущенных случаях лечение ущемленной грыжи связано только с поддерживающей терапией, поскольку вправление выпячиваний становится невозможным.

В зависимости от анатомических особенностей выделяют несколько особых разновидностей патологии:

1. Ретроградное ущемление грыжи связано с тем, что из-за механического давления формируются 2 кишечных выпячивания (петли) в так называемом грыжевом мешке – постороннем образовании, которое появляется из-за нагрузки. Ретроградное ущемление грыжи приводит к тому, что третья петля, которая соединяет первые две, снабжается кровью значительно хуже, из-за чего развиваются воспалительные процессы и некроз (отмирание) тканей.
2. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) – часть кишки сдавливается частично, именно в области, примыкающей к поверхности, напротив брыжеечного края. Таким образом, если ретроградное ущемление грыжи более опасно, поскольку почти вся часть кишки не снабжается кровью, то в данном случае просвет кишки сужается только частично. В большинстве случаев данная патология связана с тонким отделом кишечника – это разные виды бедренной грыжи, пупочной. Также нередко речь идет о грыже так называемой белой линии живота.
3. Грыжа Литтре – по сути, это тоже пристеночное ущемление, однако в данном случае кровоснабжение пораженного участка становится заметно хуже. Таким образом, ретроградное ущемление грыжи и защемление Литтре являются наиболее опасными.

В зависимости от того, в какой степени произошло сдавление органа выделяют 2 формы патологии:

1. Полная – самый опасный вариант, поскольку кровоснабжение поврежденного участка приостанавливается практически полностью.
2. Неполная – это все разновидности такого вида болезни, как пристеночное ущемление.

В основном у пациентов диагностируются именно наружные формы заболевания пупочная грыжа, послеоперационная и другие. Наиболее распространенные разновидности патологии рассмотрены далее.

Такая разновидность патологии встречается у 10 пациентов из 100 случаев подобных болезней. Диагностируется она достаточно просто, поскольку признаки ущемления грыжи достаточно очевидны, чтобы их обнаружить. При этом есть определенная опасность, поскольку именно пупочные защемления нередко оказываются невправимыми – поврежденные части кишечника, вышедшие за свои естественные границы, невозможно вернуть на место.

Хирургия в данном случае предполагает 3 вида операций:

1. Непосредственно рассечение пупка.
2. Операция Сапежко, которая считается более прогрессивным методом.
3. Операция Грекова при защемлении грыжи также считается достаточно эффективной мерой.

Чаще всего речь идет не об обычном ущемлении, а именно сдавливание жирового слоя в брюшной полости. В данном случае большое значение имеет диагностика, которая позволяет определить, есть ли так называемый грыжевой мешок – постороннее выпячивание кишечника или другого внутреннего органа. От этого и зависит дальнейшее лечение:

1. Если мешок есть, его вскрывают, осматривают орган на предмет повреждений, проводят соответствующие меры и удаляют мешок.
2. Если же его нет, то отсекают только посторонние образования, возникшие из-за сдавливания.

Послеоперационная вентральная грыжа

Этот вид нарушения называется также ущемленная вентральная грыжа. Она развивается не очень часто и отличается достаточно значительными по размерам грыжевыми воротами. В данном случае лечение также предполагает проведение операции:

1. Сначала рассекают соответствующую область.
2. Затем удаляют все продукты воспалительных процессов.
3. Удаляют грыжевой мешок.

Впоследствии, во время восстановления пациенты проходят курс антибактериальной терапии для предотвращения загнивания.

Клинические признаки ущемления грыжи, некоторые из которых пациент вполне может определить и в домашних условиях, в основном включают в себя следующие проявления патологии:

1. Болевые ощущения – это обязательные симптомы ущемления грыжи. Обычно боль никак не проявляет себя в спокойном состоянии. Однако в момент сильного кашля или чихания, поднятия тяжестей и прочих нагрузок может возникнуть и даже не стихать. Нередко боли могут приобретать очень острый характер, в результате чего кожа бледнеет, ритм сердца значительно увеличивается и развивается реакция болевого шока. В редких случаях ощущения похожи на схватки.
2. Симптом кашлевого толчка – это очень важный признак. Связано это явление с тем, что грыжевой мешок, в котором находится часть сдавленного органа, становится своеобразной изолированной частью. Из-за этого при кашле нагрузка передается почти во всю брюшную полость (что нормально), но только не в эту область.
3. Кишечная непроходимость, проблемы с актом дефекации.
4. Неожиданные трудности с испусканием газов.
5. Тошнота и рвота, причем выходит секрет неприятного темно-зеленого цвета. Рвотное отравление нередко пахнет калом, что в большинстве случаев говорит именно о развитии защемления.
6. Ощутимое увеличение выпячивания в размерах, болезненные ощущения при прикосновении к нему.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Чтобы определить, передается ли кашлевой толчок во все области брюшины, нужно положить на больную область обе ладони и обхватить ими все защемление. Затем резко кашлянуть. Если напряжение не ощущается в этой области, значит, там уже сформировался грыжевой мешок.

Прежде всего важно понять, что самостоятельное лечение такого заболевания исключается, поскольку в большинстве случаев речь идет о несложной хирургической операции. Своими действиями можно навредить организму:

1. Нельзя вправлять грыжу руками или предметами, поскольку можно спровоцировать разрыв ее оболочек, сосудов, что приведет к чрезвычайно сильной боли с возможной потерей сознания и даже внутренним кровотечениям.
2. Нельзя принимать горячие и даже теплые ванны, класть грелку на поврежденную область и пытаться греть ее.
3. Недопустимо принимать слабительные, спазмолитики.

Таким образом, как неотложную помощь лучше сразу вызвать скорую, а в общем варианте нужно сразу обратиться к врачу, который поставит диагноз на основе:

• сбора жалоб;
• внешнего осмотра и пальпации (прощупывания);
• сдачи анализов крови, мочи, кала;
• УЗИ органов брюшной полости.

Следует понимать, что защемление грыжи лечится исключительно с помощью хирургического вмешательства, но операция не сложная и не имеет практически никаких противопоказаний.

Подготовка к операции и наркоз

Как правило, назначается экстренная операция, поэтому подготовка осуществляется быстро:

• при необходимости опорожняется содержимое желудка;
• сливается моча с помощью катетера.

Чаще всего проводится только местное обезболивания, хотя в некоторых случаях (например, лечение ущемленной грыжи с помощью лапароскопии) требуется общий наркоз. Иногда ставят также спинальную анестезию, которая на время блокирует работу отдельных областей спинного мозга.

Для традиционной операции по удалению защемления противопоказаний нет никаких. В этом случае лечится любая грыжа со временем ущемления не более 6 часов, причем даже с наличием осложнения (отравления организма, развитие перитонита).

В общих чертах эта процедура предполагает совершение следующих действий:

1. Разрез кожи непосредственно в области ущемления.
2. Рассечение грыжевого мешка, удаление лишней жидкости.
3. Вправление органа в нужное положение (например, петли тонкого кишечника). Фиксирование его положения и зашивания поврежденной области.
4. В случае, если орган получил довольно сильные повреждения из-за сдавливания, и его ткани в основном отмерли, эта часть отсекается, а все остальные – сшиваются.
5. Впоследствии грыжевые ворота удаляются за счет натяжения тканей пациента или же встраивают специальную поддерживающую сетку.

Преимущества такого вмешательства очевидны:

• можно увидеть глазами, насколько отмерла область органа и принять соответствующее решение о его удалении;
• благодаря такому вмешательству исключается развитие внутренних воспалительных процессов.

Этот вид операции проводится под общим наркозом, поэтому он имеет свои противопоказания:

• любые сроки беременности;
• сильное ожирение (степень 3 и 4);
• явные признаки кишечной непроходимости.

Такое вмешательство проводится в тех случаях, когда пациента доставили в больницу максимально быстро – срок защемления не должен превышать 3 часов. Также важным условием являются незначительный характер выпячивания и отсутствие осложнений, связанной с перитонитом.

Методика вмешательства следующая:

1. Совершают проколы, через которые вводят специальные инструменты, позволяющие контролировать весь ход процесса с помощью увеличенного изображения.
2. Ткани рассекают.
3. Удаляют грыжевой мешок, вправляют орган.
4. Ткани подтягивают с помощью медицинского степлера.

Благодаря точному контролю хода операции удается обеспечить:

• минимальное травмирование;
• отсутствие рубцов;
• снижение риска осложнения и травмирующих воздействий на соседние ткани.

Отдельная категория болезней связана с беременными женщинами. В таком случае чаще всего операция проводится исключительно после родов. Что касается предродового периода, женщине прописывают ношение специального бандажа, который подбирается в зависимости от размеров и индивидуальных особенностей пациентки.

Обычно операция проводится через 7-8 месяцев после родов. Положительный эффект от вмешательства связан не только с лечением основной болезни, но и устранении некоторых родовых последствий – подтягивание кожи или удаление лишнего жира.

Профилактика болезни

К профилактическим мерам следует отнестись особенно внимательно пациентам, имеющим определенную предрасположенность к ожирению, а также беременным женщинам.

В целом профилактика довольно проста и включает в себя соблюдение таких правил:

1. Сбалансированное питание для предотвращения развития слишком большого количества лишнего жира на животе.
2. Тренировка мышц живота – периодические занятия на пресс живота отлично предупреждают защемления и способствуют укреплению самого пресса.
3. Наконец, беременным женщинам можно рекомендовать ношение бандажа, поскольку такая мера практически исключает развитие болезни.

Не стоит пренебрегать элементарными правилами здорового образа жизни, поскольку защемление грыжи никогда не проходит бесследно. Лечат грыжу экстренно и только хирургическим путем, причем противопоказаний вмешательства практически нет.

Прежде чем разобрать ущемление грыжи живота, давайте разберем что же такое грыжа и какие они бывают. Наружные грыжи живота – это выхождение (выпячивание) под кожу внутренностей вместе с париетальным листком брюшины через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота могут быть:

• естественные (врожденные) – анатомические образования (пупочное кольцо, паховый, бедренный, запирательный каналы и др.);
• искусственные (приобретенные)- дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки.

Грыжевым мешком , как правило, является париетальный листок брюшины, только в редких случаях (скользящая грыжа) одной из стенок (задней или боковой) грыжевого мешка может быть полый орган (слепая кишка, мочевой пузырь).

Грыжевым содержимым в подавляющем большинстве слуаев является кишечник и сальник, в редких случаях может быть мочевой пузырь, придатки матки, червеобразный отросток, меккелев дивертикул и другие органы.

Грыжи делятся на неосложненные и осложненные.

Неосложненные грыжи иначе называются свободными или вправимыми – это такое состояние, когда содержимое грыжевого мешка свободно перемещается (вправляется) в брюшную полость.

Осложненные грыжи бывают двух видов: невправимые и ущемленные.

Невправимые грыжи – это такое состояние, когда грыжевое содержимое, в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке, не вправляется или не полностью вправляется в брюшную полость.

Ущемление грыжи живота (ущемление любых грыж) – это такое состояние, когда возникает острое или подострое несоответствие размеров (площади сечения) грыжевых ворот и грыжевого содержимого на этом уровне. В связи с этим происходит сдавлиливание (ущемление) в грыжевых воротах грыжевого содержимого.

По патогенезу ущемление может быть эластическое и каловое.

Эластическое ущемление грыжи живота наступает внезапно при резком повышении внутрибрюшного давления. Каловое ущемление грыжи живота наступает подостро, чаще при больших, особенно послеоперационных грыжах.

Ущемление грыжи живота симптомы

При эластическом ущемлении внезапно появляется весьма интенсивная постоянная или нарастающая боль режущего характера в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в подложечную область и поясницу. При каловом ущемлении боль появляется постепенно, но быстро прогрессирует и в течение 1 – 2 часов также достигает значительной интенсивности. Боль может сопровождаться однократной или повторной рвотой и выраженной слабостью. Грыжа до приступа болей вправимая или частично вправимая перестает вправляться, увеличивается в размерах

При осмотре кожа над грыжевым выпячиванием не изменена. Пальпаторно определяется резко болезненное плотно-эластическое образование. Наибольшая болезненность в раннем периоде отмечается в области грыжевых ворот. При кашле и натуживании грыжевое выпячивание не увеличивается. Симптом кашлевого толчка отрицательный (при покашливании пациента давление на грыжевое содержимое не передается). Перкуторно чаще определяется тимпанит, поскольку у 70 – 80% больных ущемляется кишечник. Аускультативйо кишечные шумы над грыжевым выпячиванием не определяются.

При ущемленных паховых, бедренных и запирательных грыжах весьма характерным является симптом Барышникова, который заключается в том, что при поднятии вытянутой ноги на стороне ущемления резко усиливается боль в области грыжевых ворот. Поскольку наиболее часто ущемляются петли кишечника, через 2-3 часа у больных закономерно появляются и прогрессируют симптомы непроходимости кишечника: схваткообразные боли, метеоризм, частая рвота, асимметрия живота, с-мы Валя, Склярова и другие.

При ущемлении мочевого пузыря у больных, на фоне болевого синдрома, локализующегося над лоном, появляются дизурические расстройства: учащенное и/или болезненное мочеиспускание.

Диагностика ущемления грыжи живота

1. Анамнез – наличие грыжевого выпячивания.
2. Внезапное развитие заболевания в момент тяжелой физической нагрузки, натуживания, кашля.
3. Первичная локализация боли в проекции естественных или искусственных отверстий в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.
4. Изменение характера и локализации боли: вначале интенсивная боль режущего характера в области грыжевых ворот, позже схваткообразные боли ь животе.
5. Наличие резко болезненного плотно-эластического образования в проекции естественных или искусственных отверстий в мышечно- апоневротическом слое брюшной стенки.
6. Отсутствие местных и общих признаков воспаления.
7. У подавляющегося большинства больных через 2 – 3 часа после начала заболевания появляются и прогрессируют симптомы непроходимости кишечника.
8. При редких формах ущемленных грыж: пристеночное ущемление одной из стенок кишки (грыжа Рихтера), ущемление червеобразного отростка, придатков матки, жировых подвесок толстой кишки, Меккелева дивертикула (грыжа Литтре) возникают определенные трудности в диагностике, поскольку они не сопровождаются клиникойГнепроходимости, однако все другие признаки ущемления при этом всегда имеют место.
9. Лапароскопия: внутреннее отверстие грыжевых ворот плотно закрыто кишечником и/или сальником.

Ущемление грыжи живота: тактика врача

При установленном диагнозе производится экстренное грыжесечение. В целях предупреждения преждевременного вправления в брюшную полость ущемленных органов во время операции без должной ревизии их, а также диагностики ретроградного ущемления (грыжа Майдля ), сразу после вскрытия грыжевого мешка ущемленные органы фиксируются и только после этого рассекаются грыжевые ворота (ущемляющее кольцо). Ревизия кишечника производится путем последовательного осмотра его 01 приводящей дч отводящей петли или наоборот. При этом осматриваются также петля выше приводящего конца ущемленной кишки и петля отводящего конца, находящиеся в брюшной полости.

При отсутствии признаков нежизнеспособности ущемленных органов производится типичное грыжесечение.

При наличии признаков нежизнеспособности ущемленной петли кишки (геморрагический выпот, колибациллярный запах, темный цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов) производится резекция пораженной кишки в пределах заведомо здоровых тканей. Резекция выполняется либо через разрез для грыжесечения (герниолапаротомия), либо через лапаротомный разрез. После выполнения основного этапа операции производится пластика грыжевых ворот.

При запущенных ущемленных грыжах развивается флегмона грыжевого мешка (выход инфекции за пределы просвета кишки и грыжевого мешка), проявляющаяся тяжелым эндотоксикозом, лихорадкой, высоким лейкоцитозом, гиперемией и отеком кожи и подкожной клетчатки. В этих случаях сразу производится лапаротомия, резекция ущемленной кишки с наложением анастомоза. После этого широко рассекается кожа и подкожная клетчатка над грыжевым выпячиванием, вскрывается грыжевой мешок, удаляются некротизированные ткани, производится дренирование раны. Пластика грыжевых ворот в этих случаях противопоказана.