Ликворея вызывается разрывом базальной твердой мозговой и паутинной оболочек в сочетании с перелом основания черепа в области передней или средней черепной ямки. Она возникает примерно при 2-3% всех травм головы и около 10% всех базальных переломов черепа. 80% обусловлено травмами, большая часть оставшихся 20% - следствие вмешательств (например, эндоназальных процедур). Тяжесть первичной травмы головы не связана с образованием ликворных фистул, которые могут возникнуть даже у пациентов без потери сознания или без очаговой неврологической симптоматики.

Хотя большинство фистул закрывается при проведении консервативной терапии, некоторые из них сохраняются, что требует хирургического лечения.

а) Симптомы и клиника ликворной фистулы . Около 98% всех свищей возникают в течение первых трех месяцев после травмы, большинство из них в течение первых 24-48 часов. Однако сообщено о развитии ринорреи даже спустя десятилетия после травмы. Отсроченная оторрея является редкостью.

Менингит развивается в 10-85% всех ликворных фистул. Основные возбудители - штаммы бактерий из полости носа (пневмококк, гемофильная палочка). В некоторых случаях единственными клиническими признаками являются повторные эпизоды менингита.

Пневмоцефалия наблюдается примерно в трети всех случаев. Обычно количество внутричерепного воздуха мало и не вызывает никаких проблем. Напряженная пневмоцефалия, однако, является опасной для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства. Это обусловлено «клапанным» механизмом, приводящим к увеличению объема внутричерепного воздуха и быстрому прогрессированию сдавления головного мозга.

б) Физикальное исследование . Ликворная фистула должна быть заподозрена, если пациент жалуется на выделения из носа прозрачной жидкости после черепно-мозговой травмы. Обследование должно начинаться с тщательного сбора анамнеза. Особое внимание должно быть уделено любым травмам, эндоназальным ЛОР-процедурам и эпизодам лихорадки в сочетании с нарушением сознания или ригидностью затылочных мышц.

В острых случаях двусторонние параорбитальные гематомы указывают на возможный перелом переднего отдела основания черепа («глаза енота»). При переломе височной кости может формироваться ретроаурикулярная гематома (симптом Баттла).

Дефицит черепно-мозговых нервов также наводит на мысль о переломе основания черепа. Особое внимание следует уделить обонятельной и вестибуло-кохлеарной системе. Одно- или двусторонняя аносмия указывает на повреждение обонятельного нерва, как правило, при лобно-базальных переломах и часто сопровождается ликвореей, но не является обязательным симптомом. С другой стороны, нормальное обоняние не исключает ликворные фистулы. Нарушение вестибулярной или кохлеарной функции может быть вызвано переломом височной кости, который в свою очередь может вызвать ипсилатеральный паралич лицевого нерва.

Доказательство наличия фистулы, однако, может быть трудной задачей. Если отделяемое обильное и прозрачное, диагноз прост. Но незначительная и непостоянная ликворея может привести к серьезным диагностическим трудностям. Если ликвор смешивается с кровью, может быть проверен симптом двойного пятна. Отличить ликворею от «простого» ринита можно с помощью теста на содержание глюкозы. При отрицательном результате ликворею исключают, так как ликвор, как правило, содержит 30% от концентрации глюкозы в крови. Более специфичным (и более дорогим) является тест на В 2 -трансферрин - вещества, отсутствующего в нормальных выделениях из слухового прохода и полости носа.

в) Обнаружение фистулы. Клиническая локализация передней фистулы неоднозначна в 10% случаев, когда ринорея наблюдается на противоположной стороне. При обычной рентгенографии черепа могут быть выявлены дефект кости, перелом, внутричерепной воздух и инородные тела, что должно послужить основой для дальнейших исследований, но данные о наличии и локализации фистулы, как правило, недостаточны. КТ с тонкими срезами (1,5 мм) в аксиальной и/или фронтальной плоскости превосходит МРТ и является методом выбора для выявления базальных переломов черепа.

Помимо травмы в качестве основной причины ликвореи дифференциальный диагноз включает опухоли, которые разрушают основания черепа и скрытые энцефалоцеле.

Интратекальное введение контрастных средств (КТ-цистернография) может лишь локализовать активные свищи. Другие методы включают радионуклидную цистернографию и люмбальную инъекцию красителей (флуоресцеин, метиленовый синий). В нашем учреждении мы используем интратекальное введение флуоресцеина в сочетании с назальной эндоскопией в ЛОР-отделении.

г) . Нет проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих хирургическое и не-хирургическое лечение травматической ликвореи. В различных исследованиях в 10-85% подобных случаев описывается восходящий менингит, в основном в зависимости от продолжительности наблюдения. Учитывая это, в каждом конкретном случае должен быть выполнен тщательный анализ эффективности консервативного и оперативного лечения. На основании личного опыта наблюдения более чем 200 случаев нами определены диагностические мероприятия и показания к операции.

1. Консервативное лечение . Консервативное лечение включает в себя постельный режим в полусидячем положении, повторные люмбальные пункции или длительный люмбальный дренаж. В нашей клинике проводится только длительный люмбальный дренаж (100-200 мл/сут.) в течение семи дней при ринорее, сохраняющейся более 24 часов. Если фистула после этого не исчезнет, обычно показана операция. При оторее проводиться наблюдение в течение семи дней без специального лечения, так как такие фистулы обычно исчезают в течение нескольких дней.

2. Операция при ликворной фистуле . Основной целью операции является закрытие фистулы, герметизация и предотвращение восходящего менингита. Необходимо предупредить и другие осложнения, такие как муко-или пиоцеле, хронический синусит, субдуральную эмпиему и абсцесс мозга. Косметические аспекты также играют определенную роль, если травма вызвала внешнюю деформацию черепа.

По-прежнему ведутся дискуссии о сроках проведения операции, лучшем хирургическом доступе, а также материалах для закрытия ликвореи и возможных дефектов кости.

Сроки и доступы . Все хирургические цели, упомянутые выше, могут быть достигнуты лишь при четкой диагностике и точном хирургическом планировании, что обычно требуют времени. Кроме того, отложенное вмешательство при внутричерепных процедурах показало преимущества по сравнению с немедленной операцией в отношении исхода.

Ликворные фистулы, вызванные травматическими поражениями переднего отдела основания черепа, с самого начала желательно вести с привлечением специалистов. Нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, ЛОР-врачи и иногда офтальмологи участвуют в диагностике, установлении сроков необходимого вмешательства, а также в принятии решения о хирургическом доступе.

Преимущества экстракраниального доступа заключаются в меньшей смертности и уровне осложнений. Основным недостатком является невозможность решения смежных повреждений головного мозга. Мы используем экстракраниальные подходы только при небольших поражениях (обычно менее 1 см в диаметре) в медиальной части переднего отдела основания черепа (эндоскопический подход) и фистулах, расположенных в области турецкого седла (параназальный доступ). Операции, как правило, выполняются ЛОР-хирургом с нейрохирургической ассистенцией.

При транскраниальном подходе необходимость в ретракции мозга для полной визуализации всей области переднего основания черепа несет в себе значительный риск повреждения обонятельных нервов и лобных долей. Однако сложные или большие переломы переднего отдела основания черепа с соответствующей ликвореей до сих пор лучше всего лечить с помощью традиционных транскраниальных интрадуральных доступов, которые обеспечивают полную визуализацию области травмы.

Мы решительно выступаем за задержку операции, пока пациент не восстановился до некоторой степени ( , по крайней мере, менее 5 баллов, отсутствие инфекции и гемодинамическая стабильность) и нет никаких признаков отека мозга на предоперационном КТ (состояние желудочков, базальных цистерн).

Для минимизации ретракции мозга можно провести предоперационное дренирование ликвора или интраоперационную пункцию бокового желудочка. При отсроченной по указанным соображениям операции челюстно-лицевой хирург сможет одновременно безопасно репонировать сопутствующие переломы лицевых костей.

Мы обычно в первую очередь используем интрадуральный подход. Разрывы твердой мозговой оболочки по мере возможности должны быть ушиты. Если это невозможно применяются различные методы закрытия дефекта твердой мозговой оболочки (надкостничным лоскутом, ротированным лоскутом на основе височной мышцы, свободным лоскутом из височной мышцы, широкой фасцией бедра и т. д.). Основываясь на нашем опыте 34 повторных операций, мы не считаем, что лоскуты на питающих ножках превосходят свободные лоскуты. На наш взгляд, для предотвращения повторных свищей более важно, чтобы лоскут был достаточно велик, чтобы покрыть дефект более 2 см от его края.

Большие дефекты костей (>2 см) должны быть покрыты твердыми материалами, чтобы избежать рецидива ликвореи. Для этой цели могут быть использованы различные материалы (инвертированная височная мышца + кость, свободный расщепленный костный лоскут свода черепа, титановые сетки). В нашем отделении в основном используются титановые микросетки.

Антибиотикопрофилактика . До сих пор не было никаких четких доказательств эффективности профилактического применения антибиотиков у пациентов с ликворными фистулами. Мы обычно используем второе поколение цефалоспоринов, начиная с поступления до третьего дня после прекращения ликвореи.

Переломы черепа. Симптомы перелома черепа

Переломы черепа встречаются довольно часто и составляют около 10 % от общего числа переломов.

Выделяют переломы свода и основания черепа, последние могут сопровождаться вскрытием придаточных пазух уха, носа.

По характеру повреждения выделяют: трещины, дырчатые и вдавленные переломы.

Симптомы

При переломе свода черепа наблюдается деформация поврежденного участка, вдавление при пальпации и выстояние отломков; при открытой травме - осколки в ране. Симптомы перелома основания черепа - это прежде всего ликворея, чаще с примесью крови (симптом "двойного пятна") из носа, ротовой полости, ушей в зависимости от локализации перелома (передняя, средняя, задняя мозговые ямки). Через несколько часов или суток (1-2 дня) после травмы появляются кровоизлияния в области век (симптом "очков"), конъюнктивы глаз, нёбных дужек, сосцевидного отростка с учетом места перелома. При переломах орбиты кровь скапливается позади глазного яблока и наблюдается экзофтальм. При повреждениях лобной пазухи появляется подкожная эмфизема в области лица.

Если переломы костей черепа сопровождаются повреждениями головного мозга, то появляются общемозговые и очаговые симптомы разной степени тяжести.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

"Переломы черепа. Симптомы перелома черепа" и другие статьи из раздела

16484 0

Травмы носа

По происхождению травмы носа подразделяются на бытовые, спортивные, производственные и военного времени. Травмы военного времени обусловлены осколочными или пулевыми ранениями. Они, как правило, сочетаются с ранениями глубоких тканей лица и часто представляют угрозу для жизни пострадавшего.

По виду травмы носа делятся на повреждения мягких тканей, с переломом костного и хрящевого скелета, с повреждением соседних органов (глаз, скуловая область, нижняя челюсть, полость рта, ушная раковина, околоносовые пазухи и головной мозг).

Симптомы . В области удара синюшность и отек кожных покровов, нередко ссадины и размозжения, носовые кровотечения, нарушение носового дыхания и обоняния. Часто при травмах лицевой области появляются кровоизлияния в камеры глаза (гифема), смещение глазного яблока кнутри (энофтальм), диплопия и понижение остроты зрения.

Травмы носового скелета могут быть в виде трещин, вывихов, переломов костей и хрящей. Обычно вместе с переломом носовых костей наблюдаются переломы лобных отростков верхней челюсти. Носовые кости повреждаются при ударе как спереди, так и сбоку. При ударе сбоку может надламываться край грушевидного отверстия. Если удар достаточно сильный, нарушается носолобное сочленение и пирамида носа сдвигается в сторону или происходит западение костей носа и уплощение его спинки. Переломы и смещения чаще всего происходят по синостозам (костным швам) (рис. 1).

Рис. 1. Варианты перелома пирамиды носа: а — перелом хрящей крыльев носа и перегородки носа без смещения; репозиция не требуется; 6 — перелом хряща крыла носа с вдавлением его в полость носа; требуется репозиция при эндоназальном подходе с последующей фиксацией отломка внутренним тампоном; в — перелом хрящей наружного носа и перегородки носа со смещением пирамиды; требуется восстановление формы носа эндоназальным доступом и наружным воздействием с последующей тампонадой носа и наружной моделирующей повязкой; г — множественные переломы хрящей и костей носа со смещением пирамиды носа; требуется восстановление формы носа с восстановлением носовых ходов и формы носа

При травме носа отек развивается в течение нескольких часов и обычно сохраняется в течение двух-трех недель. При тяжелых травмах отечность мягких тканей маскирует переломы и долго препятствует определению истинной картины деформации наружного носа. При ощупывании носа в случае перелома его костей определяется крепитация. Через 48-72 ч между краями сломанной кости внедряется надкостница, отечная слизистая оболочка, скапливается свернувшаяся кровь, вследствие чего движение костей перестает сопровождаться крепитацией.

Нарушение обоняния при травмах носа может быть обусловлено обструкцией обонятельной щели отеком и гематомой или повреждением нервных обонятельных нитей. Назальная ликворея возникает при повреждении церебральных стенок верхних околоносовых пазух или при изолированном переломе ситовидной пластинки решетчатой кости.

Переломы носа бывают со смещением пирамиды носа или без смещения. Рентгено-графическое исследование проводят при боковой и носоподбородочной укладках.

Лечение определяется тяжестью и давностью нанесения травмы, степенью деформаций тканей, наличием признаков поражения головного мозга и другими осложнениями. При свежих боковых смещениях пирамиды носа осуществляют ее репозицию и наложение фиксирующей повязки. При тяжелых свежих травмах с нарушением целости мягких тканей носа и переломами костного скелета предпринимают хирургическое вмешательство при соблюдении профилактики инфекционных осложнений. В обязательном порядке три любой травме носа и челюстно-лицевой области показана консультация невролога.

Травмы околоносовых пазух

Механические травмы околоносовых пазух характеризуются ушибами, переломами без смещения и со смещением костных тканей. Переломы передних гвазух нередко сочетаются с переломами стенок глазницы.

Ушибы околоносовых пазух обычно сопровождаются кровоизлиянием в мягкие ткани соответствующего отдела лица и в пазуху с образованием гемосинуса , проявляющегося носовым кровотечением. Перелом передней стенки лобной пазухи приводит к ее западению и может сопровождаться блоком носолобного канала. Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровождаются разрывом слизистой оболочки ячеек и подкожной эмфиземой, которая может распространяться на лицо и шею. При разрыве передней решетчатой артерии возникает кровотечение в орбитальную клетчатку.

Переломы области передней стенки верхнечелюстной пазухи обычно сочетаются с повреждением нижней стенки орбиты, глазного яблока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.

Перелом клиновидной пазухи по существу является переломом основания черепа; при ударе по лицу наблюдается редко, может сопровождаться повреждением зрительного нерва, пещеристого синуса и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием посттравматической аневризмы.

Открытые и закрытые переломы основания черепа . При открытых переломах обнажаются (или разрываются) участки твердой мозговой оболочки в области мозговых стенок околоносовых пазух. При обнаружении у пострадавшего гематомы в области верхнего отдела глотки можно предполагать, что произошел перелом основания черепа в зоне клиновидной кости и ее пазухи. При фронтобазальных переломах могут возникать нарушения функции I, II III и IV черепных нервов. Одностороннее нарушение обоняния указывает на локализацию перелома и место ликворной фистулы (при носовой ликворее). Одновременно могут возникать повреждения мозга, внутричерепные гематомы, посттравматические очаговые симптомы, брадикардия в сочетании с гомолатеральным расширением зрачка и отсутствием его реакции на свет.

Признаком разрыва твердой мозговой оболочки является назальная ликворея , обнаруживаемая при наклоне головы вперед. В назальном ликворе в свежих случаях имеется примесь крови, что затрудняет его идентификацию. Диагностическим признаком в таких случаях служит появление двухконтурного пятна на повязке или белье (симптом «двойного пятна»: в центре пятно крови, по периферии — желтое пятно от ликвора). Диагностировать носовую ликворею можно с помощью старинной «пробы с носовым платком» — при ликворе носовой платок после высыхания остается мягким, в то время как при высыхании носовой слизи (простой, аллергический риниты) ткань платка становится жесткой, как бы подкрахмаленной. При разрыве твердой мозговой оболочки может возникать пневмоцефалия : при лучевом исследовании черепа обнаруживается воздух в передней черепной ямке и мозговых желудочках.

Рентгенография является основным способом диагностики переломов околоносовых пазух. Наиболее информативны снимки в аксиальной проекции. Переломы глазницы выявляют на обзорном снимке черепа в прямой проекции. Переломы верхней челюсти выявляются на прямой и боковой обзорных рентгенограммах черепа, внутриротовом снимке, а также на снимке в носоподбородочной проекции. В сложных случаях применяют компьютерную томографию.

Лечение . При легких травмах придаточных пазух носа без открытых переломов и нарушений целости слизистой оболочки лечение, как правило, консервативное (системная антибиотикотерапия, при гемосинусе — пункция пазухи, вымывание сгустков крови, введение в синус антибиотиков, применение антигистаминных препаратов, седативных, местно — сосудосуживающих средств).

При травмах средней тяжести , сопровождающихся деформирующими переломами околоносовых пазух с ранением мягких тканей, применяют те же хирургические вмешательства, что и при хронических гнойных заболеваниях этих пазух. Первичную хирургическую обработку целесообразно проводить как специализированную помощь с репозицией обломков кости и пластикой мягких тканей.

При тяжелых травмах с наличием переломов основания черепа пострадавших направляют в нейрохирургический стационар. В хирургическом лечении, по показаниям, могут принимать участие ринолог и челюстно-лицевой хирург.

Прогноз при тяжелых травмах серьезный. В подавляющем большинстве случаев исход зависит от сроков и эффективности специализированного лечения.

Инородные тела носа и околоносовых пазух

Наличите инородных тел носа следует относить к травматическим повреждениям, поскольку вызываемые ими патологические изменения идентичны возникающим при проникающих ранениях.

Инородные тела полости носа

Инородные тела полости носа, попавшие через его преддверие, чаще всего застревают в нижнем носовом ходе, а поступившие через хоаны — в среднем носовом ходе. Нередко, особенно в детском возрасте, инородные тела носа сохраняются в полости носа длительное время (недели, месяцы и даже годы) и обнаруживаются лишь тогда, когда возникают осложнения в виде гнойного ринита.

Симптомы и клиническое течение . При длительном (более 3 дней) пребывании инородного тела в полости носа возникает отек слизистой, появляются односторонние слизистые, затем слизисто-гнойные, иногда сукровичные выделения, одностороннее затруднение носового дыхания, субъективная и объективная какосмия. При передней риноскопии определяется выраженная воспалительная реакция, отек слизистой оболочки, кровянистые слизисто-гнойные выделения. Эти явления маскируют инородное тело, которое в большинстве случаев визуально не определяется. При лучевом исследовании могут выявляться лишь рентгеноконтрастные инородные тела. Клиническое течение характеризуется постоянной назальной пиореей, обструкцией одной половины носа, болью в носу.

Лечение заключается в удалении инородного тела, которое в большинстве случаев производится при передней риноскопии. Нередко эта процедура удается с большим трудом, особенно у детей, что требует общего обезболивания. Если инородное тело не удается удалить через преддверие носа, можно попытаться протолкнуть его в носоглотку, однако при этом следует принять меры против его попадания в гортаноглотку. Длительное пребывание инородного тела в полости носа, особенно органического происхождения, приводит к его кальцификации и образованию «носового камня» (ринолита), удаление которого нехирургическим методом практически невозможно. В этих случаях их удаление проводят хирургическим путем.

К инородным телам следует относить и так называемые спонтанные ринолиты , которые развиваются в течение длительного времени, чаще у взрослых, и обусловлены в основном профессиональными вредностями (запыленность помещения).

Спонтанный ринолит образуется при выпадении солей из носовой слизи и скоплении их вокруг очага «кристаллизации». Ринолит содержит до 15-20% органических веществ; из неорганических — главным образом углекислые и фосфорнокислые соли кальция и магния. Форма ринолита самая разнообразная: округлая, овальная, клиновидная и др. В среднем вес ринолита колеблется от 1 до 5 г, однако встречаются и гигантские ринолиты, деформирующие пирамиду носа. Длительность пребывания ринолита в полости носа колеблется в широких пределах и иногда достигает многих лет и обнаруживается случайно.

Ринолит образует пролежни, покрывается грануляциями и корками. Нередко эти явления симулируют злокачественную опухоль полости носа, с которой его и следует дифференцировать.

Удаление ринолита нередко вызывает большие затруднения, особенно в тех случаях, когда он принимает форму слепка полостей носа. Чаще всего его удаление производится через преддверие носа. Для удаления больших ринолитов иногда производят резекцию перегородки носа, ее люксацию или резекцию нижней раковины.

Инородные тела околоносовых пазух

Чаще всего эти инородные тела относятся к предметам травматического происхождения (фрагменты холодного оружья, огнестрельные снаряды и др.) (рис. 2-5).

Рис. 2. Обломок ножа в верхней челюсти слева (по Шехтеру И. А. и соавт., 1968)

Рис. 3. Множественное огнестрельное ранение верхней челюсти и лица дробью (по Шехтеру И. А. и соавт., 1968)

Рис. 4. Рентгенограммы огнестрельных инородных тел околоносовых пазух (по Шехтеру И. А. и соавт., 1968): А — пуля в решетчатой кости; удалена доступом через верхнечелюстную пазуху с проникновением к инородному телу через верхнемедиальный угол пазухи; Б — осколок гранаты правой верхнечелюстной пазухи: удален путем вскрытия пазухи по Колдуэллу — Люку

Рис. 5. Огнестрельное инородное тело основной пазухи: а — до удаления; б — после удаления внутриносовым путем; 1 — шариковый элемент; 2 — турецкое седло; 3 — основная пазуха; 4 — зонд в отверстии, через которое было удалено инородное тело

Инородные тела могут длительное время находиться в той или иной пазухе; виде инкапсулированных образований, не вызывая существенного беспокойства. Однако чаще всего на второй день после внедрения в пазуху возникает острое воспаление, характерное для огнестрельного ранения. К осложнениям инородных тел околоносовых пазух относятся флегмоны лицевой области, гнойные процессы со стороны орбиты, гематогенные менингиты и абсцессы мозга, остеомиелиты.

Лечение заключается в удалении инородного тела либо через раневой канал (ортоскопический метод по К. Л. Хилову), либо с использованием оного из общепринятых хирургических доступов, применяемых при хирургическом лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В некоторых случаях при отсутствии других вариантов применяют «атипичный» способ подхода к инородному телу с учетом кратчайшего к нему доступа.

При осложнениях применяют соответствующие хирургические вмешательства, направленные на элиминацию патологического очага с дренированием очагов инфекции, назначением массивных доз антибиотиков.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Переломы верхней челюсти у детей являются редким и тяжелым повреждением (рис. 148). Возникают они вследствие тяжелой множественной травмы и поэтому нередко сочетаются с переломами нижней челюсти. Переломы основания че­репа и сотрясения мозга почти всегда сопутствуют переломам верхней челюсти. Тяжесть травмы обусловливает нахождение ребенка в первые дни после нее в реанимационном отделении. Это может за­держать специализированную помощь, что способствует развитию осложнений, главным из которых следует считать проникновение инфекции в полость черепа и развитие травматического остеомиелита.

Линия слабости на верхней челюсти. а - тип Фор I; б - тип Фор II; в - тип Фор III.

Такие повреждения быва­ют в результате падения с высоты, при транспортной травме. Этот вид травмы у детей стал встречаться значительно чаще. Повреждения средней зоны лица могут сочетаться не только с черепно-мозговой трав­мой, переломами основания чере­па, но и с переломами нижней че­люсти, наружного носа, глазницы, скуловой кости и дуги.

Переломы верхней челюсти являются открытыми, так как возникают разрывы слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстных пазух. Чем больше выражено смещение отломков, тем величина разрывов больше.

§ Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)– линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

§ Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

§ Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

9. Клиническая картина при переломах в/ч зависит от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.

Признаки перелома основания черепа:

1. Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

2. Чистый носовой платок, смоченный кровью, остается мягким, а смоченный ликвором – более жестким, как бы накрахмаленным.

3. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).

4. Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Диагностика может быть затруднена из-за быстро развивающегося массивного отека. В этих случаях определяющим является рентгенологическое иссле­дование. При травматических повреждениях в/ч производят Ro-граммы в следующих проекциях:

1) подбородочно-нососвой;

2) полуаксиальной или аксиальной;

3) боковой (обзорная) Ro-грамма черепа;

Применяется также ортопантомограмма, для исследования передних отделов челюсти – панорамная Ro-графия, для оценки состояния альвеолярного отростка и зубов в зоне перелома – внутриротовые контактные Ro-граммы или вприкус, Ro-граммы твердого нёба вприкус.

Ранняя диагностика и своевре­менная репозиция отломков явля­ются важными факторами профи­лактики бронхолегочной недоста­точности, предупреждают усугубле­ние течения черепно-мозговой травмы, шока, способствуют оста­новке кровотечения и распростра­нению инфекции.

Переломы нижней челюсти пре­обладают у мальчиков старше 7 лет и обусловлены в основном бытовой травмой и неорганизованным спор­тивным досугом. Перелому способ­ствуют положение и анатомическая форма нижней челюсти. По лока­лизации на первом месте стоят оди­нарные переломы тела нижней че­люсти (рис.2), на втором - переломы мыщелкового или мыщелковых отро­стков (отраженные), далее двойные и множественные. Продольные пе­реломы ветви челюсти ипереломы

Если переломы происходят по типу «зеленой ветки», поднадкостнично или бывают не­полными, типичные признаки пе­релома отсутствуют. Интенсивно нарастающий отек, гематомы, осо­бенно в области дна рта, нарушают артикуляцию, вызывают слюноте­чение, боль. Установить же типич­ные признаки перелома нижней че­люсти (нарушения прикуса, функ­ции, подвижность отломков) слож­но. При осмотре ребенка необходимо тщательно выбрать и провести обез­боливания.

При одинарных полных перело­мах тела нижней челюсти смещение отломков обусловлено его направле­нием, функцией жевательных мышц и размером фрагментов. Выраженность смещения увеличи­вается по мере удаления линии пе­релома от центральных резцов. На­рушение целости слизистой оболоч­ки, подвижность или полный вывих зубов в линии перелома наблюдают­ся почти во всех случаях.

Рис.2 Травматический линейный перелом н/ч без смещения между 22 и 23 зубами

Рис.2-а Шина Вебера Шина Порта Шина Ванкевича

Рис. 2 – б стандартная шина Васильева шина Васильева фиксирует перелом н/ч.

Переломы в области угла челю­сти встречаются реже, при них может не быть нарушений целости слизистой оболочки и смещения отломков. Гематома и коллатераль­ные отеки у таких детей выражены слабее, но функция нижней челю­сти нарушена. Наблюдается дизокклюзия в области моляров на сто­роне повреждения. Смещение от­ломков возможно при расположе­нии линии перелома позади жева­тельной мышцы.

Двойной перелом нижней челю­сти сопровождается смещением от­ломков. Это может создавать усло­вия для нарушения внешнего дыха­ния, вести к дислокационной ас­фиксии (западает корень языка), что опасно особенно у детей млад­шего возраста, когда беспокойное поведение, крик, плач способству­ют одновременно ларингоспазму или усиленной экссудации слизи и обтурации ею трахеи. Прикус нару­шен, слизистая оболочка травмиро­вана на значительном протяжении, массивное кровотечение.

Переломы нижней челюсти более чем у половины детей сопровож­даются черепно-мозговой травмой разной степени выраженности. Именно при переломах нижней че­люсти черепно-мозговая травма остается недиагностированной, а ее последствия проявляются в пубер­татном возрасте и причина их оста­ется неустановленной.

К травмам мыщелкового отрост­ка, которые нередко встречаются у детей, относится одинарный пере­лом мыщелкового отростка, когда сила воздействия приложена с про­тивоположной стороны или травма происходит в области подбородка.

Поднадкостничные переломы этой локализации встречаются очень ча­сто, не имеют выраженной клини­ческой картины и если своевремен­но не диагностированы, то в конце первой недели у ребенка появляют­ся резкая боль и отек в области кожных покровов ниже козелка уха, иногда инфильтрат, ограниче­ние движения нижней челюсти, де­виация.

При двустороннем полном пере­ломе этой локализации отмечается дизокклюзия в результате смеще­ния нижней челюсти кзади, и кон­такт зубов верхней и нижней челю­стей имеется только на последних зубах; клинически выражена сагит­тальная щель (открытый прикус). У детей при этом виде перелома может произойти вывих головки нижней челюсти и сместиться кпе­реди, кзади, внутрь и кнаружи. Ва­рианты переломов мыщелкового отростка многообразны. Переломы мыщелкового отростка нередко со­четаются с повреждением мягкотканных структур ВНЧС.

Клиническая картина травмы од­ного мыщелкового отростка харак­теризуется болью, ограничением открывания рта, нарушением ок­клюзии; латеральным сдвигом ниж­ней челюсти, отсутствием движе­ния ВНЧС. Пальпаторно четко вы­ражены ограничение и боль при бо­ковых движениях челюсти в сторо­ну, противоположную травмиро­ванной. Двустороннее повреждение характеризуется дизокклюзией по типу открытого прикуса со смеще­нием челюсти кзади и ограничени­ем ее движения. Возможна дефор­мация заднего края ветви (опреде­ляется при пальпации). Подвиж­ность головок (пальпаторно) не вы­ражена.

Вывих ВНЧС. Непосредственной причиной такого вывиха может быть травма или чрезмерно широ­кое раскрывание рта при крике, рвоте, удалении зуба или других врачебных манипуляциях. Врожденное или приобретенное несовер­шенство связок и суставной капсу­лы способствует вывиху.

Различают травматические и привычные вывихи , хотя строгое их разграничение не всегда возможно. Вывих может быть полным и не­полным (подвывих), односторон­ним или двусторонним. В зависи­мости от направления, в котором сместилась головка нижней челю­сти, различают передний, боковой и задний вывихи. У детей чаще все­го наблюдается передний вывих. Наиболее тяжело протекает задний вывих, который у детей может быть при переломе основания черепа.

При переднем вывихе рот широ­ко открыт, ребенок не может само­стоятельно его закрыть. При паль­пации обнаруживаются выход голо­вок нижней челюсти из ямок и сме­щение их вперед. Вывих нижней челюсти проявля­ется смещением головки из сустав­ной ямки без самостоятельной эк­скурсии в нее.

При вывихах наблюдаются растя­жение связочного аппарата и сме­щение диска. Это бывает при астеничном общем развитии ребенка и рассматривается как дисфункция ВНЧС; наблюдается также при дис­пропорциях роста элементов суста­ва (мягкотканных и костных).

При двусторонних вывихах боль­ные предъявляют жалобы на невоз­можность закрыть рот, жевать, гло­тать, разговаривать. Внешне ниж­няя челюсть смещена книзу, щеки натянуты, отмечается слюнотече­ние; в области суставных ямок - западение.

Для вывихов ВНЧС наиболее ха­рактерны дизокклюзия по типу от­крытого прикуса, смещение ниж­ней челюсти вперед без размаха движений; боль выражена слабо.

Патологические переломы. В от­личие от травматического перелома это нарушение целости кости, из­мененной каким-нибудь предшест­вовавшим патологическим процессом. Наиболее частой причиной та­ких переломов челюстей являются новообразования костей, реже хро­нические остеомиелиты.

Изображение височно-нижнечелюстного сустава можно получить при укладке головы больного для снимков пирамид по Шюллеру.

Переломы скуловой кости не бы­вают изолированными. Мощная скуловая кость, как правило, не ло­мается, а внедряется в верхнечелю­стную пазуху, разрушая ее перед­нюю стенку. Этот вид повреждения рассматривают как сочетанный или множественный скулочелюстной перелом. Перелом расценивается как открытый, так как костные фрагменты свободно сообщаются с внешней средой через верхнечелю­стную пазуху. Переломы скуловой дуги чаще всего бывают закрыты­ми. Абсолютным признаком такого повреждения является нарушение движений нижней челюсти вследст­вие механического препятствия, со­зданного отломками дуги для дви­жений венечного отростка.

Перелом верхней челюсти - это различной степени тяжести нарушение целостности кости верхней челюсти по тем или иным причинам. Перелом верхней челюсти проходит обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Переломы верхней челюсти часто сочетаются с другими повреждениями. Тяжелые внутричерепные повреждения наблюдаются в 38%. Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления.

Классификация переломов верхней челюсти:

1) Ле Фор I (перелом по нижнему уровню) - линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

2) Ле Фор II (перелом по среднему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

3) Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т. е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор III, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т. е. открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы - симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

а) от силы и направления удара;

б) от массы самих отломков;

в) от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц.

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов) , косой прикус или ложная прогения.

Клиника переломов верхней челюсти.

Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1) Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2) Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков)

3) Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворея (симптом двойного пятна) .

4) Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5) Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6) Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7) Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба) , подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8) Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т. д.

Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смешением

Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:

1) Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

2) Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа - более жестким, как бы накрахмаленным.

Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна») .

Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носолобной проекции и ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях.