Плод как объект родов сагиттальные размеры черепа. Плод как объект родов презентация к уроку на тему. Объективные методы оценки жизнеспособности плода

Чтобы пользоваться предварительным просмотром презентаций создайте себе аккаунт (учетную запись) Google и войдите в него: https://accounts.google.com

Подписи к слайдам:

Швы: Сагиттальный, (стреловидный) – соединяет теменные кости Лобный – лобные кости Венечный – между лобными и теменными костями, перпендикулярно к стреловидному шву. Лямбдовидный (затылочный) – между теменными костями и затылочной костью. Бугры: затылочный, два теменных, два лобных. Роднички: большой и малый. 1 2 3 4 Благодаря швам и родничкам, косточки обладают подвижностью. При необходимости головка может конфигурировать. На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмах родов: Плод как объект родов.

Череп новорожденного. 1 - малый косой размер 2 - средний косой 3 - большой косой 4 - прямой 5 - вертикальный (отвесный) Название Границы Размеры спереди сзади Малый косой Передний угол большого родничка Подзатылочная ямка 9,5 Средний косой Граница волосистой части головы Подзатылочная ямка 10,0-10,5 Большой косой Затылочный бугор Подбородок 13,5 Отвесный Теменные бугры Подъязычная область 9,5 Прямой Затылочный бугор Надпереносье 12,0 Размеры головки плода.

Большой сегмент головки плода - ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. при затылочном предлежании ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера при переднеголовном предлежании - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании - в плоскости большого косого размера при лицевом предлежании - в плоскости вертикального размера. Малый сегмент головки - любой диаметр, который меньше большого. На туловище плода различают следующие размеры: поперечный размер плечиков - 12 см, окружность 35 см поперечный размер ягодиц 9-9,5 см, окружность 27-28 см.

Определение предполагаемой массы плода. Ч тобы оценить развитие плода и соответствие родовым путям, нужно определить его предполагаемую массу. Э то возможно сделать с помощью УЗИ. Без УЗИ и компьютера можно использовать другие методы и формулы: Метод Рудакова - измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого плода, по специальной таблице определяют массу плода. Формула Жорданиа М = ОЖ х ВДМ. Формула Джонсона. М = (ВДМ - 11) х 155 11 и 155 индексы. Формула Ланковица. М = (ВДМ+ ОЖ + Мж + Рж) х 10. При вычислениях берут первые 4 цифры.

Длина доношенного плода больше 47 см. Масса плода больше 2500 г. О степени зрелости можно судить по плотности костей. Кожа бледно-розового цвета, хорошо выражена подкожная жировая клетчатка, хороший тургор и эластичность, остатками сыровидной смазки. Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие. Н огти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая. Д вижения активны, крик громкий, рефлексы хорошо выражены. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.

Положение плода – отношение оси плода к оси матки. Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Продольное Косое Поперечное Головное Тазовое Чисто ягодичное Смешанное ягодичное Ножное полное Ножное неполное

Позиция плода – это отношение спинки плода к левой или правой стороне матери. Первая позиция Вторая позиция Вид плода – это отношение спинки плода кпереди или кзади. Передний вид Задний вид

По теме: методические разработки, презентации и конспекты

Тема урока: Плоды субтропические и тропические:ассортимент, показатели качества, дефекты, условия и сроки хранения.

Презентация очеь интересная,познавательная,содержит много картинок с изображенияями субтропических и тропических плодов....

Методические рекомендации для студентов по организации внеаудиторной самостоятельной работы. Рабочая тетрадь. Анатомо – физиологические особенности женских половых органов. Женский таз как объект родов.

Рабочая тетрадь «Анатомо-физиологические особенности половых органов. Женский таз как объект родов» является составной частью учебно-методического комплекса профессионального модуля Медицинская...

В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3000 г, а также обладает рядом признаков, характеризующих его зрелость.

Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков физического развития, свойственных этому состоянию: определенная длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, определенная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыровидной смазки, громкий крик и активность и т.д. Таким образом, зрелость и доношенность понятия неравнозначные.

В отношении внутриутробного плода акушеры пользуются следующей специальной терминологией: положение, позиция, вид, предлежание и членорасположение плода.

Положение плода определяется отношением его длинника, т.е. длинной оси плода, к длиннику матки. Если эти длинные оси совпадают, то положение плода продольное , и это положение - нормально. Если длинная ось плода и длинная ось матки расположены взаимно перпендикулярно, т.е. пересекают друг друга под прямым углом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называется поперечным . Если длинная ось плода и длинная ось матки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один из концов плода (головной или тазовый) расположен в одной из fossa iliaca большого таза, такое положение плода - косое .

Поперечные и косые положения плода - патологические.

Позиция плода определяется отношением его спинки к правой или левой стороне беременной, точнее ее таза. Если спинка обращена к левой стороне, такую позицию называют первой или левой. Если же спинка повернута к правой стороне таза, такая позиция носит название второй или правой. При поперечных и косых положениях позиция определяется расположением головки: если она расположена влево, это говорит о том, что плод находится в первой позиции, если вправо - значит позиция плода вторая.

Понятие вида определяется отношением спинки плода к передней или задней стороне беременной или ее таза. Если спинка обращена к передней стороне таза, имеется передний вид, если же спинка обращена к задней стороне таза, то задний вид; наконец, если спинка обращена к боковой стороне таза, имеется средний вид.

Необходимо твердо придерживаться классического акушерского положения, что виды плода определяются по направлению его спинки.

Под предлежанием понимается отношение к плоскости входа в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза. Эта часть плода носит название предлежащей части.

Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичным и наиболее часто встречающимся предлежанием считается головное (96,5% случаев). Поэтому изучение особенностей головки плода, ее формы и размеров имеет особенно важное значение.

Членорасположением плода в матке называется взаимоотношение между мелкими частями плода и его головкой с одной стороны, и туловищем - с другой.

Физиологическим считается согнутое членорасположение плода.

Разогнутое членорасположение в одной части случаев относится к области патологии, в другой - стоит на границе с ней.

На головке плода различают следующие размеры:

а) малый косой размер, имеющий направление от центра большого родничка до подзатылочной ямки (или ligamentum nuchae что одно и то же). Размер этот равен в средней 9,5 см;

б) прямой размер, имеющий направление от той части лобной кости, которая носит название glabella, до затылочного бугра. Размер этот равен в среднем 12 см;

в) большой косой размер, который имеет направление от подбородка до противоположной выдающейся части затылка головки - макушки (vertex capitis). Размер этот равен в среднем 13,5 см;

г) вертикальный или отвесный размер, имеющий направление от подбородочной области, точнее от центра os hyoideum до центра большого родничка. Длина его, так же как и малого косого размера, равна 9,5 см;

д) кроме того, полагается знать направление двух поперечных размеров: большого поперечного и малого поперечного.

Большой поперечный размер - это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см;

Малый поперечный размер - это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, т. е. височными ямками, составляющее 8 см.

Кроме того, на головке плода имеются швы и роднички , служащие важными диагностическими ориентирами:

а) стреловидный шов, расположенный между двумя краями теменных костей. Этот шов самый длинный. Он идет спереди назад, занимая срединное положение, и расположен между двумя родничками большим и малым;

б) лобный шов, разделяющий лобные, кости, имеющий срединное направление как и стреловидный шов и служащий как бы его продолжением, исходя из большого родничка;

в) затылочный шов, расположенный на затылочной части черепа между задними краями теменных костей и затылочной костью. Соприкасаясь со стреловидным швом, он несколько напоминает греческую букву ”λ” (lambda), откуда и происходит его анатомическое название;

г) венечный шов, имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными и теменными костями.

Большой родничок представляет собой фиброзно-перепончатую пластинку, несколько напоминающую ромб и образующую пространство по средней линии головки, между лобными и теменными костями. Большой родничок - место соединения четырех швов: стреловидного, лобного, правого и левого венечных.

Малый родничок. Этот родничок расположен на затылке черепа и является местом схождения трех швов: стреловидного, правого и левого отрезков затылочного шва.

5. Женский таз с акушерской точки зрения: строение, плоскости и размеры.

Лекция 3. Плод как объект родов. Акушерская терминология.

Зрелость плода определяется морфофункциональными признаками его физического развития. Доношенность плода определяется сроком его пребывания в матке с моментазачатия до родов. Зрелость и доношенность - разные понятия. Зрелый и доношенный плод имеет массу тела более 2000 г (в среднем в настоящее время 3500 г) и длину тела 45 см (а среднем 50-52 см). Он проявляет большую активность, двигает конечностями, громко кричит. Имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок сохранен только на плечевом поясе и в верхнем отделе спины. Пуповина расположена на середине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами.

Влияние на течение родового акта головки плода объясняется следующими причинами:

1. Головка плода - самое объёмное его образование, наименьшим образом поддающееся деформациям, необходимых в родах.

2. Во время родов именно головка ввиду объёмности и плотности испытывает наибольшие затруднения со стороны родовых путей, препятствующих ее продвижению:

3. От степени плотности и подвижности костей черепа в значительной мере зависит возможность родовой травмы матери (повреждение родовых путей) и плода (внутричерепные кровоизлияния);

4. Опознавательные пункты на головке (стреловидный шов, большой и малый роднички) позволяют использовать их в процессе родов в диагностических целях,

5. Около 96 % всех родов происходит в головных предлежаниях.

Мозговая часть черепа. Кости мозговой части черепа соединены фиброзными перепонками - швами. Различают следующие швы:

1. стреловидный, расположенный между краями теменных костей и двумя родничками

2. лобный расположенный между двумя лобными костями;

3. затылочный, расположенный между задними краями теменных костей и затылочной костью

4. венечный шов, расположенный между лобными и теменными костями. Места пересечения швов называют родничками. Различают два главных родничка - большой и малый. Большой родничок (bregma) имеет форму ромба и расположен на месте пересечения венечного, лобного и стреловидного швов, соединяет четыре кости - две лобные и две теменные. Малый родничок (lambda) имеет треугольную форму и расположен на месте пересечения стреловидного и затылочного швов.

Размеры головки зрелого доношенного плода.

1. Малый косой размер-от центра большого родничка до подзатылочной ямки Он равен 5см.; окружность, соответствующая ему, равна 32 см.

2. Средний косой размер -от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы, равен 10 см; окружность, ему соответствующая, - 33 см.;

3. большой косой размер -от подбородка до затылочного бугра – 13 см и 38-42 см

4. прямой размер -от надпереносья до затылочного бугра, равен 12см; окружность, соответствующая ему-35см.;

5. вертикальный - от подъязычной кости до центра большого родничка,-9,5. см-окружность-- 32см.;

6. большой поперечный размер - это расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров, 9,5см.

7. малый поперечный размер)- это расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, то есть височными ямками, равно 8 см.

Размеры на туловище зрелого доношенного плода.

1) поперечный размер плечиков, равный 12 см., по окружности - 35 см.;

2) поперечный размер ягодиц, равный 9 см., по окружности - 28 см.

Акушерские термины для определения расположения плода в матке.

Членорасположение (habitus)- отношение конечностей и головки к туловищу плода. Физиологически является согнутое членорасположение плода: головка согнута и подбородок прижат к грудке, спинка выгнута кнаружи; ручки согнуты в локтевых суставах и скрещены на груди; ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разогнуты в голеностопных, скрещены и прижаты к животу. При таком членорасположении плод имеет овоидную форму и занимает в полости матки наименьшее место. Разогнутое членорасположение является отклонением от физиологического и в некоторых случаях приводит к патологическому течению родов.

Положение (situs) - отношение оси плода к вертикальной оси матки. Ось плода - это линия, проходящая по спинке плода, от затылка до копчика. Различают три варианта положения плода в матке: продольное, поперечное и косое. Продольное положение- ось плода совпадает с вертикальной осью матки. Это положение является физиологическим. Поперечное положение - ось плода и ось матки перекрещиваются под прямым углом, а головка и ягодицы плода находятся на уровне границы большого таза или несколько выше. Косое положение - ось плода и ось матки Перекрещиваются под острым углом, при этом головка или тазовый конец плода расположен в однойиз подвздошных областей.

Позиция (роsitio) -отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Первая позиция - спинка плода обращена к левой стороне матки. Вторая позиция- спинка плода обращена к правой стороне матки. При поперечных и косых положениях плода позицию определяют по головке плода; головка расположена в левой стороне матки-первая позиция; головка расположена в правой стороне матки-вторая позиция.

Вид (visus) позиции;- отношение спинки плода к передней или задней стороне матки. Спинка плода направлена не только к одной из боковых сторон матки, но и несколько кпереди или кзади. Передний вид -спинка плода обращена несколько кпереди. Задний вид - спинка плода обращена несколько кзади.

Предлежание (ргаеsentatio) принято называть отношение крупной части плода к плоскости входа в полость малого таза.

Предлежащей частью плода (рага ргаеуiа) принято называть та часть плода, которая во время родов первой опускается в полость малого таза.

Вставление - образование плотного контакта головки плода и входом в малый таз, при котором образуется пояс соприкосновения (то есть мягкие ткани родовых путей плотно охватывают головку в ее малом или большом размере, а сама головка фиксируется во входе в малый таз. Правильное (осевое или синклитическое вставление -такое, при котором головка не наклонена и стреловидный шов находится на одинаковом расстоянии от лона и крестца

Классификация положений и предлежаний плода

1.Продольное положение

1) Головное предлежание

A Сгибательные предлежания

▪ передний вид затылочного предлежания-физиологические роды,

▪ задний вид затылочного предлежания.

B разгибательные предлежания:

▪ передне-головное предлежание,

▪ лобное предлежание,

▪ лицевое предлежание.

2) Тазовое предлежание - когда над входом в полость малоготаза находится тазовый конец плода:

A Сгибательные предлежания:

▪ чисто ягодичное предлежание,

▪ смешанное ягодичное предлежание

B Разгибательные предлежания;

▪ полное ножное предлежание,

▪ неполное ножное.

II Поперечное положение.

III Косое положение

Лекция 3. Плод как объект родов. Акушерская терминология. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Лекция 3. Плод как объект родов. Акушерская терминология." 2017, 2018.

Большое значение в родах имеет масса плода, форма и размеры головки, а также степень зрелости плода. В большинстве случаев головка является предлежащей частью, но очень важно, чтобы она еще соответствовала размерам таза.

Признаки зрелости плода:

Заключение о зрелости плода делает врач-педиатр или акушер-гинеколог. В их отсутствие это должна сделать акушерка. Длина доношенного плода больше 47 см (при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше 2500 г. Оптимальной является масса 3000-3600 г. При массе 4000 г и более ребенок считается крупным, при массе 5000 г и более - гигантским. О степени зрелости можно судить по плотности костей (по данным УЗИ плода, влагалищного исследования и при осмотре новорожденного).

Кожа зрелого новорожденного бледно-розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, множеством складочек, хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаков мацерации.
Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения активны, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошенку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.

Головка зрелого плода:

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей, а также основной и решетчатой. Кости черепа разделяются швами, из которых наиболее необходимо знание стреловидного, или сагиттального, шва, который проходит между теменными костями и по которому определяют положение головки при затылочном вставлении. Кроме того, выделяют швы: лобный, венечный, ламбдовидный. В области соединения швов находятся роднички, из которых наибольшее значение имеют большой и малый.

Большой родничок находится на месте соединения стрелоидного, лобного и венечного швов и имеет форму ромба. Малый родничок имеет треугольную форму и находится в месте пересечения стреловидного и ламбдовидного швов. Малый родничок является проводной точкой в случае родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка плода имеет форму, приспособленную к размерам таза.

Благодаря швам и родничкам, которые являются фиброзыми пластинками, косточки головки обладают подвижностью. При необходимости косточки даже могут заходить одна другую, уменьшая объем головки (конфигурировать). На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмах родов: малый осой размер, средний косой размер, большой косой размер, ямой размер, отвесный или вертикальный размер, два поперечных размера.

Кроме размеров головки учитывают размер плечиков, который в среднем равен 12 см при окружности 34-35 см, а также размер ягодичек, который равен 9 см при окружности 28 см.

Определение предполагаемой массы плода:

Для того чтобы оценить развитие плода и соответствие родовым путям, необходимо определить его предполагаемую массу. В современных условиях это возможно сделать при помощи ультразвукового исследования. Определяется бипариетальный размер головки, размеры конечностей, и по этим данным компьютером рассчитывается вероятная масса плода. Без УЗИ и компьютера можно использовать другие методы и формулы:

По методу Рудакова измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого плода, по специальной таблице определяют массу плода.
По формуле Жорданиа умножают длину окружности живота на величину высоты стояния дна матки (при доношенной беременности).
По формуле Джонсона. М = (ВДМ - 11) умножить на 155, где М - масса плода; ВДМ - высота дна матки; 11 и 155 специальные индексы.
По формуле Ланковица. Необходимо сложить величины высоты стояния дна матки, окружности живота, массы тела и роста женщины в сантиметрах, полученную сумму умножить на 10. При вычислениях берут первые 4 цифры.

Все методы для определения предполагаемой массы плода, даже использование ультразвука, дают ошибки. А использование наружных акушерских измерений дает иногда очень большие погрешности, особенно у женщин очень худых и очень толстых. Поэтому лучше использовать несколько методов и учитывать особенности телосложения.

Биомеханизм родов:

Совокупность сгибательных, поступательных, вращательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом родов. В изучение механизма родов большой вклад внесли А. Я. Крассовский, И. И. Яковлев.

При рассмотрении биомеханизма родов используют следующие понятия:
Ведущая (проводная) точка - это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая входит в малый таз, проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели.
Точка фиксации - это точка, с помощью которой предлежащая или проходящая часть плода упирается в нижний край симфиза, крестец или верхушку копчика, чтобы согнуться или разогнуться.
Момент биомеханизма родов - это наиболее выраженное или основное движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.
Следует различать понятия - предлежание и вставление головки плода. Предлежание - это когда головка плода не зафиксирована и стоит над входом в малый таз. Вставление - головка фиксирована к плоскости входа в малый таз малым или большим сегментом, размещена в одной из ее последующих плоскостей: в широкой, узкой части или у выхода из таза.

Итак, биомеханизм родов - совокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери.

На особенности биомеханизма родов влияют предлежание, вставление, вид, форма и размеры таза и головки плода. Сначала головка плода, а потом и туловище с конечностями продвигаются по родовому каналу, ось которого проходит через центр классических плоскостей таза. Продвижению плода способствуют сокращения матки и пристеночных мышц таза.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления головки плода:

I момент - вставление и сгибание головки плода. Под действием изгоняющих сил головка своим стреловидным швом вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Затылок и малый родничок обращены кпереди. При первой позиции головка стреловидным швом вставляется в правый косой размер, а при второй позиции - в левый косой размер плоскости входа в малый таз.

В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на позвоночник плода и через него на головку. Позвоночник соединяется с головкой не в центре, а ближе к затылку (эксцентрично). Образуется двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, на длинном - лоб. Сила давления изгоняющих сил передается через позвоночник прежде всего на область затылка - короткое плечо рычага. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке. Малый родничок располагается ниже большого, становится ведущей точкой. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером - малым косым (9,5 см). Этой уменьшенной окружностью (32 см) головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

И. И. Яковлев предлагал разделять I момент на два (отдельно рассматривать вставление головки и сгибание головки). Он отмечал также, что даже при нормальных родах возможно отклонение стреловидного шва от оси таза кпереди или кзади, т. е. асинклитпическое вставление (см.: «Основные акушерские понятия»). Правда, при нормальных родах этот физиологический асинклитизм с отклонением в каждую сторону примерно на 1 см.

В качестве другого момента И. И. Яковлев выделял крестцовую ротацию, т. е. маятникообразное продвижение головки плода с попеременным отклонением сагиттального шва: то в сторону мыса {передний асинклитизм), то в сторону лобка (задний асинклитизм). Одна из теменных косточек опускается вперед, в то время как другая задерживается, а потом соскальзывает. Выравнивание головки относительно оси таза обусловлено конфигурацией костей. Вследствие маятникообразного движения головка опускается в полость малого таза.

II момент - внутренний поворот головки плода. Внутренний поворот начинается при переходе ее из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне. Головка совершает поступательное движение вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок поворачивается кпереди, а лоб - кзади. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции - в правый косой, а при второй - в левый. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. В процессе поворота затылок продвигается по дуге на 90° или 45°.

При внутреннем повороте головки стреловидный шов переходит из поперечного в косой и на тазовом дне - в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Внутренний поворот головки связывают с разными причинами. Возможно, что этому способствует приспособление продвигающейся головки к размерам таза: головка своей наименьшей окружностью проходит через наибольшие размеры таза. Во входе наибольший размер поперечный, в полости - косой, в выходе - прямой. Соответственно происходит вращение головки из поперечного размера в косой и далее в прямой. И. И. Яковлев связывал вращение головки с сокращением мышц тазового дна.

III момент - разгибание головки. Сокращение матки и брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди, к половой щели. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. При разгибании прорезываются лоб, личико и подбородок - рождается вся головка. Разгибание головки происходит во время врезывания и прорезывания ее через вульву окружностью (32 см), проходящей через малый косой размер.

IV момент- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики своим наибольшим размером (биакромиальным) вставляются в поперечный размер или в один из косых размеров таза - противоположный тому, куда вставлялся стреловидный шов головки.

При переходе из широкой части малого таза в узкую плечики, винтообразно продвигаясь, начинают внутренний поворот и благодаря этому переходят в косой, а на тазовом дне - в прямой размер выхода из малого таза. Внутренний поворот плечиков через шею передается рожденной головке. При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери. Затылок ребенка поворачивается к бедру матери, которое соответствует позиции плода (при первой позиции к левому, при второй - к правому).

Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса быстро и без препятствий происходит рождение туловища ребенка, менее объемистого по сравнению с головкой и плечевым поясом.

Биомеханизм родов в заднем виде затылочного вставления головки плода:

Образование заднего вида затылочного предлежания может зависеть от состояния плода (наибольшие размеры головки, плохая подвижность шейных позвонков и т. д.), от родовых путей беременной (аномалии таза или мышц тазового дна и т. д.). Задний вид нередко переходит в передний в процессе изгнания. Головка при этом совершает поворот на 135°. Однако в части случаев (1% при внутреннем повороте) головка вращается затылком к крестцу, и роды происходят в заднем виде.

I момент - сгибание головки. Малый родничок становится проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым и большим родничками. Головка своим стреловидным швом (малый родничок сзади) вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Головка сгибается до среднего косого размера.

II момент - внутренний поворот головки. Начинается при переходе головки из широкой в узкую часть малого таза и заканчивается на тазовом дне. При этом может быть несколько вариантов поворота в задний или передний вид затылочного предлежания. Если первоначальный задний вид остается в этом виде, то повороты головки могут происходить таким образом:

1. При вставлении в один из косых размеров плоскости входа в малый таз головка описывает дугу в 45° или меньше; малый родничок поворачивается кзади, а большой - кпереди.
2. При вставлении головки в поперечный размер плоскости входа в малый таз она поворачивается на 90° таким образом, чтобы стреловидный шов переходил из поперечного в косой (соответственно позиции), а потом в прямой размер плоскости выхода из малого таза, при этом малый родничок поворачивается к крестцу, а большой - к симфизу.
3. Если задний вид переходит в передний вид, то поворот головки происходит таким образом:
при заднем виде второй позиции стреловидный шов поворачивается по часовой стрелке, переходя из правого косого в поперечный, потом в левый косой и, наконец, в прямой размер плоскости выхода из малого таза;
при заднем виде первой позиции стреловидный шов головки поворачивается против часовой стрелки, переходя из левого косого сначала в поперечный, потом в правый косой и, наконец, в прямой размер выхода из малого таза; при этом малый родничок описывает большую дугу - около 135° и останавливается около лонного сочленения малым родничком.

III момент - дополнительное сгибание головки плода. После окончания внутреннего поворота головка подходит под лонное сочленение границей волосистой части лба. Образуется первая точка фиксации. Головка максимально сгибается, чтобы затылочная часть опустилась как можно ниже. Прорезываются теменные и затылочный бугры.

IV момент - разгибание головки плода. После рождения теменных бугров и затылочного бугра головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки - вторая точка фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание, и рождается остальная часть лба и лицо. Головка прорезывается через половую щель средним косым размером (10 см, окружность 33 см).

V момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению, чаще происходят разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу нередко возникают нарушения газообмена плода.

Влияние механизма родов на форму головки:

Головка, проходя через родовые пути, приспосабливается к форме и размерам таза матери. Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков, например, одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобные кости могут заходить под теменные. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.

Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Особенно значительной бывает конфигурация при сужении таза. Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму. При переднеголовном предлежании головка вытянута в направлении темени, при лобном - в направлении лба и т. д. Чаще всего конфигурация головки бывает нерезкой, не отражается на здоровье и исчезает вскоре после родов.

На предлежащей части в области проводной точки возникает родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части. Отечность тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения. Она образуется после излития вод только у живых плодов. Усугубляется при ригидности шейки. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость в зависимости от позиции.

При первой позиции большая часть родовой опухоли находится на правой теменной кости, при второй позиции - на левой. В случаях лицевого предлежания родовая опухоль образуется на лице, ягодичного - на ягодице. При нормальных родах родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. Если период изгнания затяжной (например, при узком тазе), опухоль достигает большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.

При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке может возникнуть кровяная опухоль, или кефалгематома, которая образуется вследствие кровоизлияния под надкостницу одной, реже обеих теменных костей; она представляет собой мягковато, неправильной формы припухлость, расположенную в пределах одной кости, и не переходит за линию пограничных швов и родничков.

Родовые изгоняющие силы:

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.
Схватки - периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.
Потуги - присоединяющиеся к схваткам ритмические со-ращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.

Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и пoследа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию го из матки.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента. Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки (водители ритма), сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, а область нижнего сегмента и шейки. Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу ватки, нельзя учитывать только информацию, полученную роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность ватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной.

Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления (следовая реакция). Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставлен-ми пальцами на передней стенке матки (одна ладонь ближе к дну, вторая - к нижнему сегменту), т. е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия (тройной нисходящий градиент).

Более объективные данные дает тонометрия (регистрация сокращений матки при помощи гистерографа или токографа). Сила схватки при ультразвуковой тонометрии оценивается в мм рт. ст. При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку (слабые, умеренные, сильные), это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

В начале родов продолжительность схватки всего 20 с, к концу их - почти 1 мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры: контракции, ретракции и дистракции.
Контракции - сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения - наиболее активный вид сокращений.

Ретракции - сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Такие сокращения характерны для нижнего отдела матки, при них нижние мышечные волокна укорачиваются и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В то же время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракций не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное, или контракционное, кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза на столько поперечных пальцев или сантиметров, на сколько открыта шейка (это можно использовать в целях диагностики).

Дистракция - расслабление циркулярных (круговых) мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.

Следовательно, за счет контракций плод изгоняется из плодовместилища, а за счет ретракций и дистракции происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки -продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка - циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки - парасимпатическими. Поэтому, если тело матки расслабляется, то шейка закрывается (как это происходит во время беременности). В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.
Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.

Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать при напряжении и ослаблять при глубоком дыхании).

Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в малый таз и далее наружу.

С троение головки зрелого плода. На головке плода различают две части: черепную (мозговой череп) и лицевую. Черепная часть состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, которые называются швами, некоторые из них имеют практическое значение в акушерстве. Фиброзные пластинки в месте соединения швов называются родничками. Лобный шов соединяет две лобные кости. Венечный шов идет во фронтальном направлении и соединяет лобные и теменные кости. Сагиттальный, или стреловидный, шов соединяет две теменные кости. Ламбдоьидный, или затылочный, шов соединяет теменные и затылочную кости. Различают шесть родничков: два главных (большой и малый) и две пары боковых (второстепенных). Большой (передний) родничок расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов и имеет форму ромба, в котором сходятся четыре шва Малый (задний) родничок расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдовцдного швов и имеет форму треугольника. У доношенного плода он закрыт и определяется при пальпации головки как место, в котором сходятся три шва. Боковые роднички у зрелого плода закрыты: передний - между лобной, височной и клиновидной костями; задний - между височной, теменной и затылочной костями (рис. 7).
На головке плода определяют размеры, имеющие важное практическое значение (рис. 8).
Малый косой размер (d. suboccipitobregmaticus) - от подзатылочной ямки до середины большого родничка, равен 9,5 см, окружность 32 см.
2
4

Большой косой размер (d. meniooccipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, равен 13,5 см, окружность 39-41 см.
Средний косой размер (d. suboccipitofrontalis) - от подзатылоччой ямки дс переднего угла большого родничка (границы волосистой части головки), равен

см, окружность 33 см.

Прямой размер (d. fromooccipitalis) - от переносицы до затылочного бугра, равен 12 см, окружность circumfereneia frontooceipitaHs 34 см.
Вертикальный размер (d. subiingvabregmaticus) - от подъязычной кости до середины большого родничка, равен 9,5 см, окружность 32 см.
Большой поперечный размер (d. biparietamp;lis) - наибольшее расстояние междgt; теменными буграми, равен 9,5 см.
Малый поперечный размер (d. bitemporalis) - расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва, равен 8 см.
Поперечный размер плечиков (d. biacromialis) равен 12-12,5 см, окружность 34-35 см. Поперечный размер ягодиц (d. mtertrochanterica) составляет 9-9,5 см, окружность 27-28 см.
Влагалищное исследование. Перед бимануальным исследованием осматривают наружные половые органы. Обращают внимание на возможные патологические изменения (отечность, опухоли, варикозное расширение вен, пигментация и др.), высоту и форму промежность, ее разрывы и др.
При влагалищном исследовании определяют ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна. длину" и состояние влагалищной части шейки матки. С помощью этого исследования можно получить представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы)
Влагалищное исследование в родах позволяет определить степень раскрытия и консистенцию шейки матки, наличие или отсутствие плодного пузыря и его характер, а также наличие и уровень стояния предлежащей части штода и ее вставление.
Приемы наружного пальпаторного обследования беременных и рожениц по Леопольду. Первым приемом Леопольда определяют высоту стояния дна матки и ту

Рис, 9. Приемы наружного исследования беременной - приемы Леопольда:
а - первый, б - второй; в - третий; г - четвертый
часть плода, которая расположена у дна матки; вторым - положение, позицию, вид позиции, то есть положение спинки плода и ее отношение к сторонам матки; третьим - характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз (этим же приемом находят подбородок и затылок головки плода, можно также определить позицию и вид); четвертым - положение головки (или ягодиц) плода по отношению ко входу в полость малого таза уже. 9).
Определение высоты стояния дна матки, окружности живота. Высоту стояния дна матки над лоном можно определю ь, используя первый прием Леопольда, а также сантиметровой лентой при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В разные сроки беременности она в среднем соответствует (рис, 10)
4 нед. - размерам куриного яйца;

8 нед. - величине женского кулака;

12 нед. - 8 см (величиной с головку новорожденного);
16 нед. - 12 см (на середине расстояния между пупком и лоном);
20 нед. - 16 см (на 2 поперечника пальца ниже пупка);
24 нед. - 20 см (на уровне пупка);
28 нед. - 24 см (на 2-2,5 поперечника пальца выше пупка);
32 нед. - 28 см (на середине между пупком и мечевидным отростком);
36 нед. - 32 см (на уровне реберной дуги);
40 нед. - 32-34 см (на середине между пупком и мечевидным отростком) (рис. 11).
В конце 8-го акушерского месяца (32 нед.) окружность живота на уровне пупка равна 80-85 см, пупок начинает сглаживаться. В конце 9-го акушерского месяца (36 нед.) окружность живота составляет 90 см, пупок сглажен. В конце 10-го акушерского месяца (40 нед.) окружность живота равна 95-98 см, пупок выпячивается.
Для выяснения расположения плида в полости матки в акушерстве используют следующие понятия.
Членорасположение плода - эго отношение его головки и конечностей к туловищу. При нормальных условиях спинка плода несколько согнута, головка наклонена к груди, верхние конечности скрещены на груди, нижние согнуты в коленях и тазобедренных суставах, прижаты к животу"
Положение - это отношение оси плода к оси матки (продольное, косое, поперечное).
Позиция плода - это отношение спинки плода к боковой стенке матки (при первой позиции спинка обращена влево, при второй - вправо).
Вид - это отношение спинки плода к передней и, соответственно, к задней стенке матки.
Предлежание плода - это отношение большой части плода ко входу в малый таз (головное, тазовое).
Определение степени вставления головки во время родов. Для определения динамики вставления головки в малый таз роженицу обследуют с помощью четвертого приема Леопольда. Вне схватки или потуги, при опорожненном мочевом пузыре роженицы акушер ладонными поверхностями обеих кистей, прижатыми к головке плода, бережно, не торопясь, проникает (в пределах возможного) в глубь малого таза, между его стенками и головкой.
Если пальцы можно подвести под головку" и концы их сходятся, то она находится над входом в малый таз. При прижатой ко входу в малый таз головке пальцы не сходятся, однако и затылок, и вся лицевая часть пальпируются над входом в малый таз. Головка находится малым сегментом во входе в малый газ в том случае, если при пальпации четвертым приемом Леопольда затылочная часть го
ловки выступает над входом в малый таз на 2 пальца, а лицевая часть - полностью. Если затылочная часть головки не прощупывается над входом в малый газ, а лицевая выступает над ним на 2-3 поперечника пальца, то головка находится большим сегментом во входе в малый таз Если прощупывается только подбородок или он вовсе не определяется, то головка - в полости малого таза. В основе определения высоты стояния головки методом влагалищного исследования лежит возможность прощупывания нижнего полюса головки по отношению к интерспинальной линии.
Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Головка малым сегментом во входе в мamp;шй таз: нижний полюс головки определяется на 1,5-2 поперечника пальца выше интерспинальной линии или на ее уровне, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона заполнена головкой на 1/3 (рис. 12).

где
Рис. 12. Положение головке плода при продвижении по родовому каналу:
й - головка над входом в малый таз; б - головка прижата ко входу в малый таз; в - головка малым сегментов во входе в малый таз; г - головка большим сегментом во входе в малый таз; д - головка в полости малого таза; е - головка в полости выхода из малого таза

Рис. 13. Определение продвижения головки в полость тазя методом пальпации

Головка большим сегментом во входе в малый таз* нижний полюс голсвки - на 1,5-2 поперечника пальца ниже интерспинальной линии, половина крестцовой впадины заполнена головкой, внутренняя поверхность лона заполнена головкой полностью или на 2/3.
Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 2-3 поперечника пальца ниже интерспинальной линии, седалищные кости не определяются, крестцовая впадина заполнена головкой.
Головка на тазовом дне: головка заполняет всю крестцовую впадину, включая область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.
Прием Генкеля-Вастена заключается в том, что на лонное сочленение кладут (в горизонтальной плоскости) пальцы и скользят ими по горизонтальной плоскости вверх по направлению к пупку. Если пальцы скользят в одной плоскости с головкой и лонным сочленением или опускаются вниз, то размеры головки и таза соответствуют друг другу. Если же пальцы скользят кверху, то размеры головки не соответствуют размерам таза.
Высота стояния головки может быть определена по количеству поперечников пальцев над симфизом, которые помещаются на головке (рис. 13):

5 из 5 пальцев - головка расположена на ширину 5 пальцев над симфизом - над входом в малый таз;
4 из 5 пальцев - на ширину 4 пальцев - прижата ко входу в малый таз;
3 из 5 пальцев - на ш ирину 3 пальцев - малым сегментом во входе в малый таз;
2 из 5 пальцев - на ширину 2 пальцев - большим сегментов во входе в малый таз;
1 из 5 пальцев или 0 из 5 пальцев - ширина 1 пальца - в полости малого таза.

Дополнительные методы исследования в акушерстве. Колыхоцитология изучает клеточный состав содержимого влагалища. Он отражает гормональный статус беременной и является одним из показателей, который учитывают при диагностике плацентарной недостаточности.
Кольпоцитограмма изменяется в течение беременности в зависимости от уровня эсгрогенных гормонов, синтез которых осуществляется фетоплацентарным комплексом.
Определяют три типа клеток: парабазалькые, промежуточные и поверхностные. При микроскопическом исследовании рассчитывают три индекса - индекс созревания (ИС), кариопикнотически й индекс (КИ) и эозинофильный индекс. Кроме того, учитывают расположение клеток ^пластами или раздельно), их размер и форму, наличие цитолиза, аутолиза, бактериальной флоры, содержание лейкоцитов и эритроцитов.
Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной диагностики.
Иммунологические реакции на беременность и определение срока беременности и даты родов см. «Диагностика беременности и определение ее срока».
К современным методам диагностики беременности относится УЗИ, которое в настоящее время является единственным высокоинформативным, безвредным и неинвазивным методом, позволяющим объективно оценить развитие эмбриона с самых ранних этапов и проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. В акушерской прак гике используют грансабдо минальное и трансвагинальное сканирование.
С применением современной ультразвуковой аппаратуры стало возможным проводить оценку деятельности различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков его развития. Для их детальной оценки может использоваться трехмерная эхография, позволяющая получить объемное изображение.
Установление беременности и оценка ее развития с ранних сроков являются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве.
Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели беременности в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5-6 мм. В 4-5 нед. возможно выявление эмбрргона - эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9-й недели в виде отдельного анатомического образования округлой формы со средним диаметром 10-11 мм.
Когда эмбрион еще не виден или определяется с трудом, целесообразно для установления срока беременное ги использовать средний внутренний диамегр плодного яйца. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер.
Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки беременности основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной акз ивности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4-5-й недели Двигательная активность эмбриона фиксируется с 7-8-й недели. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается с 150-160 в 1 мин в 5-6 нед. до 175- 185 в 1 мин в 7-8 нед. с последующим снижением до 150-160 в I мин к 1? нед.
При изучении развития плода во II и III триместрах беременности измеряют бипариетальный размер и окружность головки, средние диаметры грудной клетки и живота, а также длину бедренной кости: определяют предполагаемую массу плода.
Применение УЗИ при исследовании плаценты дает возможность точно установить ее локализацию, толщину и структуру. При сканировании в режиме ре-

Рис. 14. Определение амплитуды вариабельности батального ритма и амплитуды медленных осцилляций:
А - амплитуда вариабельности ритма а,-а} - амплитуда осцилляций

ального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона можно получить с 5-6-й педели беременности.
Важным показателем состояния плаценты является ее толщина, которая характеризуется типичной кривой роста по мере прогрессирования беременности. К 36-37-й неделе беременности рост плаценты прекращается. В дальнейшем при физиологическом течении беременности ее толщина уменьшается или остается на том же уровне, составляя 3,3-3,6 см.
Ультразвуковые признаки изменений в плаценте по мере прогрессирования беременности определяют по степени ее зрелости.
Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позволяют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии.
Кардиотокографня. КарОиитокография (КТГ) - синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений на протяжении 10-15 мин. При наличии патологических параметров ЧСС, которые свидетельствуют об угрожающем состоянии плода, предлагается вести непрерывную запись КТГ на протяжении всего периода родов.
Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардигтокогра- фию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокографня; в настоящее время ее применение наиболее распространено и в родах, так как использование наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений.
Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода после излития околоплодных вод.
При оценке КТГ в антенатальный период учитываются следующие данные: базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), норма - 110-170 уд./мин), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осцилляций (рис. 14)), наличие и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акцелерация - связанное с со-

Рис. 15. Типичные аьцелерациы различной формы. В отличие от децелераций они
не классифицируются по внешнему вид)" и размерам (наличие любых децелера-
ций - эпизоды урежения ЧСС плода)
крашениями матки или движениями плода увеличение ЧСС на 15 уд./мин и более, продолжительностью gt;15 с (рис. 15) или замедление (децелерация) сердечного ритма.
В клинической практике выделяют следующую классификацию типов вариабельности базального ритма:

немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой (0,5 уд./мин);
слегка ундулирующий (5-10 уд./мин);
ундулирующий (10-15 уд./мин);
сальтаторный (25-30 уд./мин).

Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов предложена (W Fischer и соавт., 1976) балльная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты, амплитуды осцилляции, акцелераций и децеле- рации (табл. Г).
ТАБЛИЦА 1
Система оценки КТГ в антенатальный период

Оценка 0 баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки, 2 балла - нормальные параметры. Гумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сердечной деятельности плода; 8-10 баллов расценивают как норму, 5-7 баллов - как предпатологическое состояние (легкая степень гипоксии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше - патологическое состояние (тяжелая гипоксия плода).
Появление на КТГ только тахикардии или брадикардии (без других изменений ЧСС - монотонности, децелераций), как правило, не ухудшает прогноз для плода.
Стойкая монотонность ритма, в особенности в сочетании с тахикардией, появлением поздних и вариабельных децелераций с высокой вероятностью свидетельствует о дистрессе плода.
При анализе КТГ необходимо помнить, что на ее параметры влияют следующие факторы;

наличие сменяющихся периодов сна и бодрствова ния плода;
воздействие некоторых лекарств, назначаемых матери (например, седативных);
срок беременности (при недоношенной беременности часто встречается

ложноположительная ареактивная кривая (в сроке до 28 нсд. - до 50 %) или
более выраженная вариабельность ритма).
Нестрессовый тест (НСТ). Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации). В этом случае результат теста оценивается как реактивный. В случае отсутствия акцелерации - как ареактивный.
Отсутствие акцелераций на КТГ при первичной записи является показанием к продолжению записи КТГ еще в течение 20 мин. Отсутствие акцелераций в течение 40 мин - признак ареактивного теста. В этом случае необходимо проведение дополнительных исследований, таких как определение биофизического профиля плода и допплерометрии.
Прогностическая ценность НСТ не превышает 44 % из-за большого количества ложноположителъных резулотатов, а также из-за трудности и субъективности оценки результатов, так как эта оценка может быть различной у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, также как и интерпретация одной КТГ разными исследователями. Попытки повысить ценность НСТ введением формализированной (батльной системы) методики подсчета, компьютерной обработки результатов оказались неудачными.
Показанием к проведению НСТ являются сигуащш, требующие незамедлительной оценки состояния плода, а именно: резкое уменьшение шевелений плода, антенатальное кровотечение.
Стрессовый тест (СТ) имеет исключительно исторический интерес. Запись КТГ производится на фоне искусственно вызванных сокращений матки (внутривенное введение окситоцина или стимуляция сосков). СТ имеет низкую прогностическую ценность и может вызвать осложнения (гиперстимуляция матки, брадикардия плода). Кроме того, СТ имеет противопоказания: предлежание плаценты, антенатальные кровотечения, угроза преждевременных родов и т.п.
Диагностические критерии. При нормальном состоянии плода для КТГ характерно: КЧСС - от 110 до 170 уд./мин (нормокардия), вариабельность (ширина записи) - 10-25 уд./мин с частотой осцилляций 3-6 цикл./мин (волноподоб- нъш тип), наличие акцелераций ЧСС и отсутствие денелераций.
Согласно данным научно-доказательной медицины отсутствуют доказательства целесообразности применения КТГ в дородовый период в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременностях даже высокого риска. В четырех исследованиях, оценивающих влияние рутинной КТГ, были получены идентичные результаты - увеличение перинатальной смертности в группе КТГ (в 3 раза!) при отсутствии влияния на частоту кесаревых сечений, рождения детей с низкой от венкой по шкале Апгар, неврологических нарушений у новорожденных и госпитализации в ПИТ. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.
В зависимости от времени возникновения сокращений матки выделяют четыре типа децелерапий: dip 0, dip I. dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций являются время от начала схватки до возникновения урежепия, его продолжительность и амплитуда. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения частоты сердцебиения совпадает с началом схватки), поздние (через 30-60 с после начала сокращения матки) и урежения вне схватки (через 60 с и более).
Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже спорадически, продолжается 20-30 с и имеет амплитуду 30 в 1 мин и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.
Dip I (ранняя децелерация) - рефлекторная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки или пуповины во время схватки. Ранты децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием на 30 с и имеет постепенные начало и завершение. Длительность и амплитуда децелераций соо гветствуют длительности и интенсивности схватки Dip I одинаково часто встречается как пои физиологических, гак и при патологических родах (рис. 16).
Dip 11 (поздняя децелерапия) - признак нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает - на 30-60 с от ее начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в 1 мин), среднюю (16-45 в 1 мин) и тяжелую (более 45 в 1 мин). Кроме амплитуды и общей продолжительное Iи поздней децелераций тяжесть патологического процесса отражает также время восстановления базального ритма. По форме различают V-, U- и W-образные децелераций (рис. 17).
Dip III, или вариабельную децелерацию, обычно связывают с патологией пуповины и обьясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеблется от 30 до 90 в 1 мин, а общая продолжительность - до 30-80 с и более. Вариабельные децелераций очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие - до 60 в 1 мин, средней тяжести - от 61 до 80 в 1 мин и тяжелые - более 80 в 1 мин (рис. 18).

При использовании КТГ во время родов необходима постоянная оценка сердечной деятельности плода на всем их протяжении.
В настоящее время широкое использование в оценке состояния плода получил так называемый биофизический профиль плода.
Определение показателей БПП целесообразно проводить с 30-й недели беременности (С). Для этого оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров: дыхательных движений плода, тонуса и двигательной активности плода, реактивности сердечной деятельности плода на НСТ, объема околоплодных вод (табл. 2).
Показания к проведению оценки БПП:

ареактивный НСТ при регистрации КТГ;
синдром задержки развития плода;
хроническая фетоплацентарная недостаточность;
экстрагенитальная патология беременной.

Техника проведения:

оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ и НСТ (при невозможности проведения НСТ его результаты могут не учитываться):
продолжительность УЗИ не менее 30 мин;
результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. ниже), которые суммируются;
в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протоколе ведения конкретной беременности. По модифицированному БПП оцениваю^ только два параметра - НСТ и количество жидкости. /Ъгя оценки количества околоплодных вод используют две методики: первая - оценка максимальной глубины вертикального кармана и вторая методика - оценка индекса амниотической жидкости (сумма сьмых глубоких вертикальных карманов жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок: см. ниже, а также ^.Многоводие и маловодие»).

Параметры	Наллы
Параметры	2	1	0
НСТ (реактивность сердечной деятельности плода после его движений по данным КТГ)	5 и больше акцеле- раций ЧСС амплитудой не менее 15 в 1 мин, продолжительностью не менее 15 с, связанных с движениями плода за 20 мин наблюдения	2-4 акцелерации ЧСС амплитудой не менее 15 в 1 мин, продолжительностью не менее 15 с, свя- заннь1Х с движениями плода за 20 мин наблюдения	1 акцелерация или отсутствие ее за 20 мин наблюдения
Дыхательные движения плода (ДЦП)	Не менее одного эпизода ДШ1 продолжительностью 60 с и более в течение 30 мин наблюдения	Не менее одного эпизода ДЦП продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин наблюдения	ДДП продолжительностью менее 30 с или их отсутствие за 30 мин наблюдения

Окончание табл. 2

Параметры	Баллы
Параметры	2	1	0
Двигательная активность плода	Не менее 3 генерализированных движений за 30 мин наблюдения	1 или 2 генерализированных движения за 30 мин наблюдения	Отсутствие генерализированных движений
Тонус плода	Один эпизод и больше разгибаний с возвращением в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин наблюдения	Не менее одного эпизола разгибания с возвращением в сгибательное положение за 30 мин наблюдения	Конечности в разги- бательном положении
Объем околоплодных вод	Воды определяются в матке, вертикальный диамегр свободного участка вод 2 см и больше	Вертикальный размер свободного участка вод больше см, но не меньше	Тесное расположение мелких частей плода, вертикалъный диаметр свободного участка меньше 1 см
Оценка БГШ	7-10 баллов - удовлетворительное состояние плода; 5-6 баллов - сомнительный тест (повторить через 2-3 дня); 4 балла и ниже - патологическая опенка БПП (решить вопрос о срочном родоразрешении)

В последнее время большое внимание уделяют допплерометрическому исследованию кровотока в системе мать-плацента-плод.
Существуют количественные и качественные методы оценки допплерограмм кровотока. В акушерской практике широко применяется качественный анализ. Основное значение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростью кровотока в систолу и диастолу. Наиболее часто используют систоло-диастолическое отношение и пульсационный индекс, который вычисляют с учетом средней скорости кровотока, а также индекс резистентности. На протяжении III триместра физиологической беременности установлено постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающееся уменьшением индексов кровотока.
Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное и энергетическое допплеровское картирование - совмещение двухмерной эхоимпульсной информации с цветовой информацией о скоростях потоков крови в исследуемых органах. Высокая разрешающая способность приборов позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микропиркуляторного русла. Это делает метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в частности для определения ретроплацентарного кровотечения, сосудистых изменений в плаценте (ангиома), их анастомозов, приводящих к обратной артериать- ной перфузии у близнецов, обвития пуповины. Кроме того, метод позволяет оценить пороки развития сердца и внутрисердечные шунты (из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитация через клапан), идентифицировать анатомические особенности сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии, виллизиев кр\т в головном мозге плода). Цветное допплеровское картирование обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве.
Одним из направлений использования метода Допплера в акушерской практике является допилерэхокардиография плода. Наибольшее практическое значение она имеет при диагностике врожденных пороков сердца и гипоксии плода (см. «Гипоксия плода»).
Для оценки течения беременности и диагностики состояния плода важное значение имеет определение количества, цвета, прозрачности, биохимического, цитологического и гормонального состава околоплодных вод.
Определение объема амниотической жидкости методом УЗИ может быть субъективным или объективным. Количество околоплодных вод определяется при тщательном продольном сканировании (большое количество жидкости между плодом и передней брюшной стенкой беременной при многоводии, резкое уменьшение количества пространств, свободных от эхострукгур при маловодий).
Существуют объективные полуколичественные эхографические критерии для неинвазивной оценки объема околоплодных вод. Для их определения измеряют глубину свободного участка амниотической жидкости (вертикальный карман), величина которого в норме составляет от 2 до 8 см. Более точным методом определения объема околоплодных вод является вычисление методом УЗИ индекса амниотический жидкости - суммы максимальных размеров карманов в четырех квадрантах полости матки. При нормально проз екающей беременности величина индекса равна 8,1-18 см.
4мниоскопия - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря, во время проведения которого обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. Показаниями к амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию плода, перенатиивание беременности, изоеерологическая несовместимость крови матери и плода.
Среди противопоказаний - воспалительные процессы влагалища и шейки матки предлежание плаценты.
Амшюцентез - операция, цель выполнения которой - получить околоплодные воды для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.
Показания к амниоцентезу - изоеерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и др.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика его иола, необходимость кариотипирования при подозрении на врожденную или наследственную патологию, проведение ми кробиологическш о исследования.
В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и трансабдоминальный амнионешез (рис. 19). Операцию выполняют под улъгразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.

а б

Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища.
Осложнения, возможные при амниоцентезе: преждевременное излитие околоплодных вод (чаше при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит. Осложнениями амниоцентеза также могут быть преждевременный разрыв плодиьо оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широком)7 применению ультразвукового контроля при проведении этой операции осложнения встречаются крайне редко. Практически единственным противопоказанием является угроза прерывания беременности.
С целью определения степени зрелости плода проводят цитологическое исследование околоплодных вод. Для получения и исследования осадка околоплодные воды центрифугируют со скоростью 3000 об./мин в течение 5 мин, мазки фиксируют смесью эфира и спирта, затем окрашивают по методу Гарраса- Шора, Папапиколау или же 0,1 % раствором сульфата нильского синего. Безъядерные липидсодержащие клетки (продукт сальных желез кожи плода) окрашиваются в оранжевый цвет (так называемые оранжевые клетки). Их содержание в мазке соответствует зрелости плода: до 38 нед. беременности количество этих клеток не превышает 10 %, свыше 38 нед. - достигает 50 %.
Для оценки зрелоеги легких плода определяют также кон