Подкожно-жировой слой. Нарушение жирового обмена Эпидермис состоит из

12097 0

Подкожная жировая клетчатка

При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень развития, места наибольшего отложения жира и наличие отёков.

Ожирение — чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, которое приводит к увеличению массы тела. Степень развития подкожной жировой клетчатки в настоящее время принято оценивать, рассчитывая так называемый индекс массы тела (ИМТ), который определяют как частное от деления массы тела (в килограммах) на площадь поверхности тела (в м2), которую определяют по специальным формулам или номограммам. В табл. 1 представлена классификация избыточной массы тела и ожирения в зависимости от величины ИМТ.

Таблица 1. Классификация избыточной массы тела и ожирения в зависимости от величины ИМТ (ВОЗ, 1998)

По мере нарастания ИМТ увеличивается риск развития тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнений и летального исхода. Наиболее высокий риск наблюдают при абдоминальном типе ожирения, для выявления которого читывают отношение окружности талии к окружности обоих бёдер. В норме это отношение у мужчин составляет 1,0, а у женщин - 0,85.

Отёки могут возникать при различных заболеваниях внутренних органов. Выраженность отёчного синдрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отёками и скоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.). Следует помнить, что в организме взрослого человека может задерживаться до 3-5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков ("скрытые отеки").

Способы выявления отеков:

Метод пальпации - надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины, где при наличии отёков остаются ямочки;

Наблюдение за динамикой массы тела;

Измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез).

Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отёков.

Набухание шейных вен

Это важный признак застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения и повышения центрального венозного давления (ЦВД). Ориентировочное представление о его величине можно составить при осмотре вен шеи. У здоровых лиц в положении лёжа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45°) поверхностные вены шеи не видны или бывают наполненными только в пределах нижней трети шейного участка вены приблизительно до уровня горизонтальной линии, проведенной через рукоятку грудины на высоте угла Людовика (II ребро). При поднимании головы и плеч наполнение вен уменьшается и исчезает в вертикальном положении. При застое венозной крови в большом круге кровообращения наполнение вен существенно выше уровня угла Людовика, сохраняясь при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении.

Положительный венный пульс чаще всего выявляют при недостаточности трёхстворчатого клапана, когда во время систолы часть крови из правого желудочка (ПЖ) забрасывается в правое предсердие (ПП), а оттуда - в крупные вены, в том числе вены шеи. При положительном венном пульсе пульсация вен шеи совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии.

Абдоминально-яремный (или гепато-яремный) рефлюкс

Его наличие указывает на повышенное ЦВД. Абдоминально-яремную пробу проводят при спокойном дыхании путём непродолжительного (в течение 10 с) надавливания ладонью руки на переднюю брюшную стенку в околопупочной области. Надавливание на переднюю брюшную стенку и увеличение венозного притока крови к сердцу в норме при достаточной сократительной способности ПЖ не сопровождается набуханием шейных вен и увеличением ЦВД. Возможно лишь небольшое (не более 3-4 см вод.ст,) и непродолжительное (первые 5 с давления) возрастание венозного давления. У больных с бивентрикулярной (или правожелудочковой) ХСН, снижением насосной функции ПЖ и застоем в венах большого круга кровообращения при выполнении пробы происходит усиление набухания вен шеи и возрастание ЦВД не менее чем на 4 см вод.ст. Положительные результаты пробы свидетельствуют о наличии застоя в венах большого круга кровообращения, обусловленном правожелудочковой недостаточностью. Отрицательный результат пробы исключает сердечную недостаточность как причину отёков.

Таким образом, внешний вид больных с бивентрикулярной (лево- и правожелудочковой) ХСН весьма характерен. Они обычно занимают положение ортопноэ с опущенными вниз ногами. Для них характерны выраженные отёки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметное увеличение живота в объёме за счет асцита, иногда отёк мошонки и полового члена у мужчин. Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью одутловато, кожа желтовато-бледная с выраженным цианозом суб, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Подкожно-жировая клетчатка выявляется у плода на 3-ем месяце внутриутробной жизни в виде капелек жира в мезенхимальных клетках. Но особенно интенсивно идет накопление подкожно-жирового слоя у плода в последние 1,5-2 месяца внутриутробного развития (с 34 недели беременности). У доношенного ребенка к моменту рождения подкожно-жировой слой хорошо выражен на лице, туловище, животе и конечностях; у недоношенного же подкожно-жировой слой выражен слабо и чем больше степень недоношенности, тем больше недостаток подкожного жира. Поэтому кожа недоношенного ребенка выглядит морщинистой.

В постнатальной жизни накопление подкожно-жирового слоя идет интенсивно до 9-12 месяцев, иногда до 1,5 лет, затем интенсивность накопления жира уменьшается и становится минимальной к 6-8 годам. Затем начинается повторный период интенсивного жиронакопления, который отличается и по составу жира и по его локализации от первичного.

При первичном жироотложении жир плотный (этим обусловлена упругость тканей) за счет преобладания в нем плотных жирных кислот: пальмитиновой (29%) и стеариновой (3%). Это обстоятельство у новорожденных детей иногда приводит к возникновения склеремы и склередемы (уплотнение кожи и подкожной клетчатки иногда с отеком) на голенях, бедрах, ягодицах. Склерема и склередема возникают обычно у незрелых и недоношенных детей при охлаждении, сопровождается нарушением общего состояния. У хорошо упитанных детей, особенно при извлечении их щипцами, в первые дни после рождения на ягодицах появляются инфильтраты, плотные, красного или цианотического цвета. Это очаги некроза жировой клетчатки, возникающие в результате травматизации в родах.

Жир ребенка включает много бурой (гормональной) жировой ткани). С точки зрения эволюции это - медвежья жировая ткань, составляет 1/5 всего жира и расположена на боковых поверхностях тела, на груди, под лопатками. Она участвует в теплообразовании за счет реакции эстерификации непредельных жирных кислот. Теплообразование за счет обмена углеводов - это второй "запасной" механизм.

При вторичном жироотложении состав жира приближается к взрослому, с различной локализацией у мальчиков и девочек.

Склонность к отложению жирового слоя генетически обусловлена (закодировано количество жировых клеток), хотя большое значение имеет и фактор питания. Жировая ткань является энергетическим депо, причем в жир трансформируются и белки, и жиры, и углеводы.

Расходование жира определяется тонусом симпатической нервной системы, поэтому дети-симпатикотоники редко бывают полными. При голодании в организме человека образуются "гормоны голода", которые регулируют расход жира.

Кожа имеет два основных слоя - эпидермис и дерма . У новорожденных и детей раннего возраста толщина эпидермиса в пределах от 0,15 до 0,25 мм (у взрослых толщина эпидермиса от 0,25 до 0,36 мм). Эпидермис имеет три слоя: базальный, зернистый и роговой .

Базальный слой эпидермиса хорошо выражен и состоит из двух видов клеток, среди них - меланоциты, которые содержат меланин. У новорожденных недостаточно меланина, именно по этой причине кожа младенцев при рождении более светлая, чем в более позднем возрасте. Даже у людей негроидной расы рождаются дети с более светлой кожей, только через некоторое время она начинает темнеть.

Зернистый слой эпидермиса у новорожденных также слабо выражен. Это объясняет, почему у младенцев значительная прозрачность кожи, а также ее розовый цвет. У новорожденных клетки зернистого слоя эпидермиса не имеют белка кератогиалина, который обеспечивает естественный цвет кожи для белой расы.

Роговой слой эпидермиса значительно тоньше у новорожденных, чем у взрослых, однако в клетках этого слоя содержится намного больше жидкости, что создает видимость большей толщины этого слоя. Граница между дермой и эпидермисом извилистая, неровная, и вещество между этими слоями слабо развито. Именно по этой причине при некоторых заболеваниях эпидермис отделяется от дермы, образуя пузыри.

К придаткам кожи относятся ногти, волосы, потовые и сальные железы.

На теле новорожденного волосы сначала пушковые. Через какое-то время после рождения пушковые волосы выпадают и заменяются постоянными. У новорожденных на голове как правило волосы разной длины и цвета (в большинстве случаев черные), однако они не определяют ни цвета, ни пышности будущей шевелюры. У детей волосы растут медленно, а ресницы, наоборот, быстро: в возрасте 3-5 лет длина ресниц у ребенка такая же, как у взрослого. Поэтому бытует мнение, что у детей ресницы длиннее, что вместе с большими глазами придает лицу ребенка специфическое детское выражение лица.

У доношенных детей при рождении ногти достигают кончиков пальцев, что также является одним из критериев оценки доношенности и зрелости ребенка.

Сальные железы расположены на всех участках кожи, кроме подошв и ладоней. Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно в области носа и соседних участках кожи, в результате чего образуются маленькие желто-белые пупырышки, которые называют милиа (или милиум). Они не доставляют особых неприятностей и со временем сами исчезают.

У новорожденных потовые железы имеют недоразвитые выводящие протоки. По этой причине потоотделение у маленьких детей не происходит в полной мере. Формирование потовых желез заканчивается примерно в 7 лет. Также у маленького ребенка полностью неразвит механизм терморегуляции, что часто приводит к потоотделению при снижении температуры окружающей среды.

Потовые железы делят на апокриновые и эккриновые. Апокриновые железы обеспечивают специфический запах, а эккриновые - просто выделяют пот. Апокриновые железы у детей появляются в возрасте 8-10 лет и располагаются в подмышечных впадинах и в области гениталий.

Подкожный жировой слой у детей тоже имеет свои особенности. Жировые клетки ребенка содержат ядра и намного мельче, чем у взрослого. Отношение массы подкожного жира к общей массы тела у ребенка больше, чем у взрослых, что обуславливает визуальную округлость их тела. В брюшной и грудной полости, а также в забрюшинном пространстве у детей практически отсутствуют скопления жира. Жир начинает там накапливаться только к 5-7-летнему возрасту, а в период полового созревания его количество значительно увеличивается. Еще одной особенностью жировой ткани у новорожденных и грудных детей является то, что она принимает участие в процессе кроветворения. Также у новорожденных очень много бурого жира, функция которого - образование тепла, которое не связано с сокращением мышц. Запасы бурого жира обеспечивают новорожденным на протяжении 1-2 дней защиту от умеренного переохлаждения. Со временем количество бурого жира снижается, а если ребенок постоянно переохлаждается, бурый жир исчезает гораздо быстрее. Если ребенок голодает, у него быстро исчезает белая жировая ткань, а если сроки голодания очень продолжительные - бурая.

По этой причине недоношенные дети, у которых намного меньше бурого жира, требуют более тщательного согревания, так как они более подвержены переохлаждению.

На момент полового созревания у девочек и мальчиков разное количество подкожного жира - у девочек 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, а у мальчиков - 50%. Именно этот фактор определяют округлость форм.

Кожа ребенка состоит из двух слоев: эпидермиса и дермы. Толщина эпидермиса у новорожденного и детей раннего возраста невелика и составляет приблизительно 0,15 - 0,25 мм, а у взрослого человека - от 0,25 до 0,35 мм. Три слоя эпидермиса у детей имеют ряд особенностей. Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток: базальными и меланоцитами. У новорожденных детей белой расы вследствие недоразвития меланоцитов кожа светлая, у новорожденных африканцев - более темная, красноватого оттенка.

Чем меньше ребенок, тем зернистый слой кожи менее выражен, поэтому кожа у новорожденного прозрачная. Сквозь нее видны капилляры (через увеличительное стекло, микроскоп). В клетках зернистого слоя отсутствует кератин. Сверху располагается роговой слой эпителия. Он также тонкий, а у новорожденного состоит всего из двух-трех слоев ороговевшего эпителия и содержит больше, по сравнению с детьми старше 1 года, что создает впечатление большой толщины этого слоя. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. В коже вследствие слабого прикрепления эпидермиса к дерме легко образуются пузыри, что часто наблюдается при инфекциях кожи (стафило- и стрептодермия). У новорожденного кожа покрыта сыровидной смазкой, представляющей собой секрет сальных желез, слущенного эпителия, . В ней также много гликогена. Вначале кислотность кожи у детей близка к нейтральной, затем она сдвигается в кислую сторону, что имеет немаловажное значение для защиты кожи от вредного влияния.

У детей кожа имеет клеточную структуру, у взрослых же она волокнистая, с отдельными клетками. Гистологическое строение кожи приближается к взрослому состоянию примерно с 6 лет. Но максимум развития достигается к 35 годам.

Роговые придатки кожи (ногти, волосяной покров, сальные и потовые железы) продолжают развиваться после рождения. Например, волосы у новорожденных в основном пушковые, затем они выпадают, и начинается рост постоянных волос. На голове они растут медленно, с возрастом становятся толще, в период полового созревания появляются в подмышечных впадинах и на лобке.

Ногти у доношенных новорожденных достигают концов фаланг пальцев, что является одним из признаков зрелости плода. Ногтевая пластинка очень чувствительна к различным неблагоприятным факторам. Дефицит питания ведет к деформации ногтей. Витаминная недостаточность, дефицит железа и меди также сказываются на их росте и форме.

Сальные железы достигают зрелости уже к 7 месяцу внутриутробной жизни, и к рождению ребенка они хорошо функционируют, могут образовывать мелкие беловато-желтые кисты на носу, щеках (milia). На голове у детей раннего возраста часто появляются «молочные корки» или «молочный струп» за счет повышения секреции сальных желез.

Количество потовых желез у детей к моменту рождения такое же, как у взрослого, но функционировать они начинают с 3-5 месяцев. При этом у детей функция потовых желез формируется постепенно: сначала на голове, лбу, затем на туловище и в последнюю очередь на конечностях. Адекватное потоотделение складывается к 7 годам. У маленьких детей усиленное потоотделение часто бывает при охлаждении тела.

Апокриновые потовые железы начинают функционировать только к 8-10 годам. У только что родившегося ребенка кожа покрыта сыровидной смазкой, которую удаляют чистой пеленкой, ватным тампоном. Кожа у новорожденных отечная, бледноватая. После снятия смазки появляется гиперемия кожи с цианотическим отеком, так называемая физиологическая эритема новорожденных (физиологический катар). У недоношенных детей катар кожи еще более выражен по сравнению с доношенными детьми. Физиологический катар продолжается 1-2 дня, после чего появляются шелушение кожи и желтушное окрашивание кожи и склер. Это так называемая желтуха новорожденных. Она наблюдается у 80% здоровых доношенных детей. Ее продолжительность обычно не более 7-10 дней. У недоношенных детей желтушность сохраняется до 3-4 недель. Затянувшаяся желтуха у доношенного новорожденного всегда требует установления ее причин. В роддомах строго следят за показателями уровня билирубина у детей. Если его уровень превышает 320 ммоль/л, то проверяется наличие несовместимости крови плода и матери по группам крови и Kh-фактору. У ребенка может также быть врожденный гепатит, гемолитическая анемия, сепсис, атрезия желчевыводящих путей.

Кожа выполняет ряд функций. Во-первых - функцию защиты. Благодаря своей прочности она предохраняет организм от растяжения, давления, сжатия. У детей раннего возраста защитная функция снижена. Поэтому их кожа легко ранима, часто инфицируется, склонна к шелушению. Эти особенности создают предпосылки для появления на коже эритемы (покраснения), опрелости, себорейного дерматита (усиленное шелушение, продуктивное воспаление), мацерации.

Другая важная функция кожи - дыхательная. Чем меньше ребенок, тем в большей степени кожа выполняет дыхательную функцию. Вследствие малой толщины, богатого развития капилляров резорбция кислорода через кожу у ребенка в 8 раз выше, чем у взрослого.

Выделительная функция кожи у детей раннего возраста, по сравнению со старшими детьми, развита хуже. Потовые железы начинают функционировать приблизительно в 3 месяца. Чем меньше ребенок, тем хуже развита терморегуляция. Поэтому при изменении температуры окружающей среды ребенок легко охлаждается или перегревается. Кожа грудного ребенка испаряет жидкость. Из-за обилия сосудов она обладает повышенной всасывательной (резорбтивной) способностью. Поэтому для детей существуют строгие показания и противопоказания к назначению мазей, кремов и паст.

Кожа ребенка является также и сложным органом чувств. В ней заложено много рецепторов, воспринимающих раздражения внешней среды. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни кожа играет большую роль в приспособлении к факторам внешней среды. Кожа является также местом образования биологически активных веществ, необходимых для осуществления различных функций.

Исследование кожи

Кожа является «зеркалом» состояния ребенка. Для оценки состояния кожных покровов необходимо собрать тщательный анамнез, провести осмотр и пальпацию кожи. При сборе анамнеза обращают внимание на время появления тех или иных изменений на коже, что предшествовало появлению этих изменений (заболевание или контакт с инфицированными больными, прием какой-либо пищи, лекарственных средств и др.). Затем уточняют локализацию поражения кожи, единичные они или множественные, как изменялись во времени по окраске, форме, величине элементов, появлению шелушения, наконец, были ли ранее подобные изменения.

Осмотр кожи производят в хорошо освещенном теплом помещении, в проходящем потоке света. Детей раннего возраста раздевают догола. Детей более старшего возраста раздевают постепенно, но осматривают обязательно всю кожу сверху вниз. Особенно внимательно осматривают кожные складки, кожу за ушами.

Цвет кожи зависит от расы ребенка. Кожа европейцев обычно бледно-розового цвета, африканцев - темная, у монголоидов - с желтым оттенком. Цвет кожи зависит от количества красящего пигмента кожи (меланина).

У ребенка-европейца кожа под влиянием различных факторов может изменить цвет. Бледность характерна для анемии (падение уровня эритроцитов и гемоглобина), она сопровождается и бледностью слизистых оболочек. При сосудистых нарушениях (охлаждение, страх, рвота, сердечная недостаточность) наблюдается бледность только кожи. Желтушная окраска кожи характерна при гемолитических желтухах, каротинемии. Гиперемия кожи бывает при высокой или низкой , при психическом возбуждении. Патологическая гиперемия кожи наблюдается при увеличении количества эритроцитов (эритроцитоз). Ограниченная гиперемия на лице в виде бабочки - симптом красной волчанки. Местная гиперемия кожи отмечается в очаге воспаления (воспаление суставов, раны, инфильтраты).

В первые 7 дней жизни у ребенка отмечается желтуха новорожденных. Наличие желтухи в дальнейшем свидетельствует о патологии (гепатиты). Желтушное окрашивание может появиться в связи с избыточным приемом каротина, каротинсодержащих продуктов (морковь, апельсины, мандарины). Другой причиной желтухи у детей может быть прием лекарств, содержащих красящие вещества (например, акрихина). Истинную (патологическую желтуху) нужно отличать от пищевой и лекарственной. При истинной желтухе помимо кожных покровов прокрашиваются склеры, верхнее небо, а при ложной желтухе нет.

Синюшность (цианоз) кожи обычно появляется при уровне оксигемоглобина крови ниже 95%. Цианоз может быть тотальным или периферическим, когда окрашиваются участки тела: пальцы рук и ног, носогубный треугольник, уши. Обычно цианоз возникает у детей с синдромом дыхательных расстройств, на фоне бронхита, пневмонии, ателектаза, попаданий инородного тела в легкие. Часто та или иная степень цианоза наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, при отравлении угарным газом или нитратами.

Бронзовая окраска кожи возникает на фоне гормональной недостаточности надпочечников.

При недостаточности витамина РР кожа имеет грязный цвет (пелагроидная).

У детей монголоидов можно обнаружить синюшные пятна на пояснице, которые исчезают к 5-6 годам.

При осмотре тела обращают внимание на развитие венозной сети, сосудистые образования (ангиомы), родимые пятна (невусы).

У новорожденных тщательно осматривают пупок, так как при инфицировании ребенка в этом месте может быть воспалительная реакция. Обращают также внимание на любые сыпи, которые появляются на коже. Характер сыпи самый разнообразный. Одни из них могут быть проявлением пищевой аллергии, другие - инфекционных заболеваний, третьи - заболевания самой кожи. У детей, страдающих атопическим дерматитом, можно отметить появление различных сыпей, гиперемию и мацерацию кожи.

Из морфологических элементов кожи обычно различают пузырек, пузырь, гнойничок, пятно, папулу, узел, волдырь, бугорок. Вторичными элементами являются чешуйка, корка, язва, рубец.

Кроме осмотра кожу необходимо пальпировать, проверив ее влажность, температуру и эластичность. Влажность и температуру определяют поглаживающими движениями ладонной и тыльной поверхностью руки. Эластичность определяют на тыльной стороне руки и животе при захватывании кожи большим и указательными пальцами. Когда кожу отпускают, складка должна быстро расправиться, что свидетельствует об эластичности кожи.

Подкожный жировой слой

У новорожденных детей подкожный жировой слой значительно отличается от взрослых. В первые месяцы жизни происходит значительный рост клеток подкожного жирового слоя. Чем меньше ребенок, тем жировые клетки мельче и в них содержатся ядра. С течением времени клетка накапливает жир, и ядра уменьшаются. Если подсчитать количество жировой на килограмм массы тела, то можно отметить, что чем меньше ребенок, тем этот показатель больше (с 3 месяцев).

У детей до 5 -7 лет жировой ткани в полостях очень мало. Поэтому у них наблюдается легкая смещаемость органов.

Чем меньше ребенок, тем больше у него в подкожном жировом слое эмбриональной ткани, обладающей как жиронакапливающей, так и кровообразующей функцией.

В период новорожденное у всех детей имеются скопления бурой жировой клетчатки, расположенной в задней шейной области, вокруг щитовидной железы, в аксиллярной области. Основная функция этой ткани - теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Под влиянием холодового раздражителя идет распад этой ткани с высвобождением большого количества тепла. Максимум способности к такому распаду наблюдается в первые дни после рождения, когда новорожденный приспосабливается к новым условиям существования. Если пониженная температура продолжает действовать на ребенка, то бурая жировая клетчатка быстро исчезает. А при голодании наблюдается другая реакция организма: сначала исчезает белая жировая клетчатка, а затем бурая.

К рождению у доношенного ребенка подкожный жировой слой уже развит равномерно, но максимальное развитие его происходит к 6-й неделе после рождения. На 4-6-й неделе подкожный жировой слой хорошо выражен на животе. С возрастом происходят изменения в степени развития и составе жировой ткани по полу и возрасту.

Методика исследования подкожного жирового слоя

Представление о распределении и количестве жировой ткани можно получить при осмотре ребенка. Окончательное суждение о развитии подкожного жирового слоя можно сделать при пальпации и измерении складок особым прибором - калипером.

Для субъективной оценки развития подкожной жировой клетчатки двумя пальцами (большим и указательным) захватывают кожу и подкожную клетчатку на определенном участке тела: на животе (слева или справа от пупка), на груди (у края грудины), под лопатками, на руках и ногах (внутренние поверхности плеча или бедра) и в области щек. При этом обращают внимание на толщину складки и ее симметричность.

Для проверки результатов используют специальные таблицы, номограммы, которые позволяют оценить общее развитие подкожного жирового слоя. При пальпации обращают внимание также на консистенцию подкожного жирового слоя.

У детей наблюдается уплотнение подкожного жирового слоя на отдельных участках или общее (склерема). Для определения отеков на ногах и других участках тела тремя-четырьмя пальцами нажимают на область голени. При отеках образуются ямки от пальцев. При уплотнении подкожного жирового слоя и при нормальном состоянии ямки не образуются. Отеки могут располагаться на лице, веках. При патологии наблюдаются общие отеки - анасарка.

Тургор тканей определяют на плече или бедре. Для этого всей ладонью захватывают внутренний слой в верхней трети плеча или бедра и сжимают до ощущения плотности, но не травмируя их. В нормальных условиях тургор у детей плотный, при его снижении выявляется дряблость тканей.

ГЛАВА 9

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Подкожная клетчатка состоит из отдельных жировых клеток - адипозоцитов, расположенных в виде жировых скоплений (отложений). Толщина жировых отложений не во всех местах одинакова. В области лба, носа жировой слой выражен слабо, а на веках и коже мошонки отсутствует вовсе. Особенно хорошо жировой слой развит на ягодицах и подошвах. Здесь он выполняет механическую функцию, являясь эластической подстилкой. Степень отложения жира зависит от возраста, типа телосложения, упитанности. Жировая клетчатка является хорошим термоизолятором.

Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5 - 2 мес беременности. У детей раннего возраста в подкожном жире преобладают твердые жирные кислоты с более высокой точкой плавления (пальмитиновая, стеариновая), что обусловливает более легкое застывание его при значительном понижении температуры.

К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек - комочки Бита), конечностях, груди, спине; слабее на животе. В случае заболевания исчезновение подкожной жировой клетчатки происходит в обратном порядке, т. е. сначала на животе, затем на конечностях и туловище, в последнюю очередь на лице , что связано с составом жирных кислот: в жировых тельцах щек расположены в основном твердые кислоты (стеариновая), на животе преобладают жидкие (олеиновая кислота).

Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше , чем больше степень недоношенности.

Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорожденного является бурая жировая ткань. Ее дифференцировка происходит с 13-й недели внутриутробного развития. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от клеток белой многочисленностью жировых вакуолей, их малыми размерами. Наибольшие скопления ее находятся в заднешейной, аксиллярной областях, вокруг щитовидной и зобной желез, в супраилеоцекальной зоне и вокруг почек. Основной функцией бурой жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т.е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением . Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребенка на протяжении 1 - 2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, она может полностью исчезнуть. При голодании сначала исчезает белая жировая ткань и только при больших сроках и степени голодания - бурая. Поэтому дети с дистрофией легко замерзают . У глубоко недоношенных детей малый запас бурой жировой ткани является одним из факторов, ведущих к быстрому охлаждению. Дети «не держат тепло», поэтому им требуется более высокая температура окружающей среды (физические методы согревания, кувез и т.д.).

Распространенные отеки наблюдаются при отечной форме гемолитической болезни новорожденных.

Общие отеки довольно часто возникают при острых и хронических почечных заболеваниях, при сердечной недостаточности. Развитию общего отека в случае сердечной недостаточности у детей предшествуют отечность нижних конечностей и увеличение печени. По мере декомпенсации отеки становятся более распространенными, сочетаясь с накоплением жидкости в серозных полостях - плевре, перикарде, брюшной полости. Сердечные отеки нарастают к вечеру и в первую очередь на ногах, создавая «синдром тесной обуви».

При заболеваниях почек отеки появляются вначале утром на лице (периорбитально). Массивные отеки бывают при нефротическом синдроме.

Выделяются общие отеки алиментарного происхождения, появляющиеся при недостаточности белковосодержащей пищи (преимущественное питание мучной, углеводистой пищей), при общей дистрофии.

Локализованные отеки возникают вследствие ангионевротических расстройств, типичным проявлением которых бывает отек Квинке. Этот отек может появиться в любом месте , но наиболее часто возникает на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах. Локализованные отеки характерны для сывороточной болезни, геморрагического васкулита (на конечностях, передней стенке живота, лице) до появления геморрагической сыпи.

Местные отеки, иногда очень массивные, наблюдаются после укусов насекомых, пауков, змей, особенно в тех случаях, когда ребенок имеет аллергическую предрасположенность.

Весьма плотные отеки участков кожи встречаются в начале развития дерматомиозита и системной склеродермии.

Нередко остеомиелит или флегмона сопровождаются массивным отеком над местом поражения.

Некоторые инфекционные заболевания также сопровождаются локализованными отеками. Так, при токсической дифтерии отмечается отечность кожи и подкожной жировой клетчатки на шее до ключиц, в редких случаях - на грудной стенке. При эпидемическом паротите обнаруживается массивный тестоватый отек в области околоушных слюнных желез .

Умеренная отечность лица возможна вследствие тяжелых кашлевых пароксизмов при коклюше.

Своеобразный плотный отек кожи и подкожной жировой клетчатки развивается при гипотиреозе. Кожа при этом заболевании становится сухой и утолщенной, в надключичных ямках в виде «подушечек» располагаются муцинозные отеки, ямка при надавливании на передней поверхности голени не образуется.

Возможны и уплотнения подкожной жировой клетчатки, связанные с ее заболеваниями - некрозы при остром панникулите, узелки при множественном липоматозе с последующим образованием западений, рубцов и исчезновением самой клетчатки - липодистрофии.

При пальпации подкожной жировой клетчатки могут обнаруживаться практически не связанные с ней узелки : инфильтраты в местах инъекций и введения вакцин, сосудистые узелки при ревматизме и ревматоидном артрите, специфические плотные образования при саркоидозе и ксантоматозе.

Вопрос 2. Какие жирные кислоты у новорожденных преобладают в жировой ткани по сравнению со взрослыми?

Пальмитиновая.

Олеиновая.

Стеариновая.

Ни одна из вышеназванных.

Ответ по коду

Вопрос 3. При каких заболеваниях встречаются распространенные отеки?

Гемолитическая болезнь новорожденных.

Дерматомиозит.

Нефротический синдром.

Гипотрофия.

Ответ по коду

Вопрос 4. Какова основная функция бурой жировой ткани?

Защитная.

Выделительная.

Теплоотдачи.

Теплопродукции.

Ответ по коду

Вопрос 5. В поликлинику обратилась мать с ребенком 3 лет. Жалобы - на плохой аппетит, быструю утомляемость ребенка. При осмотре обращают на себя внимание бледность и сухость кожных покровов, периорбитальный цианоз, отсутствие подкожного жирового слоя на животе, груди и нижних конечностях. Масса тела ребенка 10 кг, длина тела 82 см.

Какой диагноз наиболее вероятен?

Конституциональная особенность.

Гипотрофия I степени.

Гипотрофия II степени.

Гипотрофия III степени.

Дистрофия II степени.

Ответ по коду
ОТВЕТЫ
К вопросу 1 - E.

К вопросу 2 - B.

К вопросу 3 - В.

К вопросу 4 - D.

К вопросу 5 - E.