Показания к парентеральному питанию. Парентеральное питание при разных заболеваниях

Парентеральное питание - это введение питательных веществ непосредственно в венозную систему. Смеси могут вводиться как в периферические вены руки, так и в центральные вены - подключичную, внутреннюю яремную или полые вены. Вводить ли смеси в периферические или в центральные вены, зависит от требуемого количества калорий и продолжительности парентерального питания. Концентрированные высококалорийные растворы углеводов и аминокислот гипертоничны, и их нельзя вводить через периферические вены, так как из-за малого диаметра сосудов и относительно низкой скорости кровотока они могут вызывать воспаление стенок сосудов и тромбофлебит. В крупных венах гипертонические растворы быстро разбавляются за счет высокой скорости кровотока, что снижает риск воспаления и тромбозов. Парентеральное питание обоих типов можно сочетать с энтеральным.

Показания

Парентеральное питание показано больным с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания.

Полное парентеральное питание через центральные вены

Введение

Парентеральное питание - сложная процедура, которая должна проводиться только опытной врачебной бригадой - реаниматолог, терапевт, диетолог, фармацевт, медицинская сестра - согласно установленному протоколу.

Установка центрального венозного катетера

Для кратковременного парентерального питания катетер вводят в подключичную или во внутреннюю яремную вену. Установку должен проводить опытный врач согласно стандартному протоколу.

Для длительного парентерального питания (> 1 мес) применяют мягкие катетеры Хикмана, Грошонга и Бровиака. Это туннельные силиконовые одно- или двухканальные катетеры, снабженные навинчивающимися заглушками и закрепляющиеся подкожно с помощью дакрононой манжеты. Устанавливать их должен опытный врач под контролем рентгеноскопии.

Механические осложнения катетеризации центральных вен

Следует быть готовым к перечисленным ниже осложнениям и соответствующим образом бороться с ними.

1. Пневмоторакс.
2. Гемо-, гидро- и хилоторакс.
3. Перикардиальный выпот с тампонадой сердца.
4. Случайная пункция артерии.
5. Повреждение плечевого сплетения.
6. Эмболия фрагментами катетера.
7. Воздушная эмболия.
8. Тромбоз вен или тромбофлебит.

Уход за катетером

При парентеральном питании повышен риск инфекционных осложнений. Предрасполагающими факторами служат истощение, иммунодефицит, лечение глюкокортикоидами или химиотерапия, сопутствующие инфекции, прием антибиотиков широкого спектра действия, а также само наличие инородного тела (катетера) в сосудистой системе. Инфекции могут возникать при попадании в катетер микрофлоры кожи, обсеменении питательных смесей или зондов, а также вследствие проникновения в кровоток бактерий из других очагов инфекции. В большинстве случаев заражение катетеров вызвано возбудителями из поверхностных очагов, например при трахеостомах или ранениях живота.

При установке катетера и уходе за ним необходимо тщательно соблюдать правила асептики.

Энергетические потребности

Схемы искусственного питания обычно рассчитываются на основе оценки энергетических потребностей. Предполагалось, что у больных с тяжелой травмой или сепсисом эти потребности значительно выше, поскольку у них повышен основной обмен. Однако непосредственное измерение энергетических затрат не обнаружило существенного прироста уровня обмена у таких больных. В то же время избыточная калорийность пищи может вызывать такие осложнения, как гепатомегалия и жировая инфильтрация печени с нарушением ее функции; дыхательная недостаточность, вызванная избыточным образованием углекислого газа в ходе липогенеза; гипергликемия и осмотический диурез вследствие нарушения толерантности к глюкозе.

1. Энергетические потребности больного зависят от целого ряда факторов, включая возраст, пол, рост и степень усиления катаболизма. Величину основного обмена определяют с помощью непрямой калориметрии, измеряя уровень выработки углекислого газа и поглощения кислорода. Если непрямую калориметрию провести невозможно, величину основного обмена можно рассчитать по уравнениям Гарриса-Бенедикта.
2. Уравнения Гарриса-Бенедикта позволяет довольно точно оценить величину основного обмена, хотя при небольшом росте и весе или при малых затратах энергии результаты обычно несколько завышены (В - вес в кг, Р - рост в см). Мужнины. Основной обмен = 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) - (6,8 х х возраст). Женщины. Основной обмен = 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) - - (4,7 х возраст).
3. Согласно большинству исследований, величину основного обмена при сепсисе, травмах или у тяжелых больных, которым требуется проведение ИВЛ, следует увеличивать на 12-40%. При парентеральном питании эту величину нужно увеличить еще на 15%, чтобы учесть энергию, необходимую для усвоения поступающих питательных веществ.
4. Таким образом, при расчете энергетических потребностей больного без сепсиса и травм показатель основною обмена надо увеличить на 15%. Если больной находится на ИВЛ. показатель основного обмена надо увеличить на 20-25%, а если у больного основной обмен повышен из-за сепсиса или травмы - то на 30-40%.

Потребность в белках и азоте

Здоровому человеку нужно 0,8 г/сут белка на 1 кг идеального веса. При болезни потребность в белке может возрастать до 2,5 г/кг. Для возмещения потерь белка при болезни или усиления анаболизма поступление белка обычно увеличивают до 1,2-1,5 г/кг.

Чтобы оценить потребность в белке, можно использовать также соотношение между количеством небелковых калорий и уровнем белкового азота. Часто используют следующие соотношения: 250-300 ккал на 1 г белкового азота, а при заболеваниях, с целью усиления анаболизма - 100-150 ккал на 1 г азота. При этом исходят из того, что калорийность пищи должна быть достаточной, чтобы белок мог использоваться для поддержания и восстановления тканей, иными словами, для усвоения 1 г белкового азота необходимо 100-150 ккал.

Аминокислоты при парентеральном питании служат в основном строительным материалом для анаболических процессов, а не источником энергии; исключение составляют больные с ожогами или септическим синдромом, которые плохо усваивают жиры и глюкозу, поэтому вынуждены использовать аминокислоты и как строительный материал, и как источник энергии. Растворы аминокислот с увеличенной концентрацией аминокислот с разветвленной цепью (лейцина, изолейцина и валина) при повышенном катаболизме, например при сепсисе и травмах, усваиваются лучше. Согласно некоторым исследованиям, при использовании таких растворов быстрее улучшался азотный баланс, быстрее приходили в норму показатели лимфоцитов и реже наблюдались аллергические реакции замедленного типа. Поскольку положительное действие аминокислот с разветвленной цепью проявляется при усилении катаболизма, применять их во всех случаях подряд не следует.

Источники питательных веществ

Необходимо ежедневное сбалансированное поступление всех 7 компонентов пищи (углеводов, жиров, белков, электролитов, витаминов, микроэлементов и воды), которое врач должен ежедневно контролировать. Помимо увеличения выработки углекислого газа, вследствие чего дыхательный коэффициент возрастает до величины, превышающей 1, растет и потребление кислорода, так как синтез жиров требует энергии. Поэтому при дыхательных нарушениях поступление большого количества глюкозы может стать чрезмерной метаболической нагрузкой и привести к задержке углекислого газа. Использование глюкозы и жиров вместо равного по калорийности количества одной только глюкозы снижает риск респираторной перегрузки у больных с нарушенной функцией легких. При сепсисе утилизация глюкозы вследствие инсулинорезистентности нарушена, поэтому в качестве источника энергии предпочтительнее жиры, а углеводы должны составлять не более половины от величины основного обмена.

Добавки

Исходный раствор для парентерального питания не содержит электролитов, микроэлементов и витаминов. Электролиты к смеси добавляют с учетом индивидуальных потребностей больного, чтобы избежать водно-электролитных нарушений.

Электролиты

Натрий - основной катион внеклеточной жидкости, он должен поступать в количествах, достаточных для поддержания его концентрации и восполнения наблюдаемых потерь. Необходимое количество натрия определяется с учетом объема внеклеточной жидкости и концентрации натрия в сыворотке. При гипонатриемии следует увеличить поступление натрия на фоне ограничения жидкости (например, 75-120 мэкв/л питательной смеси), а при гипернатриемии или увеличении объема внеклеточной жидкости количество натрия снижают (например, 30 ммоль/л). Натрий вводят в виде хлорида, фосфата, ацетата или бикарбоната.

Хлорид - основной внеклеточный анион, вводится в виде солей натрия и калия. Избыток хлоридов может вызвать гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Ацетат в организме превращается в бикарбонат; его включают в растворы для парентерального питания в количестве 50- 120 мэкв в сутки, чтобы предотвратить развитие ацидоза.

Калий - основной внутриклеточный катион. При активации анаболизма потребность в калии возрастает. При парентеральном питании часто наблюдается гипокалиемия. Калий теряется при осмотическом диурезе на фоне вызванной парентеральным питанием гипергликемии. Рост концентрации инсулина в плазме при парентеральном питании ведет к активации Na + ,К + -АТФазы и приводит к перемещению ионов К из внеклеточной жидкости внутрь клеток. Применение β-адреностимуляторов, вазопрессорных и инотропных средств также повышает активность Na + ,К + -АТФазы и может приводить к выраженной гипокалиемии.

Дефицит магния может наблюдаться при алкоголизме, синдроме нарушенного всасывания, истощении, заболеваниях паращитовидных желез, а также при повышенном выделении магния с мочой на фоне приема аминогликозидов. Магний, поступающий с парентеральным питанием, используется для синтеза новой мышечной ткани и запасается в костях. Так как магний выводится с мочой, то при расчете его количества в питательной смеси особое внимание следует уделять состоянию почек. При умеренной гипомагниемии (1,2-1,3 мэкв/л) количество магния должно составлять 2,5-5 мэкв (1-2 мл 50% раствора магния сульфата на каждый литр парентерального питания). При выраженном дефиците магния необходимо дополнительно вводить его в/в.

Фосфаты входят в состав нуклеиновых кислот, фосфопротеидов, липидов, необходимы для синтеза высокоэнергетических соединений и 2,3-ДФГ в эритроцитах, а также для поддержания метаболизма костной ткани. Истощение при тяжелых заболеваниях и возобновление питания после голодания могут сопровождаться гипофосфатемией и общим снижением запасов фосфатов в организме. Усиление катаболизма при сепсисе и травмах приводит к распаду мышц и истощению внутриклеточных запасов фосфатов. Парентеральное питание может усугублять гипофосфатемию, так как введение глюкозы приводит к переходу фосфатов из внеклеточного пространства внутрь клеток, как и в случае калия.

Фосфаты необходимо включать в смесь для парентерального питания ежедневно. Начальная доза при сепсисе и травмах должна составлять 15-30 ммоль/сут. Фосфаты вводят в виде солей натрия либо калия, в зависимости от концентрации калия в сыворотке.

Кальций , как и магний, нужно включать в смесь ежедневно. Усиление катаболизма (например, при сепсисе или травмах) может сопровождаться повышением экскреции кальция. Мобилизация кальция из костей приводит к снижению его общего количества в организме. Дефицит кальция возникает также при дефиците витамина D. Так как магний необходим для секреции и действия ПТГ, гипомагниемия может приводить к гипокальциемии. Примерно 50-60% кальция сыворотки связано с альбумином, поэтому при гипоальбуминемии уровень кальция в плазме может быть заниженным. Чтобы правильно оценить сывороточный уровень кальция при гипоальбуминемии, можно использовать следующую формулу:

Кальций сыворотки + (4,0 - альбумин сыворотки, г%) х 0,8 = = скорректированный уровень кальция. Если и после коррекции уровень кальция слишком низок, назначают кальций в дозе 5 мэкв на 1 л парентеральной смеси в виде глюконата или глюкогептаната.

Буферы . Окисление положительно заряженных и серосодержащих аминокислот сопровождается образованием ионов водорода. Если уровень бикарбонатов сыворотки или общая способность связывать углекислый газ падают ниже 20 мэкв/л, к питательной смеси добавляют ацетат натрия в дозе 25-30 мэкв/л. Ацетат в печени расщепляется до бикарбоната. При нарушенной функции печени для коррекции метаболического ацидоза применяют бикарбонат натрия (25-50 мэкв/л).

Витамины

В смесь для парентерального питания ежедневно должны включаться водорастворимые формы витаминов A, D и Е, витамин С, витамины группы В (включая B 12), биотин и фолиевая кислота в дозах, превышающих рекомендованную суточную потребность в них. Витамин К вводят отдельно, раз в неделю, в/м в дозе 10-25 мг (кроме больных, получающих антикоагулянты). Больным на диализе в смесь добавляют фолиевую кислоту (1 мг/100 мл), поскольку она вымывается при диализе.

Микроэлементы

Хром, марганец, медь, селен и цинк также должны входить в ежедневный рацион (3-5 мл). Некоторые авторы предлагают раз в 3-4 нед вводить 1 дозу свежезамороженной плазмы, чтобы обеспечить организм больного неизвестными на сегодня кофакторами.

Гепарин

Показано, что гепарин в дозе 1000 ед на 1л питательной смеси улучшает проходимость вен и катетеров.

Альбумин

При тяжелой белковой недостаточности (альбумин сыворотки < 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

Инсулин

Инсулин короткого действия в кристаллической форме обычно добавляют к питательной смеси лишь при стойкой гипергликемии или глюкозурии. В обычных условиях необходимости в нем нет.

Начало парентерального питания, внесение в него изменений и прекращение

• Начинать питание следует постепенно с учетом толерантности больного к глюкозе и его индивидуальных потребностей. В первые сутки вводят 1 000 мл смеси, во вторые - 2000 мл, а в третьи - 3000 мл и более.
• Прекращать парентеральное питание рекомендуется постепенно, снижая объем вводимой смеси в течение 48 ч. Можно также снизить скорость введения до 50 мл/ч и через 30-60 мин прекратить введение смеси полностью. В редких случаях возможна гипогликемия.
• Питательные смеси обычно вводят непрерывно, с одинаковой скоростью. Если по каким-то причинам скорость введения была снижена, слишком сильно увеличивать ее не следует, так как это может вызвать глюкозурию и осмотический диурез. Обычно скорость введения увеличивают на 10-20%.

Наблюдение за больным, находящимся на парентеральном питании

• Оценка количества вводимой и выделившейся жидкости
• Измерение исходного веса и роста. Взвешивайте больного ежедневно в одно и то же время.
• Определение основных физиологических показателей проводится каждые 4 ч. При температуре выше 38°С следует уведомить врача.
• Лабораторные исследования. Определяют начальную суточную экскрецию креатинина и азота мочевины, биохимические показатели крови, сывороточные уровни электролитов, трансферрина, триглицеридов, а также проводят общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и подсчетом тромбоцитов. После начала парентерального питания концентрата электролитов и фосфора в сыворотке следует определять 2 раза в сутки, пока не будут достигнуты уровни, соответствующие суточным потребностям в них. Каждые 4-6 ч измеряют уровень глюкозы плазмы, а уровни кальция, магния, креатинина сыворотки и АМК - раз в сутки. После стабилизации на фоне парентерального питания уровни электролитов, креатинина и АМК можно измерять через день, а кальция и магния - 2 раза в неделю. Раз в неделю определяют активность АлАТ, АсАТ и ЩФ, а также уровень билирубина для раннего выявления возможной жировой дистрофии печени. Для оценки качества парентерального питания еженедельно определяют общее число лимфоцитов, уровень альбумина сыворотки и трансферрина. Наилучшим критерием того, что парентеральное питание обеспечивает потребности больного, служит показатель азотистого баланса, который определяют по уровню суточной экскреции мочевины и креатинина. При дополнительном ежедневном введении жиров необходимо в течение нескольких дней раз в сутки измерять уровень триглицеридов сыворотки, чтобы избежать перегрузки организма больного жирами. При постоянном режиме парентерального питания уровень триглицеридов можно измерять раз в неделю.

Осложнения парентерального питания

Гипергликемия . Риск гипергликемии и глюкозурии повышен у больных с явным или со скрытым сахарным диабетом, заболеваниями печени, острым или хроническим панкреатитом. У таких больных могут развиться дегидратация и гиперосмолярная кома. Медленное введение смеси на первых этапах парентерального питания и частое измерение уровня глюкозы сыворотки позволяет снизить риск этого осложнения.

Гипогликемия . Может возникнуть при быстром прекращении парентерального питания. Вводят в/в 10% раствор глюкозы.

Гипо- и гиперкалиемия, гипо- и гиперкальциемия, гипо- и гипермаг-ниемия. гипо- и гиперфосфатемия. Введение электролитов в достаточном количестве и регулярное измерение их сывороточной концентрации позволяют предотвратить эти осложнения.

Азотемия . Смеси с высоким содержанием азота могут вызвать некоторое повышение АМК. Важно избегать дегидратации и преренальной ОПН.

Острый дефицит тиамина может возникать при алкоголизме, сепсисе или травмах, если в состав раствора для парентерального питания не входят витамины. Острый дефицит тиамина проявляется тяжелым лактацидозом, не устраняемым введением бикарбоната, сердечной недостаточностью с высоким сердечным выбросом, спутанностью сознания и артериальной гипотонией. Устранить лактацидоз можно только в/в введением тиамина.

Побочные эффекты жировых эмульсий . К отсроченным побочным эффектам жировых эмульсий, особенно если их доза превышает 2,5 г/кг/сут, относится накопление жиров в легких, приводящее к снижению их диффузионной способности, и в печени, ведущее к нарушению образования желчи. Введение жиров в количестве более 4 г/кг в сутки может вызвать кровоточивость (синдром «жировой перегрузки»). При снижении количества вводимых жиров тромбоцитопения, нарушения агрегации тромбоцитов и кровоточивость исчезают.

Смеси с высоким содержанием углеводов могут вызвать развитие жировой дистрофии печени . Глюкоза, содержащаяся в таких смесях, в гепатоцитах превращается в жиры и откладывается в паренхиме печени. Жировая дистрофия печени сопровождается холестатической желтухой, повышением активности ЩФ и уровня билирубина сыворотки. Смеси, содержащие преимущественно жиры, или смешанные углеводно-жировые смеси редко вызывают подобные осложнения.

Калькулезный и некалькулезный холецистит развиваются примерно у 45% больных, длительно находящихся на парентеральном питании. Их развитию способствуют нарушения моторики желчных путей, застой желчи, формирование желчной замазки и камней. Эти осложнения чаше встречаются у больных с гемобластозами.

Дефицит таурина . Таурин не входит в состав смесей для парентерального питания. Он не относится к незаменимым аминокислотам, но при длительном парентеральном питании его уровень у детей и у взрослых может снижаться. Дефицит таурина вызывает нарушения функции сетчатки. Чтобы этого избежать, добавляют таурин к питательной смеси.

Дефицит карнитина . Потребность в карнитине возрастает при травмах. Он необходим для окисления жирных кислот в скелетных мышцах и миокарде. При дефиците карнитина развиваются гипербилирубинемия, генерализованная мышечная слабость и реактивная гипогликемия. Необходимо следить за уровнем карнитина в эритроцитах и сыворотке.

Дефицит биотина может развиться при длительном парентеральном питании; характерны выпадение волос, зудящий дерматит, восковая бледность кожи, сонливость, депрессия и анемия.

Дефицит селена приводит к дилатационной кардиомиопатии с диффузно-очаговым некрозом миокарда и нарушением проведения. Дефицит селена усугубляется при потерях жидкости через ЖКТ.

Дыхательные осложнения . Белково-энергетическая недостаточность может вызывать слабость дыхательных мышц. Прекращать ИВЛ лучше после восполнения дефицита питательных веществ. Растворы аминокислот могут увеличить чувствительность к гиперкапнии. Питательные смеси с высоким содержанием глюкозы повышают дыхательный коэффициент и выработку углекислого газа. Жир обладает меньшим дыхательным коэффициентом, чем глюкоза, поэтому повышение доли жиров в питательной смеси позволяет снизить выработку углекислого газа.

Белково-энергетическая несбалансированность . Для большинства питательных смесей соотношение небелковых калории и белкового азота составляет 80-200 ккал/г азота или 13-32 ккал/г белка. Если углеводов и жиров вводится недостаточно, организм начинает использовать в качестве источника энергии аминокислоты. Расщепление аминокислот приводит к неуклонному повышению АМК, которое не соответствует уровню креатинина. Белково-энергетическая несбалансированность наблюдаемая при ожогах, выраженном.усилении катаболизма или почечной недостаточности. Для ее устранения нужно увеличить соотношение небелковых калорий и белкового азота, для чего Либо сокращают количество вводимых аминокислот, либо увеличивают поступление небелковых источников энергии.

Катетерная инфекция. Сепсис наблюдается менее чем у 5% больных, получающих парентеральное питание. Чаще всего это вызвано обсеменением катетера, повязки или растворов. Катетерную инфекцию следует исключать во всех случаях повышения температуры и лейкоцитоза, если других очагов инфекции не обнаруживается. Производят посев крови, мочи, мокроты и раневого содержимого. При каждом повышении температуры меняют емкость для питательной смеси и систему для введения и отдают на посев. Следует также сделать посев крови, взятой из катетера. Если результаты посева положительны, катетер вынимают и отправляют на посев его кончик. Чтобы кровеносное русло очистилось, новый катетер устанавливают не ранее чем через 24-48 ч. Лечение заключается во введении в/в антибактериальных препаратов, активных в отношении выявленного возбудителя.

Парентеральное питание через периферические вены

Показания. Парентеральное питание через периферические вены применяют в следующих случаях.

1. Если невозможно парентеральное питание через центральную вену.
2. Если требуется краткосрочное искусственное питание (например, у отдельных больных перед операцией и после нее).
3. Если больные едят самостоятельно, но в недостаточных количествах.

Преимущества парентерального питания через периферические вены

1. Установка катетера в периферическую вену безопаснее, чем в центральную.
2. Легче контролировать возможное заражение в месте инфузии.
3. Уход за катетером проще.
4. Нет осложнений, связанных с применением гиперосмолярных растворов глюкозы.

Недостатки парентерального питания через периферические вены

1. Нельзя применять гиперосмолярные растворы, так как они вызывают раздражение стенок сосудов и тромбофлебит.
2. Объем раствора, необходимый для обеспечения нужного числа калорий, может быть слишком велик, что ограничивает общую калорийность вводимой смеси.
3. Калорийность вводимой смеси может быть недостаточной для длительной поддержки анаболических процессов.

Режимы введения. Раствор аминокислот и углеводов можно вводить одновременно с жировой эмульсией. Для этого используется Y-образный переходник. Этот В большинстве клиник применяют готовые смеси жиров, углеводов и белков, что делает ненужным применение Y-образного переходника. Наблюдение за больными при парентеральном питании через периферические вены ведется так же, как при использовании центрального катетера, при этом необходимы столь же тщательный уход и слаженная работа всего персонала.

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии (энтерального и парентерального питания). Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

“ Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться, как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание" – писал Арвид Вретлинд.

Своевременная и адекватная нутриционная поддержка позволяет в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных, добиться повышения качества жизни пациентов и ускорить их реабилитацию.

Искусственная нутриционная поддержка может быть полной, когда все (или основная часть) потребности больного в питании обеспечиваются искусственным путем, либо частичной, в случае если введение нутриентов энтеральным и парентеральным путем является дополнительным по отношению к обычному (пероральному) питанию.

Показания к проведению искусственной нутриционной поддержки многообразны. В целом их можно описать как любые заболевания, при которых потребность больного в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем. Обычно это заболевания желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно. Также искусственное питание может быть необходимо пациентам с метаболическими проблемами – выраженным гиперметаболизмом и катаболизмом, высокой потерей нутриентов.

Широко известно правило "7 дней или снижение массы тела на 7%". Оно означает, что искусственное питание необходимо проводить в тех случаях, когда больной 7 дней и более не сможет питаться естественным путем, или если больной потерял более 7% от рекомендуемой массы тела.

Оценка эффективности нутриционной поддержки включает следующие показатели: динамику параметров нутриционного статуса; состояние азотистого баланса; течение основного заболевания, состояние хирургической раны; общую динамику состояния пациента, выраженность и течение органной дисфункции.

Различают две основных формы искусственной нутриционной поддержки: энтеральное (зондовое) и парентеральное (внутрисосудистое) питание.

• Особенности метаболизма человека при голодании

  Первичной реакцией организма в ответ на прекращение поступления нутриентов извне является использование гликогена и гликогеновых депо в качестве источника энергии (гликогенолиз). Однако запас гликогена в организме обычно не велик и истощается в течение первых двух-трех дней. В дальнейшем самым легким и доступным источником энергии становятся структурные белки организма (глюконеогенез). В процессе глюконеогенеза глюкозо-зависимые ткани вырабатывают кетоновые тела, которые по реакции обратной связи замедляют основной обмен и начинается окисление запасов липидов в качестве источника энергии. Постепенно организм переходит в белково-сберегающий режим функционирования, и глюконеогенез возобновляется лишь при полном истощении запасов жира. Так, если в первые дни голодания потери белка составляют 10 –12 г в сутки, то на четвертой неделе – лишь 3-4 г при отсутствии выраженного внешнего стресса.

  У больных в критическом состоянии происходит мощный выброс стрессовых гормонов - катехоламинов, глюкагона, обладающих выраженным катаболическим действием. При этом нарушается выработка или блокируется ответ на такие гормоны с анаболическим действием как соматотропный гормон и инсулин. Как это часто бывает при критических состояниях, приспособительная реакция, направленная на разрушение белков и обеспечение организма субстратами для построения новых тканей и заживления ран, выходит из под контроля и становится чисто разрушительной. Из-за катехоламинемии замедляется переход организма на использование жира в качестве источника энергии. В этом случае (при выраженной лихорадке, политравме, ожогах) может сгорать до 300 г. структурного белка в сутки. Такое состояние назвали аутоканибаллизмом. Энергозатраты увеличиваются на 50-150% . Какое-то время организм может поддерживать свои потребности в аминокислотах и энергии, однако запасы белка ограничены и потери 3-4 кг структурного белка считаются необратимыми.

  Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором - потребление энергии значительно возрастает. Поэтому в постагрессивных состояниях следует избегать отрицательного азотистого баланса, так как белковое истощение в конечном итоге приводит к смерти, которая наступает при потере более 30% общего азота организма.

  • Желудочно-кишечный тракт при голодании и в критическом состоянии

    В критических состояниях организма часто возникают условия, при которых нарушается адекватная перфузия и оксигенация желудочно-кишечного тракта. Это ведет к повреждению клеток кишечного эпителия с нарушением барьерной функции. Нарушения усугубляются, если длительное время отсутствуют нутриенты в просвете желудочно-кишечного тракта (при голодании), так как клетки слизистой получают питание в значительной степени непосредственно из химуса.

    Важным повреждающим пищеварительный тракт фактором является любая централизация кровообращения. При централизации кровообращения происходит уменьшения перфузии кишечника и паренхиматозных органов. В критических состояниях это усугубляется еще и частым использованием адреномиметических препаратов для поддержания системной гемодинамики. По времени восстановление нормальной перфузии кишечника отстает от восстановления нормальной перфузии жизненно важных органов. Отсутствие химуса в просвете кишечника нарушает поступление антиоксидантов и их предшественников в энтероциты и усугубляет реперфузионные поражения. Печень за счет ауторегуляторных механизмов несколько меньше страдает от снижения кровотока, но все же и ее перфузия уменьшаться.

    При голодании развивается микробная транслокация, то есть проникновение микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта через слизистый барьер в крово- или лимфоток. В основном в транслокации участвуют Escherihia coli, Enterococcus и бактерии рода Candida. В определенных количествах микробная транслокация присутствует всегда. Проникающие в подслизстый слой бактерии захватываются макрофагами и транспортируются в системные лимфоузлы. При проникновении в кровоток они захватываются и уничтожаются купферовскими клетками печени. Устойчивое равновесие нарушается при неконтролируемом росте микрофлоры кишечника и изменении ее нормального состава (т.е. при развитии дисбактериоза), нарушении проницаемости слизистой, нарушении местного иммунитета кишечника. Доказано, что микробная транслокация имеет место у критических больных. Она усиливается при наличии факторов риска (ожоги и тяжелая травма, системные антибиотики широкого спектра, панкреатит, геморрагический шок, реперфузионные поражения, исключение твердой пищи и т.д.) и часто является причиной инфекционных поражений у критических больных. В США у 10% госпитализированных развивается нозокомитальная инфекция. Это 2 миллиона человек, 580 тысяч смертей и затраты на лечение около 4,5 биллионов долларов.

    Нарушения кишечной барьерной функции, выражающиеся в атрофии слизистой и нарушении проницаемости, у критических больных развиваются достаточно рано и бывают выражены уже на 4-е сутки голодания. Многими исследованиями был показан благоприятный эффект раннего энтерального питания (первые 6 часов от поступления) для предотвращения атрофии слизистой.

    При отсутствии энтерального питания происходит не только атрофия слизистой кишечника, но и атрофия так называемой ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (gut-associated lymphoid tissue – GALT). Это Пейеровы бляшки, мезентериальные лимфоузлы, лимфоциты эпителия и базальной мембраны. Поддержание нормального питания через кишечник способствует поддержанию иммунитета всего организма в нормальном состоянии.

• Принципы нутриционный поддержки

  Одним из основоположников учения об искусственном питании Арвидом Вретлиндом (A. Wretlind) были сформулированы принципы нутриционный поддержки:

  • Своевременность.

    Искусственное питание необходимо начинать как можно раньше, еще до развития нутриционных нарушений. Нельзя дожидаться развития белково-энергетической недостаточности, поскольку кахексию гораздо проще предупредить, чем лечить.

  • Оптимальность.

    Искусственное питание необходимо проводить до стабилизации нутриционного статуса.

  • Адекватность.

    Питание должно покрытать энергетические потребности организма и быть сбалансировано по составу питательных веществ и отвечать потребностям больного в них.

• Энтеральное питание

  Энтеральное питание (ЭП) – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд.

  Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

  Некоторые авторы относят к энтеральному питанию только методы, минующие ротовую полость. Другие включают сюда и пероральное питание смесями, отличными от обычной пищи. В таком случае выделяют два основных варианта: зондовое питание – введение энтеральных смесей в зонд или стому, и "сиппинг" (sipping, sip feeding) – пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками (как правило, через трубочку).

  • Преимущества энтерального питания

    Энтеральное питание имеет ряд преимуществ перед питанием парентеральным:

    • Энтеральное питание более физиологично.
    • Энтеральное питание более экономично.
    • Энтеральное питание практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий строгой стерильности.
    • Энтеральное питание позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами.
    • Энтеральное питание предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте.
  • Показания к энтеральному питанию

    Показаниями к проведению ЭП, являются практически все ситуации, когда пациенту с функционирующим желудочно-кишечным трактом невозможно обеспечить потребности в белке и энергии обычным, пероральным путем.

    Общемировой тенденцией является применение энтерального питания во всех случаях когда это возможно хотя бы потому, что стоимость его значительно ниже, чем парентерального, а эффективность выше.

    Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.Wretlind, A.Shenkin (1980):

    • Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

    Согласно "Инструкции по организации энтерального питания..." МЗ РФ выделяют следующие нозологические показания к применению энтерального питания:

    • Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
    • Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
    • Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
    • Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
    • Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
    • Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
    • Травма, ожоги, острые отравления.
    • Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
    • Инфекционные заболевания.
    • Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
    • Острые и хронические радиационные поражения.
  • Противопоказания к энтеральному питанию

    Энтеральное питание является методикой, которая интенсивно исследуется и применяется у все более разнообразных групп больных. Происходит ломка стереотипов по поводу обязательного голодания у больных поле операций на желудочно-кишечном тракте, у больных непосредственно после выведения из состояния шока и даже у больных с панкреатитами. Вследствие этого нет единого мнения по поводу абсолютных противопоказаний для энтерального питания.

    Абсолютные противопоказания к энтеральному питанию:

    • Клинически выраженный шок.
    • Ишемия кишечника.
    • Полная кишечная непроходимость (илеус).
    • Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.
    • Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

    Относительные противопоказания к энтеральному питанию:

    • Частичная обструкция кишечника.
    • Тяжелая неукротимая диарея.
    • Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл\сут.
    • Острый панкреатит и киста поджелудочной железы. Однако, есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с острым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании элементных диет, хотя по этому вопросу и нет единого мнения.
    • Относительным противопоказанием также является наличие больших остаточных объемов пищевых (каловых) масс в кишечнике(по сути – парез кишечника).
  • Общие рекомендации по проведению энтерального питания
    • Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.
    • Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл\час.
    • Необходимо определить остаточный объем как 3 мл\кг.
    • Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл\час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения рассчетной (25-35 ккал\кг\сут).
    • В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл\кг, то следует назначить лечение прокинетиками .
    • Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом (эндоскопически или под контролем рентгена).
    • Следует внушить сестре, проводящей энтеральное питание, что если она не может осуществлять его должным образом, то это значит, что она вообще не может обеспечить больному надлежащий уход.
  • Когда начинать энтеральное питание

    В литературе о упоминается о преимуществах “раннего” парентерального питания. Приводятся данные, что у больных с множественными травмами непосредственно сразу после стабилизации состояния, в первые 6 часов от поступления, начинали энтеральное питание. По сравнению с контрольной группой, когда питание начиналось после 24 часов от поступления, отмечено менее выраженное нарушение проницаемости кишечной стенки и менее выраженные полиорганные нарушения.

    Во многих реанимационных центрах принята следующая тактика: энтеральное питание должно начинаться так рано, как только это возможно - не только с целью немедленно добиться восполнения энергозатрат пациента, а с целью предупредить изменения в кишечнике, что может быть достигнуто энтеральным питанием при сравнительно малых объемах вводимой пищи.

    Теоретическое обоснование раннего энтерального питания.

    Отсутствие энтерального питания приводит к:
    Атрофии слизистой.	Доказано в экспериментах на животных.
    Избыточной колонизации тонкой кишки.	Энтеральное питание предотвращает это в эксперименте.
    Транслокации бактерий и эндотоксинов в портальный кровоток.	У людей имеется нарушение проницаемости слизистой при ожогах, травме и в критических состояниях.

  • Режимы энтерального питания

    Выбор режима питания определяется состоянием больного, основной и сопутствующей патологией и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного.

    Существуют следующие режимы проведения энтерального питания:

    • Питание с постоянной скоростью.

      Питание через желудочный зонд начинают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8–12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20–30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.

      При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.

    • Цикличное питание.

      Непрерывное капельное введение постепенно "сжимают" до 10–12-часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому.

    • Периодическое, или сеансовое питание.

      Питание сеансами по 4–6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте.

    • Болюсное питание.

      Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.

    • Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.
  • Смеси для энтерального питания

    Выбор смеси для энтерального питания зависит от множества факторов: заболевания и общего состояния больного, наличия нарушений пищеварительного тракта пациента, необходимого режима энтерального питания.

    • Общие требования, предъявляемые к энтеральным смесям.
      • Энтеральная смесь должна иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл).
      • Энтеральная смесь не должна содержать лактозы и глютена.
      • Энтеральная смесь должна иметь низкую осмолярность (не более 300–340 мосм/л).
      • Энтеральная смесь должна иметь низкую вязкость.
      • Энтеральная смесь не должна вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики.
      • Энтеральная смесь должна содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриентов (белков).

    Ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды, необходимого для обеспечения суточной потребности больного в жидкости. Суточная потребность в жидкости обычно оценивается как 1 мл на 1 ккал. Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75% необходимой воды. Поэтому, при отсутствии показаний к ограничению жидкости, количество дополнительно потребляемой пациентом воды должно составлять примерно 25% от общего объема питания.

    В настоящее время не используются для энтерального питания смеси, приготовленные из натуральных продуктов или рекомендуемые для детского питания ввиду их несбалансированности и неадекватности потребностям взрослых пациентов.

  • Осложнения энтерального питания

    Профилактикой осложнений является строгое соблюдение правил проведения энтерального питания.

    Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических больных. Наличие осложнений ведет к частому прекращению энтерального питания. Для столь высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины.

    • Энтеральное питание проводится у тяжелой категории больных, с поражением всех органов и систем организма, в том числе жедудочно-кишечного тракта.
    • Энтеральное питание необходимо лишь тем больным, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам.
    • Энтеральное питание - это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями.
    • Классификация осложнений энтерального питания

      Различают следующие виды осложнений энтерального питания:

      • Инфекционные осложнения (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при гасто- энтеростомиях).
      • Гастроинтестинальные осложнения (диарея, запоры, вздутие живота, регургитация).
      • Метаболические осложнения (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиэмия, гипофосфатэмия).

      Данная классификация не включает в себя осложнения, связанные с техникой энтерального питания - самоизвлечение, миграция и закупорка зондов и трубок для питания. Кроме того, такое гастроинтестинальное осложнение как регургитация может совпадать с таким инфекционным осложнением как аспирационная пневмония. начная с наиболее частых и значимых.

      В литературе указывается частота различных осложнений. Широкий разброс данных объясняется тем, что, не выработано единых диагностических критериев для определения того или иного осложнения и нет единого протокола ведения осложнений.

      • Высокие остаточные объемы - 25%-39%.
      • Запор - 15,7%. При длительном энтеральном питании частота запоров может увеличиваться до 59%.
      • Диарея - 14,7%-21% (от2 до 68%).
      • Вздутие живота - 13,2%-18,6%.
      • Рвота - 12,2%-17,8%.
      • Регургитация - 5,5%.
      • Аспирационная пневмония – 2%. По разным авторам частота аспирационных пневмоний указывается от 1 до 70 процентов.
  • О стерильности при энтеральном питании

    В качестве одного из преимуществ энтерального питания перед парентеральным называют не обязательность его стерильности. Однако необходимо помнить, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии есть все условия для бактериальной агрессии. Опасность представляет как возможность заражение больного микроорганизмами из питательной смеси, так и отравление образовавшимся эндотоксином. Необходимо принимать во внимание, что энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, энтеральные смеси не подвергаются обработке желудочным соком, который обладает выраженными бактерицидные свойства. В качестве других сопутствующих развитию инфекции факторов называют антибактериальную терапию, угнетение иммунитета, сопутствующие инфекционные осложнения и др.

    Обычными рекомендациями по предотвращению бактериальной контаминации являются: использование объемов приготовленной на месте смеси не более 500 мл. И использование их в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов). Практически в литературе нет экспериментально обоснованных рекомендаций по частоте замены зондов, мешков, капельниц. Представляется обоснованным, что для капельниц и мешков это должно быть не реже чем раз в 24 часа.

• Парентеральное питание

  Парентеральное питание (ПП) - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).

  Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

  • Классификация парентерального питания
    • Полное (тотальное) парентеральное питание.

      Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

    • Неполное (частичное) парентеральное питание.

      Неполное (частичное) парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Неполное парентеральное питание рассматривают как дополнительное питание, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ.

    • Смешанное искусственное питание.

      Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.

  • Основные задачи парентерального питания
    • Восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.
    • Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами.
    • Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.
  • Концепции парентерального питания

    Разработаны две основные концепции ПП.

    1. "Американская концепция" – система гипералиментации по S. Dudrick (1966) – подразумевает раздельное введение растворов углеводов с электролитами и источников азота.
    2. "Европейская концепция", созданная A. Wretlind (1957), подразумевает раздельное введение пластических, углеводных и жировых субстратов. Ее более поздним вариантом является концепция "три в одном" (Solasson С, Joyeux H.; 1974), согласно которой все необходимые компоненты питания (аминокислоты, моносахариды, жировые эмульсии, электролиты и витамины) смешиваются перед введением в едином контейнере в асептических условиях.

       В последние годы во многих странах начали применять методику парентерального питания "все в одном" с использованием 3-х литровых контейнеров для смешивания в одном пластиковом мешке всех ингредиентов. При невозможности смешивания растворов "три в одном", инфузия пластических и энергетических субстратов должна проводиться параллельно (желательно через V-образный переходник).

       В последние годы выпускаются уже готовые смеси аминокислот и жировых эмульсий. Преимущества этого метода сводятся к минимуму манипуляций с ёмкостями, содержащими питательные вещества, уменьшается их инфицированность, снижается риск гипегликемии и гиперосмолярной некетоновой комы. Недостатки: склеивание жировых частиц и образование больших глобул, могущих быть опасными для больного, не решена проблема окклюзии катетера, не известно, как долго эта смесь может безопасно находиться в холодильнике.

  • Основные принципы парентерального питания
    • Своевременное начало проведения парентерального питания.
    • Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).
    • Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.
  • Правила проведения парентерального питания
    • Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов.
    • Необходимо строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов.
    • Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.
    • Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены.
    • Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа.
    • При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным.
    • Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.
  • Показания к проведению парентерального питания

    При проведении парентерального питания важно учитывать, что в условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: расходование мобильных запасов углеводов, жиров организма и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому целесообразно покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ.

    Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

    Основные показания к проведению ПП можно разделить на несколько групп:

    • Невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта).
    • Выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь).
    • Необходимость временного исключения кишечного пищеварения "режим отдыха кишечника" (например, при язвенном колите).
    • Показания к проведению полного парентерального питания

      Полное парентеральное питание показано во всех случаях, когда невозможно принятие пищи естественным путём или через зонд, что сопровождается усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, а также отрицательным азотистым балансом:

      • В предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции.
      • В послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис).
      • В посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы).
      • При усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.).
      • Реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.).
      • При инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия).
      • При нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.
  • Противопоказания к проведению парентерального питания
    • Абсолютные противопоказания к проведению ПП
      • Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений.
      • Возможность адекватного энтерального и перорального питания.
      • Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.
      • Отказ больного (или его опекуна).
      • Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.

      В некоторых перечисленных ситуациях элементы ПП могут использоваться в ходе комплексной интенсивной терапии пациентов.

    • Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания

      Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания определяют патологические изменения в организме, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями.

      • При печёночной или почечной недостаточности противопоказаны аминокислотные смеси и жировые эмульсии.
      • При гиперлипидемии, липоидном нефрозе, признаках посттравматической жировой эмболии, остром инфаркте миокарда, отёке головного мозга, сахарном диабете, в первые 5-6 суток постреанимационного периода и при нарушении коагулирующих свойств крови противопоказаны жировые эмульсии.
      • Необходимо соблюдать осторожность у больных с аллергическими заболеваниями.
  • Обеспечение парентерального питания
    • Инфузионная техника

      Основным способом парентерального питания является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: в периферические вены; в центральные вены; в реканализованую пупочную вену; через шунты; внутриартериально.

      При проведении парентерального питания спользуют инфузионные насосы, электронные регуляторы капель. Инфузия должна проводится в течение 24 часов с определенной скоростью, но не более 30-40 капель в минуту. При такой скорости введения не происходит перегрузки ферментных систем азотсодержащими веществами.

    • Доступ

      В настоящее время используются следующие варианты доступов:

      • Через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до 1 сут или при дополнительном ПП.
      • Через центральную вену с помощью временных центральных катетеров. Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена.
      • Через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров.
      • Через альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).
  • Режимы парентерального питания
    • Круглосуточное введение питательных сред.
    • Продленная инфузия (в течение 18–20 часов).
    • Циклический режим (инфузия в течение 8–12 часов).
  • Препараты для парентерального питания
    • Основные требования, предъявляемые к средствам для парентерального питания

      Исходя из принципов парентерального питания, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:

      • Обладать питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом.
      • Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма.
      • Крайне желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия у применяемых средств.
      • Желательно заместительное и противошоковое действие применяемых средств.
      • Необходимо убедиться в безвредности применяемых средств.
      • Важная составляющая - удобство применения.
    • Характеристики средств для парентерального питания

      Для грамотного применения питательных растворов для парентерального питания необходимо оценить некоторые их характеристики:

      • Осмолярность растворов для парентерального питания.
      • Энергетическая ценность растворов.
      • Границы максимальных инфузий – темп или скорость инфузии.
      • При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов и витаминов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
    • Компоненты парентерального питания

      Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот). Средства для парентерального питания состоят из следующих компонентов:

      • Углеводы и спирты - являются основными источниками энергии при парентеральном питании.
      • Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями.
      • Жиры являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Вводятся в виде жировых эмульсий.
      • Белки - являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, ферментов.
      • Солевые растворы: простые и сложные, вводятся для нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
      • Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны также включают в комплекс парентерального питания.
    Подробнее: Фармакологическая группа - Средства для парентерального питания .
  • Оценка состояния пациента при необходимости проведения парентерального питания

    При проведении парентерального питания необходимо учитывать индивидуальные особенности больного, характер заболевания, обмена веществ, а также энергетические потребности организма.

    • Оценка питания и контроль адекватности парентерального питания.

      Целью является определение типа и степени нарушения питания, а также потребности в питательной поддержке.

      Состояние питания в последние годы оценивается на основании определения трофического или трофологического статуса, который рассматривается как показатель физического развития и здоровья. Трофическая недостаточность устанавливается на основании анамнеза, соматометрических, лабораторных и клинико-функциональных показателей.

      • Соматометрические показатели являются наиболее доступными и включают в себя измерение массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки и вычисление индекса массы тела.
      • Лабораторные тесты.

        Сывороточный альбумин. При снижении его ниже 35 г/л число осложнений увеличивается в 4 раза, летальность в 6 раз.

        Сывороточный трансферрин. Снижение его свидетельствует об истощении висцерального белка (норма 2г/л и более).

        Экскреция креатинина, мочевины, 3-метилгистидина(3-МГ) с мочой. Уменьшение содержания креатинина и 3-МГ экскретируемых с мочой, указывает на дефицит мышечного белка. Соотношение 3-МГ/креатинин отражает направление обменных процессов в сторону анаболизма или катаболизма и эффективность парентерального питания по коррекции белковой недостаточности (выделение с мочой 4,2 мкМ 3-МГ соответствует распаду 1 г мышечного белка).

        Контроль концентрации глюкозы в крови и в моче: появление сахара в моче и повышение концентрации глюкозы в крови более 2 г/л требует не столько увеличения дозы инсулина, сколько уменьшения количества вводимой глюкозы.

      • Клинико-функциональные показатели: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.
  • Контроль за проведением парентерального питания

    Параметры мониторинга показателей гомеостаза при проведении полного ПП были определены в Амстердаме в 1981 г.

    Контроль ведется за состоянием метаболизма, наличием инфекционных осложнений и эффективностью питания. Такие показатели, как температура тела, частота пульса, артериальное давление и частота дыхания определяются у пациентов ежедневно. Определение основных лабораторных показателей у нестабильных пациентов в основном проводится 1–3 раза в сутки, при питании в до- и послеоперационном периоде 1–3 раза в неделю, при длительном ПП – 1 раз в неделю.

    Особое значение придается показателям, характеризующим адекватность питания – белкового (азот мочевины , альбумин сыворотки и протромбиновое время), углеводного (

    Альтернативное - парентеральное питание используют только при невозможности проведения энтерального (кишечные свищи со значительным отделяемым, синдром короткой кишки или мальабсорбции, кишечная непроходимость и др.).

    Парентеральное питание по стоимости в несколько раз превосходит энтеральное. При его проведении требуется строгое соблюдение стерильности и скорости введения ингредиентов, что сопряжено с определенными техническими трудностями. Парентеральное питание дает достаточное количество осложнений. Есть указания на то, что парентеральное питание может угнетать собственный иммунитет.

    В любом случае при проведении полного парентерального питания наступает атрофия кишечника – атрофия от бездеятельности. Атрофия слизистой ведет к ее изъязвлению, атрофия секретирующих желез ведет к возникновению в последующем ферментной недостаточности, происходит застой желчи, неконтролируемый рост и изменение состава кишечной микрофлоры, атрофия ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани.

    Энтеральное питание более физиологично. Оно не требует стерильности. Смеси для энтерального питания содержат все необходимые компоненты. Расчет потебности в энтеральном питании и методика его проведения значительно проще, чем при парентеральном питании. Энтеральное питание позволяет поддерживать желудочно-кишечный тракт в нормальном физиологическом состоянии и предотвращать многие осложнения, возникающие у больных в критическом состоянии. Энтеральное питание ведет к улучшению кровообращения в кишечнике и способствует нормальному заживлению анастомозов после операций на кишечнике. Таким образом, во всех случаях, когда это возможно, выбор способа нутриционной поддержки должен склоняться в сторону энтерального питания.

Парентеральное питание - способ доставки питательных веществ минуя ротовую полость и желудочно-кишечный тракт. Парентеральное питание доставляется используя внутривенную инфузию.

Организм, не зависимо от его состояния, должен получать питательные вещества. Дело в том, что процессы метаболизма не могут останавливаться даже на доли секунд. Поэтому вопросы питания, занимают не последнее место, как при терапии неотложных состояний, так и в некоторых медицинских специальностях. Например, в хирургии, гастроэнтерологии, онкологии вопросы парентерального питания занимают одно из ведущих мест.

Краткий исторический очерк

Со времени появления сознания, человек прекрасно понимал, что без еды, ему не прожить и нескольких недель. А, в вопросах лечения, на протяжении ряда тысячелетий (в плоть до середины XX века) первые места занимали уход и питание. Считалось, что пища и вода способны сделать большую часть того, что могут лекарства. Начиная с XIX века, открытия в области физиологии только подтвердили эти утверждения и уже к началу следующего века, когда развитие медицины и медицинских технологии сделали возможным доставку питательных веществ в организм не через рот, парентеральное питание стало занимать важные позиции при лечении некоторых заболеваний. А после того, как появилась возможность успешной реанимации тяжелобольных и коматозных состояний, данные вопросы иногда приобретали жизненную важность.

Основные принципы и виды парентерального питания

Любое парентеральное обеспечение организма питательными веществами должно соответствовать нескольким принципам.

• начало парентерального питания должно быть своевременным.
• парентеральное питание должно быть не прерывным, в плоть до полного восстановления самостоятельной трофической функции.
• адекватность как по объему, энергетической ценности, так и по оптимальному соотношению всех компонентов.

К непосредственно парентеральному питанию, относят только внутривенное введение веществ, поддерживающих трофику организма. Хотя, по традиции, сюда относится и зондовое питание. Но здесь делается небольшая поправка. Если стоит назогастральный зонд (через один из носовых ходов зонд ведется последовательно в глотку, пищевод и желудок), то питание через него называется парентеральным зондовым. В ситуации, когда зонд ставиться непосредственно через рот, то такое питание называется энтеральное зондовое.

Что касается "питания" через венозный доступ, различают центральное и периферическое. В первом случае, используется венозный катете, стоящий в центральных венах: подключичные и яремные. При втором виде это происходит в любую периферическую вену. Чаще всего это кубитальные вены.

Далее следует главное отличие зондового от настоящего парентерального питания - состояние компонентов пищи. И, если в первом случае, пища попадает в желудок, то достаточно только того, чтобы она была пригодна для желудка. То есть, жидкая, измельченная, термически обработана. В ситуации, когда применяется венозный доступ, все компоненты пищи (белки, жиры, углеводы, витамины и др.) должны поступать в виде уже разложенных молекул.

Показания для парентерального питания

Парентеральное питание показано в ситуациях, когда не возможно поступление питательных веществ в кровоток организма. Данная ситуация может наблюдаться при наущении пищеварения на любом из его уровней или нескольких одновременно. Поэтому основным показаниями являются следующие:

• воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Это, прежде всего гастрит, энтерит, колит.
• тяжелые заболевания пищеварительных желез: печени и поджелудочной железы.
• обструкция пищеварительного канала на любом уровне. Это могут быть опухоли, ожоги, заборот кишечника. Причем, чем ближе к ротовой полости эта обструкция, тем быстрее наступает истощение, а значит и раньше должно быть начато парентеральное питание.
• недостаточность пищеварения из-за нарушения нормального строения (например, кишечные свищи) и нормальной работы желудочно-кишечного тракта на фоне полиорганной недостаточности.
• коматозные состояния.
• комплексное лечение кахексии.

Зондовое питание показано только при коматозных состояниях, тяжелой кахексии, обструкции (опухоль, сужение) верхних отделов желудочно-кишечного тракта. А именно глотки и пищевода.

Различают пероральный (через рот) и назогастральный (через нос) зонд. Они отличаются диаметром и жесткостью материала. Пероральный зонд является более приемлемым для питания, тогда как назогастральный чаще используется при различных медицинских манипуляциях. Например, аспирация (удаление) содержимого желудка.

Препараты для парентерального питания

• Глюкоза 5 %. Является не только препаратом для питания, но, также служит как инфузионный раствор.
• Аминостерил 5%, 8% и 10% раствор стандартных аминокислот. 10% раствор не содержит углеводов поэтому может применятся практически при любой патологии. В отличие от него, два первых показаны при нарушения функций печени.
• Нефротект. 10% раствор низкомолекулярных аминокислот. Основным показанием для его применения является патология почек.
• Аминовен. Раствор аминокислот и таурина. Существует несколько видов, отличающихся только концентрацией компонентов: от 5 до 15%. Это значительно расширяет спектр их применения.
• Интралипид и СМОФлипид. Растворы жирных кислот.
• Виталипид - содержит витамины А,D,E,К и жирные кислоты.
• Аддамель - раствор, содержащий микроэлементы.
• Кабивен. Является комплексным препаратом, содержащим витамины, аминокислоты и жирные кислоты, растворенные в 5% глюкозе.

Парентеральным называют особый вид лечебного питания, призванного обеспечить организм больного комплексом необходимых белков, витаминов, энергетических ресурсов и микроэлементов, входящих в состав особых инфузионных растворов, путем их введения в венозную систему.

В результате вышеперечисленные питательные вещества оказываются в кровеносном русле, минуя желудочно-кишечный тракт.

Понятие

Парентеральное питание является обязательной составляющей комплексной терапии больных, утративших способность принимать пищу самостоятельно или обычным путем.

Надобность в применении парентерального питания может возникнуть:

• Вследствие травмы, перенесенной челюстно-лицевой операции или хирургического вмешательства на органах пищеварительного тракта у больного отсутствует возможность принимать пищу через рот.
• При употреблении пищи через рот у пациента (например, при или в период обострения панкреатита) велика вероятность отягощения уже имеющегося хронического недуга.
• Питательных веществ, поступающих через рот, больному недостаточно, и он остро нуждается в дополнительной пищевой поддержке.

Благодаря парентеральному питанию потребности организма заболевшего человека в энергии и белке удается обеспечивать в течение длительного времени. Состав инфузионных растворов, вводимых в сосудистое русло пациентов, относящихся к разным возрастным группам или страдающих разными заболеваниями, существенно отличается.

При адекватном парентеральном питании уровень смертности и продолжительность нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии значительно снижается.

Виды

В настоящее время применяют следующие виды парентерального питания:

• Тотальное (или полное), при котором в сосудистое русло больного внутривенно вводят полный комплекс нутриентов, обеспечивающих жизнедеятельность организма, представленных средствами энергетического обеспечения, микроэлементами, водой, пластическими материалами, витаминами, электролитами, веществами, стимулирующими усвоение инфузионных растворов. Поскольку вода входит в состав инфузионного раствора, у больного, находящегося на полном парентеральном питании, отпадает надобность в питье.
• Частичное (или неполное), предусматривающее внутривенное введение лишь определенных питательных веществ (например, углеводов и белков).
• Дополнительное (или вспомогательное), характеризующееся сочетанием парентерального питания с зондовым или пероральным. Этот вид нутритивной поддержки организма применяют в случаях, когда поступление питательных веществ через рот оказывается недостаточным.
• Смешанное , предусматривающее сочетание двух видов клинического питания: и парентерального, и энтерального.

Цели

Парентеральное питание призвано обеспечить безопасное поступление в организм больного смеси необходимых питательных веществ в том объеме, который соответствует его жизненным потребностям, не вызывая при этом нежелательных осложнений.

Главные цели парентерального питания состоят:

• В обеспечении организма пациента энергией и комплексом нутриентов (представленных, в первую очередь, углеводами, белками и жирами).
• В предотвращении распада белка и в поддержании его количества в организме больного в пределах определенных значений.
• В восстановлении ресурсов организма, утраченных в течение болезни.

Показания и противопоказания

Основанием для назначения полного парентерального питания является наличие:

• серьезных травм, заболеваний , острой некоторых отделов желудочно-кишечного тракта, тяжелых (в течение и пред-, и послеоперационного периода);
• психической анорексии (тяжелого психического заболевания, заставляющего пациента отказываться от еды и провоцирующего сильное истощение организма);
• острого панкреатита и гнойно-септических осложнений болезней органов желудочно-кишечного тракта.

Частичное парентеральное питание может быть назначено больным при:

• ожогах;
• (тяжелейшем инфекционном состоянии, спровоцированном попаданием в кровоток патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности);
• гнойно-септических осложнениях травм, сопровождаемых нагноением ран и проникновением патогенной микрофлоры в кровяное русло;
• болезнях, характеризующихся белковой недостаточностью, возникающей вследствие нарушений, связанных с перевариванием и всасыванием пищи;
• лучевой болезни (комплексном заболевании, возникающем под воздействием радиоактивного облучения, при котором наблюдается поражение разных органов и систем);
• хронических воспалительных процессах (например, при остеомиелите или абсцессе легкого);
• тяжелых патологиях крови (например, при – онкологическом заболевании, характеризующемся перерождением лейкоцитов в злокачественные клетки);
• коматозных состояниях, сопровождающихся потерей сознания, нарушением работы жизненно важных органов и угнетением деятельности ЦНС (центральной нервной системы).

Парентеральное питание противопоказано больным:

• имеющим аллергию на отдельные компоненты применяемых инфузионных растворов;
• способным принимать пищу физиологически адекватным путем;
• в период гиповолемии (патологии, характеризующейся уменьшением объема крови, циркулирующей по сосудам), электролитных расстройств или шоковых состояний;
• страдающим патологиями, при которых применение этого вида нутритивной поддержки организма не в силах улучшить прогноз болезни.

Как вводятся средства?

Парентеральное питание относится к категории сложных медицинских процедур, к проведению которых – в соответствии с протоколом – может быть привлечена лишь квалифицированная врачебная бригада, состоящая из реаниматолога, фармацевта, терапевта, опытной медицинской сестры и диетолога.

При осуществлении парентерального питания одним из ключевых вопросов является получение безопасного и максимально удобного доступа.

В условиях современных клиник могут применяться такие варианты доступов:

• Для обеспечения кратковременного (на протяжении суток) парентерального питания инфузионный раствор вводят через канюлю или катетер в периферическую вену руки.
• Для осуществления более продолжительного – свыше четырех недель – парентерального питания инфузионные растворы вводят через одну из центральных вен (полую, подключичную или яремную) при помощи мягких катетеров системы Бровиака, Хикмана и Грошонга. Изготовленные из силикона и фиксирующиеся подкожно при посредстве дакроновой манжеты, эти туннелируемые венозные катетеры имеют один или два канала, оснащенные навинчивающимися пластиковыми колпачками. Установку центрального венозного катетера (под обязательным контролем рентгеноскопии) может осуществлять только квалифицированный специалист. Наиболее востребованной из центральных вен является подключичная; бедренная и яремная вены используются не так часто.
• К использованию альтернативных внесосудистых и сосудистых доступов (через перитонеальную полость) прибегают значительно реже.

Парентеральное питание может осуществляться в режиме:

• круглосуточного введения;
• циклического введения (в течение 8-12 часов);
• продленного введения (в течение 18-20 часов).

Правила проведения

Осуществление парентерального питания должно выполняться в строгом соответствии с целым рядом правил:

• Растворы, вводимые в организм больного, должны иметь вид нутриентов, уже прошедших энтеральный (через желудочно-кишечный тракт) барьер, поэтому жизненно важные питательные вещества (жиры, белки и углеводы) поступают в него в форме жировых эмульсий, аминокислот и простых углеводов (моносахаридов).
• Вливание высококалорийных концентрированных растворов аминокислот и углеводов осуществляется только в крупные центральные вены, поскольку их инфузия в периферические вены, обладающие небольшим диаметром и низкой скоростью кровотока, чревата воспалением сосудистых стенок и развитием тромбофлебита. В крупных венах – благодаря высокой скорости кровотока – происходит быстрое разбавление введенных гипертонических растворов, существенно снижающее вероятность воспаления и тромбоза.
• При выполнении вливания необходимо строго следить за скоростью введения питательного раствора.
• Введение пластических и энергетических нутриентов должно осуществляться одновременно.
• При полном парентеральном питании необходимо обязательно включать в состав инфузионных растворов концентраты глюкозы.
• Замена систем, предназначенных для внутривенных инфузий, на новые, должна обязательно производиться по прошествии каждых 24 часов.
• Определение нормы жидкости, требующейся стабильному пациенту, осуществляется из расчета 30 мл на каждый кг массы тела. При тяжелых патологиях дозировка может быть увеличена.

Видео расскажет про принципы назначения и проведения парентерального питания:

Растворы

Препараты для парентерального питания подразделяются на две категории:

• аминокислотные растворы (именуемые донаторами пластического материала);
• растворы углеводов и жировые эмульсии (именуемые донаторами энергии).

Углеводы

Углеводы являются наиболее востребованными питательными веществами, применяемыми в практике парентерального питания. Их назначают в виде растворов:

• Глюкозы (до 6 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,5 г/кг/ч.
• Этанола (до 1 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,1 г/кг/ч.
• Сорбитола, инвертазы, ксилитола, фруктозы (до 3 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,25 г/кг/ч.

Для осуществления частичного парентерального питания дозировку углеводов снижают в два раза.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии относятся к категории самых эффективных поставщиков энергии. Калорийность 20%-ных препаратов, как правило, составляет 2 ккал/мл, а 10%-ных – 1,1 ккал /мл.

Жировые эмульсии, применяемые в парентеральном питании, могут быть представлены:

• Препаратами «Интралипид», «Липофундин С», «Липовеноз», «Липозан», относящиеся к первому поколению длинноцепочечных эмульсий.
• Среднецепочечными жирными кислотами (триглицеридами), являющимися представителями второго поколения.
• Эмульсиями третьего поколения, в составе которых преобладают структурированные липиды (например, в препарате «Структолипид») и омега-3 жирные кислоты (как в препаратах «Омегавен» и «Липоплюс»).

20% жировые эмульсии могут вводиться в организм больного со скоростью, не превышающей 50 мл/ч, а 10% – до 100 мл/ч.

Аминокислоты

Поскольку человеческий организм не обладает способностью создавать запасы протеина, при интенсивном метаболическом стрессе у больного наблюдается стремительное развитие белково-энергетической недостаточности.

В прежние времена, стремясь восполнить утраченные протеины, в организм пациента вводили кровь, альбумин, плазму и белковые гидролизаты, имевшие довольно низкую протеиновую ценность.

В настоящее время с задачей восполнения дефицита белков при парентеральном питании эффективно справляются растворы аминокислот.

Стандартные

Химическая формула этих препаратов содержит как заменимые, так и незаменимые аминокислоты. В клинической практике парентерального питания чаще всего применяются 10% растворы препаратов:

• «Вамин».
• «Аминоплазмаль Е».
• «Аминостерил КЕ».

Концентрация белка в некоторых препаратах может колебаться в пределах 5,5-15%. Допустимо введение низкопроцентных растворов препаратов «Инфезол 40», «Аминостерил III» и «Аминоплазмаль Е 5» в периферические вены.

Специализированные

Препараты этого типа, характеризующиеся измененным аминокислотным составом, представлены растворами:

• «Аминостерил Н-Гепа» и «Аминоплазмаль Гепа», содержащими большое количество аминокислот с разветвленной цепью и значительно меньшее количество ароматических аминокислот.
• «Аминостерил КЕ-Нефро», в состав которого входят исключительно незаменимые аминокислоты.

Витамины и микроэлементы

В состав инфузионных растворов, предназначенных для парентерального питания, необходимо каждый день включать водорастворимые формы витаминов всех групп и микроэлементы (представленные цинком, марганцем, селеном, хромом и медью).

Для устранения дефицита вышеперечисленных веществ при парентеральном питании в настоящее время применяются микроэлементные и витаминные препараты:

• «Церневит», представляющий смесь жиро- и водорастворимых витаминов, вводимый вместе с раствором глюкозы.
• «Виталипид Н», содержащий комплекс жирорастворимых витаминов.
• «Аддамель Н». Перед введением в организм больного его смешивают с раствором глюкозы или с аминокислотными препаратами «Вамин 14» или «Вамин 18».
• «Солувит Н» – препарат, содержащий взвесь водорастворимых витаминов и перед инфузией смешиваемый с 5, 10 или 20% раствором глюкозы.

Двух- и трехкомпонентные растворы

Растворы этого типа упаковываются в двух или трехкамерные пластиковые контейнеры с перегородками, которые в момент использования препарата с легкостью разрушаются путем перекручивания упаковки.

Все ингредиенты препарата при этом перемешиваются, образуя смесь, напоминающую молоко. В результате все растворы, содержащиеся в пакете, могут быть введены одновременно.

Двухкомпонентные контейнеры, содержащие комбинацию раствора аминокислот и раствора глюкозы, представлены препаратами:

• Нутрифлекс Плюс 48/150 (содержание аминокислот 48 г/л; глюкозы – 150 г/л).
• Нутрифлекс Пери 40/80.
• Нутрифлекс 70/240.

Трехкомпонентные системы, состоящие из трех секций, содержат: раствор аминокислот, раствор глюкозы и жировую эмульсию, включающую омега-3 жирные кислоты. К числу трехкомпонентных растворов относятся препараты:

• «Оликлиномель N4-550Е», предназначенный для введения в периферические вены.
• «Оликлиномель N7-1000Е», предназначенный для введения исключительно в центральные вены.

Парентеральное питание для онкобольных

Парентеральное питание онкологических больных осуществляют при помощи капельниц. Будучи расщепленными на мельчайшие частицы, питательные вещества, входящие в состав инфузионных растворов, вводятся прямо в венозное русло.

Препараты, применяемые для парентерального питания онкобольных, представлены:

• сбалансированными растворами белков и аминокислот;
• солевыми растворами;
• донорской кровью;
• растворами глюкозы с добавлением витаминов и микроэлементов;
• белковыми гидролизатами.

Парентеральное питание при онкологических заболеваниях – когда это возможно – применяют вкупе .

У детей

Показания к назначению парентерального питания детям практически те же, что и у взрослых. Иногда полное парентеральное питание может стать единственным способом приема пищи для маленького пациента.

Для осуществления парентерального питания могут быть использованы любые вены, однако дети младшего возраста обладают ограниченными возможностями доступа к венозному руслу. По отношению к ним чаще всего применяют катетеризацию крупных вен по Сельдингеру.

Чтобы малыш не смог избавиться от катетера, особое внимание уделяют его надежной наружной фиксации.

Осуществление длительного полного парентерального питания (в особенности у детей старшего возраста) иногда возможно и через периферические вены.

Наиболее приемлемым энергетическим субстратом для парентерального питания детей – в качестве самого физиологичного источника энергии – является глюкоза.

Не меньшей востребованностью пользуются жировые эмульсии. Для парентерального питания детей часто применяют растворы ксилитола, фруктозы, сорбитола и инвертного сахара.

В клинических условиях парентеральное питание маленьких пациентов может осуществляться как по скандинавской системе, предусматривающей использование в качестве энергетических источников жира и глюкозы, так и по системе Дадрика, разрешающей применение одной лишь глюкозы.

Наиболее востребованные препараты, применяемые для парентерального питания детей, представлены:

• Аминокислотными смесями: «Левамин-70», «Аминосол», «Изовак», «Полиамин», «Фриамин», «Аминон», «Мориамин», «Амиген», «Вамин».
• Жировыми эмульсиями: «Липозин», «Интралипид-20%», «Липофундин-С», «Липофундин-С 20%».

Мониторинг состояния пациента

Пациенты, принимающие парентеральное питание, нуждаются в постоянном контроле определенных характеристик крови:

• уровня гемоглобина и глюкозы;
• содержания хлора, калия и натрия;
• количества альбумина;
• содержания фосфора, магния, цинка и кальция;
• коагулограммы;
• количества триглицеридов;
• содержания мочевины и креатинина;
• уровня билирубина и эндогенных ферментов АСТ и АЛТ;
• кислотно-щелочного равновесия;
• уровня фолиевой кислоты.

Оценивая анализ мочи, лечащий врач в первую очередь обратит внимание на:

• величину ее осмолярности (этот показатель характеризует концентрационную функцию почек);
• уровень мочевины;
• количество калия, натрия и хлора;
• уровень глюкозы.

Частота взятия анализов зависит от того, насколько стабильно состояние пациента, а также от продолжительности парентерального питания.

Мониторинг пульса, артериального давления и характеристик дыхания осуществляется ежедневно.

Осложнения

Осложнения, возникающие при парентеральном питании, можно разделить на несколько групп.

Технические

• эмболией;
• гидро- и пневмотораксом;
• надрывом вены, несущей катетер.

Единственным способом профилактики таких осложнений является строжайшее соблюдение методики установки катетера для парентерального питания.

Инфекционные

Инфекционные осложнения, обусловленные нарушением правил асептики или неправильным применением катетера, могут быть представлены:

• тромбофлебитами и тромбозами катетера;
• катетерными инфекциями, способными спровоцировать возникновение ангиогенного сепсиса – опаснейшей патологии, наблюдающейся у 5% пациентов, принимающих парентеральное питание.

Профилактика инфекционных осложнений состоит в строгом соблюдении основных принципов асептики и правил ухода за установленным внутривенным катетером.

Метаболические

Причиной возникновения метаболических осложнений, чреватых нарушениями гомеостаза (способности человеческого организма регулировать температуру тела, количество воды и уровень углекислого газа), является неправильное применение питательных субстратов.

Неправильное введение растворов аминокислот может стать причиной:

• дыхательных осложнений;
• психических отклонений;
• азотемии (повышенного содержания в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками).

Ошибки при введении углеводных растворов могут спровоцировать развитие:

• гипогликемии (патологии, характеризующейся снижением уровня глюкозы в крови);
• гипергликемии (состояния, сопровождающегося аномально высоким уровнем глюкозы в крови);
• гиперосмолярной комы (крайне опасного состояния, сопровождающегося потерей сознания и нарушением функционирования всех систем организма);
• глюкозурии (расстройства, характеризующегося наличием сахара в моче);
• дисфункции дыхания;
• флебита (воспаления венозных стенок);
• (обезвоживания организма).

Нарушение правил введения жировых эмульсий чревато возникновением:

• синдрома жировой перегрузки;
• гипертриглицеридемии (повышенного содержания триглицеридов в плазме крови натощак);
• непереносимости данных препаратов.

Органопатологические

Ошибки в осуществлении парентерального питания провоцируют многочисленные метаболические нарушения и являются виновниками дисфункции внутренних органов.

Органопатологические осложнения, вызванные неправильным применением углеводных растворов, могут быть представлены:

• возникновением гипогликемии (в случае передозировки инсулина, вводимого в раствор глюкозы);
• увеличением минутного объема дыхания (так называют количество воздуха, вентилируемое легкими за одну минуту при спокойном дыхании) у истощенных пациентов.

Органопатологические осложнения, спровоцированные неправильным введением жировых эмульсий, можно разделить на две группы: ранние и поздние.

Ранние осложнения, возникающие в ответ на введение питательных растворов, могут быть представлены:

• возникновением аллергической реакции;
• одышкой;
• сильной головной болью и головокружением;
• синюшностью слизистых оболочек и кожных покровов (цианозом);
• усиленным потоотделением;
• болью в пояснице;
• повышенной температурой тела;
• возникновением воспаления в области выполнения инфузии.

Поздние органопатологические осложнения, обусловленные неправильным применением жировых эмульсий, чаще всего заявляют о себе возникновением:

• лейкопении (патологического состояния, характеризующегося пониженным уровнем лейкоцитов в общем клеточном составе крови);
• (увеличения размеров печени);
• холестаза (патологии, сопровождаемой уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку);
• спленомегалии (патологического увеличения селезенки);
• тромбоцитопении (заболевания, характеризующегося резким снижением количества тромбоцитов в крови).

Вероятность возникновения осложнений особенно велика при осуществлении длительного парентерального питания. В этом случае у больных могут наблюдаться:

• болезни желчного пузыря, обусловленные нарушением состава желчи и снижением его сократительной функции;
• (дефицит витаминов);
• нарушения свертываемости крови, спровоцированные недостатком витамина K;
• остеопороз, виновником которого является нарушенный метаболизм витамина D;
• острая нехватка микроэлементов.

Вконтакте

Одноклассники

Искусственное питание (энтеральное или парентеральное) показано больным, не получающим пищу на протяжении 7–10 суток, а также в тех случаях, когда самостоятельное питание недостаточно для поддержания нормального питательного статуса.

Парентеральное питание применяется при невозможности или недостаточности естественного питания.

Целью парентерального питания является обеспечение организма пластическими материалами, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами.

Необходимость в парентеральном питании связана с катаболической направленностью обмена при травматических повреждениях, заболеваниях внутренних органов, тяжелых инфекционных процессах и в послеоперационном периоде. Выраженность катаболической реакции прямо пропорциональна тяжести поражения или заболевания.

При любой травме могут возникать расстройства гемодинамики и дыхания, приводящие к гипоксии, нарушению водно–электролитного баланса, кислотно–щелочного состояния, гемостаза и реологических свойств крови. Одновременно при стрессе через гипофиз, кору надпочечников, щитовидную железу стимулируется основной обмен, повышается расход энергии, усиливается распад углеводов и белков.

Запасы глюкозы в виде гликогена (в мышцах и печени) при голодании быстро (через 12–14 часов) истощаются, затем происходит расщепление собственного белка до аминокислот, которые в печени преобразуются в глюкозу. Этот процесс (глюконеогенез) неэкономичен (из 100 г белка вырабатывается 56 г глюкозы) и приводит к быстрой потере белка.

Большие потери белка отрицательно влияют на репаративные процессы, иммунитет и создают условия для развития осложнений. Недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности – в 11 раз (G.P.Buzby и J.L.Mullen, 1980).

Показания к парентеральному питанию могут быть условно объединены в 3 группы: первичная терапия, при которой предполагается влияние питания на заболевание, явившееся причиной нарушения нутритивного статуса; поддерживающая терапия, при которой обеспечивается нутритивная поддержка, но отсутствует влияние на причину заболевания; показания, которые находятся в стадии изучения (J.E. Fischer, 1997).

Первичная терапия:

3. Синдром короткого кишечника (После обширной резекции тонкой кишки назначают полное парентеральное питание, затем проводят энтеральное кормление в небольших количествах, чтобы ускорить адаптацию кишечника к резекции. При сохранении всего лишь 50 см тонкой кишки, анастомозированной с левой половиной ободочной кишки парентеральное питание применяют длительно, иногда пожизненно, но у некоторых больных через 1-2 года возникает резкая гипертрофия кишечного эпителия, что вынуждает отказаться от парентерального питания (M.S. Levin, 1995).) ;

Поддерживающая терапия:

Эффективность доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

4. Восстановление нутритивного статуса перед хирургическими вмешательствами;

5. Обширные хирургические вмешательства.

Эффективность не доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

1. Перед операциями на сердце;

2. Длительная дыхательная поддержка.

Показания в стадии изучения:

1. Онкологические заболевания;

Абсолютных противопоказаний к применению парентерального питания нет.

После выявления показаний к парентеральному питанию необходимо рассчитать необходимые компоненты для адекватной коррекции энергетических затрат, выбора оптимальных растворов для вливания на основе определения потребности в белке, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах и воде.