Приложение Г4. Шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) - Шкала инсульта Национального института здоровья. Методики оценки тяжести инсульта: определяем прогноз заболевания Движения глазных яблок

1. Открывание глаз:

2. Двигательная реакция 12 :

^ 3. Словесный ответ 13

Сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню сознания

^

Шкала оценки двигательного дефицита (Zacharia)

^

Шкала исходов Glasgow для неотложного этапа

^

Шкала инсульта Национального института здоровья

(National Institutes of Health Stroke Scale – NIH Stroke Scale)

T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.

Используется для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и исхода инсульта к 21 суткам нахождения в стационаре.

Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценка функций производится в баллах. Шкала отличается очевидной простотой, заполнение ее требует не более 5-10 минут, дисциплинирует врача в плане необходимости всестороннего исследования неврологического статуса, позволяет регистрировать динамику состояния пациента в остром периоде заболевания. Внутренняя согласованность и ретестовая надежность шкалы подтверждена рядом исследований (Goldstein J.C. et al 1989). Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного – 31 балл.

Данная шкала дополнительно применяется для оценки тяжести состояния пациента при внутричерепном кровоизлиянии или инфаркте мозжечка (0-V степень); пациенты, состояние которых соответствует 0- III степени, не имеют противопоказаний по данной шкале для госпитализации в нейрохирургическое отделение.

^

Индекс активности повседневной жизни Бартела (Barthel ADL index)

Инструкция

1. 
   Индекс должен отражать реальные действия больного, а не предполагаемые (не то, как больной мог выполнять те или иные функции).
2. 
   Основная цель тестирования – установить степень независимости от любой помощи, физической или вербальной, как бы ни была эта помощь незначительна и какими бы причинами ни вызывалась.
3. 
   Необходимость присмотра означает, что больной не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (больной не независим).
4. 
   Уровень функционирования должен определяться наиболее оптимальным путем для конкретной ситуации из числа тех, которые возможны: чаще всего – путем расспроса больного, его друзей/родственников или ухаживающего персонала, однако важны также непосредственное наблюдение и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.
5. 
   Обычно оценивается функционирование больного в период предшествовавших 24-48 часов, однако иногда обоснован и более продолжительный период оценки.
6. 
   Средние категории означают, что больной осуществляет более 50% усилий, необходимых для выполнения той или иной функции.
7. 
   Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.

0 – недержание (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо);

5 – случайные инциденты (не чаще одного в неделю) либо требуется помощь при использовании клизмы, свеч;

10 – полное контролирование дефекации, при необходимости может использовать клизму или свечи, не нуждается в помощи;

^ Контролирование мочеиспускания

0 – недержание или используется катетер, управлять которым самостоятельно больной не может;

5 – случайные инциденты (максимум один раз за 24 часа);

10 – полное контролирование мочеиспускания (в т.ч. те случаи катетеризации мочевого пузыря, когда больной самостоятельно управляется с катетером).

^ Персональная гигиена (чистка зубов, манипуляции с зубными протезами, причесывание, бритье, умывание лица)

0 – нуждается в помощи при выполнении процедур личной гигиены;

5 – независим при умывании лица, причесывании, чистке зубов, бритье (орудия для этого обеспечиваются)

^ Посещение туалета (перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета)

5 – нуждается в некоторой помощи, однако часть действий, в т.ч. гигиенические процедуры, может выполнять самостоятельно;

10 – не нуждается в помощи (при перемещениях, снятии и одевании одежды, выполнении гигиенических процедур);

^ Прием пищи

0 – полностью зависим от помощи окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью);

5 – частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи, намазывании масла на хлеб и т.д., при этом принимает пищу самостоятельно;

10 – не нуждается в помощи (способен есть любую нормальную пищу, не только мягкую; самостоятельно пользуется всеми необходимыми столовыми приборами; пища приготавливается и сервируется другими лицами, но не разрезается);

^ Перемещение (с кровати на стул и обратно)

0 – перемещение невозможно, не способен сидеть (удерживать равновесие), для поднятия с постели требуется помощь двух человек;

5 – при вставании с постели требуется значительная физическая помощь (одного сильного/обученного лица или двух обычных лиц), может самостоятельно сидеть в постели;

10 – при вставании с постели требуется незначительная помощь (физическая, одного лица), или требуется присмотр, вербальная помощь;

15 – не нуждается в помощи.

^ Мобильность (перемещения в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства)

0 – не способен к передвижению;

5 – может передвигаться с помощью инвалидной коляски, в т.ч. огибать углы и пользоваться дверями;

10 – может ходить с помощью одного лица (физическая поддержка либо присмотр и моральная поддержка);

15 – не нуждается в помощи (но может использовать вспомогательные средства, например, трость).

Одевание

0 – полностью зависим от помощи окружающих;

5 – частично нуждается в помощи (например, при застегивании пуговиц, кнопок и т.д.), но более половины действий выполняет самостоятельно, некоторые виды одежды может одевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени;

10 – не нуждается в помощи, в т.ч. при застегивании пуговиц, кнопок, завязывании шнурков и т.д., может выбирать и надевать любую одежду.

^ Подъем по лестнице

0 – не способен подниматься по лестнице, даже с поддержкой;

5 – нуждается в присмотре или физической поддержке;

10 – не нуждается в помощи (может использовать вспомогательные средства).

^ Прием ванны

0 – принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) без посторонней помощи и присмотра или моется под душем, не требуя присмотра и помощи;

5 – нуждается в помощи.

Чтобы оценить степень тяжести неврологических симптомов в период острого ишемического , применяется шкала NIHSS. Благодаря тесту врачам удается адекватно оценить состояние поступившего человека, что необходимо для оказания грамотной первой помощи и определения курса лечения.

Что это за шкала?

Международная шкала NIHSS была представлена американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale). Она используется для объективной оценки состояния больного, который поступил в госпиталь с ишемическим инсультом. Тест проводится в динамике процесса и после 21 дня нахождения в стационаре.

Шкала состоит из последовательных 15 тестов, за выполнение каждого из которых ставятся баллы от 0 до 4. Каждое исследование позволяет оценить состояние основных функций, которые чаще всего страдают при церебральном инсульте. Тест простой, поэтому на его прохождение потребуется не более 5-10 минут.

Результаты теста помогают врачу оценить неврологический статус пациента и определить динамику его общего состояния на острой фазе болезни.

Тесты шкалы

Как упоминалось ранее, их всего 15. Каждое исследование рассмотрим далее.

Уровень бодрствования

Чем бодрее реагирует человек, тем меньший балл ему ставится. Максимальная же оценка возможна только в случае комы или полного отсутствия реакций и рефлексов. Так, балл зависит от реакции человека:

• 0 – бодрствует и демонстрирует активную реакцию;
• 1 – реагирует слегка заторможено или ощущает сонливость, но полностью реагирует даже на незначительные раздражители;
• 2 – находится в бессознательном состоянии или требуется более агрессивное воздействие, чтобы он проявил реакцию;
• 3 – полностью игнорирует внешние раздражители (может быть связано с комой).

Способность ответить на вопросы

Доктор просит пациента уточнить свой возраст и текущий месяц года. От полноты и четкости ответов зависит балл:

• 0 – дал правильные ответы на 2 вопроса;
• 1 – ответил корректно один раз;
• 2 – не ответил на оба вопроса.

Нужно учитывать, что ответы пациент должен давать точные в цифрах. Врач фиксирует только первый произнесенный ответ.

Выполнение команд

Доктор предлагает пациенту выполнить ряд действие – зажмурить и открыть глаза, сложить пальцы в кулак и разжать. Если какую-либо команду больной не может выполнить по тем или иным причинам, например, в связи с инвалидностью, нужно дать другую команду. Если больной не реагирует на речь, можно своим примером показать, что от него требуется. Оценивается первая попытки выполнить команду:

• 0 – оба действия выполнены успешно;
• 1 – выполнено только 1 действие;
• 2 – оба действия выполнены частично или вовсе не выполнены.

Реагирование глазных яблок

Нужно попросить пациента проследить глазами за движениями пальца:

• 0 – нормальная реакция;
• 1 – частичный паралич глазных яблок, но отсутствует их фиксированная девиация;
• 2 – полный паралич с фиксированной девиацией глазных яблок.

Поле зрения

Тест проводится с помощью конфронтации и подсчета количества пальцев, причем как с периферии, так и с центра глаз:

• 0 – не зафиксированы нарушения;
• 1 – есть асимметрия или частичная 2-сторонняя слепота в половине поле зрения;
• 2 – полная .

Лицевая мускулатура

Определяется, как «работает» лицевой нерв:

• 0 – не зафиксировано каких-либо нарушений;
• 1 – имеется небольшая лицевая асимметрия;
• 2 – лицевые мышцы парализованы умеренно;
• 3 – лицевые мышцы полностью парализованы.

Сила рук

Важно отметить, что данный тест проводится для каждой руки отдельно, поэтому выставляются две оценки. В рамках данного задания доктор просит больного разомкнуть руку, а после согнуть под углом в 90 (сидя) или 45 (лежа) градусов. При этом ладонь нужно повернуть вниз. Пациент должен выдержать в таком положении 10 секунд, после чего выставляется балл:

• 0 – удалось удержать согнутую руку все 10 секунд;
• 1 – рука изначально держится под заданным углом, но постепенно опускается;
• 2 – нельзя провести исследование, поскольку конечность отсутствует или имеется перелом сустава;
• 3 – рука опускается сразу же, как была согнута, причем не удается преодолеть силу тяжести;
• 4 – вовсе не удается согнуть руку под нужным градусом.

Сила ног

Аналогично предыдущему тесту, данное исследование проводится для каждой ноги по-отдельности. Пациент должен находиться в лежачем положении. Доктор просил его поднять ногу под углом в 30 градусов и зафиксировать положение на 5 секунд. После ставится балл:

• 0 – нога находилась под нужным углом все 5 секунд;
• 1 – постепенно опустилась;
• 2 – опускалась быстрее, задержавшись под заданным углом крайне малое время;
• 3 – упала сразу же, поскольку пациент не способен преодолеть силу тяжести;
• 4 – вовсе не удалось принять нужное положение.

Атаксия конечностей

Этот тест проводится для того, чтобы определить, имеется ли расстройство координации движений с одной из сторон. Если нарушено поле зрения, исследование проводится с той стороны, где нет поражения. Врач также проводит коленно-пяточную и пальце-носо-пяточную пробу. Выставляется одна из следующих оценок:

• 0 – не выявлены какие-либо нарушения;
• 1 – имеется атаксия или в верхних, или в нижних конечностях;
• 2 – наблюдается атаксия всех конечностей.

Уровень чувствительности

Чтобы определить уровень чувствительности пациента, врач использует прикосновения и легкие прокалывания иглой или булавкой. Оценка зависит от реакции больного:

• 0 – ощущает все прикосновения и прокалывания;
• 1 – слабо ощущает все манипуляции врача;
• 2 – чувствительность крайне низкая.

Речь

Специалист проводит исследование для оценки больного. Для этого ему предлагается описать картинку или прочить какой-либо текст. Если это невозможно, например, ввиду проблем со зрением, можно предложить ему описать предмет, предварительно пощупав его руками.

Могут быть выставлены такие оценки:

• 0 – задание выполнено корректно, то есть речь нормальная;
• 1 – имеется частичное нарушение речевого аппарата;
• 3 – полное невыполнение задания или вовсе кома пациента.

Дизартрия

Врач устанавливает, не нарушено ли у больного произношение в результате нарушения иннервации речевого аппарата из-за поражения нервной системы (дизартрия). Во время этого теста врач не озвучивает область изучения, а просто ведет с больным диалог. Выставляются такие баллы:

• 0 – пациент проявляет артикуляцию в рамках нормы и внятно отвечает на вопросы;
• 1 – отмечается легкая или умеренная дизартрия, то есть больной невнятно произносит некоторые слова;
• 3 – отмечается полная дизартрия, когда больной непонятно произносит все слова или вовсе находится в коме.

Неглект (игнорирование)

Правополушарное поражение головного мозга часто сопровождается неглектом – игнорированием человеком тела, пораженной конечности или пространства. Так, тест предполагает оценку восприятия половины тела (как правило, левой стороны). Для этого также применяются прикосновения, прокалывания иглой или булавкой и т. п. Возможны такие оценки:

• 0 – тело адекватно реагирует на раздражители, не проявляя признаков неглекта;
• 1 – отмечается частичное зрительное, слуховое или тактичное игнорирование;
• 2 – фиксируются грубые отклонения от нормы;
• 3 – наблюдается полное отсутствие реагирования на раздражители.

Пациента нельзя заранее подготавливать к прохождению конкретного задания, если этого не требует сам тест.

Результаты исследования

Прогноз инсульта определяется в зависимости от суммарного балла по шкале:

• 0 – нет каких-либо нарушений в неврологическом статусе;
• до 10 – дается хороший прогноз на выздоровление (наблюдается в 60-70% случаев);
• более 20 – дается плохой прогноз, поскольку успешное выздоровление наблюдается лишь в 4-16% случаев;
• 31 – максимальное увеличение риска летального исхода.

По итоговой оценке также корректируется курс лечения и . Так, если имеется незначительный неврологический дефицит (общая оценка – выше 3-5), то назначается , чтобы не допустить развития инвалидности больного. Если же наблюдается тяжелый неврологический дефицит (общая оценка – 25), то тромболизис не назначается, поскольку он уже не способен существенно повлиять на исход болезни и приостановить развитие .

Итак, рассматриваемая шкала состоит из 15 заданий. За каждое из них врач выставляет определенные баллы, причем тестирование проводится последовательно, то есть нельзя менять установленный порядок заданий или возвращаться к невыполненным тестам. После всех исследований подводятся итоги, и специалист дает прогноз на болезнь.

Применяется для оценки неврологического статуса, локализации инсульта (в каротидном или вертебробазилярном бассейне), дифференциальной диагностики и результатов лечения. Ее основу составляет ряд параметров, отражающих уровни нарушения основных расстройств, вследствие острого цереброваскулярного заболевания. Оценка по шкале NIHSS имеет важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (более 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является относительным противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания. Также результаты оценки состояния по шкале NIHSS позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60 - 70%, а при оценке более 20 баллов 4 - 16%.

Шкала инсульта Национального института здоровья / шкала инсульта / NIH Stroke Scale

Разработана американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale - NIH Stroke Scale) T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990.

Используется для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и исхода инсульта к 21 суткам нахождения в стационаре.

Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценкафункций производится в баллах. Шкала отличается очевидной простотой, заполнение ее требует не более 5-10 минут, дисциплинирует врача в плане необходимости всестороннего исследования неврологического статуса, позволяет регистрировать динамику состояния пациента в остромпериоде заболевания. Внутренняя согласованность и ретестовая надежность шкалы подтверждена рядом исследований (Goldstein J.C. et al 1989).Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного - 31 балл.

(NIHSS, NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE BROTT T., ADAMS H.P., 1989)

Проводится для определения уровня неврологического дефицита после инсульта. Высокая оценка соответствует более тяжелому инсульту, даже если он не вы-является при ранней нейровизуализации. Эта шкала применяется в большинстве клинических исследований, также она необходима для оценки состояния пациентов после тромболизиса или антикоагулянтной терапии. Оценка по данной шкале должна проводиться для всех пациентов с инсультом. Последующая оценка поможет оценить изменение состояния пациента.