Признаки посмертных переломов ребер в судебной медицине. Судебно-медицинская оценка механизмов переломов ребер, грудины, ключицы. Переломы ребер при однократном статическом сдавливании

Костная мозоль

Остеоидная мозоль

Соединительнотканная мозоль

Стадии развития мозоли

Рентгенологическая диагностика давности переломов ребер- 2011.

1. соединительнотканная;

2. остеоидная;

3. костная.

В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней ) . Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.

Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.

При нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления, на что также требуется недельный или полуторанедельный срок . Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее «хрящевой плотности» при ощупывании, принимали за хрящевую.

Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.

В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.

В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.

Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед…

При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6-10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3-4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза…

В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко - или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная. В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной. К 7- 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1-0,2 см. Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20-30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани…

Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» –1964. –c.68

1. Рентгендиагностика переломов скелета / Павел Власов, профессор (Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ), Ольга Нечволодова, профессор (Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова) // Медицинская газета. -2003. -№ 91

2. Рентгенология в судебной медицине / С.А. Буров, Б.Д. Резников. Издательство Саратовского университета, 1975.

3. Дальнейшие исследования по статистике переломов костей / С.Я. Фрейдлин // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1971. - №7. – С.58-64

4. Диагностика давности закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер / Меркулова В.Г., Толпежников В.Ф., Волксоне В.Я. // Материалы II-го Всероссийского съезда судебных медиков (Тезисы докладов). - Иркутск-М., 1987. - С. 97-99».

Таким образом, медицина позволяет по рентгеновским снимкам четко определить:

- суточный свежий перелом;

Перелом в течение 6-10 суток и т.д.

Следовательно, если бы у Иванова В.М. был бы свежий перелом, то в соответствии с общеизвестными методиками было бы определено более точное время, а не то, какое указано в заключении эксперта № 2812м/3547 от 4 мая 2013 года - не более 3-х недель. Такой вывод позволяет утверждать то, что перелом 6-го ребра Иванов В.М. мог получить в другое время и в другом месте.

Статья 207 УПК РФ («Дополнительная и повторная судебные экспертизы») гласит:

«1. При недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой поручается тому же или другому эксперту.

2. В случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту.

3. Дополнительная и повторная судебные экспертизы назначаются и производятся в соответствии со статьями 195 - 205 настоящего Кодекса ».

Существенные нарушения прав обвиняемого на досудебной стадии уголовного процесса должны влечь возвращение уголовного дела прокурору для устранения этих нарушений. Данный довод основывается на следующем:

В частности, п. 14 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 5 марта 2004 года № 1 "О применении судами норм Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации " гласит:

«…14. Под допущенными при составлении обвинительного заключения или обвинительного акта нарушениями требований уголовно-процессуального закона следует понимать такие нарушения изложенных в статьях 220, 225 УПК РФ положений, которые исключают возможность принятия судом решения по существу дела на основании данного заключения или акта.

…Если возникает необходимость устранения иных препятствий рассмотрения уголовного дела , указанных в пунктах 2 - 5 части 1 статьи 237 УПК РФ, а также в других случаях, когда в досудебном производстве были допущены существенные нарушения закона , не устранимые в судебном заседании, а устранение таких нарушений не связано с восполнением неполноты произведенного дознания или предварительного следствия, судья в соответствии с частью 1 статьи 237 УПК РФ по собственной инициативе или по ходатайству стороны в порядке, предусмотренном статьями 234 и 236 УПК РФ, возвращает дело прокурору для устранения допущенных нарушений …».

Постановление Конституционного Суда РФ от 8 декабря 2003 года № 18-П "По делу о проверке конституционности положений статей 125, 219, 227, 229, 236, 237, 239, 246, 254, 271, 378, 405 и 408, а также глав 35 и 39 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с запросами судов общей юрисдикции и жалобами граждан » определяет:

«…Конституционный Суд Российской Федерации исходил при этом из правовой позиции, в силу которой существенное процессуальное нарушение является препятствием для рассмотрения дела , которое суд не может устранить самостоятельно и которое, как повлекшее лишение или стеснение гарантируемых законом прав участников уголовного судопроизводства, исключает возможность постановления законного и обоснованного приговора и фактически не позволяет суду реализовать возложенную на него Конституцией Российской Федерации функцию осуществления правосудия ; такие процессуальные нарушения не касаются ни фактических обстоятельств, ни вопросов квалификации действий и доказанности вины обвиняемых, а их устранение не предполагает дополнение ранее предъявленного обвинения; направляя в этих случаях уголовное дело прокурору, суд не подменяет сторону обвинения, - он лишь указывает на выявленные нарушения, ущемляющие права участников уголовного судопроизводства, требуя их восстановления. Как отметил Конституционный Суд Российской Федерации, возвращение уголовного дела прокурору имеет целью приведение процедуры предварительного расследования в соответствие с требованиями, установленными в уголовно-процессуальном законе, что дает возможность - после устранения выявленных существенных процессуальных нарушений и предоставления участникам уголовного судопроизводства возможности реализовать соответствующие права - вновь направить дело в суд для рассмотрения по существу и принятия решения; тем самым обеспечиваются гарантированные Конституцией Российской Федерации право каждого, в том числе обвиняемого, на судебную защиту и право потерпевшего на доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (статьи 46 и 52 )».

Судебная практика по аналогичным нарушениям, связанным с неконкретностью обвинения .

1). Судебная коллегия по уголовным делам Верховного суда РФ в кассационном Определении по делу № 53-О06-10 указала, что «органы предварительного расследования, предъявляя Г. обвинение в неуважении к суду, выразившемся в оскорблении участников процесса, ограничились ссылкой на то, что оскорбление было в неприличной форме, однако в чем конкретно выражается данная форма, в постановлении указано не было ». Таким образом, высшая судебная инстанция признала, что этим были нарушены требования УПК РФ - п.4 ч.2 ст.171 и п.3 ч.1 ст.220 УПК РФ, в связи с чем дело было возвращено на новое рассмотрение.

В соответствии с требованиями ст.171 УПК РФ в постановлении о привлечении лица в качестве обвиняемого должно быть в обязательном порядке указано, какие конкретно деяния совершило то либо иное лицо.

2). Судебная коллегия по уголовным делам Московского городского суда в кассационном определении от 14 марта 2012 года № 22-3910/12 , оставляя без изменения постановление Люблинского районного суда гор.Москвы от 24 января 2012 года о возвращении уголовного дела в отношении Албина С.А. прокурору, указала, что уголовное дело вполне обоснованно в соответствии с ч.1 ст.237 УПК РФ было возвращено прокурору, так как в нарушение п.3 ч.1 ст.220 УПК РФ обвинение было предъявлено так, что оно не позволяло определить, что именно являлось предметом хищения (позволяло двойное его понимание), не раскрыт был характер причинного в результате мошенничества ущерба. Суд при этом указал: «В целях обеспечения права обвиняемого на защиту предъявленное ему обвинение должно быть конкретным, понятным и представлять возможность защищаться от него всеми законными способами и средствами… Соответственно, содержащаяся в описании существа обвинения неопределенность в предмете преступления, свидетельствует о том, что обвинение не является понятным, оно не конкретизировано, влечет различное толкование изложенных в обвинении обстоятельств… ». Суд прямо указал, что не конкретизированное обвинение влечет нарушение права обвиняемого на защиту .

3). Московский городской суд в надзорном постановлении от 15 декабря 2011 года № 4у/4-9537/11, оставляя без изменения решение судов 1 и кассационной инстанций, разъяснил:

«…Решение о возвращении уголовного дела прокурору в постановлении мотивировано; указано, что в обвинительном заключении при изложении предъявленного подсудимому обвинения в убийстве Д. следователь привел мотивы совершения этого преступления, как того требует Уголовно-процессуальный закон, однако, приведенные в обвинении и противоречащие друг другу мотивы содеянного противоречат выводам о квалификации содеянного , что порождает неопределенност ь; допущенное нарушение, вопреки доводам защиты, не связано с восполнением неполноты предварительного следствия и не может быть устранено в ходе судебного разбирательства, поскольку в силу ст. 252 ч. 1 УПК РФ судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному обвинению ».

4). В постановлении Президиума Московского городского суда
от 1 октября 2010 г. N 44у-270/10, заседавшего в составе:

председательствующего: Егоровой О.А.

членов президиума: Колышницыной Е.Н., Дмитриева А.Н., Фомина Д.А., Агафоновой Г.А., Васильевой Н.А., Курциньш С.Э., Базьковой Е.М., Мариненко А.И.

рассматривавшего в судебном заседании уголовное дело по надзорной жалобе осужденного П. о пересмотре приговора Мещанского районного суда г. Москвы от 17 апреля 2008 года и кассационного определения судебной коллегии по уголовным делам Московского городского суда от 28 мая 2008 года указано:

«…Изучив доводы надзорной жалобы, проверив материалы уголовного дела, президиум считает необходимым состоявшиеся судебные решения отменить и дело в порядке ст. 237 УПК РФ возвратить прокурору по следующим основаниям.

....Поскольку допущенные на досудебной стадии производства по делу нарушения закона невозможно устранить в ходе судебного разбирательства и данные нарушения исключают возможность постановления приговора или вынесения иного решения по делу, президиум считает необходимым в соответствии с ч. 1 ст. 237 УПК РФ возвратить уголовное дело в отношении П. прокурору ».

В Постановлении Конституционного Суда РФ от 2 июля 2013 г. N 16-П
"По делу о проверке конституционности положений части первой статьи 237 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с жалобой гражданина Республики Узбекистан Б.Т. Гадаева и запросом Курганского областного суда " разъясняется:

«…неправильное применение положений Общей и Особенной частей Уголовного кодекса Российской Федерации, неправильная квалификация судом фактически совершенного обвиняемым деяния , а потому неверное установление основания уголовной ответственности и назначения наказания (хотя и в пределах санкции примененной статьи) влекут вынесение неправосудного приговора, что недопустимо в правовом государстве, императивом которого является верховенство права, и снижает авторитет суда и доверие к нему как органу правосудия. Продолжение же рассмотрения дела судом после того, как им были выявлены допущенные органами предварительного расследования процессуальные нарушения, которые препятствуют правильному рассмотрению дела и которые суд не может устранить самостоятельно, а стороны об их устранении не ходатайствовали, приводило бы к постановлению незаконного и необоснованного приговора и свидетельствовало бы о невыполнении судом возложенной на него Конституцией Российской Федерации функции осуществления правосудия.

4. Как неоднократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации, конституционное право каждого на судебную защиту подразумевает создание государством необходимых условий для эффективного и справедливого разбирательства дела прежде всего в суде первой инстанции, где подлежат разрешению все существенные для определения прав и обязанностей сторон вопросы.

Поскольку конституционные принципы правосудия предполагают неукоснительное следование процедуре уголовного преследования , что гарантирует соблюдение процессуальных прав участников уголовного судопроизводства, суд, выявив допущенные органами дознания или предварительного следствия процессуальные нарушения, вправе принимать предусмотренные уголовно-процессуальным законом меры по их устранению с целью восстановления нарушенных прав и создания условий для всестороннего и объективного рассмотрения дела по существу. Возвращая в этих случаях уголовное дело прокурору, суд не подменяет сторону обвинения, - он лишь указывает на выявленные нарушения, ущемляющие процессуальные права участников уголовного судопроизводства, требуя их восстановления. Приведение процедуры предварительного расследования в соответствие с требованиями уголовно-процессуального закона, создание предпосылок для правильного применения норм уголовного закона дают возможность после устранения выявленных процессуальных нарушений вновь направить дело в суд для рассмотрения по существу и принятия по нему решения. Тем самым обеспечиваются гарантированные Конституцией Российской Федерации право обвиняемого на судебную защиту и право потерпевшего на доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба (статьи 46 и 52), а также условия для вынесения судом правосудного, т.е. законного, обоснованного и справедливого, решения по делу (постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 4 марта 2003 года N 2-П, от 5 февраля 2007 года N 2-П, от 16 мая 2007 года N 6-П и от 21 апреля 2010 года N 10-П, определения Конституционного Суда Российской Федерации от 16 декабря 2008 года N 1063-О-О и от 3 апреля 2012 года N 598-О )».

5. Теория российского уголовно-процессуального права и практика Верховного Суда Российской Федерации, а также Мосгорсуда указывают на то, что нельзя обвинять и осуждать человека на предположениях. В частности, об этом указывается:

1) в п.4 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 апреля 1996 года № 1 «О судебном приговоре » (в ред. Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 06.02.2007 № 7):

«…4. В соответствии со ст. 302 УПК РФ обвинительный и постановляется лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. В связи с этим судам надлежит исходить из того, что обвинительный приговор должен быть постановлен на достоверных доказательствах, когда по делу исследованы все возникшие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены …»;

2) в надзорном Определении Верховного Суда Российской Федерации от 11 апреля 2013 года № 50-Д13-6 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Воронова А.В., судей Ситникова Ю.В. и Эрдыниева Э.Б.) по делу Железова К.В., обвинявшегося в покушении на сбыт наркотического вещества:

«…В соответствии с требованиями закона (ст. ст. 14, 302 УПК РФ) обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. Все сомнения в отношении доказанности обвинения, если их не представляется возможным устранить, толкуются в пользу подсудимого. Поэтому осуждение Железова по эпизоду покушения на незаконный сбыт 06.08.2008 г. наркотического средства в особо крупном размере необходимо исключить из приговора в связи с отсутствием события преступления »;

3) в кассационном Определении Верховного Суда Российской Федерации от 28 марта 2013 года № 12-013-2 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего Журавлева В.А., судей Кулябина В.М. и Ситникова Ю.В.) по делу Петрова И.В. и Патрушева В.М.:

«…В соответствии со ст. 302 УПК РФ и постановляется лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. В связи с этим обвинительный приговор должен быть постановлен на достоверных доказательствах, когда по делу исследованы все возникшие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены. Признание подсудимым своей вины, если оно не подтверждено совокупностью других собранных по делу и исследованных в судебном заседании доказательств, не может служить основанием для постановления обвинительного приговора, поскольку в соответствии с принципом презумпции невиновности (ст. 49 Конституции Российской Федерации, ст. 14 УПК РФ), согласно которому все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации, толкуются в его пользу.

При таких обстоятельствах, суд обоснованно принял решение о признании невиновным Петрова И.В. по обвинению в совершении преступления, предусмотренного п. "б" ч. 4 ст. 229.1 УК РФ, и Патрушева М.В. по обвинению в совершении преступления, предусмотренного по ст. 30 ч. 3, 228.1 ч. 3 п. п. "а, г" УК РФ (по эпизоду с 5 по 7 октября 2011 года)»;

4) в кассационномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 25 марта 2013 года № 49-013-13 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующегоГалиуллина З.Ф., судей Мещерякова Д.А. и Валюшкина В.А.);

5) в кассационномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 4 марта 2013 года № 35-013-7 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Магомедова М.М., судей: Ворожцова С.А. и Шмаленюка С.И.);

6) в надзорномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 20 марта 2013 года № 5-Д13-12 (Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Старкова А.В., судей Безуглого Н.П. и Пелевина Н.П.):

«…В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Эти требования закона нарушены судом по настоящему делу» ;

7) в надзорномОпределении Верховного Суда Российской Федерации от 19 ноября 2012 года № 87-Д12-4 :

«…В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств….

Допущенные судом нарушения закона являются в силу ст. 379 УПК РФ основанием для отмены приговора.

…Судебная коллегия удовлетворила надзорное представление заместителя Генерального прокурора Российской Федерации и надзорную жалобу осужденного М.; отменила приговор Ленинского районного суда г. Костромы от 18 ноября 2010 г., кассационное определение судебной коллегии по уголовным делам Костромского областного суда от 17 февраля 2011 г. и постановление президиума Костромского областного суда от 17 июня 2011 г. в отношении М., Г., Ж. и прекратила уголовное дело на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

В соответствии с ч. 1 ст. 133 УПК РФ за М., Г. и Ж. признано право на реабилитацию» .

8) в кассационномопределении Московского городского суда от 13 февраля 2013 года по делу № 22-1490 (судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:председательствующего Зубарева А.И., судей Грымовой С.С. и Устиновой С.Ю.) по делу Т.Т., у которого было обнаружено 11 пакетов с наркотическом веществом:

«…поскольку согласно ст. 306 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях , решение суда о квалификации действий Т.Т. по ч. 1. ст. 30, п. "г" ч. 3 ст. 228-1 УК РФ, как приготовления к незаконному сбыту наркотических средств в крупном размере, не может быть признано обоснованным ».

У нас не преюдициальное право, однако приведенные выше судебные решения указывают, как нужно трактовать (руководствоваться, применять) ту либо иную норму закона.

Я привел, возможно, избыточно много примеров из судебной практики, однако это объясняется тем, что очень часто в нынешней судебной практике обвинение и судьи без законных обоснований (опровержений доводов защиты), без приведения доказательств обратного (в опровержение доводов защиты) упрямо переписывают предположения и на этих предположениях вменяют действия, не совершенные обвиняемыми. Надеюсь такой порочности при вынесении приговора в отношении Сальникова В.Ю. не будет.

Часть 3 статьи 49 Конституции Российской Федерации указывает:

«Неустранимые сомнения в виновности лица трактуются в пользу обвиняемого ».

Не конкретность обвинения при вменении квалифицирующего признака «по предварительному сговору» грубейшим образом нарушает право обвиняемого на защиту и является основанием для возвращения уголовного дела прокурору, так как суд обязан выполнять функцию органа предварительного расследования и устанавливать обстоятельства, названные в ст.73 УПК РФ.

По мнению защиты, не конкретность обвинения связана с тем, чтобы не всплыл факт эксцесса исполнителя совершения преступления, предусмотренного п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ, со стороны Подрезова А.В.

6. В качестве доказательств вины Сальникова В.Ю. приводятся «доказательства», не имеющие отношения к делу.

а) нож, который был изъят у Подрезова А.В. через год после происшествия, не имеет к данному делу никакого отношения.

Нож, которым Подрезов А.В. причинил тяжкие телесные повреждения Иванову М.В., был выброшен. Чуть позже Подрезов А.В. купил себе новый нож, с которым и был задержан через год.

Приобщенный к данному уголовному делу нож, не имеет никаких биологических следов потерпевшего Иванова М.В.

Статья 81 УПК РФ («Вещественные доказательства») разъясняет, какие предметы признаются вещественными доказательствами:

«1. Вещественными доказательствами признаются любые предметы:

1) которые служили орудиями преступления или сохранили на себе следы преступления ;

2) на которые были направлены преступные действия;

2.1) деньги, ценности и иное имущество, полученные в результате совершения преступления;

(п. 2.1 в ред. Федерального закона от 27.07.2006 N 153-ФЗ)

3) иные предметы и документы, которые могут служить средствами для обнаружения преступления и установления обстоятельств уголовного дела » .

Следователь не указал, какой закон позволяет признавать вещественными доказательствами предметы, не имеющие никакого отношения к совершенным преступлениям .

Часть 1 ст.1 УПК РФ гласит:

«Порядок уголовного судопроизводства на территории Российской Федерации устанавливается настоящим Кодексом, основанном на Конституции Российской Федерации ». Нарушение порядка судопроизводства, определенного УПК РФ, влечет сразу нарушение конституционных прав человека.

Часть 2 ст.1 УПК РФ указывает:

«Порядок уголовного судопроизводства, установленный настоящим Кодексом, является обязательным для судов, органов прокуратуры, органов предварительного следствия и органов дознания, а также для участников уголовного судопроизводства ».

Часть 3 ст.7 УПК РФ разъясняет:

«Нарушение норм настоящего Кодекса судом, прокурором, следователем, органом дознания или дознавателем в ходе уголовного судопроизводства влечет за собой признание недопустимыми полученных таким путем доказательств ».

Часть 1 ст.75 УПК РФ («Недопустимые доказательства») указывает:

«Доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса, являются недопустимыми ».

Часть 2 ст.50 Конституции Российской Федерации гласит:

«При осуществлении правосудия не допускается использование доказательств, полученных с нарушением федерального закона ».

Требования Конституции России и федерального закона - Уголовно-процессуального кодекса РФ должны быть исполнены, а именно, чтобы был признан недопустимым и исключен из числа доказательств нож, не имеющих отношения к Сальникову В.Ю. и вообще к рассматриваемым событиям от 26 февраля 2013 года.

Известные ученые в сфере уголовного процесса о официальных комментариях поясняют:

«Вещественными доказательствами по уголовному делу признаются предметы:

1) которые служили орудиями совершения преступления (например, пистолет, из которого стреляли) или сохранили на себе следы преступления (например, одежда, испачканная кровью потерпевшего);

2) на которые были направлены преступные действия (например, товары, которые были похищены, золотое кольцо, которое было отобрано у потерпевшего грабителем);

3) любые иные предметы и документы (с учетом правил ст.84 УПК), с помощью которых может быть обнаружено преступление и установлены обстоятельства уголовного дела (например, письма, в которых давались указания о похищении )»;

«5. Вещественные доказательства, упомянутые в ст. 81 УПК:

1) могут использоваться при доказывании всех обстоятельств, указанных в ст.73 УПК ; …»

«Признаки, отличающие вещественные доказательства от иных разновидностей источников сведений (протоколов следственных действий, иных документов и др.), следующие:

1) имеющая отношение к делу информация отражается на предмете (документе) не в момент производства следственного (судебного) действия, а за рамками уголовного процесса ;

2) в процесс отражения на предмете и (или) документе сведений, имеющих отношение к делу, не вовлечено сознание человека ;…».

Изъятый у Подрезова А.В. нож:

а) не имеет отпечатков пальцев рук;

б) не имеет следов крови, либо каких-либо иных биологических следов, то есть на нем не отражено никакой информации;

в) им не наносились кому-либо телесные повреждения;

г) им не резалась чья-либо одежда;

д) он не опознавался участниками событий;

е) он не доказывает ни одно из обстоятельств, перечисленных в ст.73 УПК РФ;

ж) он не являлся орудием нападения, орудием совершения преступления;

з) он не служит средством к обнаружения преступления.

Следовательно, названный нож незаконно признан «вещественным доказательством» по делу.

Необоснованно ссылаться на приговор по делу Леонтьева Д.А. от 23 декабря 2013 года, так как Сальников В.Ю. не был участником этого процесса, фамилия Сальникова В.Ю. по обвинению не проходит, экспертизой еще не была установлена невменяемость Подрезова А.В.

7. Сальников В.Ю. имеет тяжкие заболевания сердца. Документы представлены и исследовались в судебном заседании.

По месту работы и жительства он характеризуется ПОЛОЖИТЕЛЬНО . У помощника прокурора промелькнула фраза, что Сальников В.Ю. характеризуется «формально-положительно ». Однако, такая формулировка не основана на законе.

Ранее к уголовной ответственности не привлекался, административным наказаниям не подвергался. Жалоб от соседей не имелось.

Хотелось бы обратить внимание суда на то, что Сальников В.Ю. необоснованно долго находится под стражей в тюремном режиме.

15 апреля 2015 года истек срок заключения его под стражей и не был продлён судом. Однако, по истечении суток его фактически повторно заключили под стражу (по постановлению якобы был продлен срок содержания под стражей), не известив об этом адвоката по соглашению и в его отсутствии.

Подводя итоги сказанному, защита отмечает, что по делу не получено ни одного доказательства тому, что Сальников В.Ю. причастен к совершению преступлений, предусмотренных п. «а» ч.3 ст.111 и п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

В прениях помощник прокурора не опровергал ни одним доказательством факты:

Эксцесса в действиях невменяемого Подрезова А.В., причинившие тяжкие телесные повреждения ранее незнакомому гражданину Молдавии Иванову М.В., при отсутствии в этот момент в комнате других ворвавшихся в квартиру лиц;

Не умышленного получения Ивановой Т.В. перелома фаланги пальца руки.

На основании исследованных в суде материалов можно сделать однозначный вывод:

1) не доказано, что Сальников В.Ю. был на месте совершения преступления 26 февраля 2013 года и не доказана его причастность к нанесению тяжких телесных повреждений Иванову М.В. группой лиц по предварительному сговору, то есть не доказана его причастность к совершению преступления, предусмотренного п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ;

2) не доказано, что Сальников В.Ю. был на месте совершения преступления 26 февраля 2013 года и не доказана его причастность к причинению Ивановой Т.В. телесных повреждений средней тяжести группой лиц по предварительному сговорй, то есть не доказана его причастность к совершению преступления, предусмотренного п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

Статья 5 УПК РФ («Принцип вины») гласит:

«1. Лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина .

2. Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается ».

На основании исследованных в суде материалов можно сделать однозначный вывод :

не доказано, что мой подзащитныйСальников Вадим Юрьевич совершил преступления, предусмотренные п. «а» ч.3 ст.111 и п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ.

С учетом изложенного, я прошу суд:

Оправдать моего подзащитного Сальникова Вадима Юрьевича за непричастностью его к совершению преступлений, предусмотренных

п. «г» ч.2 ст.112 УК РФ и

п. «а» ч.3 ст.111 УК РФ,

то есть на основании п.1 ч.1 ст.27 УПК РФ .

«Держи суд по закону », - гласит русская пословица. Надеюсь, что решение по данному делу будет вынесено именно в таком духе.

судебно-медицинская оценка механизмов переломов ребер, грудины, ключицы.

В судебно-медицинской практике установление механизма переломов ребер, грудины, ключицы в ряде случаев вызывает определенные трудности. Это связано с большим разнообразием факторов, влияющих на формирование указанных переломов. К таким факторам относится не только разнообразие орудий травмы, имеющих ограниченную или преобладающую следообразующую поверхность, но и разнообразие в механизме воздействия??удар, сдавление, повторная травматизация, различное направление действия травмирующей силы и т. д. Кроме того, большое влияние на формирование переломов оказывают возраст потерпевшего, форма грудной клетки, тип расположения ребер, степень окостенения реберных хрящей.

Неосторожные манипуляции эксперта при осмотре трупа на месте его обнаружения, такие например, как грубая пальпация грудной клетки с целью выявления переломов ребер, а также выявление переломов при исследовании трупа путем сгибания-разгибания ребер (после удаления грудины и рассечения межреберных мышц), могут образовать дополнительные повреждения. В этом случае установление механизма переломов может быть ошибочным и привести, в конечном счете, к неправильному установлению механизма травмы.

Для исследования ребра необходимо выделять (с помощью реберных ножниц или пилы). Исследование следует проводить после удаления мягких тканей с применением, в необходимых случаях, стереомикроскопии.

Определение формы грудной клетки

Определение формы грудной клетки производится путем расчета ее индекса по формуле, предложенной А. М. Кашулиным (1974).

И гк = --- х 100 %, где

И гк - индекс грудной клетки;

L - длина грудной клетки (акушерским циркулем измеряется расстояние между верхней пластинкой первого ребра и наиболее выступающей нижней точкой реберной дуги);

А - передне-задний диаметр (акушерским циркулем измеряется расстояние между точкой в средней части грудины и остистым отростком шестого грудного позвонка);

В - поперечный диаметр (расстояние между наиболее отдаленными точками на уровне сосков).

Крайними формами грудной клетки являются плоская (тип «А») - индекс 6,1-7,0 и коническая (тип «С») - индекс 4,0-5,0, а промежуточная - цилиндрическая (тип «В») - индекс 5,1-6,0.

Для грудной клетки плоской формы характерен наименьший угол наклона тела и рукоятки грудины к вертикальной оси тела.

Для грудной клетки конической формы угол наклона тела и рукоятки грудины наибольший.

Угол наклона тела и рукоятки грудины грудной клетки цилиндрической формы занимает промежуточное место между крайними формами.

Независимо от формы грудной клетки передние отделы 2-5 пар ребер могут располагаться по «горизонтальному» типу, когда угол наклона реберных хрящей к грудине составляет 85-115 градусов, т. е. передняя часть ребер (до передней подмышечной линии) находится на одном уровне с креплением хрящевой части к грудине.

Другой тип - «наклонный», характеризуется тем, что прикрепление реберных хрящей к грудине составляет от 65 до 85 градусов. При этом, передняя часть ребер располагается выше места крепления хрящевой части.

Вышеуказанные конструкционные свойства грудной клетки оказывают значительное влияние на локализацию и морфологические особенности ее повреждений.

ПРИЗНАКИ ПРЯМЫХ И НЕПРЯМЫХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР

Перелом чаще косой по отношению к длиннику ребра.

Место перелома зияет больше со стороны внутренней костной пластинки.

Концы отломков ребер направлены чаще внутрь.

У непрямых

Перелом чаще поперечный по отношению к длиннику ребра.

Место перелома зияет больше со стороны наружной костной пластинки

Концы отломков ребер направлены чаще кнаружи.

ПРИЗНАКИ СЖАТИЯ

1. Поверхность излома отвесная, плотно не сопоставляется с поверхностью излома противоположного отломка (признак «замка» отсутствует).

2. Линия перелома неровная, по краю излома наблюдаются элементы выкрашивания, скола, отщипа и смятия компактного вещества.

3. Край перелома зубчатый, зубцы острые, крупные.

4. От вершин зубцов отходят продольные трещины по оси ребра. Края перелома могут расщепляться этими трещинами.

5. Признак «черепицы» - истончение одного из краев перелома и наложение его на скос губчатого и компактного вещества противоположного конца. Место приложения травмирующей силы - со стороны тонкой пластинки компактного вещества

6. Прогибание краев перелома в губчатое вещество с формированием желобовидного углубления (при неполном переломе), которое более характерно для сдавления, а не удара.

7. Отгибание краев перелома кнаружи с образованием валикообразного вспучивания.

ПРИЗНАКИ РАСТЯЖЕНИЯ

1. Просвет перелома зияет.

2. Поверхность излома отвесная, плотно сопоставляется с поверхностью излома противоположного отломка (сцепление по признаку «замка»).

3. Линия перелома вертикальная, края без выкрашивания, иногда мелкозубчатые, зубцы более тупые, чем при сжатии.

4. Отхождение от одного из концов перелома под углом к краю ребра трещины (Y-образный перелом) или отхождение от обоих концов перелома трещин (Х-образный перелом).

5. От линии перелома отходят ветвящиеся трещины, напоминающие фигуру молнии.

В первую очередь образуются переломы от растяжения, а затем - от сжатия.

У прямых (разгибательных) переломов ребер признаки растяжения выявляются на внутренней костной пластинке, а признаки сжатия - на наружной пластинке. У непрямых (сгибательных) переломов наблюдается обратная картина: признаки растяжения - на наружной костной пластинке, а признаки сжатия - на внутренней.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР

При повторном травматическом воздействии на близкую к повреждению область в месте первого прямого перелома за счет вторичной деформации (от второго удара или сжатия) со стороны линии перелома от растяжения (на внутренней пластинке) может наблюдаться расщепление (отщепление) края перелома, вследствие того, что после нанесения второго удара концы отломков могут вернуться в первоначальное положение или даже вывернуться кнаружи. На внутренней пластинке при этом дополнительно возникают признаки непрямого перелома от сжатия. Таким образом, если у одного и того же перелома со стороны как внутренней, так и наружной пластинок имеются признаки сжатия, а близко от него расположен еще один перелом ребра (или признаки удара или сдавления), то вышеописанный перелом возник первым.

У первого перелома ребра при повторной травматизации в области концов отломков будет наблюдаться выкрашивание с образованием мелких отломков, а также смятие не только компатного слоя, но и губчатого вещества.

АТИПИЧНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

У молодых людей в передне-боковых отделах ребер, где содержится большое количество губчатого вещества, может формироваться неполный перелом, образующийся только со стороны той пластинки, которая испытывает сжатие.

В задних отделах ребер могут формироваться спиралевидные переломы, которые всегда являются непрямыми. Они характеризуются, как минимум, двумя линиями перелома, одна из которых напоминает спираль (за счет растяжения) и имеет ровные края. Вторая линия соединяет витки спирали по плоскости, идет в косом направлении и содержит признаки сжатия. Между этими линиями могут проходить дополнительные трещины с образованием отломка, напоминающего бампер-перелом. Спиралевидные переломы образуются вследствие наличия фиксации головки ребра в области сустава в момент сдавления, переезда, с последующим кручением ребра по его оси.

При приложении травмирующей силы в области последних ребер могут формироваться переломы, преимущественно по непрямому механизму, вследствие особенностей их фиксации.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Вследствие эластичности, упругости, легкой смещаемости, наличия толстой надкостницы у детей могут наблюдаться поднадкостничные переломы, при подозрении на наличие которых, надкостницу следует удалить. Надкостница может иметь повреждение в виде футляра.

На правах рукописи КИРЕЕВА Елена Андреевна СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР 14.00.24. – Судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 г. Работа выполнена государственного в учреждения 3 танатологическом «Российский центр отделе Федерального судебно-медицинской экспертизы Росздрава». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А. Клевно Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В.Н. Крюков кандидат медицинских наук О.В. Лысенко Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Защита диссертации состоится « 10 » апреля 2008 г. в « 13-00 » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава» (125284, г. Москва, ул. Поликарпова, дом. 12/13). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава» Автореферат разослан « 6 » марта 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент О.А. Панфиленко 4 Общая характеристика работы Актуальность исследования Одним из актуальных вопросов в судебной медицине является установление прижизненности и давности механической травмы (В.А. Клевно, С.С. Абрамов, Д.В Богомолов и соавт, 2007). Большинство исследований в этом направлении было посвящено изучению реактивных изменений мягких тканей и внутренних органов (А.В. Пермяков, В.И. Витер, 1998, В.С. Челноков, 1971, 2000). Оценке прижизненности и давности переломов костей с использованием рентгенологических (С.Б. Мальцев, Е.Х. Баринов, М.О. Соловьева, 1995, П.А. Мачинский, В.В. Цыкалов, В.К. Цыкалов, 2001, А.В.Ковалев, А.А. Рубин, 2004), гистологических (И.И. Ангелов, 1902, А.В. Саенко и соавт., 1996, 1998, 2000, Т.К. Осипенкова, 2000, Ю. И. Пиголкин, М. Н. Нагорнов, 2004), электронно-микроскопических (L. Harsanyi, 1976, 1981, В.А. Клевно, 1994), и биофизических методов (А.М. Кашулин, В.Г. Баскаков, 1978, В.Ф. Ковбасин, 1984), посвящены единичные работы. Большинство перечисленных работ представляют собой описания результатов предварительных исследований и непригодны для практического использования (L. Harsanyi, 1976, 1981, А.М. Кашулин, В.Г. Баскаков, 1978, С.Б. Мальцев, Е.Х. Баринов, М.О. Соловьева, 1995, А.В. Саенко и соавт., 1996, 1998). Остальные работы недостаточно подробны, и их практическое применение вызывает затруднения (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Для установления прижизненности использовался фрактографический метод исследования следов динамического скольжения на поверхности излома отломков ребер, оценивались также морфологические изменения поверхности изломов при активном дыхании (И.Б. Колядо, 1991, В.А. Клевно, 1991, В.А. Клевно, 1994), однако для установления давности этот метод не использовался. Таким образом, вопрос определения давности переломов изучен недостаточно и его решение возможно путем комплексного анализа изменений, происходящих в биотрибологической системе, которой является перелом ребра, при сохраняющемся дыхании, а также для разработки критериев диагностики давности переломов ребер. Цель исследования - разработать критерии судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести качественный анализ патоморфологических изменений в области концов отломков и окружающих мягких тканях переломов ребер различной давности. 2. Провести количественный гистоморфологический анализ признаков в области концов отломков и мягких тканей переломов ребер различной давности. 5 3. Провести полуколичественное фрактографическое исследование переломов ребер для установления морфологических признаков, отображающих их давность. 4. На основании полученных результатов патоморфологического, гистологического и фрактографического исследований разработать критерии судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер. Научная новизна Фрактографический метод впервые использован для выявления и полуколичественной оценки фрактографических признаков, которые могут служить критериями судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер; впервые описана динамика этих признаков. Использован набор принципиально новых гистоморфометрических параметров, отражающих динамику заживления переломов. Впервые выявлены особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер, заключающиеся в том, что некротические изменения тканей, гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов позднее, чем при повреждениях другой локализации и вида. Практическая значимость Результаты диссертации могут применяться для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер. На основе полученных данных разработан комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных признаков. Предложенный метод прост в исполнении, не требует специальной Использование подготовки и предложенных применения дорогостоящих судебно-медицинских расходных критериев материалов. позволяет повысить точность и объективность судебно-медицинской диагностики давности механической травмы груди. Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава», в практическую деятельность Главного государственного центра судебномедицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации; в работу танатологического отделения №6 Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы. 6 Апробация работы Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научных конференциях ФГУ «РЦ СМЭ Росздрава». Апробация работы состоялась 15 ноября 2007 г. на расширенной научнопрактической конференции ФГУ «РЦ СМЭ Росздрава». Публикации По теме диссертации опубликовано 3 научных статьи, из них 1 – в журнале «Судебномедицинская экспертиза». Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, 2-х глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и библиографии (258 источников, из них 236 отечественных и 22 зарубежных). Текст изложен на 199 стр. компьютерного набора, иллюстрирован 33 микрофотографиями, 9 таблицами. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Степень выраженности изменений в зоне контакта отломков ребер, выявляемых фрактографическим методом (трас, натиров, зашлифованности) может использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Некротические, воспалительные и регенеративные процессы в зоне перелома ребра имеют особенности, заключающиеся в том, что некротические изменения тканей, гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, формирование грануляционной ткани и пролиферация фибробластов развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях другой локализации и вида. 3. Разработан комплексный метод определения давности образования переломов ребер, основанный на полуколичественной фрактографической, количественной и качественной гистологической оценке признаков давности травмы, который позволяет повысить точность и объективность установления давности образования повреждения. Материалы и методы исследования Материал исследования В качестве материала исследования использованы 203 (213 переломов) ребра и мягкие ткани из области пе6релома из которых было приготовлено 213 костных препаратов и 179 гистологических срезов. Материал был получен в результате секционного судебномедицинского исследования 84 трупов (59 мужчин и 25 женщин 25-89 лет) с давностью травмы грудной от 30 минут до 27 суток (по данным сопроводительного листа СМП (время принятия вызова) и из постановлений о назначении судебно-медицинской экспертизы 7 трупа). Причиной смерти в 8 случаях являлись сердечно-сосудистые и неврологические заболевания, в остальных – механическая травма. В состоянии алкогольного опьянения находилось 25 человек: женщин - 2, мужчин - 23, содержание этилового спирта в крови варьировало от 0,739 и до 3,2‰, а в моче (почке) от 0,5 до 3,3‰, в 6 случаях в медицинских картах стационарного больного имелся протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения с заключением – алкогольное опьянение, без результатов анализов крови на алкоголь. Секционный метод исследования Судебно-медицинское исследование трупов проводилось на основании традиционных секционных методик (А.И. Абрикосов 1939, Г.Г. Автандилов, 1994). Фрактографический метод исследования Для изучения морфологии изломов ребер применяли методику И.Б. Колядо и В.Э. Янковского 1990, затем проводили детальное изучение поверхности излома, на предмет выявления экспертно – диагностических критериев прижизненности переломов ребер (Клевно В.А., 1991, Колядо И.Б., 1991), с помощью стереомикроскопа LEICA EZ4D (с х 8 кратным увеличением), полученные данные регистрировались в графах: 1. ТРАСЫ (представляют собой следы динамического взаимного воздействия отломков ребер при сохраняющемся дыхании) (в баллах): 1-малозаметные (рис.1) 2 – выраженные (рис.2), 0-нет (рис 3); Рис.1. Малозаметные трасы (1 балл), при давности травмы 55 минут; х8 Рис.2. Выраженные трасы (2 балла) малозаметные блестящие натиры (1 балл) при давности травмы 5часов 40 минут; х 8 2. НАТИРЫ (или блестящая площадка – отполированный до блеска участок костной ткани. Блестящие площадки образуются в зонах фактического касания и располагаются изолированно друг от друга, как на поверхности излома, так и в области прикраевых участков отломков в зависимости от их условий первоначального скольжения.) отмечалось (в баллах) наличие и выраженность блестящих площадок: 3 – максимально выраженные (рис.4), 2 –выраженные (рис. 3), 1-малозаметные (рис.2), 0-нет; 8 Рис.3. Выраженные натиры (2 балла) при давности травмы 3 суток; х8 Рис.4. Максимально ыраженные натиры (3 балла) при давности травмы 7 суток; х8 3. ЗАШЛИФОВАННОСТЬ (Зашлифованность кромки излома возникает в результате стирания и заглаживания одного края перелома путем слияния между собой нескольких площадок вследствие увеличения площадки фактического касания.): 3 – максимально выраженная (рис.7), 2 –выраженная (рис.6), 1-малозаметная (рис.5), 0-нет. Рис.5. Слабовыраженная зашлифованность (1балл) поверхности излома при давности травмы 19ч 20мин; х8 Рис.6. Выраженная зашлифованность (2 балла) поверхности излома при давности травмы 5 суток; х8 Рис.7. Максимально выраженная зашлифованность (3 балла) поверхности излома при давности травмы 6 суток; х8 9 Микроскопический метод исследования Мягкие ткани из области перелома брались с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и подвергали стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996). Парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашивали гематоксилин и эозином и по Вейгерту. Кость сначала декальцинировалась в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывалась в проточной воде и также подвергалась стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином и по Вейгерту. Мы применили ряд новых методических принципов: 1. исследование всех реакций, связанных с сосудами (полнокровия, лейкостазов и диапедеза клеток белой крови) раздельно для артерий, вен и капилляров, 2. учет количества сосудов каждого типа в препарате при оценке связанных с ними реакций, 3. стандартизацию всех качественных и полуколичественных показателей в виде четких унифицированных определений каждого из них, 4. оценку не только сроков появления, но также сроков максимального развития и исчезновения каждого признака, 5. количественную оценку всех стадий миграции клеток белой крови (стаз, прохождение через стенку, периваскулярное расположение, периваскулярные скоплениямуфты, дорожки, скопления на границе кровоизлияния) по отдельности, 6. количественную оценку количества клеток белой крови не только на границе кровоизлияния, но и в его толще, 7. количественную оценку таких параметров, как степень гемолиза и толщина надкостницы, 8. анализ всех наблюдений, не укладывающихся в общие закономерности, с целью установления их количества и причин повышения или снижения исследуемой реакции. Препараты изучались с помощью микроскопа CETI Belgium. Исследования проводились во всех полях зрения гистологического среза, кроме подсчета клеток в толще и на границе кровоизлияния, данные признаки смотрелись на 1 поле зрения. Признаки – площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров; количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров; муфты дорожки, фибрин, гемолиз, некроз, распад лейкоцитов, пролиферация сосудов, лакуны, надкостница описывали и измеряли при увеличении в 100 раз, остальные признаки - при увеличении в 400 раз. 10 На основе первичных данных были получены расчетные признаки: 1. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА НЕЙТРОФИЛОВ НА ПРОСВЕТ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество нейтрофилов в просветах артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 2. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МАКРОФАГОВ НА ПРОСВЕТ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество макрофагов в просветах артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 3. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИМФОЦИТОВ НА ПРОСВЕТ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество лимфоцитов в просветах артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 4. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА НЕЙТРОФИЛОВ В СТЕНКЕ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество нейтрофилов в стенке артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 5. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МАКРОФАГОВ В СТЕНКЕ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество макрофагов в стенке артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 6. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИМФОЦИТОВ В СТЕНКЕ АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество лимфоцитов в стенке артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 7. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА НЕЙТРОФИЛОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество нейтрофилов около стенок артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 8. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МАКРОФАГОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество макрофагов около стенок артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 9. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИМФОЦИТОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество лимфоцитов около стенок артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 10. ОТНОШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ФИБРОБЛАСТОВ ОКОЛО АРТЕРИЙ, ВЕН, КАПИЛЛЯРОВ К ЧИСЛУ СОСУДОВ (общее количество фибробластов около артерий, вен, капилляров / на общее количество артерий, вен, капилляров) 11. ДОЛЯ ПОЛНОКРОВНЫХ, ПУСТЫХ, СПАЗМИРОВАННЫХ АРТЕРИЙ (количество полнокровных, пустых, спазмированных артерий / на общее количество артерий) 11 12. ДОЛЯ ПОЛНОКРОВНЫХ, ЗАПУСТЕВШИХ, СПАВШИХСЯ ВЕН (количество полнокровных, запустевших, спавшихся вен / на общее количество вен) 13. ДОЛЯ ПОЛНОКРОВНЫХ, ЗАПУСТЕВШИХ, СПАВШИХСЯ КАПИЛЛЯРОВ (количество полнокровных, запустевших, спавшихся капилляров / на общее количество капилляров). Статистический метод В процессе сбора информации была создана компьютерная база данных на основе программы Microsoft Access-97. Многие из наших параметров имели ранговый характер, поскольку представляли собой оценки признаков в баллах. Другие имели распределение, отличающееся от нормального. Поэтому многомерный корреляционный анализ полученных данных проводился по Спирмену. При исследовании корреляции фрактографических признаков с давностью травмы он проводился для всего диапазона длительности посттравматического периода, а случаи, исследованные гистоморфологически, были, кроме того, разделены на диапазоны от 30 минут до 27 суток и от 30 минут до 1 суток, и корреляционный анализ был проведен также на каждом диапазоне отдельно. После выбора параметров, наиболее сильно коррелирующих с давностью травмы, проводился также многомерный регрессионный анализ, в результате которого были получены уравнения регрессии, которые могут использоваться для определения давности травмы. При статистическом исследовании использовались: - операционная оболочка Microsoft Windows XP Professional 2002; - программное средство для статистического анализа SPSS for Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Результаты исследования Результаты фрактографического исследования Трасы – наиболее ранний признак динамического скольжения костных отломков, который, по нашим данным, отчетливо прослеживается уже через 30 минут после травмы и может наблюдаться до конца 1 суток. Наличие трас при отсутствии иных признаков динамического скольжения свидетельствует о давности посттравматического периода до 5 часов. С 5 часов до 1 суток трасы обнаруживаются только в сочетании с блестящими площадками. Такая комбинация может появляться и раньше, начиная с 30 минут после травмы. Поэтому отсутствие блестящих площадок доказывает давность травмы менее 5 часов, но их наличие не означает, что посттравматический период был более этого значения. Начиная с 70 минут до 24 часов, можно наблюдать сочетание трас также с зашлифованностью кромки излома. Первые слабовыраженные натиры (блестящие площадки, 1 балл) появляются при давности травмы в 30 минут. Их слабая выраженность может наблюдаться до 8 суток, 12 значительно выраженные блестящие площадки (2 балла) обнаруживались при давности травмы от 3 до 27 суток. Блестящие площадки, видимые невооруженным глазом (без микроскопа – 3 балла), отмечены нами в период времени с 6 суток до 27 суток. Зашлифованность (слабо выраженная – 1 балл) наблюдалась вместе с трасами и натирами, в период от 1 часа 20 минут до 7 суток слабовыраженные натиры (1 балл) сочетались со слабовыраженной зашлифованностью (1 балл). Зашлифованность выраженная (2 балла) отмечена нами в диапазоне давности травмы от 19,3 часов до 11 суток, всегда с настолько же выраженными блестящими площадками, как на поверхности, так и на кромке излома. Зашлифованность кромки излома, видная невооруженным глазом (3 балла), была выявлена в период времени с 6 до 16 суток после получения травмы и всегда сопровождалась настолько же выраженными натирами (3 балла) и полным отсутствием трас (0 баллов). Менее выражены признаки динамического скольжения: - при неполных переломах; - на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер; - на верхних (с 1 по 2 ребро) и нижних ребрах (начиная с 7); - при переломах, проходящих на границе костной и хрящевой ткани. Применение многомерного корреляционного и регрессивного анализа признаков (фрактографических и гистологических) давности травмы с учетом факторов, влияющих на динамику заживления, и, соответственно, на выраженность признака, позволило разработать критерии давности переломов ребер. Было обнаружено, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют следующие фрактографические признаки: трасы, натиры, зашлифованность, завальцованность. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1), имеющего вид: Т=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k0, k1, k2, k3 - коэффициенты регресиии, вычесленные при исследовании поверхности излома ребра с известной давностью повреждения, где k0=-1359, 690; k1=3,694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2 , R3, - выраженность признака в баллах, где R1- трасы, R2- натиры, R3 зашлифованность. Таким образом, Т= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,736, стандартная ошибка 3198,73, значимость р < 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - порядковый номер ребра и сторона; - локализация переломов ребер относительно анатомических линий. Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи 20 пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты: - степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет; - степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1малозаметные, 0-нет; - степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 – выраженная, 1-малозаметная, 0-нет. 4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1). 5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди: - мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996); - парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином; - кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином. 6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз. 7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»). 8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3). 9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы. 21 Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер. Название признака Полнокровие артерий Полнокровие вен Полнокровие капилляров Нейтрофилы в просвете артерий Нейтрофилы в просвете вен Нейтрофилы в просвете капилляров Нейтрофилы в стенках артерий Нейтрофилы в стенках вен Нейтрофилы в стенках капилляров Нейтрофилы около артерий Нейтрофилы около вен Нейтрофилы около капилляров Лейкоцитарные муфты Лейкоцитарные дорожки Лейкоцитарный вал Нейтрофилы на границе кровоизлияния Нейтрофилы в толще кровоизлияния Моноциты в просвете артерий Моноциты в просвете вен Моноциты в просвете капилляров Моноциты в стенке артерий Моноциты в стенке вен Моноциты в стенке капилляров Макрофаги около артерий Макрофаги около вен Макрофаги около капилляров Макрофаги на границе кровоизлияния Макрофаги в толще кровоизлияния Лимфоциты в просвете артерий Лимфоциты в просвете капилляров Лимфоциты в стенке артерий Лимфоциты в стенке вен Лимфоциты в стенке капилляров Лимфоциты около артерий Лимфоциты около вен Лимфоциты около капилляров Лимфоциты на границе кровоизлияния Лимфоциты в толще кровоизлияния Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани Гемолиз эритроцитов Фибрин Время появления признака 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 минут 1 – 6 часов 2 суток 35 минут 1 час 1 час 10 минут 35 минут 80 минут 1 час 55 минут 30 минут 16 часов 1 час 30 минут 30 минут 30 минут 1 -24 часа 1 час 10 минут 16 часов -24 часа а 1 час 25 минут 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минут 1 час – 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 суток 1 час - 24 часа 35 минут - 24 часов 5 часов 25 минут - 24 часа 1 час 1 сутки 1 сутки 55 минут Время исчезновения признака 7-24 часа 8-27 суток 6-24 часа 7-27 суток 1-6 часов 16-27 суток 27 суток <= 16 суток > 6 часов > 11 суток 2-14 суток 4 часа 40 минут 2 часа 14 суток свыше 6 часов 11 часов >24 часов 2 суток 5-10 суток 10 суток 10 суток до 27 суток 10-27 суток 5 суток 5 суток 5 суток 24 часа 14 суток 27 суток 27 суток >7 суток < 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 суток 3-5 суток 3 суток 5 суток 9 суток 7 суток 27 суток 27 суток Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Состояние проблемы судебно-медицинского определения прижизненности и давности переломов костей (по данным литературы) // Материалы итоговой научной конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы. –М. -2006. – С.70-74. (соавт. Суворова Ю.С.). 2. Возможности судебно-медицинского определения давности переломов ребер (предварительное исследование) // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе. –М. -2006. –С.39-41. (соавт. Богомолова И.Н.). 3. Судебно-медицинское определение давности переломов ребер // Суд.-мед. эксперт. – 2008. - № 1. – С. 44-47. (соавт. Клевно В.А., Богомолова И.Н.).

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Бадалян Армен Фелодяевич. Судебно-медицинская оценка переломов ребер в условиях ударного сдавливания грудной клетки: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.24 / Бадалян Армен Фелодяевич; [Место защиты: ГОУВПО "Алтайский государственный медицинский университет"].- Барнаул, 2007.- 203 с.: ил.

Введение

Глава 1. Аналитический обзор литературы 9

1.1 Анатомические и биомеханические особенности строения ребер 9

1.2 Переломы ребер при однократном ударном воздействии 17

1.3 Переломы ребер при однократном статическом сдавливании 25

Глава 2. Материалы и методы исследования 31

Глава 3. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости 43

3.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 43

3.2 Характери частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки 51

Глава 4. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости 63

4.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 63

4.2 73

Глава 5. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональной плоскости 79

5.1 Механизмы и последовательность образования переломов ребер 79

5.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки 88

5.3 Характер микроразрушений ребер при ударном сдавливании грудной клетки 92

Глава 6. Особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в зависимости от твердости травмирующего предмета 94

6.1 Этапность образования переломов ребер 95

6.2 Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от твердости травмирующих предметов 112

Заключение 117

Список литературы 135

Приложение 144

Введение к работе

Одной из главных задач судебной медицины с научной и практической точки зрения является определение механизмов и условий образования повреждений, в том числе и, переломов костей скелета.

В структуре смертельных повреждений тупая травма грудной клетки занимает второе месте после черепно-мозговой травмы и по данным разных авторов составляет от 21,4 % до 46,3 % всех случаев механической травмы [Солохин А.А., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев А.А., 1969; Максимов П.И., Бачу Г.С., 1973; Кашулин A.M., 1974; Бачу Г.С., 1980; Клевно В.А., 1980, 1994; Хохлов В.В. 1984, 1985, 1996; Сартаков Е.В., Клевно В.А., 1988; Клевно В.А., Кононов Р.В., 2001; Клевно В.А., Новоселов А.С., Кононов Р.В., 2001; и др.]. В подавляющем большинстве случаев эта травма сопровождается переломами ребер, которые нередко сочетаются с переломами других костей грудной клетки и, в зависимости от вида травмы, по данным разных авторов составляют от 22 % до 96 % [Герсамия Г.К., 1955; Андрианов Л.П., 1961; Солохин А.А., 1972, 1982;; Трубников В.Ф., Истомин В.В., 1974; Хохлов В.В., 1988; Клевно В.А., 1994; Bricker J., Upion J., Tele-Ord R., 1972; Alberty R.E., EganJ.M., 1976 и др.]. Такая частота встречаемости свидетельствует об актуальности этих повреждений в экспертной практике.

В судебно-медицинской травматологии имеется достаточно большое количество научных исследований, посвященных переломам костей грудной клетки от однократных ударов твердыми тупыми предметами [Крюков В.Н., Кузьмин М.М., 1965; Солохин А.А., 1968; Языков Д.К., 1968; Бугуев Г.Т., 1969; Матышев А.А., 1969; Юдин О.А., 1971; Кузнецова Т.Г., 1972; Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Хохлов В.В., 1988 1989, 1996; Тупиков А.Е., 1988, 1989; Клевно В.А. 1991 и др.] и однократного статического сдавливания грудной клетки между такими предметами [Бугуев Г.Т., 1969;

5 Кашулин A.M., 1974; Крюков В.Н., Кашулин A.M. 1975; Бачу Г.С., 1972, 1980;

Клевно В.А. 1980, 1991 Хохлов В.В. 1992, 1996 и др.].

Также исследованы переломы ребер при комбинированном воздействии -удар с последующей компрессией грудной клетки [Хохлов В.В., Орешков СМ. 1989; Хохлов В.В, 1992, 1996; Клевно В.А, 1994].

Как показывает экспертная практика, повреждения могут причиняться еще от одного вида воздействия - ударного сдавливания, объединяющего в себе и удар, и сдавливание (транспортная и производственная травмы, техногенные катастрофы).

Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные работы [Шадымов А.Б, Шемякин A.M., 2001; Аникеева Е.А, 2004; Шемякин A.M., 2004; Шадымов А.Б, 2006], посвященные переломам костей мозгового, лицевого черепа и коротких трубчатых костей кисти, свидетельствуют об особенностях их разрушения в условиях ударного сдавливания.

Отсутствие исследований по переломам ребер при таком нагружении грудной клетки и обусловило необходимость проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать судебно-медицинские критерии диагностики переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки на основе изучения закономерностей их разрушения с учетом формы грудной клетки, анатомических особенностей ребер, направления воздействия и твердости травмирующих предметов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости.

Установить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости.

Определить особенности разрушения ребер при ударном сдавливании грудной клетки в диагональном направлении.

Выявить особенности формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в различных направлениях в зависимости от степени твердости травмирующих предметов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Выявлено, что при динамическом сдавливании в короткий промежуток времени грудная клетка испытывает встречный удар и сдавливание, как со стороны активной силы, так и со стороны опоры, что сопровождается ее локальной и общей деформацией.

При этих условиях воздействия обнаружена различная этапность в образовании переломов ребер, проявляющаяся в количестве и последовательности формирования, характере и локализации переломов по анатомическим линиям, что зависит от формы грудной клетки, кривизны ребер в этих участках, общего направления ударного сдавливания, величины приложенной энергии и твердости травмирующих предметов" (активный пуансон, опора).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При ударном сдавливании грудной клетки формируются две зоны
разрушения ребер: локальная и конструкционная. Вероятность и
последовательность образования этих зон зависит от величины сдавливающей
нагрузки, направления воздействия и формы грудной клетки.

Разрушение грудной клетки может происходить по локально-конструкционному или конструкционно-локальному типу в зависимости от направления ударного сдавливания.

Характер и локализация переломов ребер позволяют определить направление ударного сдавливания (сагиттальное, фронтальное, диагональное).

4. При ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях и
одинаковой твердости травмирующих предметов объем локальных переломов

7 позволяет выделить место воздействия активного пуансона; при различной -

объем больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет

выделить только общее направление ударного сдавливания. При диагональном

направлении сдавливания место воздействия активного предмета не

определяется.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

На основе анализа расположения, морфологических особенностей и объема локальных и конструкционных переломов ребер возможно установление вида и направления внешнего воздействия, области воздействия активного пуансона, а также его твердости, что повышает доказательную ценность экспертных выводов.

ВНЕДРЕНИЕ: Результаты научного исследования используются экспертами танатологического и медико-криминалистического отделов Алтайского и Красноярского краевых, Кемеровского, Новосибирского, Томского областных бюро судебно-медицинской экспертизы; в учебном процессе на кафедре судебной медицины с основами права и кафедре судебной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

1. На научно-практических конференциях судебно-медицинских
экспертов Кемеровской области (2006, 2007).

На заседаниях Кемеровского отделения ВОСМ (2006, 2007).

На совместных заседаниях кафедры ФПК и ППС и кафедры судебной медицины с основами права ГОУ ВПО АГМУ Росздрава (2006, 2007).

На научно-практических конференциях межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (2005, 2006, 2007).

На 6-ом Всероссийском съезде судебных медиков (2005).

кандидатской диссертации.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, аналитического обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 47 рисунками. Указатель литературы включает 117 работ отечественных и 8 иностранных авторов. Представленный в диссертации материал получен, обработан, проанализирован лично автором.

Переломы ребер при однократном статическом сдавливании

Для статического нагружения характерно то, что оно не меняется с течением времени или меняется незначительно. При этом все части конструкции находятся в равновесии, ускорение элементов конструкции отсутствует, или настолько ничтожно, что им можно пренебречь [Беляев Н.М., 1959].

В.Э. Янковский и А.Б. Шадымов (1997) считают, что необходимыми условиями для статического нагружения является малая скорость (метры в секунду), большая масса травмирующего предмета и длительное (десятки секунд, минуты) воздействие на тело человека. Этот вид воздействия часто называют компрессией или сдавливанием между двумя твердыми тупыми предметами, которые могут быть оба подвижны и передвигаются навстречу друг другу, либо один из предметов неподвижен (опора), другой - подвижен (активная сила). В результате такого воздействия кости и их комплексы успевают деформироваться в полном объеме, с образованием, прежде всего, конструкционных, а затем и локальных переломов.

Имеющиеся к настоящему времени исследования, посвященные повреждениям костей грудной клетки от компрессии, так или иначе, обнаруживают связь между возникшими повреждениями, формой грудной клетки и анатомо-морфологическим строением ребер [Бугуев Г.Т., 1969; Кашулин A.M., 1974; Клевно В.А., 1980, 1994; Бачу Г.С., 1980; Хохлов В.В., 1996].

Наиболее часто сдавливание грудной клетки происходит в сагиттальной или диагональной плоскостях, и редко в боковом направлении, из-за неустойчивости туловища в этом положении.

Статическое сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопровождается уменьшением переднезаднего ее размера и увеличением поперечного. В зависимости от формы грудной клетки максимальная концентрация силовых напряжений локализуется в зоне между п/п и з/п линиями, что является следствием сгибания реберных дуг. В задних- (л/п линии) и передних (с/к линии) же отделах зарегистрирован процесс разгибания. Однако величина этих напряжений спереди меньше, чем сзади, что связано с разницей в жесткости и эластичности названных отделов и определяет этапность формирования переломов ребер [Кашулин A.M., 1974].

По Г.Т. Бугуеву (1969) максимальная прочность ребер отмечена по лопаточным линиям, что связано большей толщиной компакты и треугольной формой ребер на поперечном сечении, что считается самой жесткой конструкцией. Несмотря на это, при компрессии переломы чаще образуются по л/п линиям. Это связано с выраженностью кривизны по этим линиям, что создает наихудшие условия для успешного противодействия внешнему воздействию. Передний же отдел ребер (с/к линия) имеет минимальную толщину компакты, уплощенную форму поперечного сечения и, следовательно, наименьшую прочность. Но наименьшая кривизна и выраженная эластичность не только компенсируют недостаток прочности, но даже делают этот участок ребер более устойчивым к внешним воздействиям, нежели задние отделы.

Поэтому, в первую очередь, образуются двусторонние симметричные конструкционные сгибательные переломы, чаще 2-8 ребер, по подмышечным линиям. Их локализация зависит от формы грудной клетки. Продолжающаяся компрессия сопровождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов по л/п и в последнюю очередь по с/к линиям. Такая последовательность формирования переломов ребер свидетельствует о конструкционно-локальном типе разрушения [Бугуев Г.Т., 1969; Кашулин A.M., 1974; Клевно В.А., 1980, 1994; Крюков В.Н, Саркисян Б.А., Янковский В.Э., 1999].

Сдавливание грудной клетки в боковом направлении приводит к уменьшению поперечного и увеличению переднезаднего размеров. Это сопровождается растяжением костной ткани боковых отделов ребер по внутренней поверхности, сжатием - по наружной. В задних и передних отделах костная ткань, наоборот, растягивается снаружи и сжимается изнутри. Такая топография напряжений в зависимости от формы грудной клетки определяет два варианта в этапности образования переломов [Бугуев Г.Т., 1969].

На грудных клетках цилиндрической формы (тип В), из-за прогиба реберных дуг, прежде всего, возникают симметричные локальные разгибательные переломы 2-9 ребер по с/п линиям. Нарастание нагрузки сопровождается еще большей деформацией грудной клетки, со сгибанием образовавшихся отломков ребер в задних и передних отделах. При этом, в первую очередь, конструкционные сгибательные переломы образуются в задних отделах (по л/п или о/п линиям), при продолжающейся компрессии - в передних отделах (по с/к линиям). Такая последовательность формирования переломов ребер свидетельствует о локально-конструкционном типе разрушения. При боковом сдавливании грудных клеток плоской (тип А) и конической (тип С) форм, вначале образуются конструкционные сгибательные переломы в задних отделах. Затем происходит разгибание реберных дуг в боковых отделах с формированием локальных переломов. В последнюю очередь возникают сгибательные переломы в передних отделах ребер. Если боковая компрессия осуществляется при вертикальном положении тела (например, придавливание частями движущегося транспорта к неподвижной преграде), на грудных клетках типа А и С кроме указанных переломов, возможно также образование симметричных конструкционных разгибательных переломов по о/п линиям или в области шеек ребер с зоной разрыва на ВКП и долома - на НКП поверхностях вследствие отгибания позвоночных отломков кзади. Кроме того, из-за наклонного расположения ребер в задних отделах позвоночные отломки подвергаются косому изгибу с элементами кручения [Саркисян Б.А, Янковский В.Э., 1999]. Своеобразная деформация грудной клетки наблюдается, когда боковое сдавливание грудной клетки с одной стороны происходит через прижатую руку. В этих условиях рука действует как ограниченный предмет, вызывая прогиб реберных дуг и образование здесь, прежде всего, локальных разгибательных, а в дальнейшем конструкционных сгибательных переломов. На противоположной стороне, где воздействует широкая поверхность, переломы ребер возникают по вышеуказанному механизму и этапности.

Характери частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Из 2868 переломов ребер 988 (34,5 %) приходились на грудные клетки конической, 976 (34,0 %) - цилиндрической и 904 (31,5 %) - плоской форм. При этом средний возраст биоманекенов с конической формой грудной клетки составил 55,6 лет, с цилиндрической - 53,2 года, с плоской - 47,2 года. Более молодой возраст биоманекенов с плоской формой грудной клетки обусловил и меньшую частоту образования переломов ребер.

Из 2868 переломов 1836 (64 %) сгибательные и 1032 (36 %) разгибательные. Из 1836 сгибательных переломов 1459 (79,4 %) - полные, 126 (6,9 %) - неполные и 251 (13,7 %) - атипичные.

Из 1032 разгибательных переломов 552 (53,5 %) - полные, 377 (36,5 %) -неполные и 103 (10,0 %) - атипичные. Во второй серии по сравнению с первой резко увеличилось количество разгибательных полных (в 2,4 раза), разгибательных неполных (в 2,3 раза) и атипичных сгибательных переломов в (2,9 раза).

По расположению плоскости поперечные сгибательные переломы составили 44,0 % (1261), поперечные разгибательные - 25,8 % (739), косопоперечные сгибательные - 15,2 % (437), косопоперечные разгибательные - 5,9 % (170), косые сгибательные - 3,2 % (91), косые разгибательные - 1,4 % (40), винтообразные сгибательные 1,6 % (47), винтообразные разгибательные 2,9 % (83).

Расположение переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от их вида и формы грудной клетки представлено в табл. 5. Проведенный анализ частоты встречаемости переломов ребер по анатомическим линиям в зависимости от формы грудной клетки (приложение 3.1 и 3.2) показал следующее.

Имеется достоверная разница (от р 0,05 до р 0,001) в локализации конструкционных сгибательных переломов по п/п и с/п линиям в зависимости от формы грудной клетки (А и С, А и В, В и С). Так, по с/п линии переломы чаще локализуются на грудных клетках конической формы и реже - на цилиндрической. По п/п линии, наоборот, чаще на грудных клетках цилиндрической формы и реже - на конической. Кроме того, в зависимости от формы грудной клетки (А и В, В и С) имеется высокая степень достоверного различия (р 0,001) в локализации сгибательных переломов между п/п и с/к линиями. Примерно одинаково часто возникают локальные разгибательные переломы по л/п, с/к линиям и между с/к и о/г линиями на грудных клетках всех форм. Сравнительный анализ локализации переломов ребер по анатомическим линиям между первой и второй сериями экспериментов выявил: высокую степень достоверной разницы (р 0,001) в локализации конструкционных сгибательных переломов по п/п линии, между с/к и п/п, между п/п и с/п линиями и локальных разгибательных переломов по л/п линии всех форм грудных клеток; достоверную разницу в локализации конструкционных сгибательных переломов по с/п линии на грудных клетках цилиндрической формы (р 0,001) и локальных разгибательных переломов между с/к и о/г линиями - конической формы (р 0,05).

Из вышеуказанного следует, что при увеличении энергии сдавливания происходит некоторое смещение конструкционных сгибательных переломов от передних отделов ребер к боковым. При этом резко увеличивается количество разгибательных переломов по л/п линии (99 - в первой серии, 350 - во второй). Отмечается различная частота возникновения переломов отдельных ребер. В первой и второй сериях чаще всего повреждались 2-7 ребра (от 11,9 % до 17,8 %), реже - 8, 9 ребра (от 2,4 % до 5,1 %), переломы 1, 10-11 ребер встречаются нечасто (от 0,1 % до 1,1 %), повреждений 12 пар ребер не возникало; при полном ударном раздавливании (7 серия) практически все ребра повреждаются одинаково часто (2-10 ребра - по 10 %), несколько реже - 1, 11 и 12 ребра (от 2,2 % до 4,5 %). Сравнительный анализ частоты возникновения переломов отдельных ребер между первой и второй сериями выявил лишь достоверный рост количества переломов 1-х ребер во второй серии (р 0,01). Переломы остальных ребер встречаются примерно одинаково часто. Отмечается достоверное снижение встречаемости переломов 3-5 ребер в седьмой серии по сравнению с первой и второй сериями (р 0,01). Обнаружен также достоверный рост встречаемости переломов 1, 8-12 ребер в седьмой серии по сравнению с первой и второй (от р 0,05 до р 0,001). Морфологические признаки разрушения компактной костной пластинки ребра при изгибе в зоне разрыва во всех возрастных группах одинаковы (отвесные плотно сопоставляющиеся края, «веерообразные» трещины, Х- и У образные ответвления линии перелома), а в зоне долома в разных сочетаниях встречаются в виде: выкрашивания и скола компакты, образование осколков с их внедрением в губчатое вещество, продольных трещин, смятии краев перелома, черепицеобразной наложении отломков друг на друга, отщепа компакты, отгибании краев перелома кнутри или кнаружи, «валикообразного» вспучивания или «желобовидного» углубления.

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

Проведенный анализ (приложение 4) выявил зависимость между локализацией сгибательных переломов и кривизной ребер в этих участках. При выраженной кривизне ребер по л/п линии (радиус кривизны менее или равен 6,1 см на 2-5 ребрах и 6,2 см - на 6-10 ребрах) сгибательные переломы располагаются именно по этой линии вне зависимости от формы грудной клетки (р 0,001). В случаях, когда по л/п линии кривизна менее выраженная (радиус кривизны более 6,4 см на 2-5 ребрах и 6,5 см - на 6-10 ребрах), а по о/п линии кривизна выраженная (радиус кривизны на 2-5 ребрах менее или равен 7,0 см, 6-10 ребрах, соответственно, 7,2 см) сгибательные переломы располагаются только по о/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,002). В тех случаях, когда показатели кривизны средние (радиус кривизны по л/п линии 6,1-6,5 см, а по о/п - 7,1-7,5 см) локализация этих переломов зависит от формы грудной клетки. Так, на грудных клетках плоской формы в 55 % случаев переломы располагаются между л/п и о/п линиями, в 25 % - по о/п линии и в 20 % - по л/п линии. На грудных клетках цилиндрической формы в 50 % случаев - пою/п линии, в 40 % - между л/п и о/п линиями ив 10 % - по л/п линии. На грудных клетках конической формы в 60 % случаев переломы располагаются по о/п линии, в,35 % - между л/п и о/п линиями и в 5 % - по л/п линии (р 0,01).

В последнюю очередь (5 этап) образуются конструкционные сгибательные переломы по с/к линии на стороне воздействия активного пуансона вне зависимости от кривизны ребер и формы грудной клетки.

При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона и опоры через приведенные к туловищу руки значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов. В отличие от 3-ей и 4-ой серий, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании они нередко оскольчато-фрагментарные. Разгибательные переломы по с/п линиям располагались на 2-11 ребрах, сгибательные от л/п до о/п линий - на 1-12 ребрах, а по с/к линиям на - 2-10 ребрах с обеих сторон. Кроме этого, почти всегда формировались двусторонние переломы ключиц, а также костей предплечья со стороны воздействия активного пуансона.

Полное ударное раздавливание сопровождается выраженной остаточной деформацией грудной клетки с уменьшением поперечного и увеличением прямого размера. Типичная локализация сгибательных и разгибательных переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки во фронтальной плоскости при приведенных к туловищу руках представлена на схеме (рис. 19). Ударное сдавливание грудной клетки на 2,0 см, как при отведенных от туловища руках (третья серия), так и через приведенную руку со стороны воздействия активного предмета (четвертая серия), не приводило к образованию переломов. При величине сдавливания 2,5 см на стороне воздействия активного предмета в третьей возрастной группе возникали локальные разгибательные переломы по с/п линии на уровне 3-6 ребер в 3-ей серии и 5-6 ребер - в 4-ой. Такие же переломы на стороне воздействия активного предмета формировались при сдавливании на 3,5 см, но уже на 2-7 ребрах в 3-ей серии и 3-7 ребрах - в четвертой. Сдавливание на 5,0 см сопровождалось образованием, кроме локальных разгибательных переломов 2-8 ребер по с/п линии на стороне воздействия активного предмета (в обеих сериях), разгибательных переломов по с/п линии со стороны опоры на грудных клетках цилиндрической формы на 4-6 ребрах в 3-ей и 3-6 ребер в 4-ой сериях. На грудных клетках плоской и конической форм возникали конструкционные сгибательные переломы от о/п до л/п линий со стороны воздействия активного предмета в 3-ей серии на уровне 2-7 ребер, в 4-ой - 3-6 ребер. При величине сдавливания 8,0 см формировались аналогичные по характеру и локализации переломы, как и при сдавливании на 5,0 см, но с увеличением количества поврежденных ребер по каждой линии. Кроме этого, на грудных клетках цилиндрической формы возникали сгибательные переломы от о/п до л/п линий на стороне воздействия активного предмета в 3-ей серии на уровне 2-8 ребер, в 4-ой - 3-6 ребер; на грудных клетках плоской и конической форм - такие же по характеру и локализации переломы и со стороны опоры в 3-ей серии на уровне 3-7 ребер, в 4-ой - 4-8 ребер. Сдавливание на 12,0 см в обеих сериях формировало: разгибательные переломы 2-10 ребер по с/п линии и сгибательные переломы 2-9 ребер от о/п до л/п линий со стороны воздействия активного предмета на грудных клетках всех форм; разгибательные переломы 2-8 ребер по с/п линии со стороны опоры на грудных клетках цилиндрической формы; сгибательные переломы 2-8 ребер от о/п до л/п линий на стороне опоры на грудных клетках плоской и конической форм. При сдавливании на 16,0 см в третьей серии возникали такие же локальные разгибательные переломы по с/п линии, но уже 2-11 ребер на стороне воздействия активного предмета и 2-9 ребер на стороне опоры. Кроме двусторонних сгибательных переломов от о/п до л/п линий (2-11 ребер на стороне воздействия активного предмета и 2-8 ребер на стороне опоры), формировались сгибательные переломы 3-5 ребер по с/к линии на стороне воздействия активного предмета в третьей возрастной группе. При сдавливании без ограничения нагрузки в 3-ей серии, кроме увеличения количества переломов и по тем же линиям, что и при сдавливании на 16,0 см, в третьей возрастной группе возникали сгибательные переломы 3-5 ребер по с/к линии и на стороне опоры. Сдавливание на 16,0 см и без ограничения сдавливающей нагрузки в четвертой серии сопровождается образованием двусторонних локальных и конструкционных переломов по тем же линиям, но на большем количестве ребер и независимо от формы грудной клетки. Кроме этого, на последнем этапе, возникают сгибательные переломы 3-6 ребер по с/к линии на стороне воздействия активного предмета. На этой же стороне отмечен и перелом ключицы. Таким образом, при ударном сдавливании в боковом направлении при отведенных от туловища руках, а также через приведенную руку только со стороны воздействия активного предмета этапность в образовании переломов ребер напрямую зависит от формы грудной клетки. Анализируя результаты экспериментального моделирования ударного сдавливания грудной клетки во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками механизмы и последовательность образования переломов ребер можно представить следующим образом (рис. 20а и 206).

Характер и частота образования переломов ребер в зависимости от энергии воздействия и формы грудной клетки

При ударном сдавливании с воздействием активного пуансона спереди (по диагонали спереди назад) в экспериментах с величиной сдавливания 2,0 и 2,5 см, повреждений ребер не возникало.

При величине сдавливания 3,5 см во второй и третьей возрастных группах формировались неполные разгибательные переломы 3-6 ребер на стороне опоры по з/п линии или между з/п и л/п линиями. Если сдавливание производилось на 5,0 см, в этих же возрастных группах возникали и полные разгибательные переломы на стороне опоры по тем же линиям, но уже 2-8 ребер. Кроме того, в третьей возрастной группе образовались также неполные сгибательные переломы 4-6 ребер от с/п до о/п линий на стороне воздействия активного предмета. В первой возрастной группе начинали формироваться разгибательные переломы 3-6 ребер со стороны опоры по тем же линиям, что и во второй и третьей возрастных группах. При сдавливании на 8,0 см характер и локализация переломов оставались неизменными, увеличивалось только количество поврежденных ребер: разгибательные переломы на 2-9 ребрах во второй и третьей возрастных группах и на 2-8 ребрах - в первой возрастной группе; сгибательные - на 3-7 ребрах во второй и третьей возрастных группах. При величине сдавливания 12,0 см, кроме разгибательных переломов 2-9 ребер со стороны опоры, сгибательных переломов 3-8 ребер от с/п до о/п линий на стороне воздействия активного предмета, возникали сгибательные переломы 3-6 ребер по с/к линии или между с/к и п/п линиями на стороне опоры. Если величина сдавливания составляла 16,0 см, кроме увеличения количества поврежденных ребер по вышеуказанным линиям, формировались разгибательные переломы на стороне воздействия активного предмета, как правило, на уровне 3-6 ребер между п/п и с/к линиями. При воздействии спереди без ограничения сдавливающей нагрузки получены: разгибательные переломы 2-11 ребер по з/п линии, между з/п и л/п линиями на стороне опоры; разгибательные переломы 2-8 ребер по п/п линии, между п/п и с/к линиями на стороне воздействия активного предмета; сгибательные переломы 2-10 ребер от с/п до о/п линий на этой же стороне; сгибательные переломы 1-8 ребер по с/к линии, между с/к и п/п линиями на стороне опоры; а также поперечный сгибательный перелом ключицы на стороне опоры. Учитывая результаты экспериментального моделирования ударного сдавливания грудной клетки в диагональном направлении спереди назад и справа налево, механизмы и последовательность образования переломов ребер можно представить следующим образом (рис. 22). Такое направление ударного сдавливания вызывает уменьшение косого размера по направлению воздействия и увеличение перпендикулярного. Реберные дуги со стороны воздействия выпрямляются, а в перпендикулярном сгибаются еще больше. На первом этапе возникают локальные разгибательные переломы 2-12 ребер со стороны опоры по з/п линии или между з/п и л/п линиями. Дальнейшее нагружение приводит на втором этапе к образованию конструкционных сгибательных переломов 1-10 ребер со стороны воздействия активного пуансона от с/п до о/п линий. Увеличение давящей нагрузки сопровождается на третьем этапе образованием конструкционных сгибательных переломов 1-10 ребер по с/к или между с/к и п/п линиями со стороны опоры. На последнем 4-ом этапе возникали локальные разгибательные переломы 2-10 ребер по п/п или между с/к и п/п линиями со стороны действия активного пуансона. Анализ локализации переломов по анатомическим линиям в зависимости от кривизны ребер (приложение 4) показал следующую взаимосвязь в расположении конструкционных сгибательных переломов. Если ребра по л/п линии имеют выраженную кривизну (радиус кривизны менее 6,2 см на 2-7 ребрах и 6,4 см - на 8-10 ребрах), а по з/п линии - менее выраженную кривизну (радиус кривизны более 10,5 см на 2-7 ребрах и 10,8 см - на 8-10 ребрах), то переломы располагаются по л/п линии независимо от формы грудной клетки (р 0,001). В тех случаях, когда по л/п линии кривизна менее выражена (радиус кривизны более 6,5 см на 2-7 ребрах и 6,8 см - на 8-10 ребрах), а по з/п линии, наоборот, более выражена (радиус кривизны менее 9,5 см и 9,9 см, соответственно), сгибательные переломы располагаются по з/п линии на грудных клетках всех форм (р 0,002). Если кривизна не выражена и по л/п линии (радиус кривизны более 6,5 см на 2-7 ребрах и 6,8 см - на 8-10 ребрах) и по з/п линии (радиус кривизны более 10,5 см и 10,8 см), а по с/п линии выраженная (радиус менее 11,3 см на 2-7 ребрах и 11,6 см на 8-10 ребрах), то эти переломы чаще располагаются по с/п линии, реже - между с/п и з/п линиями независимо от формы грудной клетки (р 0,05). При выраженной кривизне по о/п линии (радиус кривизны менее 6,8 см на 2-7 ребрах и 7,0 см - на 8-10 ребрах), переломы располагаются только по этой линии на всех формах грудной клетки (р 0,001). При резко выраженной кривизне по п/п линии (радиус кривизны менее 10,5 см на 2-7 ребрах и 10,7 см - на 8-10 ребрах), и не выраженной по с/к линии (радиус кривизны более 12,0 см на 2-5 ребрах и 12,3 см - на 6-10 ребрах), сгибательные переломы располагаются между п/п и с/к линиями независимо от формы грудной клетки (р 0,01). Если кривизна по этим линиям приблизительно одинаковая, переломы локализуются только по с/к линии (р 0,001). При средней выраженности кривизны по о/п линии (радиус кривизны в пределах 6,8-7,3 см на 2-7 ребрах и 7-7,5 см на 8-10 ребрах) и л/п линии (радиус кривизны 6,2-6,5 см и 6,4-6,8 см, соответственно) расположение сгибательных переломов в определенной степени зависит от формы грудной клетки: на грудных клетках плоской формы 80,5 % переломов локализуются по л/п, 19,5 % - по о/п линиям; на грудных клетках цилиндрической формы 72,2 % переломов локализуются по л/п и 27,8 % - по о/п линиям; на грудных клетках конической формы - 60,8 % и 39,2 %, соответственно (р 0,01). При полном ударном раздавливании (Ер=1029 Дж) с действием активного пуансона по диагонали спереди значительно возросло количество, как сгибательных, так и разгибательных переломов. В отличие от предыдущей 5-ой серии, где переломы преимущественно безоскольчатые, при полном ударном раздавливании (7 серия) переломы нередко оскольчато-фрагментарные (17 % всех переломов). Локальные разгибательные переломы располагались сзади на 2-12 ребрах (по з/п линии, между з/п и л/п линиями), спереди - на 2-10 ребрах (по п/п линии, между п/п и с/к линиями).