Главная · Личностный рост · Противовоспалительные препараты общего действия. Что такое селективные и неселективные нпвс препараты Что такое нпвс препараты

Противовоспалительные препараты общего действия. Что такое селективные и неселективные нпвс препараты Что такое нпвс препараты

Боль в суставах существенно осложняет жизнь и мешает полноценно жить. Болевые процессы не проходят сами по себе. Поэтому лечение сопровождается, в первую очередь, противовоспалительными препаратами. Их перечень достаточно широк. По структуре от других они отличаются отсутствием стероидных гормонов, что позволяет принимать лекарство обширной группе пациентов.

Нестероидные противовоспалительные препараты применяются для лечения суставов крупных и мелких, а также связок. Сопровождают заболевания отеки, боли и гипертермия. При этом в организме формируются простагландины – вещества, активизирующие производство гормонов в крови. В результате влияния на сосуды повышается температура тела, а воспалительные реакции усиливаются, что приводит к артриту, остеохондрозу и другим неприятным заболеваниям.

Фермент циклооксигеназы (ЦОГ) блокируется негормональным действием НПВС. Снижаются отеки и покраснения, температура приходит в норму, воспаления идут на спад.

НПВС положительно действуют на заболевания:

  • снимают воспаления;
  • обладают анальгезирующими свойствами;
  • эффективно понижают температуру;
  • оказывают антиагрегационное действие – устраняют склеивание тромбоцитов.

Не стоит забывать, что лекарства – иммунодепрессанты, помогают в лечении ревматизма, но оказывают угнетающее действие на иммунную систему в целом.

Классификация препаратов

Стоит заметить, что ЦОГ делится на два вида. Первый вырабатывает простагландин, который предохраняет слизистую желудка и кишечника от повреждений. А второй соединяет простагландины, повышающие температуру.

Поэтому препараты принято дифференцировать на две части:

  • селективные (они ингибируют ЦОГ2);
  • неселективные.

Последние, в свою очередь, тоже группируются. Одни воздействуют в равной степени на оба ЦОГ, другие на ЦОГ1.

Первые назначают при ОРВИ, после операций, при травмах, инфекциях, другие спасают от ревматизма и больных суставах, обладают противовоспалительными свойствами.

Показания к использованию НПВП для лечения суставов

Противовоспалительные препараты безопасны при недлительном применении и отсутствии противопоказаний.

Медикаменты используются при хронических и острых воспалительных процессах:

  • мигрень;
  • травмы;
  • артрит, ревматизм, болезнь Бехтерева;
  • зубная боль;
  • подагра;
  • колики почечные и печеночные;
  • воспалительные заболевания позвоночника, мышц, опорно-двигательного аппарата, суставов и костей;
  • радикулит, ишиас, невралгия;
  • болезненные критические дни;
  • инфекции;
  • метастазы при онкологических заболеваниях.

Список нестероидных препаратов противовоспалительного действия

Ацeтилcaлицилoвaя киcлoтa (аспирин).

На практике уже более ста лет. Назначают для борьбы с ОРВИ, облегчения головной боли. Совместно с другими веществами употребляют для терапии остеоартроза. Но при острых воспалениях аспирин заменяют более мощными медикаментами.

Диклофенак.

Существует в таблетках, суппозиториях, геле и растворе для инъекций. Популярное обезболивающее всасывается в течение двадцати минут и понимает жар.

Ибупрофен.

Форма выпуска – свечи, таблетки. Переносится легко, имеет невысокий ценник. Назначают при невралгии, бурсите, гематомах, растяжениях, гриппе, ОРВИ, ревматоидном артрите, подагре, болезни Бехтерева, остеоартрозе, лихорадочных состояниях. Ибупрофен имеет множество аналогов в разных ценовых категориях.

Нимесулид.

При его использовании нормализуется температура, тело становится подвижным следствие обезболивания. Мазь наносится на артритный участок. Имеет место быть небольшое покраснение, так проявляется влияние препарата.

Индoмeтaцин является одним из сильнейших препаратов с противоболевым эффектом.

Выпускают в виде мази, свечей, таблеток. Хоть медикамент и дешевый, это не мешает ему бесподобно воздействовать на артритные и артрозные суставы. Перед применением требуется консультация врача из-за внушительного списка побочных явлений.

Мелоксикам относится к группе НПВП.

Выпускается в таблетках и в растворе для введения внутримышечного. Фармакологическое действие – обезболивающее противовоспалительное с жаропонижающим эффектом. Показан для симптоматической терапии, уменьшающей боль и воспаления. Лечит остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит. Употреблять мелоксикам под наблюдением специалиста разрешается даже в течение нескольких лет. Длительное воздействие позволяет принимать по одной таблетке в течение суток. Приобрести вещество возможно под различными наименованиями – Мовалис, Мелбек, Мелокс, Артрозан, Месипол, Матарен и др.

Некоторые препараты под строгим присмотром врача разрешается принимать беременным в случае жизненной необходимости, ни в коем случае не в третьем триместре.

Доктор может прописать:

  • диклофенак;
  • ибупрофен;
  • аспирин;
  • кеторолак;
  • индометацин;
  • напроксен.

Пить лекарства самостоятельно запрещено.

НПВС нового поколения для лечения суставов

Медицинские технологии не стоят на месте. Ежедневно сотни ученых пытаются разработать новейшие пилюли и модернизировать проверенные временем. Не обошли стороной и нестероидные противовоспалительные средства. Препараты нового поколения действуют избирательнее и тщательно подавляют воспаления. Самое главное здесь – отсутствие серьезного влияния на желудочно-кишечных тракт и хрящевую ткань.

Список нестероидных противовоспалительных препаратов нового поколения

Среди полезных «снадобий» эффективнейшим стал Мовалис с действующим веществом в виде мелоксиками. При артрозе настоящая палочка-выручалочка. Длительное употребление практически не сказывается на работе желудка и кишечника. Аналоги работают в той же сфере – Мелбек, Месипол, Мирлокс.

Медикамент Ксефокам обладает способностью растягивать влияние панацеи, благодаря чему пациенты не чувствуют боли около двенадцати часов. Самое главное, Ксефокам не вызывает привыкания, а способность к утолению боли сравнима с морфином. Однако высокая стоимость не позволяет приобрести препарат в аптечку каждому желающему. Выпускается по рецепту врача.

Антиоксидант Нимесулид блокирует действие материй, ломающих коллагены и хрящевую ткань. Артроз суставов поддается лечению, боль тупеет, воспаление сходит на нет. Продается в гранулах для раствора, таблетках, в виде геля.

Целекоксиб изначально носил название Целебрекс. Форма выпуска – капсулы 200 и 100 мг. Выраженная борьба с артрозом артритом не отражается на работе ЖКТ, слизистая остается в норме.

Эторикоксиб знаком под маркой Аркоксиа. Прием до 150 мг в сутки не влияет на работу кишечника и желудка. Средняя доза при артрозе приблизительно 30-60 мг в сутки.

Стоимость медикаментов варьируется. По совету врача больной может купить более дорогой препарат или его аналог, в соответствие с противопоказаниями и побочными действиями. Средства купируют невыносимую боль и устраняют воспаления. После их приема следует назначать иное лечение.

Общие правила применения

Браться за самостоятельный гид по лекарствам не стоит. Обращение к специалисту поможет разобраться со способами и правилами лечения. Для этого нужно подготовить все выписки о предыдущих или сопутствующих заболеваниях и сдать анализы, чтобы доктор подобрал верное лечение.

Таблетки принимают сразу после еды, запивая половиной стакана воды или нежирного молока для усвоения и защиты ЖКТ от вредных воздействий. Параллельно следует принимать бифидобактерии.

Если планируется долгосрочное применение, то начинают с минимальной дозы, постепенно увеличивая количество.

Побочные эффекты нестероидных противовоспалительных средств

  1. Аллергия.
  2. Бронхоспазмы.
  3. Диспепсические расстройства.
  4. Нарушение почечных функций (нефропатия, сосуды сужаются).
  5. Ульцерогенное действие (развитие эрозии или язвы желудка).
  6. Повышенная кровяная активность в печени.
  7. Выкидыши.
  8. В редких случаях нарушение свертываемости крови.

Противопоказания к применению НПВП

У любого, даже самого безобидного лекарственного средства есть противопоказания. У НПВС их несколько:

  • беременность;
  • непереносимость индивидуальная;
  • нарушения в работе почек и печени;
  • язвенные болезни ЖКТ и двенадцатиперстной кишки;
  • тромбо- и лейкопения.

2383 0

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, NSAID) являются одними из основных препаратов, применяемых для лечения воспалительных заболеваний суставов.

Они назначаются периодическими курсами при хронических процессах, по необходимости – при обострениях заболеваний и острых воспалительных процессах. НПВП существуют в различных лекарственных формах – таблетках, мазях, растворах для инъекций. Выбор необходимого средства, дозировки и частоту его применения, должен осуществлять врач.

НПВС – что это за группа препаратов?

Группа НПВС достаточно обширна, и включает в себя различные по химической структуре препараты. Название «нестероидные» показывает их отличие от другой обширной группы противовоспалительных средств – кортикостероидных гормонов.

Общие свойства всех лекарств этой группы – это три их основных эффекта – противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий.

Этим обусловлено ещё одно название этой группы – ненаркотические анальгетики, а также огромная широта их применения. Эти три эффекта по-разному выражены у каждого препарата, поэтому они не могут быть полностью взаимозаменяемы.

К сожалению, у всех препаратов группы НПВП имеются схожие побочные эффекты. Самые известные из них – это провокация язвенной болезни желудка, токсичность для печени и угнетение кроветворения. По этой причине нельзя превышать указанную в инструкции дозировку, а также принимать эти препараты при подозрении на указанные болезни.

Лечить такими лекарствами боль в животе нельзя – всегда есть риск ухудшить своё состояние. Различные лекарственные формы НПВП были изобретены, чтобы улучшить их эффективность в каждой конкретной ситуации и снизить потенциальный вред для здоровья.

История открытия и становления

Применение растительных средств, обладающих противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектом, описано ещё в трудах Гиппократа. Но первое точное описание эффекта НПВС относится к XVIII веку.

В 1763г английский врач и священник Эдвард Стоун сообщил в письме председателю Лондонского королевского общества, что настой коры ивы, произрастающей в Англии, обладает жаропонижающими свойствами, описал рецептуру его приготовления и способ применения при лихорадочных состояниях.

Почти через полвека во Франции И.Лир выделил из коры ивы вещество, которое обуславливало её лечебные свойства. По аналогии с латинским названием ивы – salix он назвал это вещество салицином. Это и был прообраз современной ацетилсалициловой кислоты, которую научились получать химическим путём в 1839г.

Промышленный выпуск НПВС был налажен в 1888г, первым препаратом, вышедшим на аптечные прилавки, была ацетилсалициловая кислота под торговым названием Аспирин, выпущенная фирмой Bayer, Германия. Ей до сих пор принадлежат права на торговую марку Аспирин, поэтому остальные производители выпускают ацетилсалициловую кислоту под международным непатентованным названием или создают собственные (например, Упсарин).

Более поздние разработки привели к появлению целого ряда новых препаратов. Исследования продолжаются до сих пор, создаются всё более безопасные и эффективные средства. Как ни странно, но первая гипотеза о механизме действия НПВС была сформулирована только в 20-х года XX века. До этого препараты применялись эмпирически, их дозировки определялись самочувствием пациента, а побочные эффекты были недостаточно исследованы.

Фармакологические свойства и механизм действия

Механизм развития воспалительной реакции в организме достаточно сложен, и включает в себя цепь химических реакций, запускающих друг друга. Одна из групп веществ, принимающих участие в развитии воспаления – простагландины (они впервые были выделены из ткани предстательной железы, откуда и название). Эти вещества имеют двойную функцию – они участвуют в образовании защитных факторов слизистой оболочки желудка и в воспалительном процессе.

Синтез простагландинов осуществляется двумя типами фермента циклооксигеназы. ЦОГ-1 синтезирует «желудочные» простагландины, а ЦОГ-2 – «воспалительные», и в норме неактивна. Именно в активность ЦОГ вмешиваются НПВС. Их основной эффект – противовоспалительный – обусловлен угнетением ЦОГ-2, а побочный – нарушение защитного барьера желудка – угнетением ЦОГ-1.

Кроме того, НПВС довольно сильно вмешиваются в клеточный метаболизм, чем обусловлен их обезболивающий эффект – они нарушают проведение нервных импульсов. Это же является причиной заторможенности, как побочного эффекта от приёма НПВС. Есть данные о том, что эти препараты стабилизируют мембраны лизосом, замедляя выделение литических ферментов.

Поступая в организм человека, эти препараты всасываются по большей части в желудке, в незначительном количестве – из кишечника.

Всасываемость различна, у новых препаратов биодоступность может достигать 96%. Препараты в кишечнорастворимой оболочке (Аспирин-кардио) всасываются значительно хуже. Наличие пищи не влияет на всасывание препаратов, но поскольку они повышают кислотность, желательно принимать их после еды.

Метаболизм НСПВП происходит в печени, с этим связана их токсичность для этого органа и невозможность применения при различных заболеваниях печени. Через почки выводится незначительная часть поступившей дозы препарата. Современные разработки в области НПВС направлены на то, чтобы снизить их действие на ЦОГ-1 и гепатотоксичность.

Показания к назначению — сфера применения

Болезни и патологические состояния, при которых назначают НПВС, разнообразны. Таблетки назначают в качестве жаропонижающего средства при инфекционных и неинфекционных заболеваниях, а также, как средство от головной, зубной, суставной, менструальной и других видов боли (кроме боли в животе, если не выяснена её причина). У детей для снятия жара используются свечи с НПВС.

Внутримышечные инъекции НПВС назначают, как обезболивающее и жаропонижающее средство при тяжёлом состоянии больного. Они обязательно входят в состав литической смеси – комбинации препаратов, позволяющих быстро сбить опасную температуру. Внутрисуставными инъекциями лечат тяжёлые поражения суставов, вызванные воспалительными заболеваниями.

Мази используются для местного воздействия на воспалённые суставы, а также при заболеваниях позвоночника, травмах мышц для снятия боли, отёка и воспаления. Мази можно наносить только на здоровую кожу. При заболеваниях суставов все три лекарственные формы могут комбинироваться.

Самые известные препараты группы

Самым первым НПВС, поступившим в продажу, была ацетилсалициловая кислота под торговой маркой Аспирин. Это название, несмотря на то, что является коммерческим, прочно ассоциируется с препаратом. Он назначается для снижения температуры, снятия головной боли, в небольших дозах – для улучшения реологических свойств крови. При болезнях суставов используется редко.

Метамизол (Анальгин) – не менее популярен, чем аспирин. Используется для снятия болей различного генеза, в том числе суставных. Запрещён во многих странах Европы, так как обладает сильным угнетающим действием на кроветворение.

– один из популярных препаратов для лечения суставов. Входит во многие мази, выпускается в и . Обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием, при почти не вызывает системного эффекта.

Побочные действия

Как и при применении любых других средств, при приеме НПВС возникают многочисленные побочные эффекты. Самый известный среди них – ульцерогенный, т.е провоцирующий язву. Он вызван угнетением ЦОГ-1 и практически полностью отсутствует у селективных НПВС.

Кислотные производные обладают дополнительным ульцерогенным эффектом за счёт повышения кислотности желудочного сока. Большинство НПВС противопоказано при гастрите с повышенной кислотностью, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ.

Другой распространённый эффект – гепатотоксичность. Она может проявиться болями и тяжестью в животе, нарушениями пищеварения, иногда – кратковременным желтушным синдромом, кожным зудом, другими проявлениями поражения печени. При гепатитах, циррозе и печёночной недостаточности НПВС противопоказаны.

Угнетение кроветворения, которое при постоянном превышении дозировки приводит к развитию анемии, в некоторых случаях – панцитопении (недостатке всех форменных элементов крови), нарушению иммунитета, кровоточивости. НПВС не назначают при тяжёлых заболеваниях костного мозга и после его трансплантации.

Эффекты, связанные с нарушением самочувствия – тошнота, слабость, заторможенность реакции, снижение внимания, чувство усталости, аллергические реакции вплоть до астматических приступов – возникают индивидуально.

Классификация НПВС

На сегодняшний день существует множество препаратов группы НПВС, и их классификация должна помочь врачу в выборе наиболее подходящего препарата. В данной классификации указаны только международные непатентованные названия.

Химическая структура

По химической структуре выделяют такие нестероидные противовоспалительные средства.

Кислоты (всасываются в желудке, увеличивают кислотность):

  • салицилаты:
  • пиразолидины:
  • производные индолуксусной кислоты:
  • производные фенилуксусной кислоты:
  • оксикамы:
  • производные пропионовой кислоты:

Некислотные производные (не влияют на кислотность желудочного сока, всасываются в кишечнике):

  • алканоны:
  • производные сульфонамида:

По воздействию на ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Неселективные – угнетают оба типа фермента, к ним относится большая часть НПВС.

Селективные (коксибы) угнетают ЦОГ-2, не влияют на ЦОГ-1:

  • Целекоксиб;
  • Рофекоксиб;
  • Валдекоксиб;
  • Парекоксиб;
  • Лумиракоксиб;
  • Эторикоксиб.

Селективные и неселективные НПВС

Большинство НПВС относится к неселективным, поскольку угнетает оба типа ЦОГ. Селективные НПВС – более современные препараты, воздействующие в основном на ЦОГ-2, и минимально затрагивающие ЦОГ-1. Это снижает риск побочных эффектов.

Тем не менее, полной селективности действия препаратов пока достичь не удаётся, и риск побочных эффектов всегда будет.

Препараты нового поколения

К новому поколению относят не только селективные, но и некоторые неселективные НПВС, обладающие выраженной эффективностью, но менее токсичные для печени и кроветворной системы.

Нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения:

  • – обладает продлённым периодом действия;
  • – обладает самым сильным обезболивающим действием;
  • – продлённый период действия и выраженный обезболивающий эффект (сравним с морфином);
  • Рофекоксиб – самый селективный препарат, разрешён для больных гастритом язвенной болезнью вне обострения.

Нестероидные противовоспалительные мази

Использование препаратов НПВС в форме для местного применения (мази и гели) имеет ряд преимуществ, в первую очередь – отсутствие системного эффекта и целенаправленное воздействие на очаг воспаления. При заболеваниях суставов назначаются практически всегда. Самые популярные мази:

  • Индометацин;

НПВС в таблетках

Самая распространённая лекарственная форма НПВС — таблетки. Используется для лечения различных , в том числе суставных.

Из преимуществ – могут назначаться для лечения проявлений системного процесса, захватывающего несколько суставов. Из недостатков – ярко выраженные побочные эффекты. Список препаратов НПВС в таблетках довольно длинен, к ним относятся:

  • Самыми распространёнными препаратами при являются в виде таблеток и инъекций, в виде инъекций и таблеток (это все НПВП нового поколения), а также не теряют своей эффективности мази на основе Диклофенака. Поскольку артроз, в отличие от артрита, редко обостряется, основной акцент в лечении делается на поддержание функционального состояния суставов.

    • Общие особенности применения

    Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов назначаются курсами или по необходимости в зависимости от течения заболевания.

    Главная особенность их применения в том, что не нужно принимать одновременно несколько препаратов этой группы в одной и той же лекарственной форме (особенно касается таблеток), поскольку это усиливает побочные эффекты, а лечебное действие остаётся прежним.

    Применять одновременно разные лекарственные формы допустимо, если в этом есть необходимость. Важно помнить, что противопоказания к приёму НПВС общие для большинства препаратов группы.

    НПВП остаются важнейшим средством для лечения суставов. Их сложно, а иногда практически невозможно заменить никакими другими средствами. Современная фармакология развивает новые препараты их этой группы, чтобы снизить опасность их побочных эффектов, повысить избирательность действия.

    При большинстве инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательной системы и ЛОР-органов в качестве симптоматической терапии широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Их назначают для снижения температуры, подавления воспаления и уменьшения болезненных ощущений.

    На сегодняшний день существует более 25 различных лекарств, относящихся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Классификация по химической структуре считается малополезной для сравнительной оценки эффективности и безопасности лекарственного средства. Наибольший интерес представляют препараты, которые оказывают выраженное жаропонижающее и противовоспалительное действие и имеют низкий показатель побочных реакций.

    Список противовоспалительных препаратов, которые могут назначаться при заболеваниях дыхательной системы и ЛОР-органов:

    • Парацетамол.
    • Цитрамон.
    • Панадол Экстра.
    • Колдрекс.
    • ТераФлю.
    • Фемизол.
    • Ферверкс.
    • Аспирин-С.
    • Ибупрофен.
    • Найз.
    • Нимесулид.

    Только лечащий врач знает, какие противовоспалительные таблетки, капсулы, порошок, микстура или сироп будут эффективными в каждом конкретном случае.

    Особенности применения

    Все нестероидные противовоспалительные средства имеют схожие принципы действия, применение которых приводит к ликвидации воспалительного процесса, жара и болевого синдрома. В пульмонологии и отоларингологии отдают предпочтение НПВС, обладающие более выраженными жаропонижающими и противовоспалительными свойствами. Хотелось бы заметить, что из-за высокого риска возникновения побочных реакций крайне нежелательно комбинированный приём сразу нескольких НПВС. При этом их терапевтический эффект не усиливается, но резко возрастает негативное воздействие на организм, в частности, на пищеварительную систему.

    При серьёзных проблемах с желудочно-кишечным трактом (например, язвенная болезнь) лучше воспользоваться современными селективными препаратами НПВС нового поколения, у которых значительно ниже вероятность побочных явлений. Несмотря на возможность приобретения этих лекарств без рецепта, дозировку и продолжительность терапевтического курса необходимо согласовывать со своим лечащим врачом. Во время лечения употребление алкогольных напитков следует исключить.

    Парацетамол


    С основными клиническими симптомами простудных заболеваний эффективно справляется Парацетамол. Его приём в соответствующей дозировке даёт возможность достаточно быстро сбить высокую температуру, снять недомогание и усталость, унять болезненные ощущения и т. д. Главные преимущества лекарственного препарата:

    • Рекомендован к применению Всемирной организацией здравоохранения.
    • Быстрый жаропонижающий эффект.
    • Довольно-таки хорошо переносится большинством пациентов.
    • Невысок риск побочных реакций.
    • По сравнению с другими аналогичными противовоспалительными препаратами, относительно низкая стоимость, что делает его доступным для всех слоёв населения.

    Парацетамол имеет свои особенности применения. Может использоваться в виде таблеток, порошка, ректальных свечей, уколов и др. Приём внутрь или введение препарата ректально позволяет добиться более действенных результатов. Интервал между применением должен составлять не менее 4-х часов. Средняя продолжительность лечение 5-7 суток. Более длительный терапевтический курс этим жаропонижающим средством не рекомендуется. Обычно клинические проявления простудных заболеваний начинают проходить на 2-3-е сутки. В случае существенного ухудшения состояния стоит немедленно обратиться к врачу.

    Если у пациента отмечается аллергия на компоненты лекарства или тяжёлые проблемы с почками и печенью, Парацетамол назначать нельзя. Развитие следующих патологических состояний относят к побочным эффектам:

    • Анемию.
    • Уменьшение количество тромбоцитов.
    • Почечную колику.
    • Гломерулонефрит.
    • Аллергические проявления (зуд, покраснение кожи, различные высыпания и др.).

    В попытке достичь скорейшего результата некоторые пациенты игнорируют указания, расписанные в официальной инструкции к применению, и принимают дозировку противовоспалительного препарата, превышающую максимально рекомендуемую. При передозировке Парацетамолом возможны следующие симптомы:

    • Появление бледности, тошноты, рвоты и болей в области живота.
    • В случае неоказания своевременной помощи и принятия слишком большой дозы лекарства поражается почки и печень. Может развиться аритмия, панкреатит, серьёзные нарушения со стороны центральной нервной системы.

    Если отмечаются тяжёлые клинические проявления передозировки, необходимо назначить Метионин или N-ацетилцистеин, которые являются эффективными антидотами (противоядием). Кроме того, при применении Парацетамола следует учитывать лекарственное взаимодействие с другими препаратами. Например, одновременное использование с непрямыми антикоагулянтами (производными кумарина) увеличивается действие последних. Существенно снижается жаропонижающий эффект при комбинированном приёме с барбитуратами.

    Подобрать лучшее нестероидное противовоспалительное средство поможет квалифицированный специалист (фармацевт или доктор).

    Панадол Экстра


    Комбинированным препаратам НПВС считается Панадол Экстра, который в качестве активных веществ содержит не только парацетамол, но и кофеин. Оба компонента усиливают действие друг друга. Парацетамол утоляет боль и снимает жар. Кофеин оказывает стимулирующее действие на центральную нервную систему. Кроме того, увеличивая уровень концентрации парацетамола в головном мозге за счёт повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера, кофеин повышает обезболивающий эффект лекарства.

    Панадол Экстра помогает облегчить состояние при простудных заболеваниях, остром тонзиллите, ларингофарингите и других инфекционно-воспалительных патологиях дыхательной системы и ЛОР-органов. Большинство взрослых и детей переносят этот антивоспалительный препарат достаточно хорошо. Как правило, особых проблем с высасыванием и выведением лекарства нет. Панадол Экстра не назначается пациентам, у которых присутствует повышенная чувствительность к действующим веществам. В редких случаях возникают побочные эффекты, которые могут проявляться в виде:

    • Скачков кровяного давления.
    • Функциональных нарушений со стороны печени.
    • Аллергических реакций (покраснение, высыпания, зуд и т. д.).

    С особенностями применения и рекомендуемой дозировкой ознакомьтесь в официальной инструкции. Следует только отметить, что 8 таблеток - это максимум, сколько взрослый пациент может принять за сутки. Учитывая фармакологические свойства препарата, интервал между приёмами должен быть не менее 4 часа. Таблетки от воспалительного процесса Панадол Экстра стоят примерно 45 рублей за упаковку.

    Колдрекс

    При острых инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей можно задействовать Колдрекс. Это комплексный противовоспалительный препарат, состоящий из:

    • Парацетамола.
    • Кофеина.
    • Фенилэфрина.
    • Терпингидрата.
    • Аскорбиновой кислоты.

    Учитывая многокомпонентный состав, Колдрекс оказывает весьма разнообразное фармакологическое действие:

    1. Наличие парацетамола обуславливает нормализацию температуры, снятие болезненных ощущений и ликвидацию воспалительного процесса.
    2. Аскорбиновая кислота укрепляет местный иммунитет дыхательных путей.
    3. За сужение периферических сосудов и препятствование нарастанию отёка поражённых тканей отвечает фенилэфрин.
    4. Терпингидрат способствует усилению бронхиальной секреции и облегчению отхаркивания мокроты.
    5. Кофеин потенцирует обезболивающий эффект парацетамола.

    Колдрекс имеет несколько разновидностей, каждый из которых подбирается индивидуально с учётом выраженности клинических признаков болезни. Выделяют такие противопоказания к его применению:

    • Аллергия на действующие компоненты лекарства.
    • Тяжёлые нарушения со стороны печени и почек.
    • Болезни кровеносной системы.
    • Повышенное кровяное давление.
    • Сахарный диабет.
    • Сердечно-сосудистая патология (например, аритмии, инфаркт и др.).
    • Повышенная гормональная активность щитовидной железы.
    • Дети, возраст которых менее 6-ти лет.

    Терапевтический курс должен составлять не более 5 суток. Дозировка и кратность применения подробно указаны в официальной инструкции. Во время лечения необходимо учитывать лекарственное взаимодействие с другими препаратами. Категорически не рекомендуется сочетать с лекарствами из группы антидепрессанты, бета-адреноблокаторы и др. Побочные реакции фиксируются редко. В основном лекарство переносится хорошо. При применении для лечения детей лучше предварительно проконсультироваться с лечащим врачом. Стоимость упаковки таблеток Колдрекс колеблется в пределах 160 рублей.

    Список препаратов НПВС (таблетки, капсулы и др.) постоянно обновляется и дополняется новыми лекарствами, обладающими более выраженными терапевтическими эффектами и менее токсическими свойствами.

    Фервекс

    Ещё одним представителем комбинированных нестероидных противовоспалительных препаратов является Фервекс, который сегодня успешно применяется при большинстве простудных заболеваниях верхних дыхательных путей. Как реализовывается фармакологическое действие препарата:

    • Обезболивающий и жаропонижающий эффект характерен для парацетамола.
    • Укрепление местного иммунитета и восстановление тканей обеспечивает аскорбиновая кислота.
    • Антигистаминный эффект даёт фенирамин, который способствует снижению выработки слизи в носовой полости, улучшению дыхания через нос, устранению чихания, слезотечения и т. д.

    Несмотря на то что Фервекс считается достаточно безопасным лекарством, не все пациенты могут воспользоваться им. При следующих патологических состояниях и заболеваниях нельзя использовать этот лекарственный препарат:

    • Аллергии на действующие компоненты (парацетамол, аскорбиновую кислоту и фенирамин).
    • Серьёзных проблемах с пищеварительной системой (например, язвенная болезнь).
    • Тяжёлых нарушениях работы почек.
    • Портальной гипертензии.
    • Алкоголизме.
    • Дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
    • Беременности и грудном вскармливании.

    Детям можно применять Фервекс, начиная с 15-летнего возраста. С предельной осторожностью следует задействовать при:

    • Функциональной недостаточности печени.
    • Закрытоугольной глаукоме.
    • Врождённых нарушениях обмена билирубина (например, синдром Жильбера).
    • Вирусных гепатитах.
    • В пожилом возрасте.

    В рекомендованной дозировке лекарственный препарат переносится вполне хорошо. Однако возможно появление тошноты, болезненности в области живота, зуда, покраснения кожи, высыпаний и других аллергических реакций. Неоправданное продолжительное применение или существенное превышение рекомендованной дозировки повышает риск развития серьёзных нарушений работы почек и печени. В случае возникновения побочных эффектов прекращают принимать лекарство и обращаются к специалисту за профессиональной медицинской помощью.

    Противовоспалительный препарат имеет свои особенности применения. Содержимое пакетика Фервекс растворяют в тёплой воде (200 мл) и полностью выпивают. Рекомендованная дозировка - до трёх раз в день. Следующий приём должен быть не ранее чем через 4 часа. При функциональных нарушениях почек и печени интервал между применениями увеличить до 8 часов. Терапевтический курс составляет до пяти суток. Для снижения температуры можно использовать в течение 3-х дней. Выпуском порошка для перорального приёма Фервекс занимается французская компания «UPSA». Приобрести его можно по цене 360 рублей за одну упаковку, в которой содержится 8 пакетиков.

    Полный перечень современных противовоспалительных лекарств можно найти в фармацевтическом справочнике.

    Аспирин-С


    На сегодняшний день одним из самых популярных лекарственных средств для симптоматического лечения инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательной системы считается Аспирин-С. Имея в своём составе ацетилсалициловую и аскорбиновую кислоты, он способен эффективно ликвидировать основные клинические проявления простудных болезней (температуру, головные боли, недомогание и др.). Эффективность лекарства доказана многочисленными научными исследованиями.

    Аспирин-С выпускают в виде шипучих таблеток, которые можно быстро растворить в воде. Эта форма очень удобна для большинства пациентов с простудными заболеваниями. Особенно при выраженных болях в горле, когда применение обычных таблеток или горячих напитков провоцирует весьма неприятное ощущение. Кроме того, давно установлено, что аскорбиновая кислота разрушается при высокой температуре. Растворив её в прохладной воде, мы сохраняем все фармакологические свойства витамина C. Всасывание лекарства происходит достаточно быстро, что обеспечивает незамедлительное наступление терапевтического эффекта. Также стоит отметить, что ацетилсалициловая кислота полностью растворяется в воде без образования осадка, снижая вероятность возникновения различного рода побочных эффектов.

    Тем не менее бесконтрольное длительное использование лекарственного препарата может привести к развитию целого ряда нежелательных явлений:

    • Головокружений.
    • Головных болей.
    • Тошноты.
    • Рвоты.
    • Проблем с дыханием.
    • Сонливости.
    • Заторможенности.
    • Повышенной кровоточивости.
    • Аллергии (зуда, высыпаний, покраснения кожи и т. д.).

    При передозировке Аспирином-С необходимо контролировать кислотно-щелочной баланс в организме. В случае необходимости вводят специальные растворы для нормализации состояния (например, натрия гидрокарбонат или цитрат). Предпринимаемые терапевтические меры должны быть направлены на усиление выведения ацетилсалициловой кислоты и ее метаболитов.

    Следует отметить, что у детей с подозрением на вирусную инфекцию не используют лекарственные препараты, которые содержат ацетилсалициловую кислоту, поскольку увеличивается вероятность развитие более тяжёлой патологии, такой как синдром Рея. Он проявляется продолжительной рвотой, поражением центральной нервной системы и увеличением печени.

    Перед хирургическим вмешательством лучше воздержаться от приёма Аспирина-С, который влияет на свёртывающуюся систему крови. Также ацетилсалициловая кислота замедляет процессы выведения мочевой кислоты из организма. Во время лечения этим лекарственным средством пациенты, страдающие подагрой, могут столкнуться с новым приступом. Аспирин-С относится к запрещённым препаратам во время беременности. На ранних сроках нередко провоцирует врождённые пороки развития у плода, на поздних - тормозит родовую деятельность.

    Швейцарская фармацевтическая компания «Bayer Consumer Care AG» является одним из основных производителей шипучих таблеток Аспирин-С. Стоимость упаковки лекарства (10 шт.) составляет примерно 250 рублей.

    Ибупрофен

    Комплексная терапия инфекционно-воспалительных болезней дыхательной системы и ЛОР-органов может включать Ибупрофен. В настоящее время он считается одним из наиболее часто назначаемых нестероидных противовоспалительных препаратов для борьбы с лихорадкой и болевым синдромом. Широко используется не только в терапевтической, но и педиатрической практике. Будучи весьма безопасным и эффективным жаропонижающим средством, разрешён для продажи без рецепта врача.

    При наличии соответствующих показаний может применяться для лечения детей с первых дней жизни как в стационарных, так и лабораторных условиях. Малышам рекомендуют использовать Ибупрофен в виде ректальных свечей, которые имеют целый ряд преимуществ, по сравнению с другими формами выпуска лекарства:

    • Простота и безболезненность введения.
    • Нет необходимости в дополнительном специальном инструментарии.
    • Не нарушается целостность кожного покрова.
    • Отсутствует опасность занесения инфекции.
    • Наполненность кишечника не влияет на всасывание и эффективность препарата.
    • Низкая частота возникновения аллергических реакций.

    У большинства пациентов каких-либо побочных явлений на фоне лечения Ибупрофеном не фиксируется. Тем не менее в редких случаях нежелательные эффекты всё же возможны, которые проявляются в виде:

    • Снижения аппетита.
    • Тошноты.
    • Рвоты.
    • Головной боли.
    • Сонливости.
    • Нервозности.
    • Нарушений слуха и зрения.
    • Повышения кровяного давления.
    • Учащённого сердцебиения.
    • Затруднённого дыхания.
    • Отёчного синдрома.
    • Нарушений работы почек.
    • Аллергии (высыпания, зуд, покраснения кожи, отёк Квинке и др.).

    Стоит заметить, что список противопоказаний для применения Ибупрофена достаточно длинный, поэтому рекомендуем ознакомиться с ним в официальной инструкции к лекарственному препарату. Во время терапии желательно использовать минимально эффективную дозировку нестероидного противовоспалительного средства, чтобы снизить риск развития побочных реакций. Также предпочтительно придерживаться коротких курсов лечения. При неэффективности препарата или ухудшении состояния необходимо безотлагательно посетить лечащего врача. Особое внимание следует уделить состоянию пищеварительной системы, которая весьма чувствительна к терапии нестероидными лекарствами. Сегодня Ибупрофен выпускается под различными торговыми названиями:

    • Ибуфен.
    • Нурофен.
    • Адвил.
    • Фаспик.
    • Ипрен.

    Эти лекарственные препараты производят как зарубежные, так и отечественные фармацевтические компании. Стоимость лекарства будет зависит не только от формы выпуска, но и от количества действующего вещества. Например, упаковка таблеток Ибупрофен от российской фармкомпании «Синтез» стоит около 40 рублей.

    Нестероидные противовоспалительные препараты отпускаются без рецепта, но это не означает, что следует пренебрегать консультацией специалиста перед их применением.

    Найз

    Некоторые врачи могут порекомендовать при инфекционно-воспалительных болезнях верхних и нижних дыхательных путей, которые сопровождаются лихорадкой и болями, лекарственный препарат Найз. Это современное нестероидное противовоспалительное средство содержит активное вещество нимесулид. Его необходимо принимать при выраженных симптомах заболевания. Например, сбить температуру Найз способен за 10-12 часов. Снять головные боли, усталость, разбитость, недомогание, ломоту в мышцах и суставах также ему под силу. Однако при отсутствии достаточного терапевтического эффекта на протяжении 3-4 суток, следует посетить лечащего доктора и откорректировать курс лечения.

    В период вынашивания малыша препарат использовать категорически нельзя. Установлено, что нимесулид отрицательно сказывается на росте и развитии плода. Ко всему прочему, активное вещество может проникать в грудное молоко, поэтому во время лечения надо перейти на искусственное вскармливание. При правильном соблюдении всех рекомендаций по применению лекарства, указанных в инструкции, побочные реакции практически не наблюдаются. В редких случаях может отмечаться появление:

    • Тошноты, рвоты, диареи и прочих диспепсических расстройств.
    • Головной боли, сонливости, раздражительности.
    • Повышения кровяного давления, проблемы с дыханием.
    • Изменений основных показателей крови (например, анемия, уменьшение количества тромбоцитов и др.).
    • Обратимых функциональных проблем с работой почек и печени.
    • Высыпаний, зуда, эритемы, покраснения кожи и других аллергических реакций.

    С предельной осторожностью следует принимать Найз пациентам, у которых имеются проблемы с пищеварительной системой, в частности, язвенная болезнь. Рекомендуются задействовать короткие терапевтические курсы, которые в большинстве случаев успешно справляются с основными симптомами простудных заболеваний. В основном на выпуске Найза специализируются зарубежные фармацевтические компании, поэтому зачастую цена будет несколько выше, по сравнению с отечественными аналогами лекарства. Упаковка таблеток (20 шт.) индийского производства обойдётся примерно в 180 рублей.

    При выборе эффективного нестероидного противовоспалительного препарата никогда не пренебрегайте мнением специалиста.

    Воспаление - один из патологических процессов, характеризующих многочисленные заболевания. С общебиологической точки зрения это защитно-приспособительная реакция, однако в клинической практике воспаление всегда рассматривают в качестве патологического симптомокомплекса.

    Противовоспалительные препараты - группа ЛС, применяемых для лечения заболеваний, в основе которых лежит воспалительный процесс. В зависимости от химического строения и особенностей механизма действия противовоспалительные средства подразделяют на следующие группы:

    Стероидные противовоспалительные ЛС - глюкокортикоиды;

    Базисные, медленно действующие противовоспалительные средства.

    В этой главе также будет рассмотрена клиническая фармакология парацетамола. Этот препарат не относят к противовоспалительным ЛС, но он обладает обезболивающим и жаропонижающим эффектами.

    25.1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

    По химическому строению НПВС - производные слабых органических кислот. Эти препараты, соответственно, обладают сходными фармакологическими эффектами.

    Классификация современных НПВС по химическому строению представлена в табл. 25-1.

    Однако клиническое значение имеет классификация НПВС, основанная на их селективности в отношении изоформ ЦОГ, представленная в табл. 25-2.

    К основным фармакологическим эффектам НПВС относят:

    Противовоспалительный эффект;

    Обезболивающий (анальгетический) эффект;

    Жаропонижающий (антипиретический) эффект.

    Таблица 25-1. Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов по химическому строению

    Таблица 25-2. Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов, основанная на селективности в отношении циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2

    Ключевой элемент механизма фармакологических эффектов НПВС - угнетение синтеза простагландинов, обусловленное ингибированием фермента ЦОГ, основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты.

    В 1971 г. группа исследователей из Великобритании во главе с J. Vane открыла основной механизм действия НПВС, связанный с ингибированием ЦОГ - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов. В том же году они же выдвинули гипотезу, что именно антипростагландиновая активность НПВС лежит в основе их противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического действия. Тогда же стало очевидным, что, поскольку простагландины играют исключительно важную роль в физиологической регуляции ЖКТ и почечного кровообращения, развитие патологии этих органов - характерный побочный эффект, возникающий в процессе лечения НПВС.

    В начале 90-х годов появились новые факты, позволившие рассматривать простагландины в качестве центральных медиаторов важнейших процессов, протекающих в организме человека: эмбриогенеза, овуляции и беременности, костного метаболизма, роста и развития клеток нервной системы, репарации тканей, функции почек и ЖКТ, тонуса сосудов и свёртывания крови, иммунного ответа и воспаления, клеточного апоптоза и др. Было открыто существование двух изоформ ЦОГ: структурного изофермента (ЦОГ-1), регулирующего продукцию простагландинов, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток, и индуцируемого изофермента (ЦОГ-2), экспрессия которого регулируется иммунными медиаторами (цитокинами), принимающими участие в развитии иммунного ответа и воспаления.

    И наконец, в 1994 г. была сформулирована гипотеза, согласно которой противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВС связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) связаны с подавлением активности ЦОГ-1.

    Арахидоновая кислота, образующаяся из мембранных фосфолипидов под влиянием фермента фосфолипазы А 2 , с одной стороны - источник медиаторов воспаления (провоспалительных простагландинов и лейкотриенов), а с другой - из неё синтезируется ряд биологически активных веществ, участвующих в физиологических процессах организма (простациклин, тромбоксан А 2 , гастропротекторные и вазодилатирующие простагландины и др.). Таким образом, метаболизм арахидоновой кислоты осуществляется по двум путям (рис. 25-1):

    Циклооксигеназный путь, в результате которого из арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы образуются простагландины, в том числе простациклин и тромбоксан А 2 ;


    липооксигеназный путь, в результате которого из арахидоновой кислоты под влиянием липооксигеназы образуются лейкотриены.

    Простагландины - основные медиаторы воспаления. Они вызывают следующие биологические эффекты:

    Сенсибилизируют ноцицепторы к медиаторам боли (гистамин, брадикинин) и понижают порог болевой чувствительности;

    Повышают чувствительность сосудистой стенки к другим медиаторам воспаления (гистамин, серотонин), вызывая локальное расширение сосудов (покраснение), увеличение сосудистой проницаемости (отёк);

    Повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию вторичных пирогенов (ИЛ-1 и др.), образующихся под влиянием микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибки, простейшие) и их токсинов.

    Таким образом, в основе общепризнанной концепции механизма анальгетического, антипиретического и противовоспалительного эффектов НПВС лежит угнетение синтеза прововоспалительных простагландинов путём ингибирования циклооксигеназы.

    Установлено существование как минимум двух изоферментов циклооксигеназы - ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (табл. 25-3). ЦОГ-1 - изоформа циклооксигеназы, экспрессирующаяся в нормальных условиях и ответственная за синтез простаноидов (простагландинов, простациклина, тромбоксана А 2), участвующих в регуляции физиологических функций организма (гастропротекция, агрегация тромбоцитов, состояние почечного кровотока, тонус матки, сперматогенез и др.). ЦОГ-2 - индуцированная изоформа циклооксигеназы, участвующая в синтезе провоспалительных простагландинов. Экспрессия гена ЦОГ-2 стимулируется в мигрирующих и других клетках медиаторами воспаления - цитокинами. Анальгетический, антипиретический и противовоспалительный эффекты НПВС обусловлены ингибированием ЦОГ-2, тогда как нежелательные лекарственные реакции (ульцерогенность, геморрагический синдром, бронхоспазм, токолитический эффект) обусловлены ингибированием ЦОГ-1.

    Таблица 25-3. Сравнительная характеристика циклооксигеназы-1 и циклооксиге- назы-2 (по D. De Witt и соавт., 1993)

    Было выявлено, что трёхмерные структуры ЦОГ-1 и ЦОГ-2 сходны, однако всё же отмечают «мелкие» различия (табл. 25-3). Так, ЦОГ-2 имеет «гидрофильный» и «гидрофобный» карманы (каналы), в отличие от ЦОГ-1, в структуре которой имеется лишь «гидрофобный» карман. Этот факт позволил разработать ряд ЛС, высокоселективно ингибирующих ЦОГ-2 (см. табл. 25-2). Молекулы этих ЛС имеют такую струк-

    туру, что своей гидрофильной частью они связываются с «гидрофильным» карманом, а гидрофобной частью - с «гидрофобным» карманом циклооксигеназы. Таким образом, они способны связываться лишь с ЦОГ-2, имеющей и «гидрофильный», и «гидрофобный» карманы, в то время как большинство других НПВС, взаимодействуя лишь с «гидрофобным» карманом, связываются как с ЦОГ-2, так и с ЦОГ-1.

    Известно о существовании и других механизмов противовоспалительного действия НПВС:

    Установлено, что анионные свойства НПВС позволяют им проникать в бислой фосфолипидных мембран иммунокомпетентных клеток и непосредственно влиять на взаимодействие белков, предотвращая клеточную активацию в ранних стадиях воспаления;

    НПВС повышают уровень внутриклеточного кальция в Т-лимфоцитах, который способствует увеличению пролиферации и синтеза ИЛ-2;

    НПВС прерывают активацию нейтрофилов на уровне G-белка. По противовоспалительной активности НПВС можно расположить

    в следующей очерёдности: индометацин - флурбипрофен - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - напроксен - фенилбутазон - ибупрофен - метамизол - ацетилсалициловая кислота.

    Большим анальгетическим, чем противовоспалительным, эффектом обладают те НПВС, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через ГЭБ и подавляют в ЦНС ЦОГ, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности. Отмечая центральный обезболивающий эффект НПВС, нельзя исключить и их периферического действия, связанного с антиэкссудативным эффектом, который уменьшает накопление медиаторов боли и механическое давление на болевые рецепторы в тканях.

    Антиагрегантный эффект НПВС обусловлен блокированием синтеза тромбоксана А 2 . Так, ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует ЦОГ-1 в тромбоцитах. При приёме разовой дозы препарата клинически значимое снижение агрегации тромбоцитов у больного наблюдается в течение 48 ч и более, что значительно превышает время её выведения из организма. Восстановление агрегационной способности после необратимого ингибирования ЦОГ-1 ацетилсалициловой кислотой происходит, видимо, за счёт появления в кровяном русле новых популяций тромбоцитов. Однако большинство НПВС обратимо ингибирует ЦОГ-1, и поэтому по мере снижения их концентрации в крови наблюдают восстановление агрегационной способности циркулирующих в сосудистом русле тромбоцитов.

    НПВС обладают умеренным десенсибилизирующим действием, связанным со следующими механизмами:

    Ингибированием простагландинов в очаге воспаления и лейкоцитах, которое приводит к снижению хемотаксиса моноцитов;

    Снижением образования гидрогептанотриеновой кислоты (уменьшает хемотаксис Т-лимфоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных лейкоцитов в очаге воспаления);

    Торможением бласттрансформации (деления) лимфоцитов вследствие блокады образования простагландинов.

    Наиболее выражен десенсибилизирующий эффект у индометацина, мефенамовой кислоты, диклофенака и ацетилсалициловой кислоты.

    Фармакокинетика

    Общее свойство НПВС - достаточно высокая абсорбция и биодоступность при пероральном приёме (табл. 25-4). Лишь ацетилсалициловая кислота и диклофенак имеют биодоступность на уровне 30-70%, несмотря на высокую степень абсорбции.

    Период полувыведения для большинства НПВС составляет 2-4 ч. Однако длительно циркулирующие в организме препараты, например фенилбутазон и пироксикам, можно назначать 1-2 раза в сутки. Всем НПВС, за исключением ацетилсалициловой кислоты, присуща высокая степень связывания с белками плазмы крови (90-99%), что при взаимодействии с другими ЛС может привести к изменению концентрации их свободных фракций в плазме крови.

    НПВС метаболизируются, как правило, в печени, их метаболиты экскретируются почками. Продукты метаболизма НПВС обычно не обладают фармакологической активностью.

    Фармакокинетику НПВС описывают как двухкамерную модель, где одна из камер - ткани и синовиальная жидкость. Терапевтический эффект препаратов при суставных синдромах в определённой степени связывают со скоростью накопления и величиной концентрации НПВС в синовиальной жидкости, которая возрастает постепенно и сохраняется значительно дольше, чем в крови после прекращения применения препарата. Однако прямой корреляции между концентрацией их в крови и синовиальной жидкости не отмечают.

    Некоторые НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен) элиминируются из организма на 10-20% в неизменённом виде, в связи с чем состояние выделительной функции почек может существенно изменять их концентрацию и конечный клинический эффект. Скорость выведения НПВС зависит от величины введённой дозы и рН мочи. Поскольку многие препараты этой группы - слабые органические кислоты, они быстрее выводятся при щелочной реакции мочи, чем при кислой.

    Таблица 25-4. Фармакокинетика некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов

    Показания к применению

    В качестве патогенетической терапии НПВС назначают при синдроме воспаления (мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, после операций и травм, при ревматизме, неспецифических поражениях миокарда, лёгких, паренхиматозных органов, первичной дисменорее, аднексите, проктите и т.д). НПВС также широко используют при симптоматической терапии болевого синдрома различного генеза, а также при лихорадочных состояниях.

    Существенное ограничение при выборе НПВС - осложнения со стороны ЖКТ. В этом плане все побочные эффекты НПВС условно подразделяют на несколько основных категорий :

    Симптоматические (диспепсия): тошнота, рвота, диарея, запор, изжога, боли в эпигастральной области;

    НПВС-гастропатия: субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы желудка (реже - двенадцатиперстной кишки), выявляемые при эндоскопическом исследовании, и желудочно-кишечные кровотечения;

    НПВС-энтеропатия.

    Симптоматические побочные эффекты отмечают у 30-40% больных, чаще при длительном приёме НПВС. В 5-15% случаев побочные эффекты - причина отмены лечения уже в течение первых 6 мес. Между тем, диспепсия, по данным эндоскопического исследования, не сопровождается эрозивно-язвенными изменениями слизистой ЖКТ. В случаях же их появления (без особых клинических проявлений), преимущественно при распространённом эрозивно-язвенном процессе, повышается риск кровотечений.

    Согласно анализу, проведённому Комитетом по контролю за лекарственными препаратами (FDA), ежегодно поражение ЖКТ, связанное с приёмом НПВС, - причина 100 000-200 000 госпитализаций и 10 000-20 000 смертельных исходов .

    В основе механизма развития НПВС-гастропатии лежит ингибирование активности фермента ЦОГ, имеющего два изомера - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к снижению синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка. В эксперименте показано, что экзогенно введённые простагландины способствуют повышению устойчивости слизистой оболочки к таким повреждающим агентам, как этанол, жёлчные кислоты, растворы кислоты и солей, а также НПВС. Поэтому функция простагландинов по отношению к гастродуоденальной слизистой оболочке носит протективный характер, обеспечивая:

    Стимуляцию секреции защитных гидрокарбонатов и слизи;

    Усиление местного кровотока слизистой оболочки;

    Активизацию пролиферации клеток в процессах нормальной регенерации.

    Эрозивно-язвенные поражения желудка наблюдают и при парентеральном применении НПВС, и при их применении в свечах. Это лишний раз подтверждает системное угнетение выработки простагландинов.

    Таким образом, снижение синтеза простагландинов, а следовательно, защитных резервов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - основная причина НПВС-гастропатии.

    Другое объяснение основано на том, что уже через короткое время после введения НПВС наблюдают повышение проницаемости слизистой оболочки для ионов водорода и натрия. Предполагают, что НПВС (непосредственно или через провоспалительные цитокины) могут вызывать апоптоз эпителиальных клеток. Доказательством служат покрытые кишечно-растворимой оболочкой НПВС, которые значительно реже и менее значимо вызывают изменение слизистой оболочки желудка в первые недели лечения. Однако при длительном их применении всё же, вероятно, возникающая системная супрессия синтеза простагландинов способствует появлению желудочных эрозий и язв.

    Значение инфекции H. pylori в качестве фактора риска для развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве зарубежных клинических исследований не подтверждается. Наличие этой инфекции ассоциировано прежде всего с существенным увеличением числа дуоденальных язв и лишь с незначительным увеличением язв, локализующихся в желудке.

    Частое возникновение подобных эрозивно-язвенных повреждений зависит от наличия следующих факторов риска [Насонов Е.Л., 1999].

    Абсолютные факторы риска:

    Возраст старше 65 лет;

    Патология ЖКТ в анамнезе (особенно пептические язвы и желудочное кровотечение);

    Сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, почечная и печёночная недостаточность);

    Лечение сопутствующих заболеваний (приём диуретиков, ингибиторов АПФ);

    Приём высоких доз НПВС (относительный риск 2,5 у лиц, принимающих низкие дозы, и 8,6 - у лиц, принимающих высокие дозы НПВС; 2,8 - при лечении стандартными дозами НПВС и 8,0 - при лечении высокими дозами прапаратов);

    Одномоментный приём нескольких НПВС (риск удваивается);

    Сочетанный приём НПВС и глюкокортикоидов (относительный риск в 10,6 выше, чем при приёме только НПВС);

    Сочетанный приём НПВС и антикоагулянтов;

    Лечение НПВС меньше 3 мес (относительный риск 7,2 у леченных менее 30 дней и 3,9 - у леченных более 30 дней; риск 8,0 при лечении менее 1 мес, 3,3 - при лечении от 1 до 3 мес и 1,9 - более 3 мес);

    Приём НПВС с длительным периодом полужизни и неселективных в отношении ЦОГ-2.

    Возможные факторы риска:

    Наличие ревматоидного артрита;

    Женский пол;

    Курение;

    Приём алкоголя;

    Инфекция H. pylori (данные противоречивы).

    Как видно из приведённых данных, роль НПВС чрезвычайно важна. Среди основных особенностей НПВС-гастропатий выделена преимущественная локализация эрозивно-язвенных изменений (в антральном отделе желудка) и отсутствие субъективной симптоматики или умеренно выраженная симптоматика.

    Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приё- мом НПВС, часто не проявляются какой-либо клинической симптоматикой либо у больных отмечают лишь незначительно выраженные, временами возникающие боли в эпигастральной области и/или диспепсические расстройства, которым пациенты нередко не придают значения и поэтому не обращаются за медицинской помощью. В ряде случаев больные настолько привыкают к своим незначительным по интенсивности болям в животе и дискомфорту, что при обращении в поликлинику по поводу основного заболевания даже не сообщают о них лечащему врачу (основное заболевание беспокоит больных гораздо больше). Существует мнение, что НПВС уменьшают интенсивность симптомов желудочно-кишечных поражений благодаря их местному и общему обезболивающему действию.

    Наиболее часто первые клинические симптомы эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки - появление слабости, потливости, бледности кожных покровов, незначительных кровотечений, а затем рвоты и мелены. Результаты большинства исследований подчёркивают, что риск возникновения НПВС-гастропатии максимален в первый месяц их назначения. Поэтому, назначая НПВС на длительный срок, каждый практикующий врач обязан оценить возможный риск и пользу от его назначения и обратить особое внимание на факторы риска НПВС-гастропатии.

    При наличии факторов риска и развитии диспепсических симптомов показано проведение эндоскопического исследования. При обнаружении признаков НПВС-гастропатии необходимо решить вопрос о возможности отказаться от приёма НПВС или выбрать способ протекции слизистой оболочки ЖКТ. Отмена препаратов хотя и не приводит к излечиванию НПВС-гастропатии, но позволяет купировать побочные эффекты, повысить эффективность противоязвенной терапии и уменьшить риск рецидивирования язвенно-эрозивного процесса в ЖКТ. При невозможности прервать лечение следует максимально уменьшить среднюю суточную дозу препарата и проводить протективную терапию слизистой оболочки ЖКТ, способствующую снижению гастротоксичности НПВС.

    Существуют три способа медикаментозного преодоления гастротоксичности: гастроцитопротекторы, препараты, блокирующие синтез соляной кислоты в желудке, и антациды.

    В середине 80-х годов прошлого века был синтезирован мизопростол - синтетический аналог простагландина Е, являющийся специфическим антагонистом негативного влияния НПВС на слизистую

    Проведённые в 1987-1988 гг. контролируемые клинические испытания показали высокую эффективность мизопростола при лечении НПВСиндуцированных гастропатий. Знаменитое исследование MUCOSA (1993-1994), включавшее более 8 тыс. пациентов, подтвердило, что мизопростол - эффективное профилактическое средство, позволяющее при длительном использовании НПВС значительно уменьшить риск развития серьёзных гастродуоденальных осложнений. В США и Канаде мизопростол считают препаратом первой линии для лечения и профилактики НПВС-индуцированных гастропатий. На основе мизопростола были созданы комбинированные ЛС, содержащие НПВС, например артротек*, содержащий 50 мг диклофенака натрия и 200 мкг мизопростола.

    К сожалению, мизопростол имеет ряд существенных недостатков, в первую очередь связанных с его системным действием (приводит к развитию диспепсии и диареи), неудобной схемой применения и высокой стоимостью, что ограничило его распространение в нашей стране.

    Другой способ защиты слизистой ЖКТ - омепразол (20-40 мг/ сут). Классическое исследование OMNIUM (омепразол vs. мизопростол) показало, что омепразол в целом так же эффективен для лечения и профилактики НПВС-индуцированных гастропатий, как и мизопростол, используемый в стандартной дозировке (800 мкг/сут на четыре приёма для лечения и 400 мкг на два приёма для профилактики). При этом омепразол лучше купирует диспепсические явления и значительно реже вызывает побочные эффекты.

    Однако в последние годы стали накапливаться сведения, что ингибиторы протонной помпы при НПВС-индуцированных гастропатиях не всегда производят ожидаемый эффект. Их лечебное и профилактическое действие в значительной степени может зависеть от различных эндо- и экзогенных факторов, и прежде всего от инфицированности слизистой H. pylori. В условиях хеликобактерной инфекции ингибиторы протонной помпы оказываются гораздо более эффективными. Подтверждением этого служат исследования D. Graham и соавт. (2002), включившие 537 больных, имевших в анамнезе эндоскопически выявленные язвы желудка и длительно принимавших НПВС. За критерий включения принимали отсутствие H. pylori. Результаты исследования показали, что ингибиторы протонной помпы (как профилактическое средство) оказались достоверно менее эффективными, чем гастропротектор мизопростол.

    Монотерапия невсасывающимися антацидами (маалокс*) и сукральфатом (препарат, обладающий плёнкообразующими, антипепсическими и цитопротективными свойствами), несмотря на её использование для купирования симптомов диспепсии, неэффективна в отношении как лечения, так и профилактики НПВС-гастропатии

    [Насонов Е.Л., 1999].

    По данным эпидемиологических исследований в США, примерно 12-20 млн человек принимают одновременно НПВС и гипотензивные препараты, а в целом НПВС назначают более чем трети больных, страдающих артериальной гипертензией.

    Известно, что простагландины играют важную роль и в физиологической регуляции сосудистого тонуса и функции почек. Простагландины, модулируя вазоконстрикторный и антинатрийуретический эффект ангиотензина II, взаимодействуют с компонентами РААС, обладают вазодилатирующей активностью в отношении сосудов почек (ПГЕ 2 и простациклин), оказывают прямое натрийуретическое действие (ПГЕ 2).

    Ингибируя системный и локальный (внутрипочечный) синтез простагландинов, НПВС могут вызывать увеличение АД не только у больных с артериальной гипертензией, но и у лиц с нормальным АД . Установлено, что у пациентов, регулярно принимающих НПВС, наблюдают увеличение АД в среднем на 5,0 мм рт.ст. Риск НПВС-индуцированной артериальной гипертензии особенно высок у лиц пожилого возраста, длительно принимающих НПВС, с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

    Характерное свойство НПВС - взаимодействие с гипотензивными препаратами. Установлено, что такие НПВС, как индометацин, пи-

    роксикам и напроксен в средних терапевтических дозах и ибупрофен (в высокой дозе), обладают способностью снижать эффективность гипотензивных препаратов, в основе гипотензивного действия которых преобладают простагландинзависимые механизмы, а именно β-блокаторов (пропранолол, атенолол) , диуретиков (фуросемид) , празозина, каптоприла.

    В последние годы определённое подтверждение получила точка зрения о том, что НПВС, более селективные в отношении ЦОГ-2, чем ЦОГ-1, не только в меньшей степени повреждают ЖКТ, но проявляют и меньшую нефротоксическую активность. Установлено, что именно ЦОГ-1 экспрессируется в атериолах, клубочках почки и собирательных канальцах, играют важную роль в регуляции периферической сосудистой резистентности, почечного кровотока, клубочковой фильтрации, экскреции натрия, синтеза антидиуретического гормона и ренина. Проведённый анализ результатов о риске развития артериальной гипертензии на фоне лечения наиболее распространёнными НПВС в сопоставлении с данными литературы о селективности препаратов в отношении ЦОГ-2/ЦОГ-1 показал, что лечение препаратами, более селективными в отношении ЦОГ-2, связано с меньшим риском артериальной гипертензии по сравнению с менее селективными препаратами.

    Согласно циклооксигеназной концепции, наиболее целесообразно назначать короткоживущие, быстродействующие и быстро выводящиеся НПВС. К ним в первую очередь относят лорноксикам, ибупрофен, диклофенак, нимесулид.

    Антиагрегантное действие НПВС также способствует возникновению желудочно-кишечных кровотечений, хотя при применении этих ЛС могут возникнуть и другие проявления геморрагического синдрома.

    Бронхоспазм при применении НПВС наиболее часто возникает у больных с так называемым аспириновым вариантом бронхиальной астмы. Механизм этого эффекта связан также с блокадой НПВС ЦОГ- 1 в бронхах. При этом основной путь метаболизма арахидоновой кислоты - липооксигеназный, в результате которого увеличивается образование лейкотриенов, вызывающих бронхоспазм.

    Несмотря на то что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 отличается большей безопасностью, уже сейчас представлены сообщения о побочных эффектах этих ЛС: развитии ОПН, задержке заживления язв желудка; обратимом бесплодии.

    Опасный побочный эффект производных пиразолона (метамизола, фенилбутазона) - гематотоксичность. Актуальность этой проблемы обусловлена широким применением в России метамизола (анальгин *). Более чем в 30 странах применение метамизола резко ограничено или

    вообще запрещено. Это решение основано на Международном исследовании по агранулоцитозу (IAAAS), в котором было продемонстрировано, что при применении метамизола риск развития агранулоцитоза возрастает в 16 раз. Агранулоцитоз - прогностически неблагоприятный побочный эффект терапии производными пиразолона, характеризующийся высокой летальностью (30-40%) в результате связанных с агранулоцитозом инфекционных осложнений (сепсис и др.).

    Следует также упомянуть о редком, но прогностически неблагоприятном осложнении терапии ацетилсалициловой кислотой - синдроме Рея. Синдром Рея - острое заболевание, характеризующееся тяжёлой энцефалопатией в сочетании с жировой дегенерацией печени и почек. Развитие синдрома Рея связано с применением ацетилсалициловой кислоты, как правило, после перенесённых вирусных инфекций (гриппа, ветряной оспы и т.д.). Чаще всего синдром Рея развивается у детей с возрастным пиком в 6 лет. При синдроме Рея отмечают высокую летальность, которая может достигать 50%.

    Нарушение функции почек обусловлено ингибирующим влиянием НПВС на синтез вазодилатирующих простагландинов в почках, а также прямым токсическим действием на ткань почек. В ряде случаев имеет место иммуноаллергический механизм нефротоксического действия НПВС. Факторы риска развития почечных осложнений - сердечная недостаточность, артериальная гипертензия (особенно нефрогенная), хроническая почечная недостаточность, избыточная масса тела. В первые недели приёма НПВС может усугубляться почечной недостаточностью, связанной с замедлением гломерулярной фильтрации. Степень нарушения функции почек варьирует от незначительного повышения уровня креатинина в крови до анурии. Также у ряда больных, получающих фенилбутазон, метамизол, индометацин, ибупрофен и напроксен, может развиваться интерстициальная нефропатия с нефротическим синдромом или без него. В отличие от функциональной почечной недостаточности органическое поражение развивается при длительном приёме НПВС (более 3-6 мес). После отмены препаратов патологическая симптоматика регрессирует, исход осложнения благоприятный. Задержку жидкости и натрия также отмечают при приёме НПВС (прежде всего фенилбутазона, индометацина, ацетилсалициловой кислоты).

    Гепатотоксическое действие может развиваться по иммуноаллергическому, токсическому или смешанному механизму. Иммуноаллергические гепатиты наиболее часто развиваются в начале курса лечения НПВС; связь между дозой ЛС и тяжестью клинической симптоматики отсутствует. Токсический гепатит развивается на фоне длительного приёма препаратов и, как правило, сопровождается желтухой. Наиболее часто поражения печени регистрируют при применении диклофенака.

    Поражения кожи и слизистых оболочек наблюдают в 12-15% всех случаев осложнений при применении НПВС. Обычно кожные поражения возникают на 1-3-й неделе применения и чаще имеют доброкачественное течение, проявляются зудящей сыпью (скарлатиноили кореподобной), фотосенсибилизацией (сыпь появляется только на открытых участках тела) либо крапивницей, которая обычно развивается параллельно с отёком. К более тяжёлым кожным осложнениям относят полиморфную эритему (может развиваться на фоне приёма любого НПВС) и пигментную фиксированную эритему (специфичную для препаратов пиразолонового ряда). Приём препаратов производных энолиновой кислоты (пиразолоны, оксикамы) может осложняться токсикодермией, развитием пемфигуса и обострением течения псориаза. Для ибупрофена характерно развитие алопеции. Местные кожные осложнения могут развиваться при парентеральном или накожном использовании НПВС, они проявляются в виде гематом, индураций либо эритемоподобных реакций.

    Чрезвычайно редко при применении НПВС развиваются анафилактический шок и отёк Квинке (0,01-0,05% всех осложнений). Фактор риска развития аллергических осложнений - атопическая предрасположенность и аллергические реакции на препараты данной группы в анамнезе.

    Поражение нейросенсорной сферы при приёме НПВС отмечают в 1-6%, а при использовании индометацина - до 10% случаев. В основном оно проявляется головокружением, головными болями, чувством утомления и расстройствами сна. Для индометацина характерно развитие ретинопатии и кератопатии (отложение препарата в сетчатке и роговице). Длительный приём ибупрофена может привести к развитию неврита зрительного нерва.

    Нарушения психики при приёме НПВС могут проявляться в виде галлюцинаций, спутанности сознания (наиболее часто на фоне приёма индометацина, до 1,5-4% случаев, это связано с высокой степенью проникновения препарата в ЦНС). Возможно транзиторное снижение остроты слуха при приёме ацетилсалициловой кислоты, индометацина, ибупрофена и препаратов группы пиразолона.

    НПВС обладают тератогенным влиянием. Например, приём ацетилсалициловой кислоты в I триместре может приводить к расщепления верхнего нёба у плода (8-14 случаев на 1000 наблюдений). Приём НПВС в последние недели беременности способствует торможению родовой деятельности (токолитический эффект), что связано с ингибированием синтеза простагландина F 2a ; это может также привести к преждевременному закрытию артериального протока у плода и развитию гиперплазии в сосудах малого круга.

    Противопоказания к назначению НПВС - индивидуальная непереносимость, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; желудочно-кишечное кровотечение, лейкопения, тяжёлое поражение почек, I триместр беременности, лактация. Ацетилсалициловая кислота противопоказана детям младше 12 лет.

    В последние годы было показано, что длительное применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 может приводить к значимому повышению риска сердечно-сосудистых осложнений, и прежде всего хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда. По этой причине был снят с регистрации во всех странах мира рофекоксиб®. А в отношении других селективных ингибиторов ЦОГ-2 сформировано представление о том, что эти ЛС не рекомендуют применять у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

    При проведении фармакотерапии НПВС необходимо учитывать возможность их взаимодействия с другими ЛС, особенно с непрямыми антикоагулянтами, мочегонными, гипотензивными и противовоспалительными препаратами других групп. Следует помнить о том, что НПВС могут значительно снижать эффективность практически всех гипотензивных ЛС. У больных c ХСН применение НПВС может увеличить частоту декомпенсаций за счёт нивелирования положительных эффектов ингибиторов АПФ и мочегонных ЛС.

    Тактика выбора нестероидных противовоспалительных препаратов

    Противовоспалительный эффект НПВС необходимо оценивать в течение 1-2 нед. Если лечение привело к ожидаемым результатам, его продолжают до полного исчезновения воспалительных изменений.

    Согласно современной стратегии лечения боли, существует несколько принципов назначения НПВС.

    Индивидуализированный: дозу, способ введения, лекарственную форму определяют индивидуально (особенно у детей) с учётом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.

    «Лестничный»: ступенчатое обезболивание при соблюдении унифицированных диагностических подходов.

    Своевременности введения: интервал между введениями определяют по степени тяжести боли и фармакокинетическим особенностям действия препаратов и его лекарственной формы. Возможно использование ЛС длительного действия, которые при необходимости можно дополнять препаратами быстрого действия.

    Адекватности способа введения: предпочтение отдают оральному введению (наиболее простой, эффективный и наименее болезненный).

    Часто возникающие острые или хронические боли - повод для длительного приёма НПВС. Это требует оценки не только их эффективности, но и безопасности.

    Для выбора необходимого НПВС необходимо учитывать этиологию заболевания, особенности механизма действия препарата, в частности его способности повышать порог восприятия боли и прерывать, хотя бы временно, проведение болевого импульса на уровне спинного мозга.

    При планировании фармакотерапии необходимо учитывать следующее.

    Противовоспалительное действие НПВС напрямую зависит от их сродства к ЦОГ, а также от уровня кислотности раствора выбранного препарата, обеспечивающей концентрацию в зоне воспаления. Анальгетическое и жаропонижающее действие развивается тем быстрее, чем более нейтральный рН имеет раствор НПВС. Такие препараты быстрее проникают в ЦНС и угнетают центры болевой чувствительности и терморегуляции.

    Чем короче период полувыведения, тем меньше выражена энтерогепатическая циркуляция, меньше риск кумуляции и нежелательного лекарственного взаимодействия и тем безопаснее НПВС.

    Чувствительность больных к НПВС даже одной группы варьирует в широких пределах. Например, при неэффективности ибупрофена при ревматоидном артрите напроксен (тоже производное пропионовой кислоты) уменьшает боли в суставах. У больных с синдромом воспаления и сопутствующим сахарным диабетом (при котором глюкокортикоиды противопоказаны) рационально применение ацетилсалициловой кислоты, действие которой сопровождается небольшим гипогликемическим эффектом, связанным с увеличением поглощения глюкозы тканями.

    Производные пиразолона, и в частности фенилбутазон, особенно эффективны при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева), ревматоидном артрите, узловатой эритеме и др.

    Поскольку многие НПВС, оказывая выраженный терапевтический эффект, вызывают большое число побочных эффектов, выбор их следует проводить с учётом развития прогнозируемого побочного действия (табл. 25-5).

    Трудность выбора НПВС при аутоиммунных заболеваниях обусловлена также и тем, что они оказывают симптоматический эффект и не влияют на течение ревматоидного артрита и не предотвращают развития деформации суставов.

    Таблица 25-5. Относительный риск возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при применении нестероидных противовоспалительных препаратов

    Примечание. За 1 принят риск развития осложнений со стороны ЖКТ при применения плацебо.

    Для эффективного обезболивающего действия НПВС должны обладать высокой и стабильной биодоступностью, быстрым достижением максимальной концентрации в крови, коротким и стабильным периодом полувыведения.

    Схематично НПВС можно расположить следующим образом:

    По убыванию противовоспалительного действия: индометацин - диклофенак - пироксикам - кетопрофен - ибупрофен - кеторолак - лорноксикам - ацетилсалициловая кислота;

    По убыванию анальгетической активности: лорноксикам - кеторолак - диклофенак - индометацин - ибупрофен - ацетилсалициловая кислота - кетопрофен;

    По риску кумуляции и нежелательному лекарственному взаимодействию: пироксикам - мелоксикам - кеторолак - ибупрофен - диклофенак - лорноксикам.

    Жаропонижающее действие НПВС хорошо выражено у препаратов как с высокой, так и с низкой противовоспалительной активностью. Выбор их зависит от индивидуальной переносимости, возможного взаимодействия с применяемыми лекарственными препаратами и прогнозируемыми побочными реакциями.

    Между тем, у детей в качестве жаропонижающего средства препаратом выбора является парацетамол (ацетаминофен*), не относящийся к НПВС. В качестве антипиретика второго ряда при непереносимости или неэффективности парацетамола можно применять ибупрофен. Ацетилсалициловую кислоту и метамизол не следует назначать детям до 12 лет из-за опасности развития синдрома Рея и агранулоцитоза соответственно.

    У пациентов, имеющих высокий риск кровотечения или перфорации вследствие язв, индуцированных НПВС, следует рассмотреть вопрос о совместном назначении НПВС и ингибиторов протонного насоса или синтетического аналога простагландина мизопроста- ла*. Антагонисты Н 2 -гистаминовых рецепторов, как было показано, предотвращают только язву двенадцатиперстной кишки, и поэтому их не рекомендуют в профилактических целях. Альтернатива этому подходу - назначение таким больных селективных ингибиторов

    Оценка эффективности нестероидных противовоспалительных средств

    Критерии эффективности НПВС определяются заболеванием, при котором применяют данные ЛС.

    Мониторинг обезболивающей активности НПВС. Несмотря на объективность её существования, боль всегда субъективна. Поэтому, если пациент, предъявляя жалобы на боль, не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от неё, стоит усомниться в её наличии. Напротив, если пациент страдает от боли, он всегда это демонстрирует либо окружающим, либо самому себе, либо стремится обратиться к врачу .

    Для оценки интенсивности болевого синдрома и эффективности проводимой терапии существует несколько способов (табл. 25-6).

    Наиболее распространённые методы - применение визуально-аналоговой шкалы и шкалы облегчения боли.

    При применении визуально-аналоговой шкалы больной отмечает уровень выраженности болевого синдрома на 100-миллиметро- вой шкале, где «0» - отсутствие боли, «100» - максимальная боль. При мониторинге острой боли определяют уровень боли до введения препарата и через 20 мин после введения. При мониторинге хронической боли временной интервал исследования интенсивности боли устанавливают индивидуально (в соответствии с визитами к врачу возможно ведение дневника пациентом).

    Для оценки эффективности проведённого обезболивания используют шкалу облегчения боли. Через 20 мин после введения препарата пациенту задают вопрос: «Уменьшилась ли у Вас интенсивность боли после введения препарата по сравнению с болью до введения препарата?». Возможные варианты ответа оценивают в баллах: 0 - боль нисколько не уменьшилась, 1 - немного уменьшилась, 2 - уменьшилась, 3 - сильно уменьшилась, 4 - исчезла полностью. Важно также оценивать время наступления отчётливого обезболивающего эффекта.

    Таблица 25-6. Способы градации интенсивности болевого синдрома

    Продолжительность утренней скованности определяют в часах с момента пробуждения.

    Суставной индекс - суммарная выраженность боли, возникающей в ответ на стандартное по силе надавливание на исследуемый сустав в области суставной щели. Болезненность в суставах, трудно доступных пальпации, определяют по объёму активных и пассивных движений (тазобедренные, позвоночник) или при сжатии (суставы стопы). Болезненность оценивают по четырёхбалльной системе:

    0 - отсутствие болей;

    1 - больной говорит о болезненности в месте давления;

    2 - больной говорит о болезненности и морщится;

    3 - больной старается прекратить воздействие на сустав. Суставной счёт определяют числом суставов, в которых выявлена

    болезненность при пальпации.

    Функциональный индекс ЛИ определяют с помощью опросника, который состоит из 17 вопросов, вьясняющих возможность выполне-

    ния ряда элементарных бытовых действий с участием различных групп суставов.

    Также для оценки эффективности НПВС используют индекс припухлости - суммарное числовое выражение припухлости, которая оценивается визуально по следующей градации:

    0 - отсутствует;

    1 - сомнительная или слабо выраженная;

    2 - явная;

    3 - сильная.

    Оценку припухлости проводят для локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных суставов. Окружность проксимальных межфаланговых суставов вычисляют суммарно для левой и правой кистей. Силу сжатия кисти оценивают либо с помощью специального прибора, либо по сжатию манжетки тонометра, наполненной воздухом до давления 50 мм рт.ст. Больной проводит рукой по три сжатия. Учитывают среднее значение. При поражении суставов ног применяют тест, оценивающий время прохождения отрезка пути. Функциональный тест, оценивающий объём движений в суставах, получил название тест Кейтеля.

    25.2. ПАРАЦЕТАМОЛ (АЦЕТАМИНОФЕН*)

    Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

    Механизм анальгетического и антипиретического действия парацетамола несколько отличается от механизма действия НПВС. Существует предположение, что это связано прежде всего с тем, что парацетамол угнетает синтез простагландинов путём селективной блокады ЦОГ-3 (специфическая для ЦНС изоформа ЦОГ) в ЦНС, а именно непосредственно в гипоталамических центрах терморегуляции и боли. Кроме того, парацетамол блокирует проведение «болевых» импульсов в ЦНС. Благодаря отсутствию периферического действия парацетамол практически не вызывает таких нежелательных лекарственных реакций, как язвы и эрозии слизистой желудка, антиагрегантное действие, бронхоспазм, токолитическое действие. Именно из-за преимущественно центрального действия парацетамол не оказывает противовоспалительного эффекта.

    Фармакокинетика

    Абсорбция парацетамола высокая: он связывается с белками плазмы крови на 15%; 3% препарата выводится почками в неизменённом

    виде, 80-90% подвергается конъюгации с глюкуроновой и серной кислотой, в результате образуются конъюгированные метаболиты, нетоксичные и легко выводимые почками. 10-17% парацетамола подвергается окислению CYP2E1 и СYР1А2 с образованием N-ацетилбен- зохинонимина, который в свою очередь, соединяясь с глутатионом, превращается в неактивное соединение, выводимое почками. Терапевтически эффективная концентрация парацетамола в плазме крови достигается при его назначении в дозе 10-15 мг/кг. В грудное молоко переходит менее 1% препарата.

    Парацетамол используют для симптоматического лечения болевого синдрома (слабой и умеренной выраженности) различного генеза и лихорадочного синдрома, чаще сопровождающего «простудные» и инфекционные заболевания. Парацетамол - препарат выбора для обезболивающей и жаропонижающей терапии у детей.

    Для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза парацетамола составляет 500 мг, максимальная разовая - 1 г, кратность назначения - 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 4 г. У больных с нарушениями функций печени и почек интервал между приёмами парацетамола должен быть увеличен. Максимальные суточные дозы парацетамола у детей представлены в табл. 25-7 (кратность назначения - 4 раза в сутки).

    Таблица 25-7. Максимальная суточная доза парацетамола у детей

    Побочные эффекты и противопоказания к назначению

    Вследствие наличия у парацетамола центрального действия он практически лишён таких нежелательных лекарственных реакций, как эрозивно-язвенные поражения, геморрагический синдром, бронхоспазм, токолитическое действие. При применении парацетамола маловероятно развитие нефротоксичности и гематотоксичности (агранулоцитоз). В целом, парацетамол хорошо переносится, и в настоящее время его считают одним из самых безопасных анальгетиков-антипиретиков.

    Наиболее серьёзная нежелательная лекарственная реакция парацетамола - гепатотоксичность. Она возникает при передозировке этого ЛС (приём более 10 г одномоментно). Механизм гепатотоксичного действия парацетамола связан с особенностями его метаболизма. При

    увеличении дозы парацетамола возрастает количество гепатотоксичного метаболита N-ацетилбензохинонимина, который ввиду возникающего при этом дефицита глутатиона начинает соединяться с нуклеофильными группами белков гепатоцитов, что приводит к некрозу ткани печени (табл. 25-8).

    Таблица 25-8. Симптомы интоксикации парацетамолом

    Поиск механизма гепатотоксичного действия парацетамола привёл к созданию и внедрению эффективного метода лечения интоксикации этим препаратом - применению N-ацетилцистеина, который восполняет запасы глутатиона в печени и в первые 10-12 ч в большинстве случаев оказывает положительное воздействие. Риск гепатотоксичности парацетамола возрастает на фоне хронического злоупотребления алкоголем. Это объясняется двумя механизмами: с одной стороны, этанол истощает запасы глутатиона в печени, а с другой - вызывает индукцию изофермента цитохрома Р-450 2E1.

    Противопоказания к назначению парацетамола - гиперчувствительность к препарату, печёночная недостаточность, дефицит глюко- зо-6-фосфатдегидрогеназы.

    Взаимодействие с другими лекарственными средствами

    Клинически значимые взаимодействия парацетамола с другими ЛС представлены в приложении.

    25.3. БАЗИСНЫЕ, МЕДЛЕННО ДЕЙСТВУЮЩИЕ, ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

    К группе базисных или «модифицирующих» болезнь относят гетерогенные по химической структуре и механизму действия лекарственные препараты, применяемые для длительной терапии ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний, связанных с поражени-

    ем соединительной ткани. Условно они могут быть разделены на две подгруппы.

    ЛС медленного действия с неспецифическими иммуномодулирующими эффектами:

    Препараты золота (ауротиопрол, миокризин*, ауранофин);

    D-перицилламины (пеницилламин);

    Производные хинолина (хлорохин, гидроксихлорохин).

    Иммунотропные ЛС, опосредованно купирующие воспалительные изменения соединительной ткани:

    Иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин);

    Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, месалазин). Общие фармакологические эффекты, объединяющие эти препараты, следующие:

    Способность тормозить развитие костных эрозий и деструкцию хрящей суставов при неспецифических воспалительных реакциях;

    Преимущественно непрямое влияние большинства препаратов на местный воспалительный процесс, опосредованное через патогенетические факторы иммунного звена воспаления;

    Медленное начало терапевтического эффекта с латентным периодом для многих препаратов не менее 10-12 нед;

    Сохранение признаков улучшения (ремиссии) в течение нескольких месяцев после отмены.

    Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

    Препараты золота, снижая фагоцитарную активность моноцитов, нарушают захват ими антигена и высвобождение из них ИЛ-1, что приводит к угнетению пролифирации Т-лимфоцитов, снижению активности Т-хелперов, подавлению продукции В-лимфоцитами иммуноглобулинов, в том числе ревматоидного фактора, и образованию иммунных комплексов.

    D-пеницилламин, образуя комплексное соединение с ионами меди, способен подавлять активность Т-хелперов, стимулировать продукцию иммуноглобулинов В-лимфоцитами, включая ревматоидный фактор, и уменьшать образование иммунных комплексов. Препарат влияет на синтез и состав коллагена, увеличивая содержание в нём альдегидных групп, связывающих С 1 -компонент комплемента, предотвращает вовлечение всей системы комплемента в патологический процесс; увеличивает содержание водорастворимой фракции и тормозит синтез фибриллярного коллагена, богатого гидроксипролином и дисульфидными связями.

    Основной механизм лечебного действия производных хинолина - иммунодепрессивный эффект, связанный с нарушением нуклеинового обмена. Это приводит к гибели клетки. Предполагают, что препараты нарушают процесс макрофагального расщепления и презентации CD+ Т-лимфоцитами аутоантигенов.

    Тормозя высвобождение ИЛ-1 из моноцитов, они ограничивают освобождение простагландинов E 2 и коллагеназы из синовиальных клеток. Снижение высвобождения лимфокинов препятствует возникновению клона сенсибилизированных клеток, активации системы комплемента и Т-киллеров. Считают, что хинолиновые препараты стабилизируют клеточные и субклеточные мембраны, снижают высвобождение лизосомальных ферментов, вследствие чего ограничивают очаг повреждения ткани. В терапевтических дозах они обладают клинически значимым противовоспалительным, иммуномодулирующим, а также антимикробным, гиполипидемическим и гипогликемическим действием.

    ЛС второй подгруппы (циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат) нарушают во всех тканях синтез нуклеиновых кислот и белка, их действие отмечают в тканях с быстроделящимися клетками (в иммунной системе, злокачественных опухолях, кроветворной ткани, слизистой оболочке ЖКТ, половых железах). Они угнетают деление Т-лимфоцитов, их превращение в хелперы, супрессоры и цитостатические клетки. Это приводит к снижению кооперации Т- и В-лимфоцитов, торможению образования иммуноглобулинов, ревматоидного фактора, цитотоксинов и иммунных комплексов. Циклофосфамид и азатиоприн более выраженно, чем метотрексат, подавляют бласттрансформацию лимфоцитов, синтез антител, торможение кожной замедленной гиперчувствительности, снижение уровня гамма- и иммуноглобулинов. Метотрексат в малых дозах активно влияет на показатели гуморального иммунитета, на ряд ферментов, играющих роль в развитии воспаления, подавляя освобождение ИЛ-1 мононуклеарами. Необходимо отметить, что лечебный эффект иммунодепрессантов в применяемых дозах при ревматоидном артрите и других иммуновоспалительных заболеваниях не соответствует степени иммунодепрессии. Вероятно, это зависит от тормозящего их влияния на клеточную фазу местного воспалительного процесса, а циклофосфану приписывают и собственно противовоспалительный эффект.

    В отличие от цитостатиков иммунодепрессивный эффект циклоспорина связан с избирательным и обратимым подавлением продукции ИЛ-2 и фактора роста Т-клеток. Препарат тормозит пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов. Основные клетки-мишени для циклоспорина - CD4+ T (лимфоциты-хелперы). По влиянию на

    лабораторные данные циклоспорин сопоставим с другими базисными препаратами и особенно эффективен у больных с кожной анергией, низким соотношением CD4, CD8 и Т-лимфоцитов в периферической крови, с увеличением уровня NK-клеток (естественных киллеров) и снижением количества клеток, экспрессирующих ИЛ-2-рецепторы (табл. 25-9).

    Таблица 25-9. Наиболее вероятные мишени действия противовоспалительных лекарственных средств

    Фармакокинетика

    Кризанол (масляная взвесь соли золота, содержит 33,6% металлического золота) применяют внутримышечно, препарат всасывается из мышц довольно медленно. Максимальная концентрация в плазме крови достигается обычно через 4 ч. После однократного внутримышечного введения 50 мг (водорастворимый препарат, содержит 50% металлического золота) его уровень достигает максимума (4,0-7,0 мкг/мл) в сроки от 15-30 мин до 2 ч. Экскретируются препараты золота с мочой (70%) и фекалиями (30%). Т 1/2 в плазме крови составляет 2 дня, а период полувыведения - 7 дней. После однократного введения уровень золота в сыворотке крови в течение первых 2 дней снижается быстро (до 50%), остаётся на одинаковом уровне 7-10 дней, а затем снижается постепенно. После повторных инъекций (один раз в неделю) уровень золота в плазме крови возрастает, достигая равновесной концентрации 2,5-3,0 мкг/мл через 6-8 нед, однако связь концентрации золота в плазме с его лечебным и побочным эффектами отсутствует, а токсическое действие коррелирует с увеличением его свободной фракции. Биодоступность перорального препарата золота - ауранофина (содержит 25% металлического золота) составляет 25%. При его ежедневном

    приёме (6 мг/сут) равновесная концентрация достигается через 3 мес. Из принятой дозы 95% теряется с фекалиями и лишь 5% - с мочой. В плазме крови соли золота на 90% связываются с белками, распределяются в организме неравномерно: наиболее активно они накапливаются в почках, надпочечниках и ретикулоэндотелиальной системе. У больных с ревматоидным артритом наиболее высокие концентрации обнаруживаются в костном мозге (26%), печени (24%), коже (19%), костях (18%); в синовиальной жидкости его уровень составляет около 50% от уровня в плазме крови. В суставах золото преимущественно локализуется в синовиальной мембране, а благодаря особому тропизму к моноцитам оно более активно накапливается в участках воспаления. Через плаценту проникает в незначительном количестве.

    D-пеницилламин, принятый натощак, всасывается из ЖКТ на 40-60%. Пищевые белки способствуют его превращению в плохо всасывающийся из кишечника сульфид, поэтому приём пищи существенно снижает биодоступность D-пеницилламина. Максимальная концентрация в плазме крови после однократного приёма достигается через 4 ч. В плазме крови препарат интенсивно связан с белками, в печени превращается в два неактивных водорастворимых метаболита, выводимых почками (сульфид-пеницилламин и цистеин-пеницилламин-дисульфид). Т 1/2 у лиц с нормально функционирующими почками составляет 2,1 ч, у больных с ревматоидным артритом увеличивается в среднем в 3,5 раза.

    Хинолиновые препараты хорошо всасываются из пищеварительного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается в среднем через 2 ч. При неизменённой суточной дозе их уровень в крови постепенно повышается, время достижения равновесной концентрации в плазме крови колеблется от 7-10 дней до 2-5 нед. Хлорохин в плазме крови на 55% связан с альбуминами. За счёт связи с нуклеиновыми кислотами его концентрация в тканях значительно выше, чем в плазме крови. Содержание его в печени, почках, лёгких, лейкоцитах в 400-700 раз, в мозговой ткани в 30 раз выше, чем в плазме крови. Большая часть препарата экскретируется с мочой в неизменённом виде, меньшая (примерно 1 / 3) биотрансформируется в печени. Период полувыведения хлорохина колеблется от 3,5 до 12 дней. При закислении мочи скорость выведения хлорохина возрастает, при защелачивании - снижается. После прекращения приёма хлорохин медленно исчезает из организма, оставаясь в местах депонирования 1-2 мес, после длительного применения содержание его в моче обнаруживают в течении нескольких лет. Препарат легко проникает через плаценту, интенсивно накапливаясь в пигментном эпителии сетчатки плода, а также связываясь с ДНК, угнетает синтез белка в тканях плода.

    Циклофосфан хорошо всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови его достигается через 1 ч, связь с белком минимальная. При отсутствии нарушений функции печени и почек до 88% препарата в крови и печени биотрансформируется в активные метаболиты, из которых наиболее активен альдофосфамид. Он может накапливаться в почках, печени, селезёнке. Циклофосфан в неизменённом виде (20% введённой дозы) и в виде активных и неактивных метаболитов выводится из организма с мочой. Т 1/2 составляет 7 ч. При нарушении функции почек возможно нарастание всех, в том числе и токсических, эффектов.

    Азатиоприн хорошо всасывается из ЖКТ, превращаясь в организме (в лимфоидной ткани активнее, чем в других) в активный метаболит 6-меркаптопурин, Т 1/2 которого из крови составляет 90 мин. Быстрое исчезновение азатиоприна из плазмы крови обусловлено активным захватом его тканями и дальнейшей биотрансформацией. Т 1 / 2 азатиоприна составляет 24 ч, через ГЭБ он не проникает. Выводится с мочой как в неизменённом виде, так и в виде метаболитов - S-метилированных продуктов и 6-тиомочевой кислоты, образующейся под влиянием ксантиноксидазы и обусловливающей развитие гиперурикемии и гиперурикурии. Блокада аллопуринолом ксантиноксидазы замедляет превращение 6-меркаптопурина, снижая образование мочевой кислоты и повышая эффективность и токсичность препарата.

    Метотрексат на 25-100% всасывается из ЖКТ (в среднем 60-70%); с увеличением дозы всасывание не меняется. Частично метотрексат метаболизируется кишечной флорой, биодоступность колеблется в широких пределах (28-94%). Максимальная концентрация достигается через 2-4 ч. Приём пищи увеличивает время всасывания более чем на 30 мин, не влияя на уровень абсорбции и биодоступность. Метотрексат связывается с белками плазмы на 50-90%, практически не проникает через ГЭБ, биотрансформация его в печени составляет 35% при пероральном приёме и не превышает 6% при внутривенном введении. Препарат выводится путём клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, около 10% поступившего в организм метотрексата выводится с жёлчью. Т 1/2 составляет 2-6 ч, однако его полиглутамированные метаболиты обнаруживаются внутриклеточно в течение не менее 7 дней после однократного приёма, а 10% (при нормальной функции почек) задерживается в организме, сохраняясь преимущественно в печени (несколько месяцев) и почках (насколько недель).

    У циклоспорина в связи с вариабельностью всасывания биодоступность колеблется в широких пределах, составляя 10-57%. Макси-

    мальная концентрация в крови достигается через 2-4 ч. Более 90% препарата находится в связи с белками крови. Между отдельными клеточными элементами и плазмой он распределяется неравномерно: в лимфоцитах - 4-9%, в гранулоцитах - 5-12%, в эритроцитах - 41-58% и в плазме - 33-47%. Около 99% циклоспорина биотрансформируется в печени. Выводится в виде метаболитов, основной путь элиминации - ЖКТ, с мочой выводится не более 6%, причём в не- изменённом виде - 0,1%. Период полувыведения составляет 10-27 (в среднем 19) ч. Минимальная концентрация циклоспорина в крови, при которой наблюдается терапевтический эффект, - 100 нг/л, оптимальная - 200 нг/л, а нефротоксическая концентрация - 250 нг/л.

    Показания к применению и режим дозирования

    Препараты этой группы применяют при ряде иммунопатологических воспалительных заболеваний. Заболевания и синдромы, при которых можно добиться клинического улучшения с помощью базисных препаратов, представлены в табл. 25-13.

    Дозы препаратов и режим дозирования представлены в табл. 25-10 и 25-11.

    Таблица 25-10. Дозы базисных противовоспалительных лекарственных средств и режим их дозирования

    Окончание табл. 25-10

    Таблица 25-11. Характеристика лекарственных средств, применяемых для иммуносупрессивной терапии

    *Только как внутривенная «ударная» терапия.

    Лечение препаратами золота называют хризо-, или ауротерапией. Первые признаки улучшения наблюдают иногда через 3-4 мес непрерывной хризотерапии. Кризанол назначают, начиная с одной или нескольких пробных инъекций в небольших дозах (0,5-1,0 мл 5% взвеси) с интервалом 7 дней и затем переходят на еженедельное введение 2 мл 5% раствора в течение 7-8 мес. Оценивают результат лечения чаще всего через 6 мес от начала применения. Начальные признаки улучшения могут появляться через 6-7 нед, а иногда только через 3-4 мес. При достижении эффекта и хорошей переносимости далее интервалы увеличивают до 2 нед, а через 3- 4 мес при сохранении признаков ремиссии - до 3 нед (поддерживающая терапия, проводимая практически пожизненно). При появлении первых признаков обострения необходимо вернуться к более частым инъекциям препарата. Аналогично применяют миокризин*: пробная доза - 20 мг, лечебная - 50 мг. При отсутствии эффекта в течение 4 мес дозу целесообразно увеличить до 100 мг; при отсутствии эффекта в последующие несколько недель миокризин* отменяют. Столь же длительно применяют ауранофин по 6 мг в день, разделённых на 2 приёма. Некоторым больным необходимо увеличение дозы до 9 мг/сут (при неэффективности в течение 4 мес), другим - только в дозе 3 мг/сут, дозу ограничивают побочные эффекты. Полные анамнестические данные о лекарственной аллергии, заболеваниях кожи и почек, развёрнутый анализ крови, биохимический профиль и анализ мочи. исследованные до начала хризотерапии, уменьшают риск развития побочных эффектов. В дальнейшем через каждые 1-3 нед необходимо повторно выполнять клинические анализы крови (с определением количества тромбоцитов) и общие анализы мочи. При протеинурии, превышающей 0,1 г/л, препараты золота временно отменяют, хотя и больший уровень протеинурии иногда проходит без прекращения терапии.

    D-пеницилламин для лечения ревматоидного артрита назначают в начальной дозе 300 мг/день. При отсутствии эффекта в течение 16 нед дозу ежемесячно повышают на 150 мг/сут, достигая 450-600 мг/сут. Препарат назначают натощак за 1 ч до или через 2 ч после приёма пищи и не ранее чем через 1 ч после приёма любых других лекарств. Возможна интермиттирующая схема (3 раза в неделю), позволяющая сократить частоту побочных реакций при сохранении клинической эффективности. Клиническое и лабораторное улучшение наступает через 1,5-3 мес, реже в более ранние сроки терапии, отчётливый терапевтический эффект реализуется через 5-6 мес, а рентгенологическое улучшение - не ранее чем через 2 года. При отсутствии эффекта в течение 4-5 мес препарат следует отменить. Нередко в процессе лечения наблюдают обострение, иногда заканчивающееся спонтанной ремиссией, а в других случаях требующее увеличения дозы или перехода к двукратному приёму суточной дозы. При приёме D-пеницилламина может развиться «вторичная неэффективность»: полученный вначале клинический эффект сменяется стойким обострением ревматоидного процесса, несмотря на продолжающуюся терапию. В процессе лечения кроме тщательного клинического наблюдения необходимо каждые 2 нед в течение первых 6 мес исследовать периферическую кровь (включая количество тромбоцитов), в дальнейшем - один раз в месяц. Печёночные пробы проводят один раз в 6 мес.

    Лечебный эффект хинолиновых производных развивается медленно: первые его признаки наблюдают не ранее 6-8 нед от начала терапии (при ревматизме раньше - уже через 10-30 дней, а при ревматоидном артрите, подостром и хроническом течении красной волчанки - лишь через 10-12 нед). Максимальное действие иногда развивается только через 6-10 мес непрерывной терапии. Обычная суточная доза составляет 250 мг (4 мг/кг) хлорохина и 400 мг (6,5 мг/кг) гидроксихлорохина. При плохой переносимости или при достижении эффекта дозы уменьшают в 2 раза. Рекомендуемые низкие дозы (не более 300 мг хлорохина и 500 мг гидроксихлорохина), не уступая по эффективности высоким, позволяют избежать тяжёлых осложнений. В процессе лечения необходимо повторно исследовать гемограмму, до начала лечения и затем каждые 3 мес следует проводить офтальмологический контроль с исследованием глазного дна и полей зрения, тщательным расспросом о зрительных расстройствах.

    Циклофосфан внутрь назначают после еды, в суточной дозе от 1-2 до 2,5-3 мг/кг в 2 приёма, а внутривенно вводят большие дозы болюсно по интермиттирующей схеме - по 5000-1000 мг/м 2 . Иногда начинают лечение с половинной дозы. При обеих схемах уровень лейкоцитов не должен снижаться менее 4000 на 1 мм 2 . В начале лечения общий анализ крови, определение тромбоцитов и мочевого осадка следует проводить

    каждые 7-14 дней, а при достижении клинического эффекта и стабилизации дозы - каждые 2-3 мес. Лечение азатиоприном начинают с пробной суточной дозы 25-50 мг в течение первой недели, увеличивая её затем на 0,5 мг/кг каждые 4-8 нед, доводя до оптимальной - 1-3 мг/кг в 2-3 приёма. Препарат назначают внутрь после еды. Его клинический эффект развивается не ранее чем через 5-12 мес от начала терапии. В начале лечения лабораторный контроль (клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов) выполняют каждые 2 нед, а при стабилизации дозы - 1 раз в 6-8 нед. Метотрексат можно применять внутрь, внутримышечно и внутривенно. В качестве базисного средства чаще всего препарат применяют в дозе по 7,5 мг/нед; при применении внутрь эту дозу разделяют на 3 приёма через 12 ч (для улучшения переносимости). Его действие развивается весьма быстро, начальный эффект проявляется через 4-8 нед, а максимум - к 6-му месяцу. В отсутствие клинического эффекта через 4-8 нед при хорошей переносимости препарата его дозу увеличивают на 2,5 мг/нед, но не более чем до 25 мг (предупреждение развития токсических реакций и ухудшения всасывания). В поддерживающей дозе 1 / 3 - 1 / 2 от терапевтической метотрексат можно назначать с хинолиновыми производными и индометацином. Парентерально метотрексат вводят при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ или при неэффективности (недостаточная доза либо низкая абсорбция из ЖКТ). Растворы для парентерального введения готовят непосредственно перед введением. После отмены метотрексата, как правило, между 3-й и 4-й неделей развивается обострение. В процессе лечения каждые 3-4 нед контролируют состав периферической крови и каждые 6-8 нед - печёночные пробы. Применяемые дозы циклоспорина колеблются в довольно широких пределах - от 1,5 до 7,5 мг/кг/сут, однако превышение величины 5,0 мг/кг/сут нецелесообразно, поскольку, начиная с уровня 5,5 мг/кг/день, частота осложнений возрастает. Перед началом лечения проводят детальное клиническое и лабораторное обследование (определение уровня билирубина и активности печёночных ферментов, концентрации калия, магния, мочевой кислоты в сыворотке крови, липидный профиль, общий анализ мочи). В процессе лечения контролируют АД и уровень сывороточного креатинина: при его увеличении на 30% дозу на месяц уменьшают на 0,5-1,0 мг/кг/сут, при нормализации уровня креатинина лечение продолжают, а при его отсутствии - прекращают.

    Побочные эффекты и противопоказания к назначению

    Базисные препараты обладают множеством, в том числе и тяжё- лых, побочных эффектов. При их назначении необходимо сопоставить ожидаемые положительные сдвиги с возможными нежелательны-

    ми реакциями. Больной должен быть информирован о клинических симптомах, на которые необходимо обращать внимание и о которых следует сообщать врачу.

    Побочные эффекты и осложнения при назначении препаратов золота отмечают у 11-50% больных. Наиболее частые - кожный зуд, дерматит, крапивница (иногда в сочетании со стоматитом и конъюнктивитом требуют отмены в сочетании с назначением антигистаминных препаратов). При тяжёлом дерматите и лихорадке к лечению добавляют унитиол* и глюкокортикоиды.

    Нередко наблюдают протеинурию. При потере белка более 1 г/сут препарат отменяют из-за опасности развития нефротического синдрома, гематурии, почечной недостаточности.

    Гематологические осложнения встречают относительно редко, но они требуют особенной настороженности. Тромбоцитопения требует отмены препарата, лечения глюкокортикоидами, хелирующими соединениями. Возможны панцитопения и апластическая анемия; последняя также может привести к смертельному исходу (необходима отмена препарата).

    Парентеральное введение миокризина осложняется развитием нитритоидной реакции (вазомоторная реакция с падением АД) - больному рекомендуют лежать 0,5-1 ч после выполнения инъекции.

    Некоторые побочные эффекты наблюдают редко: энтероколит с диареей, тошнотой, лихорадкой, рвотой, болями в животе после отмены препарата (в этом случае назначают глюкокортикоиды), холестатическую желтуху, панкреатит, полинейропатию, энцефалопатию, ирит (язвы роговицы), стоматит, инфильтрацию лёгких («золотое» лёгкое). В таких случаях для оказания помощи достаточно отмены препарата.

    Возможны извращения вкуса, тошнота, диарея, миалгия, мегифонексия, эозинофилия, отложения золота в роговице и хрусталике. Эти проявления требуют наблюдения врача.

    Побочные эффекты при применении D-пеницилламина отмечают в 20-25% случаев. Чаще всего это нарушения кроветворения, наиболее тяжёлые из них - лейкопения (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

    К редким осложнениям относят фиброзирующий альвеолит, поражение почек с протеинурией более 2 г/сут и нефротическим синдромом. Эти состояния требуют отмены препарата.

    Необходимо обратить внимание на такие осложнения, как понижение вкусовой чувствительности, дерматит, стоматит, тошнота, потеря

    аппетита. Частота и тяжесть побочных реакций на D-пеницилламин зависят как от самого препарата, так и от основного заболевания.

    При назначении хинолиновых препаратов побочные эффекты развиваются редко и практически не требуют отмены последних.

    Наиболее частые побочные эффекты связаны со снижением желудочной секреции (тошнота, потеря аппетита, диарея, метеоризм), с развитием головокружения, бессонницы, головных болей, вестибулопатии, тугоухости.

    Очень редко развиваются миопатия или кардиомиопатия (уменьшение Т, ST на электрокардиограмме, нарушения проводимости и ритма), токсический психоз, судороги. Эти побочные эффекты проходят после отмены и/или симптоматической терапии.

    К редким осложнениям можно отнести лейкопению, тромбоцитопению, гемолитическую анемию и поражения кожи в виде крапивницы, лихеноидных и макулопапулярных высыпаний, крайне редко - синдрома Лайелла. Чаще всего это требует отмены препарата.

    Наиболее опасное осложнение - токсическая ретинопатия, которая проявляется сужением периферических полей зрения, центральной скотомой, позднее - ухудшением зрения. Отмена препарата, как правило, приводит к их регрессии.

    К редким побочным эффектам относят фотосенсибилизацию, нарушение пигментации кожи, волос, инфильтрацию роговицы. Эти проявления обратимы и требуют наблюдения.

    Иммунодепрессанты имеют общие побочные эффекты, свойственные любому препарату этой группы (см. табл. 25-11), в то же время для каждого из них характерны свои особенности.

    Частота побочных эффектов циклофосфана зависит от длительности применения и индивидуальных особенностей организма. Наиболее опасным осложнением считают геморрагический цистит с исходом в фиброз, а иногда - в рак мочевого пузыря. Это осложнение наблюдают в 10% случаев. Оно требует отмены препарата даже при явлениях диареи. Алопецию, дистрофические изменения волос и ногтей (обратимого характера) отмечают в основном при применении циклофосфана.

    Для всех препаратов возможно развитие тромбоцитопении, лейкопении, панцитопении, которые, за исключением азатиоприна, развиваются медленно и регрессируют после отмены.

    Возможны токсические осложнения в виде интерстициального лё- гочного фиброза на приём циклофосфана и метотрексата. Последний даёт такое редкое осложнение, как цирроз печени. Они крайне редки для азатиоприна, требуют отмены и симптоматической терапии.

    Самые частые осложнения для этой группы - нарушения со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, диарея, боли в животе. Они

    имеют дозозависимый эффект и чаще всего встречаются при приёме азатиоприна. При нём возможна также гиперурекимия, требующая коррекции дозы и назначения аллопуринола.

    Метотрексат переносится лучше, чем другие базисные препараты, хотя частота побочных эффектов достигает 50%. Кроме вышеперечисленных побочных эффектов возможны ослабление памяти, стоматит, дерматит, недомогание, усталость, что требует коррекции дозы или отмены.

    Циклоспорин по сравнению с другими иммуносупрессорами даёт меньше непосредственных и отдалённых побочных эффектов. Возможны развитие артериальной гипертензии, преходящей азотемии с дозозависимым эффектом; гипертрихоз, парестезии, тремор, умеренные гипербилирубинемия и ферментемия. Они чаще всего появляются в начале лечения и самостоятельно исчезают; лишь при стойких осложнениях требуется отмена препарата.

    В целом, появление нежелательных эффектов может существенно опережать медленно развивающееся терапевтическое действие иммунодепрессантов. Это необходимо учитывать при выборе базисного препарата. Общие для них осложнения представлены в табл. 25-12.

    Таблица 25-12. Побочные эффекты иммунодепрессантов

    «0» - не описано, «+» - описано, «++» - описано сравнительно часто, «?» - данные отсутствуют, «(+)» - клиническая трактовка не известна.

    Все препараты, кроме хинолиновых, противопоказаны при острых инфекционных заболеваниях, а также не назначаются при беременности (кроме сульфаниламидных препаратов). Препараты золота, D-пеницилламин и цитостатики противопоказаны при различных нарушениях кроветворения; левамизол - при лекарственном агранулоцитозе в анамнезе, а хинолиновые - при выраженных цитопениях,

    не связанных с основным заболеванием, подлежащим лечению этими препаратами. Диффузные поражения почек и ХПН служат противопоказанием к назначению препаратов золота, хинолиновых, D-пеницил- ламина, метотрексата, циклоспорина; при ХПН доза циклофосфана снижается. При поражениях паренхимы печени не назначают препараты золота, хинолиновые, цитостатики, с осторожностью назначают циклоспорин. Кроме того, противопоказания к применению препаратов золота - сахарный диабет, декомпенсированные пороки сердца, милиарный туберкулёз, фиброзно-кавернозные процессы в лёгких, кахексия; относительные противопоказания - выраженные аллергические реакции в прошлом (препарат назначать с осторожностью), серонегативность по ревматоидному фактору (в этом случае почти всегда плохо переносится). D-пеницилламин не назначают при бронхиальной астме; с осторожностью используют при непереносимости пенициллина, в пожилом и старческом возрасте. Противопоказания к назначению сульфаниламидных препаратов - гиперчувствительность не только к сульфаниламидам, но и к салицилатам, а сульфаниламиды и хинолиновые не назначают при порфирии, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Производные хинолина противопоказаны при тяжёлых поражениях мышцы сердца, особенно сочетающихся с нарушениями проводимости, при заболеваниях сетчатки глаз, психозах. Циклофосфан не назначают при тяжёлых заболеваниях сердца, в терминальных стадиях заболеваний, при кахексии. Относительным противопоказанием к назначению метотрексата служат гастродуоденальные язвы. Циклоспорин противопоказан при неконтролируемой артериальной гипертонии, злокачественных новообразованиях (при псориазе его можно применять при злокачественных заболеваниях кожи). Токсико-аллергические реакции на любые сульфаниламиды в анамнезе служат противопоказанием к назначению сульфасалазина.

    Выбор лекарственных средств

    По терапевтической эффективности первое место занимают препараты золота и иммунодепрессанты, однако потенциальная онкогенность и цитотоксичность последних заставляют в ряде случаев относиться к ним как к средствам резерва; далее идут сульфаниламиды и D-пеницилламин, отличающийся худшей переносимостью. Базисную терапию лучше переносят больные с серопозитивным по ревматоидному фактору ревматоидным артритом.

    Таблица 25-13. Показания к дифференцированному назначению базисных противовоспалительных лекарственных средств

    D-пеницилламин неэффективен при центральной форме анкилозирующего спондилита и других HLA-В27-негативных спондилоартропатиях.

    Основное показание к назначению солей золота - быстропрогрессирующий ревматоидный артрит с ранним развитием костных эрозий,

    суставной формой заболевания с признаками активного синовита, а также суставно-висцеральной формой с ревматоидными узелками, синдромами Фелти и Шегрена. Эффективность солей золота проявляется регрессией синовита и висцеральных проявлений, в том числе ревматоидных узелков.

    Имеются данные об эффективности солей золота при ювенильном ревматоидном артрите, псориатическом артрите, отдельные наблюдения свидетельствуют об эффективности при дискоидной форме красной волчанки (ауранофин).

    У больных, которые хорошо его переносят, частота улучшений или ремиссии достигает 70%.

    D-пеницилламин применяют в основном при активном ревматоидном артрите, в том числе у больных, резистентных к лечению препаратами золота; дополнительными показаниями считают наличие высокого титра ревматоидного фактора, ревматоидных узелков, синдрома Фелти, ревматоидного поражения лёгких. По частоте развития улучшения, его выраженности и длительности, тем более ремиссии, D-пеницилламин уступает препаратам золота. Неэффективен препарат у 25-30% больных, в частности, при гаплотипе HLA-B27. D-пени- цилламин считается основным компонентом в комплексной терапии системной склеродермии, показана его эффективность в лечении билиарного цирроза печени, палиндромного ревматизма и ювенильного артрита.

    Показание к назначению хинолиновых препаратов - наличие хронического иммунного воспалительного процесса при целом ряде ревматических заболеваний, особенно в период ремиссии для профилактики рецидивов. Эффективны они при дискоидной красной волчанке, эозинофильном фасциите, ювенильном дерматомизите, палиндромном ревматизме, некоторых формах серонегативных спондилоартропатий. При ревматоидном артрите в качестве монотерапии его используют при лёгком течении, а также в период достигнутой ремиссии. Успешно используют хинолиновые препараты в комплексной терапии с другими базисными препаратами: цитостатиками, препаратами золота.

    Иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, метотрексат) показаны при тяжёлых и быстро прогрессирующих формах ревматических заболеваний с высокой активностью, а также при недостаточной эффективности предшествовавшей стероидной терапии: при ревматоидном артрите, синдроме Фелти и Стилла, системных поражениях соединительной ткани (системной красной волчанке, дерматополимиозите, системной склеродермии, системных васкулитах: гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите, болезни Такаясу, синдроме Черд-

    жа-Строс, болезни Хартона, геморрагическом васкулите с поражением почек, болезни Бехчета, синдроме Гудпасчера).

    Иммунодепрессанты обладают стероидсберегающим действием, что позволяет уменьшить дозу глюкокортикоидов и выраженность их побочных эффектов.

    Имеются некоторые особенности в назначении препаратов этой группы: циклофосфан - препарат выбора при системных васкулитах, ревматоидном васкулите, волчаночном поражении ЦНС и почек; метотрексат - при ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартритах, псориатической артропатии, анкилозирующем спондилоартрите; азатиоприн наиболее эффективен при кожных проявлениях системной красной волчанки и волчаночном гломерулонефрите. Возможно последовательное назначение цитостатиков: циклофосфана с последующим переводом на азатиоприн при снижении активности процесса и для достижения стабилизации, а также для уменьшения выраженности побочных эффектов от циклофосфана.

    Множество патологических изменений, происходящих в организме, сопровождает болевой синдром. Для борьбы с такой симптоматикой разработаны НПВС, или нестероидные противовоспалительные средства. Они прекрасно обезболивают, снимают воспаление, уменьшают отек. Однако препараты обладают большим количеством побочных эффектов. Это ограничивает возможность их применения для некоторых пациентов. Современная фармакология разработала НПВС последнего поколения. Такие лекарства значительно реже вызывают неприятные реакции, но при этом остаются эффективными препаратами против боли.

    Чем же обусловлено влияние НПВС на организм? Они воздействуют на циклооксигеназу. ЦОГ имеет две изоформы. Каждая из них несет свои функции. Такой фермент (ЦОГ) обуславливает химическую реакцию, в результате которой арахидоновая кислота переходит в простагландины, тромбоксаны и лейкотриены.

    ЦОГ-1 несет ответственность за выработку простагландинов. Они защищают слизистую желудка от неприятного воздействия, оказывают влияние на функционирование тромбоцитов, а также воздействуют на изменение почечного кровотока.

    ЦОГ-2 в норме отсутствует и представляет собой специфический фермент воспаления, синтезирующийся благодаря цитотоксинам, а также другим медиаторам.

    Такое действие НПВС, как ингибирование ЦОГ-1, несет множество побочных эффектов.

    Не секрет, что препараты первого поколения НПВС оказывали неблагоприятное влияние на слизистую желудка. Поэтому ученые поставили себе цель – снизить нежелательные воздействия. Была разработана новая форма выпуска. В таких препаратах действующее вещество находилось в специальной оболочке. Капсула изготовлялась из таких веществ, которые в кислой среде желудка не растворялись. Они начинали разрушаться только при попадании в кишечник. Это позволило снизить раздражающее действие на слизистую желудка. Однако неприятный механизм повреждения стенок пищеварительного тракта все равно сохранился.

    Это заставило химиков синтезировать совершенно новые вещества. От предыдущих препаратов они принципиально отличались механизмом воздействия. НПВС нового поколения характеризуются селективным влиянием на ЦОГ-2, а также угнетением продукции простагландинов. Это позволяет достигать всех необходимых эффектов – обезболивающего, жаропонижающего, противовоспалительного. При этом НПВС последнего поколения позволяют минимизировать влияние на свертываемость крови, работу тромбоцитов, слизистую желудка.

    Противовоспалительный эффект обусловлен снижением проницаемости стенок сосудов, а также уменьшением вырабатывания разнообразных воспалительных медиаторов. За счет такого воздействия минимизируется раздражение нервных болевых рецепторов. Влияние на определенные центры терморегуляции, находящиеся в головном мозге, позволяют НПВС последнего поколения отлично понижать общую температуру.

    Широко известны НПВС эффекты. Воздействие таких препаратов направлено на предотвращение или уменьшение воспалительного процесса. Данные лекарства дают прекрасный жаропонижающий эффект. Их воздействие на организм можно сравнить с влиянием наркотических анальгетиков. Кроме того, они обеспечивают обезболивающее, противовоспалительное воздействие. Применение НПВС достигает широких масштабов в клинических условиях и в обыденной жизни. На сегодня это одни из популярных медицинских лекарств.

    Положительное воздействие отмечается при следующих факторах:

    Болезни опорно-двигательного аппарата. При различных растяжениях, ушибах, артрозах данные лекарства просто незаменимы. Используется НПВС при остеохондрозе, артропатии воспалительного характера, артритах. Лекарство оказывает противовоспалительное воздействие при миозитах, грыжах межпозвоночных дисков.Сильные боли. Препараты достаточно успешно применяются при желчных коликах, недугах гинекологии. Они устраняют головную боль, даже мигрень, почечный дискомфорт. НПВС успешно применяют для пациентов в послеоперационный период.Высокая температура. Жаропонижающий эффект позволяет использовать препараты при недугах разнообразного характера и взрослым, и детям. Такие лекарства эффективны даже при лихорадке.Тромбообразование. Препараты НПВС являются антиагрегантами. Это позволяет их применять при ишемии. Они являются профилактическим средством от инфаркта и инсульта.

    Около 25 лет назад было разработано только 8 групп НПВС. Сегодня это число увеличилось до 15. Однако точную цифру даже медики назвать не берутся. Появившись на рынке, достаточно быстро завоевали широкую популярность НПВС. Препараты вытеснили опиоидные анальгетики. Поскольку они, в отличие от последних, не провоцировали угнетение дыхания.

    Классификация НПВС подразумевает разделение на две группы:

    Старые препараты (первое поколение). В эту категорию входят известные лекарства: «Цитрамон», «Аспирин», «Ибупрофен», «Напроксен», «Нурофен», «Вольтарен», «Диклак», «Диклофенак», «Метиндол», «Мовимед», «Бутадион».Новые НПВС (второе поколение). За последние 15-20 лет фармакология разработала отличные препараты, такие как «Мовалис», «Нимесил», «Найз», «Целебрекс», «Аркоксиа».

    Однако это не единственная классификация НПВС. Лекарства нового поколения подразделяются на некислотные производные и кислоты. Изначально рассмотрим последнюю категорию:

    Салицилаты. Данная группа НПВС содержит препараты: «Аспирин», «Дифлунизал», «Лизинмоноацетилсалицилат».Пиразолидины. Представителями такой категории являются препараты: «Фенилбутазон», «Азапропазон», «Оксифенбутазон».Оксикамы. Это самые инновационные НПВС нового поколения. Список препаратов: «Пироксикам», «Мелоксикам», «Лорноксикам», «Теноксикам». Лекарства недешевые, однако их воздействие на организм продолжается значительно дольше, чем других НПВС.Производные фенилуксусной кислоты. Такая группа НПВС содержит средства: «Диклофенак», «Толметин», «Индометацин», «Этодолак», «Сулиндак», «Ацеклофенак».Препараты антраниловой кислоты. Основным представителем является лекарство «Мефенаминат».Средства пропионовой кислоты. Данная категория содержит множество прекрасных НПВС. Список препаратов: «Ибупрофен», «Кетопрофен», «Беноксапрофен», «Фенбуфен», «Фенопрофен», «Тиапрофеновая кислота», «Напроксен», «Флурбипрофен», «Пирпрофен», «Набуметон».Производные изоникотиновой кислоты. Основное лекарство «Амизон».Препараты пиразолона. К данной категории принадлежит известное средство «Анальгин».

    К некислотным производным относятся сульфонамиды. В эту группу входят препараты: «Рофекоксиб», «Целекоксиб», «Нимесулид».


    НПВС нового поколения, список которых приведен выше, отличаются эффективным воздействием на организм. При этом они практически не влияют на функционирование ЖКТ. Отличает данные препараты еще один положительный момент: НПВС нового поколения не оказывают разрушительного влияния на хрящевые ткани.

    Однако даже такие эффективные средства способны спровоцировать ряд нежелательных эффектов. Их следует знать, особенно если применяется препарат длительное время.

    Основными побочными эффектами могут стать:

    головокружение;сонливость;головная боль;утомляемость;учащение сердцебиения;повышение давления;небольшая одышка;сухой кашель;нарушение пищеварения;появление белка в моче;повышенная активность печеночных ферментов;кожная сыпь (точечная);задержка жидкости;аллергия.

    При этом повреждения слизистой желудка не наблюдается при приеме новых НПВС. Препараты не вызывают обострения язвы с возникновением кровотечения.

    Наилучшими противовоспалительными свойствами обладают препараты фенилуксусной кислоты, салицилаты, пиразолидоны, оксикамы, алканоны, лекарства пропионовой кислоты и сульфонамида.

    От суставных болей наиболее эффективно избавляют медикаменты «Индометацин», «Диклофенак», «Кетопрофен», «Флурбипрофен». Это наилучшие НПВС при остеохондрозе. Вышеназванные лекарства, за исключением препарата «Кетопрофен», обладают выраженным противовоспалительным эффектом. К данной категории относится средство «Пироксикам».

    Эффективными анальгетиками являются препараты «Кеторолак», «Кетопрофен», «Индометацин», «Диклофенак».

    Лидером среди НПВС последнего поколения стал препарат «Мовалис». Данное средство разрешается применять долгий период. Противовоспалительными аналогами эффективного лекарства являются препараты «Мовасин», «Мирлокс», «Лем», «Артрозан», «Мелокс», «Мелбек», «Месипол» и «Амелотекс».

    Данный препарат выпускается в виде таблеток, суппозиториев ректальных и раствора для внутримышечного введения. Средство относится к производным эноловой кислоты. Отличается препарат отличными обезболивающими и жаропонижающими свойствами. Установлено, что практически при любых воспалительных процессах данное лекарство приносит благоприятный эффект.

    Показаниями к применению препарата являются остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит.

    Однако следует знать, что существуют и противопоказания к приему средства:

    повышенная чувствительность к любому из компонентов лекарства;язвенная болезнь в стадии обострения;тяжелая почечная недостаточность;язвенное кровотечение;тяжелая печеночная недостаточность;беременность, кормление ребенка;тяжелая сердечная недостаточность.

    Не принимается препарат детьми до 12 лет.

    Взрослым пациентам, у которых диагностируется остеоартроз, рекомендуется применять в сутки по 7,5 мг. В случае необходимости такая доза может увеличиваться в 2 раза.

    При ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите суточной нормой является 15 мг.

    Крайне осторожно должны принимать препарат пациенты, склонные к возникновению побочных эффектов. Люди, у которых выражена почечная недостаточность и которые находятся на гемодиализе, должны принимать не более 7,5 мг на протяжении суток.

    Стоимость препарата «Мовалис» в таблетках по 7,5 мг, № 20, составляет 502 рубля.

    Отзывы многих людей, которые подвержены сильным болям, свидетельствуют, что препарат «Мовалис» — самое подходящее средство для длительного приема. Он отлично переносится пациентами. Кроме того, его длительное нахождение в организме делает возможным однократный прием лекарства. Очень важным фактором, по мнению большинства потребителей, является защита хрящевых тканей, поскольку препарат не оказывает на них негативного воздействия. Это очень важно для пациентов, которые применяют средство при остеохондрозе, артрозе.

    Кроме этого, лекарство отлично избавляет от различных болей – зубной, головной. Особое внимание обращают пациенты на внушительный список побочных эффектов. Во время приема НПВС лечение, несмотря на предостережение производителя, не осложнилось неприятными последствиями.

    Действие данного средства направлено на облегчение состояния пациента при остеохондрозе и артрозе. Препарат отлично устраняет болевой синдром, эффективно снимает воспалительный процесс. Неблагоприятного влияния на систему пищеварения выявлено не было.

    Показаниями к применению, приведенными в инструкции, являются:

    псориатический артрит;остеоартроз;ревматоидный артрит;анкилозирующий спондилоартрит.

    Данный препарат имеет ряд противопоказаний. Кроме того, лекарство не предназначено для детей до 18 лет. Особую осторожность необходимо соблюдать людям, у которых диагностируется сердечная недостаточность, поскольку средство увеличивает предрасположенность к задержке жидкости.

    Стоимость препарата варьируется, в зависимости от упаковки, в районе 500-800 рублей.

    Достаточно противоречивы отзывы о данном лекарстве. Некоторые пациенты благодаря этому средству смогли победить суставную боль. Другие больные утверждают, что препарат не помог. Таким образом, данное средство не всегда оказывается эффективным.

    Кроме того, не стоит принимать препарат самостоятельно. В некоторых европейских странах данное лекарство запрещено, поскольку оно имеет кардиотоксичное воздействие, что достаточно неблагоприятно для сердца.

    Данное лекарство обладает не только антивоспалительным и антиболевым воздействием. Средство имеет и антиоксидантные свойства, благодаря которым препарат ингибирует вещества, разрушающие хрящевые ткани и коллагеновые волокна.

    Применяется средство при:

    артритах;артрозах;остеоартрозах;миалгии;артралгии;бурситах;лихорадке;различных болевых синдромах.

    При этом анальгетический эффект лекарство оказывает очень быстро. Как правило, пациент чувствует облегчение в течение 20 минут после приема препарата. Именно поэтому данное средство очень эффективно при острых приступообразных болях.

    Практически всегда лекарство прекрасно переносится больными. Но иногда возможно возникновение побочных эффектов, таких как головокружение, сонливость, головная боль, тошнота, изжога, гематурия, олигурия, крапивница.

    Средство не разрешено к приему беременным женщинам и детям до 12 лет. С особой осторожностью должны принимать препарат «Нимесулид» люди, у которых наблюдается артериальная гипертензия, нарушено функционирование почек, зрения или сердца.

    Цена лекарства в среднем составляет 76,9 рублей.

    Отзывы о препарате практически всегда положительные. Поскольку лекарство прекрасно устраняет боль и снижает высокую температуру, отлично борется с воспалительными процессами.

    Многие пациенты отмечают, что облегчение симптоматики наступает достаточно быстро, а длительность его воздействия составляет около восьми часов.

    Отличное средство прекрасно устраняет зубную, травматическую, артрическую боль. Препарат способен избавить от дискомфорта, вызванного ущемлением нерва.

    Данное лекарство входит в группу оксикамов. Эта группа НПВС отличается увеличенным периодом полувыведения, в результате чего воздействие лекарства продлевается. Это позволило значительно снизить частоту приема медикамента. Следовательно, риск возникновения побочных эффектов уменьшается.


    Препарат «Ксефокам» отличается высочайшей способностью избавлять от боли. Его анальгезирующее воздействие по силе проявления сопоставимо с морфином. Однако, в отличие от последнего, средство не вызывает привыкания и не влияет на центральную нервную систему.

    Во время тестирования было отмечено, что препарат устраняет боль на 12 часов.

    Стоимость лекарства в таблетированной форме (8 мг) за упаковку № 10 составляет 205 рублей.

    Лекарство оказывает противовоспалительный обезболивающий, противоотечный и жаропонижающий эффект. Назначается эффективное средство при следующих недугах:

    хронический периартрит;ревматоидный артрит;тендинит;бурсит;травмы сухожилий связок, мышц.

    При этом достаточно эффективно устраняет лекарство «Рофекоксиб» разнообразные болевые симптомы, вызванные невралгией, остеохондрозом, пульпитами. Средство отлично избавляет от люмбаго, зубной боли, корешкового синдрома.

    Препарат не подлежит приему пациентами с бронхиальной астмой, после перенесенного инфаркта, инсульта. Не стоит применять его и людям при онкологических болезнях, артериальной гипертензии и атеросклерозе. Препарат запрещен детям до 12 лет. Кроме того, перед употреблением целесообразно тщательно изучить возможные побочные эффекты.

    Это отличное средство, позволяющее уменьшать воспалительные реакции и способствующее снижению чувствительности болевых рецепторов. Препарат востребован для пациентов, перенесших оперативные вмешательства.

    Он устраняет болевые синдромы умеренной и сильной интенсивности. Назначается после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, гистерэктомии, аортокоронарного шунтирования, применяется в стоматологической практике.

    Дозирование препарата сугубо индивидуально. Оно зависит от клинической ситуации и показаний. Детям до 18 лет лекарство не предназначается.

    Лекарство имеет еще одно название — «Эторикоксиб». Средство отличается высокими противовоспалительными, анальгетическими свойствами. Препарат способствует угнетению проведения болевого импульса.

    Пациенты с недугами опорно-двигательного аппарата при помощи данного средства избавляются от утренней скованности. У них наблюдается улучшение подвижности суставов, уменьшается интенсивность воспаления, отлично купируется болевой синдром. После приема терапевтический эффект наступает в течение двадцати четырех минут. Активное вещество лекарства прекрасно абсорбируется с кровотоком. Препарат отличается высокой биодоступностью. Данный показатель составляет 100%.

    Дозу препарата может назначить только врач. Как правило, она варьируется от 60 мг до 120 мг на протяжении суток.

    Препарат не предназначен для употребления беременным женщинам и детям до 16 лет.

    Современная фармакология не стоит на месте. Разрабатываются новые, более эффективные НПВС. Список отличных препаратов нового поколения, приведенный выше, позволяет при любых патологиях подобрать наилучшее средство. Однако следует помнить, что данные лекарства не способны излечить от недуга. Они оказывают только противовоспалительный и болеутоляющий эффект.

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, НПВС) - лекарственные средства, которые обладают обезболивающим (анальгезирующим), жаропонижающим и противовоспалительным эффектами.

    Механизм их действия основан на блокировании определенных ферментов (ЦОГ, циклооксигеназа), они отвечают за выработку простагландинов - химических веществ, которые способствуют воспалению, лихорадке, боли.

    Слово «нестероидные», которое содержится в названии группы препаратов, подчеркивает тот факт, что лекарственные средства этой группы не являются синтетическими аналогами стероидных гормонов - мощных гормональных противовоспалительных препаратов.

    Наиболее известные представители НПВП: аспирин, ибупрофен, диклофенак.

    Если анальгетики борются непосредственно с болью, то НПВП уменьшают оба самых неприятных симптома заболевания: и боль, и воспаление. Большинство препаратов этой группы являются неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы, подавляя действие обеих его изоформ (разновидностей) - ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

    Циклооксигеназа отвечает за выработку простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты, которая в свою очередь получается из фосфолипидов клеточной мембраны за счёт фермента фосфолипаза A2. Простагландины среди прочих функций являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления. Данный механизм был открыт Джоном Вейном, получившим впоследствии Нобелевскую премию за свое открытие.

    Как правило, НПВП применяют для терапии острого или хронического воспаления, сопровождаемого болью. Особую популярность нестероидные противовоспалительные препараты получили для лечения суставов.

    Перечислим заболевания, при которых назначают эти препараты:

    острая подагра; дисменорея (менструальные боли); боли в костях, вызванные метастазами; послеоперационные боли; лихорадка (повышение температуры тела); кишечная непроходимость; почечная колика; умеренные боли из-за воспаления или травмы мягких тканей; остеохондроз; боль в пояснице; головная боль; мигрень; артроз; ревматоидный артрит; боли при болезни Паркинсона.

    НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. Должны с осторожностью назначаться больным бронхиальной астмой, а также лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные реакции при приеме любых других НПВС.

    Перечислим наиболее известные и эффективные НПВП которые применяются для лечения суставов и других болезней, когда необходимо противовоспалительное и жаропонижающее действие:

    Аспирин; Ибупрофен; Напроксен; Индометацин; Диклофенак; Целекоксиб; Кетопрофен; Этодолак. Мелоксикам.

    Одни лекарственные препараты слабее, не столь агрессивны, другие рассчитаны на острый артроз, когда требуется срочное вмешательство, чтобы остановить опасные процессы в организме.

    Побочные реакции отмечаются при длительном приеме НПВП (например, при лечении остеохондроза) и заключаются в поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язв и кровотечений. Этот недостаток НПВП неизбирательного действия послужил причиной разработки препаратов нового поколения, блокирующих только ЦОГ-2 (фермент воспаления) и не влияющих на работу ЦОГ-1 (фермента защиты).

    Таким образом, препараты нового поколения практически лишены ульцерогенных побочных эффектов (поражение слизистой оболочки органов пищеварительного тракта), связанных с длительным приемом неселективных НПВП, но повышают риск развития тромботических осложнений

    Из недостатков препаратов нового поколения можно отметить только их высокую цену, которая делает его недоступным для многих людей.

    Что это такое? Нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения действуют гораздо избирательнее, они в большей мере ингибирует ЦОГ-2, при этом ЦОГ-1 остается практически нетронутым. Именно этим объясняется достаточно высокая эффективность препарата, которая сочетается с минимальным количеством побочных эффектов.

    Список популярных и эффективных нестероидных противовоспалительных препаратов нового поколения:

    Мовалис. Обладает жаропонижающим, хорошо выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием. Главное преимущество этого средства в том, что при регулярном наблюдении врача его можно принимать довольно длительный период времени. Выпускается мелоксикам в виде раствора для внутримышечных инъекций, в таблетках, суппозиториях и мазях. Таблетки мелоксикама (мовалиса) очень удобны тем, что они длительного действия, и достаточно принимать одну таблетку в течение дня. Мовалис, который содержит 20 таблеток по 15 мг стоит 650-850 руб. Ксефокам. Препарат, созданный на основе Лорноксикама. Его отличительной чертой является тот факт, что он имеет высокую способность к купированию болевого синдрома. По этому параметру он соответствует морфину, но при этом не вызывает привыкания и не имеет опиатоподобного действия на центральную нервную систему. Ксефокам, который содержит 30 таблеток по 4 мг стоит 350-450 руб. Целекоксиб. Этот препарат значительно облегчает состояние больного при остеохондрозе, артрозе и других заболеваниях, хорошо снимает болевой синдром и эффективно борется с воспалением. Побочное влияние на пищеварительную систему со стороны целекоксиба минимально или отсутствует совсем. Цена 400-600 руб. Нимесулид. С большим успехом применяется для лечения вертеброгенных болей в спине, артрита и т.д. Убирает воспаление, гиперимию, нормализует температуру. Использование нимесулида быстро приводит к уменьшению боли и улучшению подвижности. Используется также в виде мази для нанесения на проблемный участок. Нимесулид, который содержит 20 таблеток по 100 мг стоит 120-160 руб.

    Поэтому в тех случаях, когда не требуется длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, применяют лекарства старого поколения. Впрочем, в некоторых случаях это просто вынужденная ситуация, поскольку курс лечения таким препаратом могут себе позволить немногие.

    Как классифицируют НПВП, и что это такое? По химическому происхождению эти лекарства бывают с кислотными и некислотными производными.

    Кислотные НПВП:

    Оксикамы – пироксикам, мелоксикам; НПВП на основе индоуксусной кислоты – индометацин, этодолак, сулиндак; На основе пропионовой кислоты – кетопрофен, ибупрофен; Салиципаты (на основе салициловой кислоты) – аспирин, дифлунизал; Производные фенилуксусной кислоты – диклофенак, ацеклофенак; Пиразолидины (пиразолоновая кислота) – анальгин, метамизол натрия, фенилбутазон.

    Некислотные НПВП:

    Алканоны; Производные сульфонамида.

    Также нестероидные препараты различаются по виду и интенсивности воздействия – анальгезирующие, противовоспалительные, комбинированные.

    По силе противовоспалительного действия средних доз НПВП могут быть расположены в следующей последовательности (вверху самые сильные):

    Индометацин; Флурбипрофен; Диклофенак натрия; Пироксикам; Кетопрофен; Напроксен; Ибупрофен; Амидопирин; Аспирин.

    По анальгезирующему действию средних доз НПВП могут быть расположены в следующей последовательности:

    Кеторолак; Кетопрофен; Диклофенак натрия; Индометацин; Флурбипрофен; Амидопирин; Пироксикам; Напроксен; Ибупрофен; Аспирин.

    Как правило, вышеперечисленные лекарства используются при острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся болью и воспалением. Чаще всего нестероидные противовоспалительные препараты назначаются для купирования болей и лечения суставов: артрита, артроза, полученных травм и т.д

    Не редко НПВП используют для обезболивания при головных болях и мигренях, дисменореи, послеоперационных болей, почечных коликах и т.д. Благодаря тормозящему воздействию на синтез простагландинов, эти лекарства оказывают также жаропонижающее действие.

    Любой новый для данного больного препарат необходимо назначать сначала в наименьшей дозе. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают.

    Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причем в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксен, ибупрофен), при сохранении ограничений на максимальные дозы аспирина, индометацина, фенилбутазона, пироксикама. У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС.

    Длительный прием противовоспалительных препаратов в высоких дозах может вызвать:

    Нарушение работы нервной системы – изменение настроения, дезориентацию, головокружение, апатичность, шум в ушах, головную боль, ухудшение зрения; Изменение работы сердца и сосудов – сердцебиение, увеличение кровяного давления, отеки. Гастрит, язву, перфорацию, желудочно-кишечное кровотечение, диспепсические нарушения, изменение функции печени с увеличением активности печеночных ферментов; Аллергические реакции – ангиоотек, эритему, крапивницу, булезный дерматит, бронхиальную астму, анафилактический шок; Почечную недостаточность, нарушение мочеиспускания.

    Лечение НПВС должно проводиться в течение минимально допустимого времени и минимально эффективными дозами.

    Не рекомендуется применять препараты группы НПВП при беременности, особенно в третьем триместре. Хотя прямых тератогенных эффектов не выявлено, считается, что НПВП могут вызвать преждевременное закрытие артериального (Боталлова) протока и почечные осложнения у плода. Так же имеются сведения о преждевременных родах. Несмотря на это, аспирин в сочетании с гепарином успешно применяется у беременных с антифосфолипидным синдромом.

    По последним данным канадских исследователей применение НПВП на сроках до 20 недель беременности ассоциировалось в повышенным риском невынашивания (выкидыша). По результатам проведенного исследования риск выкидыша увеличивался в 2,4 раза вне зависимости от дозы принимаемого препарата.

    Лидером среди нестероидных противовоспалительных лекарственных средств можно назвать Мовалис, который имеет продленный период действия и разрешен к длительному применению.

    Имеет выраженное противовоспалительное действие, что позволяет принимать его при остеоартрозе, анкилозирующем спондилоартрите, ревматоидном артрите. Не лишен обезболивающих, жаропонижающих свойств, защищает хрящевую ткань. Применяется при зубной, головной боли.

    Определение дозировки, способа приема (таблетки, уколы, свечи) зависит от тяжести, вида заболевания.

    Специфический ингибитор ЦОГ-2, обладающий выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом. При применении в терапевтических дозах негативного воздействия на слизистую желудочно-кишечного тракта практически не оказывает, поскольку к ЦОГ-1 обладает очень низкой степенью сродства, следовательно, нарушения синтеза конституциональных простагландинов не вызывает.

    Как правило, целекоксиб принимают в дозировке 100-200 мг в сутки в 1-2 приема. Максимальная суточная доза – 400 мг.

    Относится к наиболее эффективным средствам негормонального действия. При артрите индометацин снимает боль, уменьшает отечность суставов и обладает сильным противовоспалительным действием.

    Цена на препарат, независимо от формы выпуска (таблетки, мази, гели, ректальные свечи) достаточно низкая, максимальная стоимость таблеток составляет 50 рублей за упаковку. При применении лекарственного средства необходимо быть осторожным, так как оно имеет немалый перечень побочных эффектов.

    В фармакологии индометацин выпускается под названиями Индовазин, Индовис ЕС, Метиндол, Индотард, Индоколлир.

    Ибупрофен совмещает в себе относительную безопасность и способность эффективно снижать температуру и боль, поэтому препараты на его основе продаются без рецепта. В качестве жаропонижающего средства ибупрофен применяется в том числе и для новорожденных. Доказано, что он снижает температуру лучше других нестероидных противовоспалительных средств.

    Кроме того, ибупрофен - один из самых популярных безрецептурных анальгетиков. В качестве противовоспалительного средства он назначается не так часто, тем не менее препарат довольно популярен и в ревматологии: его применяют для лечения ревматоидного артрита, остеоартроза и других заболеваний суставов.

    К самым популярным торговым названиям ибупрофена относятся Ибупром, Нурофен, МИГ 200 и МИГ 400.

    Пожалуй, один из самых популярных НПВС, созданный еще в 60-х годах. Форма выпуска – таблетки, капсулы, раствор для инъекций, суппозитории, гель. В этом средстве для лечения суставов хорошо сочетаются как высокая противоболевая активность, так и высокие противовоспалительные свойства.

    Выпускается под названиями Вольтарен, Наклофен, Ортофен, Диклак, Диклонак П, Вурдон, Олфен, Долекс, Диклоберл, Клодифен и другие.

    Кетопрофен

    Кроме перечисленных выше препаратов, к группе лекарств первого типа, неселективных НПВС, т.е ЦОГ-1, относится такое средство, как кетопрофен. По силе своего действия оно близко к ибупрофену, а выпускается в виде таблеток, геля, аэрозоля, крема, растворов для наружного употребления и для инъекций, ректальных свечей (суппозиториев).

    Купить это средство можно под торговыми наименованиями Артрум, Феброфид, Кетонал, ОКИ, Артрозилен, Фастум, Быструм, Фламакс, Флексен и другими.

    Ацетилсалициловая кислота снижает способность к склеиванию клеток крови между собой и образованию тромбов. При приеме Аспирина кровь разжижается, а сосуды - расширяются, что приводит к облегчению состояния человека при головной боли и внутричерепном давлении. Действие препарата снижает энергетическое питание в очаге воспаления и приводит к затуханию этого процесса.4

    Детям до 15 лет Аспирин противопоказан, так как возможно осложнение в виде крайне тяжелого синдрома Рейе, при котором умирает 80 % заболевших. Остальные 20 % выживших малышей могут быть подвержены эпилепсии и задержкам умственного развития.