Средняя треть большеберцовой кости. Типы переломов большеберцовой кости, и методы их лечения. Осложнения и последствия

Большеберцовая кость является трубчатой и на всем протяжении она расположена под кожей. На поперечном сечении она имеет вид треугольника. Большеберцовая кость характеризуется относительно бедным кровоснабжением. Питающие артерии являются ветвями задней большеберцовой артерии и, в свою очередь, отдают ветви, осуществляющие интрамедуллярное кровоснабжение кости. Надкостница кровоснабжается преимущественно из передней большеберцовой артерии.

Этиология и классификация

Переломы большеберцовой кости могут быть следствием прямой или непрямой травмы и являются самыми частыми повреждениями длинных трубчатых костей. Различают травмы проксимальной, средней и дистальной трети большеберцовой кости. Также переломы большеберцовой кости классифицируют исходя из их характера. Наиболее часто встречаются простые, оскольчатые переломы и переломы в виде бабочки. Также выявляют стрессовые переломы.

Простые переломы большеберцовой кости подразделяют на поперечные, спиралевидные и косые. Поперечные и косые переломы возникают вследствие значительных повреждающих воздействий, таких как падения, автомобильные аварии или трехточечные изгибы. Спиралевидные переломы возникают вследствие незначительных ротирующих повреждающих воздействий. Оскольчатые переломы могут быть сегментарными и являться следствием значительных растягивающих воздействий, четырехточечных изгибающих воздействий или раздавливающих повреждений. Переломы в виде бабочки происходят вследствие ротирующих и изгибающих воздействий. Стрессовые переломы большеберцовой кости возникают под влиянием многократных чрезмерных нагрузок и наиболее часто встречаются у призывников и танцоров.

Симптомы переломов большеберцовой кости

К ранним симптомам относятся потеря чувствительности и выраженный болевой синдром. При синдроме сдавления пульсация периферических артерий исчезает только в тяжелых ситуациях. Следует измерить давление в различных сегментах конечности. Если присутствует симптоматика синдрома сдавления, необходимо выполнить фасциотомию в четырех сегментах конечности.

Диагностика повреждений

Обследование начинают с оценки состояния сосудов и нервов поврежденной конечности. Следует оценить состояние открытых ран и исключить натяжение кожи. Выполняют репозицию смещенных отломков, чтобы минимизировать возможное травмирование мягких тканей. После того как проведена первичная оценка риска синдрома сдавления, следует провести ряд исследований, направленных на его окончательное исключение или подтверждение.

Изобразительные методы исследования . Необходимо выполнить рентгенографию голени в двух проекциях с охватом коленного сустава и лодыжек. При подозрении поражения сосудов необходимо выполнить ангиографию. Для планирования предстоящей по поводу сегментарного или оскольчатого перелома полезно выполнить рентгенографию противоположной большеберцовой кости.

Лечение переломов большеберцовой кости

Консервативное лечение наиболее успешно при травмах, возникших под влиянием незначительных воздействий и сопровождающихся минимальным смещением отломков. Также консервативно можно лечить стабильные переломы, сопровождающиеся укорочением менее чем на 1 см и варусной или вальгусной деформацией отломков менее чем на 5 градусов, а также их ротационным смещением меньше 10 градусов. После репозиции необходимы иммобилизация конечности длинной гипсовой повязкой и еженедельный рентгеноконтроль. Иммобилизация ортопедическими аппаратами и ранние нагрузки разрешают через 4 нед после травмы, после уменьшения болевого синдрома и . Консолидация наступает примерно через 5 мес.

Открытые переломы необходимо оперировать в экстренном порядке.

Хирургическое лечение показано при открытых, нестабильных переломах и повреждениях с неприемлемым смещением отломков. Остеосинтез осуществляется либо с помощью интрамедуллярных стержней, либо с помощью наружной фиксации, а также пластинами и винтами.

В большинстве случаев переломов большеберцовой кости, включая открытые переломы I, II и IIIА типа, показан интрамедуллярный остеосинтез стержнями. Использование блокируемых винтов проксимально и дистально препятствует ротации отломков, а также их смещению по длине. Доступны расширяемые и нерасширяемые (цельные) стержни. При открытых переломах используют нерасширяемые стержни. При закрытых переломах интрамедуллярное расширение позволяет использовать стержни большего размера, однако это может приводить к нарушению кровоснабжения эндоста.

Наружная фиксация диафизарных переломов показана при наличии открытых переломов типа IIIB и IIIC, при множественных травматических повреждениях, требующих неотложной стабилизации, при околосуставных переломах, сочетающихся с повреждением мягких тканей, препятствующим открытой репозиции и фиксации. Наружная фиксация также показана в некоторых случаях закрытых переломов.

Иногда показана фиксация отломков берцовой кости пластинами и винтами. Остеосинтез пластинами может применяться при наличии диафизарных повреждений, распространяющихся в проксимальном направлении до уровня коленного сустава, а также до дистального отдела кости.

Осложнения лечения травмы

К осложнениям относятся тромбоз глубоких вен, рефлекторная симпатическая дистрофия, синдром сдавления, неправильное сращение и несращение. Частота несращений при консервативном лечении достигает 5%. При использовании длительной иммобилизации гипсовой повязкой возможна тугоподвижность в голеностопе и стопе. Примерно в 20% случаев после первоначальной иммобилизации в гипсовой повязке требуется последующее оперативное лечение. Несращение или замедленная консолидация после остеосинтеза интрамедуллярными стержнями можно лечить динамизацией блокируемого проксимального винта, что обеспечивает компрессию отломков. Иногда при использовании проксимального доступа для установки большеберцовых стержней отмечают в колене.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

23635 0

Переломы проксимального конца большеберцовой кости наблюдаются при политравме достаточно часто и в большинстве случаев имеют сложный многооскольчатый характер.

Внутрисуставные переломы мыщелков большеберцовой кости в последние годы принято называть переломами «плато». От точности восстановления проксимальной суставной поверхности большеберцовой кости напрямуюзависят последующая функция коленного сустава и скорость развития деформирующего артроза. Одновременно с переломом плато в той или иной степени повреждаются мягкотканые образования коленного сустава — мениски, наружная и внутренняя боковые связки в месте их прикрепления. Собственно крестообразные связки обычно не повреждены, но может возникнуть их функциональная недостаточность вследствие отрыва межмыщелкового возвышения. Переломы проксимального конца большеберцовой кости удобнее всего классифицировать по AO/ASIF (рис. 10-9).

Рис. 10-9. Классификация переломов проксимального конца большеберцовой кости по AO/ASIF.

Тип А. Внутрисуставные переломы.

А1 - отрывные переломы головки малоберцовой кости, бугристости большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения. Эти переломы всегда свидетельствуют об отрыве соответствующих связок коленного сустава - наружной боковой связки, собственной связки надколенника и крестообразных связок, поскольку они прикрепляются к указанным костным фрагментам;

А2 - простые внутрисуставные метафизарные переломы;

A3 - сложные оскольчатые метафизарные переломы, которые могут распространяться на диафиз большеберцовой кости.

Тип В. Неполные внутрисуставные переломы.

B1 - переломы наружного или внутреннего мыщелка без вдавления;

B2 - то же с вдавлением суставной поверхности;

B3 - то же, оскольчатые переломы с вдавлением.

Тип С. Полные внутрисуставные переломы.

С1 - переломы обоих мыщелков;

С2 - оскольчатые переломы обоих мыщелков без компрессии;

СЗ - многооскольчатые переломы обоих мыщелков с компрессией суставной поверхности.

Механизм переломов проксимального отдела большеберцовой кости при политравме чаще всего прямой - удар в область коленного сустава, при наезде на пешехода («бамперный» перелом) или деталями автомобиля при внутриавтомобильной травме. Тип перелома зависит от того, в каком положении находился коленный сустав. При согнутом коленном суставе чаще всего возникают оскольчатые переломы типа С, при разогнутом - изолированные переломы мыщелков типа В. Отрывные переломы возникают при отбрасывании пешехода и падении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса в коленном суставе, но они могут возникнуть и при прямом ударе.

Причиной около 15% переломов плато являются падения с высоты, и здесь имеет место как прямой механизм (удар о землю), так и, чаще, непрямой, когда при приземлении на слегка согнутую ногу в положении варуса или вальгуса мыщелки бедра оказываются более прочными и ломают мыщелки голени. По нашим данным, переломы наружного мыщелка большеберцовой кости наблюдаются в 48,3% случаев, переломы обоих мыщелков - в 29,4%, внутреннего мыщелка - в 7%, внесуставные переломы метафиза большеберцовой кости - в 14,1%, отрывные переломы - в 0,2% случаев. Отрывные переломы были представлены в подавляющем большинстве случаев в виде отрыва головки малоберцовой кости вместе с наружной боковой связкойи перелома межмыщелкового возвышения. Отрывы бугристости большеберцовой кости с собственной связкой надколенника и места прикрепления внутренней боковой связки были крайне редки.

На реанимационном этапе переломы проксимального конца большеберцовой кости иммобилизовали в большинстве случаев задней гипсовой лонгетой от верхней трети бедра до голеностопного сустава. Как правило, предварительно приходилось выполнять пункцию коленного сустава для удаления гемартроза. При метафизарных переломах с большим смещением и захождением отломков накладывали скелетное вытяжение за пяточную кость. Открытые переломы составляли 8,1% всех переломов рассматриваемой локализации. При переломах с небольшим смещением ограничивались хирургической обработкой и иммобилизацией задней гипсовой лонгетой. Открытые переломы со смещением во время хирургической обработки фиксировали стержневым АНФ, вводя стержни в нижнюю треть бедра и среднюю треть большеберцовой кости.

Точную репозицию и фиксацию отломков мы выполняли на профильном клиническом этапе после перевода пострадавшего из реанимационного отделения. В подавляющем большинстве случаев это удавалось при оперативном лечении.

Консервативное лечение было показано при переломах без смещения, у пациентов старческого возраста и при отказе от операции по личным мотивам или вследствие медицинских противопоказаний из-за тяжелых соматических заболеваний, нагноения открытого перелома, общей гнойной инфекции (пневмония, сепсис), неадекватности поведения и невменяемости вследствие психического заболевания.

Во всех этих случаях мы стремились по возможности устранить или уменьшить смещение отломков и, самое главное, варусную или вальгусную деформацию коленного сустава, которые в последующем являются причиной укорочения конечности и резкого нарушения походки и вообще опороспособности нижней конечности.

Репозиция была возможна, если она выполнялась в течение 7- 10 дней с момента травмы. Ее делали под внутрисуставной анестезией 1% раствором новокаина (30-40 мл) после предварительной эвакуации гемартроза. Через пяточную кость проводили спицу, которую закрепляли в скобе для скелетного вытяжения. Помощник травматолога осуществлял тракцию за скобу по длине выпрямленной конечности в течение 7-10 мин.

Затем накладывали глубокую заднюю гипсовую лонгету по типу разрезного тутора от верхней третибедра до голеностопного сустава. Лонгета должна быть сильно влажной и замочена в холодной воде, с тем чтобы срок первичного застывания гипса был не менее 7-10 мин. Гипсовую лонгету тщательно моделируют и затем травматолог ладонями рук создает положение варуса (при переломе наружного мыщелка) или вальгуса (при переломе внутреннего мыщелка) до первичного застывания гипса. Необходим рентгенологический контроль. Срок гипсовой иммобилизации 6-8 нед. При точной закрытой репозиции изолированных переломов мыщелков большеберцовой кости отличные и хорошие результаты составляют 85-90%.

Оперативное лечение было основным методом у пострадавших с политравмой, так как более 70% переломов имели сложный характер и имелись переломы соседних сегментов конечности (бедро, голеностопный сустав и стопа). Стабильная фиксация переломов давала возможность ранних движений в коленном суставе, которые были необходимы для максимального восстановления его функции.

Знание биомеханики коленного сустава придает действиям хирурга-травматолога должную осмысленность и обеспечивает хороший результат.

Коленный сустав функционирует как гинглимус (шарнир) и как трохоид. Шарнир обеспечивает сгибание-разгибание сустава (в норме в пределах 180-40°) и даже гиперэкстензию в суставе (до 10°). Гиперэкстензия возможна у женщин и наиболее выражена у балерин и гимнасток. Ротация голени в коленном суставе наибольшая в положении сгибания до 90° и составляет 25-30°, причем внутренняя преобладает над внешней.

При тяжелых повреждениях коленного сустава в ряде случаев достичь полного восстановления функции не удается, однако умеренное ограничение движений дает возможность больному вести достаточно комфортный образ жизни. Так, для нормальной походки достаточно сгибания в коленном суставе до 110°, для нормального сидения за столом и вставания из-за стола - 60-70°.

Сгибание в коленном суставе сопровождается перемещением мыщелков бедра кзади относительно плато большеберцовой кости, благодаря чему появляется возможность осмотреть мениски и убедиться в точности восстановления суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 10-10).

Рис. 10-10. Перемещение мыщелков бедра кзади относительно «плато» большеберцовой кости.

А и В - крайние положения надколенника,
D - направление перемещения,
R и Г - расстояния от центра вращения до передней поверхности мыщелков,
О - место прикрепления собственной связки надколенника.

Отрывные переломы головки малоберцовой кости подлежат оперативному лечению, поскольку они свидетельствуют об отрыве наружной боковой связки, что приводит к грубой латеральной нестабильности в коленном суставе. Консервативное лечение в этих случаях не дает эффекта.

Техника операции

Нащупывают оторвавшийся фрагмент и малоберцовую кость и делают небольшой разрез от фрагмента до верхней трети последней. Однозубым крючком низводят оторвавшийся фрагмент головки малоберцовой кости и фиксируют его винтом с шайбой, дополнительно укрепляя внутрикостным проволочным швом. Часто фрагмент бывает небольшим, поэтому для фиксации наружнобоковой связки используют только внутрикостный шов.

Аналогичным образом поступают при отрывных переломах бугристости большеберцовой кости и внутренней боковой связки, которые наблюдаются крайне редко. Отрыв межмыщелкового возвышения лечат консервативно гипсовой иммобилизацией.

Внутрисуставные переломы верхнего метафиза большеберцовой кости со смещением являются показанием для остеосинтеза. Разрезвыполняют ниже щели коленного сустава с внутренней или наружной стороны. Отломки фиксируют Т- или Г-образной пластиной АО или специальной мыщелковой пластиной LC-DCP. У тяжелобольных с полисегментарными переломами мы использовали малоинвазивную систему LISS.

Внутрисуставные переломы в рамках политравмы имеют сложный многооскольчатый характер. Изолированные переломы мыщелков встречаются достаточно редко (10-12%). Изолированные переломы мыщелков можно фиксировать двумя спонгиозными канюлированными винтами под контролем ЭОП закрытым способом. Конечность растягивают на ортопедическом столе, коленному суставу придают положение варуса при переломе наружного мыщелка и вальгуса - внутреннего. Мыщелок сопоставляют при помощи шила и фиксируют перкутально двумя спицами, которые заменяют канюлированными винтами. Операцию производят в срок до 10-14 дней с момента травмы, в более поздние сроки мыщелки сопоставляют и фиксируют винтами открыто.

Переломы типов ВЗ и С составляют большинство при высокоэнергетической травме и являются прямым показанием к оперативному лечению, без которого восстановить опорность конечности и функцию коленного сустава в большинстве случаев невозможно.

В большинстве случаев мы использовали прямой доступ с наружной или внутренней стороны собственной связки надколенника в зависимости от того, какой мыщелок голени был больше разрушен. Начинали его от средней трети надколенника и продолжали дистально до границ и с верхней третью большеберцовой кости. Обнажали осколки мыщелка, вскрывали коленный сустав, осматривали мениск и приподнимали его элеватором. Разрывы менисков обычно наблюдаются очень редко.

Колено умеренно сгибали и проводили реконструкцию суставной поверхности под контролем глаза и пальца хирурга (в задних отделах). Осколки временно фиксировали спицами. Из скрепителей наиболее удобной и высокоэффективной является специальная мыщелковая пластина, изготавливаемая для левой и правой ноги. Пластина прикрепляется блокируемыми винтами, создающими угловую стабильность. При ее отсутствии вполне удовлетворительный результат можно получить путем использования Т- и Г-образных пластин (рис. 10-11).

Приводим наблюдение.

Больная 3., 58 лет, 14.05.03 пострадала в автоаварии и была доставлена в НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Получила множественный двусторонний перелом 16 ребер с левосторонним гемотораксом, «взрывной» перелом L1M,закрытый перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости.

Рис. 10-11. Различные способы остеосинтеза переломов внутреннего и наружного мыщелков большеберцовой кости :

а - остеосинтез винтами простого перелома наружного мыщелка;
б - то же, остеосинтез с костной пластикой вдавленного перелома;
в - то же, остеосинтез многооскольчатого вдавленного перелома.

В течение 3 нед проводилась ИВЛ с целью внутренней пневматической стабилизации реберного каркаса, затем течение травмы осложнилось двусторонней пневмонией и гнойным трахеобронхитом. Всего находилась в реанимационном отделении 36 дней, затем была переведена в ОМСТ. Через 42 дня с момента травмы в связи с наружной нестабильностью правого коленного сустава произведен остеосинтез наружного мыщелка Г-образной фигурной пластиной (рис. 10-12). В дальнейшем в другом лечебном учреждении оперирована по поводу перелома L, но возникло нагноение и металлоконструкции были удалены. Несмотря на то что специальной реабилитации практически не проводилось, перелом большеберцовой кости сросся, коленный сустав стабилен, сгибание до 90°. Ходит в корсете с полной опорой на правую ногу. Через 2 года после травмы металлоконструкции удалены.

Рис. 10-12. Остеосинтез наружного мыщелка болыиеберцовой кости больной 3 .

Г- образной пластиной;

а - рентгенограмма до операции;
б,в - то же, после операции.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

встречаются часто. Наиболее часто наблюдаются переломы от воздействия непрямого насилия, например у лыжников при резком повороте тела и падении при одновременно фиксированной стопе. При этом возникает спиральный перелом. Переломы костей голени нередко бывают открытыми. Переломы диафиза голени могут быть на различных уровнях: в верхней, средней и нижней трети. Чаще наблюдаются переломы в нижней и средней трети. Трещины костей при надлодыжечных переломах часто проникают в голеностопный сустав.

Различают переломы диафиза одной большеберцовой или малоберцовой кости и переломы обеих костей голени без смещения и со смещением отломков! При косых, винтовых и оскольчатых переломах одной больше-берцовой кости отломки могут сместиться вследствие перемещения или изгиба малоберцовой кости, У детей, помимо обычных переломов, часто встречаются поднадкостничные переломы большеберцовой кости. В дистальном отделе у детей старшего возраста наблюдаются разной степени эпифизеолизы большеберцовой кости нередко с отрывом треугольной формы заднего края метафиза. Одновременно с этим при эпифизеолизах со смещением ломается малоберцовая кость над наружной лодыжкой. Смещение при эпифизеолизах происходит вперед и кнаружи.

Симптоматология и клиника. Больной старается не двигать ногой. Имеются припухлость и гематома. Голень в области перелома деформирована. Ось голени искривлена. При этом образуется угол, открытый кпереди и кнаружи. Периферический отломок под тяжестью стопы обычно повернут кнаружи. Укорочение в большинстве случаев бывает в пределах 1-3 см. Выпирающий кпереди конец верхнего отломка часто хорошо контурируется и прощупывается под кожей. Кожа над ним нередко бывает бледной от давления. Острый конец центрального отломка может легко проколоть кожу или вызвать некроз ее в этой области. На месте перелома определяются ненормальная подвижность и костная крепитация. При переломе обеих костей голени ощупывание малоберцовой кости болезненно. Необходимо учесть, что чаще малоберцовая кость при переломах диафиза ломается выше и реже ниже большеберцовой. При целости малоберцовой кости смещение отломков большеберцовой кости отмечается нередко. Больные могут поднимать ногу, но нагрузка на нее невозможна.

Изолированный перелом малоберцовой кости, в особенности в верхнем и среднем отделе, вследствие большого массива мышц в этой области нередко не распознается. Больные не только могут двигать ногой, но и наступают на нее, хотя при этом испытывают боль. При ощупывании малоберцовой кости больной испытывает на месте перелома боль. При переломе в области головки малоберцовой кости следует обратить особое внимание на движение пальцев и стопы, так как нередко при этом повреждается малоберцовый нерв.

Решающее значение для диагноза, в особенности для переломов без смещений и переломов одной кости, имеет рентгенограмма, снятая в двух проекциях.

Лечение при переломах диафиза костей голени

Переломы диафиза большеберцовой кости без смещения лечат бесподстилочной гипсовой повязкой, которую накладывают на стопу, голень и до середины бедра. При поперечных переломах через 8-10 дней накладывают стремя и больным разрешают ходить с помощью двух костылей. На 20-й день они ходят с одним костылем или палкой. При косых, винтовых и оскольчатых переломах большеберцовой кости без смещения стремя накладывают на 25-30-й день. Во избежание вторичного смещения отломков внутри гипсовой повязки вначале больные ходят с помощью двух костылей с небольшой нагрузкой на конечность. Нагрузка на больную конечность постепенно увеличивается. Через 4-5 недель больной ходит с помощью одной палки. Гипсовую повязку накладывают на 6-7 недель. Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 месяца.

При переломах диафиза большеберцовой кости со смещением вначале применяют скелетное вытяжение на стандартной шине. Спицу проводят через пяточную кость или надлодыжечную область большеберцовой кости. К дуге подвешивают груз 6-7 кг. Через 2-3 дня производят контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз, начиная с 8-10-го дня, постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 4-6 кг. На 25-й день вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через 2 дня пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить вначале с помощью двух костылей. На 30-40-й день больной ходит только с палкой. Через 8-9 недель после травмы гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности 2,5-3,5месяца.

При переломах малоберцовой кости в нижней трети сразу накладывают гипсовую повязку до колена. Через 2 дня пригипсовывают стремя. На 3-4-й день больной начинает ходить без костылей, наступая на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2-3 недели. Срок восстановления трудоспособности 4-5 недель.

При переломах малоберцовой кости в средней и верхней половине накладывают гипсовый тутор на 2-3 недели. На 2-3-й день больному разрешают ходить без палки с полной нагрузкой на ногу. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру и физиотерапию. Трудоспособность больных восстанавливается через 3-5 недель после травмы.

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения применяют бесподстилочную гипсовую повязку, которую накладывают до середины бедра. На 11-12-й день присипсовывают стремя. На 20-25-й день больному разрешают ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с нагрузкой на ногу.

При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения производят скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении этих переломов гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, бывают вторичные смещения. К Дуге подвешивают 4-5 кг груза. На 20-30-й день, когда уже имеется мягкая костная мозоль между отлом-ками, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя. На 27-30-й день больной начинает ходить с помощью двух костылей. Гипсовую повязку снимают через 2-2!А месяца после травмы. Больному назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3-З,5 месяца.

Переломы диафиза обеих костей голени со смещением лечат вытяжением на стандартной шине. Вытяжение накладывают сразу после поступления больного. Спицу проводят через пяточную кость, иногда через надлодыжечную область. К дуге подвешивают груз 7-9 кг. Через 2-3 дня производят контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 5-7 кг. Вальгусное положение можно исправить боковой тягой в наружную сторону. При поперечных переломах во избежание перерастяжения, как только отломки вправились, груз уменьшают до 5-6 кг. На 24-30-й день вытяжение прекращают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра. При наложении гипсовой повязки нужно предупредить возможность искривления оси голени (наиболее часто отмечаются искривления назад и наружу). Через 2 дня пригипсовывают стремя. Гипсовую повязку снимают через 2,5-3 месяца после травмы. Трудоспособность больных восстанавливается через 3,5-4,5 месяца.

Если вправление отломков вышеописанными способами не удалось, показаны оперативное вправление и остеосинтез.

У детей поднадкостничные переломы и переломы без смещения лечат глубокой гипсовой лонгетой. Лонгету прибинтовывают мягким бинтом. Повязку снимают через 4-6 недель. При наличии смещения у детей старшего возраста применяют также скелетное вытяжение за пяточную кость. Через 3 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Основной функцией нижних конечностей является передвижение. Самая длинная трубчатая кость, находящаяся здесь – это большеберцовая. Из-за ее размеров она часто попадает под травматическое воздействие, результатом которого может стать ограниченность в движении или полная обездвиженность человека. В медицинской статистике третью часть травм ног составляет трещина или перелом большой берцовой кости.

Причины

Причиной травмы, произошедшей вследствие воздействия различной силы на кость, являются:

несчастные случаи;
автодорожные аварии;
повреждения, связанные с занятиями спортом;
падение с высоты и т.п.

Берцовые кости (малая и большая) расположены ниже колена и выше стопы и участвуют в образовании двух суставов – коленного и голеностопного. Основную двигательную функцию несет большеберцовая кость, а к малоберцовой расположенной рядом, крепятся мышцы голени.

Симптомы

Получение травмы всегда сопровождается сильной болью. Пострадавший ощущает ее в состоянии покоя и при малейших нагрузках на конечность. При переломе большеберцовой кости нарушается опорная функция, видна деформация контура, появляется отечность, гематома. Если поврежденная конечность побледнела и холодная на ощупь, это свидетельствует о травмировании сосудов, вследствие чего нарушается работа системы кровообращения. При надрыве нервных окончаний в ноге больной ощущает онемение конечности.

Первая помощь

Большеберцовая кость расположена близко к кожному покрову, поэтому если нет открытой раны, диагностировать перелом можно при помощи пальпации и визуального сравнения со здоровой конечностью. В домашних условиях, прежде всего, необходимо постараться полностью обездвижить ногу, наложить шину из подручных материалов (палку или доску зафиксировать тканью к поврежденному месту), приложить холод и дать обезболивающее средство. При открытой травме и сильном кровотечении нужно наложить жгут или тугую повязку. После проведения мероприятий по оказанию первой помощи необходимо вызвать врача и доставить пострадавшего в больницу в положении лежа.

Лечение и виды

Достаточно серьезной травмой является перелом большеберцовой кости, сроки лечения ее зависят от степени тяжести повреждений, полученных в результате. В стационаре врач сделает рентген и поставит окончательный диагноз пациенту.

Переломы большой берцовой кости классифицируются в зависимости от вида травмы:

открытый или закрытый;
внутрисуставной, медиальный;
компрессионный и импрессионный;
винтообразный перелом, косой, поперечный, перелом заднего края большеберцовой кости;
без смещения и со смещением.

При закрытых переломах целостность кожных покровов не нарушена, при открытых – кожа и мягкие ткани повреждены. В случае открытого перелома возможны многие осложнения – нагноение, неправильное сращивание или остеомиелит. Потребуется консультация нескольких специалистов – флеболога (лечение сосудов), невропатолога и т.д. При открытых переломах кроме обезболивающего препарата врач прописывает противовоспалительные медикаменты.

Переломы без смещения и осколков не требуют оперативного вмешательства, гипсовая повязка накладывается на всю длину ноги, захватывающую треть бедра и пятку. Ходить в этот период нужно, используя костыли, т.к. не рекомендуется давать нагрузку на поломанную конечность. Сроки лечения при переломе большеберцовой кости без смещения могут продлиться до двух месяцев и более. Все это время нога должна находиться в гипсе. Необходимо следить, чтобы край «сапожка» не травмировал мягкие ткани.

При переломе большой берцовой кости со смещением применяется оперативное вмешательство с применением специального устройства. Во время операции врач сопоставит осколки кости и зафиксирует их при помощи спицы, сделает скелетное вытяжение, на котором пострадавший будет находиться около месяца (4 недели), далее накладывается гипс на 2,5 месяца. Травма очень тяжелая и болезненная, поэтому на начальном этапе назначают анальгетики. Вследствие несоблюдения назначений врача возможно неправильное сращивание костей, что может привести искривлению и укорочению ноги.

Очень редко встречается перелом только большеберцовой кости. Чаще всего он происходит в сочетании с повреждениями лодыжки с переломом заднего края большеберцовой кости. Это повреждение в области голеностопа и берцовой кости.

Реабилитация

Период реабилитации после перелома большой берцовой кости происходит после того, как снимется гипсовая повязка. Ее задачей является проведение мероприятий по восстановлению утраченных функций конечности. Чаще всего назначается ЛФК, физиотерапия и массаж. Результат лечения в реабилитационном периоде зависит только от пострадавшего. За период ношения гипса мышцы атрофируются и их нужно разрабатывать. Неукоснительное выполнение упражнений лечебно-профилактической физкультуры поможет восстановить двигательную функцию травмированной ноги. Количество упражнений и нагрузки назначает врач.

Это могут быть:

сгибания и разгибания поврежденной конечности;
приседания;
ходьба.

В первое время не следует совсем отказываться от костылей, нагрузки нужно увеличивать по мере возможности, ведь поврежденная кость еще окончательно не окрепла и довольно хрупка.

Физиотерапевтические процедуры (магнит, электрофорез, токи дарсонваля) хорошо воздействуют на регенерацию и обмен веществ поврежденных участков. Возможно применение тибиального метода физиопроцедур – раздражение слабыми разрядами тока тибиального (большеберцового) нерва.

Массаж восстанавливает кровообращение и заставляет работать застоявшиеся мышцы. Улучшение кровообращения откроет доступ большего количества питательных веществ к поврежденным тканям.

Важно и рациональное питание пациента, содержащее кальций, кремний, фосфор, способствующих заживлению поврежденных костных тканей. Это поможет ускорить процесс выздоровления. При недостаточно получаемой дозе с пищей, больному назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию, содержащие кальций, витаминные комплексы, в состав которых входят ретинол, токоферол, аскорбиновая кислота.

Последствия

В период проведения нагрузок на травмированную конечность могут усилиться суставные болевые ощущения. В этом случае врач может продолжить назначение обезболивающих препаратов.

Большеберцовая кость одна из основных составляющих нижней конечности. После перелома она полностью восстанавливается через 4-5 недель. Сколько находиться в гипсовой повязке решит врач, основываясь на данных рентгенографии. Надлежащее выполнение всех рекомендаций, проведение профилактических мероприятий и лечебной физкультуры поможет избежать осложнений после перенесенной травмы, связанных с хромотой, укорочением конечности и т.д.

Диафизарные переломы костей голени составляют около 17% всех переломов скелета. Они происходят на разных уровнях, но чаще всего в нижней трети кости.

Большеберцовая кость в этом месте имеет наименьший объем и прочность. Кроме того, на этом уровне кости меньше всего прикрыты мышцами, поэтому становятся более доступными для действия травмирующей силы.

Анатомия

Голень представляет собой участок нижней конечности от колена до пятки, который образован большой и малой берцовыми костями. Проксимальный (верхний) конец участвует в образовании коленного сустава, дистальный (нижний) заканчивается внутренней и наружной лодыжкой. Сверху берцовые кости сочленяются, а по всей длине имеют соединительную перепонку.

Причины и механизмы

Возникают они вследствие прямого действия травмирующего агента на всех уровнях голени: верхней, средней и нижней трети.

Чаще возникают переломы обеих костей голени, реже - изолированные переломы большой или малой берцовых костей.

Для прямого механизма травмы характерны поперечные, осколочные переломы с плоскостью перелома на одном уровне обеих костей, для косвенного - косые, винтообразные переломы, плоскость перелома которых проходится на разные уровни, причем плоскость перелома малоберцовой кости всегда расположена выше плоскости перелома большеберцовой кости.

Вследствие действия одновременно двух травмирующих сил на протяжении диафиза возникают двойные переломы одной или обеих костей голени. Продольные переломы диафиза большеберцовой кости встречаются очень редко.

Они возникают, когда травмирующая сила действует по оси голени, и линия перелома всегда проникает в коленный сустав.

Чаще переломы диафиза костей голени возникают на границе средней и нижней трети, реже - в средней и еще реже - в верхней трети.

Это обусловлено, во-первых, анатомической структурой, массивностью верхней трети большеберцовой кости, а во-вторых, наличием мышечного слоя на задне-боковых поверхностях.

В нижней трети большеберцовая кость значительно тоньше чем проксимальный конец, и здесь отсутствует мышечный защитный слой.

Изолированные переломы костей голени редко возникают вследствие локального кратковременного прямого действия травмирующей силы. Для детского возраста и подростков характерны поднадкостничные диафизарные переломы по типу зеленой ветки.

Симптомы

Клинические проявления диафизарных переломов костей голени со смещением отломков на всех уровнях: острая боль, нарушение функции, деформация оси голени в зависимости от направления смещения отломков.

В средней и нижней трети на высоте деформации довольно часто под кожей выступают концы дистального или проксимального отломка.

Голень на стороне повреждения короче, дистальный отдел ротирована наружу так, что стопа внешним краем лежит на кровати. Активные движения невозможны, пассивные - значительно ограничены из-за обострения боли.

При наличии значительных отеков на нижней трети появляются серозные, кровяные волдыри. Пальпаторное обследование выявляет острую боль на высоте деформации, под кожей - смещены концы отломков; выраженную патологическую подвижность в месте перелома.

Нередко выявляется четкая крепитация отломков, но не стоит стремиться, обязательно получить симптом крепитации, поскольку при его определении дополнительно травмируются сосуды, мягкие ткани и нервы.

При косых и винтовых переломах необходимо тщательно пропальпировать малоберцовую кость, чтобы не пропустить перелома, который всегда возникает выше места перелома большеберцовой кости.

Без смещения

Тщательное исследование диафизарных переломов без смещения позволяет предотвратить диагностические ошибки.

Так, при переломах без смещения теряется функция, возникает значительная боль, циркулярная припухлость на уровне перелома, тогда как при ушибах припухлость локализуется в месте действия травмирующего фактора.

Кроме того, при переломах без смещения имеется положительный симптом патологической подвижности и обострение боли при осевом нажатии на голень, чего не бывает при ушибах.

Изолированные переломы

Более тщательного исследования потребует диагностика изолированных диафизарных переломов костей голени.

Это обусловлено тем, что смещение отломков при изолированных переломах незначительное, деформация не выражена и скрадывает ее значительный травматический отек.

Кроме того, потерпевший нагружает конечность, активно поднимает ее, удерживает в разогнутом положении.

Пальпаторное обследование выявляет обострение боли на высоте припухлости по всему периметру голени. При наличии смещения отломков, особенно в нижней трети, оказывается деформация в месте перелома.

При переломах одной кости голени всегда отсутствует симптом боли при осевом нажатии на голень.

Диагностика

Окончательный диагноз устанавливают после рентгеновского исследования.

Лечение

Без смещения

Диафизарные переломы костей голени без смещения, поднадкостные переломы, трещины кости лечат иммобилизацией гонитной гипсовой повязкой на срок 2-3 месяца, поднадкостничный перелом - 3-4 недели.

С поперечной плоскостью

Переломы с поперечной плоскостью или близкой к ней, зазубренные, когда после сопоставления отломков отсутствует склонность к вторичному смещению.

Лечат одномоментным закрытым сопоставлением с иммобилизацией конечности гонитной гипсовой повязкой на срок 3-3,5 месяца.

После обезболивания 1% раствором новокаина (30 см. куб.) или лидокаина (20 см. куб.), который обязательно вводят в гематому, врач одной рукой охватывает пятку, другой - тыльную поверхность стопы ниже надпяточно-берцового сустава.

Помощник фиксирует проксимальный конец голени при несколько согнутом коленном суставе, а хирург осуществляет тягу по длине (оси голени), устраняя прежде смещение отломков по длине, после чего, в соответствии со смещением во фронтальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях, устраняет смещение под углом по ширине и ротацию.

Достигнув сопоставления, накладывают гипсовую гонитную повязку или повязку Волковича при согнутом коленном суставе под углом 160-165° положению ступни под углом 90°.

Преимущество повязки Волковича заключается в том, что врач имеет возможность постоянно наблюдать за состоянием отека и своевременно ослабить или подтянуть повязку, тем самым предотвратить нарушение кровообращения в конечности.

Через 6 недель коленный сустав освобождают от иммобилизации и начинают лечебную физкультуру.

С целью проверить положение отломков и своевременно выявить вторичное смещение проводят после спада отека и затягивания колец повязки, через гипс.

После освобождения от иммобилизации коленного сустава и начала ЛФК.

Осуществляют через 2 месяца, сняв гипсовую повязку, для оценки характера сращения.

После этого снова накладывают иммобилизацию до коленного сустава и потерпевшему разрешают дозированную статическую нагрузку.

Через 3 месяца со дня перелома снимают иммобилизацию, делают рентгеновское исследование и в соответствии с характером срастания проводят курс реабилитации, направленный на восстановление движений в надпяточно-берцовом и путевом суставах, восстановление силы, работоспособности мышц травмированной конечности.

Возвращение к работе у людей нефизического труда - через 3-3,5 месяца, физического - через 4-5 месяцев.

Косые, винтовые, осколочные переломы

При косых, винтовых, осколочных переломах для лечения пользуются скелетным вытяжением. Спицу проводят за пяточную кость, или, лучше - за метафиз большеберцовой кости, чтобы предотвратить перерастяжение голеностопного сустава.

Конечность кладут на шину типа Белера или твердую ортопедическую подушку так, чтобы коленный сустав был согнут под углом 160-165°, а стопа - выведена из положения подошвенного сгибания до угла 90°, тяга должна проходить по оси голени.

Сначала для извлечения применяют вес 4-5 кг, а затем, в течение суток, в зависимости от развития мышечной системы, доводят его до 7-9 кг.

Задача врача в первые двое суток - достичь полного сопоставления отломков, чтобы стадии репаративного процесса проходили в оптимальные сроки.

Первый рентгеновский контроль осуществляют на второй день и в зависимости от положения отломков проводят коррекцию: добавляют вес, если не устранено смещение по длине, подкладывают валики для коррекции угловых смещений и накладывают боковые тяги для устранения смещений по ширине во фронтальной плоскости и диастаза между отломками.

Второй рентгеновский контроль проводят на 7-8-е сутки. Проверяют качество сопоставления отломков, если необходимо, осуществляют дополнительную коррекцию веса (увеличивают или уменьшают, предотвращая чрезмерное растяжение отломков).

Третий рентгеновский контроль делают через 3-6 недель, и при наличии выраженной первичной костной мозоли, не снимая скелетного вытяжения, накладывают гипсовую иммобилизацию.

После полного затвердения гипса удаляют спицу. В гипсовой повязке пострадавшим разрешают вставать, ходить с помощью костылей с дозированной нагрузкой конечности (до 20-25%).

Через 2-2,5 месяца освобождают от гипса коленный сустав, а через 3-3,5 месяца снимают всю гипсовую повязку и назначают ЛФК.

Е.Т. Скляренко и А.И. Волошин предложили закрытый остеосинтез при косых и винтовых диафизарных переломах большеберцовой кости.

После того как благодаря скелетному вытяжению отломки сопоставлены, потерпевшего, не снимая скелетного вытяжения, доставляют в перевязочную.

Кожу голени обрабатывают асептическим раствором и на область перелома кладут металлическую сетку, изогнутую в соответствии с контура голени.

Делают контрольный снимок рентгена, по квадратам сетки отмечают бриллиантовым зеленым места введения спиц, снимают металлическую сетку и через отмеченные точки проводят по две спицы в обоих отломках.

Далее рядом со спицами по переднее-боковой поверхности голени делают разрезы кожи и мягких тканей до кости длиной до 1 см. На спицу насаживают полое сверло, продвигают его до упора в кость и проводят тоннели через оба кортикальные слои по каждой спице.

Далее сверло снимают, на спицу насаживают винт соответствующего размера и длины, продвигают его к кости и завинчивают по спице в сделанный в кости туннель так, чтобы винт проходил через оба кортикальных слоя.

Спицу удаляют. Необходимо, чтобы отломки были синтезированы не менее чем тремя винтами. Разрезы кожи сшивают, накладывают асептическую повязку.

Иммобилизацию проводят гонитной глубокой гипсовой шиной. Преимущество предложенной методики заключается в том, что во время операции дополнительно не травмируются мягкие ткани, прилегающие к отломкам и сосуды, обломки не скелетируют.

Широко используют для лечения косых винтообразных диафизарных переломов голени компрессионно-дистракционные аппараты внешней фиксации Илизарова, Калнберза.

С усовершенствованием рентгеновской аппаратуры завоевывает популярность закрытый внутрикостный остеосинтез , при котором фиксатор вводят через небольшой разрез с конца дистального или проксимального отломка закрыто.

Под контролем с помощью экрана закрыто сопоставляют отломки, фиксатор вбивают в костномозговой канал.

Положительным моментом данного метода является то, что не травмируются дополнительно мягкие ткани в зоне перелома и сосуды, не скелетируются концы отломков и тем самым создаются оптимальные условия для сращения перелома.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение показано при интерпозиции мягких тканей, при двойных переломах со смещением, в случае неэффективности консервативных методов лечения.

Переломы головки малоберцовой кости лечат консервативно иммобилизацией конечности глубокой задней гонитной шиной на срок 4 недели.

Переломы со смещением отломков, осколочные, с повреждением малоберцового нерва лечат оперативно: производят ревизию нерва, удаляют осколки, которые сдавливают нервы.

При разрывах концы нерва сшивают, отломки репонируют, фиксируют их лавсановыми чрескостными швами, сшивают тщательно мягкие ткани и рану зашивают наглухо.

Иммобилизацию проводят гонитной гипсовой повязкой при незначительном сгибании голени в коленном суставе. Иммобилизация длится 4 недели. После снятия гипсовой иммобилизации проводят курс реабилитации.

Реабилитация

Реабилитация после диафизарных переломов большеберцовой кости должна быть направлена на стабилизацию остеосинтеза, для обеспечения ранних нагрузок и ранних движений в смежных суставах.

Параллельно врач назначает лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение с учетом изменения двигательной функции мышц голени.

Тип перелома и способ хирургической стабилизации являются важнейшими факторами, опираясь на которые, врач составляет реабилитационный курс для каждого пациента.

1-й этап - ранний послеоперационный, стационарный (0-10 сутки после операции, период заживления послеоперационных ран):

назначаеются внутривенно препараты, для нормализации сосудистой проницаемости, обладающие одновременным противоотёчным и противовоспалительным действием;
для профилактики тромбоэмболических осложнений используют низкомолекулярные гепарины;
для профилактики инфекционных осложнений назначают цефалоспорины 1-го поколения внутримышечно;
показано возвышенное положение травмированной конечности;
предписаны движения в голеностопном, коленном суставах.

2-й этап - амбулаторный (10 суток - 8 недель, появление начальных признаков консолидации):

нагрузка оперированной конечности массой собственного тела;
предписаны движения в голеностопном, коленном суставах;

3-й этап - увеличения нагрузки весом (с 2 месяцев до 3,5-4 месяцев, прогрессирование признаков консолидации переломов):

нагрузка оперированной конечности массой собственного тела;
врач назначает активно-пассивные движения в голеностопном (акцент на увеличение тыльной флексии) и в коленном суставах 5-6 раз в сутки по 10-15 минут;
необходима механотерапия для увеличения тыльной флексии;
применяют эластичное бинтование конечности.

4-й этап - стационарный реабилитационный (3,5-4 мес., замедление восстановления функции конечности):

воздействие магнито-лазерным излучением с длиной волны 860-960 нм;
переменная компрессия на аппарате типа Лимфа-мат;
электростимуляция мышц голени;
ручной массаж;
лечебная физкультура (занятия на тренажёрах).

5-й этап - восстановления дотравматического уровня активности (с 4 месяцев, консолидация отломков, остаточные посттравматические изменения в конечности):

ходьба с полной нагрузкой на оперированную конечность;
адаптация к самообслуживанию в бытовых условиях;
обучение пациентов к проведению реабилитации в домашних условиях по методу «биологической обратной связи».

6-й этап - достижение консолидации (с 4 месяцев, при отсутствии достоверных признаков консолидации):

нагрузка оперированной конечности массой собственного тела;
выполнение костной аутопластики, остеотомии малоберцовой кости, динамизации стержня (у пациентов после интрамедуллярного остеосинтеза).