Стадии рака. Классификация рака молочной железы Международная классификация стадии злокачественных опухолей

Петрозаводский государственный университет Классификация злокачественных опухолей по стадиям и системе TNM Составители Бахлаев И.Е., доцент Толпинский А.П., профессор Петрозаводск, 1999 ВВЕДЕНИЕ Классификация опухолей по стадиям объединяет первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и, той же локализации в группы, однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. В основу классификации по стадиям положена степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Наряду с этим учитываются размеры опухоли, характер вовлечения в процесс подлежащих тканей, переход на соседние анатомические отделы, наличие или отсутствие регионарных и отдаленных метастазов - одиночных, множественных, смещаемых, несмещаемых. Все эти критерии являются основой двух параллельно существующих классификаций злокачественных новообразований: деление их на 4 стадии и разработанная специальным комитетом Международного Противоракового Союза (МПРС) так называемая система TNM. Стадию злокачественных новообразований устанавливают исходя из полученных при обследовании данных о распространенности опухолевого процесса и обозначают римскими цифрами I, II, III, IV, отражающими как размеры опухоли, так и распространение опухоли в пределах органа или за его границами. Буквы русского алфавита указывают на отсутствие ("а") или наличие ("б") регионарных и отдаленных метастазов. Система TNM (5-е издание опубликовано в 1997 г., в России - в 1998 г.), принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах: Т - распространение первичной опухоли, м - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения, М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: T0, Т1, Т2, ТЗ, Т4, N0, N1, N2, N3, М0, Ml Патологическая классификация (посТxирургическая, патогистологическая классификация), обозначается pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения и дополнительных сведений при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. После определения Т, N ,М и/или рТ, рN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. В большинстве случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена символом G (1-4), отражающим степень дифференцировки опухоли. Содержание 1. Классификация по стадиям 2. Клиническая классификация TNM 3. Анатомические области и локализации 4. TNM клиническая классификация 5. pTNM патологическая классификация 6. Гистопатологическая дифференцировка 7. Классификации по органам Литература КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ Рак губы Стадия I. Ограниченная опухоль или язва до 1 см диаметром в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы губы без метастазов. Стадия II. а) Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, размером до 2 см, занимающая не более половины красной каймы губ; б) опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии одиночного смещаемого метастаза в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. а) Опухоль или язва до 3 см в диаметре, занимающая большую часть губы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, щеку и мягкие ткани подбородка; б) опухоль или язва той же величины или меньшего распространения, но с наличием в подбородочной, подчелюстных областях ограниченно смещаемых метастазов. Стадия IV. а) Распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей ее толщи и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет челюсти. Несмещаемые метастазы в регионарных лимфатических узлах; б) опухоль любого диаметра с метастазами. Рак языка Стадия I. Опухоль слизистой оболочки или подслизистого слоя до 1. см в диаметре, без метастазов. Стадия II. а) Опухоль до 2 см в диаметре, не распространяющаяся за среднюю линию языка, без метастазов; б) таких же размеров опухоль, но с наличием единичных смещаемых регионарных метастазов. Стадия III. а) Опухоль или язва до 3 см в диаметре, переходящая за среднюю линию языка, на дно полости рта, без метастазов; б) то же с наличием множественных смещаемых или одиночных несмещаемых метастазов. Стадия IV. а) Опухоль поражает большую часть языка, распространяется на соседние мягкие ткани и на кость челюсти, с множественными ограниченно смещаемыми или одиночными несмещаемыми метастазами; б)опухоль тех же размеров с несмещаемыми регионарными или отдаленными метастазами. Рак гортани Стадия I. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани. Стадия II. Опухоль или язва занимает почти целиком какойлибо один отдел гортани, но не выходит за его пределы, подвижность гортани сохранена, на шее определяется с одной стороны смещаемый метастаз. Стадия III. Опухоль переходит на подлежащие ткани гортани, вызывает неподвижность соответствующей ее половины, имеются единичные или множественные подвижные метастатические узлы на шее с одной или с двух сторон. Стадия IV. Обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, инфильтрирующая подлежащие ткани, прорастающая в соседние органы с инфильтрацией подлежащих тканей. Рак щитовидной железы Стадия I. Ограниченная опухоль в пределах щитовидной железы. Стадия II. Опухоль таких же размеров с единичными метастазами в регионарные лимфатические узлы. Стадия III. Опухоль прорастает в капсулу железы, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль прорастает в соседние органы, имеются отдаленные метастазы. Рак кожи Стадия I. Опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов. Стадия II. Опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на соседние ткани. В ближайших лимфатических узлах может быть один не большой подвижный метастаз. Стадия III. а) Значительных размеров ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без метастазов; б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза. Стадия IV. а) Опухоль или язва, широко распространяющаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет; б) опухоль меньших размеров, но при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов. Меланома кожи Стадия I. Малигнизированный невус или ограниченная опухоль размером до 2 см в наибольшем диаметре, плоская или бородавчатая пигментная, прорастающая только кожу без подлежащих тканей. Регионарные лимфатические узлы не поражены метастазами. Стадия II. а) Пигментные опухоли бородавчатого или папилломатозного характера, а также плоские изъязвляющиеся, величиной более 2 см в наибольшем диаметре, с инфильтрацией подлежащей клетчатки без метастазов в регионарных лимфатических узлах; б) такие же опухоли, как при стадии Па, но с поражением регионарных лимфатических узлов. Стадия III. а) Различной величины и формы пигментные опухоли, прорастающие в подкожную клетчатку, ограниченно смещаемые, без метастазов; б) меланомы любого размера с множественными регионарными метастазами. Стадия IV. Первичная опухоль любой величины, но с образованием в прилежащих участках кожи мелких пигментных метастатических образованийсателлитов (лимфогенная диссеминация) или наличие отдаленных метастазов. Рак молочной железы Стадия I. Опухоль небольших размеров (менее 3 см), расположена в толще молочной железы, без перехода на окружающую клетчатку и кожные покровы, без метастазов. Стадия II. Опухоли, не превышающие 5 см в наибольшем диаметре, с переходом из ткани молочной железы на клетчатку, с симптомом спаянности с кожей, без метастазов; б) опухоль того же или меньших размеров с поражением одиночных лимфатических узлов первого этапа. Стадия III. а) Опухоли более 5 см в диаметре, с прорастанием (изъязвлением) кожи, проникновением в подлежащие фасциальномышечные слои, но без метастазов в регионарных лимфатических узлах; б) опухоли любого размера с множественными подмышечными или подключичными и подлопаточными метастазами; в) опухоли любого размера с метастазами в надключичных лимфатических узлах с выявленными парастернальными метастазами. Стадия IV. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже, опухоли любого размера, прорастающие грудную стенку, опухоли с отдаленными метастазами. Рак легкого Стадия I. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо или перибронхиальным ростом, а такие небольшая опухоль мелких или мельчайших бронхов без поражения плевры, без метастазов. Стадия II.. Опухоль таких же или больших размеров, но без поражения плевры при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах. Стадия III. Опухоль, прорастающая плевру, врастающая в один из соседних органов, при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными регионарными или отдаленными метастазами. Рак пищевода Стадия I. Четко ограниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слой. Опухоль не суживает просвет пищевода, мало затрудняет прохождение пищи. Метастазы отсутствуют. Стадия II. Опухоль или язва, прорастающая мышечный слой пищевода, но не выходящая за пределы его стенки. Опухоль значительно нарушает проходимость пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. Опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода или циркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и окружающую клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Имеются мнонественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль, поражающая пищевод циркулярно, выходит за пределы органа, вызывает прободение в ближайшие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных лимфатических узлов и метастазы в отдаленных органах. Рак желудка Стадия I. Небольшая опухоль, локализующаяся в слизистом и подслизистем слое желудка без регионарных метастазов. Стадия II. Опухоль, прорастающая мышечный слой желудка, но не прорастающая серозной оболочки, с одиночными регионарными метастазами. Стадия III. Опухоль значительных размеров, прорастающая всю стенку желудка, спаянная или проросшая в соседние органы, ограничивающая подвижность желудка. Такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами. Стадия IV. Опухоль любых размеров с отдаленными метастазами. Рак ободочной кишки Стадия I. Небольшая опухоль, инфильтрирующая слизистый и подслизистый слой кишечной стенки при отсутствии метастазов. Стадия II. а) Опухоль большего размера, занимающая не более полуокружности кишки, не выходящая за ее пределы и не проросшая в соседние органы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. а) Опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов. Стадия IV. Обширная опухоль, проросшая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами. Рак прямой кишки Стадия I. Небольшая, четко ограниченная подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя, не выходящая за пределы, без метастазов. Стадия II. а) Опухоль или язва занимает до половины окружности прямой кишки, не выходя за ее пределы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными подвижными регионарными метастазами. Стадия III . а) Опухоль занимает более полуокружности прямой кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими органами и тканями; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани, с регионарными или отдаленными метастазами. Аденокарцинома почки Стадия I. Опухоль не выходит за пределы капсули почки. Стадия II. Поражение сосудистой ножки или околопочечной клетчатки. Стадия III. Поражение опухолью регионарных лимфатических узлов. Стадия IV. Наличие отдаленных метастазов. Рак мочевого пузыря Стадия I. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря. Стадия II. Опухоль инфильтрирует внутренний мышечный слой. Стадия III. Опухоль прорастает все стенки мочевого пузыря; имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV, Опухоль прорастает соседние органы, имеются отдаленные метастазы. Рак яичка Стадия I. Опухоль не выходит за пределы белочной оболочки яичка, не увеличивает и не деформирует его. Стадия II. Опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к деформации и увеличению яичка. Стадия III. Опухоль прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток яичка, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль распространяется за пределы яичка и его придатка, прорастает мошонку и/или семенной канатик; имеются отдаленные метастазы. Рак предстательной железы Стадия I. Опухоль занимает менее половины предстательной железы, не прорастая ее капсулу, метастазы отсутствуют. Стадия II. а) Опухоль занимает половину предстательной железы, не вызывает ее увеличения или деформации, метастазы отсутствуют; б) опухоль той же или меньшей величины с одиночными удалимыми метастазами в регионарных лимфоузлах. Стадия III. а) Опухоль занимает всю предстательную железу или опухоль любых размеров прорастает капсулу, метастазы отсутствуют; б) опухоль той же или меньшей степени распространения с множественными удалимыми регионарными метастазами. Стадия IV. а) Опухоль предстательной железы прорастает окружающие ткани и органы, метастазы отсутствуют; б) опухоль той не степени местного распространения с любыми вариантами местного метастазирования или опухоль любой величины при наличии отдаленных метастазов. Рак шейки матки Стадия I. а) Опухоль ограничена шейкой матки с инвазией в строму не более 0,3 см при диаметре не более 1 см; б) опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 0,3 см, регионарные метастазы отсутствуют. Стадия II. а) Опухоль распространяется за пределы шейки матки, инфильтрирует влагалище в пределах верхних 2/3 или распространяется на тело матки, регионарные метастазы не определяются; б) опухоль той же степени местного распространения с инфильтрацией клетчатки с одной или обеих сторон. Регионарные метастазы не определяются. Стадия III. а) Опухоль распространяется на ниинюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарных метастазов нет; б) опухоль распространяется с одной или обеих сторон на параметральную клетчатку до стенок таза, имеются регионарные метастазы в лимфоузлах таза. Стадия IV. а) Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, регионарные метастазы не определяются; б) опухоль той же степени распространения с регионарными метастазами, любого распространения опухоль с отдаленными метастазами. Рак тела матки Стадия I. Опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются. Имеет три варианта: а) опухоль ограничена эндометрием, б) инвазия в миометрий до 1 см, в) инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки. Стадия II. Опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются. Стадия III. Имеет два варианта: а) рак с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, перешедшей на стенку таза; б) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения. близлежащих органов. Стадия IV. Имеет два варианта: а) рак тела матки с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку; б) рак тела матки с отдаленными метастазами. Рак яичников Стадия I. Опухоль в пределах одного яичника. Стадия II. Поражены оба яичника, матка, маточные трубы. Стадия III. Кроме придатков и матки поражается париетальная брюшина, метастазы в регионарных лимфоузлах, в сальнике, определяется асцит. Стадия IV. В процесс вовлекаются соседние органы: мочевой пузырь, кишечник, имеется диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине метастаза в отдаленные лимфатические узлы, сальник; асцит, кахексия. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM Система TNM принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах: Т - распространение первичной опухоли; N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения; М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: T0, Т1, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 М0, Ml Эффективность системы - в "кратности обозначения" степени распространения злокачественной опухоли. Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей 1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно. 2. При каждой локализации описываются две классификации: а) Клиническая классификация применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического исследования, биопсии, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов. б) Патологическая классификация (постxирургическая, патогисто-логическая классификация), обозначаемая рТNМ, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии или резекции первичной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для, патологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие (рN0) или оценить высшую границу рN категории. Для патологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. 3. После определения Т, N М и (или) рТ, pN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно ваяна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения. 4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию. Это такие распространяется и на группировку по стадиям. 5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей T категорией, а множественность и число опухолей указывается дополнительно Т2(m) или Т2 (5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени и яичника множественность является критерием Т категории. 6. Определение Т NМ категорий или группировка по стадиям могут использоваться для клинических или исследовательских целей, пока не изменятся критерии классификации. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЛОКАЛИЗАЦИИ Локализация злокачественных опухолей в этой классификации определяется кодом номеров Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD-0, 2-е издание ВОЗ, 1990). Каждая область и часть описывается по следующему оглавлению: Правила классификации с методами определения T, N и М. Анатомическая область с ее частями (если имеются). Определение регионарных лимфатических узлов. TNM Клиническая классификация рТ N М Патологическая классификация G Гистопатологическая дифференцировка. Группировка по стадиям TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Во всех случаях используются следующие общие принципы: Т - Первичная опухоль Tx Оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным T0 Первичная опухоль не определяется Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) T 1, T2, ТЗ, Т4 Отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли N - Регионарные лимфатические узлы Nx Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

При лечении пациентов с раком щитовидной железы очень важно соблюсти преемственность в работе различных медицинских учреждений. Если говорить проще - врачам как-то необходимо передавать друг другу информацию о болезни пациента, при этом мало просто написать в диагнозе "Папиллярный рак щитовидной железы", необходимо отметить ряд наиболее важных параметров опухоли. Именно по этим отличительным чертам врачи следующего звена будут планировать лечение пациента.

Понятно, что описывать все особенности опухоли словами долго и малоэффективно. Представьте себе подобный "словесный" диагноз (например, "Папиллярная карцинома щитовидной железы, у которой опухолевый узел имел размер 3 см, прорастал в капсулу щитовидной железы, отмечались метастазы опухоли в лимфоузлы паратрахеальной группы, а углубленное обследование не выявило метастазов в другие органы"). Словесное формулирование диагноза неизбежно приведет в одних случаях к появлению в диагнозе ненужных сведений, а в других - к пропуску описания действительно важных параметров опухоли.

Проблема грамотного формулирования диагноза также важна при проведении статистических исследований. Не секрет, что врачи всего мира регулярно обмениваются статистической информацией для того, чтобы правильно оценивать эффективность методов лечения и, как результат, шире использовать методы с доказанной эффективностью и исключать из своего лечебного арсенала методы, не доказавшие своей полезности для пациентов. В подобном международном сотрудничестве очень важно "говорить на одном языке" - т.е. иметь возможность стандартного описания болезни, которое будет понятно врачу в любой стране на нашей планете. Именно поэтому врачам во всем мире пришлось разработать систему классификации рака щитовидной железы, которая учитывала бы основные параметры этого заболевания, наиболее важные для лечения пациента.

Из нескольких предложенных классификации самой популярной и надежной оказалась система стадий TNM, разработанная Американским объединенным противораковым комитетом (AJCC) и Международным противораковым союзом (UICC). В основу классификации рака щитовидной железы по системе TNM были положены два параметра: распространенность опухоли и возраст пациента.

Распространенность опухоли кодируется следующим образом:

"Т" (от латинского tumor - опухоль) - описывает распространенность первичной опухоли;

"N" (от латинского nodus - узел) - описывает пораженность опухолью регионарных лимфоузлов, т.е. узлов, собирающих лимфу из региона расположения опухоли;

"M" (от латинского metastasis - метастаз) - описывает наличие отдаленных метастазов опухоли, т.е. новых очагов опухоли, появившихся в отдаленных участках человеческого тела, вне регионарных лимфоузлов.
В настоящее время действует классификация TNM 6-й редакции, принятая в 2002 году. Теперь давайте посмотрим на саму классификацию.

Распространенность первичной опухоли

T0 — первичная опухоль в ткани щитовидной железы при операции не обнаружена

T1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы

Иногда может использоваться дополнение:
T1a — опухоль 1 см или менее,
Т1b — опухоль более 1 см, но не более 2 см

T2 — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы (т.е. не прорастающая в капсулу железы)

T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы щитовидной железы (например, прорастание в короткие мышцы или прилежащую жировую клетчатку). Таким образом, даже небольшие опухоли щитовидной железы, прорастающие в ее капсулу, стадируются как Т3

T4 — опухоли в данной стадии делятся на две подстадии:

T4a — опухоль любого размера, прорастающая капсулу щитовидной железы с инвазией в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв

T4b — опухоль, прорастающая предпозвоночную фасцию, сонную артерию или загрудинные сосуды.

Важно отметить, что все недиффернцированные карциномы щитовидной железы классифицируются как стадия T4, независимо от их размера. Для этих карцином стадирование несколько отличается:

T4a — недифференированная карцинома, расположенная в пределах щитовидной железы — хирургически резектабельная (т.е. полностью удаляемая при операции)

T4b — недифференцированная карцинома, распространяющаяся за пределы щитовидной железы — хирургически нерезектабельная (т.е. хирургически полностью неудалимая)

Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи

NX — наличие регионарных метастазов невозможно оценить

N0 — отсутствие регионарных метастазов

N1 — наличие регионарных метастазов

N1a — метастазы в VI зону лимфооттока (претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные лимфатические узлы)

N1b — метастазы в боковые шейные лимфоузлы с одной или обеих сторон, с противоположной стороны или в загрудинные лимфоузлы

Отдаленные метастазы

MX — наличие отдаленных метастазов невозможно оценить

M0 — отсутствие отдаленных метастазов

M1 — наличие отдаленных метастазов

На основании изучения параметров опухоли по системе TNM проводится стадирование опухоли, т.е. определение прогноза по ее лечению. Всего стадий существует четыре, от I (самой благоприятной) до IV (самой неблагоприятной). Учитывая различные свойства опухолей щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного рака - с одной стороны, анапластического - с другой), стадирование для различных форм рака щитовидной железы проводится по разным правилам.

5745 0

Современные подходы к лечению злокачественных новообразований предполагают планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса, гистологической формы и ряда других прогностических факторов.

Для этого необходимо классифицировать по разным критериям опухолевый процесс, что позволяет оптимизировать, а также оценивать эффективность лечения каждого конкретного больного в сравнительном аспекте, независимо от того, в какой стране он лечился.

Поскольку опухолевые процессы исключительно разнообразны по морфологическим и клиническим проявлениям, то исчерпать в какой либо классификации все варианты злокачественного роста чрезвычайно трудно.

Клиническая классификация злокачественных опухолей

Распространенность опухолевого процесса характеризуется тремя основными параметрами: размер первичной опухоли и ее переход на соседние анатомические структуры, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.

Именно суммарная характеристика этих компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, положена в основу двух параллельно существующая классификация злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (TNM).

Классификация опухолевого процесса по стадиям

В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, выделяют следующие стадии:

0 стадия.

Ее еще называют carcinoma in silu. В отдельных случаях (рак шейки матки, эндометрия и некоторые другие опухоли) вводится скорее морфологическое, чем клиническое понятие о так называемой «нулевой» стадии - преинвазивной карциноме (карциноме in situ или «внутриэпителиальном» раке), смысл которого вытекает из самого определения.

I стадия.

Относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1 см, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов и метастазов в другие органы.

II стадия.

Характерны большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования, прорастающая подлежащие ткани органа без выхода за его пределы, без регионарных или при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов. Отдаленных метастазов нет.

III стадия.

Диаметр первичной опухоли более 5 см, или распространение ее за пределы пораженного органа, но без прорастания соседних структур, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы; или наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов даже при минимальных размерах опухоли, которая не прорастает пораженный орган.

IV стадия.

Основными признаками являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).

Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических, эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и различных видов биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями.

Как правило, разделение на стадии построено на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах.

Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата - опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими узлами или без них.

Представленная в общем виде система классификации по стадиям широко используется в онкологической практике. Однако ей присущ ряд недостатков. Это, прежде всего, неизбежный субъективизм в оценке клинических признаков и зависимость от полноты обследования больного.

Кроме этого, четыре градации степени распространения опухолевого процесса не охватывают всего разнообразия проявлений последнего, поэтому в рамках одной и той же стадии наблюдаются больные с различным прогнозом.

TNM классификация злокачественных новообразований

С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и/или данными хирургического вмешательства.

В наибольшей степени этим условиям соответствует международная TNM-классификация.

Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Система TNM была разработана Денуа в период с 1943 по 1952 гг. С 1953 г. происходит постоянное совершенствование этой классификации, что находит отражение в ее периодических пересмотрах.

В настоящее время действует 6-е издание (2002) классификации TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом.

Система TNM в значительной степени свободна от недостатков других классификаций и создает реальные возможности унифицирования прогностических оценок, плана лечения, регистрации его исходов, взаимной информации между центрами и специалистами.

Компоненты описания анатомического распространения поражения в классификации TNM представлены:

Т - размер и местное распространение первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Каждый из этих трех критериев имеет соответствующую градацию в виде цифры, указывающей на степень распространенности злокачественного процесса: Т1, Т2, Т3, Т4; N1, N2, N3; М0, М1.

Эффективность системы в «кратности обозначения» степени распространения злокачественной опухоли. Классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две степени для М составляют 24 категории TNM.

В сомнительных случаях, или когда невозможно более точно описать опухоль, применяются еще ряд дополнительных обозначений (Т0, ТХ, TIs; NX, N0; MX), что значительно увеличивает емкость характеристики опухолевого процесса и его объективность.

Общие правила применения классификации TNM для всех локализаций опухолей:

1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно;

2. При каждой локализации описываются две классификации:

А) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии, хирургического методов исследования и ряда других дополнительных методов;

Б) патологическая классификация или pTNM (постхирургическая, патогистологическая классификация), основанная на данных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при xnpypi ичоском вмешательстве или исследовании операционного материала.

При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов.

Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

3. После определения TNM и/или pTpNpM категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений.

4. Если есть сомнения в правильности определения категорий Т, N, М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную).

5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(3) или Т2(5) При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.

6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Общие принципы использования категорий TNM в клинической классификации:

Т - первичная опухоль:
ТХ - оценить размеры и местное распространение опухопи не представляется возможным;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1, Т2, Т3, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные.

М - о тдаленные метастазы:

MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;
М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.

PN - регионарные лимфатические узлы:
pNX - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pN0 - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение. Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел.

Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли. Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN. как. например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу

РМ - отдаленные метастазы:

РМХ - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
рМ0 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка (G).

Используется как дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, и может быть отмечена следующим образом:

GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли

Примечание: Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4. низко- или недифференцированная опухоль».

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов, использование которых, однако, не является обязательным.

Среди них различают следующие:

R - обозначают рецидивы опухоли (например, rT1N1aM0 или rpT1aN0M0).
а - указывает на установление TNM после аутопсии.
m - обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

LX - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.

Символ V описывает инвазию венозных сосудов:

VX - инвазия венозных сосудов не может быть выявлена;
V0 - инвазии венозных сосудов нет;
V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание: Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просеете сосуда классифицируют как V2.

С-фактор или уровень надежности.

Отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов.

Градации С-фактора:

С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);

С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография (КТ) , ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) , сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) , эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);

С3 - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;

С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала, pTNM эквивалентна С4;

С5 - данные получены после вскрытия. Например, конкретный случай можно описать так: T2C2N1C3M0C1, т.е. клиническая классификация TNM до лечения сформулирована с разной степенью надежности (С1, С2, С3).

R-символ указывает на наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения и является также фактором прогноза:

RX - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Таким образом, классификация по клиническим стадиям и по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. В формулировке онкологического диагноза обязательно указывается стадия опухолевого роста и ее расшифровка по системе TNM .

Важно помнить, что установленная больному после радикального лечения степень распространенности опухолевого процесса (стадия заболевания, TNM) в последующем не изменяется независимо от исхода заболевания (выздоровление, рецидив, генерализация процесса) и является категорией пожизненной.

Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

5745 0

Современные подходы к лечению злокачественных новообразований предполагают планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса, гистологической формы и ряда других прогностических факторов.

Для этого необходимо классифицировать по разным критериям опухолевый процесс, что позволяет оптимизировать, а также оценивать эффективность лечения каждого конкретного больного в сравнительном аспекте, независимо от того, в какой стране он лечился.

Поскольку опухолевые процессы исключительно разнообразны по морфологическим и клиническим проявлениям, то исчерпать в какой либо классификации все варианты злокачественного роста чрезвычайно трудно.

Клиническая классификация злокачественных опухолей

Распространенность опухолевого процесса характеризуется тремя основными параметрами: размер первичной опухоли и ее переход на соседние анатомические структуры, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.

Именно суммарная характеристика этих компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, положена в основу двух параллельно существующая классификация злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (TNM).

Классификация опухолевого процесса по стадиям

В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, выделяют следующие стадии:

0 стадия.

Ее еще называют carcinoma in silu. В отдельных случаях (рак шейки матки, эндометрия и некоторые другие опухоли) вводится скорее морфологическое, чем клиническое понятие о так называемой «нулевой» стадии - преинвазивной карциноме (карциноме in situ или «внутриэпителиальном» раке), смысл которого вытекает из самого определения.

I стадия.

Относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1 см, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов и метастазов в другие органы.

II стадия.

Характерны большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования, прорастающая подлежащие ткани органа без выхода за его пределы, без регионарных или при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов. Отдаленных метастазов нет.

III стадия.

Диаметр первичной опухоли более 5 см, или распространение ее за пределы пораженного органа, но без прорастания соседних структур, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы; или наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов даже при минимальных размерах опухоли, которая не прорастает пораженный орган.

IV стадия.

Основными признаками являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).

Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических, эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и различных видов биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями.

Как правило, разделение на стадии построено на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах.

Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата - опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими узлами или без них.

Представленная в общем виде система классификации по стадиям широко используется в онкологической практике. Однако ей присущ ряд недостатков. Это, прежде всего, неизбежный субъективизм в оценке клинических признаков и зависимость от полноты обследования больного.

Кроме этого, четыре градации степени распространения опухолевого процесса не охватывают всего разнообразия проявлений последнего, поэтому в рамках одной и той же стадии наблюдаются больные с различным прогнозом.

TNM классификация злокачественных новообразований

С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и/или данными хирургического вмешательства.

В наибольшей степени этим условиям соответствует международная TNM-классификация.

Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Система TNM была разработана Денуа в период с 1943 по 1952 гг. С 1953 г. происходит постоянное совершенствование этой классификации, что находит отражение в ее периодических пересмотрах.

В настоящее время действует 6-е издание (2002) классификации TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом.

Система TNM в значительной степени свободна от недостатков других классификаций и создает реальные возможности унифицирования прогностических оценок, плана лечения, регистрации его исходов, взаимной информации между центрами и специалистами.

Компоненты описания анатомического распространения поражения в классификации TNM представлены:

Т - размер и местное распространение первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Каждый из этих трех критериев имеет соответствующую градацию в виде цифры, указывающей на степень распространенности злокачественного процесса: Т1, Т2, Т3, Т4; N1, N2, N3; М0, М1.

Эффективность системы в «кратности обозначения» степени распространения злокачественной опухоли. Классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две степени для М составляют 24 категории TNM.

В сомнительных случаях, или когда невозможно более точно описать опухоль, применяются еще ряд дополнительных обозначений (Т0, ТХ, TIs; NX, N0; MX), что значительно увеличивает емкость характеристики опухолевого процесса и его объективность.

Общие правила применения классификации TNM для всех локализаций опухолей:

1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно;

2. При каждой локализации описываются две классификации:

А) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии, хирургического методов исследования и ряда других дополнительных методов;

Б) патологическая классификация или pTNM (постхирургическая, патогистологическая классификация), основанная на данных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при xnpypi ичоском вмешательстве или исследовании операционного материала.

При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов.

Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

3. После определения TNM и/или pTpNpM категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений.

4. Если есть сомнения в правильности определения категорий Т, N, М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную).

5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(3) или Т2(5) При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.

6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Общие принципы использования категорий TNM в клинической классификации:

Т - первичная опухоль:
ТХ - оценить размеры и местное распространение опухопи не представляется возможным;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1, Т2, Т3, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные.

М - о тдаленные метастазы:

MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;
М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.

PN - регионарные лимфатические узлы:
pNX - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pN0 - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение. Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел.

Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли. Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN. как. например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу

РМ - отдаленные метастазы:

РМХ - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
рМ0 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка (G).

Используется как дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, и может быть отмечена следующим образом:

GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли

Примечание: Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4. низко- или недифференцированная опухоль».

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов, использование которых, однако, не является обязательным.

Среди них различают следующие:

R - обозначают рецидивы опухоли (например, rT1N1aM0 или rpT1aN0M0).
а - указывает на установление TNM после аутопсии.
m - обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

LX - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.

Символ V описывает инвазию венозных сосудов:

VX - инвазия венозных сосудов не может быть выявлена;
V0 - инвазии венозных сосудов нет;
V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание: Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просеете сосуда классифицируют как V2.

С-фактор или уровень надежности.

Отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов.

Градации С-фактора:

С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);

С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография (КТ) , ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) , сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) , эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);

С3 - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;

С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала, pTNM эквивалентна С4;

С5 - данные получены после вскрытия. Например, конкретный случай можно описать так: T2C2N1C3M0C1, т.е. клиническая классификация TNM до лечения сформулирована с разной степенью надежности (С1, С2, С3).

R-символ указывает на наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения и является также фактором прогноза:

RX - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Таким образом, классификация по клиническим стадиям и по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. В формулировке онкологического диагноза обязательно указывается стадия опухолевого роста и ее расшифровка по системе TNM .

Важно помнить, что установленная больному после радикального лечения степень распространенности опухолевого процесса (стадия заболевания, TNM) в последующем не изменяется независимо от исхода заболевания (выздоровление, рецидив, генерализация процесса) и является категорией пожизненной.

Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Опухоли молочной железы. (Международный противораковый союз. Седьмая редакция, 2009. Редакторы: L.H.Sobin, M.K.Gospodarowicz, Ch.Wittekind. A John Willey & Sons. Ltd., Publication. Перевод С.М.Портного).

"Мудрыми называют тех, кто правильно определяет порядок вещей"

Фома Аквинский

Предварительные замечания

Описание представлено под следующими заголовками:

• Правила по классификации с процедурами оценки категорий T, N и M; дополнительные методы могут использоваться, когда они повышают точность оценки до лечения
• Анатомические подразделы
• Определение регионарных лимфатических узлов
• TNM Клиническая классификация
• pTNM Патологоанатомическая классификация
• G Гистологическое определение степени злокачественности
• R Классификация
• Группировка по стадиям
• Заключение

Правила классификации

Классификация относится к карциномам как мужской, так и женской молочной железы. Необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Анатомическая локализация первичной опухоли должна быть указана, но она не учитывается в классификации. В случае множественных первичных опухолей в одной молочной железе для классификации используется опухоль с максимальной категорией T. Множественные двусторонние раки молочных желёз следует классифицировать независимо, используя возможность дифференцировать опухоли по гистологическому типу.

• категории T – врачебный осмотр и методы получения изображения, например, маммография;
• категории N – врачебный осмотр и методы получения изображения;
• категории M – врачебный осмотр и методы получения изображения.

Анатомические подразделы

• Сосок (С50.0)
• Центральный отдел (С50.1)
• Верхне-внутренний квадрант (С50.2)
• Нижне-внутренний квадрант (С50.3)
• Верхне-наружный квадрант (С50.4)
• Нижне-наружный квадрант (С50.5)
• Хвостовая доля (С50.6)

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным лимфатическим узлам относятся:

1. Подмышечные (ипсилатеральные): интерпекторальные узлы (Роттера) и лимфатические узлы, расположенные вдоль подмышечной вены и её притоков, которые могут быть разделены на следующие уровни:
   • I уровня (нижние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные латеральнее латерального края малой грудной мышцы;
   • II уровня (средние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы, а также интерпекторальные лимфатические узлы (Роттера);
   • III уровня (апикальные подмышечные): апикальные подмышечные лимфатические узлы и лимфатические узлы, расположенные медиальнее медиального края малой грудной мышцы, за исключением лимфатических узлов, обозначаемых как подключичные.
     Примечание: интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как подмышечные лимфатические узлы I уровня.
2. Подключичные (ипсилатеральные).
3. Внутренние грудные (ипсилатеральные): лимфатические узлы, расположенные в межрёберных промежутках вдоль края грудины на внутригрудной фасции.
4. Надключичные (ипсилатеральные).
   Примечание: метастазы в любых других лимфатических узлах кодируются как отдалённые метастазы (M1), включая шейные или контралатеральные внутренние грудные лимфатические узлы.

Клиническая классификация TNM

• T – первичная опухоль
• TX – первичная опухоль не может быть оценена
• T0 – первичная опухоль не обнаружена
• Tis carcinoma in situ – неинвазавный рак
• Tis (DCIS) – протоковый неинвазавный рак
• Tis (LCIS) – дольковый неинвазивный рак
• Tis (Paget) – болезнь Педжета соска не сочетающаяся с инвазивным раком или неинвазивным раком (протоковым и/или дольковым) в подлежащей ткани молочной железы. Раки в ткани молочной железы, сочетающиеся с болезнью Педжета, классифицируются на основании размера и характеристик этих опухолей, наличие болезни Педжета также должно быть отмечено.
• T1 – опухоль 2 см или меньше в максимальном измерении.
  • T1mi – микроинвазия 0,1 см или меньше в максимальном измерении*
    Примечание: * микроинвазия есть распространение раковых клеток через базальную мембрану в подлежащие ткани без формирования фокуса большего, чем 0,1см в наибольшем измерении. Когда имеются множественные фокусы микроинвазии, для стадирования используется только размер самого крупного фокуса. (Не следует суммировать размеры всех отдельных фокусов). Наличие множественных очагов микроинвазии должно быть отмечено, так же, как их сочетание с множественными более крупными инвазивными раками.
  • T1a – более 0,1 см, но не более 0,5 см в максимальном измерении
  • T1b – более 0,5 см, но не более 1 см в максимальном измерении
  • T1c – более 1 см, но не более 2 см в максимальном измерении
• T2 – Опухоль более 2 см, но не более 5 см в максимальном измерении
• T3 – Опухоль более 5 см в максимальном измерении
• T4 – Опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и/или кожу (изъязвление или кожные узелки)
  Примечание: просто врастание в кожу не квалифицируется как T4. Под грудной стенкой понимаются рёбра, межрёберные мышцы, передняя зубчатая мышца, но не грудная мышца.
  • T4a – распространение на грудную стенку (это не относится к изолированному врастанию в грудную мышцу)
  • T4b – изъязвление, ипсилатеральные кожные сателлиты или отёк кожи (включая симптом апельсиновой корки)
  • T4c – сочетание характеристик, описанных в T4a и T4b
  • T4d – отёчно-инфильтративная форма рака
    Примечание: отёчно-инфильтративная форма рака молочной железы характеризуется выраженным уплотнением кожи с краем, подобным таковому при рожистом воспалении кожи, обычно без подлежащей опухоли. Клинически классифицируемая отёчно-инфильтративная форма рака (T4d) в случаях отсутствия признаков опухолевого поражения кожи при её биопсии и отсутствии измеряемой первичной опухоли, при патологоанатомическом стадировании оценивается как pTX. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные симптомы, за исключением таковых, указанных в пунктах T4b и T4d; могут наблюдаться при T1, T2 или T3 не влияя на классифицирование.

• N – регионарные лимфатические узлы
• NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены (например, удалены ранее)
• N0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах
• N1 – метастазы в подвижных ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах (узле) I, II уровней
• N2 – метастазы в ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах (узле) I, II уровней, которые по клиническим данным фиксированы или спаяны между собой; или клинически определяемые* метастазы (метастаз) в ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах (узле) при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах
  • N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах (узле), фиксированные между собой или с другими структурами
  • N2b – клинически определяемые* метастазы (метастаз) только во внутренних грудных лимфатических узлах (узле) при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах
• N3 – метастазы в ипсилатеральных подключичных (подмышечных III уровня) лимфатических узлах (узле) с или без поражения подмышечных лимфатических узлов I, II уровней; или клинически определяемые* метастазы (метастаз) в ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах (узле) с клиническими признаками метастазов в подмышечных лимфатических узлах I, II уровней; или метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах (узле) с или без поражения подмышечных или внутренних грудных лимфатических узлов.
  • N3a – метастазы в подключичных лимфатических узлах (узле)
  • N3b – метастазы во внутренних грудных и в подмышечных лимфатических узлах
  • N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах (узле)
    Примечание: *Под клинически определяемым понимается как действительно определяемый только клинически, так и определяемый с помощью методов получения изображения (исключая лимфосцинтиграфию) и имеющий характеристики в высокой степени подозрительные на злокачественность, либо подтверждённый при тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием. Подтверждение клинически определяемого метастаза путём тонкоигольной биопсии без эксцизионной биопсии обозначается дополнением (f), например, cN3a(f). Эксцизионная биопсия лимфатического узла или биопсия сигнального лимфатического узла при отсутствии оценки pT дает возможность классифицировать cN, например, cN1.Патологоанатомическая классификация (pN) применяется при удалении или биопсии сигнального лимфатического узла только в сочетании с патологоанатомической оценкой T.

• M – отдалённые метастазы
• M0 – отдалённых метастазов нет
• M1 – есть отдалённые метастазы

• Лёгкие: PUL
• Костный мозг: BRA
• Кости: OSS
• Плевра: PLE
• Печень: HEP
• Брюшная полость: PER
• Головной мозг: BRA
• Надпочечники: ADR
• Лимфатические узлы: LYM
• Кожа: SKI
• Прочие: OTH

pTNM патологоанатомическая классификация

• pT – первичная опухоль
  Патологоанатомическая классификация требует оценки первичной опухоли при отсутствии макроскопически определяемой опухоли по краю резекции. Случай может классифицироваться если опухоль по краю резекции определяется только микроскопически. pT категории соответствуют категориям T.
  Примечание: Для классифицирования pT учитывается размер инвазивного компонента опухоли. Если существует большой неинвазивный компонент (in situ) (например, 4 см) и небольшой инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль кодируется как pT1a.
• pN – Регионарные лимфатические узлы
  Патологоанатомическая классификация требует удаления и исследования по крайней мере нижних лимфатических узлов (I уровня) (смотри стр. «Регионарные лимфатические узлы»). При такой операции обычно исследуются 6 или больше лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, но их число меньше обычного, случай классифицируется как pN0.
• pNx – Состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено (например, удалены ранее или не удалены)
• pN0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах*
  Примечание: *под кластером изолированных опухолевых клеток (isolated tumor cells – ITC) понимаются одиночные опухолевые клетки или маленькие скопления опухолевых клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении, которые могут быть определены при обычном окрашивании гематоксилином и эозином или иммуногистохимически. Дополнительным критерием ITC может быть оценка количества клеток: скопление не более 200 клеток в одном гистологическом срезе. Узлы, содержащие только ITC, исключаются из счёта числа поражённых узлов для целей квалификации N и включаются в общее число исследованных узлов. Изолированные опухолевые клетки обычно не проявляют метастатической активности (например, пролиферации или стромальной реакции) или распространения за пределы стенки лимфатического сосуда или синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или в отдалённых органах следует классифицировать как N0 или M0 соответственно. Такой же подход применяется к случаям обнаружения опухолевых клеток или их компонентов не морфологическими методами, такими как проточная цитометрия или анализ ДНК. Эти случаи рассматриваются отдельно. Их классифицируют следующим образом:
  • pN0 – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, поиск ITC не производился
  • pN0(i-) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при морфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(i+) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при морфологическом исследовании
  • pN0(mol-) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при неморфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(mol+)
  Случаи с поиском ITC в сигнальных лимфатических узлах могут классифицироваться следующим образом:
  • pN0(i-)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при морфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(i+)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при морфологическом исследовании
  • pN0(mol-)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при неморфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(mol+)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при неморфологическом исследовании
  • pN0(mol+) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при неморфологическом исследовании
• pN1 – Микрометастазы; или метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах; и/или во внутренних грудных лимфатических узлах с метастазами, определяемыми по данным биопсии сигнального лимфатического узла, но не определяемые клинически 1
  • pN1mi – Микрометастазы (больше, чем 0,2 мм и/или больше, чем 200 клеток, но не больше, чем 2,0 мм)
  • pN1a – Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, включая по-крайней мере, 1 более 2 мм в наибольшем измерении
  • pN1b – внутренние грудные лимфатические узлы с микроскопическими или макроскопическими метастазами, определяемые по данным биопсии сигнального лимфатического узла, но не определяемые клинически 1
  • pN1c – Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и внутренних грудных лимфатических узлах с микроскопическими или макроскопическими метастазами, определяемые по данным биопсии сигнального лимфатического узла, но не определяемые клинически 1
• pN2 – метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах или в клинически 1 выявляемых ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах
  • pN2a – метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах, включая по-крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении
  • pN2b – метастазы в клинически 1 выявляемых ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах
• pN3 – Метастазы в:
  • pN3a метастазы в 10 или более подмышечных лимфатических узлах, включая, по-крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении или метастазы подключичных лимфатических узлах
  • pN3b метастазы в клинически 1 выявляемых ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы более, чем в 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних грудных лимфатических узлах с микроскопическими или макроскопическими метастазами, определяемыми при биопсии сигнальных лимфатических узлов, но не выявляемых клинически
  • pN3c метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах
• ypN после лечения. ypN после лечения оценивается так же, как описано выше при оценке клинического N (до лечения). Если после лечения производилась оценка состояния сигнального лимфатического узла, используется подпись sn. Если такая подпись отсутствует, значит, оценка подмышечных лимфатических узлов производилась по удалённым подмышечным лимфатическим узлам. X используется (ypNX) в тех случаях, когда не производилось ни биопсии сигнального лимфатического узла, ни подмышечной лимфаденэктомии. Категории N такие же, как и для pN.
  Примечание: 1 – Под клинически определяемым понимается определяемый с помощью методов получения изображения (исключая лимфосцинтиграфию) или путем клинического обследования, и имеющий характеристики в высокой степени подозрительные на злокачественность, либо предполагаемый макрометастаз на основании тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием. Под клинически не определяемым понимается не определяемый с помощью методов получения изображения (исключая лимфосцинтиграфию) или путем клинического обследования.
• pM – отдалённые метастазы
• pM1 – отдалённые метастазы подтверждены при микроскопии
  Примечание: pM0 и pMX не являются правомерными категориями. Категория pM1 может быть уточнена так же, как M1 в соответствии с локализацией метастазов. Изолированные опухолевые клетки (ITC), найденные в костном мозге морфологическими методами, классифицируются по схеме, описанной для N, то есть, M0(i+). Для неморфологических методов обнаружения ITC, используется добавление к М “mol”, например, M0(mol+).

G гистопатологическая степень злокачественности.

Для определения гистопатологической степени злокачественности смотри: Elston C.W., Ellis I.O. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991; 19:403-410.

R классификация остаточной опухоли

Наличие или отсутствие остаточной опухоли описывается символом R (residual). TNM и pTNM описывают анатомическую распространённость опухоли в целом, без учёта лечения. Они могут быть дополнены классификацией R, которая описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения, влияет на последующее лечение и является сильным фактором прогноза.

• RX – Наличие остаточной опухоли не может быть оценено
• R0 – Остаточная опухоль отсутствует
• R1 – Микроскопическая остаточная опухоль
• R2 – Макроскопическая остаточная опухоль

Группировка по стадиям

• Стадия IA: T1*: N0: M0
• Стадия IB: T0, T1*: Nmi: M0
• Стадия IIA: T0, T1*: N1: M0; T2: N0: M0
• Стадия IIB: T2: N1: M0; T3: N0: M0
• Стадия IIIA: T0, T1*,T2: N2: M0; T3: N1, N2: M0
• Стадия IIIB: T4: N0, N1, N2: M0
• Стадия IIIC: любое T: N3: M0
• Стадия IV: любое T: любое N: M1

Примечание: *T1 включает T1mi.

Обобщение

• T1: ≤ 2 см
• T1mi: ≤ 0,1 см
• T1a: >0,1 см до 0,5 см
• T1b: >0,5 см до 1,0 см
• TT1c: >1,0 см до 2,0 см
• T2: >2,0 см до 5см
• T3: >5 см
• T4: Грудная стенка, изъязвление кожи, кожные сателлиты, отёк кожи
• T4a: Грудная стенка
• T4b: Изъязвление кожи, кожные сателлиты, отёк кожи
• T4c: Сочетание симптомов T4a и T4b
• T4d: Отёчно-инфильтративная форма
• N1: Подвижные подмышечные
• pN1mi: микрометастазы >0,2 до 2,0 мм
• pN1a: 1-3 подмышечных узла
• pN1b: внутренние грудные узлы с микроскопическими или макроскопическими метастазами в сигнальных узлах, но не определявшиеся клинически
• pN1c: 1-3 подмышечных узла и внутренние грудные узлы с микроскопическими или макроскопическими метастазами в сигнальных узлах, но не определявшиеся клинически
• N2a: Фиксированные подмышечные
• pN2a: 4-9 подмышечных узлов
• N2b: внутренние грудные, клинически несомненные
• pN2b: внутренние грудные узлы, клинически определяемые без подмышечных узлов
• N3a: подключичные
• pN3a: ≥10 подмышечных узлов или
• N3b: внутренние грудные и подмышечные
• pN3b: клинически выявляемые внутренние грудные узлы с подмышечным узлом (узлами) или более чем 3 подмышечных узла с микроскопическими метастазами, определяемыми при биопсии сигнальных лимфатических узлов, но не выявляемых клинически
• N3c: Надключичные
• pN3c: Надключичные