Строение барабанной полости. Краткая клиническая анатомия среднего уха. Особенности строения уха у детей раннего возраста

Ухо состоит из трех частей:

• Наружное ухо
• Среднее ухо
• Внутреннее ухо

Наружное ухо

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Ушная раковина - хрящ сложной формы. Хрящевая часть переходит в костную.

Хрящевой проход содержит волосяные фолликулы и железы , выделяющие ушную серу. Волосяные фолликулы имеются только во внешней части слухового прохода, в более глубоких частях внешнего слухового прохода их нет. Наружный слуховой проход меняет с возрастом свою форму и размер.

Топография наружного слухового прохода

Над слуховым проходом располагается средняя черепная ямка, за ухом сосцевидный отросток; ниже сустав нижней челюсти и околоушные железы.

Среднее ухо

В состав среднего уха входят:

• Барабанная перепонка
• Евстахиева труба
• Сосцевидные ячейки

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка состоит из трех слоев: наружного эпидермиса, среднего - эластичных фиброзных волокон желтого цвета и внутренней слизистой оболочки.

В барабанной перепонке выделяют две части: натянутую (pars tensa ) и ненатянутую (pars flaccida ). В pars flaccida фиброзный слой отсутствует. Эта область представляет собой только меньшую верхнюю часть барабанной перепонки и ее нелегко увидеть. Ее часто называют надбарабанным пространством; хроническая перфорация этой области потенциально опасна, о чем будет сказано ниже.

Опознавательные пункты барабанной перепонки:

Рукоятка молоточка - беловатый бугорок, нисходящий к центру барабанной перепонки. В его верхней части находится небольшое уплотнение - боковой отросток молоточка .

Позади и впереди барабанной перепонки имеются две складки -растяжки , идущие от бокового отростка молоточка. Это задняя и передняя молоточковые складки , а часть барабанной перепонки выше образует pars flaccida (ненатянутую барабанную перепонку).

Итак, основные опознавательные пункты:

1. Пупок барабанной перепонки
2. Рукоятка молоточка
3. Задняя молоточковая складка
4. Боковой отросток молоточка
5. Передняя молоточковая складка
6. Световой рефлекс (световой конус).

Среднее ухо делится на три части: верхняя часть - аттик - надбарабанное углубление, мезотимпанум - барабанная полость и гипотимпанум - нижняя часть барабанной полости.

Аттик - часть среднего уха, располагающаяся над молоточковыми складками. Она разделяется на карманы слуховыми косточками, связками и слизистыми складками. В этой области может локализоваться инфекция . Следует отметить, что среднее ухо простирается за пределы барабаной перепонки.

Слуховые косточки среднего уха

Среднее ухо содержит три косточки: молоточек, наковальню и стремя.

Рукоятка молоточка прочно соединяется с центром барабанной перепонки. Основание стремени закрывает окно преддверия среднего уха.

Топография барабанной перепонки

Сверху располагается средняя черепная ямка ;

Сосцевидный отросток (самая большая клетка , иначе именуемая антрумом или пещерой) находится позади. Перед барабанной перепонкой сонная артерия, снизу яремная вена.

Наружная (латеральная) стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой с ее костным кольцом. Медиальная стенка является наружной стенкой лабиринта и имеет два окна: овальное окно (соединенное со стременем) и круглое окно, закрытое мембраной (вторичной барабанной перепонкой).

Евстахиева труба

Евстахиева труба соединяет барабанную перепонку с носоглоткой. У взрослых она закрыта и открывается при глотании.

Функции:

Барометрическая (выравнивание давления в среднем ухе практически до уровня внешнего атмосферного давления).

Дренажная - вывод секрета из среднего уха в носоглотку

Защитная - защищает среднее ухо от инфекции , проникающей из носоглотки (при воздушно-капельном пути передачи инфекции).

Характеристика евстахиевой трубы у детей

1. Евстахиева труба короткая, прямая и широкая. По сравнению с взрослыми, она открывается глубже в носоглотку.
2. Евстахиева труба постоянно открыта.
3. У новорожденных эпителий, выстилающий трубу недоразвит.

Характеристика среднего уха новорожденных

1. До трех лет может оставаться эмбриональная миксоидная ткань барабанной перепонки.
2. Нет полного окостенения стенки барабанной полости. Наблюдается прямое соприкосновение слизистой оболочки среднего уха и твердой мозговой оболочки.

Барабанная перепонка толще, чем у взрослого. Она расположена почти горизонтально, что затрудняет ее осмотр.

Характеристика сосцевидного отростка новорожденных

У новорожденных только одна пневматическая клетка - антрум или пещера. Следовательно, у новорожденных не бывает мастоидита, но частой патологией в этом возрасте бывает антрит.

Нос и придаточные пазухи носа

Внешний нос

Внешний нос поддерживается костью и хрящом. Костная часть формируется в основном из носовых костей с каждой стороны и лобного отростка верхней челюсти. Хрящевая часть состоит из нескольких хрящей, которые поддерживают и придают форму нижней части и кончику носа.

Полость носа

Полость носа делится носовой перегородкой на две части, имеющие одинаковое анатомическое строение, но они могут быть ассиметричны.

Перегородка носовой полости

Перегородка носовой полости состоит из костной и хрящевой ткани . Хрящевая часть перегородки покрыта перихондрием, костная надкостницей и слизистой оболочкой. Искривление перегородки часто становится причиной заложенности носа.

Нижнаяя передняя часть носа называется зоной кровотечения или зоной Киссельбаха. Это область носового кровотечения.

Латеральная стенка носовой полости

На латеральной стенке имеются раковины, ограничивающие три носовых прохода: верхний, средний и нижний. Нижняя раковина образована костью, другие представляют собой части решетчатой кости . Слизистая оболочка снабжена эректильной тканью и многочисленными кровеносными сосудами.

Носовые ходы играют важную роль, они являются дренажными каналами воздушных пазух. Появление гноя в одном из ходов имеет диагностическое значение при инфекциях пазух носа.

Функции носа

1. Фильтрация
2. Увлажнение и регуляция температуры поступающего в легкие воздуха.
3. Голосовой резонанс
4. Эстетическая функция

Функции носа определяются слизистой оболочкой и ее тканями. В некоторых областях, таких как раковины, это сложная структура цилиарной слизистой оболочки, желез, кровоснабжения и соединительной ткани на кости, контролируемая вегетативной нервной системой. В данном случае раковины играют роль клапанного механизма, расширяющего или сужающего воздушные каналы и направляющего поток воздуха.

Цилиарная активность

Движение ресничек - средство, с помощью которого слизистая оболочка очищает себя и удаляет нежелательные материалы. Движение ресничек способствует продвижению образуемой в носу слизи от ноздрей в глотку. Любое нарушение нормальной деятельности вызывает неприятные симптомы. Капание из носа или «катар», на что чаще всего жалуются, это ничто иное, как неспособность цилиарного механизма справиться с густой слизью, медленно стекающей в глотку и накапливающейся там. Необходимые условия для нормальной цилиарной активности - соответствующая консистенция слизи и аэрация.

Фильтрация и увлажнение

Пыль , бактерии и другие частицы прилипают к слизистой. Реснички, сокращаясь, удаляют их, продвигая в глотку вместе с слизью, где она сглатывается. Так осуществляется фильтрация .

Увлажнение и регулирование температуры поступающего воздуха в легкие - одна из главных функций. Воздух поступает в легкие, имея температуру около 30°C и 75-95% влажности. В холодное время года воздух в помещениях подогревается и влажность падает. Регуляция влажности в носу до нормального уровня может привести к перенапряжению носового механизма.

Нарушение обоняния

Разные факторы могут влиять на обоняние. Например, нормальной функции обоняния может препятствовать заложенность носа во время воспаления. Иногда она нарушается вследствие воздействия токсичных веществ или травмы головы с нарушением нервных окончаний, вследствие чего прекращается восприятие запахов.

Таким образом, если пациент потерял способность ощущать запахи , это означает наличие:

• респираторной гипосмии (пониженное обоняние)
• общей гипосмии.

Нарушение голосового резонанса происходит в случае, если нос заложен. Тогда человек говорит в нос и голос его приобретает гнусавый оттенок.

Различают гнусавость двух типов:

1. закрытая гнусавость (при заложенности носа)
2. открытая гнусавость (причина - патология полости носа или рта, например, расщепленное небо, другие дефекты)

Деформация носа

Нос располагается в центре лица . Форма внешнего носа непосредственно связана с привлекательностью человека.

Придаточные пазухи носа

Вокруг носовой полости расположены восемь придаточных пазух (4 пары):

• верхнечелюстные пазухи носа
• лобные
• решетчатая ​​пазуха (делится на переднюю и заднюю)
• клиновидная пазуха.

Функции придаточных пазух носа

• Голосовой резонанс
• Терморегуляция (придаточные пазухи защищают наш мозг от слишком высокой или низкой температуры).
• Защитная, они защищают мозг и глаза при травмах головы (как воздушная подушка).
• Они выполняют роль мощного барьера, защищающего жизненно важные структуры (черепную полость и глазницы) от инфекции .

Передняя группа придаточных пазух носа (верхнечелюстные, лобные и передние решетчатые ​​клетки) сообщаются со средним проходом .

Задняя группа (задние решетчатые ​​клетки и клиновидные пазухи) сообщаются с верхним проходом .

Носо-слезный проток сообщается с нижним проходом.

Следует отметить, что в то время как нижний и средний проходы открыты с обоих концов лобный проход закрыт спереди. Это означает, что при передней риноскопии нельзя разглядеть гной задней группы пазух.

Придаточные пазухи носа у детей

У новорожденных хорошо развита только решетчатая пазуха. Другие пазухи недоразвиты.

Развитие верхнечелюстной пазухи завершается к 4-5 годам жизни. У лобной пазухи самый длительный период развития - вплоть до 11-13 лет.

ЛОР органы: глотка

Глотка состоит из трех частей - носовой, ротовой и гортанной .

Носоглотка располагается выше линии мягкого неба.

Ротоглотка находится ниже этой линии и простирается до кончика надгортанника.

Гипофаринкс , гортанная часть начинается на уровне кончика надгортанника и простирается до перстневидного хряща.

Глотка сообщается с соседними органами через семь отверстий:

1. две хоаны (с носовой полостью)
2. два отверстия слухового прохода (с барабанной полостью)
3. горло (с полостью рта)
4. апертура гортани
5. апертура пищевода

Носоглотка

На стыке неба и задней стенки расположены скопления лимфоидной ткани - аденоиды или глоточные миндалины . Спереди носоглотка соединена с задней хоаной носа, с задними концами трех носовых раковин с каждой стороны и задним краем носовой перегородки посередине.

В боковых стенках имеются отверстия в евстахиеву трубу . За ними трубные миндалины .

У детей 5-6 лет миндалины часто бывают увеличены. Они могут блокировать хоаны и быть причиной заложенности носа.

Ротоглотка

Носоглотка и ротоглотка разделены мягким небом - сильной подвижной мышечной перегородкой. В его средней части свисает язычок. По обеим сторонам неба имеются слизисто-мышечные складки, соединяющиеся с языком. Это задняя и передняя дужки зева .

Между небными дужками расположена небная миндалина , ниже у основания языка скопление лимфоидной ткани, называемое язычной миндалиной .

На задней стенке ротоглотки многочисленные небольшие скопления лимфоидной ткани, которая при определенных условиях может увеличиваться и воспаляться.

Лимфоэпителиальное кольцо глотки

Лимфоэпителиальное кольцо глотки состоит из 6 миндалин (3 в носоглотке, 3 в ротоглотке):

• две небные миндалины,
• две трубные миндалины,
• глоточная миндалина,
• язычная миндалина.

Гипофаринкс (гортаноглотка)

Это часть глотки, находящаяся на одном уровне с гортанью. Между основанием языка и передней частью гортаноглотки находятся две ложбинки . Они разделены посередине язычно-надгортанной связкой и сзади ограничены фаринго-надгортанной связкой. Это складки слизистой оболочки, которые присоединяются к задней части основания гортаноглотки. За этими связками начинаются грушевидные апертуры по одной с каждой стороны.

Гортань

Гортань состоит из хрящевой основы, соединенной с помощью связок и покрытой мышцами и слизистыми оболочками. Выделяют парные и непарные хрящи.

Парные хрящи:

1. черпаловидный,
2. рожковидный
3. клиновидный.

Непарные хрящи:

1. перстневидный
2. щитовидный
3. надгортанный

В глубине гортани имеются две складки слизистой оболочки розового цвета, тянущиеся в направлении спереди назад. Это ложные голосовые связки . Между истинными и ложными голосовыми связками имеется пространство, называемое желудочками гортани. Нижняя губа желудочка образована мышечным пучком - истинными голосовыми связками . При виде сверху они имеют беловатый цвет и узкую форму.

Полость глотки

В полости глотки выделяют:

• Преддверие глотки (над ложными голосовыми связками)
• Среднее пространство (между ложными и истинными голосовыми связками).
• Подсвязочное пространство (ниже голосовых связок) - самая узкая часть глотки.

Страница 2 из 17

КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДНЕГО УХА
Среднее ухо (auris media) состоит из барабанной полости, сосцевидного отростка и слуховой трубы. Объем барабанной полости составляет около 1 см3. Посредством aditus ad antrum она сообщается с сосцевидной пещерой (antrum mastoideum) и через нее - с сосцевидными ячейками (cellulae mastoideae), расположенными в толще сосцевидного отростка. С носовой частью глотки барабанная полость соединяется при помощи слуховой трубки.
Барабанная полость (cavum tympani) находится в толще пирамиды височной кости и имеет 6 стенок. Верхняя - покрышечная стенка (paries tegmentalis) образована тонкой костной пластинкой и отделяет барабанную полость от полости черепа. Ее толщина составляет 1-6 мм, в ее задних отделах расположены мелкие ячейки.
На верхней стенке барабанной полости есть дегисценции и fissura petrosquamosa, через которую проходят веточки средней оболочечной артерии в среднее ухо и которые соединяют слизистую оболочку барабанной полости с твердой мозговой оболочкой. При воспалительных процессах в барабанной полости возникает рефлекторное раздражение мозговых оболочек, что трактуется как менингизм или может возникнуть даже менингоэнцефалит. Следовательно, fissura petrosquamosa является путем, через который инфекция распространяется в полость черепа, и в отличие от дегисценций, не имеющих сосудов, возможность распространения инфекции по ним маловероятна. Нижняя - яремная стенка (paries jugularis) барабанной полости соответствует области fossa jugularis и отделяет ее от луковицы яремной вены. В ее толще есть небольшие ячейки, которые могут распространяться на верхушку пирамиды, а также к нижнему каменистому синусу, являясь путем проникновения инфекции.
Медиальная - лабиринтная стенка (paries labyrinthicus) отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха, являясь наружной стенкой внутреннего уха. В центре этой стенки имеется мыс (promontorium), который соответствует основному завитку улитки. Выше мыса и несколько кзади располагается овальной формы окно преддверия (fenestra vestibuli) или овальное окно (fenestra ovalis) диаметром 1-3 мм, которое закрыто основанием стремени, его укрепленной кольцевидной связкой (lig. annularae stapedis). Позади и ниже мыса и окна преддверия находится окно улитки (fenestra cochleae) или круглое окно (fenestra rotunda) диаметром 1,5-2 мм, закрытое вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria) - тонкая перепонка, отделяющая барабанную полость от барабанной лестницы. Над окном преддверия проходит костный канал лицевого нерва. Впереди медиальной стенки располагается мышечнотрубный канал (canalis musculo-tubarius), в котором проходит мышца, напрягающая барабанную перепонку (m. tensor tympani), ниже от него проходит слуховая труба.
Передняя - сонная стенка (paries caroticus) в нижней своей части граничит с сонным каналом, в котором проходит внутренняя сонная артерия (a. carotis interna), что надо иметь в виду во время оперативного вмешательства. Стенка пронизана канальцами, в которых проходят a. a. caroticotympanici. В верхней части передней стенки барабанной полости находится отверстие слуховой трубы.
Задняя - сосцевидная стенка (рис. 1) (paries mastoideus) в своей верхней части имеет вход в пещеру (aditus ad antrum) - треугольное отверстие, направленное вершиной вниз; на его дне есть ямка наковальни (fossa incudis), в которой располагается короткая ножка наковальни (crus brevis).
Рис. 1. Задняя стенка барабанной полости, левое ухо (Legent et al., 1968):

1 - адитус; 2 - наружный полукружный канал; 3 - Фаллопиев канал; 4 - лицевой карман; 5 - пирамида; 6 - задний тимпанальный синус Proctora; 7 - окно преддверия; 8 - понтикулюс; 9 - тимпанальный синус; 10- струнный гребешок; 11 - струнное возвышение; 12 - латеральный тимпанальный синус; 13 - барабанная борозда; 14 - пирамидальный гребешок; 15 - субикулюм; 16 - окно улитки; 17 - промонториум; 18 - шиловидное возвышение; 19 - наружный слуховой проход
Нижняя часть задней стенки усеяна множеством бугорков и ямок. В центре ретротимпанума находится пирамида, пирамидальное возвышение (eminentia pyramidalis), через которое проходит сухожилие стременной мышцы. Несколько выше располагается отверстие, в котором проходит барабанная струна (chorda tympani). Шиловидное возвышение представляет собой сглаженный выступ и соответствующее основанию шиловидного отростка.
К углублениям в области задней стенки относятся лицевой карман или задневерхний синус (recessus facialis seu sinus posterior et superior), расположенный выше струнного бугорка, а ниже его - латеральный тимпанальный или задненижний синус (sinus posterior et inferior); тимпанальный синус (sinus tympani) - вдавление на задней стенке барабанной полости з гладкой поверхностью. Его ось расположена перпендикулярно оси наружного слухового прохода; задний тимпанальный синус (sinus tympani posterior) находится за окном преддверия, верхненаружной стенкой которого является стенка канала лицевого нерва.
Латеральная - перепончатая стенка (paries membranaceus) образована барабанной перепонкой и окружающими ее частями височной кости. Над барабанной перепонкой расположена костная часть наружного слухового прохода (латеральная стенка аттика). Кпереди от верхней части барабанной перепонки, на латеральной стенке находится барабанно-каменистая щель, через которую из барабанной полости выходит барабанная струна. Нижняя стенка костного слухового прохода является костной частью латеральной стенки барабанной полости.
Важным элементом латеральной стенки барабанной полости является барабанная перепонка.
Барабанная перепонка (myrinx, membrana tympani) у новорожденного имеет округлую, а у взрослых - овальную форму, площадь ее 80 мм2, причем активная часть площади составляет 55 мм2. У детей в возрасте до 1 года барабанная перепонка располагается под углом 10-20° (у взрослых - 45°) к продольной оси слухового прохода. Передняя ее часть располагается глубже задней, а нижняя - глубже верхней. Толщина барабанной перепонки у детей раннего возраста составляет 0,15-0,2 мм. При помощи плотной фиброзной и хрящевой ткани она прикреплена к височной кости в барабанной борозде и делится на pars flaccida (Schrapnelli) - расслабленную - шрапнелевую перепонку и pars tensa - натянутую перепонку, которая вставлена в sulcus tympanicus и окружена сухожильным кольцом (annulus tendineus). Барабанная перепонка состоит из трех слоев: наружного - истонченной кожи (эпидермиса), внутреннего - слизистой оболочки барабанной полости и среднего - соединительнотканного, в котором различают наружные эластические волокна, расположенные радиально, и внутренние - циркулярные. В шрапнелевой перепонке средний слой отсутствует, что имеет значение в клинике. В этом месте не рекомендуется производить миринготомию.
В толще барабанной перепонки между радиальными волокнами вплетена рукоятка молоточка (manubrium mallei), которая заканчивается пупком (umbo). У верхней части рукоятки молоточка имеется конусовидный выступ - боковой отросток, от которого отходят передняя и задняя складки. Световой конус - образование треугольной формы - начинается от пупка молоточка и тянется, расширяясь, вниз и вперед и всегда локализуется в передне-нижнем квадранте барабанной перепонки. Он возникает в результате отражения светового пучка лобного рефлектора от перпендикулярно расположенной к падающему свету барабанной перепонки. Его исчезновение указывает на изменение положения барабанной перепонки.
На задней поверхности барабанной перепонки расположены рукоятка молоточка, молоточковые передние и задние складки, являющиеся дубликатурой слизистой оболочки и образующие вместе с барабанной перепонкой карманы Трельча, задний из которых посредством отверстия сообщается с пространством Пруссака, которое в свою очередь сообщается с наружным отделом аттика, а его верхняя часть с антрумом.
Барабанная полость имеет 3 этажа: верхний - аттик (cavum epitympanicum seu atticus); средний (cavum mesotympanicum) и нижний (cavum hypotympanicum). Она дифференцируется у 9-месячного плода, содержит слуховые косточки, мышцы и миксоидную ткань. Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки слуховой трубы, однако она покрыта однослойным плоским эпителием, а в области устья слуховой трубы и дна барабанной полости - переходным кубическим эпителием.
У детей первого года жизни в полостях среднего уха имеется эмбриональная миксоидная ткань, представляющая собой рыхлую соединительную ткань, которая соединяет большое количество слизистого межуточного вещества и круглых отростчастых клеток. Миксоидная ткань постепенно рассасывается в связи с попаданием воздуха в барабанную полость и происходит дифференциация эпителия слизистой оболочки полостей среднего уха.
Слизистая оболочка барабанной перепонки у маленьких детей значительно толще, чем у детей более старшего возраста, и богата сосудами, поэтому она менее прозрачна и ее цвет быстро меняется при крике ребенка.
Слуховая труба (tuba auditiva) состоит из костной части (pars ossea tubae auditivae) и хрящевой (эластический хрящ) части (pars cartilaginea tubae auditivae), которая на 2/3 длиннее костной части. Продольная ось слуховой трубы от ее глоточного отверстия направлена вверх и латерально, образуя с горизонтальной и сагиттальной плоскостями угол в 40-45°. У новорожденных глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum) имеет вид овальной щели, постоянно зияет и открывается на боковой стенке носоглотки на уровне твердого нёба, постепенно поднимаясь вверх, и к одному году жизни достигает уровня заднего конца нижней носовой раковины. Барабанное отверстие слуховой трубы (ostium tympanicum) у детей до двухлетнего возраста открывается на передней стенке аттика, а после указанного возраста - на передней стенке средней части барабанной полости (mesotympanum). У грудных детей слуховая труба прямая, широкая и короткая (16-18 мм), позже появляется костная часть слуховой трубы и образуется перешеек (isthmus). Слизистая оболочка слуховой трубы образует продольные складки и покрыта мерцательным эпителием, движения ресничек направлены в сторону глотки. Стенки трубы находятся в спавшемся состоянии, в ней много слизистых желез, лимфоидной ткани. Она открывается при работе мышц мягкого нёба. При их нарушении появляется объективный ушной шум, трубный тик, аутофония. В норме происходит одно глотание в одну минуту, во время сна - одно глотание в 5 минут, при жевании - каждые 5 секунд. В течение суток происходит около 1000 глотаний. Слуховая труба служит для поступления воздуха из глотки в барабанную полость для поддержания давления, одинакового с внешним миром, что обеспечивает нормальную функцию звукопроводящего аппарата. Это вентиляционная (эквипрессорная) функция. Кроме того, слуховая труба выполняет дренажную, защитную и акустическую функции,
Сосцевидный отросток (processus mastoideus) находится позади наружного слухового прохода. Его наружная поверхность выпуклая, гладкая (planum mastoideum), внизу закруглена, шероховата, в этом месте прикрепляется кивательная мышца (m. sternocleidomastoideus) и другие мышцы. По заднему его краю располагается сосцевидное отверстие (foramen mastoideum), через которое проходит сосцевидная эмиссарная вена, впадающая в затылочную вену, а затылочная - в наружную яремную вену. При тромбозе сигмовидного синуса по этим венам может распространяться воспалительный процесс. Борозда сигмовидного синуса (sulcus sinus sigmoidei) широкая и глубокая, находится на внутренней поверхности сосцевидного отростка. Внутри отростка находится система сосцевидных ячеек, из которых самой крупной является сосцевидная пещера (antrum mastoideum). Ячейки непосредственно или опосредованно сообщаются с антрумом, за исключением верхней угловой ячейки. Еще ее называют ячейкой Байера (мертвой). У новорожденного сосцевидный отросток отсутствует, на его месте есть лишь небольшой выступ у annulus tympanicus. Он становится заметным на 2-м году жизни.

Рис. 2. Расположение антрума в зависимости от возраста:
1 - у новорожденного; 2 - у детей от 1 до 3 лет; 3 - у взрослых; 4 - наружный слуховой проход; 5 - шиловидный отросток; 6 - скуловой отросток
Антрум, по существу, является продолжением аттика кзади. Его стенки неровные, шероховатые в связи с наличием устьев сосцевидных ячеек. Следует отметить, что дно aditus ad antrum состоит из гладкой компактной костной ткани. Расположение антрума зависит от возраста ребенка (рис. 2). Глубина залегания антрума зависит от формы сосцевидного отростка (2,7-5,2 мм). Размеры антрума у ребенка 1-3 лет составляют в среднем: длина 30 мм, ширина 14 мм, высота 24 мм. Антрум бывает различной формы: бобовидной, яйцевидной, шаровидной и в виде земляного ореха.
В зависимости от строения сосцевидных ячеек различают следующие типы сосцевидных отростков: пневматический (35-40%) - с большим количеством крупных ячеек, наполненных воздухом; диплоэтический (20%) - с мелкими ячейками, в толще которых находится диплоэтическое вещество; диплоэтически-пневматический (40-45%) и, наконец, склеротический тип сосцевидного отростка (8-10%), состоящего из склерозированной костной ткани.
Ю. Е. Выренков и В. М. Кривощапов (1978) подразделяют процесс пневматизации сосцевидного отростка на 3 возрастных периода. В I периоде (до 4-7 лет) происходит интенсивное развитие ячеистой структуры и нередко происходит нарушение структуры сосцевидного отростка вследствие воспалительного процесса, особенно латентного, длительного течения воспаления.
Во II периоде (7-12 лет) происходит развитие сосцевидного отростка вверх и в глубину, дифференцируется периферическая система сосцевидных ячеек. В этом периоде завершается пневматизация сосцевидного отростка. В III периоде (13-16 лет) заканчивается перестройка клеточной системы сосцевидного отростка за счет углубления перегородок.
Антрум и вся клеточная система сосцевидного отростка покрыты слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки барабанной полости. Поэтому воспалительный процесс со слизистой оболочки барабанной полости легко и быстро контактным путем распространяется на слизистую оболочку сосцевидного отростка, вызывая антрит, мастоидит.
Кровоснабжение среднего уха осуществляется главным образом за счет ветвей наружной сонной артерии и двух a. caroticotympanica, ветви a. carotis interna. Вены среднего уха сопровождают одноименные артерии и впадают в глоточное венозное сплетение (plexus venosus pharyngeus), в менингеальные вены (притоки внутренней яремной вены) и в занижнечелюстную вену.
Лимфа от среднего уха оттекает в сосцевидные, околоушные, внутренние яремные и в заглоточные лимфатические узлы.
Двигательные нервы барабанной полости отходят от лицевого и тройничного нервов. Чувствительная иннервация осуществляется за счет п. п. trigeminus, glossopharyngeus, главным образом от plexus tympanicus. Барабанная струна (chorda tympani) проходит транзитом через барабанную полость и в ее иннервации не участвует. Симпатическая иннервация осуществляется волокнами сонно-барабанных нервов от внутреннего сонного сплетения. Парасимпатические волокна, иннервирующие слизистую оболочку среднего уха, начинаются в нижнем слюноотделительном ядре, которое располагается на дне ромбовидной ямки, идут в составе языкоглоточного нерва, достигают слизистой оболочки барабанной полости.

Среднее ухо, auris media. Барабанная полость, cavitas tympanica. Стенки барабанной полости.

Среднее ухо, auris media , состоит из барабанной полости и слуховой трубы , сообщающей барабанную полость с носоглоткой.

Барабанная полость, cavitas tympanica , заложена в основании пирамиды височной кости между наружным слуховым проходом и лабиринтом (внутренним ухом). Она содержит цепь из трех мелких косточек, передающих звуковые колебания от барабанной перепонки к лабиринту.

Барабанная полость имеет очень небольшую величину (объем около 1 см 3) и напоминает поставленный на ребро бубен, сильно наклоненный в сторону наружного слухового прохода. В барабанной полости различают шесть стенок:

1. Латеральная стенка барабанной полости, paries membranaceus , образована барабанной перепонкой и костной пластинкой наружного слухового прохода. Верхняя куполообразно расширенная часть барабанной полости, recessus membranae tympani superior , содержит две слуховые косточки; головку молоточка и наковальню. При заболевании патологические изменения среднего уха наиболее выражены в этом recessus.

2. Медиальная стенка барабанной полости прилежит к лабиринту, а потому называется лабиринтной, paries labyrinthicus . В ней имеются два окна: круглое, окно улитки - fenestra cochleae , ведущее в улитку и затянутое membrana tympani secundaria , и овальное, окно преддверия - fenestra vestibuli , открывающееся в vestibulum labyrinthi . В последнее отверстие вставлено основание третьей слуховой косточки - стремени.

3. Задняя стенка барабанной полости, paries mastoideus , несет возвышение, eminentia pyramidalis , для помещения m. stapedius . Recessus membranae tympani superior кзади продолжается в пещеру сосцевидного отростка, antrum mastoideum, куда готкрываются воздушные ячейки последнего, cellulae mastoideae .
Antrum mastoideum представляет небольшую полость, вдающуюся в сторону сосцевидного отростка, от наружной поверхности которого она отделяется слоем кости, граничащим с задней стенкой слухового прохода тотчас позади spina suprameatica, где обыкновенно и производится вскрытие пещеры при нагноениях в сосцевидном отростке.

4. Передняя стенка барабанной полости носит название paries caroticus , так как к ней близко прилежит внутренняя сонная артерия. В верхней части этой стенки находится внутреннее отверстие слуховой трубы, ostium tympanicum tubae auditivae , которое у новорожденных и детей раннего возраста широко зияет, чем объясняется частое проникновение инфекции из носоглотки в полость среднего уха и далее в череп.

Барабанная полость, cavum tympani, или среднее ухо, auris media, представляет собой полость, расположенную между барабанной перепонкой и лабиринтом. По своей форме она напоминает двояковогнутую линзу, имеющую шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

Длина и ширина барабанной полости, т. е. ее переднезадний размер и ее высота, почти одинаковы – около 1,5 см. Наружновнутренний размер (глубина барабанной полости) от барабанной перепонки до лабиринта около 6 мм вверху, 4 мм внизу и только 1,5–2 мм в средней части. Последнее зависит от того, что барабанная перепонка вогнута, а на лабиринтной стенке имеется возвышение – мыс, promontorium (рис. 36 и 37).

Стенки барабанной полости

I. Paries superior – верхняя стенка –барабанной полости – образована ее крышей, tegnren tympani. Она представлена тонкой пластинкой, выступающей в виде холмика в полость средней черепной ямы. Эта пластинка испещрена многими тончайшими отверстиями, сообщающими барабанную полость со средней черепной ямой. Через указанные отверстия сосуды барабанной полости – ветви а. tympanica и одноименные вены анастомозируют с сосудами средней черепной ямы – ветвями a. meningea media. Особо большое количество этих отверстий имеется на границе между пирамидкой и чешуей височной кости. Здесь в эмбриональном периоде сохраняется щель – fissura petrosquamosa, а в дефинитивном состоянии – многочисленные отверстия. Через эти отверстия как в самой paries tegmentalis, так и в области бывшей fissura petrosquamosa хроническая инфекция

Рис. 36. Наружный слуховой проход и барабанная полость (по Корнингу).

1 – наружный слуховой проход; 2 – барабанная перепонка; 3 – полость среднего уха; 4 – преддверие; 5 – n. vestibuli; в – n. cochleae; 1 – bulbus v. jugularis.

при воспалительных процессах полости среднего уха может проникнуть в среднюю черепную яму и вызвать абсцесс височной доли больших полушарий.

II. Paries jugularis – яремная или нижняя стенка барабанной полости – представлена яремной ямкой, fossa jugularis. В отличие от верхней нижняя стенка является вогнутой. Стенка эта также весьма тонка. От присутствия в барабанной полости гноя, скапливающегося на нижней стенке в силу тяжести, может постепенно произойти узура кости и прорыв гнойника прямо в bulbus venae jugularis с развитием септикопиемии. В этом весьма существенное клиническое значение нижней стенки.

На этой стенке имеется отверстие – apertura inferior canaliculi tympanici, расположенное на дне fossula petrosa, через которое в барабанную полость проникает n. tympanicus (Jacobsoni).

III. Paries tubarius s. caroticus – трубная или сонная стенка – является передней стенкой барабанной полости; образована мышечно-трубным каналом, canalis musculotubarius, и прилежащим к нему сонным каналом canalis caroticus, для внутренней сонной артерии canalis musculotubarius подразделен на два полуканала: верхний – semicanalis m. tensoris tympani и нижний – semicanalis tubae auditivae.

Евстахиева труба состоит из костной, pars ossea, и хрящевой, pars fibrocartilaginea, частей. Костная часть заключена в semicanalis tubae auditivae; хрящевая часть составляет продолжение костной и заканчивается глоточным отверстием – ostium pharyngeum в пределах верхнебоковой части глотки. Длина ее около 4 см; функция – проведение воздуха в барабанную полость и выведение слизи из полости среднего уха. Просвет евстахиевой трубы неодинаков: барабанное отверстие имеет 5–6 мм, глоточное около 8 мм. Наиболее узким местом является граница между костной и хрящевой частями.

Рис. 37. Сосцевидный отросток и барабанная полость на разрезе (по Корнингу).

1 – cellulae mastoideum; 2 – antrum mastoideum; 3 – processus pyramidalis и сухожилие m. stapedii; 4 – стремя; 5 – сухожилие m. tensoris tympani; 6 – m. tensor tympani; 7 – n. petrosus superficialis major; 8 – pars ossea tubae auditivae; 9 – promontorium и sulcus tympanicus; 10 – fenestra cochleae и m. stapedius; 11 – n. facialis.

Слизистая оболочка, выстилающая евстахиеву трубу, при катаральном набухании закрывает просвет трубы, что сейчас же отражается на слухе.

Передняя стенка барабанной полости имеет двоякое клиническое значение: во-первых, через евстахиеву трубу оральная инфекция может проникнуть в полость среднего уха и вызвать его воспаление (восходящая инфекция); во-вторых, все лимфатические сосуды барабанной полости направляются по ходу евстахиевой трубы в заглоточные лимфатические узлы, l-di retropharyngeae. По этой причине при гнойном воспалении среднего уха инфекция лимфогенным путем проникает в заглоточные лимфатические узлы, вызывая сначала их увеличение, а потом расплавление с развитием заглоточных гнойников. Такие гнойники особенно часто наблюдаются у детей.

IV. Paries mastoideus – сосцевидная стенка – является задней стенкой барабанной полости, направлена назад к сосцевидному отростку. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий вход aditus ad antrum в расширенную клетку сосцевидного отростка – antrum mastoideum; ниже располагается барабанное отверстие канала барабанной струны, apertura tympanica canaliculi chordae, через которое в барабанную полость проникает chorda tympani от лицевого нерва.

В верхнем же отделе стенки имеется выступ – пирамидный отросток, processus pyramidalis, от которого начинается m. stapedius.

В клиническом отношении и эта стенка имеет важное значение, так как при хронических воспалениях полости среднего уха инфекция per continuitatem через aditus ad antrum no слизистой оболочке проникает в antrum mastoideum и прилежащие клетки сосцевидного отростка cellulae mastoideae, вызывая антриты у детей и мастоидиты у взрослых.

V. Paries labyrinthicus – лабиринтная стенка – является внутренней стенкой барабанной полости; она отделяет полость среднего уха от лабиринта. На этой стенке имеется ряд анатомических образований, расположенных, если идти сверху вниз, в следующем порядке: выше всего, в горизонтальном направлении проходит возвышение наружного полукружного канала canalis semicircularis lateralis. При поведении радикальной операции мастоидита с удалением барабанных косточек, наковальни и молоточка этот канал может быть поврежден, так как близко прилежит к области операционного поля. Ниже располагается возвышение лицевого нерва, prominentia canalis facialis, расположенное также в горизонтальном направлении. В нем заключен фаллопиев канал или канал лицевого нерва. Выступающая в полость среднего уха поверхность канала тонка и испещрена большим количеством мелких отверстий. В этих участках слизистая оболочка барабанной полости прилежит непосредственно к эпиневральной оболочке лицевого нерва. Этим объясняются нередко возникающие парезы и параличи лицевого нерва при гнойных воспалениях полости среднего уха, так как инфекция со слизистой оболочки беспрепятственно проникает в канал лицевого нерва. Ниже расположено овальное окно, fenestra ovalis, прикрытое основанием стремечка, basis stapedis. Ещё ниже находится promontorium – мыс, в виде возвышения, вдающийся в полость среднего уха. На нём разветвляется n. tympanicus, образующий так называемое Якобсоново сплетение. Ниже всего залегает круглое окно, fenestra rotunda, прикрытое вторичной барабанной перепонкой, membrana tympanica secundaria; оно ведёт к улитке.

VI. Paries membranaceus – перепончатая стенка – является наружной стенкой барабанной полости; она образована в нижнем отделе барабанной перепонкой, а вверху костным веществом, так как размеры барабанной перепонки (около 1 см в диаметре) несколько меньше наружной стенки полости среднего уха.

Барабанная перепонка, membrana tympani, заключена в барабанной бороздке, sulcus tympanicus, и делится на две части: напряженную, pars tensa, и ненапряженную, pars flaccida. Первая фиксирована в упомянутой барабанной бороздке, вторая – в особой вырезке – incisura tympanica (Rivini), расположенной в передневерхнем отделе барабанного кольца, annulus tympanicus.

Барабанная перепонка вогнута, вершина ее получила название пупка барабанной перепонки, umbo membranae tympani.

Барабанная перепонка состоит из трех слоев: наружного – кожицы, stratum cutaneum, внутреннего – слизистой оболочки, stratum mucosum, и среднего – lamina propria, образованного фиброзной соединительной тканью.

При отоскопии от пупка барабанной перепонки по направлению вверх и кпереди заметна полоска, stria malleolaris, зависящая от просвечивающей рукоятки молоточка, manubrium mallei. Отсюда же заметен световой рефлекс в виде светлого конуса, основанием открытого кпереди и книзу, а вершиной направленного к пупку.

В практических целях барабанная перепонка подразделяется на четыре квадранта. Одна линия проводится через рукоятку молоточка, вторая – перпендикулярно к ней через пупок. Проколы (парацентезы) барабанной перепонки лучше всего производить в передненижнем квадранте: в переднем отделе барабанной перепонки – чтобы не проколоть тонкую стенку paries jugularis и не поранить bulbus venae jugularis; в нижнем отделе барабанной перепонки – для лучшего стока гноя.

Барабанная перепонка снабжается кровью за счет двух источников: наружная ее поверхность – за счет a. auricularis profunda (a. maxillaris interna); внутренняя поверхность – от a. tympanica (также из a. maxillaris interna).

Нервы барабанной перепонки: наружную ее поверхность иннервирует ramus auricularis n. vagi и n. auriculotemporalis; внутреннюю поверхность иннервируют ветви n. tympanicus.

Полость среднего уха подразделяется на три этажа: верхний, средний и нижний.

Epitympanicum – верхний этаж барабанной полости, иначе аттик, представляет собой небольшую полость, заключенную кнутри от pars flaccida membranae tympani.

Границы: вверху tegmen tympani; внизу – условная граница на уровне fenestra ovalis; спереди – processus cochleariformis: сзади – aditus ad antrum; снаружи аттик ограничен pars flaccida membranae tympani; изнутри – prominentia canalis semicircularis lateralis и prominentia canalis facialis.

В аттике располагается большая часть тела молоточка и наковальня.

Mesotympanicum – средний этаж барабанной полости – является самым узким местом барабанной полости и заключен между мысом и напряженной частью барабанной перепонки. Hypotympanicum – нижний этаж барабанной полости – представляет собой углубление, отделенное тонкой костной пластинкой от fossa jugularis, где располагается bulbus venae jugularis.

Мы уже упоминали, что в этом углублении при воспалениях среднего уха скапливается гной, который может прорваться в bulbus venae jugularis.

Кровоснабжение барабанной полости осуществляется из a. tympanica. Являясь ветвью первого отрезка a. maxillaris interna, этот сосуд проникает через fissura petrotympanica (Glaseri) в барабанную полость, где разветвляется в толще слизистой оболочки.

Вторым сосудом является a. stylomastoidea (из a. auricularis posterior), которая вступает в foramen stylomastoideum, снабжает кровью лицевой нерв и конечными веточками, проходящими сквозь многочисленные отверстия prominentia canalis facialis, анастомозирует с ветвями a. tympanica. Третьим источником кровоснабжения является a. meningea media, посылающая тоненькие веточки через отверстия paries tegmentalis в барабанную полость. Венозный отток из барабанной полости осуществляется по одноименным венам.

Иннервация барабанной полости происходит за счет n. tympanicus из IX пары черепномозговых нервов. Вступив в барабанную полость через apertura inferior canaliculi tympanici (от ganglion petrosum), нерв ложится на promontorium и образует барабанное сплетение (Якобсона), plexus tympanicus (Jacobsoni), широко разветвляющееся по всей барабанной полости.

Лимфооттоки от барабанной полости следуют по ходу слизистой оболочки евстахиевой трубы в заглоточные лимфатические узлы, 1-di retropharyngeae.

Внутреннее ухо

Внутреннее ухо, auris interna, состоит из костного лабиринта, labyrinthus osseus, и включенного в него перепончатого лабиринта, labyrinthus membranaceus.

Внутреннее ухо подразделяется на три части: преддверие, vestibulum, три полукружных канала, canales semicirculares, и улитку, cochlea.

1. Преддверие имеет вид небольшой полости, подразделенной на два кармана: сферический карман, recessus ellipticus, и эллиптический карман, recessus sphericus. В первом залегает так называемый сферический мешочек, sacculus, во втором эллиптический мешочек, utriculus.

Utriculus связан с полукружными каналами пятью отверстиями.

На наружной стенке преддверия имеется овальное окно, fenestra vestibuli, прикрытое со стороны среднего уха основанием стремечка.

2. Полукружные каналы числом три расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

а) Canalis semicircularis lateralis – наружный полукружный канал – располагается в горизонтальной плоскости. В области cavum tympani он образует возвышение – prominentia canalis semicircularis lateralis. Этот канал наиболее важен в практическом отношении: следует знать его топографию и помнить, что он может быть случайно поврежден при радикальной операции мастоидита.

б) Canalis semicircularis superior – верхний полукружный канал – залегает во фронтальной плоскости.

в) Canalis semicircularis posterior – задний полукружный канал – расположен в сагиттальной плоскости.

3. Улитка, cochlea, представляет собой спиральный канал в 2 1 / 2 оборота. Она имеет основание, basis cochleae, направленное к среднему уху, и верхушку, cupula cochleae, являющуюся продолжением стержня, modiolus. Основание улитки – ее первый завиток – вдается в барабанную полость, образуя мыс, promontorium.

Внутри улитки заключен спиральный канал, canalis spiralis. Ось улитки образована ее стержнем, modiolus, от которого отходит винтообразно спиральная пластинка, lamina spiralis. Она подразделяет канал улитки на два спиральных коридора – верхний и нижний.

Верхний коридор – лестница преддверия, scala vestibuli, нижний – лестница барабана, scala tympani. Оба коридора изолированы друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между собой особым отверстием, helicotrema.

Перепончатый лабиринт, labyrinthus membranaceus, отчасти повторяет форму костного лабиринта.

Между костным и перепончатым лабиринтами заключена жидкость – перилимфа. Внутри перепончатого лабиринта также находится жидкость – эндолимфа.

Звуковоспринимающим аппаратом является спиральный орган, organon spirale (Cortii), – эпителиальное образование, залегающее в основной пластинке, lamina basilaris, улитки.

Импульсы, исходящие из спирального органа, следуют от вершины улитки по слуховому нерву, залегающему в meatus acusticus internus к слуховому бугорку, tuberculum acusticum, дна ромбовидной ямки.

Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей:

Барабанная полость (cavum tympany);

Слуховая труба (tuba auditiva);

Вход в пещеру (aditus ad antrum);

Пещера (antrum) и связанные с ней ячейки сосцевидного отростка (cellulae mastoidea).

Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой, отграничивающей его от барабанной полости (рис.153).

Барабанная перепонка (membrana tympany) является «зеркалом среднего уха», т.е. все проявления, которые бывают вы­ражены при осмотре перепонки, говорят о процессах за перепонкой, в полостях среднего уха. Это связано с тем, что по своему строению барабанная перепонка является частью среднего уха, ее слизистая оболочка едина со слизистой оболочкой прочих отделов среднего уха. Поэтому текущие процессы или бывшие отклады­вают на барабанной перепонке отпечаток, сохраняющий­ся порой на всю жизнь больного: рубцовые изменения перепонки, перфорация в том или ином ее отделе, от­ложение известковых солей, втяжение и пр.

Рис. 153. Правая барабан­ная перепонка.

1.Длинный отросток наковальни; 2.Тело наковальни; 3.Стремечко; 4.Барабанное кольцо; 5.Ненатянутая часть барабанной перепонки; 6.Короткий отросток рукоятки молоточка; 7.Натянутая часть барабанной перепонки; 8.Пупок; 9.Световой конус.

Барабанная перепонка представляет собой тонкую, порой полупроз­рачную мембрану, состоящую из двух частей: большая - натянутая и меньшая - ненатянутая. Натяну­тая часть состоит из трех слоев: наружного эпидермального, внутреннего (слизистая оболочка среднего уха), срединного фиброзного, состоящего из многих волокон, идущих радикально и циркулярно, тесно переплетающих­ся между собой.

Ненатянутая часть состоит только из двух слоев - в ней отсутствует фиброзная прослойка.

У взрослого человека барабанная перепонка распо­ложена по отношению к нижней стенке слухового про­хода под углом 45°, у детей этот угол еще острее и сос­тавляет около 20°. Это обстоятельство заставляет при осмотре барабанной перепонки у детей оттягивать ушную раковину книзу и кзади. Барабанная перепонка имеет округлую форму, ее диаметр около 0,9см. В норме перепонка серовато-голубоватой окраски и несколько втянута по направлению к барабанной полости, в связи, с чем в центре ее определяется углубление, носящее название «пупок». Не все отделы барабанной перепонки стоят по отношению к оси слухового прохода в одной плоскости. Наиболее перпендикулярно расположены передненижние отделы перепонки, поэтому направленный в слуховой проход пучок света, отражаясь от этого участ­ка, дает световой блик - световой конус, который при нормальном состоянии барабанной перепонки всегда занимает одно положение. Этот световой конус имеет опознавательное и диагностическое значение. Кроме него, на барабанной перепонке необходимо различать рукоят­ку молоточка, идущую спереди назад и сверху вниз. Угол, образованный рукояткой молоточка и световым конусом, открыт кпереди. Это позволяет отличить на рисунке правую перепонку от левой. В верхнем отделе рукоятки молоточка виден небольшой выступ - короткий отросток моло­точка, от которого вперед и кзади идут молоточковые складки (передняя и задняя), отделяющие натянутую часть перепонки от ненатянутой. Для удобства при выяв­лении тех или иных изменений на разных участках пе­репонки ее принято делить на 4 квадранта: передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний (рис.153). Эти квадранты условно выделяются путем проведения линии, идущей через рукоятку молоточка, и линии, про­веденной перпендикулярно к первой, идущей через пупок перепонки.

Среднее ухо состоит из трех сообщающихся воздухоносных полостей: слуховой трубы, барабанной полости, системы воздухонос­ных полостей сосцевидного отростка. Все эти полости выстланы единой слизистой оболочкой и при воспалении во всех отделах среднего уха возникают соответствую­щие изменения.

Барабанная полость (cavum tympany) - центральный отдел среднего уха, имеет довольно сложное строение и хотя по своему объему она невелика (около 1 куб.см.), но важ­на в функциональном отношении. Полость имеет шесть стенок: наружная (латеральная) почти целиком представлена внутренней поверхностью барабанной пере­понки и лишь верхняя ее часть - костная (наружная стенка аттика). Перед­няя стенка (сонная), поскольку в ней проходит костный канал внутренней сонной артерии, в верхнем отделе пе­редней стенки находится отверстие, ведущее в слуховую трубу, и канал, где помещается тело мышцы, натяги­вающей барабанную перепонку. Нижняя стенка (яремная) граничит с луковицей яремной вены, иногда зна­чительно выстоящей в барабанную полость. Задняя стенка (сосцевидная) в верхнем отделе имеет отверстие, ведущее в короткий канал, соединяющий барабанную полость с самой крупной и постоянной ячейкой сосцевид­ного отростка - пещерой (antrum). Медиальная (лабиринтная) стенка в основном занята овальной формы выступом - мысом, соответствующим основному завитку улитки (рис. 154).

Кзади и чуть выше этого выступа имеет­ся окно преддверия, а кзади и книзу от него - окно улитки. По верхнему краю медиальной стенки проходит канал лицевого нерва (n.facialis), направляясь кзади, он граничит с верхним краем ниши окна преддверия, а затем по­ворачивает книзу и располагается в толще задней стенки барабанной полости. Оканчивается канал шилососцевидным отверстием. Верхняя стенка (крыша барабанной полости) гра­ничит со средней черепной ямкой.

Барабанная полость условно делится на три отдела: верхний, средний и нижний.

Рис. 154. Барабанная полость.

1.Наружный слуховой проход; 2.Пещера; 3.Эпитимпанум; 4.Лицевой нерв; 5.Лабиринт; 6.Мезотимпанум; 7,8.Слуховая труба; 9.Яремная вена.

Верхний отдел – эпитимпанум (epitympanum) – располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки;

Средний отдел барабанной полости мезотимпанум (mesotympanum) – наибольший по разьерам, соответствует проекции натянутой части барабанной перепонки;

Нижний отдел – гипотимпанум (hypotympanum) – углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

В барабанной полости находятся слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремечко (рис.155).

Рис.155. Слуховые косточки.

Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva) у взрослого человека имеет длину около 3,5см и состоит из двух отделов - костного и хрящевого (рис.156). Глоточное отверстие, слуховой трубы открывается на боковой стенке носовой части глотки на уровне задних концов носовых ра­ковин. Полость трубы выстлана слизистой оболочкой с мерцательным эпителием. Его реснички мерцают по направлению к носовой части глотки и тем самым пред­отвращают инфицирование полости среднего уха микро­флорой, постоянно там присутствующей. Кроме того, мерцательный эпителий обеспечивает и дренажную функ­цию трубы. Просвет трубы открывается при глотательных движениях, и воздух поступает в среднее ухо. При этом происходит выравнивание давления между наружной средой и полостями среднего уха, что очень важно для нормального функционирования органа слуха. У детей до двух лет слуховая труба короче и шире, чем у взрослых.

Рис.156. Слуховая труба.

1.Костный отдел слуховой трубы; 2,3.Хрящевой отдел; 4.Глоточное устье слуховой трубы.

Сосцевидный отросток (processus mastoideus) . Задний отдел среднего уха представлен сосцевидным отростком, в котором имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные с барабанной полостью через сосцевидную пещеру и вход в пещеру в верхнезадней части надбарабанного пространства (рис.157). Система клеток сосцевидного отростка бывает разнообразной в зависимости от степени разви­тия воздухоносных клеток. Поэтому выделяют разные типы строения сосцевидных отростков: пневматический, склеротический, диплоэтический.

Пещера (антрум) – самая большая клетка, непосредст­венно сообщающаяся с барабанной полостью. Пещера граничит с задней черепной ямкой и сигмовидным си­нусом, средней черепной ямкой, наружным слуховым проходом через его заднюю стенку, где проходит канал лицевого нерва (рис.хх). Поэтому деструктивные процессы сте­нок пещеры влекут за собой тяжелые осложнения со стороны пограничных областей. Пещера у взрослого че­ловека залегает на глубине до 1см, у детей первых лет жизни - близко к поверхности сосцевидного отрост­ка. Проекция пещеры на поверхность височной кости находится в пределах треугольника Шипо. Слизистая оболочка среднего уха является мукопериостом, практи­чески не содержит желез, однако они могут появляться при воспалительных процессах за счет явлений метапла­зии.

Рис.157. Воздухоносная система сосцевидного отростка.

Иннервация слизистой оболочки среднего уха очень сложна. Здесь на небольшом участке сосредоточены скопления многих нервов. На лабиринтной стенке име­ется выраженное нервное сплетение, состоящее из во­локон барабанного нерва, отходящего от языкоглоточного (отсюда понятны явления оталгии при глосситах и наоборот), а также из волокон симпатического нерва, приходящих от внутренней сонной артерии. Барабанный нерв выходит из барабанной полости через ее верхнюю стенку в виде малого каменистого нерва и подходит к околоушной железе, снабжая ее парасимпатическими волокнами. Кроме того, слизистая оболочка среднего уха получает иннервацию от волокон тройничного нер­ва, что обусловливает резкую болевую реакцию при ост­ром среднем отите. Барабанная струна (chorda tympani), отходя от лицевого нерва в барабанной полости, выходит из нее через каменисто-барабанную щель и присоединяется к язычному нерву (рис.158). За счет барабанной струны происходит восприятие соленого, горького и кислого на передних 2/3 языка. Кроме того,

Рис.158. Лицевой нерв и барабанная струна.

барабанная струна снабжает па­расимпатическими волокнами подчелюстную и подъязыч­ную слюнные железы. От лицевого нерва отходит ве­точка к мышце стремечка, а в начале его горизон­тального коленца, из узла коленца, отходит небольшая веточка, выходящая на верхнюю поверхность пирамиды височной кости - большой каменистый нерв, снабжающий парасимпатическими волокнами слезную железу. Сам лицевой нерв, выходя через шилососцевидное отверс­тие, образует сеть волокон - «большую гусиную лапку» (рис.160). Лицевой нерв тесно контактирует с капсулой околоушной слюнной железы и поэтому воспалительные и опухоле­вые процессы могут приводить к развитию парезов или параличей этого нерва. Знание топографии лицевого нерва, отходящих от него на разных уровнях ветвей позволяет судить о месте повреждения лицевого нерва (рис.159).

Рис.159. Анатомия лицевого нерва.

1.Кора мозга; 2.Кортикоядерный путь; 3.Лицевой нерв; 4.Промежуточный нерв; 5.Двигательное ядро лицевого нерва; 6.Чувствительное ядро лицевого нерва; 7.Секреторное ядро лицевого нерва; 8.Внутренний слуховой проход; 9.Отверстие внутреннего слухового прохода; 10.Коленчатый ганглий лицевого нерва; 11. Шилососцевидное отверстие. 12.Барабанная струна.

Рис.160. Топография ветвей лицевого нерва.

1.Слюнная железа; 2.Нижняя ветвь лицевого нерва; 3.Околоушная слюнная железа; 4.Щечная мышца; 5.Жевательная мышца; 7.Подъязычная слюнная железа; 8.Верхняяя ветвь лицевого нерва; 9.Подчелюстная слюнная железа; 10.Нижняя ветвь лицевого нерва

Таким образом, сложная иннервация среднего уха тесно связана с иннервацией органов зубочелюстной сис­темы, поэтому существует целый ряд болевых синдромов, включающих в себя патологию уха и зубочелюстной сис­темы.

В барабанной полости расположена цепь слуховых косточек, состоящая из молоточка, наковальни и стре­мени. Начинается эта цепь от барабанной перепонки и заканчивается окном преддверия, куда подходит часть стремени - его основание. Косточки соединены между собой суставами и снабжены двумя мышцами-антагони­стами: стременная мышца при своем сокращении «вы­тягивает» стремя из окна преддверия, а мышца, натя­гивающая барабанную перепонку, наоборот, вдвигает стремя в окно. За счет этих мышц создается очень чувствительное динамическое равновесие всей системы слуховых косточек, что чрезвычайно важно для слуховой функции уха.

Кровоснабжение среднего уха осуществляется ветвями наружной и внутренней сонных артерий. К бассейну наружной сонной артерии относятся шилососцевидная артерия (a. stylomastoidea) – ветвь задней ушной артерии (a. auricularis posterior), передняя барабанная (a. tympanica anterior)– ветвь верхнечелюстной артерии (a.maxillaris). От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости.

Иннервация барабанной полости. Происходит главным образом за счет барабанного нерва (n.tympanicus) – ветвь языкоглоточного нерва (n.glossopharyngeus), анастомозирующего с веточками лицевого, тройничного нервов и симпатического внутреннего сонного сплетения.