Туберкулез полости рта: когда слизистая покрывается язвами из-за опасной инфекции. Проявления туберкулеза слизистой оболочки полости рта и языка — фото симптомов и лечение Туберкулезная волчанка полости рта

• Как проявляется болезнь?
• Чем характеризуется милиарно-язвенный туберкулез?
  • Как избавиться от недуга?

Туберкулез полости рта — недуг, который может локализоваться где угодно: на языке, небе, деснах. Атаке подвергается в первую очередь слизистая оболочка. Болезнь проявляет себя в одной из двух форм: обычно возникает туберкулезная волчанка, но иногда бывает и . Около одного процента взрослых людей подвергаются этой болезни полости рта. Как правило, недуг настигает тех, у кого наблюдается какое-либо заболевание органов дыхания. Дети страдают туберкулезом слизистой, по статистике, чаще.

Туберкулез слизистой оболочки в большинстве случаев проявляется как рецидив, сопровождающий эндогенное воспаление у пациентов, у которых туберкулезом поражены легкие, кожный покров или зона гортани. Если при этом в ротовую полость больного постоянно выделяются микобактерии туберкулеза вместе с мокротой либо из внутренних органов, отвечающих за дыхание и пищеварение, если они попадают на слизистую рта, происходит развитие туберкулеза.

Место очага, степень тяжести заболевания, характер течения недуга — все эти факторы влияют на то, какими признаками будет проявлять себя туберкулез полости рта . Внешне он может выступать в форме язвы и инфильтрата. Если речь идет об инфильтрате, образование характеризуется мягкостью, его поверхность обычно гладкая, но может быть и грануляционной. Инфильтрат в этом случае называют туберкулемой. Он бывает красного цвета, если болезнь острая, и серого.

Если возникли язвы, они выглядят, как трещинки, которые порой не сразу видны, поскольку локализуются в складках оболочки ротовой полости. Иногда язвы достаточно большие, поражающие всю полость. В этом случае они отекают, опухают, а на них образуются небольшие уплотнения желто-серого цвета. Сами язвочки истекают кровью, форма их расплывчатая из-за неровных краев.

Болевые ощущения, вызываемые туберкулезом слизистой оболочки полости рта, могут быть разной силы. Это зависит от места очага. Иногда больному трудно жевать, он делает это через боль. Воспаляются лимфоузлы, особенно когда заболевание достигает средней степени тяжести. При пальпации хорошо чувствуется, что они очень уплотнились.

Вернуться к оглавлению

Поражение туберкулезом неба и языка: симптомы

Очень распространенным является туберкулез языка. В основном болезнь развивается на корне органа.

В некоторых случаях развитие происходит само по себе, а иногда оно становится следствием распространения инфекции, поразившей миндалины или гортань. Специалист, осматривая пациента с данным диагнозом, обнаруживает инфильтраты, отеки, причем это может касаться как всего корня языка, так и отдельных его зон. Симптомом туберкулеза данной локализации является и гиперемия.

Со временем язвы небольшого размера начинают захватывать все большую поверхность языка, некоторые из них скапливаются рядом, возникают милиарные узлы. Язык опухает, увеличивается в размерах. Пациенты жалуются на то, что им тяжело жевать, они испытывают затруднения, когда глотают пищу. Появляются сбои в артикуляции, многие слова больные не могут выговорить. Изо рта текут слюни, которые сложно остановить. Изменчивость вкуса, противные ощущения во рту — дополнительные языка.

В редких случаях возможно также поражение всего языка либо его окончания. При этом наиболее распространено высыпание язв по бокам и на самом конце органа, а его верхняя сторона поражается реже. При этом возникают острые боли, выделяются обильные слюни, речь становится непонятной, больной практически не может есть. Бывает и так, что болей у пациента почти нет, а есть лишь скопление опухолевых клеток, которое постепенно превращается в язву, а язык усеивают милиарные узелки.

При туберкулезе неба клиническая картина может демонстрировать самые разные признаки. Так, болезнь может протекать без особых проявлений: обычно это язвочки, похожие на трещины, с наличием инфильтратов небольших размеров. В других случаях заболевание, наоборот, носит остро выраженный характер: крупные язвы на небе, папилломатозный инфильтрат.

На первых порах в определенной зоне неба, на слизистой оболочке, возникает только маленькое пятно желто-молочного цвета. Ткань его не нарушена. Экссудативный характер туберкулеза выражается в множественных инфильтратах, узелках, трансформирующихся в язвы.

Вернуться к оглавлению

Туберкулез слизистой оболочки губ и щек, десен

В качестве самостоятельного заболевания туберкулез губ и щек встречается редко. Чаще всего он проявляется как недуг, сопутствующий болезням дыхательных путей либо органов дыхания. В большинстве случаев на губах и щеках образуются язвенные высыпания, скапливаясь преимущественно в уголках губ. Возникают милиарные узлы.

Что касается десен, их туберкулез поражает не так часто. Еще реже он развивается изолированно. Симптомами является увеличение десны в размерах, рыхлость, болевые ощущения, кровотечения из десен. Если процесс не остановить, будут возникать настоящие язвы с грануляционной поверхностью.

Вернуться к оглавлению

Туберкулез слизистой оболочки рта и красной каймы губ

Данный вид туберкулеза тоже сам по себе практически никогда не возникает. К его появлению ведет, как правило, поражение кожного покрова.

Так происходит в 75 процентах случаев. Обычно болезнь атакует нос, после чего переходит в область красной каймы верхней губы. Следующий этап — развитие туберкулеза уже на слизистой рта. Бывает, что дело ограничивается только красной границей губ, а дальше недуг не распространяется.

И все же чаще всего такая форма туберкулеза не щадит верхнюю губу (конкретно ее слизистую и кайму), отростки верхней челюсти, передние зубы, небо. Вначале появляется бугор небольшого размера (от одного до трех миллиметров), он носит название люпома. Его цвет — слегка желтый, красноватый. Люпома не болит.

Бугры могут скапливаться и соединяться в один большой. С виду он напоминает папиллому. Спустя какое-то время болезнь достигает новой стадии — разрушения люпомы. На ее месте появляется язва. Она не столь большая, почти не вызывает болезненных ощущений, снизу желтовато-красного оттенка, близкого к цвету поспевающей малины.

Вернуться к оглавлению

Основные признаки туберкулезной волчанки

Туберкулез полости рта в форме волчанки можно проверить следующим образом.

Если к выросшему бугорку приложить предметное стекло, а потом надавить на него, то можно увидеть, как нарост теряет свой цвет.

Но только на время. За этот период времени хорошо проглядываются начальные элементы туберкулеза, имеющие желтоватую окраску. Если воспользоваться пуговчатым зондом, то он весь уйдет в липому без особого труда. Такое проявление называют синдромом Поспелова.

Волчанка слизистой оболочки характеризуется появлением альвеолярного нароста. При этом разрушается структура эпителия между зубами. Сами зубы «ходят» в разные стороны, кажется, что они легко могут выпасть. На красной каемке губ образуются корочки, они кровоточат, из них выделяется гной. Сама губа отекает, становится больше в объеме, трескается. Пациент жалуется на боль в губе.

Бывает, что туберкулезная волчанка не выказывает никаких язвенных образований. Но на слизистой возникает рубец с гладкой поверхностью. На ощупь такой рубец плотный, имеются спайки между тканями и слизистой. Впоследствии волчанка способна деформировать губу, что приводит к тому, что больному человеку становится очень трудно принимать пищу, говорит он плохо, многое из его речи непонятно окружающим.

Если не проводить полноценное и правильное лечение, это может стать причиной того, что болезнь получит хроническую форму и будет мучить пациента на продолжении многих лет. При этом периодически будут появляться все новые и новые рубцы. Лимфоузлы становятся уплотненными, их видно невооруженным глазом, потому что они увеличиваются в объемах. Волчанка может провоцировать и опасные последствия. Так, одним из них является кандидоз. До десяти процентов случаев заболевания, по статистике, сопровождается возникновением люпус-карцином.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Туберкулез полости рта

Что такое Туберкулез полости рта

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание,возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. Микобактерии туберкулеза попадают на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогепиым путем из первичного туберкулезного очага. Слизистая оболочка рта благодаря выраженной резистентности является неблагоприятной средой для размножения микобактерии туберкулеза. Как правило, они быстро гибнут на ее поверхности. Однако при наличии повреждений слизистой оболочки микобактерии могут проникнуть через нее и вызвать первичную туберкулезную язву. Первичный туберкулез в полости рта встречается крайне редко, в основном у детей.

• Первичная туберкулезная язва , или первичный туберкулезный шанкр, возникает на слизистой оболочке рта или красной кайме губ вследствие проникновения микобактерии через поврежденную слизистую оболочку.
• Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) . Это наиболее часто встречающееся заболевание из туберкулезных поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ. При туберкулезной волчанке поражение слизистой оболочки рта, как правило, сочетается с поражением кожи. Излюбленная локализация - кожа лица, которая поражается примерно у 75 % больных. Очень часто поражается красная кайма верхней губы в результате распространения процесса с кожи носа. В последующем в процесс часто вовлекается и слизистая оболочка рта. Возможно изолированное поражение только красной каймы верхней губы. Избирательное поражение только слизистой оболочки рта встречается редко. Волчаночный процесс может поражать любой участок слизистой оболочки рта или красной каймы губ, но наиболее типичная его локализация - слизистая оболочка верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов, твердого и мягкого неба, деснах.

Первичным элементом этой формы туберкулеза является бугорок, или люпома, представляющие собой ограниченное, вначале плоское, безболезненное образование величиной с булавочную головку (диаметр 1-3 мм), мягкой консистенции, красного или желтоватокрас но го цвета. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с соседними элементами, что приводит к образованию различных размеров и очертаний бляшек, в которых различаются отдельные бугорки. Центр бляшки довольно легко разрушается, превращаясь в язву с мягкими, изъеденными, но не подрытыми краями. Язва поверхностная, малоболезненная, дно ее покрыто желтоватым или желтоватокрасным налетом, при наличии разрастающихся грануляций напоминает малину.

Милиарноязвенный туберкулез слизистой оболочки рта встречается редко. Возникает у больных, страдающих тяжелыми формами туберкулеза легких или гортани, сопровождающихся выделением с мокротой большого количества микобактерии туберкулеза. Вследствие снижения резистентности организма у таких больных возбудитель туберкулеза легко внедряется в слизистую оболочку и беспрепятственно размножается, вызывая язвенные процессы. Поражаются главным образом постоянно травмируемые участки слизистой оболочки щек, по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо, дно полости рта.

На слизистой оболочке рта встречается крайне редко, в основном у детей. Характеризуется образованием узлов в глубоких слоях слизистой оболочки. Узлы развиваются медленно и безболезненно, без выраженной воспалительной реакции. По мере увеличения узлы спаиваются со слизистой оболочкой рта или кожей, цвет которых становится цианотичным. Постепенно узлы размягчаются и вскрываются, через образовавшиеся свищевые отверстия выделяется гной с примесью крови и частицами некротизированных тканей. На месте вскрывшихся узлов формируются язвы, слабоболезненные, неправильной формы, с изъеденными подрытыми краями. Дно язв покрыто вялыми грануляциями и сероватожелтым налетом. После заживления язв остаются втянутые, обезображивающие рубцы.

Что провоцирует Туберкулез полости рта

Заражение происходит чаще воздушнокапельным путем, реже алиментарным. После инкубационного периода продолжительностью от 8 до 30 дней на месте входных ворот инфекции возникает язва с подрытыми, неровными краями и зернистым, грязносерого цвета дном. Для туберкулезной язвы характерны отсутствие острых воспалительных явлений и выраженная болезненность. В основании и по краям язвы - небольшой инфильтрат, более выраженный при локализации поражения на красной кайме губ. Через 2-4 нед после образования язва увеличивается в размерах. Регионарные лимфатические узлы также увеличиваются и уплотняются, часто нагнаиваются и вскрываются. Изменяется общее состояние больных: появляются субфебрильная температура, слабость, повышенное потоотделение.

Патогенез (что происходит?) во время Туберкулеза полости рта

У детей грудного возраста эта форма нередко приобретает тяжелое течение с генерализацией туберкулезной инфекции.

Туберкулезную язву следует дифференцировать от первичного сифилитического шанкра, травматической и трофической язв, а также от рака полости рта. Окончательный диагноз туберкулезной язвы ставят по результатам цитологического и бактериоскопического исследований: наличии в соскобах с поверхности язв гигантских клеток Лангханса и микобактерии туберкулеза.

Вторичная туберкулезная инфекция в полости рта проявляется обычно в виде туберкулезной волчанки и милиарноязвенного туберкулеза. Крайне редко может наблюдаться скрофулодерма (колликвативный туберкулез).

Симптомы Туберкулеза полости рта

Характерными для туберкулезной волчанки являются симптом яблочного желе и проба с зондом. При надавливании на люпому предметным стеклом исчезает красная окраска, обусловленная перифокальным расширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы люпомы - желтоватобурого или восковидного цвета узелки, напоминающие по цвету яблочное желе (симптом яблочного желе). Если на люпому надавить пуговчатым зондом, то он легко проваливается (симптом Поспелова), что объясняется главным образом разрушением эластических и коллагеновых волокон в бугорке.

В клиническом течении туберкулезной волчанки слизистой оболочки рта выделяют четыре стадии: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую.

В инфильтративной стадии преобладают инфильтративные процессы. Слизистая оболочка рта на участке поражения отечна, гиперемирована. Первичные элементы туберкулезной волчанки - бугорки - еще не выражены.

Вторая стадия характеризуется появлением мелких бугорков, которые, сливаясь, напоминают бородавчатые разрастания.

В III стадии происходит изъязвление бугорков с образованием глубоких язв. На фоне язвеннобугоркового поражения нередко появляются папилломатозные разрастания, характерные для локализации процесса на твердом и мягком небе.

Четвертая, завершающая, стадия процесса характеризуется образованием рубцов. В случае отсутствия стадии изъязвления бугорков образуются гладкие, блестящие, атрофичные рубцы. После эпителизации язвенных поверхностей при туберкулезной волчанке рубцы плотные, грубые, спаивающие слизистую оболочку рта с подлежащими тканями.

Клинические проявления туберкулезной волчанки в различных отделах полости рта имеют некоторые особенности.

При локализации волчанки на десне последняя инфильтрируется, становится яркокрасного цвета, легко кровоточит, безболезненная. Впоследствии на десне появляются бугорковоязвенные поражения. При этом достаточно часто поражается костная ткань альвеолярного отростка. Развивается картина быстропрогрессирующего пародонтита. Зубы становятся подвижными и выпадают. На красной кайме губ язвы покрываются кровянистогнойными корками. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размерах, на ней возникают болезненные трещины. После разрешения процесса остается рубец. Если процесс протекал без изъязвления, образуется гладкий атрофический рубец. В местах изъязвлений рубцы плотные, грубые, спаивают слизистую оболочку с подлежащими тканями. Характерно повторное образование люпом на рубце. Локализация очага волчанки на губе впоследствии приводит к ее деформации, в результате чего затрудняется прием пищи, искажается речь. При поражении обеих губ может развиться микростома. Течение туберкулезной волчанки хроническое. Без лечения процесс может продолжаться неопределенно долго, на рубцах возникают свежие бугорки. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются.

Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением, кандидозом. Озлокачествление волчаночных язв на слизистой оболочке рта возникает в 1 - 10 % случаев (люпускарцинома).

• Милиарноязвенный туберкулез(tuberculosis miliaris ulcerosa)

Клинически эта форма туберкулеза характеризуется появлением на слизистой оболочке рта множественных милиарных узелков величиной с булавочную головку сероватокрасного цвета, представляющих собой слившиеся туберкулезные фолликулы, состоящие из скопления лимфоцитов, плазмоцитов и эпителиоидных клеток. Бугорки очень быстро превращаются в микроабсцессы и вскрываются с образованием мелких, очень болезненных поверхностных язвочек, которые довольно быстро увеличиваются и сливаются с аналогичными, рядом расположенными, достигая размера 2-3 см в диаметре. Такие язвы обычно неглубокие, имеют неправильную форму, подрытые, изъеденные края, резко болезненны. Дно язвы покрыто желтоватосерым налетом с незначительным гнойным отделяемым, легко кровоточит при поскабливании, имеет зернистый вид за счет нераспавшихся бугорков. На дне и вокруг язв обнаруживаются милиарные некротические бугорки желтого или сероватожелтого цвета (мелкие абсцессы) - так называемые зерна Треля. Основание язвы не имеет уплотнения, мягкое при пальпации. Воспалительные явления вокруг язв выражены незначительно. Регионарные лимфатические узлы вначале могут не пальпироваться, в дальнейшем становятся увеличенными, уплотненными и болезненными. При длительном существовании язвы и вторичном ее инфицировании может наблюдаться уплотнение краев и дна. На языке или по переходной складке язвы могут принимать вид глубоких, болезненных трещин. При локализации язвы на деснах, помимо поражения мягких тканей, может произойти разрушение периодонта и кости, следствием чего может быть подвижность и выпадение зубов.

Общее состояние больных резко изменяется: наблюдаются исхудание, повышенная потливость, одышка, повышение температуры тела, гиперсаливация. Отмечаются изменения в лейкоцитарной формуле, повышена СОЭ. В соскобах с язв при цитологическом исследовании выявляют гигантские клетки Пирогова-Л ангханса и эпителиоидные клетки. При бактериоскопическом исследовании обнаруживаются микобактерии туберкулеза (окраска по Цилю-Нильсену).

Диагностика Туберкулеза полости рта

В типичных случаях диагностика туберкулезной волчанки не представляет трудностей. Реакция Манту в большинстве случаев положительная. В отделяемом из язв, как правило, микобактерии туберкулеза не обнаруживаются. Гистологически в сетчатом слое соединительной ткани определяется бугорок, состоящий из гигантских клеток Пирогова-Лангханса, плазматических, эпителиоидных клеток, окруженных валиком из лимфоцитов. Казеозный некроз отсутствует или слабо выражен. Эластические и коллагеновые волокна в зоне специфического инфильтрата разрушены. В области инфильтрата и вокруг него - большое количество расширенных кровеносных сосудов, в том числе новообразованных.

Дифференциальная диагностика

Туберкулезную волчанку дифференцируют от бугорков, возникающих при третичном сифилисе. Сифилитические бугорки более крупные, отличаются большей плотностью. Края язв при сифилисе ровные, плотные, а при туберкулезной волчанке - мягкие, изъеденные. В отличие от волчанки сифилитические высыпания повторно на рубцах не возникают. Симптом проваливающегося зонда и яблочного желе при сифилисе отсутствует.

• Милиарноязвенный туберкулез(tuberculosis miliaris ulcerosa)

Милиарноязвенный туберкулез дифференцируют от гуммозной язвы, которая безболезненна, имеет кратерообразную форму с плотными валикообразными краями.

Туберкулезную язву следует также дифференцировать от язвенно-некротического стоматита Венсана, травматической, трофической и раковой язв. Решающими в постановке диагноза являются результаты цитологического и бактериоскопического исследований.

• Колликвативный туберкулез, или скрофулодерма(scrofuloderma)

Скрофулодерму на слизистой оболочке рта дифференцируют от:

• сифилитической гуммы,
• актиномикоза.

Сифилитические гуммы отличаются от узлов при туберкулезе большей плотностью, быстрым вскрытием с образованием кратерообразных язв с инфильтрированными краями. После заживления сифилитических язв образуются втянутые звездчатые рубцы. Окончательным подтверждением сифилитического происхождения процесса являются положительные РИФ и РИБТ.

При актиномикозе узлы в слизистой оболочке рта и коже очень плотные (деревяноподобные), после их размягчения образуются свищи, а не язвы. В отделяемом из свищей обнаруживаются друзы лучистого гриба.

Лечение Туберкулеза полости рта

• Милиарноязвенный туберкулез(tuberculosis miliaris ulcerosa)

Туберкулез языка

Собственно туберкулез. Локализация туберкулезных язв на языке является наиболее частой из всех участков слизистой оболочки рта. И, наоборот, по частоте волчаночных поражений язык стоит на последнем месте из всех участков слизистой оболочки рта.

Туберкулезные язвы локализуются на кончике языка, распространяясь оттуда на верхнюю и нижнюю поверхность его на спинке, неподалеку от кончика, соответственно прохождению язычного жолоба и по краям языка.

Поражение начинается с появления еле заметной трещины с вывернутыми к середине краями. Трещина эта настолько узка, что ее с первого взгляда трудно отличить от естественной складки. Затем щель начинает увеличиваться, края становятся изъеденными, подрытыми. Язва приобретает типичные для туберкулеза особенности. Инфильтрация языка при этом весьма незначительна. Лишь в месте расположения язвы прощупывается мягкое, слабо инфильтрированное основание. Уже в самом начале появления язва становится болезненной. Боль нередко является основной причиной, принуждающей пациентов искать врачебной помощи в том периоде, когда присутствие язвы с трудом обнаруживается. Развитие язвы протекает большей частью медленно, но неуклонно.

Помимо язв, на языке могут появляться туберкуломы. Они чаще бывают на краях, хотя могут быть и в толще, и на кончике языка. Вначале появляется небольшой, неправильной формы узел располагающийся под неповрежденным эпителиальным покровом. Затем слизистая над таким узлом начинает воспаляться. Отмечается ограниченная краснота. Возникает эрозия, которая затем превращается в типичную туберкулезную язву.

Третьей формой поражения языка - собственно туберкулезом - являются диссеминированные изъязвления. Язык покрывается рядом милиарных узелков, которые распадаются и образуют сливающиеся язвы, нередко захватывающие значительную поверхность языка. Эта форма встречается при тяжелой туберкулезной кахексии. Помимо языка, в таких случаях поражается мягкое небо и губы.

Типичную туберкулезную язву трудно не распознать. Если язва теряет свои типичные свойства, приходится диференцировать ее с травматической язвой языка, сифилисом, раковой язвой. Иногда туберкулому бывает трудно отличить от гуммы или новообразования.

Волчаночныйтуберкулез языка считается редкостью. Проявления волчанки на языке несколько отличаются от других участков. Поражается обычно значительная поверхность слизистой, бугорки проявляют тенденцию к распаду, однако типичные волчаночные язвы не возникают.

Субъективные ощущения, несмотря на широкое поле поражения, незначительны.

Прогноз при волчаночном туберкулезе серьезный, но не угрожающий жизни.

В отношении путей инфицирования языка волчаночным туберкулезом следует допустить, что здесь одинаково вероятно лимфогеняое метастазирование и гематогенное распространение.

Туберкулез слизистой оболочки щек

На щеках туберкулезные поражения редко бывают изолированными. Обычная локализация -- это участок слизистой, соответствующий линии смыкания зубов у углов рта. Здесь образуются как туберкулезные язвы, так и волчаночные поражения. Вообще это место слизистой оболочки щек является излюбленным для ряда поражений. Туберкулезные язвы, кроме того, располагаются на участке слизистой оболочки, покрывающей переднюю поверхность восходящей ветви нижней челюсти. Это та область слизистой оболочки, которая является переходом от щеки к мягкому небу.

Туберкулезные язвы в своем проявлении на щеках никакими особенностями не отличаются. Волчаночный же туберкулез дает особенности, которые иногда выражаются в явлениях некоторого кератоза эпителия. Вследствие этого заболевание становится внешне сходным с рядом поражений, также сопровождающихся кератозом.

Диагностика. Для диагностики того или иного вида туберкулеза слизистой оболочки рта необходимо установить основные элементы поражения.

При диференциальной диагностике туберкулезных поражений слизистой оболочки рта необходимо иметь в виду следующие заболевания: 1). банальные воспалительные процессы", 2) сифилис, 3) красная волчанка, 4) красный плоский лишай, 5) опухоли.

Банальные воспалительные процессы, которые необходимо иметь в виду при диагнозе туберкулезной язвы и волчаночного туберкулеза, включают поверхностные и глубокие стоматиты, травматические повреждения слизистой оболочки, альвеолярную пиоррею.

Поверхностные стоматиты нужно главным образом иметь в виду при подозрении на начальные инфильтративные стадии туберкулеза и волчаночного туберкулеза мягкого неба и десен. Верным отличительным признаком туберкулезного поражения является обнаружение первичного элемента - волчаночного бугорка или туберкулезного узелка. Последний на небе нередко бывает отчетливо -виден. Иногда при проведении туберкулиновой реакции появляются элементы, которые не могли быть обнаружены раньше.

Локализация поражения на слизистой верхней десны и преимущественно в области передних шести зубов при отсутствии аналогичного заболевания нижней десны чаще встречается при специфическом волчаночном гингивите. Поэтому избирательная локализация может быть использована до известной степени как вспомогательный диференциально-диагностический симптом. При наличии специфического волчаночного гингивита следует обращать внимание на избирательную локализацию и реакцию десневого края после удаления зубного камня.

Удаление зубного камня дает иногда ценные данные диагностического характера. Особенно это касается тех форм гингивита, которые заставляют заподозрить начальную инфильтративную стадию. Набухание инфильтрированной каймы десны после удаления камня как при люпозном, так и при банальном гингивите исчезает. Но в первом случае оно не исчезает совершенно и продолжает довольно ясно обозначаться.

При банальном воспалении в течение нескольких дней исчезают основные черты, заставившие заподозрить волчанку.

При туберкулезе мягкого неба иногда возникает картина, внешне напоминающая афтозный стоматит. При более внимательном изучении обычно нетрудно найти отличительные признаки туберкулеза: широкое поле инфильтрации, более насыщенная окраска каймы вокруг поражения и неправильные контуры последней, более глубокое изъязвление, меньшая болезненность, положительные данные бактериоскопии и т. д.

Глубокие стоматиты могут быть смешаны с язвенными формами туберкулеза и волчанки. Однако типичная язвенная форма волчанки с трудом может быть смешана с язвенным стоматитом, так как волчанка в этой стадии дает настолько полиморфную картину с характерными бугорками и рубцами, что правильное распознавание ее не должно представить каких-либо затруднений. Но в нетипичных случаях иногда приходится проводить разграничение: наличие типичных волчаночных бугорков и тех особенностей течения волчаночной язвы, которые описывались выше, подтверждают диагноз.

Большие трудности в отношении диференциальной диагностики с банальным изъязвлением может представить собственно туберкулезная язва, лишенная почему-либо типичных особенностей. Основным отличием в таких случаях, помимо характера возникновения и данных специфических исследований, является фон, на котором находится язва. При туберкулезе окружающие ткани большей частью мало изменены, в то время как при язвенном стоматите воспалительный процесс захватывает значительный участок слизистой и язва является лишь небольшой частью общей картины поражения.

Травматические язвы, особенно на языке, могут симулировать туберкулезное поражение. Часто язвы располагаются на боковой поверхности языка, соприкасающейся с какой-нибудь травмирующей язык деталью, как, например, острый край кариозного зуба, край пломбы, крючок протеза, неровная поверхность металлической коронки и т. д. Вначале травматические повреждения носят характер эрозий и экскориаций, а затем принимают форму глубокой язвы. Иногда туберкулезная язва может также находиться под влиянием травматических воздействий. В таких случаях особенно трудно поставить правильный диагноз. Простым способом, нередко приводящим к цели, является устранение травмирующего фактора. Чисто травматические язвы после этого заживают очень быстро, в то время как туберкулезные протекают хронически. То же относится и к воспалению слизистых желез неба, возникшему под влиянием механического раздражения и несколько напоминающему бугорково-язвенную волчанку. Эти изменения также могут быть причислены к травматическим, так как иногда являются результатом хронического раздражения, вызываемого протезом. Установить истинное происхождение таких поражений обычно не представляет труда, если иметь в виду эту возможность.

Относительно диференциальной диагностики рубцующейся формы люпозного гингивита и альвеолярной пиорреи подробно упоминалось выше.

Сифилитические поражения представляют трудный отдел в диференциальной диагностике туберкулезных поражений слизистой оболочки рта. Основную группу для сравнения дают проявления третичного сифилиса - язвенные формы и отчасти бугорковый сифилис.

Понятно, помимо местных изменений, необходимо учитывать анамнез, кожные поражения, данные лабораторных исследований и т. д.

Красная волчанка. Диференциальная диагностика красной волчанки и туберкулезной волчанки в первой стадии обоих заболеваний представляет значительные трудности, так как эритематозное пятно и инфильтрация мало типичны в обоих случаях. Лишь на основании наличия соответствующих, ярко выраженных поражений можно сделать то или иное заключение. Но и оно не может быть окончательным, так как известны случаи одновременного существования красной и туберкулезной волчанки. В этих случаях рекомендуется обратить внимание на возраст больного: красная волчанка редко появляется до полового созревания, туберкулезная волчанка часто возникает в детском возрасте.

В последующих стадиях развития красной волчанки уже легче найти опорные пункты для диференциальной диагностики. Таковыми могут служить следующие особенности.

1. Нахождение при туберкулезной волчанке типичного волчаночного бугорка.

2. При туберкулезной волчанке края эритематозного пятна не так резко ограничены и никогда не бывают приподняты, как при красной волчанке.

3. При туберкулезной волчанке имеется язва в полном значении этого слова, в то время как при красной волчанке чаще наблюдаются эрозии и экскориации.

4. В случае образования язва при красной волчанке все же остается более поверхностной, чем при туберкулезной волчанке, однако края язвы при красной волчанке более резко выражены.

5. В рубцовой стадии атрофичные гладкие рубцы обоих поражений отличаются друг от друга главным образом наличием или отсутствием радиарно идущих древовидны« разветвлений, характерных для красной волчанки.

Собственно туберкулезные язвы не представляют затруднений при диференцировании от красной волчанки.

Красный плоский лишай обычно не упоминается в числе заболеваний, с которыми приходится диференцировать туберкулезные поражения. Однако, как мы имели возможность убедиться, необходимость в этом имеется при распознавании волчаночного туберкулеза, локализующегося на слизистой оболочке щеки.

Как выше уже упоминалось, волчаночные бугорки на слизистой щеки бывают иногда покрыты слегка ороговевшим эпителием. Это придает картине поражения вид кератоза, но ввиду того, что не все бугорки изменены, слизистая оболочка принимает шагреневый вид, напоминающий красный плоский лишай. Для того чтобы отличить, нужно обнаружить первичный элемент поражения и сличить его с волчаночным бугорком. Основными отличительными свойствами первичного элемента красного плоского лишая на слизистой щеки являются: а) папуль различной величины, в среднем с булавочную головку; б) перламутровый или белый с восковидным оттенком цвет; в) форма коническая или полукруглая; г) полигональное основание папулы; д) плотная, твердая консистенция.

При сравнении первичного элемента красного плоского лишая с волчаночным бугорком ничего общего между ними не отмечается. Впечатление сходства, которое иногда производит общая картина поражения, при детальном анализе элементов поражения оказывается ошибочным. Поэтому исследование поражения всегда необходимо, не ограничиваясь общим осмотром, доводить до анализа и сравнительной характеристики первичных элементов.

Опухоли рта, могущие дать повод к смешению с туберкулезными поражениями, относятся главным образом к разряду раковых.

Особенно часто приходится проводить диференциальную диагностику между раковой язвой губы, языка или щеки и туберкулезными язвами у пожилых субъектов.

В типичных случаях туберкулезная язва дает ряд внешних характерных отличий. В тех случаях, когда эти отличия нерезко выражены, наиболее конкретные, по нашему мнению, результаты дает ощупывание язвы.

У раковой язвы при ощупывании обнаруживаются плотные края. Края эти ощущаются, как хрящевое кольцо. Это ощущение настолько типично и противоположно тому, которое дает ощупывание туберкулезной язвы, что оно может служить надежным диференциально-диагностическим признаком.

Если при подозрении на рак приходится прибегнуть к биопсии, то рекомендуется иссечь всю язву, а не часть ее. Далее возраст больного, его общее состояние и состояние регионарных лимфатических узлов - все это должно дополнить данные местного исследования.

Лечение. При собственно туберкулезе ни одно лечебное мероприятие - местного или общего характера - не должно быть применено без учета общего состояния и, в частности, состояния туберкулезного поражения легких и других внутренних органов.

Лечение смазываниями. Смазывание пораженных мест прижигающими веществами является одним из наиболее простых и распространенных методов лечения язвенных форм туберкулеза слизистых оболочек. В качестве прижигающего вещества рекомендуется применять молочную кислоту. Для первых сеансов употребляется 50% кислота, затем концентрация молочной кислоты может быть повышена до 75-100%. Вместо молочной кислоты можно употребить антиформин. Лучшим средством является пиоцид Лукомского.

Применение молочной кислоты показано при эрозивной форме волчанки и поверхностных туберкулезных и волчаночных язвах. Смазывать следует только свободную от эпителия ткань, т. е. эрозивные и изъязвленные места слизистой оболочки. К участкам с неповрежденным эпителиальным покровом необходимо относиться весьма бережно. Глубокие язвенные поражения бугорковые и узелковые высыпания при туберкулезе и волчанке прижигать молочной кислотой бесполезно, а иногда и вредно.

Лечение лучистой энергией. Лучистая энергия широко и успешно применяется нами при лечении туберкулезных поражений кожи и слизистой оболочки. При местном лечении туберкулеза слизистой оболочки рта мы пользуемся ультрафиолетовыми лучами, лучами Рентгена. Однако в основном используются антибиотики фтивазид и ПАСК.

Слизистая оболочка полости рта является плохой средой для вегетирования микобактерий туберкулеза. Они обычно гибнут, проникнув в нее даже у большинства бациллярных больных легочным туберкулезом. В связи с этим туберкулез полости рта является редким заболеванием.

Различают первичный туберкулез в виде первичного туберкулезного комплекса и вторичные формы поражения по типу туберкулезной волчанки, скрофулодермы и милиарно-язвенного туберкулеза. Волчанка и скрофулодерма обычно протекают на фоне положительных туберкулиновых реакций, а милиарно-язвенный туберкулез – отрицательных (ложная анергия).

Первичный туберкулез губ и слизистой оболочки полости рта в виде туберкулезного комплекса (первичный туберкулезный шанкр) встречается редко, в основном у детей. Заражение происходит воздушно-капельным или алиментарным путями. После некоторого инкубационного периода (от 1 до 4 недель) на месте входных ворот инфекции возникает болезненное изъязвление размером до 1-1,5 см с подрытыми неровными краями и грязно-серым дном. Дно и края язвы несколько уплотнены, но на губах уплотнение может быть значительным.

Через 2-4 недели язвы увеличиваются, одновременно уплотняются регионарные подчелюстные лимфатические узлы. Сначала они подвижны, а потом спаиваются между собой и кожей, а через некоторое время нередко нагнаиваются и вскрываются. Течение этой формы туберкулеза может быть очень тяжелым, особенно у грудных детей (из-за возможной генерализации туберкулеза). При благоприятном течении процесса постепенно может разрешиться даже без лечения.

Туберкулезная волчанка среди других поражений кожи и слизистых рта является наиболее частым, упорным, склонным к рецидивам и хроническому течению заболеванием.

Первичным элементом при туберкулезной волчанке является бугорок (люпома). Люпома представляет собой ограниченное, в начале плоское, величиной с булавочную головку или чуть больше, красное или желтовато-красное мягкое, безболезненное образование, склонное к периферическому росту и слиянию с соседними элементами. В результате слияния образуются очаги поражения, имеющие разные размеры и очертания.

Для диагностики люпомы применяют два метода: диаскопию и зондирование. При диаскопии люпому рассматривают через обычное предметное стекло, надавливая им на кожу и красную кайму губ. Они при этом обескровливаются, исчезает красная кайма люпомы, обусловленная перифокальным расширением сосудов, и, становится хорошо видна сама люпома, имеющая желто-бурый или восковидный цвет, напоминающий цвет яблочного желе (симптом «яблочного желе»). В случае слияния нескольких мелких люпом, при диаскопии просвечивает либо пятно большой величины (иногда до 1 см в диаметре), либо несколько отдельных багроватых пятен. Второй диагностический метод заключается в надавливании на люпому пуговчатым зондом, при этом конец зонда проваливается. Этот симптом объясняется разрушением в люпоме эластических и коллагеновых волокон.

Очаги волчанки на красной кайме губ и особенно на слизистой оболочке рта изъязвляются. Края образующихся язв изъеденные, неправильной формы. Дно их покрыто грязно-серым налетом или папилломатозно разрастающимися грануляциями, которые иногда напоминают яркую сочную малину. На поверхности язв красной каймы губ нередко образуются корки, иногда довольно толстые. На месте поражения остается поверхностная рубцовая атрофия. Характерно повторное возникновение на таком рубце отдельных люпом. В местах вторичного изъязвления могут образоваться грубые, уродующие рубцы. Язвенный волчаночный процесс, хотя и редко, приводит к значительным разрушениям тканей.

В клиническом течении туберкулезной волчанки различают четыре стадии: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую.

Поражение слизистой оболочки полости рта может сочетаться с поражением кожи лица, либо предшествовать ему или, наоборот, высыпания на коже могут предшествовать поражению слизистой оболочки и далее являться исходным местом распространения волчаночного процесса на слизистую оболочку полости рта. Поражения слизистой оболочки туберкулезной волчанкой встречаются в 18-35%. Самой частой локализацией волчаночного поражения во рту являются десны, твердое и мягкое небо. Язык поражается крайне редко.

Клиническая картина туберкулезной волчанки имеет вариации, зависящие от локализации процесса.

Выделяют четыре вида поражения:

маргинальное, охватывающее десневой край сначала в виде банальной инфильтрации и переходящее затем в бугорково-эрозивную (язвенную) форму. При этом десневой край и межзубные сосочки резко припухают, рисунок десневого края сглаживается, слизистая оболочка десен приобретает ярко-красный цвет. Десна представляется как бы истыканной булавками, безболезненна, матовая, тусклая, легкокровоточащая;

супрамаргинальное: инфильтративное или бугорково-язвенное поражение не затрагивает десневую кайму;

тотальное, когда процесс распространяется на всю наружную поверхность десны по типу инфильтративной, чаще эрозивной, а иногда язвенной волчанки. При этой форме часто поражается костная ткань альвеолы и может развиться картина «гипертрофического люпозного гингивита»;

билатеральное, протекающее по типу язвенной волчанки.

При «гипертрофическом люпозном гингивите» вслед за изъязвлением десны может начаться рассасывание кости альвеолярного отростка, заканчивающееся гибелью костной ткани в направлении от альвеолярного края к телу челюсти. Это обусловливает расшатывание и смещение зубов. В тяжелых случаях альвеолярный отросток совершенно исчезает и зубы выпадают, а при рубцевании может произойти сращение слизистой оболочки верхней губы и неба, что весьма характерно для волчаночного поражения десен.

Поражение передней трети неба, возникающее в основном контактно, обычно имеет язвенный характер, прободение не характерно. Средняя часть неба вовлекается в процесс в основном при лимфо- или гематогенном распространении инфекции и проявляется обычно в виде бугорковых высыпаний без изъязвления. При локализации волчанки в задней трети неба лимфогенным путем обычно поражается язычок, небные дужки, а нередко глотка и гортань и выражается она также в виде бугорков, реже – язвенной формы.

На языке волчаночный процесс локализуется в области его корня или спинки, оставляя свободными края и кончик. Диффузно рассеянные бугорки склонны к распаду, что придает языку сходство с поверхностью, источенной червями. Глубокие язвы не характерны. Могут возникать веррукозные и папилломатозные образования, при которых субъективные ощущения отсутствуют.

Поражения слизистой оболочки губ протекает в виде язвенной формы, сопровождаясь значительным отеком и болевыми ощущениями при движении губ. Заживающие язвы оставляют глубокие деформирующие губу рубцы. При язвенном поражении верхней губы образуется типичный клиновидный дефект, рубец стягивает боковые части губы, что обезображивает ее, искажает речь, затрудняет процесс приема пищи. При поражении обеих губ может развиваться микростома.

Волчаночные поражения полости рта могут быть комбинированными.

В отделяемом из язв, как правило, бактериоскопически не удается обнаружить микобактерий туберкулеза.

Течение волчанки хроническое. Без лечения процесс может продолжаться десятилетиями. Туберкулезная волчанка может осложняться развитием люпус-карциномы-упорно незаживающей (на фоне специфического туберкулостатического лечения) язвы с плотными краями, некротизированным дном и бурным прогрессированием процесса.

Скрофулодерма слизистой оболочки рта встречается крайне редко, в основном у детей. Она проявляется образованием плотных узлов величиной с орех и более, исходящих из подкожной клетчатки. Постепенно они размягчаются, кожа и слизистая оболочка над ними приобретает багрово-синюшный цвет.

Вскоре узлы вскрываются, образуя ряд свищевых ходов и язв. Язвы имеют подрытые края, на дне их – вялые грануляции, которые заживая образуют мостикообразные, бахромчатые рубцы.

Милиарно-язвенный туберкулез возникает спутогенным путем у больных с запущенным бациллярным туберкулезом органов дыхания. На слизистой оболочке полости рта (а также коже нижних конечностей, ягодицах, в окружности заднего прохода) появляются мелкие, быстро изъязвляющиеся, очень болезненные узелки, которые, сливаясь, образуют крупные язвенные очаги до 2.5 см в диаметре. Язвы неглубокие, неправильной формы, края их изъеденные, подрытые, мягкие. Вокруг них отмечается вялая воспалительная реакция. Дно язвы неровное, обычно бугристое, серо-желто-красного цвета, покрыто сосочковыми разрастаниями, иногда с точечными кровоизлияниями и небольшим гнойным налетом. На дне такой язвы по краям обнаруживают небольшое количество желтых или серовато-желтых милиарных бугорков, микроабсцессов, имеющих вид пятнышек (зерна Треля). В отделяемом язв обнаруживают микобактерии туберкулеза. В полости рта милиарно-язвенный туберкулез часто локализуется в области неба и на языке, реже – на деснах и щеках. Болеют чаще мужчины.

Лечение туберкулеза слизистой оболочки полости рта проводят по общепринятым методикам в противотуберкулезных диспансерах. Прогноз у большинства больных в настоящее время хороший. В раннем выявлении больных с туберкулезом слизистой оболочки полости рта, направлении их на лечение в противотуберкулезные диспансеры большая роль принадлежит стоматологам. Это связано с тем, что туберкулезная волчанка и милиарно-язвенный туберкулез могут начинаться и длительно существовать только в полости рта, в связи с чем больные обращаются впервые именно обычно к стоматологу.

Дифференциально-диагностические признаки язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при некоторых заболеваниях представлены в таблице.

Таблица 1

Дифференциально-диагностические признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита, туберкулеза, сифилиса и новообразований слизистой оболочки полости рта

Признаки	Хронический рецидивирующий афтозный стоматит	Туберкулезное поражение	Первичная сифилома	Новообразование
Форма язвы	Чаще овальная, круглая	Неправильная	Круглая, овальная, щелевидная с четкими границами	Зависит от места локализации первичного очага
Края язвы		Изъеденные, подрытые, мягкие	Плотные, валикообразные, ровные Продолжение таблицы 1	Плотные, приподнятые, неровные, часто изъеденные
	Плоское, покрыто беловатым, желтым налетом	Покрыто легко кровоточащими грануляциями, видны зерна Треля – мелкие абсцессы	Покрыто банальным налетом, после удаления возникает кроваво-красного цвета эрозия, локализующаяся на хрящеподобном специфическом инфильтрате	Неровное, покрыто вязкими кровянистыми гнойными распадающимися массами или коркой, под которой можно видеть грануляции или вегетации
Болезненность	Болезненная	Резко болезненная	Безболезненная	Вначале безболезненная, при присоединении вторичной инфекции может быть болезненная
Тенденция к росту	Отсутствует	По периферии основного элемента формируются небольшие новые, сливающиеся с первично появившимися	Отсутствуют	Зависит от вида опухоли (рост или в глубину, или по периферии
Цитологические исследования	Эпителиальные клетки	Гигантские клетки Лангханса и эпителиальные клетки	Бледные трепонемы	Атипичые эпителиальные клетки
Серологические реакции	Отрицательные	Положительная реакция Манту	Положительная реакция Вассермана через 6 недель после заражения	Поделитесь в социальных сетях! Оцените статью: (1 оценок, в среднем: 5,00 из 5) Loading... Полезные статьи Затопили соседи, а их нет дома Молодое поколение в период «хрущевской антирелигиозной кампании Через сколько дней взойдет перец?