Вход в таз. Таз с акушерской точки зрения. Полость малого таза. Плоскость узкой части полости малого таза

МАЛЫЙ ТАЗ Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые). В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых. Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см. Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см. Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см. Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный. Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см. Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см. Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных. Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные плоскости таза (плоскости Годжи). Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (I. terminalis innominata) и называется поэтому терминальной плоскостью. Вторая – главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо. Третья – спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina oss. ischii. Четвертая – плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика. Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ с акушерской точки зрения.

Костный таз состоит из двух тазовых, крестцовой и копчиковой кости, которые прочно соединяются через хрящевые прослойки и связи.

Тазовая кость образуется от слияния трех костей: продольной, седалищной и лобковой. Они соединяются в области вертлужной впадины.

Крестцовая кость состоит из 5-6 неподвижно соединенных позвонков, которые сливаются в одну кость.

Копчиковая кость состоит из 4-5 недоразвитых позвонков.

Костный таз в верхнем отделе открыт вперед. Эту часть называют большим тазом. Нижняя часть — это замкнутый костное образование — малый таз. Границей между большим и малым тазом является терминальная (безымянная) линия: впереди — верхний край симфиза и лобковых костей, с боков — дугообразные линии подвздошных костей, сзади — крестцовый выступление. Плоскость между большим и малым тазом является входом в малый таз. Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными позвонками, спереди — нижним отделом передней брюшной стенки.

Всем женщинам проводится измерение большого таза. Между размерами большого и малого таза существует взаимосвязь. Измеряя большой таз, мы сможем делать выводы о размерах малого.

Нормальные размеры женского таза:

• distantia spinarum — расстояние между передними верхними костями продольной кости — 25-26см;
• distantia cristarum — расстояние между отдаленными точками гребней подвздошных костей — 28-29см;
• conjugata externa — (внешняя конъюгата) — расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (измерения проводят в положении женщины лежа на боку) — 20-21см.

Ромб Михаэлиса — это расширение углубление в крестцовой области пределами которого являются: сверху — ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка (надкрижова ямка), снизу — точки, отвечающие задневерхней остям подвздошных костей. Длина ромба в среднем равен 11см, а поперечник — 10см.

Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза она составляет 12,5-13см.

Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют путем вычитания 9см от длины наружной конъюгаты или вычитания 1,5-2см от длины диагональной конъюгаты (в зависимости от индекса Соловьева).

Индекс Соловьева — окружность лучезапястного-запястного сустава, разделен на 10. Индекс позволяет иметь представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (индекс = 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. В этих случаях от диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см и получают длину истинной конъюгаты. При индексе Соловьева

I, 7-1,8 — отнимают 2см.

Угол наклона таза — угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов.

Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании.
Лобковый угол — при нормальных размерах таза равен 90-100 °.

Малый таз — это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые — образованы седалищной кости, передняя — лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.

В полости таза различают широкую и узкую части. В связи с этим определяют четыре плоскости малого таза:

1 — плоскость входа в малый таз.
2 — плоскость широкой части полости таза.
3 — плоскость узкой части полости таза.
4 — плоскость выхода из таза.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхньовнутришний край лобковой дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа выделяют следующие размеры:

1. Прямой размер — расстояние от крестцового выступления до точки, наиболее выступает на верхней внутренней поверхности симфиза — это акушерская, или истинная конъюгата, равной 11см.
2. Поперечный размер — расстояние между отдаленными точками дугообразных линий, которая составляет 13-13,5 см.
3. Два косых размеры — от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. Они составляют 12-12,5 см.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит через середину внутренней поверхности лонной дуги, по бокам через середину вертлугових впадин и сзади — через соединение между II и III крестцовых позвонков.

В плоскости широкой части малого таза выделяют:

1. Прямой размер — от середины внутренней поверхности лобковой дуги до соединения между II и III крестцовых позвонков. Он равен 12,5 см.
2. Поперечный размер проходит между серединами вертлугових впадин. Он равен 12,5 см.

Плоскость узкой части через нижний край лонного соединения, по бокам — через ягодичные ости, сзади —
через крестцово-копчиковая соединения.

В плоскости узкой части отличают:

1. Прямой размер — от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. Он равен II, 5см.
2. Поперечный размер между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков — через верхушки ягодичных бугров, сзади — через макушку копчика.

В плоскости выхода из малого таза выделяют:

1. Прямой размер — от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см, а при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5-2см вследствие отклонения верхушки копчика предлежащей части плода.

2. Поперечный размер — между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров; он равен 11см.

Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу.

Основные отличия женского таза от мужского:

• Кости женского таза сравнению тонкие и гладкие;
• Женский таз относительно шире, ниже и больше по объему;
• Крылья подвздошных костей у женщин более развернутые, так поперечные размеры женского таза больше мужских;
• Вход в малый таз женщины имеет поперечноовальну форму, а у мужчин — форму карточного сердца;
• Вход в малый таз у женщин больше и полость таза не сужается книзу воронкообразной, как у мужчин;
• Лонный угол у женщин тупой (90-100 °), а у мужчин — острый (70-75 °);
• Угол наклона таза у женщин больше (55-60 °), чем у мужчин (45 °).

Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов.

Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 5.1).

Тазовая кость (о s сохае ) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной.

Подвздошная кость (о s ilium ) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости) участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista ili аса ). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spina ili аса а nterior superior ), ниже располагается нижняя передняя ость (s р ina ili аса а nterior inferior ).

Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью (spina ili аса ро sterior superior ), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (s р ina ili аса ро sterior inferior ). В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или безымянную, линию (linea arcuata , s . innominata ), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная кость (о s ischii ) представлена телом, участвующим в образовании вертлужной впадины, и верхней и нижней ветвями. Верхняя ветвь, идущая от тела книзу, заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum ). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. На ее задней поверхности имеется выступ - седалищная ость (s р ina ischiadica ).

Лобковая кость (о s pubis ) образует переднюю стенку таза и состоит из тела и верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей) ветвей, которые спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения - симфиза (symphysis ). Нижние ветви лобковых костей образуют так называемую лобковую дугу.

Крестец (о s sacrum ) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса. Основание крестца (его широкая часть) обращено вверх, верхушка крестца (узкая часть) - вниз. Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину. Основание крестца

(I крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней поверхности основания крестца образуется выступ - крестцовый мыс (р romontorium ).

Копчик (о s coccygis ) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.

Все кости таза соединены симфизом, крестцово-подвздошными и крестцово-копчиковыми сочленениями, в которых располагаются хрящевые прослойки.

Различают два отдела таза: большой и малый. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, а сзади - последними поясничными позвонками. Спереди большой таз не имеет костных стенок.

Хотя большой таз для прохождения плода существенного значения не имеет, по его размерам можно косвенно судить о форме и величине малого таза, который составляет костную основу родового канала.

Классическая система плоскостей малого таза, разработанная основоположниками отечественного акушерства, позволяет получить правильное представление о продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.

Полость малого таза - пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки -

Плоскость входа - граница между большим и малым тазом. Границамиплоскости входа в малый таз являются верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса. Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Различают следующие размеры плоскости входа.

Прямой размер - наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata vera ) и составляет 11 см. Анатомическая конъюгата, представляющая собой расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до той же точки мыса, на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон - составляет 13,5 см. Пересечение поперечного размера и истинной конъюгаты расположено эксцентрично, ближе к мысу.

Различают также косые размеры - правый и левый. Правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см.

Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди серединой внутренней поверхности лонной дуги, с боков - серединой гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками. Плоскость широкой части имеет форму круга.

Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, он составляет 12,5 см.

Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боковых сторон - через седалищные ости, а сзади - через крестцово-копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму.

Различают следующие размеры плоскости узкой части малого таза.

Прямой размер - расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, равен 11,5 см.

Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей, равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край лонной дуги, с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади - через верхушку копчика.

Прямой размер плоскости выхода - расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика - равен 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.

Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров и равен 11 см.

Прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, а в области крестца расходятся. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза, называется проводной осью малого таза и представляет собой дугообразную линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка) (рис. 5.2). У женщины в положении стоя проводная ось таза во входе и в широкой части направлена косо кзади, в узкой части - вниз, в выходе таза - кпереди. Плод проходит по родовому каналу по проводной оси малого таза.

Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза -пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта (рис. 5.3). В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины на спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик, что приводит к отклонению лона вниз.

Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы женского таза (классификация Caldwell и Moloy, 1934) (рис. 5.4).

При гинекоидной форме таза, которая встречается почти у 50% женщин, поперечный размер плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает. Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты, позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую округлую форму.

При андроидной форме (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз имеет форму "сердца", полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При этой форме стенки таза "угловатые", ости седалищных костей значительно выступают, лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная. Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.

При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-овальная, полость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости подвздошных костей выступают, лонный угол острый.

Платипеллоидная форма таза встречается очень редко (менее 3% женщин). Платипеллоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.

Помимо этих "чистых" форм женского таза, выделяют так называемые "смешанные" (промежуточные) формы, которые встречаются гораздо чаще.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.

В акушерской практике имеют значение следующие швы:

Стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);

Лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);

Венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

Затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.

В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.

Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.

С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.

Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.

Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).

Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.

Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.

Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру -

наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.

Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.

Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.

Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.

Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.

Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-голов-ном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального размера.

Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.

На туловище плода различают следующие размеры:

- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;

- поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.

Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.

Членорасположение плода (habitus ) - отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs ) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения плода:

Продольное (situs longitudinalis ; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;

Поперечное (situs transversus ; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;

Косое (situs obliquus ) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.

Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.

Позиция плода (positio ) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встреча-ется чаще, чем вторая, что объяс-няется поворотом матки левой сто-роной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего разли-чают вид позиции.

Вид позиции (visus ) - от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см. рис. 5.8).

Предлежание плода (р r а esentatio ) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).

При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia ) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.

Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.

Таз состоит из 4х костей: 2 тазовых, крестца, копчика.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади последним поясничным позвонком, спереди нижним отделом брюшной стенки.

Малый таз это костная часть родового канала.

Задняя стенка- крестец и копчик.

Боковая стенка – седалищные кости.

Передняя стенка- лонные кости и симфиз.

В малом тазу различают вход, полость и выход.

В полости таза различают широкую и узкую часть.

1. Плоскость входа в малый таз:

Спереди - верхний край симфиза и лонной кости

С боков – безымянные линии

Сзади – крестцовый мыс

Прямой размер- расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней поверхности лонного сочленения.

Анатомическая конъюгата - расстояние от мыса до середины верхнего края симфиза=11см.

Поперечный размер- расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий=13см.

Правый косой размер- расстояние от правого подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугру=12см

Левый косой размер- расстояние от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугру=12см

2. Плоскость широкой части таза

Спереди- середина внутренней поверхности симфиза

По бокам- середина вертлужной впадины

Сзади- место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.

Прямой размер – от середины внутренней поверхности симфиза до 2 и 3 крестцовых позвонков =12,5см.

Поперечный размер- между верхушкой вертлужных впадин=12,5см

3. Плоскость узкой части

Спереди- нижний край симфиза

С боков- ости седалищных костей

Сзади- крестцово-копчиковое сочленение

Прямой размер- от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза=11см.

Поперечный размер- соединение ости седалищных костей = 10,5см

4. Плоскость выхода таза

Спереди- нижний край симфиза

С боков- седалищные бугры

Сзади- копчик

Прямой размер- от верхушки копчика до нижнего края симфиза=9,5см

Поперечный размер- соединение внутренних поверхностей седалищных бугров =11см.

Проводная ось таза – это линия, соединяющая центры всех прямых размеров.

Вычисление истинной (акушерской) конъюгаты:

Ик=Нк-9 см

1. Ик(истинная конъюгата) -расстояние от верхнего края симфиза до мыса крестца. В норме 11см;

2. Нк(наружная конъюгата)- в норме 20 см

3. 9- const. Толщина крестца +мягкие ткани

Ик=Дк-0,1 Ис

1. Дк- диагональная конъюгата - расстояние от нижнего края симфиза до мыса крестца. В норме 12,5 см

2. Ис -индекс Соловьева- окружность лучезапястного сустава.

· Окружность менее 14 см- тонкокостный тип скелета

· От 14-16 нормокостный тип скелета

· Больше 16 толстокостный тип скелета

II. Лечение пациентов терапевтического профиля.

Эталон решения задачи:

1. Гипотиреоз

Обоснование

1) Данные анамнеза:

Слабость, вялость, сонливость, увеличение массы тела, зябкость, огрубение голоса

Перенесла операцию на щитовидной железе

2) Объективные данные:

Лицо пасмозное, глазные щели узкие, кожа сухая, шелушащаяся, бледно-желтого цвета, плотные отеки на ногах

Пульс 54 уд. в мин. (брадикардия), АД +110/79 мм.рт.ст. (снижено).

Язык отечен, толстый, кишечник болезненный при пальпации.

Тактика фельдшера

Направить к терапевту пациент нуждается в консультации эндокринолога.

Принцип лечения.

Лечебное питание

Показана диета умеренно повышенной энергоценности за счет углеводов и жиров при физиологически нормальном содержании белка. Из рациона исключают богатые холестерином и поваренной солью продукты, при отеках ограничивают прием жидкости.

Заместительная терапия: препаратами: тиреосидин

Размеры плоскости широкой части малого таза. Размеры плоскости узкой части малого таза.

В плоскости широкой части различают следующие размеры.

Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.

Поперечный размер , соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.

Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков - через седалищные ости, сзади - через крестцово-копчиковое сочленение.

В плоскости узкой части различают следующие размеры.

Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крест-цово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.

Поперечный размер - между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалишных бугров и сзади - через верхушку копчика.

В плоскости выхода различают следующие размеры.

Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см (рис. 2.9). Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см (см. рис 2.7).

Поперечный размер между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см (см. рис 2.10).