Введение послеродового периода. Тактика ведения послеродового периода. Принципы поощрения грудного вскармливания

Послеродовым, называется период, в течение которого у женщины после родов происходит обратное развитие органов и систем, которые соответствующим образом изменялись в связи с беременностью и родами. Продолжительность этого периода (с учетом индивидуальных особенностей), как правило, составляет 6-8 недель. Исключение составляют молочные железы и эндокринная система, которые функционируют особым образом в течение всего периода лактации. Время возобновления менструальной функции после родов зависит от периода лактации и варьирует в широких пределах. После прекращения кормления грудью менструальная функция возобновляется. Однако возможно наступление овуляции, а, следовательно, и беременности в течение первых месяцев после родов. У некормящих грудью женщин восстановление менструальной функции происходит в среднем через 45-50 дней.

Сразу после рождения последа (околоплодные оболочки вместе с плацентой) происходит значительное сокращение матки. В полости матки находится небольшое количество сгустков крови. Вследствие быстрого уменьшения объема матки стенки полости имеют складчатый характер, а в дальнейшем постепенно разглаживаются. Обратное развитие матки зависит от общего состояния организма женщины, эндокринных влияний, возраста, количества и длительности родов, наличия воспалительных процессов в матке.

Сразу после родов матка весит около 1000 г, дно определяется обычно на уровне пупка. По мере течения послеродового периода происходит инволюция матки, сопровождающаяся постепенным уменьшением ее массы и объема. За первую неделю послеродового периода масса матки уменьшается вдвое. К концу 2-й недели она весит 350 г, а к концу 3-й — 250 г. К концу 6-8-й недели после родов обратное развитие матки прекращается. Матка рожавшей женщины имеет массу 75-50 г.

Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток послеродового периода. За этот же период под действием ферментов отторгаются и расплавляются остатки децидуальной оболочки и сгустки крови.

Наиболее выраженные изменения стенки матки отмечаются в месте расположения плаценты (плацентарной площадки), которая представляет собой раневую поверхность с затромбированными сосудами. Заживление в области плацентарной площадки происходит только к концу 3-й недели.

Отделяемое из матки в различные дни послеродового периода имеет различный характер и называется лохиями. В первые 2-3 дня после родов лохии представляют собой кровяные выделения, с 3-4-го дня до конца первой недели они становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких желтовато-белых выделений. С 3-й недели к лохиям примешивается слизь из шеечного канала. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются.

Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра, что является серьезной предпосылкой развития инфекции и формирования воспаления матки (эндометрит).

Окончательное формирование шейки матки происходит к 12-13-й неделе послеродового периода. Из-за перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов наружный зев шейки матки приобретает вид поперечной щели, а сама шейка становится цилиндрической формы в отличие от конической, какой она была до беременности у первородящих.

Просвет влагалища у родившей женщины, как правило, не возвращается к своему первоначальному состоянию, а становится более широким.

Мышцы промежности, если они не травмированы, восстанавливают свою функцию и приобретают обычный тонус в течение 10-12 дней послеродового периода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода.

Становление и поддержание лактации осуществляется за счет влияния на молочную железу таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин и окситоцин.

Прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки за счет рефлекторного раздражение сосков молочной железы и повышенного выделения пролактина и окситоцина. Кроме того, на выработку этих гормонов положительным образом влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания. Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Удаление молока из альвеол за счет влияния окситоцина необходимо для продолжения лактации. Поэтому регулярное кормление и опорожнение молочной железы улучшают секрецию молока.

Секрет молочных желез, который выделяется в первые 2-3 дня после родов, называется молозивом. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно более богато белками и солями, но беднее углеводами. Энергетическая ценность молозива очень высокая. Общее содержание в молозиве иммуноглобулинов, которые в основном являются антителами классов А, М, G, превышает их концентрацию в грудном молоке, являясь активной защитой для новорожденного. Вообще, молочные железы являются частью иммунной системы, способствуя обеспечению защиты новорожденного от инфекций. В молозиве содержится также большое количество веществ, являющихся необходимыми структурными элементами клеточных мембран, нервных волокон и др. В молозиве в большом количестве содержатся микроэлементы, витамины, ферменты, гормоны. Наличие в молозиве биогенных стимуляторов, иммуноглобулинов обусловливает его важное физиологическое значение в процессе первоначального питания новорожденного, а главное, оно способствует нормальному формированию микрофлоры желудочно-кишечного тракта, что спсобствует предотвращению инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных.

С 3-4-го дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко, что сопровождается их нагрубанием, а в целом ряде случаев и подъемом температуры тела. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. При достаточной лактации выделяется около 800—1000 мл молока в сутки.

Грудное молоко является наилучшим видом пищи для грудного ребенка. Количество и соотношение основных компонентов, входящих в состав молока, обеспечивают оптимальные условия для их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте ребенка. Различие между женским и коровьим молоком весьма существенно. Биологическая ценность белков женского молока равна 100 %. В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные сыворотке крови. В белках грудного молока значительно больше альбуминов. Влияние пищевых белков на содержание белка в молоке ограничено. Поступление белков с пищей в большей степени влияет на общее количество продуцируемого молока, чем на содержание в нем белка.

Следует подчеркнуть, что происходящие в послеродовом периоде изменения со стороны системы свертывания крови в сочетании с травматизацией сосудов и малой подвижностью женщины представляют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде, особенно после оперативного родоразрешения.

Сразу после родов отмечается снижение тонуса мочевого пузыря и уменьшение его вместимости, что нередко обусловливает затруднение и нарушение мочеиспускания. При этом родильница может не ощущать позывов на мочеиспускание или оно становится дробным и болезненным.

В послеродовом периоде из-за некоторого снижения тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться запоры, которые исчезают при рациональном питании и активном образе жизни.

Особенности ведения послеродового периода

В родильном зале сразу после рождения ребенка, еще до обработки пуповины его следует положить на живот матери и приложить к груди. После обработки пуповинного остатка здорового ребенка прикладывают к груди. Через некоторое время после этого мягкой марлевой салфеткой, смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, кожу ребенка очищают от первородной смазки, слизи и крови. В случае сильного загрязнения мекониальными водами ребенка моют под струей проточной воды при температуре 37-38°С. Кожные складки в области шеи, в подмышечных впадинах и в паховых областях обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Взвешивание новорожденного производят на специальных весах. Измеряют также рост ребенка, окружность его головы и груди. Окружность головы измеряют по линии надбровных дуг до малого родничка, окружность груди - по линии, проходящей через соски.

В родильном зале сразу после родов всем родильницам производят осмотр шейки матки и мягких тканей родового канала при помощи зеркал. При обнаружении травмы тканей родового канала их необходимо зашить.

В первые 2-4 ч после родов, родильница должна находится в родильном отделении под постоянным наблюдением врача и акушерки. Это обусловлено тем, что чаще всего осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки после родов, а также с аномалиями прикрепления плаценты, проявляются в виде кровотечения именно в первые часы после родов.

Одной из основных задач адекватного ведения послеродового периода является предотвращение гнойно-воспалительных заболеваний у матери и новорожденного. Родильниц с различными признаками инфекции в раннем послеродовом периоде необходимо изолировать в обсервационное отделение родильного дома. В послеродовом отделении за родильницей должен ежедневно наблюдать врач и акушерка. При этом оценивают общее состояние пациентки, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений.

При нормальном течении послеродового периода общее состояние роженицы не страдает. При этом отмечается нормальная температура тела и частота пульса, происходит должная инволюция матки, количество и качество лохий соответствует срокам послеродового периода, молочные железы функционируют нормально, вырабатывая достаточное количество молока.

Особое внимание обращают на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки. При оценке лохии необходимо определять их цвет, характер и количество. Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Дно матки сразу после родов располагается на 4 см ниже пупка, на следующий день дно матки несколько приподнимается и располагается на уровне пупка вследствие восстановления тонуса мышц тазового дна. На 4-й день после родов дно матки определяется обычно на половине расстояния между пупком и лоном. На 8—9-й день дно матки еще можно пальпировать на уровне лона или на 2 см выше его. В среднем за каждые сутки дно матки опускается на 2 см. К 10-му дню нормального послеродового периода дно матки над лоном уже не определяется. Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки.

При болезненных ощущениях вследствие сокращения матки возможно применение обезболивающих и спазмолитических средств. У кормящих грудью родильниц инволюция матки происходит быстрее.

В послеродовом периоде целесообразно выполнение и ультразвукового исследования (УЗИ). При этом определяют длину, ширину, передне-задний размер матки.

В первые 8 суток после родов уменьшение матки происходит в основном за счет изменения длины, ширины и, в значительно меньшей степени, передне-заднего размера. При исследовании полости матки оценивают и ее содержимое. Так, к 3-м суткам послеродового периода в полости матки выявляются эхографические признаки наличия небольшого количества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани, которые чаще всего вначале располагаются в верхних отделах полости матки, а к 5-7-м суткам смещаются в нижние отделы матки с тем, чтобы в последствии покинуть ее полость.

После кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути. Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва.

При отставании матки в обратном развитии, которое называют субинволюцией матки, назначают лед на низ живота, окситоцин по 1 мл 1-2 раза в сутки внутримышечно, иглорефлексотерапию. Необходимо наблюдение врачом и выполнение УЗИ для исключения воспаления матки (эндометрита).

Замедленное обратное развитие матки и задержка выделений иногда могут быть обусловлены запрокидыванием послеродовой матки сзади. Достаточно бывает полежать родильнице 2—3 раза в день на животе по 10—15 мин, как появляются обильные выделения; матка при этом хорошо сокращается.

При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы должны вставать через 6 часов после родов. Они могут заниматься специальной гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять постельное белье каждые 2-3 дня.

Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с должным количеством белков, жиров углеводов, витаминов и микроэлементов. В первые 2 дня после родов пища должна быть легкоусвояемой. С 3-го дня после опорожнения кишечника назначают обычную диету с преобладанием молочнокислых, белковых продуктов, свежих фруктов и овощей. Пища должна быть богата витаминами и микроэлементами. Следует исключить из рациона питания острые, жирные, жареные, копченые блюда, консервы, колбасы, алкоголь и потенциальные аллергены для ребенка (шоколад, цитрусовые).

В первые дни после родов, особенно длительных или сопровождавшихся оперативным вмешательством, у родильниц нередко наблюдается задержка мочеиспускания; кишечник также не всегда опорожняется самостоятельно. Оба явления зависят, по-видимому, от некоторого перевозбуждения симпатической иннервации кишечника и жома мочевого пузыря.

При задержке мочеиспускания его можно попытаться вызвать с помощью рефлекторного воздействия, открыв кран с водой. Можно также положить теплую грелку на надлобковую область. При отсутствии эффекта от этих мероприятий мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера, а в последующем применяют окситоцин и прозерин по 1 мл 1 -2 раза в сутки внутримышечно. При отсутствии самостоятельного стула на 3-й сутки после родов назначают очистительную клизму или дают внутрь слабительное.

При нормальном течении послеродового периода молочные железы должны быть равномерно плотными, безболезненными, а при надавливании на сосок в первые 2 дня должно выделяться молозиво, а в следующие дни — молоко. Следует ежедневно тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин.

Перед каждым кормлением родильница должна надевать косынку и мыть руки с мылом. Необходимо также обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом перед и после каждого кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, и просушивать стерильной пеленкой.

После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя. Это способствует улучшению лактации и является профилактикой инфицирования молочных желез.

При появлении значительного нагрубания, что часто бывает на 3-4-е сутки после родов, по назначению врача ограничивают питье, назначают слабительные, мочегонные средства, ношпу.

В соответствии с современными представлениями грудное вскармливание новорожденных основывается на следующих принципах

Прикладывание ребенка груди матери сразу после рождения, которое, собственно, и запускает процесс лактации. При этом молоко в молочной железе вырабатывается под действием пролактина, а опорожняется молочная железа под влиянием окситоцина. При этом секреция пролактина и, соответственно, продукция молока усиливается при опорожнении молочной железы.

Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом отделении для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми с целью профилактики возможной инфекции. При этом имеется также прямая возможность кормления ребенка по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой или глюкозой. При совместном пребывании родильница быстро приобретает необходимые навыки ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.

В качестве основного и единственного продукта для кормления новорожденного должно быть использовано только грудное молоко. Недопустимо применения сосок, рожков и "пустышек", так как это приводит к ослаблению сосания новорожденным и, соответственно к неполному опорожнению молочной железы и снижению выработки пролактина.

Кормление новорожденного грудью по первому его требованию, без ночных интервалов.

Необходимо содержать в чистоте наружные половые органы, так как лохии не только загрязняют их, но и вызывают раздражение кожи, что способствует проникновению инфекции во влагалище и в матку.

В этой связи не менее чем 3-4 раз в сутки дезинфицирующим раствором (марганцово-кислый калий 1:4000; 0,02% раствор хлоргексидина) обмывают наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер, при этом жидкость не должна затекать во влагалище. После этого кожу тщательно осушают стерильным материалам.

Закладки из пеленок в области промежности бесполезны и даже вредны, так как превращаются в своего рода компрессы из лохий, что препятствует оттоку выделений из влагалища и создает благоприятные условия для развития инфекции.

В том случае, если на область промежности наложены швы, в связи с ее разрывом в результате травмы или после рассечения, то необходимо, чтобы они были сухими, швы следует смазывать 1-2 раза в сутки спиртом и 5% спиртовым раствором йода. Швы чаще всего не снимают, так как для этих целей используют синтетические рассасывающиеся нити.

При нормальном течении послеродового периода пациентка может быть выписана из родильного дома после вакцинации БЦЖ на 3-4 сутки под наблюдение врачом женской консультации.

Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории.
Медицинский центр "Арт-Мед".

В послеродовом периоде постепенно исчезают вызванные беременностью изменения во всем организме женщины и, в частности, в ее половом аппарате. Состояние здоровья родильницы, ее устойчивость к возможной инфекции, нормальное течение процессов обратного развития матки и новой важной функции - лактации - в большой мере зависят от правильного гигиенического режима в послеродовом периоде.

Туалет наружных половых органов

В уходе за родильницей весьма существенное значение имеет ежедневный туалет наружных половых органов, или так называемая уборка.

В подавляющем большинстве акушерских стационаров принят наиболее асептический «пинцетный» способ уборки родильниц. Рекомендуют влажную уборку с применением слабых дезинфицирующих растворов для обмывания наружных половых органов и окружающих частей тела.

Для уборки применяют различные антисептические растворы: марганцовокислого калия (1:4000), фурацилина (1:5000), 2% лизола, 1% хлорамина; используют также 0,5% нашатырный спирт, физиологический раствор поваренной соли и пр. При нормальном течении послеродового периода особенно желательно применять 0,5% раствор нашатырного спирта, который, совершенно не раздражая кожу, очень легко отмывает засохшие на коже выделения и кровь. При гнойных выделениях, расхождениях швов предпочитают один из перечисленных антисептиков.

Если имеются выделения с запахом, следует применять раствор марганцовокислого калия (1:4000), обладающий хорошими дезодорирующими свойствами.

При значительном раздражении кожи наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер (что особенно часто наблюдается у полных женщин) хороший эффект оказывает настой ромашки (полную столовую лонжу сухой ромашки заварить в 200 мл кипятка, процедить и добавить до 1 л кипяченой воды).

Обсушив после этого кожу внутренних поверхностей бедер и паховые складки, следует смазать их 0,25% раствором ляписа, или 10 /о сульфатиазоловой мазью, или синтомициновой эмульсией. В подобных случаях необходимо исследовать влагалищную флору па наличие гонококка и трихомонады и при положительном результате применить соответствующее лечение.

Уборку родильниц производят следующим образом. Акушерка или палатная сестра вымывает руки так же, как и перед приемом родов и надевает стерильные резиновые перчатки. Столик (на колесах) накрывают стерильной пеленкой, на которую выкладывают 10-15 прокипяченных корнцангов или длинных зажимов. Здесь же размещают прокипяченный лоток с ватными шариками средней величины, стопку стерильных подстилок, стаканчик с 5% йодной настойкой, несколько прокипяченных пинцетов, достаточное количество простерилизованных деревянных палочек с ватой («помазки») и прокипяченную кружку Эсмарха с резиновой трубкой (без наконечника) или кувшин с дезинфицирующим раствором. Все заготовленное покрывают сверху стерильной пеленкой, и санитарка вкатывает столик в палату.

В уборке участвуют акушерка (сестра) и две (в случае невозможности - одна) санитарка. Одна санитарка убирает грязную подстилку и подставляет (а затем убирает) судно; другая из переданной ей акушеркой кружки (или кувшина) с дезинфицирующим раствором орошает лобок, наружные половые органы и внутренние поверхности бедер роженицы, не прикасаясь к ним. Раствор должен орошать половые органы сверху вниз, не затекая во влагалище. Акушерка захватывает стерильным корнцангом комок ваты и под непрерывной струей раствора осторожно очищает половые органы и соседние участки кожи от присохших сгустков и лохий. Очистку ведут в стороны от входа во влагалище сверху вниз; далее переходят на бедра и ягодицы и заканчивают промежностью.

Не следует разводить половые губы, нужно избегать также сколько-нибудь значительного трения, чтобы не нарушить целости покровов и не повредить заживающие разрывы, трещины и ссадины. После обмывания половые органы обязательно просушивают комками сухой ваты или марлевыми салфетками. Швы на промежности, видимые снаружи трещины, ссадины слизистой смазывают один раз в сутки 2% йодной настойкой. Наконец, предложив родильнице высоко поднять таз, санитарка убирает судно, а акушерка быстро подстилает стерильную подстилку, захваченную за уголки двумя пинцетами.

Таким образом, акушерка во время всей уборки не прикасается руками к роженице. Помыв руки (перчатки) дезинфицирующим раствором или спиртом, акушерка вместе с санитарками переходит к следующей родильнице.

Уборку, как правило, производят два раза в день. У родильниц с обильными выделениями, раздражающими кожу наружных половых органов и бедер, следует проводить дополнительно одну-две уборки в день.

Врач во время обхода должен указывать акушерке родильниц, которым уборку следует производить после всех: это родильницы с подозрением на начинающуюся инфекцию, с небольшой субфебрильной температурой и невыясненным диагнозом, с грязными выделениями. Разумеется, при сохранении, а тем более при усилении и развитии этих явлений, родильницу не позже следующих суток (после очередного обхода врача) переводят во второе (обсервационное) или даже изоляционное отделение.

Рекомендуемые многими авторами стерильные марлевые закладки , которыми прикрывают наружные половые органы и промежность после уборки, можно применять лишь в том случае, если имеется возможность очень часто их менять. В противном случае закладки бесполезны и даже вредны, так как превращаются в своего рода компрессы из лохий; лучше не препятствовать свободному стоку выделений из влагалища на подстилку, нужно лишь часто менять последнюю.

Уход за швами промежности и слизистой влагалища сводится к тому, чтобы содержать их сухими и, как указано выше, смазывать один раз в сутки 2% йодной настойкой.

При появлении покраснения в окружности швов на промежности, а тем более налетов на швах, последние следует немедленно снять, и образовавшиеся язвы лечить антисептическими веществами. Хорошим средством для этого мы считаем 10% (насыщенный) горячий (40°) раствор марганцовокислого калия, оказывающий положительный эффект за счет кислорода, который выделяется при соприкосновении раствора с белками тканей. Благоприятный результат дает также применение 0,05% раствора грамицидина С, спиртового раствора 1: 5000 фурацилина. Марлевые салфеточки или полоски, обильно смоченные указанным раствором, необходимо часто менять или смачивать из пипетки тем же раствором, чтобы избежать быстрого их высыхания. Накладывать салфетки следует ежедневно 3 раза на 1,5-2 ч.

Повышение температуры родильниц

При обнаружении покраснения, а тем более нагноения вокруг швов или появления язв , родильницу следует немедленно перевести во второе отделение. Как правило, переводить родильниц во второе отделение необходимо при первых же признаках инфекции.

Как известно, одним из важнейших признаков развития инфекции является повышение температуры. Однако необходимо помнить, что в послеродовом периоде наблюдаются два «физиологических» повышения температуры, которые нельзя относить за счет развития инфекции, если другие признаки последней отсутствуют. Первое из этих повышений можно назвать «чисто физиологическим»: оно наблюдается в течение первых суток, чаще первых 12 ч после родов, и объясняется перенапряжением в родах вегетативного отдела центральной нервной системы и некоторого нарушения механизмов теплорегуляции организма родильниц. Второе повышение температуры - на 3-4-й день послеродового периода - объясняется тем, что именно к этому сроку микроорганизмы из влагалища проникают в матку, в которой процессы регенерации слизистой оболочки далеко еще не закончены. Защитная реакция против внедрения микроорганизмов в ткани и выражается, в частности, кратковременным однократным повышением температуры.

Из сказанного следует, что второе «физиологическое» повышение температуры уже, по существу, близко к патологии, поскольку речь идет об инфицировании матки. Однако если это повышение температуры непродолжительное, однократное, не превышает 37,5° и не отражается на состоянии пульса и общем самочувствии родильницы, его принято считать физиологическим.

О возможности этих двух физиологических повышений температуры необходимо помнить при определении показаний к переводу той или иной родильницы во второе акушерское отделение.

Однократное повышение температуры до 38° и выше по истечении полных суток после родов, двукратное повышение температуры до 37,6-38° или двухдневная субфебрильная температура, грязные выделения с гнилостным запахом даже при нормальной температуре, налеты на швах или послеродовые язвы, замедленное обратное развитие матки с субфебрильной температурой, не говоря уже о других явных признаках начинающегося эндометрита, требуют немедленного перевода родильницы во второе отделение. После нормальных родов уже через 3-4, а при наличии швов - через 8-12 ч можно разрешить родильнице повернуться на бок. Но это не значит, что нужно непременно заставлять родильниц поворачиваться: если они не хотят повернуться из боязни, настаивать не следует, отложив это на более поздний срок. Родильницу со швами на промежности следует предупредить о необходимости при поворачивании на бок держать бедра сомкнутыми.

При разрыве третьей степени родильница должна оставаться в положении на спине в течение 2-3 сут и в дальнейшем поворачиваться осторожно.

Как чрезмерно раннее вставание, так и слишком длительное удерживание совершенно здоровой родильницы в постели одинаково вредно. Можно разрешить родильнице при нормальной температуре, отсутствии швов и хорошем общем самочувствии на 2-й день сидеть, на 3-й - ходить. При наличии швов все эти сроки отодвигаются: швы снимают на 6-й день, и только через сутки после этого можно разрешить родильнице вставать, немного ходить и меньше сидеть.

Относительно раннее вставание несомненно способствует более быстрому и совершенному течению процессов обратного развития в организме родильницы, а также улучшению кровообращения, дыхания, регуляции функции кишечника, мочевого пузыря и повышению общего тонуса.

Послеродовая гимнастика

Еще в большей мере процессу инволюции способствует послеродовая гимнастика, которую со здоровыми женщинами можно проводить уже со 2-го дня после нормальных родов. Гимнастика, оказывая благотворное влияние на нервную систему, повышает общий тонус организма родильницы, укрепляя мускулатуру брюшной стенки и тазового дна.

После родов внутрибрюшное давление резко уменьшается , мышцы брюшного пресса и тазового дна остаются долгое время перерастянутыми, их первоначальная упругость восстанавливается очень медленно. Результатом этого является венозный застой в брюшной и тазовой полостях. Далее, за время беременности у женщины устанавливается в основном грудной тип дыхания и почти исключается диафрагмальное дыхание вследствие заполнения брюшной полости большой маткой и значительного оттеснения диафрагмы кверху. Между тем именно диафрагмальное дыхание играет важнейшую роль в устранении венозного застоя в брюшной и тазовой полостях, в увеличении дыхательных экскурсий легких, а в связи с этим в улучшении кровообращения и насыщении кислородом крови родильницы. Кроме того, сокращения освобожденной из вынужденного положения диафрагмы и правильное диафрагмальное дыхание благоприятно влияют на функции мочевого пузыря и кишечника.

Из изложенного понятно, какими должны быть послеродовые гимнастические упражнения и характер их. Прежде всего это должны быть дыхательные упражнения в целях усиления и развития правильного диафрагмального дыхания; во-вторых, необходимы упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и, в-третьих, для мышц тазового дна. Обычно эти три типа упражнений комбинируют.

В первые дни родильница выполняет гимнастические упражнения лежа в постели; они должны быть несложными и неутомительными.

1. Лежа без подушки с умеренно согнутыми в коленях ногами (стопы стоят на кровати), руки сложены на груди. Медленно отводя вверх и назад руки, выпрямить на кровати ноги - глубокий вдох (рис. 23, а). Затем руки сложить на груди, ноги согнуть в коленях и привести к животу - выдох (дыхательное упражнение).
2. Лежа без подушки со сдвинутыми и вытянутыми ногами и свободно лежащими вдоль туловища руками, сделать глубокий вдох (по брюшному типу) и медленно без помощи рук перейти в сидячее положение, постепенно делая выдох (рис. 23, б); затем так же медленно и без помощи рук возвратиться в исходное положение, делая снова глубокий вдох (упражнение для диафрагмы и мышц брюшного пресса).
3. Лежа на спине, согнуть ноги в коленях, плотно прижать, в то время как сестра, ведущая занятия, пытается их развести (рис. 23, в); и, наоборот, родильница стремится максимально развести согнутые в коленях ноги, а сестра препятствует этому движению, сближая колени родильницы (упражнение для мышц тазового дна).
4. Лежа на спине, согнуть ноги в коленях и приподнять таз. Удержаться полминуты в таком положении (рис. 23, г), втянув anus, затем принять исходное положение (упражнение для мышц тазового дна). Когда родильница начинает вставать, к описанным упражнениям следует добавить следующие два.
5. Перекрестив ноги (рис. 23, д), сделать вдох, и, не меняя положения ног, подняться на носки, причем плотно прижать бедра и втянуть anus. После этого сделать выдох и возвратиться к исходному положению.
6. Слегка раздвинув ноги, положить руки на бедра. Сделать наклон таза вперед до угла 90° при выпрямленных ногах - выдох; затем следует обратное движение, наклон таза назад, насколько возможно - вдох (упражнение для брюшных и спинных мышц).

Рис. 23. Гимнастические упражнения для родильниц.

Помимо улучшения общего состояния родильниц, под влиянием гимнастических упражнений улучшаются сон, аппетит, лактация. Установлены также объективные критерии благоприятного влияния послеродовой гимнастики на организм: увеличивается пульсовое давление, что свидетельствует об увеличении систолического объема сердца; ускоряется ток крови; увеличивается движущая сила крови; исчезают явления венозного застоя; улучшается капилляроскопическая картина (розовая окраска фона, ясные очертания капилляров, отсутствие в них явлений стаза и пр.); нарастает число эритроцитов и процент гемоглобина; улучшаются показатели дыхательной пробы (возможность задержки дыхания на вдохе свыше 30 с).

Таким образом, гимнастические упражнения в послеродовом периоде должны быть обязательными в системе мероприятий по уходу за родильницей во время пребывания ее в акушерском учреждении. Следует также рекомендовать родильнице дальнейшее самостоятельное выполнение их дома после выписки из .

Задержки мочеиспускания

В первые дни после родов, особенно длительных или сопровождавшихся оперативным вмешательством, у родильниц нередко наблюдается задержка мочеиспускания; кишечник также не всегда опорожняется самостоятельно. Оба явления зависят, по-видимому, от некоторого перевозбуждения симпатической иннервации кишечника и жома мочевого пузыря; в первом случае наступает расслабление, гипотония кишечника, во втором - спастическое состояние жома мочевого пузыря.

Для лечения задержки мочеиспускания сначала применяют обычные средства: словесное воздействие (убеждение), тепло на низ живота, нагретое судно (налить теплую воду), орошение наружных половых органов теплой водой. При безрезультатности этих мероприятий вводят под кожу 2 мл 25% магния сульфата, угнетающего симпатическую иннервацию жома мочевого пузыря. Одновременно следует дать внутрь две столовые ложки 20% раствора уксуснокислого калия (Liq. Kalii acetici 20,0, Aq. destffl. 100,0), возбуждающего детрузор мочевого пузыря. В случае необходимости через час оба препарата можно ввести повторно. Еще более эффективно действует подкожная инъекция карбахолина (0,25-0,5 мл раствора 1:2000). К катетеризации следует прибегать в исключительных случаях. После выпускания мочи рекомендуется через тот же катетер ввести в мочевой пузырь с целью профилактики цистита 8-10 мл 1% раствора колларгола или такое же количество риванола 1: 1000.

Действие кишечника у родильницы необходимо вызвать на 3-й день после родов с помощью обычной клизмы из кипяченой воды комнатной температуры. Если к этому времени отмечается значительное нагрубание грудных желез вследствие прилива молока, вместо клизмы назначают слабительное (30 г магния сульфата на стакан воды). В тех случаях, когда в целях профилактики инфекции родильница принимала большие дозы сульфаниламидов, вместо магния сульфата (несовместимые лекарственные средства!) следует дать касторовое масло.

Нередко у родильниц, особенно у повторнородящих, наблюдаются болезненные сокращения матки - схватки, особенно при кормлении ребенка грудью. Лучшими средствами в этих случаях являются платифиллин 0,005 г по 1 порошку 2-3 раза в день, экстракт белладонны (0,02), промедол внутрь по 0,25 г или под кожу 1 мл 2% раствора, беллоид в драже по 0,12 г 2 раза в день. Обратное развитие матки определяется ежедневной пальпацией и измерением ширины и высоты стояния дна ее (обязательно при опорожненном мочевом пузыре) над симфизом. При недостаточном обратном развитии и обильных кровянистых выделениях в первые 4 дня после родов назначают лед на живот, впрыскивание питуитрина, хинин; начиная с 5-го дня, можно давать препараты спорыньи, применение которых в первые дни после родов нежелательно, так как они нередко вызывают спазм круговых мышц шейки матки, способствуя тем самым задержке выделений.

Не следует забывать, что замедленное обратное развитие матки и задержка выделений зависят иногда от запрокидывания большой и тяжелой гипотонической послеродовой матки кзади. Достаточно бывает приподнять матку рукой через брюшную стенку или полежать родильнице, по назначению врача, 2-3 раза в день на животе по 10-15 мин, как появляются обильные выделения; матка при этом хорошо сокращается. Нужно также иметь в виду, что иногда при недостаточной инволюции матки она при наружном исследовании может определяться на уровне лона вследствие резкой гиперантефлексии, что симулирует нормальный ход инволюции. При влагалищном исследовании выявляется эта ошибка. Следует придерживаться правила: накануне дня выписки производить влагалищное исследование.

Состояние молочных желез и сосков у родильниц и уход за ними

Большое значение имеет состояние молочных желез и сосков у родильниц и уход за ними. Необходимо прилагать все усилия к тому, чтобы процесс грудного вскармливания протекал без всяких затруднений.

Практически это требование сводится, в основном, к профилактике, а в случае необходимости - к раннему правильному лечению: а) трещин сосков; б) чрезмерного нагрубания молочных желез; в) пониженной функции их; г) мастита.

Наиболее действенной оказывается профилактика всех заболеваний и нарушений функции молочных желез еще в дородовом периоде, лучше - с самого начала беременности по указанию врача женской консультации.

При поступлении роженицы в стационар, а затем после родов, перед переводом ее в послеродовую палату, следует обрабатывать молочные железы женщины 70% спиртом, а соски обтирать спирт-глицерином. Тотчас после родов женщине надевают свежевыглаженный, а еще лучше предварительно простерилизованный лифчик, не стесняющий молочных желез, но высоко поддерживающий их. В дальнейшем обтирают молочные железы спиртом ежедневно 1 раз в сутки. Лифчик сменяют 2 раза в сутки.

Соски после кормления обрабатывают ватным шариком (отдельным для каждого соска), смоченным раствором грамицидина (0,05%), риванола (1: 1000) или фурацилина (1: 4200).

Перед каждым кормлением родильницы обязательно моют руки с мылом.

Два раза в день, в промежутках между кормлениями ребенка, родильницам следует рекомендовать снимать лифчик и лежать 10-15 мин с открытой грудью. Особенно полезно действие воздуха на грудь (соски) тотчас после проветривания палаты и в период облучения ее кварцевой лампой.

Необходимо запретить родильницам излишне часто и слишком энергично сцеживать молоко, что нередко приводит к травматизации молочной железы, инфицированию соска и, как следствие - к маститу. Сцеживание излишков молока, несомненно, полезное мероприятие лишь тогда, когда оно производится правильно, при наличии необходимых показаний и противопоказаний. Это значит, что родильницы не должны сами, без назначения врача и без предварительного обучения акушеркой или сестрой, сцеживать молоко. Вообще молоко рекомендуют сцеживать:

• не ранее чем через 2 сут после родов;
• лишь при действительном наличии излишков молока, не высасываемых ребенком;
• при отсутствии болезненности, инфильтрации, покраснения молочной железы.

При наличии трещин сосков следует предпочесть ручной способ сцеживания. Если же трещин нет или они незначительны, родильницы пользуются молокоотсосом, который перед каждым сцеживанием необходимо тщательно мыть и кипятить. При трещинах сосков широко используют стеклянные накладки на сосок; их дезинфицируют так же, как и молокоотсос.

Для лечения трещин сосков можно рекомендовать прикладывание 5% преднизолоновой мази или 1% риваноловой мази (Rivanoli 0,1, Lanolini, Vaselini albi aa 5,0), или синтомициновой эмульсии, компрессы с грамицидином С (0,05%) и другими антибиотиками.

Лечение трещин сосков грамицидином проводят по следующей методике. 2% спиртовой раствор грамицидина С разводят дистиллированной или кипяченой водой в соотношении 1: 40, получая таким образом 0,05% раствор. Тотчас после кормления на соски накладывают в пять слоев марлевые салфеточки, обильно пропитанные указанным раствором. Салфеточки нужно либо часто менять, либо время от времени смачивать их из пипетки, не снимая с сосков, тем же раствором. Салфеточки остаются на сосках в течение 1 или 1,5 ч. Затем их снимают, и молочные железы подвергают действию окружающего воздуха до следующего кормления. Лечение повторяют после каждого кормления, за исключением ночного времени.

По данным К. Н. Цуцульковской, ценность метода заключается в том, что он оказывается весьма действенным при наиболее тяжелых, чрезвычайно трудно поддающихся излечению, язвенных формах трещин сосков. Хорошие результаты дает лечение трещин сосков галаскорбином. Галаскорбин состоит из натриевых и калиевых солей аскорбиновой и галловой кислот и является мощным биологическим стимулятором, обладающим С- и Р-витаминной активностью. Он в высокой степени способствует активации окислительно-восстановительных процессов и заживлению ран. По Т. М. Николаевой, наиболее эффективный метод лечения трещин сосков - местное применение галаскорбина в виде порошка. Болеутоляющий эффект наступает уже в первые 6-12 ч после начала лечения. Заживление трещин наблюдалось у 98,2% женщин в течение от 1 до 5 сут в зависимости от степени повреждения сосков.

Лечение галаскорбином применяют одновременно с ультрафиолетовым облучением и аэрацией сосков при регулярном прикладывании ребенка к груди. Рекомендуется также использовать 1% раствор метиленового синего в 60% спирте.

При чрезмерном нагрубании молочных желез вследствие быстрого прилива молока однократно назначают внутрь слабительную соль (магния сульфат - 30 г) или тиреоидин (0,1 г 3 раза в день), тугое бинтование груди и ограничение питья; в трудно излечимых случаях - повязку из камфорного масла и камфору внутрь (Camphorae tritae 0,2 г 3 раза), внутримышечные инъекции фолликулина (40 000-60 000 ед. в день).

При пониженной функции молочных желез следует рекомендовать обильное питье (чай, молоко), облучение молочных желез небольшими (субэритемными) дозами ультрафиолетовых лучей (кварцевая лампа), подкожные инъекции прокипяченного коровьего или женского молока (1-2 мл ежедневно), малые дозы фолликулина (500-100 ед.) внутримышечно 2-3 дня подряд, назначение пролактина.

Профилактика мастита, помимо рекомендованных выше общих мероприятий, заключается в лечении самых ранних стадий этого заболевания, то есть при первых признаках болезненности, инфильтрации, покраснения кожи (лимфангоит) молочных желез с повышением или без повышения температуры. В этих случаях необходимо: высоко подбинтовать больную железу, выключить ее на сутки из кормления, поверх повязки положить мешок со льдом, дать слабительное, после действия которого назначить этазол или сульфадимезин по 1 г через 4 ч. При большом приливе молока рекомендуется, кроме того, внутрь йодистый калий (2% раствор по столовой ложке 3 раза в день), применение эритемной дозы ультрафиолетовых лучей (кварцевая лампа).

Одновременно с этими мероприятими можно применять антибиотики широкого спектра действия: эритромицин, мономицин, тетрациклин и др.; при серозном мастите - новокаиновую блокаду с одним из антибиотиков.

Питание родильниц

Питание родильниц в первые 2 сут после родов должно быть ограничено легко усвояемыми и достаточно питательными блюдами: сладкий чай, кофе, варенье, не слишком свежий белый хлеб или сухари, творог, сливочное масло, сметана, простокваша, компот, кисель, овощной суп, салаты, молочные каши, творожники, овощные котлеты. Со 2-го дня можно добавить мясные паровые котлеты, вареное мясо, ветчину, С 3-х суток, после действия кишечника, родильнице можно разрешать есть все, что она хочет и к чему привыкла, за исключением острых блюд, консервов, колбас, сала и пр. Количество жидкости регулируется в зависимости от количества молока у родильницы.

Совершенно необходимо вводить в рацион родильницы достаточное количество витаминов. Здоровой родильнице с первого же дня послеродового периода вводят с пищей и в виде препаратов витамины A, B1 и С примерно в следующих суточных количествах: витамина А - до 50 000 ME, витамина Bi - до 20 мг, витамина С - до 300 мг.

При наличии послеродовых заболеваний дозировку витаминов увеличивают в зависимости от характера и тяжести заболевания.

Распорядок дня родильниц следует строить так, чтобы они имели достаточный ночной и дополнительный дневной отдых (сон), принимали пищу 4-5 раз в день, кормили ребенка 6 раз в сутки и занимались лечебной гимнастикой.

Можно рекомендовать следующий примерный распорядок дня послеродовых отделений (палат):
6 ч. Пробуждение родильниц.
6 ч - 6 ч 10 мин. Проветривание палат.
6 ч 10 мин - 6 ч 30 мин. Умывание, подготовка к кормлению детей.
6 ч 30 мин - 7 ч. Первое кормление детей.
7 ч - 8 ч 30 мин. Измерение температуры, уборка родильниц, уборка
палат, раздача лекарств.
8 ч 30 мин - 9 ч. Первый завтрак (чай).
9 ч - 9 ч 10 мин. Проветривание палат.
9 ч 30 мин - 10 ч. Второе кормление детей.
10 ч - 11 ч. Обход врача.
11 ч. Второй завтрак.
11 ч 30 мин -12 ч 30 мин. Выполнение назначений врача, манипуляций и подготовка к кормлению детей.
12 ч 30 мин. Третье кормление детей.
13 ч -14 ч. Выполнение назначений врача. Лечебная гимнастика.
14 ч. Обед.
14 ч 45 мин - 15 ч. Проветривание палат.
15 ч - 16 ч 30 мин. Дневной отдых (сон).
16 ч 30 мин - 17 ч. Четвертое кормление детей.
17 ч -19 ч. Измерение температуры, вечерняя уборка родильниц, уборка палат, раздача лекарств, манипуляции.
19 ч - 19 ч 30 мин. Ужин.
19 ч 40 мин - 20 ч. Подготовка к кормлению детей.
20 ч - 20 ч 30 мин. Пятое кормление детей.
20 ч - 21 ч. Вечерний обход врача.
21 ч - 21 ч 30 мин. Чай, молоко или простокваша.
21 ч 30 мин - 22 ч. Раздача лекарств.
22 ч - 22 ч 20 мин. Подготовка к кормлению детей. 22 ч 20 мин - 22 ч 50 мин. Шестое кормление детей.
22 ч 50 мин - 23 ч. Проветривание палат.
23 ч. Ночной сон.

При таком распорядке дня значительно удлиняется ночной сон родильниц: родильницы имеют 7 ч ночного сна и 1,5 ч дневного.
Удлиненный сон - один из важнейших компонентов .

Необходимо включить в распорядок дня беседы врачей с родильницами. Педиатр проводит их во время утреннего и дневного кормления детей, акушеры - до или после третьего кормления детей. Кроме плановых бесед, в вечерние часы, например после ужина, проводят беседу - ответы на вопросы: в течение дня у родильниц возникает немало вопросов, относящихся как к их собственному здоровью, так и здоровью новорожденного, на которые они хотят получить авторитетные ответы врача.

Эти беседы, помимо их образовательного и воспитательного значения, дают возможность установить тесный, дружеский контакт и взаимное доверие между родильницами и врачами.

Наступает сразу после рождения последа и продолжается 6-8 недель, в течение которых происходит обратное развитие изменений, вызванных в организме женщины беременностью и родами.

Для нормального физиологического течения послеродового периода и ускорения обратного развития изменений, которые произошли в организме женщины в период беременности, полезно практиковать раннее вставание роженицы и послеродовую гимнастику. Через 3-4 часа после родов женщина может поворачиваться на бок, но в случае наличия швов на промежности только через 8-12 часов. Активное ведение послеродового периода предполагает, что через 6-8 часов после неосложненных родов женщина может вставать, через сутки ходить, самостоятельно выполнять гигиенические процедуры и несложные физические упражнения комплекса послеродовой гимнастики.

Согласно общим правилам ведения послеродового периода, распорядок дня здоровой роженицы составляется так, чтобы обеспечить гигиеническое содержание палат и кровати, нормальную суточную продолжительность сна (не менее 8 часов), своевременные кормления ребенка (6-7 раз в сутки) и выполнение специальных гимнастических упражнений.

Здоровой роженице нет необходимости придерживаться особой диеты, однако, стоит учитывать, что большое количество легко усвояемых углеводов (сахар, сладости) приводят к отложению подкожного жира и тормозят лактацию; некоторые продукты (лук, чеснок) могут придавать грудному молоку неприятный вкус, а употребление крепкого кофе или чая, не говоря об алкогольных напитках, может неблагоприятно повлиять на состояние новорожденного. Для профилактики анемии роженице необходимо получать достаточное количество железа, поэтому в её рационе обязательно должны присутствовать продукты богатые этим минералом - печень, бобовые, гречка, салат, шпинат, укроп, петрушка (см. Анемия у беременных). Питание роженицы должно быть 5-6 разовым, пищу необходимо принимать за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.

Акушер послеродового отделения ежедневно следит как протекает послеродовой период и оценивает:
1. Общее состояние и самочувствие роженицы - сон, аппетит и пр..
2. Артериальное давление и пульс.
3. Температуру тела - измерение проводится дважды в сутки (в 6-7 и в 18-19 часов).
4. Состояние сосков и молочных желез - наличие инфильтратов, застоя молока, трещин сосков.
5. Состояние матки - высоту дна над лоном, болезненность и пр.
6. Количество и характер лохий.
7. Состояние наружных половых органов, при наличии швов - степень заживления.
8. Функцию мочевого пузыря и кишечника.

В первые 1-2 суток после повторных родов, особенно при кормлении ребенка, могут возникать болезненные сокращение матки, которые напоминают схватки. Обычно они проходят без лечения через 2-3 суток. Если сокращения слишком болезненные, то роженице назначают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин и пр.).

Если на 4-5 сутки после родов продолжаются выделение ярко-красного цвета, то есть основания предполагать послеродовую субинволюцию матки. Назначают препараты, которые сокращают мускулатуру матки (эргометрин, эрготамин, настой водного перца и др.).

Если наблюдается задержка мочи , следует принять меры по опорожнению мочевого пузыря, например положить на низ живота теплую грелку, ввести внутримышечно окситоцин, или раствор магния сульфата. Если эти способы не дают эффекта, то мочу выпускают катетером.

На 2-3 сутки после родов восстанавливается тонус мышц тазового дна и кишки опорожняются самостоятельно. При нарушении дефекации, а именно задержке на 2-3 суток - назначается очистительная клизма, на 3-4 суток - солевые смягчающие средства. При наличии швов на промежности слабительное не назначается, а до 7 суток после родов рекомендуют жидкие блюда.

Специфические способы ухода за женщиной в послеродовой период включают в себя лечебную гимнастику, туалет внешних половых органов и уход за молочными железами.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

К практическому занятию со студентами на цикле “акушерство и гинекология”

ТЕМА: “ КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА ”.

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Клиническое течение и ведение физиологического послеродового периода.

2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА:

Практическое занятие.

3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

Научить студентов основным принципам течения и ведения послеродового периода. Ознакомить с тактикой ведения родильниц после операции кесарева сечения. Довести до сведения студентов принципы и преимущества грудного вскармливания. Обучить особенностям назначения лекарственных препаратов в период лактации, познакомить с принципами послеродовой контрацепции.

4. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:

Научить студентов методам обследования родильниц, особенностями течения послеродового периода, ознакомить с принципами грудного вскармливания.

5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, послеродовое отделение.

6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

2. Таблицы.

3. Фильм “Контрацепция”

7. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ

Организационная часть - 10 минут.
Контроль исходного уровня знаний - 25 минут.

Теоретическое осмысление проблемы - 100 минут.
Задания на усвоение темы занятия - 25 минут.
Заключение - 20 минут.

8. ВОПРОСЫ, ИЗУЧАЕМЫЕ НА СМЕЖНЫХ КАФЕДРАХ:

1. Кафедра анатомии человека

Женская половая система.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения. Федеральный закон 52 от 01.01.2001

Правовые основы защиты прав пациента: общественная, ведомственная , досудебная, судебная.

Права пациента и отдельных групп граждан. Государственные гарантии при получении медицинской помощи в учреждениях различных форм собственности.

5. Эпидемиологии

Основы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний. Противоэпидемические средства и мероприятия.

Основы дезинфекции, дезинсекции, дератации. Стерилизация изделий медицинского значения.

Эпидемиология и профилактика гемоконтактных (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В, С, D) и оппортунистические инфекции.

6. Фармакологии с курсом клинической фармакологии

Лекарственные средства и беременность . Понятие об эмбриотоксичности лекарств, фетотоксичности, тератогенном действии лекарственных средств. Возрастные ограничения в применении лекарств.

Вопросы для подготовки:

1. Изменение в репродуктивной системе родильницы. Лактация.

2. Клиническое течение и ведение послеродового периода.

З. Санитарно-гигиенические нормы и гигиена послеродового периода.

4. Стимуляция и поощрение грудного вскармливания.

5. Послеродовая контрацепция.

1. Изменение в репродуктивной системе родильницы .

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период после рождения последа, продолжающийся 6-8 недель. С этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половых органах, особенно в матке.

Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяются особо, как ранний послеродовой период.

Каждые сутки уровень стояния дна матки понижается на 2 см. Масса матки в течение 1-й недели снижается с 1000 г до 500 г. К концу послеродового периода масса матки составляет столько же, сколько до беременности - 50 г, уменьшается до 8-9 см.

Тонус связочного аппарата матки восстанавливается быстро - к концу 3-й недели.

Маточные трубы во время беременности и родов из-за кровенаполнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовом периоде гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего периода кормления ребенка грудью.

Влагалище после родов широко раскрыто. Нижние отделы его выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, бледно-розового цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины, перечная складчатость у первородящих хорошо выражена. Стенки влагалища благодаря их эластичности, сокращаются. Ссадины и надрывы заживают к 7-8-му дню послеродового периода. Половая щель смыкается, но полностью. Постепенно восстанавливается тонус мышц тазового дна.

Молочные железы. Функции молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам, активно вырабатывается молоко, что проявляется их нагрубанием, наиболее выраженным на 3 - 4-е сутки послеродового периода. Предшественником молока является молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего в его состав жира, богатого каротиноидами.

2. Клиническое течение и ведение послеродового периода.

Первые 2 ч после окончания родов называют ранним послеродовым периодом.

Все это время родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артериальное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы, промежность, шейку матки, при наличии разрывов происходят их ушивание под адекватным обезболиванием.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовый и ранний послеродовой период. Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Средняя кровопотеря, измеренная таким способом, составляет мл, а максимальная физиологическая - 0,5% от массы тела женщины, но не более 400 мл.

Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке переводят в физиологическое послеродовое отделение. В истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, артериальном давлении, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выделений из влагалища.

Процессы, совершающиеся в организме родильницы при неосложненном течении послеродового периода, являются физиологическими, поэтому родильницу следует считать здоровой женщиной. Однако необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, травм шейки матки, влагалища и промежности. Поэтому в течение 4-5 суток после родов через естественные родовые пути и 6-7 суток после родоразрешения операцией кесарево сечение родильница находится в родильном доме под контролем медицинского персонала, в том числе ежедневном врачебном наблюдении.

Врач ежедневно оценивает состояние родильницы, обращает внимание на температуру тела, которая может быть субфебрильной первые сутки, производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным, определяет высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности . Высота стояния дна матки измеряетя в сантиметрах по отношению к лобковому сочленению. В 1-е сутки после родов дно матки расположено выше лобкового сочленения на 13-16 см. В течение первых 10-12 дней оно опускается ежедневно на 2 см.

При нормальном течении послеродового периода, регулярном кормлении ребенка грудью инволюция матки происходит правильно и не требует дополнительного применения медикаментозных средств, сокращающих матку. При замедленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин.

Bpач должен оценивать характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. В первые 3 дня послеродового периода лохии имеют кровяной характер (lochia rubra) за счет большого количества эритроцитов. С 4-го дня послеродового периода и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochia sеrosa).

Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром врача, а также перед каждым кормлением родильница должна помочиться. При задержке стула на 3-и сутки назначают очистительную клизму. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день. Кроме того, при наличии швов на промежности родильнице не рекомендуется садиться в течение 10 дней.

Одним из важнейших условий физиологического течения послеродового периода является соответствующий режим.

Раннее вставание способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функций мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных рубашек. Стерильные салфетки для груди меняют перед каждым кормлением. В первые 3 дня послеродового периода смену подкладных производят не менее 4 раз в сутки. На 3-и сутки послеродового периода производят смену всего постельного белья. Если выписка родильницы задерживается дольше 6-го дня, каждые 3 дня производят смену постельного белья.

После нормальных родов родильница вместе с ребенком выписывается домой на 4-5 сутки. После осложненных родов, в том числе после операции кесарево сечение родильница может быть выписана домой не ранее 7 суток.

При нормальном течении послеродового периода, родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятиймин). Дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки) способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, ускоряет венозное кровообращение. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна способствуют более быстрой инволюции матки перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функции кишечника и мочевого пузыря.

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расход энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 кал. (белки - 112 г, жиры - 88 г, углеводы не более 310-324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, B12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей, кальций, фосфор, магний, железо).

З. Санитарно-гигиенические нормы и гигиена послеродового периода.

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными и светлыми. На каждую материнскую койку положено не менее 7,5 м2 площади, при совместном пребывании матери и ребенка – 12 м2 . В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание. Ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц через каждые 5-7 дней палаты освобождаются, их тщательно убирают (мытье и дезинфекция стен, пола, мебели). Кровати и клеенки после выписки моют и дезинфицируют. После уборки и проветривания стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового периода, в другой - на 2-е сутки и так далее. В настоящее время отдают предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка в отдельной или двухместной палате.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуществляют медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами

Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции и содействовать нормальному течению после родового периода. Необходимо строго соблюдать правила гигиены (мытье рук, уход за полостью рта, частая смена белья и др.). Большое значение имеет своевременная изоляция родильниц с повышенной температурой тела гнойничковыми воспалительными заболеваниями, признаками респираторных и других инфекций. Таких родильниц переводят в обсервационное отделение.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 3% раствором перекиси водорода , йодопироном. Во влагалище вводят присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофуром. Наружные половые органы припудривают ксероформом. Если у родильницы швы на промежности ей не рекомендуется сидеть 3–е суток.

Особое внимание в послеродовом периоде уделяется грудному вскармливанию и уходу за молочными железами.

Принципы поощрения грудного вскармливания

Первое кормление грудью должно быть в течение первого часа после рождения ребенка;

В дальнейшем ребенок должен кормиться грудью через каждые 2 –2,5 –3 часа (по его требованию), без длительных ночных перерывов.

Продолжительность каждого кормления должна быть не менее 30 минут;

Перед кормлением ребенка необходимо, начиная с 3 –го дня, а иногда и раньше – с 1-2 после родов, сцеживать часть так называемого «лишнего» молока, чтобы ребенок мог правильно взять грудь – не сосок, а околососковый кружок (не забудьте перед кормлением тщательно вымыть руки);

Не рекомендуется перед кормлением обрабатывать грудь дезинфицирующими растворами, а после кормления – мазями и маслами. Для того, чтобы грудь была чистая, а сосок здоровым (без трещин), достаточно обмывать грудь теплой водой 2 раза в день (с мылом, лучше «Детским» только 1 раз в день, а второе обмывание простой водой).

В первые 2 –3 месяца после родов сцеживать излишки молока, чтобы грудь после кормления была пустой;

В первые 6 месяцев жизни кормить ребенка только грудью – никаких добавок, в том числе и воды, ребенку в первые 6 месяцев не требуется, его потребности полностью удовлетворяются грудным молоком (при правильном, рациональном питании матери). После 6 месяцев рацион грудного ребенка начинает расширяться.

Контрацепция в послеродовом периоде.

Половая жизнь возобновляется через 6-8 недель после родов. Через 6 недель у 15% некормяшщих и у 5% кормящих грудью женщинотмечается овуляция. По современным представлениям в течение первых 2 лет крайне нежелательна. Необходимо использовать надежный и невлияющий на лактацию и развитие ребенка метод контрацепции.

· Метод лактационной аменореи может применяться в течение 6 месяцев после родов, так как при условии аменореи и полного грудного вскармливания(без ночных перерывов и без использования молочных смесей) женщина на 90% остается инфертильной.

· Прогестагенсодержащие препараты: мини-пили (микролют, эксклютон, чарозетта). Депо-провера -150, норплант – назначают с 6 недели после родов.

· Внутриматочная спираль (ВМС) вводится либо в первые два дня после родов, либо после окончания послеродового периода (через 6-8 недель после родов.)

· Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут быть назначены только некормящим женщинам не ранее, чем через 2 недели после родов.

А. Основная литература:

1. Акушерство /Под ред. – М., 20экз)

2. «Акушерство». 1997г.; (95 экз)

3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / Ред. .- М., ГОЭТАР-Медиа, 20с. (12 экз)

4. Акушерство. Практикум./ Под ред. . М., 20экз)

5. , Маркин состояния в акушерстве. М., Медиздат., 2003, 704с.

6. Справочник по акушерству калифорнийского университета 19экз.)

7. Справочник по акушерству и гинекологии./ Под ред. – М.,19экз.)

Б. Дополнительная литература:

1. Абрамченко в акушерстве и гинекологии. СПб. 20с.

2. Абрамченко акушерство - СПб.: «Элби-СПб»- 20с.

3. Акушерство: Национальное руководство./ Под ред. , – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1200с.

4. Акушерство от десяти учителей. Пер с англ./ Под ред С. Кэмпбелла, К. Лиза – М.: Мед. Информагентство, 20с.

5. Серов: Учебник. М.: Медпресс.-2010