Диафрагмальная грыжа у животных – это смещение органов брюшной полости в грудную через приобретенное или врожденное повреждение диафрагмы – тонкой мышечно-сухожильной пластинки, разделяющей эти полости. Так как давление в брюшной полости сильнее, то диафрагма выпирает в сторону грудной полости, поэтому и органы смещаются именно в грудную полость, а не наоборот.

Важно отметить, что у диафрагмы несколько функций, помимо разделения полостей. Она является опорой для прилежащих органов, а также выполняет динамическую функцию: респираторную (участие в дыхании), кардио-васкуляторную, моторно-пищеварительную, лимфообращение. Кроме того именно диафрагма отвечает за вдох, в покое она обеспечивает до 90% дыхательного объема.

Диафрагмальные грыжи разделяются на травматические и врожденные

Врожденные грыжи могут быть плевроперитонеальными или перикардио-плевроперитониальными. Как правило, врожденные плевроперитонеальные грыжи встречается редко, обычно щенки с большими дефектами диафрагмы умирают при рождении или вскоре после него. Врожденная перикардио-плевроперитониальная диафрагмальная грыжа более частое нарушение, которому наиболее подвержены собаки породы веймаранер и персидские кошки.

При скользящей грыже из-за ослабления пищеводно-диафрагмальной связки часть пищевода и желудок смещаются вверх – в средостение. При этом складка брюшины образует грыжевой мешок. Главное осложнение такой грыжи – это выпрямление угла между пищеводом и желудком, что нарушает естественный замыкательный механизм пищеводно-желудочного перехода, из-за чего развивается рефлюкс-эзофагит (рефлюкс - заброс; эзофагит - воспаление пищевода). Скользящие грыжи не ущемляются.

При параэзофагальной грыже – кардиальный отдел фиксирован, дно желудка, кишка или сальник рядом с пищеводом перемещаются в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Такой тип грыжи может ущемляться, проявляться болью и признаками, характерными для нарушенного движения пищи по желудку (рвота, тошнота).

Травматические грыжи являются следствием открытых и закрытых механических повреждений диафрагмы. Открытые - развиваются, когда ранящий предмет проходит через грудную и брюшную полость и, естественно, через диафрагму. Закрытые -образуются при ударе - падении, ДТП или при резком повышении внутрибрюшного давления.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж варьируют и могут быть отнесены к дыхательному или желудочно-кишечному тракту.

Видео. Хирургическое лечение диафрагмальной грыжи.

Диагностика диафрагмальных грыж у животных

Примерно половине диафрагмальных грыж (35-50%) сопутствуют тяжелые респираторные симптомы: учащенное или нарушенное дыхание вплоть до приступов удушья, синюшность слизистых и языка. Характерно для этого состояния также впалая брюшная стенка при вдохе и уменьшение одышки, что ясно проявляется, если животное поднять за переднюю часть тела. Ухудшение состояния наблюдается, когда собака спускается по лестнице.

Для подтверждения данного диагноза необходимо сделать рентгенографию грудной и брюшной полостей, в том числе с контрастным веществом; ЭКГ и ЭХО сердца, УЗИ органов брюшной полости.

Основным методом диагностики диафрагмальных грыж является рентгенография. На рентгенограмме можно определить:

Прерывистость диафрагмального контура

• Содержимое брюшной полости внутри грудной клетки
• Смещение грудных структур
• Смещение органов брюшной полости
• Расхождение ножек диафрагмы

Возможно проведение рентгенографии с использованием рентгеноконтрастных препаратов или воздуха.

Слева - На снимке кошка с диафрагмальной грыжей.
Справа - Та же кошка после операции.

Трудности при рентгенологическом исследовании заключаются в том, что выпавшие органы могут спонтанно возвращаться в брюшную полость.

УЗИ

Ультразвуковое исследование проводится в случаях когда:

• грыжеобразование содержимого брюшной полости проникает в полость грудной клетки через дефект в диафрагме;
• на торакальных радиограммах выпот плевры может скрыть диафрагмально-печеночный силуэт и грыжи органов брюшной полости;
• произошел разрыв диафрагмы, т.е. при потере и прерывании нормальной эхогенной линии (плевролегочная граница раздела);
• содержимое брюшной полости можно увидеть через дефект и грудную клетку;

Травматические разрывы диафрагмы зачастую сопровождаются плевральным выпотом. При врожденной перитенеоперикардиальной диафрагмальной грыже появление внутренних органов брюшной полости по соседству с сердцем в пределах перикардиального мешка и потеря контура диафрагмы вблизи средней линии рассматриваются, как диагностические.

Методы обследования диафрагмальных грыж у животных:

1. Эзофагогастроскопия
2. Биопсия слизистой пищевода
3. Исследование кислотности в пищеводе
4. Рентгенография желудка

Лечение диафрагмальных грыж у животных

Грыжи пищеводного отверстия характеризуются его расслаблением и могут быть скользящими и параэзофагальными. В основном грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечат консервативно (гастроэнтерологи). К хирургическому лечению прибегают при неэффективности грамотной консервативной терапии, в случае развития осложнений и при параэзофагеальных грыжах.

Принципы консервативного лечения:

• Предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод
• Уменьшение кислотности желудочного сока
• Медикаментозная защита воспалённой слизистой пищевода
• Лечение сопутствующих заболеваний, провоцирующих развитие грыжи

Все травматические диафрагмальные грыжи, в связи с опасностью развития ущемления, должны лечиться хирургически, что осуществляется сразу после стабилизации пациента.

При этом очень важна предоперационная подготовка с использованием методов интенсивной терапии.

Клинический случай диафрагмальной грыжи у щенка спаниеля

В ветеринарную клинику поступил щенок спаниеля с признаками дыхательной недостаточности. Обследование пациента показало отсутствие купола диафрагмы, смещение печени в грудную полость. Было принято решение об операции, на фото предоперационная подготовка.

На видео показано перемещение печени из перикарда.

Наложение швов на диафрагму и перикард.

Наложение швов на грудную полость. Поставлен дренаж в грудную полость.

До операции. После операции

Диафрагмальные грыжи требуют хирургической коррекции сразу после стабилизации состояния пациента. При травматических диафрагмальных грыжах особенно важна предоперационная подготовка с использованием методов интенсивной терапии. В нашей ветеринарной клинике доступны все манипуляции и срочные процедуры, необходимые при таком состоянии пациента. Принося нам своего питомца, вы можете рассчитывать на все виды рентгенологического и ультразвукового исследования, что позволит быстро поставить диагноз и принять безотлагательные меры для спасения жизни животного.

Диафрагмальная грыжа – нарушение целостности диафрагмы со смещение органов из брюшной в грудную полость. Диафрагма – перегородка или мембрана, которая в норме полностью разделяет грудную и брюшную полости, состоит из периферической мышечной части и центральной сухожильной.

У диафрагмальной грыжи выделяют две формы – врожденную и приобретенную. Врожденная форма заболевания у животных регистрируется крайне редко, ввиду того что пораженные собаки и кошки обычно умирают либо во время рождения либо сразу после него. Приобретенная форма диафрагмальной грыжи отмечается после значительных травматических воздействий, таких как дорожно-транспортное происшествие или падение с высоты.

Клинические признаки

Время с момента получения травматического разрыва диафрагмы и до момент обращения за помощью может варьировать от нескольких часов до нескольких лет. При обращении за помощью непосредственно после получения травмы, кроме диафрагмальной грыжи у животных обычно отмечаются другие тяжелые поражения организма. У небольшой части животных (15%-25%) диафрагмальная грыжа может определяться через недели после получения травмы, и поводом для обращения служит либо нарушения дыхания (одышка и непереносимость физических нагрузок), либо признаки нарушения органов пищеварения (пр. рвота, понос, изменения аппетита, снижение массы тела). В редких случаях, диафрагмальная грыжа выявляется как случайная находка при радиографическом исследовании.

Диагностика

Окончательный диагноз диафрагмальной грыжи обычно устанавливается при радиографическом (рентгенологическом) исследовании. В сомнительных случаях вероятно применение таких методов исследования как контрастное радиографическое исследования и ультразвуковое исследование. При контрастном исследовании, животному выпаивается контрастное вещество (чаще взвесь бария) и проводится ряд снимков. Вне зависимости от методов исследования – основным критерием наличия диафрагмальной грыжи является смещение органов из брюшной полости в грудную.

Лечение и прогнозы

Основной метод лечения диафрагмальной грыжи – хирургическая коррекция. Во время операции органы брюшной полости возвращаются в нормальное для них положение и проводится реконструкция (закрытие) дефекта диафрагмы. У животных доставленных непосредственно после травмы, вначале проводится стабилизация общего состояния и только после этого реконструируется дефект диафрагмы. У животных обратившихся через некоторое время после травмы и признаками нарушения дыхания или пищеварения – хирургическая коррекция диафрагмальной грыжи проводится в ближайшее с момента обращения время.

Диафрагмальная грыжа – достаточно серьезное заболевание, смертность при нем по разным источникам варьирует от 12% до 48%. У стабильных животных с недавно приобретенной грыжей самая низкая смертность (порядка 12%). У животных с сопутствующими повреждениями и хронической диафрагмальной грыжей, вероятность неблагополучного исхода выше.

Скрининговый снимок котенка поступившего в с тяжелой одышкой, рентген не самого хорошего качества, но на нем отчетливо виды признаки диафрагмальной грыжи. Ввиду тяжелого состояния животного, сотрудники ветеринарной клиники не стали проводить детальное рентгенологическое обследование, а приняли решение об операции.

Тот же котенок на следующий день после операции в стационаре . Сотрудники ветеринарной клиники под наркозом вернули органам их нормальное положение и ушили дефект диафрагмы. Во время нахождения в стационаре ветеринарной клиники, к котенку приклеилось погоняло "жопа с ручкой", ввиду катастрофической худобы, длинного хвоста и некоторых особенностей характера.

Тот же котенок через 14 дней после операции, позволяет врачам снять швы.

Вид серьезный, уверенно смотрит в будущее.

Июль 2016

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково.

Среди пострадавших с закрытой травмой груди и живота особое место занимают пациенты с повреждениями диафрагмы. Эти повреждения встречаются в 0,5-5% всех наблюдений сочетанной травмы. Около 70% таких пострадавших погибают от шока, кровопотери и дыхательной недостаточности, а разрывы диафрагмы у них выявляют только на аутопсии. Наиболее часто разрывается левая половина диафрагмы, так как печень принимает на себя большую часть энергии удара и таким образом защищает правую половину диафрагмы. Редко наблюдают разрыв диафрагмы с двух сторон (не более 10% случаев). Ещё реже встречаются множественные повреждения диафрагмы.

Разрыв чаще возникает на границе между мышечной и сухожильной частью. Форма и величина разрыва диафрагмы варьируют в широких пределах (рис. 53-35).

Рис. 53-35. Разрыв диафрагмы (интраоперационная фотография).

У большинства пострадавших разрывы диафрагмы встречаются при тяжёлой сочетанной травме с повреждением трёх-пяти анатомических областей. Разрывы диафрагмы могут быть причиной перемещения органов брюшной полости в плевральную полость. При левосторонних разрывах в полость плевры чаще смещаются желудок, толстая, тонкая кишка и селезёнка; при правосторонних - печень, жёлчный пузырь. Такое перемещение опасно возможным ущемлением органов с развитием некроза.

Диагностика

Наиболее часто больные предъявляют жалобы на затруднённое дыхание, одышку, чувство нехватки воздуха, боли в грудной клетке при дыхании, боли в животе. Положение больного нередко бывает вынужденным, поведение беспокойным. Кожные покровы чаще бледные, отмечается отставание грудной клетки при дыхании на стороне повреждения. Выявляют притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки справа из-за перемещения печени в плевральную полость, тимпанический звук за счёт перемещения желудка или кишки в плевральную полость при разрыве диафрагмы слева. Дыхание на стороне повреждения обычно резко ослаблено или вообще не выслушивается. При перемещении петель кишечника в плевральную полость могут выслушиваться кишечные шумы, но этот симптом выявляют далеко не всегда. Пульс учащён, отмечается тенденция к артериальной гипотензии. Живот может быть асимметричным. При сочетании разрыва диафрагмы с повреждением паренхиматозных органов и внутрибрюшным кровотечением определяют притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Пальпация живота незначительно болезненна. При повреждении полых органов определяют симптомы раздражения брюшины.

Различные лабораторные исследования (анализы крови, мочи, биохимический анализ крови и др.) - лишь вспомогательные методы диагностики, не дающие какой-либо характерной информации. Ведущая роль в диагностике разрывов диафрагмы до сих пор принадлежит рентгенологическому методу, однако в последнее время его всё чаще сочетают с УЗИ, рентгеновской компьютерной томографией, торакоскопией. Рентгенодиагностика разрыва диафрагмы, особенно её левой половины, возможна лишь при перемещении органов брюшной полости (чаще желудка или селезёночного изгиба ободочной кишки) в грудную полость. При отсутствии такого перемещения слева и при разрыве правой половины диафрагмы рентгенодиагностика её повреждения представляет определённые трудности.

При подозрении на разрыв левой половины диафрагмы необходимо контрастировать желудок бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом. Если больной в коме, контраст вводят через назогастральный зонд. При разрыве диафрагмы желудок расположен в плевральной полости, отмечено смещение пищевода вправо от позвоночника (рис. 53-36).

Рис. 53-36. Рентгенограмма при разрыве левого купола диафрагмы, приведшем к ущемлению желудка.

Пострадавшему с подозрением на перемещение толстой кишки в плевральную полость выполняют ирригографию (рис. 53-37).

Рис. 53-37. Рентгенограмма (ирригограмма) при разрыве левого купола диафрагмы и ущемлении толстой кишки.

Дифференцировать возможный разрыв диафрагмы следует от релаксации соответствующей её половины. Дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим различить разрыв диафрагмы и её релаксацию, может служить толщина линии, окаймляющей воздушную полость (свод желудка): при релаксации эта линия представляет собой суммарную тень стенки желудка и самой диафрагмы и может достигать 15 мм. Частота правильной диагностики разрыва диафрагмы слева составляет 85%. При разрывах диафрагмы справа рентгенологический метод малоэффективен. Следует отметить, что в ряде случаев признаки повреждения диафрагмы при проведении искусственной вентиляция лёгких отсутствуют. Однако после перевода пациента на самостоятельное дыхание происходит перемещение органов брюшной полости в плевральную, что требует хирургического вмешательства.

УЗИ в положении пациента лёжа на спине, на боку, сидя, из субкостального, межрёберного и эпигастрального доступа имеет большое значение для диагностики разрывов диафрагмы. К прямым признакам разрыва диафрагмы относят визуализацию её дефекта и выявление перемещения органов брюшной полости в плевральную. Косвенные признаки разрыва - высокое стояние диафрагмы, наличие свободной жидкости в плевральной и брюшной полости, смещение средостения. При разрывах левой половины диафрагмы отмечено разобщение листков плевры с наличием содержимого неоднородной структуры. Чаще всего эти данные интерпретируют как свернувшийся гемоторакс. При разрывах правой половины диафрагмы печень, как правило, определяется очень высоко (на уровне второго межреберья), контуры диафрагмы удаётся проследить не всегда.

В сложных случаях при подозрении на разрыв диафрагмы справа, а также при проведении дифференциальной диагностики с релаксацией диафрагмы наиболее информативна видеоторакоскопия. Её следует проводить осторожно, используя верхние доступы, из-за опасности повреждения перемещённых в плевральную полость органов брюшной полости.

Лечение

Разрывы диафрагмы ушивают отдельными лавсановыми швами либо двухрядным непрерывным синтетическим швом (рис. 53-38).

Рис. 53-38. Ушитый разрыв диафрагмы (интраоперационная фотография).

Иссекать края диафрагмы перед наложением швов следует лишь в случае их размозжения. Несостоятельность швов диафрагмы возникает редко.

Послеоперационный период у большинства больных протекает тяжело. Послеоперационная и общая летальность при разрывах диафрагмы остаётся высокой - 35% и 60% соответственно. В большинстве случаев это связано с тяжестью сочетанных повреждений органов.

Заболевания пищевода у собак клинически обычно проявляются регургитацией (срыгиванием). Регургитацией называют пассивное ретроградное выделение содержимого пищевода в ротовую полость. Регургитацию часто ошибочно принимают за рвоту, но ее можно дифференцировать от рвоты, поскольку она не сопровождается позывами на рвоту. Чтобы дифференцировать регургитацию от рвоты или тошноты, необходимо очень тщательно собрать анамнез. В некоторых ситуациях эти три явления не удается различить по данным анамнеза или во время осмотра животного. Если заподозрено заболевание пищевода, необходимо провести его диагностическое обследование, в том числе используя специфичные методы диагностики, методы визуализации и эндоскопию.

Диагностическое обследование
Важное значение при обследовании пищевода играет рентгенография. При стандартной рентгенограмме можно выявить нарушения строения пищевода и инородные тела. Наличие воздуха в пищеводе, хотя его и нельзя считать патологическим, может стать ключом к диагностике поражения пищевода. В область рентгенограммы необходимо включать также шейный отдел пищевода. В большинстве случаев для диагностики проводят контрастные исследования с барием в виде жидкости, пасты или смешанным с пищей, а для выявления нарушений моторики пищевода обычно требуется динамическая рентгеноскопия. Контрастирование с барием позволяет легко определить обструктивные поражения и большинство нарушений перистальтики. Для оценки состояния и биопсии поражений слизистой оболочки, участков обструкции и для удаления инородного тела требуется эндоскопия. Для выявления первичного мегаэзофагуса у собаки эндоскопия мало информативна, но позволяет обнаружить эзофагит или первичное обструктивное заболевание пищевода. В некоторых случаях проводят биопсию слизистой.

Мегаэзофагус
Этот описательный термин относится к расширению пищевода, обусловленному нарушением его перистальтики. В большинстве случаев прогноз мегаэзофагуса неблагоприятный. У собак его могут вызывать ряд заболеваний; у кошек он встречается очень редко.

Врожденный мегаэзофагус встречается у молодых собак и обычно оказывается наследственным или обусловленным аномалиями развития нервов пищевода. Он наследуется у жесткошерстных терьеров и шнауцеров, и с высокой частотой встречается у ирландских сеттеров, немецких овчарок, золотистых ретриверов, шарпеев, догов, родезийских риджбеков, лабрадоров. Клинические признаки в помете часто оказываются вариабельными, а прогноз спонтанного улучшения неблагоприятный. Идиопатический мегаэзофагус у взрослых животных развивается спонтанно у собак в возрасте от 7 до 15 лет, без определенной половой или породной предрасположенности, хотя чаще встречается у собак крупных пород. Его этиология связана с афферентными нарушениями со стороны блуждающего нерва, и лечение только симптоматическое. Специфического лечения нет.

Используют кормление в положении стоя, лечат аспирационную пневмонию, проводят кормление через зонд. В наблюдении 49 идиопатических случаев заболевания 73 % животных через несколько месяцев после установления диагноза погибли или были подвергнуты эвтаназии. В очень небольшой популяции собак описана переносимость мегаэзофагуса, протекающего с минимальными осложнениями.

Вторичный мегаэзофагус
На функцию нервно-мышечного соединения непосредственно влияют также другие состояния; наиболее распространенные из них - миастения (MG), недостаточность коры надпочечников, системная красная волчанка (СКВ), полиомиелит, гипотиреоз, вегетативная дистония, иммуноопосредованный полиневрит. Фокальная миастения поражает только пищевод. Этот вариант миастении встречается из вторичных форм заболевания наиболее часто и выявляется примерно в четверти случаев мегаэзофагуса. Заболеванием страдают и молодые, и пожилые собаки; наиболее часто его выявляют у немецкой овчарки и золотистого ретривера. Диагноз MG подтверждают положительным результатом исследования антител к рецептору ацетилхолина (АХ). Примерно в половине случаев течение фокальной миастении у собак сопровождается улучшением состояния или приводит к ремиссии клинических проявлений. Показана терапия антихолинэстеразным препаратом пиридостигмина бромидом (Местинон, по 0,5–1,0 мг/кг три или два раза в день). У некоторых пациентов также приходится использовать стероиды или иммуносупрессивную терапию, однако в таких случаях лечение следует проводить аналогично терапии генерализованной MG.

Причиной обратимого мегаэзофагуса у собак может быть гипоадренокортицизм. Заболевание может проявляться типичными симптомами болезни Аддисона или нетипично, только мегаэзофагусом. Диагноз подтверждают, измеряя уровни кортизола до и после стимуляции АКТГ. При уровнях кортизола в покое выше 2,0 мкг/ дл диагноз гипоадренокортицизма маловероятен. Адекватная заместительная терапия глюкокортикоидами и/или минералокортикоидами приводит к скорому разрешению мегаэзофагуса. Миозит встречается редко, но иногда сопровождается дисфункцией пищевода, и ключом к диагнозу являются признаки системного поражения и повышение уровня креатинкиназы (КK), а также улучшение при терапии стероидами.

Вегетативная дистония обусловлена дегенеративными изменениями с поражением нейронов вегетативной нервной системы. Заболевание проявляется дисфункцией вегетативной нервной системы. Помимо мегаэзофагуса и регургитации развиваются расширение зрачков, сухость глаз, выпадение слёзной железы третьего века, дилатация анального сфинктера, растяжение мочевого пузыря, недержание кала и мочи, замедленное опорожнение желудка. Прогноз для этих случаев очень осторожный.

Эзофагит
Эзофагит - это воспаление стенки пищевода, от легких воспалительных изменений до выраженного изъязвления и трансмурального поражения слизистой оболочки. Причины первичного эзофагита чаще всего связаны с непосредственным контактом с проглоченным раздражающим или повреждающим веществом или с желудочным рефлюксом. Частота заболевания эзофагитом неизвестна, однако наиболее распространенная форма эзофагита, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), может развиваться чаще, чем считалось ранее. Клинически она может проявляться анорексией, дисфагией, одинофагией, повышенным слюноотделением, срыгиванием. При этом срыгивается толстый слой тягучей слюны, которая может быть кровянистой или, в результате вторичной гипокинезии пищевода, содержать пищу. Если воспалительный процесс в пищеводе сопровождается фарингитом и ларингитом, могут развиваться осложнения, например аспирационная пневмония. Глубокое изъязвление пищевода может привести к его стенозу.

Гастроэзофагеальный рефлюкс
К развитию ГЭРБ может приводить множество факторов. Уже давно известна ведущая роль кислого желудочного сока в повреждении слизистой оболочки. Хотя сама кислота уже оказывает повреждающее действие, но особенно выраженным оно становится при ее сочетании с пепсином. В настоящее время пепсин считают основным фактором, вызывающим первоначальное нарушение барьерной функции слизистой оболочки пищевода и обратную диффузию ионов водорода, которые затем повреждают саму слизистую. Также воспалительные изменения в стенке пищевода, аналогичные таковым вследствие кислотного рефлюкса, вызывает щелочной гастроэзофагеальный рефлюкс. Сам по себе щелочной рН не вызывает повреждения, но было показано, что в присутствии панкреатического фермента трипсина он приводит к весьма серьезным повреждениям. Оптимальный диапазон рН для протеолитической активности трипсина составляет от 5 до 8. Также показано, что в щелочной среде действие трипсина могут потенцировать соли желчных кислот. После повреждения стенки пищевода нарушается функция нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что запускает «порочный круг».

Наиболее распространенными причинами, связанными с рефлюкс-эзофагитом, у мелких животных служат факторы, изменяющие давление в НПС, общий наркоз, клинические проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, непрекращающаяся рвота. Также с ГЭРБ связаны нарушения моторики желудка и повышение внутрибрюшного давления. Гастроэзофагеальный рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы грыжи могут возникнуть в результате обструкции верхних дыхательных путей на фоне повышения отрицательного внутригрудного давления. Рефлюкс-эзофагит довольно часто встречается у брахицефалических пород, предположительно вследствие часто развивающихся у них респираторных заболеваний. Также к рефлюкс-эзофагиту может предрасполагать ожирение или любое другое состояние, вызывающее повышение внутрибрюшного давления, например асцит.

Клинически ГЭРБ у собак проявляется подобно эзофагиту. Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса обычно требуется рентгеноскопия с контрастированием. Если при подозрении на ГЭРБ его не удается подтвердить путем статических или динамических рентгеноконтрастных исследований, следует после наполнения желудка контрастом надавить на область желудка, чтобы попытаться вызвать рефлюкс. Для подтверждения изменения слизистой, соответствующего рефлюкс-эзофагиту, лучшим из клинических методов служит эндоскопия. У большинства, но не у всех собак и кошек, НПС должен быть в норме закрыт, а с диагнозом ГЭРБ согласуется эндоскопическая картина крупного зияющего НПС в сочетании с покрасневшей гиперемированной слизистой в дистальной части пищевода. Также это заболевание можно заподозрить при выявлении рыхлой и кровоточащей слизистой или заброса жидкости из желудка в просвет пищевода. Воспаление слизистой оболочки подтверждают данными биопсии пищевода, проводимой во время эндоскопии.

Рациональный выбор терапии при ГЭРБ зависит от поставленных целей лечения. Можно проводить медикаментозную терапию для облегчения симптомов или для лечения первичного основного заболевания. Например, рефлюкс можно купировать снижением веса у пациентов с ожирением, коррекцией обструкции верхних дыхательных путей, купированием нарушений опорожнения желудка или путем хирургической коррекции хиатальной грыжи или нарушения сократительной функции НПС. Медикаментозную терапию проводят с целью снизить выраженность эзофагита, увеличить давление в НПС, защитить слизистую оболочку от повреждения рефлюксными массами.

Терапия должна начинаться с рекомендаций по диете, в том числе о частом кормлении небольшими порциями пищей с высоким содержанием белка и низким содержанием жира, чтобы максимизировать давление в НПС и минимизировать объем желудка. Наличие жира в диете будет снижать давление в нижних отделах пищевода и замедлять опорожнение желудка, в то время как богатая белками диета увеличивает давление в НПС. Наложение лигатур с сукральфатом способствует заживлению эзофагита и защищает слизистую от повреждения массами, попадающими в пищевод из желудка. В экспериментах у кошек показано, что сукральфат предотвращает вызываемый кислотой рефлюкс-эзофагит. Рефлюкс-эзофагит также лечат, уменьшая рефлюкс кислого содержимого желудка с помощью блокаторов протонного насоса, таких как омепразол (0,7 мг/кг ежедневно). Поскольку H2-блокаторы не полностью блокируют секрецию кислоты, я их применять не рекомендую. Препараты, подавляющие моторику желудка, такие как метоклопрамид (Реглан, по 0,2–0,4 мг/кг три-четыре раза в день), цизаприд (по 0,1 мг/кг два-три раза в день) или эритромицин (по 0,5-1,0 мг/кг два-три раза в день), увеличивают давление в НПС и благодаря увеличению сокращения желудка стимулируют его более активное опорожнение. Прогноз при лекарственной терапии рефлюкс-эзофагита у большинства животных благоприятный. У животных с тяжелым рефлюксом или при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, плохо реагирующей на лекарственную терапию, показана хирургическая коррекция нарушений с целью повысить тонус каудального сфинктера пищевода.

Стриктуры пищевода
Стриктуры пищевода образуются после фиброзирования глубоких подслизистых язв. В обзоре 23 клинических наблюдений связанный с анестезией желудочный рефлюкс развился в 65 % случаев, 9 % случаев были связаны с инородными телами, а остальные - с другими причинами, такими как прием таблеток, травмы, установка в пищевод зонда. Ассоциация анестезии с гастроэзофагеальным рефлюксом встречается у примерно 10–15 % собак, подвергаемых анестезии. Если формируется стриктура, это происходит примерно через 1–2 недели после проведения анестезии. Животные отрыгивают твердую пищу, но способны удерживать жидкость, причем регургитация обычно происходит сразу же после еды. Мы описали ряд случаев развития у кошек стриктуры пищевода на фоне приема таблеток доксициклина. У человека из всех препаратов доксициклин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) приводят к формированию стриктуры наиболее часто. Недавно в нашей лаборатории проведены исследования, показавшие, что назначение кошкам таблеток без запивания жидкостью приводило к задержке их прохождения через пищевод, но если таблетку давали с 3–6 мл воды, она проходила в желудок. Ассоциированные с приемом таблеток стриктуры развиваются в шейном отделе пищевода. Лечение стриктур пищевода включает либо кормление жидкой пищей, либо терапию с использованием баллонной дилатации. В область стриктуры помещают последовательно несколько баллонов увеличивающегося размера, механически расширяющих просвет пищевода. Затем проводят терапию рефлюкс-эзофагита и назначают стероиды, чтобы уменьшить повторное образование стриктуры. В обзоре 23 клинических наблюдений благоприятный исход выявлен в 84 % случаев, в среднем после трех раздельных процедур баллонной дилатации, выполненных с интервалом в одну неделю. В настоящее время мы перед дилатацией проводим эндоскопию и вводим вокруг области стриктуры триамцинолон. В тяжелых случаях мы устанавливаем желудочный зонд для кормления и лечим все случаи стриктуры аналогично лечению ГЭРБ.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы определяется как патологическая протрузия в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы участка пищевода из брюшной полости, желудочно-пищеводного соединения (ЖПС) и/или части желудка. Обычно грыжа пищеводного отверстия диафрагмы клинически проявляется рефлюкс-эзофагитом. В норме у животных часть дистального отдела пищевода и желудочно-пищеводное соединение находятся в брюшной полости. ЖПС фиксировано диафрагмально-пищеводной связкой и пищеводным отверстием диафрагмы. Чтобы ЖПС переместилось через диафрагму в каудальную часть средостения, диафрагмально-пищеводная связка должна растянуться, а пищеводное отверстие диафрагмы должно иметь достаточно крупный диаметр, допускающий такое смещение в краниальном направлении.

Предрасположенность к этому заболеванию выявлена у некоторых пород собак, например у китайских шарпеев, а также у некоторых брахицефалических пород, таких как бостонский терьер и шарпей. Мы также наблюдали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы у кошек. Гастроэзофагеальный рефлюкс обычно сопровождается рефлюкс-эзофагитом и связанными с ним симптомами (отрыжка, анорексия, слюнотечение, рвота).

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, диагностируют радиологическими методами. На обзорной рентгенограмме может выявляться расширение пищевода и повышение плотности в дистальной части пищевода вследствие смещения ЖПС и желудка в каудальную часть пищевода. Чтобы диагностировать скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, требуется провести контрастные исследования с барием. Поскольку грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сохраняется непостоянно, для подтверждения диагноза могут потребоваться повторные рентгеноскопии. Выявить непостоянную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы станет более вероятным, если непосредственно надавливать на брюшную стенку или пережимать рукой верхние дыхательные пути.

Эндоскопия позволяет получить дополнительные данные в пользу диагноза скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и может оказаться лучшим методом подтверждения ее наличия. Рефлюкс-эзофагит также подтверждает диагноз. Эндоскоп необходимо провести в желудок и направить в обратную сторону, чтобы осмотреть НПС со стороны желудка. При ослабленном или расширенном пищеводном отверстии диафрагмы надутый воздухом желудок при эндоскопии может краниально смещать нижний пищеводный сфинктер и кардиальную область желудка. В кардиальном отделе желудка можно увидеть вдавления, образуемые тканью по краям расширенного пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопические данные о краниальном смещении НПС и крупные размеры пищеводного отверстия диафрагмы, наряду с соответствующими клиническими данными, требуют исключать скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Если развились клинические признаки, то при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса сначала следует провести медикаментозную терапию рефлюкс-эзофагита. Всегда следует лечить основное заболевание, ставшее причиной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, например исходно существующую обструкцию верхних дыхательных путей, ожирение и другие причины повышенного внутрибрюшного давления. У брахицефалических собак после коррекции обструкции верхних дыхательных путей клинические проявления заболевания часто разрешаются. В тяжелых случаях или при неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство.

Многие приобретенные скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы купируются медикаментозно, в то время как врожденные формы часто требуют хирургической коррекции. Наиболее эффективные хирургические методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы окончательно не установлены. При их лечении с хорошим результатом используют различные комбинации аппозиции диафрагмальных ножек, фиксации пищевода к диафрагмальной ножке (эзофагопексия) и левосторонней гастропексии с зондом в области дна желудка. Фундопликацию, как правило, проводить не требуется, но ранее ее проводить рекомендовали. Исход хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы у собак и кошек, как правило, благоприятный, с разрешением клинических признаков.

Инородное тело пищевода
Наиболее часто из инородных тел в пищевод попадают кости. Чаще всего это наблюдается у терьеров, поскольку у них область на уровне дистального отдела пищевода, основания сердца и апертуры грудной клетки наиболее узкая.

После диагностики рекомендуется оперативное удаление инородного тела. Чем дольше инородное тело остается в пищеводе, тем больше повреждается слизистая оболочка и тем чаще развиваются вторичные осложнения, такие как стриктура или перфорация.

Сначала следует попытаться консервативно извлечь инородное тело либо протолкнуть его желудочным зондом, удалить его с помощью катетера Фоли или при эзофагоскопии. В современных рекомендациях предлагают использовать жесткий или волоконно-оптический эндоскоп. Недостатком эндоскопического удаления фиброэндоскопом служит небольшой размер инструментов для захвата инородного тела, которые можно использовать. Для удаления крупных инородных тел, таких как кости, часто требуется использовать более жесткие изогнутые щипцы. Их можно провести, или прикрепив к фиброэндоскопу, или через канал жесткого эндоскопа. Преимуществом жесткого эндоскопа будет то, что он механически расширяет пищевод и позволяет для извлечения инородного тела провести крупные щипцы через центральный канал эндоскопа. Часто инородное тело удается втянуть в канал эндоскопа, после чего легко удалить.

На рынке представлены недорогие жесткие эзофагоскопы или жесткие проктоскопы. Можно также изготовить эзофагоскоп самостоятельно из пластиковых (ПВХ) трубок различных размеров. Затем необходимо осмотреть пищевод через трубку под ярким освещением. Захватывающие щипцы также можно приобрести в большинстве хозяйственных или автомобильных магазинов. Они используются для захвата упавших гаек и болтов из труднодоступных мест, и их удобно использовать для захвата костей и других инородных тел. Если крупные кости из дистальных отделов пищевода извлечь через рот не удается, следует попытаться протолкнуть их в желудок. Кости, попавшие в желудок, постепенно перевариваются.

Одиночные колючие рыболовные крючки, прикрепленные к леске, легко удаляются, если удается вытянуть эту леску жестким эзофагоскопом. Затем эндоскоп проводят до области крючка, вынимают крючок из стенки пищевода, а затем втягивают в эндоскоп и удаляют вместе с леской.

David C. Twedt, DVM, DACVIM,
Колледж ветеринарной медицины и биомедицинских наук
Университета штата Колорадо, Форт-Коллинз, Колорадо, США

Все что нужно знать

WOLMAR

ДЛЯ СОБАК

Диафрагмальная грыжа у собак проявляется перемещением органов брюшной полости в грудное пространство посредством поврежденной диафрагмы - врожденный или приобретенный (травматический) дефект

Диафрагмальной грыжей у собак называют патологический процесс, который проявляется перемещением органов брюшной полости в грудное пространство посредством поврежденной диафрагмы. Причиной этого состояния считается врожденный или приобретенный (травматический) дефект. Локализацией брюшного содержимого при диафрагмальной грыже может быть плевральная полость. В таком случае речь идет о плевроперитональной грыже. Кроме того, возможно формирование перитонеа-перикардиальной формы патологии. При этом содержимое брюшной полости проникают в пространство перикарда. Диафрагмальная грыжа у собак возникает вследствие следующих причинных факторов: 1. Любое повреждение живота. 2. Быстрое увеличение показателя внутрибрюшного давления, сопровождающееся смещением легких на фоне открытия голосовой щели. Стоит заметить, что диафрагма разрывается в самом слабом месте.

На размер повреждения влияет поза собаки в момент травмы. Повреждение диафрагмы у животных часто сопровождается контузией легких и сердца. Породная предрасположенность к врожденной форме диафрагмальной грыжи характерна для веймаранеров. Патогенез: Наличие нетипичных органов в грудном пространстве способствует затруднению процесса дыхания. Нарушение целостности диафрагмы проявляется распространением отрицательного грудного давления на брюшное пространство. Вследствие нарушения работы диафрагмы, мышечный аппарат начинает выполнять ее функции. Диафрагмальная грыжа у может осложниться спадением легких. Брюшное содержимое в грудной клетке может способствовать развитию воспалительного процесса. В результате, проницаемость легочных капилляров повышается. Это чревато формированием отека легких. При ущемлении органа брюшной полости возможна его гибель. Врожденная диафрагмальная грыжа сопровождается аномалиями сердца, появлением портосистемного шунта и пр. Поражение при этом связано со сдавлением грудной полости органами из брюшного пространства. Заболевания и рекомендации для добермана

Клиническая картина грыжи

При врожденной диафрагмальной грыже у собак наблюдается появление тяжелых дыхательных расстройств, ухудшению которых способствует прием пищи. Также возможно поражение пищеварительного тракта в виде тошноты и рвоты. Болевой синдром способствует уменьшению объема дыхательных движений.

При врожденной форме заболевания возможно случайное выявление патологии при рентгенографии. На клинику приобретенной диафрагмальной грыжи влияет степень расстройства дыхания и ущемления органов. Для приобретенной формы болезни характерно продолжительное бессимптомное течение (до нескольких лет). Установлено, что только у трети больных животных выявляется нарушение дыхания.

>>> Зависимость уровня эстрогенов и заболеваний мастопатией молочной железы

Диагностика грыжи

При рентгенографии у собак выявляется исчезновение целостности диафрагмы, наличие органов живота в аномальном месте, смещение легких, изменение легочного рисунка. Для подтверждения диагноза показано осуществление рентгенографического исследования с контрастными препаратами. Дополнительными методами считаются компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование и т.д. В тяжелых случаях проводится вскрытие брюшной полости животного. Речь идет о диагностической лапаротомии.

Лечение заболевания

Чтобы предотвратить появление всевозможных осложнений, предусматривается раннее хирургическое лечение диафрагмального дефекта как при дисплазии локтевого сустава у собак . Стоит заметить, что оперирование длительно существующих грыж представляет собой опасность. Это обусловлено риском появления пневмоторакса после разделения органов и легких.