Главная · Личностный рост · Коварная болезнь гемоторакс, что делать? Гемоторакс: симптомы, классификация и лечение Скопление крови в грудной полости

Коварная болезнь гемоторакс, что делать? Гемоторакс: симптомы, классификация и лечение Скопление крови в грудной полости

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, которое возникает из-за кровотечения в результате повреждения сосудов легких или грудной стенки, аорты, полых вен, средостения, сердца или диафрагмы. Чаще всего гемоторакс является следствием травмы грудной клетки или осложнением лечения. Патология вначале вызывает компрессию легкого на стороне поражения, затем смещение средостения и сдавливание здорового легкого. Все это в совокупности приводит к клинической картине острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Причины

По происхождению гемоторакс подразделяется на несколько видов.

  • Травматический. Возникает после проникающих ранений и закрытых травм грудной клетки. Такая ситуация возможна при ДТП, огнестрельных и ножевых ранениях в грудь или спину, переломах ребер, при падении с высоты и других серьезных физических травмах.
  • Патологический. Развивается на фоне других заболеваний. Это может быть аневризма аорты, туберкулез или рак легкого, рак плевры, абсцесс легкого, опухоли средостения и грудной стенки, коагулопатии, геморрагический диатез или другие патологии.
  • Ятрогенный. Является осложнением операций, плевральных пункций, катетеризации центральных вен и других инвазивных техник.

Развитие заболевания зависит от характера травмы, интенсивности кровопотери, своевременного оказания хирургической помощи. Вначале кровь скапливается в грудной полости и вызывает компрессию легкого на стороне поражения. Давление крови смещает органы средостения в противоположную сторону и сдавливает легкое уже на неповрежденной стороне. Патологический процесс приводит к уменьшению дыхательной поверхности легкого, расстройствам дыхания и гемодинамики. В таком состоянии высок риск развития геморрагического и кардио-пульмонарного шока с симптоматикой сердечной и дыхательной недостаточности.

Патология развивается стремительно. Через несколько часов после кровоизлияния плевра воспаляется. Возникает гемоплеврит, развивается отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры. Клетки мезотелия набухают и слущиваются. В плевральной полости кровь сворачивается, но антикоагулянтные факторы, содержащиеся в ней и в плевральной жидкости, приводят к повторному разжижению крови. Этому же способствуют дыхательные движения грудной клетки. Затем антикоагулянтный потенциал истощается, и формируется свернувшийся гемоторакс. Если присоединяется микробная инфекция, то быстро развивается гнойный процесс (эмпиема плевры).

Классификация

Гемоторакс подразделяется на малый, средний, субтотальный и тотальный в зависимости от величины внутриплеврального кровотечения. Малый соответствует кровопотере до 500 мл и скоплению крови в синусе. Средний гемоторакс характеризуется кровопотерей до 1,5 л и уровнем крови до нижнего края IV ребра. При субтотальном гемотораксе объем кровопотери достигает 2 л, а уровень крови поднимается до нижнего края II ребра. При тотальном изливается более 2 л крови, рентген обнаруживает полное затемнение плевральной полости на стороне поражения.

Если повреждение затрагивает периферические отделы легкого, то развивается малый или средний гемоторакс. Ранение корня легкого затрагивает магистральные сосуды и приводит к развитию субтотального и тотального гемоторакса.

Если кровь скапливается на изолированном участке плевры, это называют ограниченным гемотораксом. В зависимости от локализации он может быть верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным или парамедиастинальным.

Когда кровотечение усиливается, гемоторакс называют нарастающим, при остановке кровотечения – ненарастающим, или стабильным. Явление, при котором кровь в плевральной полости подверглась коагуляции, называют свернувшимся гемотораксом, а при инфицировании – пиогемотораксом. В случае попадания в полость плевры и крови и воздуха состояние называют гемопневмотораксом.

Признаки

При малом кровотечении признаки гемоторакса минимальны или отсутствуют. Больной может ощутить умеренную одышку и дискомфорт в грудной клетке, который усиливается при кашле. В дальнейшем все зависит от степени сдавления легочной ткани и смещения органов средостения.

Когда гемоторакс достигает среднего, субтотального и тотального размера, появляются клинические признаки дыхательного и сердечно-сосудистого расстройства. Это может быть резкая боль в груди, которая отдает в спину и плечо при дыхании и кашле. Больной чувствует слабость, у него снижается артериальное давление, дыхание становится учащенным и поверхностным, но без нарушения ритма (тахипноэ). При малейшем напряжении боль и остальные симптомы усиливаются, поэтому больной вынужден находиться в сидячем или полусидячем положении. Признаки гемоторакса тяжелой формы включают слабость, головокружение, липкий холодный пот, сниженное давление, учащенное сердцебиение, бледную кожу с синюшным оттенком, мушки перед глазами и обморок. Если гемоторакс развивается на фоне разрыва легочной паренхимы, возникает кровохарканье.

В 3–12% случаев кровь в плевральной полости сворачивается, образуются фибринные наслоения и шварты, которые ограничивают дыхательные возможности и приводят к спайкам в легочной ткани. Такое состояние называется свернувшимся гемотораксом, к его признакам относятся тяжесть и боль в груди, одышка. При развитии инфицированного гемоторакса повышается температура, возникает озноб, вялость и другие симптомы интоксикации.

Диагностика

Во время осмотра врач отмечает ослабленное дыхание и дрожание голоса больного, перкуторный звук над уровнем жидкости будет притуплен, а пораженная сторона грудной клетки будет отставать при дыхании. Рентген легких покажет коллабирование легкого, наличие жидкости или сгустков в полости плевры и смещение средостения.

Для подтверждения диагноза проводится пункция плевральной полости – при гемотораксе здесь обнаружится кровь. Чтобы определить наличие инфицирования, проводят пробы Петрова и Эфендиева. Чтобы определить нарастающий или стабильный характер кровотечения, проводится проба Рувилуа – Грегуара. Об остановке кровотечения будет свидетельствовать отсутствие коагуляции в пробирке. Забранный материал также исследуется на уровень гемоглобина и на бактериологические показатели.

Дополнительно может понадобиться УЗИ плевральной полости, рентгенография ребер, КТ грудной клетки и диагностическая торакоскопия (эндоскопическое обследование плевральной полости).

Первая помощь при гемотораксе

Первая помощь при гемотораксе аналогична мерам, которые показаны при ранениях. Если имеются закрытые повреждения грудной клетки (перелом ребер или грудины, сдавление грудной клетки), то в фазе максимального выдоха накладывается давящая повязка.

При симптомах обширного закрытого пневмоторакса со смещением средостения больной нуждается в пункции плевральной полости и аспирации воздуха из нее. Если при этом возникает подкожная эмфизема, она обычно не требует неотложной помощи, но при выраженных признаках клапанного пневмоторакса с нарушением дыхания и сердечной деятельности проводится пункция плевральной полости толстой короткой иглой Дюфо, а воздух отсасывается шприцем до отрицательного давления.

При открытом ранении грудной клетки рану очищают от загрязнения и закрывают асептической повязкой. Пострадавшему нужно ввести столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку. Его срочно доставляют в госпиталь в положении полусидя. По возможности проводится местное обезболивание и вагосимпатическая блокада по Вишневскому для профилактики шока.

Лечение

Лечение гемоторакса начинается с хирургической обработки раны и определения характера ранения. При признаках повреждения органов грудной полости выполняется торакотомия.

Врачебные манипуляции в плевральной полости заканчиваются введением дренажа для аспирации крови и экссудата либо для удаления скопления воздуха. При малом гемотораксе возможно консервативное лечение. При продолжающемся кровотечении, свернувшемся гемотораксе и при повреждении жизненно важных органов показано хирургическое лечение. При нагноении гемоторакса лечение такое же, как и при гнойном плеврите.

Если гемоторакс невелик и не инфицирован, прогноз благоприятный. Свернувшийся гемоторакс может привести к эмпиеме плевры. Продолжающееся кровотечение или большая потеря крови могут оказаться для больного летальными.

Гемоторакс нередко приводит к массивным спайкам, которые ограничивают подвижность диафрагмы. Для профилактики этого явления в период реабилитации рекомендуется дыхательная гимнастика и плавание.

Внимание!

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Записаться на прием к врачу

Плазмозаменители.

Применение мышечных релаксантов.

Клиника ДВС синдрома.

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость,вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности боли при дыхании, чувство тяжести в груди. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены при малом гемотораксе и резко выражены при большом. Определяется притупление перкуторного звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колоблюедимая уровнем и газовым пузырем над ним.

Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно ранее при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /легкое Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важным является вопрос о том, остановилась ли кровотечение или продолжается, не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. С этой целью проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара – Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание крови свидетельствует о прекращении кровотечения.

Проба Н. Н. Петрова – Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную жидкость.

Проба Ф. А. Эффендиева – Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс плазма/эритроциты, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание при этом количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.



При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения, удаление сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком то она ушивается, при кровотечении из артерий внутригрудной и межреберной – производится их перевязка.

При повреждениях с открытым пневмотораксом в порядке первой помощи необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или смоченной мазью марли.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия, после которых проводится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого /что выполняет анестезиолог/ и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки /наружный клапан/. В хирургическом отделении в плевральную полость вводится дренажная трубка и производится постоянная аспирация с помощью вакуумного насоса. Наряду с этим проводится активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает, то имеется опасность проникновения воздуха в средостение по сосудистым влагалищем и возникновение так называемой «нисходящей эмфиземы средостения». В этих случаях показана операция рассечение кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины, и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находится при пострадавшем.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Практи­чески всегда сопровождает любую травму груди. Объем варьирует от нескольких миллилитров до 1,5-2 литров. Гемоторакс часто возникает при тупом или проникающем ранении грудной клетки; он может сопровождать также спонтанный пневмоторакс и порой встречается как осложнение после торакотомии. Частым источником кровотечения бывают поврежденные интеркостальные сосуды и поврежден­ная поверхность легких при осколочных переломах ребер. В другом случае речь идет о кровотечении из проникающей раны, из артерий или из порванных плевральных спаек, бронхиальной артерии. Массивное и в боль­шинстве случаев смертельное кровотечение происходит при повреждении крупных сосудов или сердца.

Общие или местные проявления гемоторакса возникают из-за потери крови и ее скопления в плевральной полости. Поэтому внимательно наблю­дают за пульсом, дыханием и кровяным давлением, за физикальными и рентгеновскими признаками внутригрудного кровотечения, а также за лабораторными проявлениями анемии и гипоксии. Эти признаки зависят от остроты кровотечения и масштабов гемоторакса.

Классификация гемоторакса (П.А. Куприянов, 1955):

1) малый - жидкость в синусах; 2) средний - жидкость доходит до угла лопатки; 3) большой - уровень жидкости выше середины лопатки; 4) тотальный - плевральная полость заполнена кровью до купола.

Излившаяся кровь частично свертывается, но к исходу суток вследствие фибринолиза вновь становится жидкой. Массивный ге­моторакс приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, как и пневмоторакс. Это обусловливает выраженные нарушения дыхания (гиповентиляция) и работы сердца (гиповолемический шок). В не­которых случаях, пока еще по невыясненным причинам, разжижение крови не происходит - образуется так называемый свернувшийся гемоторакс. Чаще это наблюдается при неадекватном дренировании плевральной полости, и позже возникает эмпиема плевры.

В результате раздражающего действия излившейся крови разви­вается местная экссудативная реакция: кровь гемолизируется и раз­жижается - формируется гемоплеврит. Вовремя не удаленная из плевры геморрагическая жидкость даже без присоединения инфек­ции приводит к образованию обширных плевральных наслоений и шварт с фиксацией дыхательной функции и смещением средостения в сторону поражения (фиброторакс).

Клиническая картина. Малый гемоторакс - в плевральной полости скапливается около 0,5 л крови, что не обязательно может отразиться на внешнем виде ранено­го или проявиться в ходе физикального обследования. На рентгеновском снимке небольшое количество крови тоже с трудом различимо.

Средний гемоторакс - до 1 – 1,5 литров крови на снимке уже хорошо просматривается. Видна частично затуманенная пострадавшая часть грудной полости, при наличии пневмоторакса виден также уровень. Пострадавший бледен, кожа холодная, потная, понижено кровяное дав­ление, учащены пульс и дыхание.

Большой и тотальный гемоторакс - массивное кровотечение с потерей более 1,5 литров крови, которая сдавливает не только легкое, но и крупные сосуды, сердце. На снимке весь гемоторакс затуманен и средостение смеще­но на другую сторону. Раненый страдает одышкой и цианозом, трахея и сердце смещены в здоровую сторону. При остром кровотечении присутству­ют также признаки геморрагического шока, при затяжном кровотечении компенсационные механизмы могут выравнивать гиповолемию, способствуя определенному приспособлению к сдавлению легкого и средостения. Величина гемоторакса в значительной степени определяет исход ле­чения.

Тактика зависит от серьезности признаков и количества потери крови. При малом гемотораксе, сопряженном с другими повреждениями, огра­ничиваются, как правило, плевральной пункцией и наблюдением за постра­давшим. Через несколько дней проводят повторный клинический и рентге­нологический контроль раненого. Проводить диагностическую, иногда также эвакуационную пункцию, лучше всего в 6-м межреберье по подмышечной линии (рис. 25.4, а). Закрытием дренажной трубки при замене шприца пре­дупреждают попадание воздуха в плевральную полость. Делают анализ свертываемости удаленной крови. Если после пункции кровь вновь на­капливается (об этом свидетельствует контрольная рентгенограмма), то при среднем или большом гемотораксе лучше провести дренирование плевраль­ной полости, чем повторную пункцию. Плевральную полость чаще всего дренируют в подмышечной линии в 5-м или 6-м межреберье. Дренажную трубку вводят с помощью троакара или зажима, закрепляют ее фиксирующим швом и присоединяют к банке для отсасывания. Отсасывание производят при небольшом разрежении. Чтобы не повредить диафрагму или любой из органов брюшной полости, вводить ниже дренажную трубку не рекомендуется. Благодаря дренированию плевральной полости (рис. 25.4, б - е), можно непрерывно контролировать наличие кровотечения. Оно также препятствует проникновению воздуха в плевральную полость. Сдавленное легкое при этом медленно развертывается, и сдвиг средостения тоже посте­пенно приходит к норме.

Быстрое истечение большого количества крови (0,5 – 1,5 л) сразу же после введения дренажа еще не означает, что речь идет о свежем или продолжающемся кровотечении.

Оценивать следует не только количество отведенной крови, но и точную потерю в течение часа. Если она составляет менее 200 мл/ч, то существует надежда на самопроизвольную остановку кровотечения.

Торакотомия показана, если потеря около 200 мл/ч без изменений длится в течение 5 ч или кровотечение из дренажной трубки превышает 300 мл/ч в течение 3 ч.

Торакотомия необходима, если на рентгенограмме отчетливо видно увеличение гемоторакса или пораженный остается в гипотензии, несмотря на адекватное возмещение потерянной крови. Непосредственно угрожающее жизни острое, массивное кровотечение может заставить приступить к более эффективному экстренному вмешательству. Пострадавшему необходимо бы­стро возместить кровопотерю, лучше всего цельной кровью. Одновременно следует наладить непрерывное отсасывание из плевральной полости через дренаж. Больного нужно интубировать и как можно быстрее произвести торакотомию. Иногда состояние больного настолько серьезно, что не остает­ся времени для дренирования плевральной полости, и торакотомию осущест­вляют сразу же после его поступления в больницу. Дело в том, что не всегда целесообразно откладывать торакотомию до стабилизации гемодинамики. В этих случаях именно торакотомия с обработкой кровоточащего источника бывает лучшим средством, препятствующим дальнейшему усилению недо­статочности кровообращения и предотвращающим неизбежный смертельный исход в результате внутреннего кровотечения.

Рис. 25.4. Этапы дренирования плевральной полости.

Послеоперационное ведение. После любой торакотомии проводят час­тый клинический и лабораторный контроль, включая и комплексную те­рапию. Целесообразно применить кратковременную терапию гемостатиками, положительный эффект может дать также переливание свежей крови или инфузии нативной или замороженной плазмы.

Основные ошибки:

Своевременно не ликвидирован гемоторакс пункцией или дрени­рованием плевральной полости;

Не обеспечено достаточное возмещение потерянной крови;

Без показаний выполнена торакотомия.

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости вслед­ствие проникающего или непроникающего ранения грудной клетки. Он наблюдается у 25 — 60 % больных с травмой грудной клетки и часто сочетается с пневмотораксом.

Классификация гемоторакса. Различают три степени гемоторак­са; первая степень — малый гемоторакс (скопление крови на 1/3 плевральной полости за­полнено кровью); вторая степень — средний гемоторакс (уро­вень крови достигает нижнего угла лопатки, т. е. 2/3 плевраль­ной полости заполнено кровью); третья степень — большой ге­моторакс (вся или практически вся плевральная полость запол­нена кровью).

Симптомы гемоторакса. Проявления малого гемото­ракса минимальны: в зоне травмы, незначительное ограни- чение объема дыхания. При среднем гемотораксе появляются кашель и одышка, более выраженная боль в грудной клетке, бледность кожных покровов. Большой и нарастающий гемото­ракс сопровождается признаками внутреннего кровотечения: слабостью, мельканием мушек перед глазами, холодным липким потом, одышкой, тахикардией, гипотонией. Иногда развивается геморрагический шок.

Диагностика. Во время физикального осмотра находят укорочение перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания на стороне поражения. При рентгенологи­ческом исследовании грудной клетки определяется затемнение с горизонтальным уровнем жидкости в соответствующем гемитораксе. В случае скопления крови в заднем реберно- диафрагмальном синусе она выявляется при полипозиционном исследовании. Кровь может равномерно распределяться над диафрагмой, создавая впечатление высокого расположения ку­пола. Область затемнения изменяется на свою ширину на латетороскопе, а также в зависимости от акта дыхания (симптом Прозорова): при вдохе объем ее увеличивается из-за рас­ширения грудной клетки.

В диагностике гемоторакса информативны плевральной полости, .

Различают неотложные и отсроченные торакоскопии при травме грудной клетки. Неотложная торакоскопия выполняется в сроки до 24 ч с момента повреждения. Показаниями к проведе­нию тораскопии являются:

1) проникающие ранения грудной клетки ниже VII ребра (для исключения возможности торакоабдоминальных ранений);

2) проникающие ранения проекции сердца и крупных сосудов;

3) закрытая травма грудкой клетки с кровопотерей более 1 литра в сутки, обнаруженной при торакоцентезе или плевральной полости;

4) свернувшийся гемо­торакс;

Торакоскопия противопоказана при: 1) геморрагическом шо­ке; 2) тампонаде сердца; 3) облитерации плевральной полости.

Следует цметь в виду, что для проведения дифференциально­го диагноза между гемотораксом и продолжающимся кровотече­нием в плевральную полость может быть использована проба Рувилуа — Грегуара. Сущность пробы состоит в том, что кровь, полученная при пункции из плевральной полости у больных с продолжающимся кровотечением, сворачивается в течение 1 — 3 мин, а при остановившемся кровотечении теряет эту способ­ность (гемолизирована).

Лечение гемоторакса. Больные гемотораксом подлежат дифференци­рованному лечению. У пострадавших без явлений шока выпол­няются дренирование плевральной полости (при малом гемото­раксе — пункция) обычно в VII или VIII межреберьях по заднеаксиллярной линии с последующим динамическим наблюдением за количеством выделяющейся по или скапливающейся в плевральной полости крови на фоне проводимого интенсивно­го лечения (гемостатические, противошоковые и другие меро­приятия). Если количество выделяющейся крови составляет ме­нее 200 мл/ч, продолжается консервативное лечение. В случае кровопотери 200 мл/ч в течение 5 ч (300 мл/ч в течение 3 ч) по­казаны торакотомия, ревизия плевральной полости и остановка кровотечения одним из существующих методов (ушивание раны легкого, грудной стенки, резекция легкого и др.). Для лечения (за исключением большого гемоторакса и гемоторакса, сочетающе­гося с признаками травмы сердца) используется и видеоторако­скопия, во время которой из плевральной полости удаляется кровь, производится остановка кровотечения из разрывов легко­го, грудной стенки эндоскопической диатермокоагуляцией, квантовой фотокоагуляцией, клипированием или прошиванием сосудов. Экстренная торакотомия выполняется больным с гемо­тораксом, находящимся в состоянии гипотензии, не купирую­щейся в короткие сроки интенсивными консервативными мероприятиями (возмещение ОЦК, обезболивающая терапия и т. д.).

Свернувшийся гемоторакс

У 3 — 12 % пострадавших травма плевральной полости за­вершается формированием свернувшегося гемоторакса. Послед­ний характеризуется образованием в полости плевры плотных сгустков крови, фибринных наслоений, шварт, затрудняющих дыхательную функцию легкого, способствуя протеканию в нем склеротических процессов.

Симптомы свернувшегося гемоторакса. Больные со свернувшимся ге­мотораксом жалуются на тяжесть, боль в грудной клетке на сто­роне поражения различной степени выраженности, одышку. Их состояние значительно ухудшается при инфицировании гемото­ракса (развитие эмпиемы плевры).

Диагностика. Основное значение в установлении нали­чия свернувшегося гемоторакса имеют рентгенологическое и ультразвуковое исследования грудной клетки, торакоскопия.

Лечение свернувшегося гемоторакса. Больные со свернувшимся гемотораксом под­лежат комплексному лечению на фоне общей антибактериаль­ной, противовоспалительной, дезинтоксикациошюй, иммуно- и антиоксидантной терапии, физиотерапевтического лечения. Ге­моторакс пунктируется в его самой низкой точке с последующим однократным (повторным с интервалом 2-3 дня) интраплевральным введением протеолитических препаратов — террилитина, трипсина в сочетании с широкого спектра действия. Как правило, через 2-3 дня происходит лизис сгустков. Затем выполняется повторная пункция плевральной полос­ти, в ходе которой образовавшаяся жидкость асгшрируется, а плевральная полость промывается раствором антисептиков. Для лечения свернувшегося гемоторакса применяется и метод ульт­развуковой фрагментации сгустков крови через торакоскоп. В случае безуспешности консервативного лечения, при появлении симптомов нагноения, для устранения свернувшегося гемото­ракса проводится видеоторакоскопия или торакотомия.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.

Симптомы Гемоторакса:

Прикорневые и глубокие разрывы легкого сопровождаются массивным кровотечением, поверхностные повреждения – незначительным. Малый гемоторакс до 200 мл. в большинстве случаев клинически не распознается. Симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений. В дальнейшем обычно рассасывается с формированием плевральных сращений. При среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, ослабление дыхания и притупление перкуторного звука. Лучевая диагностика выявляет затемнение на уровне угла лопатки, иногда с горизонтальным уровнем. В тяжелых случаях на первый план выступают симптомы массивного внутриплеврального кровотечения: слабость, бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, одышка, падение артериального давления. Отмечается беспокойство, боли в груди,цианоз кожи, выбухание межреберных промежутков, кашель, иногда с кровью, затруднение дыхания, притупление перкуторного звука, заметное отставание в акте дыхания грудной клетки, перкуторно определяется тупой звук, дыхание не прослушивается. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Пострадавшие с ранениями груди даже без объективных признаков проникающего характера ранения осматриваются в положении сидя и должны быть госпитализированы.

Причины Гемоторакса:

  • травматический (при проникающих ранениях или закрытой травме грудной клетки);
  • патологический (следствие различных заболеваний);
  • ятрогенный (осложнение операций, плевральных пункций, катетеризации центральных вен и т. п.)

Лечение Гемоторакса:

Пострадавшие с гемотораксом должны немедленно направляться в стационар для выполнения плевральной пункции.
Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 6-7 межреберье между средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется и вводятся антибиотики широкого спектра действия. Большие возможности современных многопрофильных лечебных учреждений предопределяют использование четких диагностических и тактических программ. Решение вопросов выбора тактики зависит от конкретных условий оказания квалифицированной помощи. Общее лечение: гемостатическая, дезагрегантная, иммунокорригирующая, симптоматическая терапия, общая и местная антибиотикотерапия для профилактики и лечения инфицирования, введение фибринолитических препаратов для профилактики и лечения свернувшегося гемоторакса.

Показание к хирургическому лечению – продолжающееся кровотечение, повторное накопление крови после аспирации, выделение крови через дренаж в объеме более 500 мл за 2-3 часа, свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого, повреждение жизненно важных органов. Предпочтительнее начинать с видеоторакоскопических вмешательств как безопасному методу диагностики и лечения при торакальной травме. Показания к торакоскопии: ранение легкого, осложненное гемо- и пневмотораксом, подозрение на ранение перикарда, сердца, сосудов грудной стенки, а также торакоабдоминальные ранения. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии.

Показаниями к торакотомии являются: ранение сердца, подозрение на ранение сердца или крупного сосуда, повреждение крупных бронхов или пищевода, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, не устранимый пункциями и дренированием, ранение грудного лимфатического протока, инородные тела плевральной полости. Диагноз свернувшегося гемоторакса устанавливается благодаря клинике (одышка, боль, лихорадка) и типичной рентгенологической картины (наличие гомогенного и интенсивного затемнения на стороне поражения нижних отделов легочного поля или негомогенное затемнение с уровнями жидкости). Торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса, выполненные в первые 5 суток, предупреждают развитие эмпиемы плевры, способствуют наиболее адекватному восстановлению функциональных способностей легких.