Кровоснабжение, лимфатическая система и иннервация легкого. Нервные сплетения легких. Иннервация легких Каким сплетением осуществляется иннервация легких

Сосуды и нервы легких. Артериальная кровь для питания легочной ткани и стенок бронхов поступает в легкие по бронхи­альным ветвям из грудной части аорты. Кровь от стенок брон­хов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен, а также в непарную и полунепарные вены. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает угле­кислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из лег­ких по легочным венам оттекает в левое предсердие. Лимфатиче­ские сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервация легких осуществляется из блуждающего нерва и из симпатического ствола, ветви которых в области корня легко­го образуют легочное сплетение, plexus pulmonalis . Ветви этого сплетения по бронхам и кровеносным сосудам проникают в лег­кое. В стенках крупных бронхов имеются сплетения нервных волокон в адвентиции, мышечной и слизистой оболочках.

68. Плевра; ее отделы, границы; полость плевры, синусы плевры.

Плевра, pleura , являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легоч­ная) плевра, pleura viscerdlis (pulmondlis ), плотно срастается с тканью органа и, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную связку, llg . pulmonale , лежащую во фронтальной плоскости между меди льной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускаю­щуюся вниз почти до диафрагмы.

Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietdlls , пред­ставляет собой сплошной листок, который срастается с внутрен­ней поверхностью грудной стенки и в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой (рис. 242). Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют ре­берную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Ребер­ная плевра [часть], pleura [ pars ] costdlis , покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра пере­ходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра [часть], pleura [ pars ] mediastindlls , прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба. Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом; справа она грани­чит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева - с грудной аортой. В области корня легкого медиасти- нальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae , ограниченный с латеральной сто­роны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка I ребра и длинная мышца шеи, покрытая предпозвоноч-ной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фикси­рован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат под­ключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится пле­чевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра пе­реходит в диафрагмальную плевру [часть], ple ­ ura [ pars ] diafragmdtica , которая покрывает мышечную и сухо­жильную части диафрагмы, за исключением центральных ее от­делов; где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое прост­ранство - плевральная полость, cdvitas pleurdlis . В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезо-телия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При ды-ха*нии, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверх­ности париетальной плевры.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления - плевральные синусы, recessus pleurdles . Эти сину­сы являются резервными пространствами правой и левой плев­ральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между ре­берной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глу­бокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragma - ticus , достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 9 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагмоме-диастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis . Менее вы­раженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь обра­зуется реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis .

Купол плевры справа и слева достигает шейки I ребра, что соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше I ребра (на 1-2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково (рис. 243). Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю грани­цу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соеди­нения хряща VI ребра с грудиной нижняя граница плевры на­правляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной линии - VIII ребро, по средней подмышечной линии - IX ребро, по задней подмышечной линии - X ребро, по лопаточной линии -- XI реб­ро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки XII ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочле­нения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела гру­дины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра (идет почти параллельно левому краю груди­ны), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответ­ствует задней линии перехода реберной плевры в медиастиналь­ную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу (рис. 245). Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково: на протяжении от II до IV ребра они идут позади грудины параллельно друг другу, а вверху и внизу расходятся, образуя два треугольных пространства, сво­бодных от плевры, - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, рас­полагается позади рукоятки грудины. В области верхнего про­странства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых - остатки этой железы и жировая клетчатка. Нижнее межплев­ральное поле, расположенное вершиной кверху, находится поза­ди нижней половины тела грудины и прилежащих к нему перед­них отделов четвертого и пятого левых межреберных промежут­ков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не заполняет плев­ральный мешок полностью, так как он имеет большие размеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соот­ветствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Перед­няя граница париетальной плевры слева, а также нижняя гра­ница париетальной плевры справа и слева существенно отлича­ются от этих границ у правого и левого легких.

Иннервация сердца.

Афферентные пути от сердца идут в составе n. vagus, а также в среднем и нижнем шейных и грудных сердечных симпатических нервах. При этом по симпатическим нервам проводится чувство боли, а по парасимпатическим - все остальные афферентные импульсы.

Эфферентная парасимпатическая иннервация . Преганглионарные волокна начинаются в дорсальном вегетативном ядре блуждающего нерва и идут в составе последнего, его сердечных ветвей (rami cardiaci n. vagi) и сердечных сплетений до внутренних узлов сердца, а также узлов околосердечных полей. Постганглионарные волокна исходят от этих узлов к мышце сердца.

Функция: торможение и угнетение деятельности сердца; сужение венечных артерий.

Преганглионарные волокна начинаются из боковых рогов спинного мозга 4 - 5 верхних грудных сегментов, выходят в составе соответственных rami communicantes albi и проходят через симпатический ствол до пяти верхних грудных и трех шейных узлов. В этих узлах начинаются постганглионарные волокна, которые в составе сердечных нервов, nn. cardiaci cervicales superior, medius et inferior и nn. cardiaci thoracici, достигают сердечной мышцы. Перерыв осуществляется только в ganglion stellatum. Сердечные нервы содержат в своем составе преганглионарные волокна, которые переключаются на постганглионарные в клетках сердечного сплетения.

Функция: усиление работы сердца (это установил И. П. Павлов в 1888 г., назвав симпатический нерв усиливающим) и ускорение ритма (это впервые установил И. Ф. Цион в 1866 г.), расширение венечных сосудов.

Афферентными путями от висцеральной плевры являются легочные ветви грудного отдела симпатического ствола, от париетальной плевры - nn. intercostales и n. phrenicus, от бронхов - n. vagus.

Эфферентная парасимпатическая иннервация. Преганглионарные волокна начинаются в дорсальном вегетативном ядре блуждающего нерва и идут в составе последнего и его легочных ветвей к узлам plexus pulmonalis, а также к узлам, расположенным по ходу трахеи, бронхов и внутри легких. Постганглионарные волокна направляются от этих узлов к мускулатуре и железам бронхиального дерева.

Функция: сужение просвета бронхов и бронхиол и выделение слизи.

Эфферентная симпатическая иннервация . Преганглионарные волокна выходят из боковых рогов спинного мозга верхних грудных сегментов (ThII - ThVI) и проходят через соответствующие rami communicantes albi и симпатический ствол к звездчатому и верхним грудным узлам. От последних начинаются постганглионарные волокна, которые проходят в составе легочного сплетения к бронхиальной мускулатуре и кровеносным сосудам.

Функция: расширение просвета бронхов; сужение.

Кровообращение в легких. Кровоснабжение легких. Иннервация легких. Сосуды и нервы легких.

В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные стволы. Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmonales.

Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchiales (из аорты, аа. intercostales posteriores и a. subclavia) . Они питают стенку бронхов и легочную ткань. Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchiales , впадающие отчасти в vv. azygos et hemiazygos , а отчасти - в vv. pulmonales . Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.

В легких различают поверхностные лимфатические сосуды , заложенные в глубоком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.

Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь регионарным бронхолегочным и далее трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, nodi lymphatici bronchopulmonales et tracheobronchiales .

Так как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток.

Нервы легких происходят из plexus pulmonalis , которое образуется ветвями n. vagus et truncus sympathicus .

Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на постганглионарные.

В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпителием. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации, легкое снабжено афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры - в составе симпатических нервов, проходящих через шейно-грудной узел.

Учебное видео анатомии легких

По данным Т. Ф. Лавровой, оба легких иннервируются ветвями блуждающего, симпатического и диафрагмального нервов . Многочисленные легочные ветви блуждающего нерва отходят от него почти на всем протяжении грудной полости, начиная от уровня подключичной артерии, и доходят почти до диафрагмы. Симпатические волокна спереди отходят от общего сердечно-легочного сплетения.
Сзади имеются постоянные задние легочные нервы, отходящие от 1-5 грудных симпатических узлов. Начало и количество этих нервов весьма различно.

Диафрагмальный нерв дает тончайшие ветви к медиастинальной плевре. В области корня легких диафрагмальный нерв дает ветви к висцеральной плевре и по ней доходит до ткани легкого. Нередко одна из таких ветвей прослеживается в толще висцеральной плевры почти до половины передней поверхности легкого.

Все эти три нерва соединены между собой. Причем, помимо прямых анастомозов, симпатические нервы и ветви близлежащих нервов анастомозируют между собой в сердечно-легочном сплетении (правом и левом), на задней поверхности корня легких, на пищеводе, в аортальном сплетении. Ветви этого сплетения, направляющиеся к сердцу, входят в перикард и образуют там внутриперикардиальное сплетение, от которого отходят ветви к сосудам и сердцу.

Самым мощным нервным сплетением заднего средостения является пищеводное, образуемое правым и левым блуждающими и симпатическими нервами. От этого сплетения отходят многочисленные короткие ветви к стенке пищевода, перикарду и к правому и левому легкому.

Внутрилегочные нервы как переднего, так и заднего сплетения идут по ходу сосудов и . Все перечисленные сплетения связаны между собой и функционально представляют единое целое.

Это краткое описание нервов легких дает ясное представление о той сложной иннервации, какая существует в грудной клетке, о тех тесных связях, которые имеются между волокнами, иннервирующими легкие и сердце. Отсюда понятна необходимость широкой тщательной анестезии корня легкого и средостения для предотвращения плевро-пульмонального шока.

Надо отметить еще, что в предупреждении этого шока большое значение имеет надежное обезболивание париетальной плевры и параплевральной клетчатки. Клинические наблюдения убеждают нас в этом постоянно. Однако анатомо-экспериментальных работ, объясняющих это положение, до сих пор нет.

Большое практическое значение имеют данные об отношении блуждающего нерва к корню легкого, а именно: на каком расстоянии от ткани легкого в пределах его корня лежит блуждающий нерв. Этот вопрос является весьма существенным для хирурга. Опыт убеждает нас, что блуждающий нерв требует к себе большого внимания. Очень важно, чтобы он или его крупная ветвь не попала в лигатуру. В этом отношении значительно меньше опасности будет от его пересечения, чем от лигирования.