Суть рационального ведения послеродового периода. Уход за здоровой родильницей. Контрацепция в послеродовом периоде

Послеродовыйпериод длится в среднем 6-8 недель. Он начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития изменений репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез.

Женщину в этот период называют родильницей.

Первые 2–2,5 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале . Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, контролирует состояние матки (консистенцию, ВДМ, степень кровопотери). Производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. Спустя 2–4 ч родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение .

Для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики . В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают матерей, родивших в течение одних суток. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку, проветривание, ультрафиолетовое облучение. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытьё и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеёнки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутнокварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. В 1 сутки уход за новорождённым помогает осуществлять медсестра отделения.

Сейчас принято активное ведение послеродового периода , заключающееся в раннем (через 4–6 ч) вставании (способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложнений). Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Т тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, АД. Оценивают состояние молочных желёз, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии, инфильтрации.

При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлекторно (открыть кран с водой и т.п). При «-« результате применяют инъекции окситоцина по 1 мл 2 раза в сутки в\м, 10 мл 10% раствора магния сульфата в\м однократно, катетеризацию мочевого пузыря. При необходимости повторной катетеризации следует применить катетер Фолея на сутки.

При отсутствии самостоятельного стула на 3 сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму.

Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Задержка значительного количества лохий в матке может послужить поводом для её хирургического опорожнения (вакуумаспирация, лёгкий кюретаж, гистероскопия).

Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. Шёлковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают. Альтернативой шёлковым швам служат современные рассасывающиеся синтетические нити (викрил, дексон, полисорб ). Их использование не препятствует самой ранней выписке. При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков нагноения швы следует снять.

Для профилактики пролапса гениталий, недержания мочи всем родильницам рекомендуют с первых суток после родов практиковать упражнения Кегеля. Этот комплекс разработан для восстановления тонуса мышц тазового дна и заключается в произвольном их сокращении.

После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для неё рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню молочнокислых продуктов. Можно рекомендовать включение в рацион специальных сухих диетических смесей, использующихся в качестве молочного напитка. Весьма полезны кислородные коктейли.

Необходимо ограничить употребление облигатных аллергенов: шоколада, кофе, какао, орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус.

Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение саниэпид требований и правил личной гигиены.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорождённого от инфекции. Ежедневно следует принимать душ, менять нательное бельё. Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение. Рекомендуют не менее 4–5 раз в сутки проводить обмывание наружных половых органов водой с мылом.

Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за её здоровым новорождённым, его осуществляют в соответствии с современными перинатальными технологиями. В их основе лежит совместное пребывание родильницы и новорождённого, что обеспечивает исключительно грудное вскармливание .

Современные перинатальные технологии предполагают раннюю выписку матери с новорождённым из стационара.

Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние её молочных желёз, степень инволюции матки и её болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. Врач должен убедиться, что у родильницы нормальный стул и мочеиспускание, а также информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а иногда и пяти недель. Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях.

Послеродовой (пуэрперальный) период- заключительная ста­дия гестационного процесса, характеризующаяся обратным разви­тием органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с бере­менностью и родами, становлением, расцветом лактационной функции молочных желез и восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Послеродовой период длится 6-8 нед.

Первые 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обознача­ют как ранний послеродовой период. В этом периоде продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища. Женщинам из группы риска развития кровотечения продолжают внутривенное введение утеротоников.

Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Перинеоррафия может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией.

Индивидуальный стерильный набор инструментов для осмотра шейки и стенок влагалища включает: влагалищные зеркала, две па­ры окончатых зажимов, пинцеты, иглодержатель, иглы, шовный и стерильный перевязочный материал.

Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:

Обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;

Введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;

Обнажение шейки матки с помощью зеркал и последователь­ный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),

Осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии по­вреждений стенок влагалища, выведение зеркал;

Осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;

Оценка общего объема кровопотери;

Выведение мочи.

Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч по­сле родов. В переводном эпикризе фиксируют ее общее состояние, показатели АД, частоту пульса, температуру тела, высоту стояния дна матки и количество выделений из половых путей, указывают лечебные назначения. Ежедневный осмотр родильницы проводят в нижеприведенной последовательности.

1. Оценивают жалобы родильницы и ее общее состояние. Не менее 2 раз в день измеряют температуру тела, АД, частоту пульса, которую сопоставляют с температурой тела. При соматической па­тологии проводят аускультацию и перкуссию сердца и легких

2. Определяют становление лактации и состояние молочных желез - форму, особенности сосков (втянутые, плоские, наличие трещин), степень нагрубания, отток молока.

3. Проводят пальпацию живота (поверхностную и глубокую), определяют высоту стояния дна матки и сопоставляют ее с днем послеродового периода. К концу 1-х суток после родов дно матки располагается на уровне пупка. В течение каждых следующих су­ток оно опускается на 1,5-2 см ниже пупка. На 5-е сутки дно матки расположено на середине расстояния между лоном и пупком, к 12-м суткам скрывается за лоном. К концу 6-8-й недели после родов матка не увеличена в размерах. Оценивают консистенцию и болез­ненность матки.

4. Оценивают количество и характер лохий и их соответствие дню послеродового периода. В первые 3 дня лохии кровянистые, на 4-7-е сутки - сукровичные. На 10-й день выделения светлые, жид­кие, без примеси крови, затем - скудные; через 5-6 нед после родов выделения из матки полностью прекращаются.

5. Проводят осмотр наружных половых органов, промежности, швов (отек, инфильтрат, расхождение швов, нагноение раны), их обработку.

6. Уточняют физиологические отправления.

При физиологическом течении послеродового периода реко­мендуется диета с ограничением цитрусовых, шоколада, клубники, меда (энергетическая ценность суточного рациона - 3200 ккал). Ко­личество жидкости должно составлять не менее 2 л в сутки. Со 2-х суток показаны: лечебная гимнастика, ежедневный душ.

Кормление ребенка грудью осуществляется по требованию новорожденного, без соблюдения временных интервалов. Необходи­мо выполнение гигиенических требований по уходу за молочными железами.

Ежедневно (в смотровой) проводится обработка наружных по­ловых органов родильницы. При наличии швов на промежности их обрабатывают настойкой йода, йодонатом или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При необходимости назначают УФО на область промежности.

Швы с промежности снимают на 5-е сутки после родов (накану­не ставят очистительную клизму).

Выписывают родильницу на 5-6-е сутки после родов (после по­лучения результатов клинического анализа крови и мочи и ультразвукового исследования матки).

В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются трещины сосков, гипогалактия и субинволюция матки. При трещинах сосков для ускорения заживления и профилактики ин­фекции применяют УФО, мазевые аппликации (метилурациловая, солкосериловая, актовегиновая и беноптеновая мази, масло облепихи, шиповника), кормление грудью осуществляют через специаль­ную накладку. При гипогалактии рекомендуются:

Частое кормление грудью;

Достаточный прием жидкости (2-3 л), сироп смородины или шиповника, сок картофеля, грецкие орехи;

Внутримышечные инъекции лактина (по 100 ЕД 2 раза в сутки к течение 5-6 дней);

Метоклопрамид (церукал, реглан) или мотилиум (по 1-2 таблетки 3 раза в день);

Апилак (по 0,01 г 3 раза в день в течение 10-15 дней);

Кислота никотиновая (по 1-2 таблетки за 15 мин до кормления грудью);

УФО, ультразвук на область молочных желез или их вибраци­онный массаж.

При субинволюции матки показано применение утеротоников в 1ечение 3-4 дней:

Окситоцина (2 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно по 1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида);

Эргометрина (по 0,0002 г 3 раза в день);

Эрготала (по 0,001 г 2- 3 раза в день);

Хинина (по 0,1 г 3 раза в день);

Настойки водяного перца (по 20 капель 3 раза в день).

Возможно назначение диодинамика на низ живота.

Наступает сразу после рождения последа и продолжается 6-8 недель, в течение которых происходит обратное развитие изменений, вызванных в организме женщины беременностью и родами.

Для нормального физиологического течения послеродового периода и ускорения обратного развития изменений, которые произошли в организме женщины в период беременности, полезно практиковать раннее вставание роженицы и послеродовую гимнастику. Через 3-4 часа после родов женщина может поворачиваться на бок, но в случае наличия швов на промежности только через 8-12 часов. Активное ведение послеродового периода предполагает, что через 6-8 часов после неосложненных родов женщина может вставать, через сутки ходить, самостоятельно выполнять гигиенические процедуры и несложные физические упражнения комплекса послеродовой гимнастики.

Согласно общим правилам ведения послеродового периода, распорядок дня здоровой роженицы составляется так, чтобы обеспечить гигиеническое содержание палат и кровати, нормальную суточную продолжительность сна (не менее 8 часов), своевременные кормления ребенка (6-7 раз в сутки) и выполнение специальных гимнастических упражнений.

Здоровой роженице нет необходимости придерживаться особой диеты, однако, стоит учитывать, что большое количество легко усвояемых углеводов (сахар, сладости) приводят к отложению подкожного жира и тормозят лактацию; некоторые продукты (лук, чеснок) могут придавать грудному молоку неприятный вкус, а употребление крепкого кофе или чая, не говоря об алкогольных напитках, может неблагоприятно повлиять на состояние новорожденного. Для профилактики анемии роженице необходимо получать достаточное количество железа, поэтому в её рационе обязательно должны присутствовать продукты богатые этим минералом - печень, бобовые, гречка, салат, шпинат, укроп, петрушка (см. Анемия у беременных). Питание роженицы должно быть 5-6 разовым, пищу необходимо принимать за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.

Акушер послеродового отделения ежедневно следит как протекает послеродовой период и оценивает:
1. Общее состояние и самочувствие роженицы - сон, аппетит и пр..
2. Артериальное давление и пульс.
3. Температуру тела - измерение проводится дважды в сутки (в 6-7 и в 18-19 часов).
4. Состояние сосков и молочных желез - наличие инфильтратов, застоя молока, трещин сосков.
5. Состояние матки - высоту дна над лоном, болезненность и пр.
6. Количество и характер лохий.
7. Состояние наружных половых органов, при наличии швов - степень заживления.
8. Функцию мочевого пузыря и кишечника.

В первые 1-2 суток после повторных родов, особенно при кормлении ребенка, могут возникать болезненные сокращение матки, которые напоминают схватки. Обычно они проходят без лечения через 2-3 суток. Если сокращения слишком болезненные, то роженице назначают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин и пр.).

Если на 4-5 сутки после родов продолжаются выделение ярко-красного цвета, то есть основания предполагать послеродовую субинволюцию матки. Назначают препараты, которые сокращают мускулатуру матки (эргометрин, эрготамин, настой водного перца и др.).

Если наблюдается задержка мочи , следует принять меры по опорожнению мочевого пузыря, например положить на низ живота теплую грелку, ввести внутримышечно окситоцин, или раствор магния сульфата. Если эти способы не дают эффекта, то мочу выпускают катетером.

На 2-3 сутки после родов восстанавливается тонус мышц тазового дна и кишки опорожняются самостоятельно. При нарушении дефекации, а именно задержке на 2-3 суток - назначается очистительная клизма, на 3-4 суток - солевые смягчающие средства. При наличии швов на промежности слабительное не назначается, а до 7 суток после родов рекомендуют жидкие блюда.

Специфические способы ухода за женщиной в послеродовой период включают в себя лечебную гимнастику, туалет внешних половых органов и уход за молочными железами.

Эти изменения являются умеренными и временными, их не следует путать с патологическими состояниями.

Клинические параметры . В течение первых 24 ч ЧСС родильницы начинает снижаться и температура тела может быть несколько выше нормы. Первые 3-4 дня наблюдаются кровяные выделения из влагалища, затем они становятся светло-коричневыми (lochia serosa), а следующие 10-12 дней меняются на желтовато-белые (lochia alba). Через 1 - 2 нед после родов отделяется плацентарный струп, в результате чего происходит кровотечение, которое, как правило, останавливается самопроизвольно. Общая кровопотеря составляет около 250 мл; необходимо использовать и часто менять тампоны или прокладки для поглощения выделений. Не рекомендуется использовать тампоны при наличии послеродовых ран влагалища или промежности. Продолжительное кровотечение может свидетельствовать о наличии инфекции или об остатках плацентарной ткани, что необходимо уточнить. Инволюция матки происходит постепенно; на 5-7-й день она становится плотной и безболезненной, ее дно находится между симфизом и пупком. Через две недели матка уже не пальпируется через брюшную стенку и, как правило, к 4-6 нед после родов она возвращается к прежним размерам. Если сокращения матки в процессе инволюции происходят болезненно, необходимо использование анальгетиков.

Показатели лабораторных исследований . Поскольку перераспределяется объем крови, гематокрит может колебаться, хотя он имеет тенденцию оставаться на уровне, который был до беременности, при отсутствии кровотечения. Ввиду того что во время родов возрастает количество лейкоцитов, выраженный лейкоцитоз (от 20000 до 30000 /мкл) наблюдается в первые 24 ч после родов.

Ведение на начальном этапе

Риск инфекции, кровотечения и боли должен быть сведен к минимуму. Женщины, как правило, наблюдаются в течение не менее 1 ч после третьего периода родов и еще несколько часов после общей анестезии во время родов (после применения щипцов, вакуумного экстрактора или кесарева сечения).

Кровотечение . Главная задача - минимизировать кровотечение.

В течение первого часа после третьего периода родов матку периодически массируют для ее сокращения и предотвращения чрезмерного кровотечения. Если после массажа матка не сокращается, то вводят окситоцин 10 ед внутримышечно или раствор окситоцина внутривенно (10 или 20 (до 80) ед на 1000 мл жидкости внутривенно) на 125-200 мл/ч сразу же после родов. Препарат продолжают вводить до тех пор, пока матка не сократится; затем дозу препарата постепенно уменьшают или прекращают введение. Окситоцин не рекомендуется вводить внутривенно болюсно, потому что это может спровоцировать тяжелую гипотензию.

Необходимо иметь в наличии кислород, кровь для переливания, проверенную на совместимость, и жидкость для внутривенного вливания для женщин в послеродовой период При чрезмерной кровопотере выполняют клинический анализ крови, чтобы убедиться в отсутствии анемии перед выпиской. Если кровопотеря была небольшой, клинический анализ крови не требуется.

Диета и физические нагрузки . После первых 24 ч восстановительный период проходит быстро. Как только женщина захочет есть, следует назначить ей диету. Рекомендована скорейшая активизация.

Рекомендации по физическим упражнениям индивидуализированы и зависят от наличия заболеваний или осложнений. Как правило, можно приступать к упражнениям для укрепления мышц брюшного пресса, как только пройдет дискомфорт. Упражнение скручивания с ногами, согнутыми в бедрах и коленях, сокращает только брюшные мышцы, не вызывая боли в спине. Польза упражнений на восстановление тонуса мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля) неясна, но их можно начать, как только пациентка будет готова к этому.

Уход за промежностью . В случае если роды прошли без осложнений, пациенткам разрешается принимать душ и ванну, но спринцевание влагалища запрещено. Туалет вульвы следует выполнять в направлении спереди назад. Сразу же после родов для снижения болевых ощущений и отека в области эпизиотомной раны или в области ушитых разрывов можно использовать аппликации пакетами льда; позже можно использовать теплые сидячие ванны несколько раз в день.

Анальгетики . Анальгезирующие средства, такие как ибупрофен, очень эффективны при перинеальном дискомфорте и схваткообразных болях. Также можно назначать ацетаминофен. Ацетаминофен и ибупрофен безопасны при грудном вскармливании. Многие другие анальгетики проникают в грудное молоко. После хирургических вмешательств или наличии значительных повреждений женщинам могут быть показаны опиоиды для смягчения дискомфорта.

Функции мочевого пузыря и кишечника . Следует избегать задержки мочи, растяжения мочевого пузыря, а также катетеризации, если это возможно. Диурез может ускориться, особенно после прекращения действия окситоцина. Необходимо стимулировать и контролировать мочевыделение, чтобы предотвратить бессимптомное переполнение мочевого пузыря. Пальпация опухолевидного образования над лоном или расположение дна матки выше пупка позволяют заподозрить перерастяжение мочевого пузыря.

Если происходит перерастяжение, необходима катетеризация мочевого пузыря, для того чтобы быстро устранить дискомфорт и предотвратить развитие длительной дисфункции.

Перед выпиской необходимо убедиться, что у женщины был стул, хотя при ранней выписке эта рекомендация не всегда выполнима. Если стула не было в течение 3 дней, необходим прием мягкого слабительного (например, подорожника, докузата, бисакодила). Регуляция функции кишечника поможет избежать или предотвратить или принести облегчение при геморрое, который также можно лечить теплыми сидячими ваннами.Женщинам с обширной послеоперационной раной промежности и прямой кишки или анального сфинктера может быть назначен препарат для смягчения стула (например, докузат). После применения региональной (спинальной или эпидуральной) анестезии может произойти задержка дефекации и спонтанного мочеиспускания, в частности, из-за поздней активизации.

Вакцинация и резус-десенсибилизация . Серонегативных по краснухе женщин следует привить против краснухи в день выписки. Если пациентка еще не привита от столбняка, дифтерии и коклюша (КДС) и не получала вакцину АДСМ более двух лет, необходима прививка перед выпиской, несмотря на грудное вскармливание.

Если у женщины с резус-отрицательной кровью родился ребенок с резус-положительной кровью, ей необходимо ввести Rho(D) иммуноглобулин после родов для предотвращения сенсибилизации.

Нагрубание молочных желез . Накопление молока может вызвать болезненное нагрубание молочных желез во время ранней лактации. Грудное вскармливание уменьшает нагрубание. Ручное сцеживание во время приема теплого душа или с помощью молокоотсоса между кормлениями может временно ослабить нагрубание. Однако эти манипуляции способствуют еще большей выработке молока, поэтому необходимо прибегать к ним только при необходимости.

Для женщин, которые не собираются кормить грудью, для подавления лактации необходима твердая поддержка груди; сила тяжести стимулирует «опускающий» рефлекс и приток молока. Многим женщинам, подавляющим лактацию, приносят облегчение тугой бандаж, холодные компрессы, анальгетики при необходимости с последующей твердой поддержкой. Не рекомендуется подавление лактации с помощью препаратов.

Психические расстройства . Транзиторная депрессия (послеродовая депрессия) очень часто случается в течение первой недели после родов. Симптомы, как правило, умеренные и обычно исчезают к 7-10 дню. Врачи должны опросить женщину о симптомах депрессии до и после родов и быть готовыми к распознаванию симптомов депрессии, которые могут быть похожи на проявления, связанные с материнством (например, усталость, трудности с концентрацией внимания). Необходимо рекомендовать женщинам связаться со специалистами в случае, если депрессия продолжается более 2 нед или нарушает повседневную активность или если у женщин есть суицидальные мысли. В таких случаях следует предположить наличие послеродовой депрессии или другого психического расстройства. Пациенток с перенесенными ранее расстройствами психики, риск рецидива или обострение которых высоки в послеродовом периоде, необходимо тщательно обследовать.

Наблюдение в домашних условиях

Женщина и ребенок могут быть выписаны в течение 24-48 ч после родов; многие родильные отделения и центры планирования семьи выписывают пациенток уже через 6 ч после родов, если роды проходили без осложнений и анестезии. Серьезные проблемы крайне редки, но посещение родильниц врачом на дому, амбулаторные визиты либо телефонная связь обязательны в течение 24-48 ч. Обычно первый визит после родов назначают на 6 нед после неосложненных через естественные родовые пути. Если имело место кесарево сечение или осложнения, визит может быть назначен раньше, в зависимости от ситуации.

Обычную активность можно возобновить, как только пациентка готова к этому.

Половые контакты могут быть возобновлены, как только пациентка пожелает этого; тем не менее необходимо дождаться заживления послеродовых ран.

Планирование семьи . Беременность рекомендуется отсрочить на 1 месяц, если женщина была привита против краснухи при выписке; также исход последующей беременности будет лучше, если ее отложить на 6, а предпочтительнее на 18 мес. Для минимизации вероятности беременности женщинам назначают контрацептивы при выписке. Если женщины не кормят грудью, овуляция обычно происходит через 4-6 нед после родов и за 2 нед до первой менструации. Однако овуляция может произойти и раньше. У женщин, кормящие грудью, овуляция и менструация обычно наступают позже, обычно ближе к 6 мес после родов, хотя у некоторых овуляция и менструация наступают так же быстро, как у некормящих женщин.

Необходимо выбирать метод контрацепции, учитывая риск и преимущества в каждом индивидуальном случае. На выбор метода контрацепции влияет, кормит ли женщина грудью. Для кормящих женщин предпочтительнее негормональные методы; из гормональных контрацептивов наиболее оптимальны прогестиновые оральные контрацептивы и имплантаты, т.к. эти препараты не оказывают влияния на выработку молока. Эстроген-прогестероновые контрацептивы могут оказывать влияние на секрецию молока, и их прием не следует начинать до полного установления лактации. Вагинальное кольцо с комбинированным эстроген-прогестиновым можно использовать некормящим женщинам спустя 4 нед после родов.

Диафрагму можно применять только после полной инволюции матки в 6-8 нед; до этого срока можно применять пенки, желе и презервативы. Внутриматочные средства контрацепции обычно лучше всего устанавливать спустя 4-6 нед после родов.

Ранний пуэрперальный период - это первые 2 часа после окончания родов; чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. Медицинская сестра обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие, малые половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, викриловыми) швами; кожу промежности - шелковыми швами. Швы с промежности снимают на 5 сутки.

После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5°С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Физиологическая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела.

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо:

• оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела)
• через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации
• определить количество, характер выделений из половых путей;
• под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером
• провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме
• в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища

Спустя 2 часа после родов
родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных . Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.

В послеродовом отделении за родильницами ежедневно наблюдает медицинская сестра:

• измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером)
• во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту
• измеряет артериальное давление
• особое внимание обращает на молочные железы: определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания
• производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным
• определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности
• ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии

Профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде большое значение имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 2 – 3 раза в день.

Туалет родильницы.

1. Обработать кресло дезраствором и положить на него продезинфицированную клеенку.
2. Надеть стерильную маску.
3. Обработать руки одним из способов.
4. Надеть стерильный халат.
5. Надеть стерильные перчатки.
6. Приготовить стерильный стол с инструментами.
7. Предложить родильнице лечь не кресло.
8. Обмыть теплым антисептическим раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, бедра, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не должна затекать во влагалище. Поэтому не следует сильно раздвигать половые губы или энергично протирать обрабатываемые покровы стерильной ватой, зажатой в корнцанг (или помазком). Не следует касаться области швов.
9. Осушить половые органы в той же последовательности.
10. Обработать швы 3% раствором перекиси водорода (96% спиртом) сначала во влагалище, затем на коже; осушить; затем обработать 5% раствором перманганата калия (1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором йода) в той же последовательности.
11. Дать родильнице стерильную подкладную.
12. Предложить ей встать с кресла.

Наиболее эффективное профилактическое действие оказывают лечебные средства, которые распыляются на область швов в виде спрея и защищают рану от вытекающих лохий.

С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: УВЧ - индуктотерапия, ДВМ. Продолжительность воздействия 10 минут ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности (аппарат "Ягода") ежедневно в течение 5-6 дней.

Оценка характера и количества лохий
Лохии (послеродовые выделения) не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. Лохии, стекают медленно и могут задерживаться в полости матки вследствие замедления процесса инволюции (субинволюция матки) или попадания на пути оттока сгустков крови. Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как лохиометра, которая является одним из патологических механизмов в возникновении послеродовых септических осложнений.

При установлении диагноза лохиометры родильница с новорожденным, по назначению врача подлежит переводу в обсервационное акушерское отделение. Наиболее современным методом лечения при этом является удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии предпочтительно с помощью вакуум аспирации.

Инволюция матки
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром родильница должна помочиться.

При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. При затруднении мочеиспускания производят орошение наружных половых органов теплой водой, назначают средства сокращающие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов.

При задержке стула на 3-е сутки назначают очистительную клизму или слабительное. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день.

Принцип активного введения послеродового периода и раннее вставание способствует нормализации функции мочевого пузыря, кишечника, улучшению кровообрашения, ускорению процессов инволюции в половой системе.

Послеродовая гимнастика
Немаловажное значение в процессе обратного развития всех органов и систем имеет послеродовая гимнастика. Комплекс физических упражнений начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Гимнастические упражнения должны быть направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера, восстановление их упругости, повышение общего тонуса родильницы.

Применение физических упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем. Длительное неподвижное лежание в постели приводит к нарушению кровообращения, снижению тонуса мочевого пузыря, кишечника, что вызывает запоры, задержку мочеиспускания, отрицательно влияет на инволюцию половых органов и общее состояние родильницы.

Оптимальным является раннее вставание: через 6-8 часов после родов. При раннем вставании следует учитывать самочувствие женщины, соответствие частоты пульса и температуры тела.

Выписка из родильного дома.
При удовлетворительном состоянии родильницу с новорожденным выписывают на 5 сутки после родов.

Перед выпиской родильницы из родильного дома медицинская сестра выдает ей медицинское свидетельство о рождении () и обменную карту со сведениями о родах (в женскую консультацию) и о новорожденном (в детскую поликлинику).

С родильницей проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях.

Родильница должна

• регулярно и рационально питаться;
• спать не менее 8 часов в сутки;
• гулять с ребенком на свежем воздухе;
• проводить туалет молочных желез, наружных половых органов;
• нательное белье менять ежедневно;
• гигиенические прокладки менять по мере загрязнения;
• в течение 2-х месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем;
• не следует поднимать больших тяжестей;
• половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 2 месяца после родов (способ контрацепции подбирается женщине участковым врачом женской консультации)

Аналогично патронажу новорожденных на дому, врач акушер-гинеколог (акушерка) женской консультации осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки, после писки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую поликлинику.