Лекция для врачей "Основы УЗИ печени".

Лекция для врачей "Патология печени".

Видеопрезентация "Эхографическая анатомия и техника проведения исследования печени".

ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Различные формы патологии печени проявляются признаками недостаточности функций печени (печёночной недостаточности) или синдрома желтухи.

ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Печёночная недостаточность - стойкое снижение или полное выпадение одной, нескольких или всех функций печени, приводящее к нарушению жизнедеятельности организма.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По различным критериям (масштаб повреждения, происхождение, скорость возникновения, обратимость повреждений) выделяют несколько видов печёночной недостаточности.

По происхождению:

♦ Печёночноклеточная (паренхиматозная). Является результатом первичного повреждения гепатоцитов и недостаточности их функции.

♦ Шунтовая (обходная). Обусловлена нарушением тока крови в печени и, в связи с этим, её сбросом (минуя печень) по портокавальным анастомозам в общий кровоток.

По скорости возникновения и развития:

♦ Молниеносная, или фульминантная. Развивается в течение нескольких часов.

♦ Острая. Развивается в течение нескольких суток.

♦ Хроническая. Формируется в течение нескольких недель, месяцев или лет.

В зависимости от обратимости повреждения гепатоцитов:

♦ Обратимая. Исчезновение признаков печёночной недостаточности наблюдается при прекращении воздействия патогенного агента и устранении последствий этого воздействия.

♦ Необратимая (прогрессирующая). Развивается в результате продолжающегося влияния причинного фактора или неустранимости патогенных изменений, вызванных им.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития недостаточности печени могут быть собственно печёночными (гепатогенными) и внепечёночными (негепатогенными).

Внепечёночные: гипо- и дисвитаминозы, нарушения кровообращения, гипоксия, хроническая почечная недостаточность, эндокринопатии.

Дистрофии печени наиболее часто развиваются под действием химических веществ (например, антибиотиков, наркотиков, бензола, этанола, нитрокрасок, ядовитых грибов).

Гепатиты

Гепатит - воспаление печени. Обычно гепатиты возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.

Вирусные гепатиты - группа полиэтиологичных вирусных воспалительных поражений печени. Характеризуются развитием диффузного воспалительного процесса в печёночной ткани с астеновегетативными и общетоксическими проявлениями, желтухой, гепатоспленомегалией и рядом внепечёночных поражений (артриты, узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д.). В настоящее время выделяют восемь типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых заглавными латинскими буквами, соответственно, от A до G и вирус TTV. Циррозы печени - хронически протекающие патологические процессы в печени, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, а также развитием избытка соединительной ткани (фиброзом). Проявляются недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней.

Нарушения кровообращения

Наибольшее клиническое значение имеет развитие портальной гипертензии - стойкого повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше 6 мм рт.ст.). Наиболее частые причины:

♦ цирроз печени;

♦ шистосомоз;

♦ опухоли печени;

♦ гемохроматоз;

♦ блокада притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления, окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены);

♦ препятствие оттоку крови от печени (например, при сердечной недостаточности; при тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены).

Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.

ПАТОГЕНЕЗ

Воздействие фактора, повреждающего гепатоциты, формирует развет- влённую сеть взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Ведущие звенья патогенеза печёночной недостаточности следующие:

♦ модификация и деструкция мембран гепатоцитов;

♦ активация иммунопатологических процессов;

♦ развитие воспаления;

♦ активация свободнорадикальных реакций;

♦ активация гидролаз.

Перечисленные факторы вызывают массированное разрушение клеток печени, что приводит к дополнительному потенцированию воспалительных, иммунопатологических и свободнорадикальных реакций. Всё это приводит к снижению массы функционирующей печёночной паренхимы и развитию печёночной недостаточности.

ПРОЯВЛЕНИЯ

Расстройства обмена веществ

Белки

♦ Нарушение синтеза гепатоцитами альбуминов, проявляющееся гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита.

♦ Торможение синтеза белков системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена, протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных белков C и S), что приводит к гипокоагуляции белков крови, развитию геморрагического синдрома.

♦ Снижение эффективности реакций дезаминирования аминокислот.

♦ Подавление в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из токсичного для организма аммиака и повышение его концентрации в крови.

Липиды

♦ Нарушение синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП, а также ЛПВП нередко сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).

♦ Повышение в плазме крови уровня холестерина.

Углеводы

♦ Подавление гликогенеза и глюконеогенеза.

♦ Снижение эффективности гликогенолиза.

Указанные расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приё- ма пищи, особенно углеводной.

Витамины. При печёночной недостаточности развиваются гипо- и дисвитаминозы (за счёт нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов; снижения эффективности трансформации провитаминов в витамины; торможения образования коферментов из витаминов).

Минеральные вещества (железо, медь, хром). Например, при гемохроматозе в ткани печени накапливается железо, развиваются гепатомегалия и цирроз.

Нарушение дезинтоксикационной функции печени характеризуется снижением эффективности процессов обезвреживания в печени: эндогенных токсинов (фенолов, скатолов, аммиака, путресцина, кадаверинов, низкомолекулярных жирных кислот, сульфатированных аминокислот и др.) и экзогенных ядовитых веществ (например, ядохимикатов, ЛС, токсинов грибов и микробов).

Нарушение желчеобразования и желчевыделения проявляется развитием желтух и нарушений пищеварения.

Печёночная кома

При прогрессирующей печёночной недостаточности развивается кома.

Причины печёночной комы: интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью значительной массы печени (при печёночнокле- точной, или паренхиматозной коме) или сбросе крови из системы портальной вены в общий кровоток, минуя печень (при шунтовой, или обходной коме).

Патогенез. Основные факторы патогенеза печёночных ком: гипогликемия, ацидоз, дисбаланс ионов, эндотоксинемия, расстройства кровообращения, полиорганная недостаточность.

ЖЕЛТУХА

Желтуха - избыточное содержание в крови, интерстициальной жидкости и тканях компонентов жёлчи, обусловливающее желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и мочи.

Все виды желтух объединены одним признаком - гипербилирубинемией, от которой зависит степень и цвет окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-жёлтой, зелёной или оливково-жёлтой (пожелтение кожи и склер начинается при концентрации билирубина более 26 ммоль/л).

Метаболизм билирубина

Высвобождение гема из гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Более 80% гема образуется в результате разрушения эритроцитов и около 20% - миоглобина и цитохромов.

Трансформация протопорфирина гема в биливердин. Происходит под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов.

Окисление биливердина с образованием непрямого билирубина. Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче.

Транспорт непрямого билирубина в гепатоциты, где он образует комплекс с белками и глутатион-S-трансферазами.

Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах с образованием растворимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не связан с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует с диазореактивом Эрлиха, выявляющим этот пигмент.

Экскреция конъюгированного билирубина в желчевыводящие пути.

Трансформация конъюгированного билирубина:

♦ в уробилиноген (в верхнем отделе тонкого кишечника), всасывающийся в тонком кишечнике и попадающий по системе воротной вены в печень, где он разрушается в гепатоцитах;

♦ в стеркобилиноген (в основном в толстом кишечнике), большая часть которого выделяется с экскрементами, окрашивая их; другая часть всасывается в кровь геморроидальных вен, попадает в общий кровоток и фильтруется в почках (в норме придавая моче соломенно-жёлтый цвет).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХ

По этиопатогенезу различают механическую, паренхиматозную и гемолитическую желтухи. В клинической практике существует множество терминов, относящихся к разным заболеваниям, сопровождающимися желтухой. Все желтухи в зависимости от происхождения подразделяют на две группы: печёночные и непечёночные.

Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при первичном повреждении гепатоцитов.

Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и механические (подпечёночные) желтухи.

Паренхиматозные желтухи

ЭТИОЛОГИЯ

♦ Инфекционные причины: вирусы, бактерии, плазмодии.

♦ Неинфекционные причины: органические и неорганические гепатотоксические вещества (например, четырёххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.), гепатотропные АТ и цитотоксические лимфоциты, новообразования.

СТАДИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ

Характер и выраженность нарушений функций печени зависит от степени альтерации и массы повреждённых гепатоцитов. Характер расстройств желчеобразования и желчевыведения и степень их выраженности на разных этапах (стадиях) патологического процесса различны.

Первая стадия (преджелтушная)

Причины: в гепатоцитах снижается активность ферментов, разрушающих уробилиноген; повреждение мембран гепатоцитов, снижение активности глюкуронилтрансферазы.

Проявления: уробилиногенемия и уробилиногенурия, увеличение содержания «печёночных» ферментов в крови.

Вторая стадия (желтушная)

Причины. Для желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы «билирубинового конвейера». Расстройство этого механизма, в совокупности с повреждением мембран клеток, обусловливает нарушение однонаправленного транспорта билирубина. Проявления: выход прямого билирубина в кровь и развитие билирубинемии, фильтрация прямого билирубина почками и его экскреция с мочой, попадание компонентов жёлчи в кровь и развитие холемии.

Третья стадия

Причины: прогрессирующее уменьшение активности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов приводит к нарушению трансмембранного переноса конъюгированного билирубина в гепатоциты и торможению процесса глюкуронизации билирубина.

Проявления

♦ Нарастание уровня непрямого билирубина в крови.

♦ Уменьшение содержания в крови прямого билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации).

♦ Снижение концентрации стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах.

♦ Уменьшение содержания уробилиногена в крови и, как результат - в моче. Является результатом малого поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и кишечник.

♦ Усугубление повреждения структур и ферментов гепатоцитов с нарастанием холемии, сохранением ферментемии и гиперкалиемии, прогрессированием печёночной недостаточности, что чревато развитием комы.

Энзимопатические желтухи

Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и приобретённые (вторичные)

Первичные энзимопатии развиваются при генных дефектах ферментов и белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах. Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе желтух: синдром Жильбера (семейная негемолитическая желтуха), синдром Дабина-Джонсона, синдром Криглера-Найяра, синдром Ротора и другие.

Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов, участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов развиваются вследствие интоксикации организма (например, этанолом, четырёххлористым углеродом, парацетамолом, хлорамфениколом), инфекционных поражений печени (например, вирусами); повреждений гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.

Внепечёночные желтухи ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Причины

♦ Внутри- и внесосудистый гемолиз эритроцитов.

♦ Гемолиз эритроцитов и их предшественников в костном мозге.

♦ Синтез неконъюгированного билирубина из негемоглобинового гема в печени, костном мозге.

♦ Образование избытка неконъюгированного билирубина при инфаркте органов, скоплении крови в тканях, органах, полостях тела.

Проявления

♦ Признаки повреждения гепатоцитов: симптомы печёночной недостаточности, присоединение паренхиматозной желтухи.

♦ Признаки гемолиза эритроцитов: анемия, гемическая гипоксия, гемоглобинурия, уробилиногенемия и уробилиногенурия, повы-

шение в крови концентрации неконъюгированного билирубина, увеличение концентрации стеркобилиногена в крови, моче, кале.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Этиология

Механическая желтуха развивается при стойком нарушении выведения жёлчи по жёлчным капиллярам (что приводит к внутрипечёноч- ному холестазу), по жёлчным протокам и из жёлчного пузыря (с развитием внепечёночного холестаза). Причинные факторы:

♦ Сдавливающие жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфатические узлы).

♦ Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).

Патогенез. Указанные факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах, перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. При этом развивается билиарный гепатит.

Проявления механической желтухи

Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие холемии и ахолии.

Синдром холемии (желчекровия) - комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов жёлчи, главным образом жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.), прямого билирубина и холестерина. Признаки холемии:

♦ Высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи) и, как следствие - в моче (придает моче тёмный цвет).

♦ Избыток холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом (в коже кистей, предплечий, стоп) и ксантелазм (в коже вокруг глаз).

♦ Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.

♦ Артериальная гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол, уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца, повышения тонуса блуждающего нерва под действием жёлчных кислот.

♦ Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно-предсердного узла.

♦ Повышенная раздражительность и возбудимость пациентов в результате снижения активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием компонентов жёлчи.

♦ Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается при хронической холемии).

Синдром ахолии - состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и мембранного пищеварения. Признаки ахолии:

♦ Стеаторея - потеря организмом жиров с экскрементами в результате нарушения эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике (обусловлена дефицитом жёлчи).

♦ Дисбактериоз.

♦ Кишечная аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия бактерицидного и бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма.

♦ Полигиповитаминоз (в основном, за счёт дефицита витаминов A, D, E и K). Дефицит жирорастворимых витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения, деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию геморрагического синдрома.

♦ Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёл- чи в кишечнике.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:

Для УЗИ печени используют конвексный датчик 3,5-7 МГц. Исследование проводят натощак.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Рисунок. Если изображение нечеткое (1), добавьте гель. На идеальной картинке видно стенки сосудов и диафрагму — яркая изогнутая линия (2). Осмотрите край печени и 3 см за пределами, иначе можно пропустить опухоль (3).

На УЗИ печени нас интересует размер, эхогенность и эхоструктура. Как оценить размер печени смотри .

Эхогенность печени на УЗИ

Эхогенность — это способность тканей отражать ультразвук. На УЗИ самые светлые оттенки серого у более плотных структур.

Рисунок. Градиент эхогенности паренхиматозных органов: пирамидки почек (ПП) наименее эхоплотные; в ряду кора почек (КП) ⇒ печень (П) ⇒ поджелудочная железа (ПЖ) ⇒ селезенка (С) эхоплотность нарастает; синусы почек (СП) и жир самые эхоплотные. Иногда кора почек и печень, поджелудочная железа и печень изоэхогенные.

Рисунок. Поджелудочная железа гиперэхогенная в сравнении с печенью, а печень гипоэхогенная в сравнении с поджелудочной железой (1). Кора почек и печень изоэхогенные, а синус почки и жир гиперэхогенные (2). Селезенка гиперэхогенная относительно печени, а печень гипоэхогенная относительно селезенке (3).

Эхоструктура печени на УЗИ

Эхоструктура — это те элементы, которые мы можем различить на эхограмме. Сосудистый рисунок печени представлен воротными и печеночными венами. Общую печеночную артерию и общий желчный проток можно увидеть в воротах печени. В паренхиме видно только патологически расширенные печеночные артерии и желчные протоки.

Рисунок. В воротах печени желчный проток, воротная вена и печеночная артерия тесно прилегают друг к другу, образуя печеночную триаду. В паренхиме печени эти структуры продолжают совместный ход. По печеночным венам кровь из печени отходит в нижнюю полую вену.

Риунок. На УЗИ нормальная печень ребенка 4-х лет (1) и новорожденного (2, 3). Маленькие отверстия в паренхиме — это сосуды. Ветви воротной вены с яркой гиперэхогенной стенкой, а печеночные вены без.

Воротные вены на УЗИ

• Кровоток в воротных венах направлен К печени - гепатопетальный.
• В воротах печени главная воротная вена делится на правую и левую ветви, которые ориентированы горизонтально.
• Воротная вена, желчный проток и печеночная артерия окружены глиссоновой капсулой, поэтому стенка воротных вен повышенной эхоплотности.

Рисунок. В воротной вене кровоток направлен К УЗ-датчику — при ЦДК красный цвет и спектр выше изолинии (1). Ствол воротной вены, общий желчный проток и общую печеночную артерию можно увидеть в воротах печени — «голова Микки Мауса» (2, 3).

Печеночные вены на УЗИ

• Кровоток в печеночных венах направлен ОТ печени - гепатофугальный.
• Печеночные вены ориентированы почти вертикально и сходятся у нижней полой вены.
• Печеночные вены отделяют сегменты печени.

Рисунок. В печеночных венах кровоток направлен ОТ УЗ-датчика — при ЦДК синий цвет, сложная форма спектра отражает изменение давления в правом предсердии во все фазы сердечного цикла (1). В срезах через верхушку печени видно, как правая, средняя и левая печеночные вены впадают в нижнюю полую вену (2). Стенки печеночных вен гиперэхогенна, только в положении под 90° к УЗ-лучу (3).

На УЗИ сосуды печени. Поди ж ты, разберись!!!

Диффузные изменения печени на УЗИ

Типы эхоструктуры печени: нормальная, центролобулярная, фиброзно-жировая .

Печень бывает отечная при остром вирусном гепатите, острой правожелудочковой недостаточности, синдроме токсического шока, лейкозах, лимфоме и т.д. На УЗИ эхоструктура центролобулярная : на фоне паренхимы пониженной эхоплотности диафрагма очень яркая, сосудистый рисунок усилен. Стенки мелких воротных вен сияют - «звездное небо». Центролобулярная печень встречается у 2% здоровых людей, чаще у молодых.

Рисунок. Здоровая девочка 5-ти лет. До беременности мама болела гепатитом С. У девочки анализ на гепатит С отрицательный. На УЗИ паренхима печени пониженной эхоплотности, сосудистый рисунок усилен — симптом «звездного неба». Заключение: Центролобулярная печень (вариант нормы).

Рисунок. Мальчик 13-ти лет заболел остро: подъем температуры до 38,5°С, ломота, частая рвота в течение суток; на момент осмотра сохраняется тошнота, под давлением датчика боль в эпигастрии. На УЗИ печень пониженной эхогенности, сосудистый рисунок усилен — стенки воротных вен «сияют». Заключение: Реактивные изменения печени на фоне кишечной инфекции.

Жир замещает нормальную ткань печени при ожирении, диабете, хроническом гепатите и т.д. На УЗИ диффузные изменения по типу жирового гепатоза : печень увеличена, паренхима повышенной эхоплотности, диафрагма часто не просматривается; сосудистый рисунок бедный — стенки мелких воротных вен почти не видно.

Рисунок. На УЗИ размеры печени увеличены, на фоне резко повышенной эхогенности сосудистый рисунок практически отсутствует (1). Ненормальную эхоплотность печени особенно хорошо видно в сравнении с поджелудочной железой (2) и селезенкой (3). Заключение: Диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза.

Круглая и венозная связки печени на УЗИ

Кровь от плаценты по пупочной вене входит в тело плода. Малая часть поступает в воротную вену, а основая — по венозному протоку в нижнюю полую вену. У ребенка увидеть пупочную вену можно сразу после рождения, затем ненужная спадается. В передней части левой продольной борозды печени залегает облитерированная пупочная вена или круглая связка , а в задней части — облитерированный венозный проток или венозная связка . Связки окружены жиром, поэтому на УЗИ гиперэхогенные.

Рисунок. На УЗИ в передне-нижнем отделе печени видно круглую связку. В поперечном срезе (1, 2) гиперэхогенный треугольник разделяет латеральный и парамедиальный сектор левой доли (смотри ). Когда круглая связка в положении под 90° к УЗ-лучу, позади акустическая тень (1). Слегка измените угол, у настоящего кальцификата тень не исчезнет. В продольном срезе (3) облитерированная пупочная вена, она же круглая связка, входит в пупочный сегмент левой воротной вены.

Рисунок. На УЗИ венозную связку видно в задне-нижнем отделе печени. В продольном срезе облитерированный венозный проток тянется от нижней полой вены к воротам печени, где общая печеночная артерия, ствол воротной вены и общий желчный проток. Кзади от венозной связки хвостатая доля, а кпереди левая доля печени. В поперечном срезе гиперэхогенная линия от нижней полой вены к пупочному сегменту воротной вены отделяет хвостатую долю от левой доли печени. Пупочный сегмент левой воротной вены — это единственное место в портальной системе с резким поворотом вперед.

При портальной гипертензии пупочная вена реканализуется, а венозный проток нет. Крайне редко его можно увидеть у новорожденных, которым установлен пупочный катетер.

Хвостатая доля печени на УЗИ

Хвостатая доля печени - это функционально автономный сегмент. Кровь поступает от обеих, правой и левой, воротных вен, а так же имеется прямой венозный дренаж в нижнюю полую вену. При заболеваниях печени хвостатая доля поражается менее других областей и компенсаторно увеличивается. Подробнее смотри .

Рисунок. На УЗИ видно веточка от правой воротной вены подходит к хвостатой доле (2, 3).

Рисунок. У пациента с ожирением на УЗИ печень увеличена, паренхима повышенной эхогенности, сосудистый рисунок бедный — стенки мелких воротных вен не видно; хвостатая доля увеличена, эхоструктура близка к нормальной. Заключение: Размер печени увеличен. Диффузные изменения по типу жирового гепатоза; компенсаторная гипертрофия хвостатой доли.

Рисунок. Когда УЗ-луч проходит через плотные структуры ворот печени, из-за затухания сигнала мы видим гипоэхогенную зону на месте хвостатой доли (1). Переместите датчик и посмотрите под другим углом, псевдоопухоль исчезнет. На УЗИ вблизи головки поджелудочной железы определяется образование изоэхогенное печени (2, 3). При смене положения датчика видно, что это длинный отросток хвостатой доли. При таком варианте строения часто ошибочно диагностируют опухоль или лимфаденит.

Для хирургов важно четко понимать, где находится патологический очаг. Определить сегмент печени на УЗИ легко, если различать анатомические ориентиры:

• в верхнем отделе — нижняя полая вена, правая, средняя и левая печеночные вены;
• в центральном отделе — нижняя полая вена, горизонтально расположенные воротные вены и венозная связка;
• в нижнем отделе — нижняя полая вена, круглая и венозная связка печени.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Видео. Лекция Владимира Изранова «Размеры печени на УЗИ»

Размеры правой доли печени на УЗИ

Размеры правой доли печени на УЗИ измеряют по средне-ключичной линии

(А) – длина (вертикальный или кранио-каудальный размер) правой доли печени у гиперстеников до 120 мм, а у астеников до 140 мм;

(В) – толщина (передне-задний размер) правой доли – норма до 110-125 мм;

(А)+(В)=240-260 мм;

(С) – косой вертикальный размер (КВР) – от края печени до самой удаленной краниальной точки диафрагмы – норма до 150 мм, при гепатомегалии КВР больше 160 мм;

угол нижнего края правой доли печени должен быть меньше 75°.

Фото. А – Плоскость через правую долю печени на средне-ключичной линии. Б – (А) – длина (вертикальный или кранио-каудальный размер) правой доли печени; (В) – толщина (передне-задний размер) правой доли; (С) – косой вертикальный размер (КВР) – от края печени до самой удаленной краниальной точки диафрагмы; угол нижнего края правой доли печени должен быть меньше 75°. В - Длина печени по среднеключичной линии у ребенка.

Размеры левой доли печени на УЗИ

Размеры левой доли печени на УЗИ измеряют по срединной линии

(А) – длина (вертикальный или кранио-каудальный размер) левой доли печени – норма до 60 мм;

(В) – толщина (передне-задний размер) левой доли печени – норма до 100 мм;

угол нижнего края левой доли печени должен быть <30°;

(С) – толщина (передне-задний размер) хвостатой доли печени.

Фото. А – Плоскость через левую долю печени по срединной линии. Б – (А) – длина (вертикальный или кранио-каудальный размер) левой доли печени; (В) – толщина (передне-задний размер) левой доли печени; угол нижнего края левой доли печени должен быть <30°; (С) – толщина (передне-задний размер) хвостатой доли печени. В - Левая доля печени по срединной линии.

Размеры печени на УЗИ у детей

Для скрининга бывает достаточно измерить длину правой и ширину левой доли печени. Плюс соотношение ширины левой доли и хвостатой доли (смотри выше) не должно превышать 30%. У детей размеры печени зависят от роста и веса.

Таблица. Размеры печени у детей по Пыкову М.И.

Отношение хвостатой доли к правой доле печени - ХД/ПД

Важно!!! Хвостатая доля может увеличиваться, особенно при циррозе печени.

Хвостатая доля печени (caudate lobe) - это функционально автономный сегмент. Ее кровоснабжают правая и левая воротные вены, а так же имеется прямой венозный дренаж из воротных вен хвостатой доли в нижнюю полую вену. Это защищает хвостатую долю. При заболеваниях печени она поражается менее других областей. Отношение хвостатой доли к правой доле печени (ХД/ПД) - это специфический маркер для цирроза печени.

ХД/ПД меньше 0.6 - норма (не исключает наличие цирроза);

ХД/ПД 0.6-0.65 - пограничные значения;

ХД/ПД больше 0.65 - вероятность цирроза 96% ;

ХД/ПД больше 0.73 - вероятность цирроза 99% .

Размеры сосудов печени на УЗИ

Нижняя полая вена (НПВ) – норма до 20-25 мм, четкие стенки и близкая к овальной форма;

Диаметр печеночных вен измеряется отступив 2 см от НПВ – норма до 6-10 мм;

Диаметр ствола воротной вены («головы Микки Мауса») – норма до 13-14 мм;

Селезеночная и верхняя брыжеечная вены - норма до 10 мм.

Размеры желчного пузыря на УЗИ

Длина желчного пузыря – норма 60-80 мм;

Поперечный диаметр желчного пузыря - 30-40 мм;

На фоне изгибов общая длина измеряется приблизительно;

Объем желчного пузыря = (длина + ширина + высота) х 0,523

Размеры желчного пузыря у детей

Таблица. Размеры желчного пузыря (McGahan J. P., Phillips H.E., Cox K.L.)

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Смотри еще:

УЗИ печени для начинающих (лекция на Диагностере)

Сегменты печени на УЗИ (лекция на Диагностере)

Доплер сосудов печени (лекция на Диагностере)

Патология печени на УЗИ (лекция на Диагностере)

Метки: лекции печень УЗИ

Видео. Лекция по УЗИ печени Оксаны Балтарович

Видео. Лекция по УЗИ печени Владимира Изранов

Как настроить УЗИ-аппарат для осмотра печени

Настройте усиление - для печени подходит «мягкая» линейная настройка TGC-бегунков (сверху вниз и слева направо) Важно получить четкое изображение стенок сосудов. Если ультразвук проникает на достаточную глубину, то видно диафрагму – это яркая изогнутая линия. Должны просматриваться края печени и 2-3 см за ее пределами.

Фото. А - Изображение четкое, хорошо видно стенки воротных вен (стрелка), сигнал проходит через диафрагму (яркая изогнутая линия снизу), виден край печени. Б - Слева хорошая четкость изображения - видно стенки сосудов, диафрагму, край печени, а справа изображение размыто. Выровняйте картинку, изменяя давление датчика на стенку живота. В - Из нижнего края печени растет гепатоцеллюлярная карцинома 5х5 см (стрелка). Если изображение ограничить краем печени, то образование останется не распознанным.

Важно!!! При УЗИ печени нас интересует размер, форма, эхогенность и эхоструктура.

Эхогенность печени

Эхогенность - это способность ткани отражать ультразвук или создавать эхо. Все органы брюшной полости имеют разную эхогенность. Очень удобно сравнивать их друг с другом по градиенту - чем более эхогенная структура, тем она светлее. Эхогенность сравнивают на одном срезе.

Шкала эхогенности органов брюшной полости:

Печень ≥ корковое вещество почки > мозговое вещество почки → → печень светлее почки; Печень < селезенки → → печень темнее селезенки; Печень ≤ поджелудочная железа → → печень темнее поджелудочной железы; Поджелудочная железа < почечные синусы и жир.

Важно!!! Изоэхогенность коркового вещества почки и паренхимы печени – это норма, особенно у молодых.

Важно!!! Мозговое вещество почки наименее эхогенное (темное), а почечные синусы и жир - самые эхогенные (светлые).

Фото. А - Мозговое вещество почки (3) менее эхогенно, чем корковый слой (2). Корковый слой почки (2) менее эхогенный, чем печень (1). Гиперэхогенные почечные синусы (4) и жир (5). Б - Селезенка разделена на темный и светлый участки. В верхней части мелкие сосуды (стрелка), которых не видно в нижней части. Теперь ясно, сверху левая доля печени. Она менее эхогенна, чем селезенка. Можно ошибочно принять печень за субкапсулярную гематому. В - Печень (LLL) чуть менее эхогенна или изоэхогенна поджелудочной железе (P).

Эхоструктура печени

Эхоструктура - это те элементы, которые мы можем различить на эхограмме. В печени пять трубчатых систем: желчные протоки, воротные вены, печеночные артерии, печеночные вены, лимфатические сосуды.

Сосудистый рисунок печени представлен двумя типами сосудов: воротными и печеночными венами. Печеночную артерию и желчный проток можно увидеть в воротах печени. В паренхиме видно ТОЛЬКО патологически расширенные печеночные артерии и желчные протоки.

Воротные вены на УЗИ

В воротах печени главная воротная вена делится на правую и левую ветви. Они ориентированы горизонтально. Воротные вены идут в составе печеночной триады - желчный проток, воротная вена, печеночная артерия. Печеночная триада окружена глиссоновой капсулой, нервами, лимфатическими сосудами и соединительной тканью, поэтому у воротных вен яркие гиперэхогенные стенки. Кровоток в воротных венах направлен К печени - гепатопетальный (при ЦДК - красный цвет, при ИД - выше изолинии).

Фото. Ветви воротной вены на УЗИ: А - от ствола воротной вены (PT) отходит правая (RPV) и левая воротные вены. Левая воротная вена круто поворачивает вперед - единственное место в портальной системе с резким поворотом вперед - это пупочный сегмент воротной вены (US). Б - Яркая гиперэхогенная стенка воротной вены (желтая стрелка). В - Гепатопетальный кровоток в воротной вене.

Печеночные вены на УЗИ

Печеночные вены ориентированы почти вертикально и сходятся в направление к нижней полой вене, как спицы зонтика. Печеночные вены идут одиноко, поэтому их стенки на ультразвуке не яркие. Печеночные вены делят печень на сегменты, так как располагаются между сегментами. Кровоток в печеночных венах направлен ОТ печени - гепатофугальный (при ЦДК - синий цвет).

Фото. Печеночные вены на УЗИ: А - На поперечном срезе через верхнюю часть печени, мы увидим продольно ориентированные вены печени (RHV, MHV, LHV). Б - Если сделать срез ниже, то видно поперечный срез печеночных вен – овалы без яркой стенки (стрелки). В - Гепатофугальный кровоток в печеночной вене.

Исключение из правил

Фото. А, Б - Почему стенка воротной вены не гиперэхогенная (стрелка)? Если стенка воротной вены параллельна УЗ-лучу, мы теряем разрешение. В - Почему у печеночной вены яркая гиперэхогенная стенка (стрелка)? Толстая стенка крупных печеночных вен способна отражать ультразвук, если она перпендикулярна ультразвуку – это наилучший угол для сканирования.

Типы эхоструктуры печени

Типы эхоструктуры печени: центролобулярный, нормальный, фиброзно-жировой.

Анатомические ориентиры при УЗИ печени

Фото. А - В верхней части печени большие печеночные вены (RHV, MHV, LHV) впадают в нижнюю полую вену (IVC). Б - В центральной части печени горизонтально расположены правая и левая воротные вены (PV). VC - нижняя полая вена. CL - хвостатая доля. В - В нижней части печени ориентиром служит круглая связка печени (большая стрелка), которая делит печень на привычные нам левую (2) и правую доли (3) или латеральный и медиальный сектор левой доли по Куино (подробнее смотри Сегменты печени на УЗИ). Две стрелки - венозная связка печени, 1 - хвостатая доля.

Круглая и венозная связки печени

Кровь из плаценты поступает в пупочную вену (v. umbilcalis). Пупочная вена входит в тело плода через пупок и ложится в левую продольную борозду печени. В воротах печени пупочная вена делится на две ветви. Одна из них впадает в воротную вену, а другая проходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в нижнюю полую вену - это венозный проток (ductus venosus). Через венозный проток большая часть крови из пупочной вены сбрасывается в нижнюю полую вену и направляется к сердцу. Сразу после рождения у ребенка можно увидеть наполненную пупочную вену. Затем ненужная пупочная вена спадается и превращается в тонкий фиброзный тяж - круглую связку печени (ligamentum teres). Круглая связка расположена в передней части, а облитерированный венозный проток в виде венозной связки располагается в задней части левой продольной борозды печени. Связки окружены жиром, поэтому на УЗИ гиперэхогенны.

Фото. А, Б - В нижних отделах печени на поперечном срезе видно круглую связку печени, окруженную гиперэхогенным жиром (стрелка). Она спереди делит печень на привычные нам левую (2) и правую доли (3) или латеральный и медиальный сектор левой доли по Куино (подробнее смотри Сегменты печени на УЗИ). В - На сагиттальном срезе видно, что облитерированная пупочная вена (стрелка) входит в пупочный сегмент левой воротной вены.

Важно!!! На поперечном срезе позади круглой связки тень – это НЕ кальцификат. Ультразвуковой луч падает строго перпендикулярно - под углом 90°, если слегка изменить угол сканирования, тень исчезает. У настоящего кальцификата тень не зависит от угла сканирования.

Фото. А, Б - На поперечном срезе венозная связка (lig. venosum) - это гиперэхогенная линия (стрелка), которая тянется от пупочного сегмента воротной вены и выше соединяется с нижней полой веной (IVC). Венозная борозда отделяет хвостатую долю от левой доли печени (LS), а нижняя полая вена (IVC) - от правой доли печени. В - На сагиттальном срезе в венозной борозде залегает венозная связка, окруженная гиперэхогенным жиром (GHL). Венозная борозда начинается от ворот печени, где хорошо различимы два сосуда - общая печеночная артерия (CHA) и ствол воротной вены (MPV). Выше венозной связки (GHL) расположен латеральный сектор левой доли (LS) по Куино (подробнее смотри Сегменты печени на УЗИ), а ниже - хвостатая доля (CL) печени.

При портальной гипертензии пупочная вена реканализуется, а венозный проток нет. Крайне редко его можно увидеть у новорожденных, которым установлен пупочный катетер.

Хвостатая доля печени

Хвостатая доля печени (caudate lobe) кровоснабжается из правой и левой воротной вены. Воротные вены хвостатой доли напрямую соединяются с нижней полой веной. Это защищает хвостатую долю. При заболеваниях печени она поражается менее других областей.

Фото. А - Веточка воротной вены проникает в хвостатую долю (стрелка). Б - Сосуд (стрелка) напрямую соединяет воротную вену хвостатой доли с нижней полой веной (IVC). В - Хвостатая доля иногда выглядит как образование в печени. Ультразвуковой луч проходит через портальные структуры и затухает. Происходит частичное выпадение сигнала и мы видим гипоэхогенное образование. Если вы переместите датчик из области ворот печени и посмотрите под другим углом, то псевдообразование исчезнет.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Смотри еще:

Размеры печени на УЗИ (по мотивам лекции Владимира Изранова)

Сегменты печени на УЗИ (по мотивам лекции Оксаны Балтарович и Владимира Изранова)

Доплер сосудов печени (по мотивам лекции Оксаны Балтарович)

Патология печени на УЗИ (по мотивам лекции Оксаны Балтарович)

Метки: лекция печень УЗИ

Ультразвуковое исследование является крайне эффективным способом исследования патологий печени. Такое исследование дает огромное количество информации о проходящих в органе процессах. УЗИ печени способно помочь врачам при диагностике различных заболеваний, таких как фиброз, гепатомегалия, рак, желтухе и т.д. Кроме того, по УЗИ печени можно косвенно судить о заболеваниях поджелудочной железы и иных органах желудочно-кишечного тракта.

Расшифровка результатов обследования должна проводится специалистом, однако и пациентам имеет смысл вооружиться основными знаниями.

Краткая нормальная анатомия печени

Правильная расшифровка протокола исследования невозможна без знаний анатомии. Печень является самым крупным органом брюшной полости у человека, ее вес у взрослого достигает 1,5 кг. Она является важнейшим органом, необходимым для очищения крови от токсических веществ, участвует в важнейших биохимических реакциях синтеза белков и жиров. От этой железы также зависит производство желчи, необходимой для пищеварения.

Строение печени

Печень находится в верхнем отделе брюшной полости, занимая правое подреберье и эпигастрий.Печень имеет диафрагмальную и нижнюю висцеральную поверхности, которая соединяется с иными органами брюшной полости.Паренхима печени покрыта капсулой.

Печень состоит из 4 долей, а именно:

правой левой квадратной хвостатой.

Первые 2 имеют крупный размер, в то время как квадратная и хвостатая являются небольшими.

Кровь поступает в печень из следующих источников:

23 кровотока дает воротная вена, 13 кровотока - собственная печеночная артерия.

Расшифровка ультразвукового обследования проводится с учетом данных о кровотоке и печеночных сегментах.

Нормальная ультразвуковая картина

Здоровая печень имеет прямые, отчетливые контуры с тонкой капсулой. Структура ее должна быть однородной, мелкозернистой, по эхогенности равна или незначительно выше эхогенности здоровой паренхимы почки. Сосудистый рисунок должен быть сохранен. Внутрипеченочные желчные протоки должны быть не расширены.

Нормальные параметры левой доли: передне - задний (толщина) 6 - 8 см, кранио - каудальный (высота) до 10 см.

Нормальные параметры правой доли: переднее - задний (толщина) 10,0 - 12,0 см, кранио - каудальный (высота) 8,5-12,5 см, косой вертикальный размер – до 15 см.

Нормальные параметры хвостатой доли: длина 6-7 см, толщина 1,5-2,0 см.

Диаметр воротной вены 8-12 мм.

Печеночные сегменты

Разветвления портальной вены и печеночной артерии, а также желчные протоки делятся внутри печени синхронно, что лежит в основе сегментарного деления печени. Общепринята схема сегментарного строения печени по Клоду Куино. На нее опираются при выполнении операций на печени.

В УЗД используя такие ориентиры, как связки, вены и вдавления печени можно дать уточнение локализации образования в печени для планирования дальнейшей тактики лечения.

Сегменты печени

По этой схеме I сегмент соответствует хвостатой доле. Остальные шесть сегментов идут один за другим по контуру печени против хода часовой стрелки, если смотреть на печень как бы снизу вверх, то есть на ее висцеральную поверхность. В задней латеральной части левой доли раполагается II сегмент, а III - в передней. Квадратная доля является IV сегментом. V, VI, VII, VIII сегменты находятся в правой печеночной доле. V сегмент находится сбоку от выемки желчного пузыря. VI сегмент расположен в латеральной и нижней задней части печени. VII сегмент представляет собой латеральную заднюю и верхнюю части печени. VIII сегмент располагается на диафрагмальной поверхности правой доли печени.

Показания и подготовка к УЗИ печени

Показаниями, к проведению ультразвукового исследования печени могут быть следующие:

боли в правой верхней области живота; увеличение печени; желтуха; подозрение на наличие образований в печени; подозрение на рак печени; травма живота; подозрение на эхинококкоз; контроль эффективности лечения и динамики заболеваний печени.

Обычно исследование печени делают вместе с эхографией других органов живота. Пациентам необходимо знать, как подготовиться к УЗИ печени. От подготовки к ультразвуковому исследованию печени зависит правильность постановки диагноза, и как следствие правильность назначения лечения.

Перед исследованием необходимо:

Соблюдать режим и правила питания. Это обусловлено тем, что при наличии содержимого в желудке и кишечнике, при выраженном метеоризме печень может быть частично перекрыта, и таким образом эффективно оценить ее структуру становится невозможным.

Не позднее 3-х дней до процедуры придерживаться диеты: из рациона должны быть исключены продукты питания, вызывающие газообразование. Это бобовые, молочно-кислые продукты, черный хлеб, газированные напитки, квашеная капуста, алкоголь. Исключить также следует сырые овощи и фрукты.

Следует питаться кашами, нежирными мясом и рыбой, приготовленными на пару или тушеными, сухарями. Из напитков следует пить некрепкий чай и воду. Питаться при этом нужно дробно от 4 до 5 раз в день.

Если несмотря на изменение рациона сохраняется метеоризм, следует в эти за 3 дня до обследования начать употреблять ферментные препараты, препараты на основе симетикона, а также активированный уголь или иные сорбенты. При хронических запорах следует в эти три дня употреблять слабительные.

Если есть нарушение функции или хронические заболевания желудка или кишечника, желательно чтобы лечащий врач назначил лечение на несколько дней перед процедурой. Некоторые лекарственные средства вызывают увеличение печени. В случае если больной принимает какие-либо препараты, нужно проконсультироваться с врачом и по возможности перенести время его приема.

Если нет противопоказаний со стороны какого-либо заболевания и если позволяет состояние больного рекомендуется в день, предшествующий сканированию, сделать очистительную клизму.

Расшифровка и результаты исследований во многом зависят от того, правильно ли пациент питался перед процедурой. Исследование должно производиться натощак, желательно утром. За 8-12 часов до него запрещено есть и пить. Если УЗИ проводится днем, необходимо воздержаться от питания и питься за пять-шесть часов до процедуры.

Диабетикам, использующим инсулин, можно за два часа до обследования выпить чашку чая без сахара и скушать сухарей, приготовленных из белого хлеба.

Перед процедурой недопустимо:

проводить колоноскопию курить кушать сладости принимать спазмолитики позднее 6 часов до исследования.

Одновременное исследование печени и других органов

УЗИ желчного пузыря и печени

Чтобы подготовиться к исследованию желчного пузыря, необходимо выполнять все правила подготовки к УЗИ печени. Диета также не сильно отличается. Перед сонографией желчного пузыря пить следует некрепкий чай и воду. Кроме того, в предшествующие 24 часа нецелесообразно проведение рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта с барием, так как контрастное вещество в двенадцатиперстной кишке создает трудности при визуализации желчного протока. УЗИ желчного пузыря и печени является достаточно информативным.

УЗИ печени и поджелудочной железы

Рекомендации по подготовке к исследованию поджелудочной железы такие же, как и при сканировании печени. Необходимым и самым главным условием является отсутствие содержимого в желудке, поэтому исследование производится обязательно натощак. Если пациенту проводилось рентгенологическое исследование с барием, то эхографическое исследование поджелудочной железы можно проводить не менее чем через 24 часа. Это условие вызвано тем, что барий, оставшийся на стенках желудка и кишечника будет мешать визуализации поджелудочной железы.

УЗИ почек и печени

Подготовка к исследованию почек не отличается от подготовки к ультразвуковому исследованию печени. Желательно, чтобы мочевой пузырь был заполнен, так как при выявлении на УЗИ патологии почек необходимо исследовать мочеточники и мочевой пузырь. Также нельзя употреблять продукты, вызывающие повышенный метеоризм. Ультразвуковое исследование почек дает достаточно информации для диагностики многих заболеваний, в том числе и поджелудочной железы, например.

Методика исследования и выявляемые патологии

УЗИ печени обычно осуществляют при положении больного на спине. На верхнюю область живота ему наносят специальный гель, после чего врач прикладывает ультразвуковой датчик в необходимые точки передней брюшной стенки. Врач просит пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание, это необходимо для лучшего исследования печени, так как обычно большая ее часть спрятана за ребрами, которые мешают визуализации.

Иногда врач может устанавливать датчик и в межреберья, что дает возможность лучше рассмотреть орган. Во время этого врач производит необходимые измерения, изучает строение, структуру, кровоснабжение печени, а затем выдает пациенту описание с ультразвуковым заключением на бумаге.

С помощью ультразвукового исследования можно заподозрить или выявить следующие патологии в печени:

Однако только с помощью ультразвукового метода исследования не всегда удается точно установить здоров ли полностью орган. Ведь врач изучает структуру органа, но не может определить, насколько хорошо печень справляется со своими функциями. Для этого существуют другие методы исследования.

Кроме того, с помощью УЗИ печени не всегда можно четко установить природу очаговых изменений, являются они злокачественными или доброкачественными, так как многие из них могут иметь разную ультразвуковую картину. Самым точным способом установления этого является диагностическая пункция.

Какие особенности исследования печени у ребенка?

Эхографическое исследование печени детям делают с теми же целями, что и взрослым.

Готовиться к обследованию ребенку нужно также как и взрослым, исключение составляют груднички, питание которых не меняют.

Во время исследования лучше, чтоб ребенок был с кем-то из родителей, так как любая медицинская процедура вызывает у него беспокойство и страх. Нужно объяснить ему, что УЗИ совершенно безболезненно.

При проведении УЗИ печени врач тщательно изучает структуру печени ребенка. Нормальные размеры печени у детей отличаются от взрослых и меняются с возрастом. Поэтому при оценке результатов УЗИ врач сравнивает полученные данные с возрастными нормативами.

Ценность УЗИ для выявления рака печени, очаги

Важной задачей, стоящей перед врачом, является раннее распознавание рака. Печень при раке часто цирротически перерождается, ее однородность теряется, имеются грубые изменения. На этом фоне выявить рак бывает нелегко.

Рак печени характеризуется наличием одиночного или множественных очагов. Визуализируется ненормальная структура и контуры органа.

Очаги при раке отображаются по-разному. В начале заболевания, если опухоль не более 5 см, рак печени практически невозможно отличить от других очаговых образований в обычном серошкальном В-режиме. Небольшое новообразование имеет сниженную гипоэхогенность, достаточно редко - изоэхогенна с тонким гипоэхогенным ободком.При увеличении размеров эхогенность опухоли усиливается, ультразвуковая картина становится неоднородной, контуры приобретают бугристый характер.

Особенно труден для диагностики диффузный рак печени, представленный эхогенными множественными очагами с нечеткими границами. При этом допплерография показывает значительное повышение кровоснабжения в общей печеночной артерии и нарушение строения сосудов печени.

Злокачественная опухоль (рак) очень быстро растет, увеличивается примерно в 2 раза за 120 дней. Рак неизбежно ведет к увеличению размеров самой печени.

«Золотым стандартом» диагностики рака является тонкоигольная биопсия выявленного очага под контролем ультразвукового изображения. В качестве альтернативы может использоваться УЗИ с контрастированием.

Таким образом, диагностику рака печени необходимо проводить в комплексе с другими исследованиями.

Пункция печени под контролем УЗИ

Гематомы

Возникают такие аномалии, как правило, после травм, а также хирургических вмешательств. Гематомы печени могут располагаться под капсулой, также они могут располагаться внутри ее паренхимы.

После травм крупных сосудов гематомы выглядят как образования продолговатой неправильной формы с жидким содержимым, имеющим некрупные эхогенные включения.На ранней стадии гематома определяется как анэхогенный объект без четких границ.

УЗИ печени выявило подкапсульную гематому печени

Если кровотечение продолжается, на экране аппарата гематома также увеличивается. Со временем у такой гематомы появляется стенка, внутреннее содержимое сворачивается, при УЗИ становится эхогенным, неоднородным. В дальнейшем на этом месте возможно формирование серомы - кистоподобной структуры или кальцификата.

Если крупные сосуды печени не повреждены, ультразвуковая картина гематомы имеет несколько другой вид. Паренхима печени в таком случае пропитывается кровью, что в свою очередь влечет к появлению зон повышенной эхогенности. При благоприятном течении к концу второй недели размеры гематомы имеют тенденцию к уменьшению, контуры становятся менее четкими, неровными, внутреннее содержимое – неоднородным. Через месяц гематома может исчезнуть. При субкапсулярном расположении гематома имеет вид удлиненной анэхогенной полосы.

УЗИ при фиброзе

Фиброз печени может быть первичным либо является следствием перенесенного ранее гепатита или хронического заболевания сосудов. Он проявляется разрастанием соединительной ткани, замещающей ткань печени. Выделяют несколько стадий фиброза. На последней 4 стадии фиброз переходит в цирроз печени, приводящий к раку.

Для диагностики фиброза используют комплексное обследование пациента. УЗИ позволяет выявить наличие фиброза, но не дает данных, чтобы установить его стадию. Типичными УЗ-признаками фиброза являются:

однородная, иногда грубая зернистость структуры печени; повышенная эхогенность паренхимы; волнистая или бугристая поверхность; подчеркнутость сосудов печени; признаки портальной гипертензии.

Перечисленные признаки позволяют установить наличие фиброза при расшифровке показаний приборов. Для определения его степени используется специальная ультразвуковая методика, позволяющая измерить жесткость печеночной ткани – эластография, проводимая на аппарате Фиброскан. Эта система отличается от обычного УЗ сканера наличием датчика с вибратором. Этот датчик передает вибрационные волны в ткань печени и одновременно регистрирует их поведение (скорость распространения), на основании которой показывает жесткость тканей органа.

Несомненными плюсами такого исследования являются:

несложность использования, неинвазивность (проникновения в организм пациента не происходит) безболезненность.

Однако, имеются и недостатки: низкоэффективно исследование у пациентов, страдающих от асцита. Кроме того, большое количество жировой ткани и узкие межреберные промежутки затрудняют получение точных данных об органе. Фиброскан имеет достаточно высокую специфичность в установлении фиброза.

Таким образом, УЗИ является действительно эффективным и безболезненным способом диагностики аномалий печени, помогающим в исследовании таких заболеваний как фиброз печени, желтуха, доброкачественные и злокачественные опухоли (рак) и т.д. Результаты, которые дает данное исследование трудно переоценить. УЗИ печени - это верный помощник врача при диагностике многих заболеваний. При этом по состоянию печени можно косвенно судить и о процессах поджелудочной железы, а также желчного пузыря. Расшифровка результатов диагностики, такой жизненно важной железы организма как печень должна проводиться опытными специалистами.

ПРОБЛЕМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКИ РАЗМЕРОВ ПЕЧЕНИ

В. А. Изранов, Н. В. Казанцева, М. А. Белецкая

ПРОБЛЕМЫ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ИЗМЕРЕНИЮ И ОЦЕНКЕ РАЗМЕРОВ ПЕЧЕНИ ПРИ УЗИ

Размеры печени варьируют в зависимости от возраста и типа телосложения человека. Пальпация и перкуссия - стандарты клинического обследования, но они не позволяют точно оценить незначительные увеличения печени. Точное измерение размеров печени особенно важно, когда предполагается ее заболевание. Но, согласно ряду исследований, измерение продольного размера печени значительно варьирует в зависимости от метода исследования и техник, используемых оператором. Измерение размеров печени с помощью УЗИ до сих пор не вошло в рутинную практику из-за отсутствия надежных и воспроизводимых методик. В данной работе обсуждаются результаты различных методов исследования размеров печени и варианты нормальных размеров в зависимости от возраста и конституции человека.

Liver size varies widely according to age and different body types. Palpation and percussion are standard techniques to measure liver size, but are not accurate enough to detect a small increase. Accurate measurement of the liver by sonography is particularly relevant when a patient is suspected to have hepatitis. According to a number of validated sources, liver length varies greatly depending on the modalities and techniques used by the ultrasound specialist. Ultrasound liver size measurement has not become a routine procedure since a reliable and reproducible ultrasound method has not been established so far. The article describes the results of different methods of liver size measurement and as well as variations in the normal size depending on the age of the patient and his/her body type.

Ключевые слова: размеры печени, ультрасонография, измерение печени, варианты нормы, тип телосложения, возраст.

Key words: liver length; liver anatomy; sonography, ultrasonography, organo-metry, liver measurement normal range.

Введение

Размеры печени - один из чутких клинических маркеров состояния организма. Стандарты размеров являются основанием для исключения или подтверждения гепатомегалии. В современную «визуализа-ционную эпоху» в медицине многие авторы указывают, что определение размеров печени методами перкуссии и пальпации ненадежно . Особое значение определение размеров печени в последние деся-

© Изранов В. А., Казанцева Н. В., Белецкая М. А., 2017

Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Сер.: Естественные и медицинские науки. 2017. № 1. С. 73-91.

тилетия приобретает в связи с ее трансплантацией . Ввиду этого суждение об увеличении печени в настоящее время чаще всего основывается на результатах ультразвукового исследования. В то же время в учебных руководствах по ультразвуковой диагностике и в научной литературе приводится противоречивая информация по методике измерений и отсутствуют четкие данные по особенностям размерных характеристик печени у представителей различных конституциональных типов.

Цель - провести научный поиск литературы по размерам печени в норме по данным УЗИ у представителей различных конституциональных типов и дать сравнительный анализ данных измерений печени.

Задачи исследования: 1) представить обзор методик определения размеров печени; 2) представить варианты размеров печени при различных методиках измерения.

Материал и методы. Проведен поиск научно-медицинской литературы по ключевым словам «размеры печени», «ультрасонография», «измерение печени», «варианты нормы» в базах данных Medline, Science Direct, E-Library. Глубина поиска - с 1977 по 2016 г. Проведен сравнительный анализ научной литературы, касающийся подходов к измерению и оценке размеров печени при УЗИ.

Методики определения размеров печени

Определение размеров печени - диагностическая задача, которую ежедневно приходится выполнять врачам различных медицинских специальностей, прежде всего для исключения или констатации факта гепатомегалии.

Определение размеров печени началось в «довизуализационную эпоху». Первоначально границы и размеры печени определяли методами перкуссии и пальпации. Д. О. Кастелл (D.O. Castell) и Б. Б. Франк (B.B. Frank) , Д. Вулф (D. C. Wolf) приводят нормативные размеры печени (печеночной тупости) у мужчин и женщин в зависимости от длины тела (роста).

Таблица 1

Средние размеры печени у нормальных индивидов, измеренные методом перкуссии

Длина тела, см Продольный размер печени, см

по среднеключичной линии по срединной линии тела

муж. жен. муж. жен.

160 8,25 6,00 6,00 4,00

165 9,00 6,75 6,50 4,50

166 9,75 7,50 7,00 5,00

169 10,25 8,00 7,50 5,50

172 11,00 8,75 8,00 5,75

175 11,75 9,50 8,50 6,25

Источник: .

Те же авторы описывают расположение печени позади торакоабдо-минальной стенки у представителей различных типов телосложения (см. рис. 1, 2). В отечественной литературе эти данные впервые были подробно исследованы и опубликованы В. Н. Шевкуненко и А. М. Гесе-левичем в 1935 г. .

Рис. 1. Вид печени спереди при различных типах телосложения Источник: .

Рис. 2. Латеральный вид печени при различных типах телосложения

Источник: .

Один из наиболее распространенных методов физикального определения размеров печени - по М. Г. Курлову . Ниже приведен рисунок из учебника по проведевтике внутренних болезней с демонстрацией размеров печени по М. Г. Курлову.

При перкуссии печени по Курлову определяют следующие три размера. Первый размер - по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени, что составляет в норме 9 - 11 см. Второй размер - по передней срединной линии от условной верхней границы печени, отмеченной на том же уровне, что и верхняя граница печени по правой среднеключичной линии, до нижней, в норме 7-9 см. Третий размер - от условной верхней границы печени по передней срединной линии до границы левой доли печени по краю реберной дуги, что составляет в норме 6 - 8 см .

Рис. 3. Методика измерения и нормативы размеров печени по М. Г. Курлову: 1 - размер по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени (9-11 см); 2 - размер по срединной линии тела от условной верхней границы печени, отмеченной на том же уровне, что и верхняя граница печени по правой среднеключичной линии, до нижней (7-9 см); 3 - от условной верхней границы печени по передней срединной линии до границы левой доли печени по краю реберной дуги (6 - 8 см)

Источник: .

Традиционно размеры печени определяют при УЗИ в продольном сканировании по среднеключичной линии в субкостальном доступе (краниокаудальный и переднезадний размеры правой доли) и по срединной линии (краниокаудальный и переднезадний размеры левой

(А) Длина по средне-ключичной линии

У гиперстеников < 12 см, у астеников < 14 см (А + В) Вертикальный + передне-задний размеры = 24-26 см (С) Косой размер (от купола диафрагмы до наиболее удаленной каудальной точки) < 13 см, гепатомегалия > 15.5 см [Ооэтк е! а!.. 1979]

доли) (рис. 4).

толщина 1.5-2.0 см Правая доля I хвостатая доля < 0.55

Квадратная доля (IV) 4.3 ±0.8 см Хвостатая доля, длина 6-7см,

Угол нижнего края правой доли < 75° Угол нижнего края левой доли < 30°

Рис. 4. Методика измерения и нормативы размеров печени при ультразвуковом сканировании

Источник: .

Как видно из приведенного рисунка руководства , размер С обозначен как «косой размер». Аналогичным образом описывается получение максимального кранио-каудального размера по среднеключич-ной линии в статье В. Кратцера (W. Kratzer) и соавторов (рис. 5).

Рис. 5. Измерение размеров печени по наибольшему кранио-каудальному диаметру в МСЬ во время вдоха, положение на спине: а - сонографическое измерение; в - репрезентация измерения в диаграмме

Источник: .

В то же время предложены и альтернативные методы измерения краниокаудального размера правой доли по среднеподмышечной линии и переднеподмышечной линии в межреберном доступе, что обусловлено техническими трудностями измерений из субкостального доступа . Рекомендуемая референсная величина ККР из интеркостального доступа по среднеподмышечной линии - 14,0 ± 1,9 см .

В «Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике» приводится следующее описание методики измерения косого вертикального размера: «Косой вертикальный размер (КВР) отражает величину правой доли печени в направлении от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы, получаемую при выведении максимальной площади среза изображения правой доли. Соответствующее изображение для измерения КВР правой доли печени получается в положении косого сканирования с расположением датчика по средне-ключичной линии вдоль реберной дуги с некоторым, часто индивидуально подбираемым углом наклона - в интервале от 75 до 30 градусов. При отсутствии патологии КВР правой доли печени не превышает 150 мм» . Как видно, методические подходы для определения КВР правой доли существенно различаются. Первое предложение из приведенной выше цитаты полностью совпадает с описанием и схематическим изображением размера в работах В. Кратцера (W. Kratzer) и соавторов и С. В. Капустина и соавторов . В то же время методический подход косого сканирования вдоль реберной дуги по средне-

ключичной линии принципиально отличается от продольного сканирования, описываемого в работах . При косом сканировании вдоль реберной дуги довольно трудно (практически невозможно) четко идентифицировать нижний край печени. В связи с этим возникает опасность большой погрешности измерений. Так, на приведенном ниже рисунке 6 курсоры соединяют между собой заднюю часть диа-фрагмальной поверхности печени и начальную точку, которая может быть как нижним краем, так и фрагментом передней части печени, диафрагмальной поверхности печени и даже фрагментом висцеральной поверхности печени.

Рис. 6. Изображение правой доли печени при измерении косого вертикального размера в положении косого сканирования вдоль правой реберной дуги при умеренном наклоне датчика на 50 - 75°. Стрелками и маркерами отмечена ось измерения

Источник: .

Толщина правой доли, как указывается в «Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике» (1996, 2003) отображает ее величину от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную. Измерение толщины правой доли осуществляется продольным сканированием по среднеключичной линии или ближе к переднеаксиллярной линии с частичным выведением в срез правой почки по ее длиннику. Авторы указывают, что при отсутствии патологии печени толщина не превышает 120 - 125 мм. Ниже приведен рисунок из «Клинического руководства по ультразвуковой диагностике» , комментирующий методику получения толщины правой доли печени (рис. 7).

Рис. 7. Изображение правой доли печени при измерении ее толщины в положении продольного сканирования в области между правой среднеключичной и переднеаксиллярной линиями при вертикальном расположении датчика. Стрелками маркирована ось измерения

Источник: .

Согласно Международной анатомической номенклатуре 1980 г. , в печени различают только две поверхности - диафрагмальную и висцеральную - и разделяющий их нижний край печени. На диафраг-мальной поверхности, в свою очередь, различают переднюю, заднюю, верхнюю и правую части. Сзади висцеральная и диафрагмальная поверхности печени не имеют четко выраженной границы. В связи с этим ориентация на место перехода висцеральной поверхности в диафраг-мальную - очень «размытый» критерий постановки курсора для измерений. Для того чтобы более точно верифицировать область перехода, авторы «Клинического руководства по ультразвуковой диагностике» предлагают смещать датчик латеральнее в сторону передней подмышечной линии, тем самым отклоняясь от среднеключичной линии, по которой осуществлялось измерение краниокаудального размера. Все это неизбежно приводит к высокой степени субъективизма при определении размеров печени по рекомендованным авторами методам измерения.

Х. Челепи (Н. ТсЬе1ер1) и соавторы указывают, что гепатомега-лию трудно объективно диагностировать при УЗИ. Нормальный размер печени взрослого, по их данным, составляет 15 - 17 см. При этом наиболее достоверные результаты достигаются при измерении по средней ключичной линии от купола диафрагмы до края печени. Если косой вертикальный размер превышает 15,5 см, то печень «вероятно увеличена». Достоверно диагностировать гепатомегалию при УЗИ

можно, по мнению авторов, в тех случаях, когда печень распространяется каудальнее нижнего полюса правой почки. Однако использование подобного подхода может быть недостоверным у пациентов с долей Ри-деля, поэтому требует верификации с использованием КТ или МРТ .

Названия размеров печени варьируют у различных авторов и по традициям различных методов клинической визуализации. Так, вертикальный (краниокаудальный) размер нередко обозначается как длина печени или высота печени. В других работах термин «длина» печени используется как поперечный (латеролатеральный) размер, что интуитивно логичнее следовало бы обозначить как «ширина» печени .

Б. Л. Риестра-Канделариа (B.L. Riestra-Candelaria) и соавторы в своей работе указывают, что существуют различные подходы к определению длины печени. Целью исследования они избрали оценку наиболее корректного метода определения длины (краниокаудального размера) правой доли печени. Авторы показали, что наиболее точные измерения краниокаудального размера правой доли могут быть получены при измерении по средней подмышечной линии от правого купола диафрагмы до горизонтальной линии, проведенной через наиболее нижнюю точку края правой доли печени. Размеры печени варьируются в зависимости от индекса массы тела и окружности талии .

Б. Госинк (B.B. Gosink) и Ц. Е. Леймастер (C.E. Leymaster) ретроспективно оценивали результаты УЗИ печени 36 пациентов, в течение месяца после УЗИ подвергнутых патологоанатомическому секционному исследованию. Оценивая результаты измерений печени по средне-печеночной линии, авторы обнаружили, что размер печени 13 см и менее соответствовал, по данным секционного исследования, норме в 93 % случаев. Размер печени 15,5 см и более соответствовал гепатомегалии в 75 % случаев . Данные этих авторов вошли в качестве нормативных во многие руководства и обзоры по уЗ-диагностике . Однако следует указать, что среднепеченочная линия достоверно может быть определена лишь на трупном материале или при КТ и МРТ. При УЗИ корректно определить вертикальную линию строго между правой и левой границами печени затруднительно, поэтому чаще используют среднеключичную линию.

А работе анализируются наиболее распространенные причины ошибок при исследовании печени, в том числе указаны причины ошибок в измерении размеров печени. Авторы отмечают, что обычно измеряется переднезадний размер печени. Для того чтобы получить корректные результаты измерений, датчик должен быть расположен в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии в момент вдоха, когда диафрагма располагается наиболее низко. У большинства пациентов (около 90%) переднезадний размер не превышает 120 мм. При оценке результатов измерения необходимо учитывать рост, вес, возраст и физический статус пациента (астенический или атлетический). Если появляются сомнения в пользу диагноза гепатомегалии, необходимо предпринять дополнительное измерение продольного размера правой

доли с прежней позицией датчика (сагиттально по среднеключичной линии). И только на основании полученных результатов может быть сформулировано заключение о возможной гепатомегалии. Авторы приводят следующие значения в качестве верхней границы нормы (95 %) для размеров печени:

Вертикальный размер правой доли - 126 мм;

Переднезадний размер правой доли - 113 мм;

Вертикальный размер левой доли - 109 мм;

Переднезадний размер левой доли - 82 мм.

Как указывают авторы переднезадний размер правой доли не должен превышать 130 мм. Переднезадний размер более 150 мм указывает на патологию в 75 % случаев. Переднезадний размер между 130 и 150 мм не требует индивидуализированной оценки. В качестве критического замечания следует отметить, что Х. Челепи (H. Tchelepi) , который также ссылается на цитированное исследование , в качестве границы 15,5 см указывает измерение от купола диафрагмы до края правой доли печени, что соответствует в других источниках косому вертикальному размеру, но не переднезаднему, как указывается в работе .

В. Кратцер (W. Kratzer) и соавторы осуществили измерение размеров печени у 2080 лиц в возрасте от 18 до 88 лет с целью выявления факторов, влияющих на размеры органа. Обнаружено, что на размеры печени влияют индекс массы тела, длина тела, пол и (у мужчин) количество потребляемого алкоголя.

Подобное исследование провели на 1789 взрослых субъектах М. Патцак (M. Patzak) и соавторы . Они обнаружили, что на вертикальный размер печени влияют следующие факторы: пол, возраст, индекс массы тела, индекс обхват талии / обхват бедер, жировая инфильтрация печени. В качестве общей средней величины вертикального размера печени в исследованной группе ученые приводят 15,0 ± 1,5 см. Однако указанную величину нельзя рассматривать как нормативную в связи с усреднением по всем исследованным подгруппам.

Учитывая трудности определения гепатомегалии по одному или нескольким линейным размерам печени, авторы работы предложили простую формулу для определения объема печени. Используя уравнения линейной регрессии, они разработали формулу:

V = 133,2 + 0,422 (C - C A - P L - L),

где V - объем, рассчитанный в мл (см куб.); C - C - краниокаудаль-ный размер (см); A - P - переднезадний размер (см); L - L - латерола-теральный (поперечный) размер (см).

К. З. Лин (X.Z. Lin) (1998) предложили метод расчета объема печени по росту и весу пациента:

V (мл) = + - 1530.

Значительное количество исследований посвящено определению нормативных границ размеров печени у детей .

Таблица 2

Сводная таблица референсных величин размеров печени у взрослых, измеренных с помощью уЗИ

Источник Метод определения размеров печени при УЗИ Размеры печени, см

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. М., 1996. Т. 1 Косой вертикальный размер: в положении косого сканирования с расположением датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги <15

Руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. П. Е. С. Палмера. Женева, 2000 Продольный размер при сканировании по среднеключичной линии от диафрагмы до нижнего края печени <14

Tchelepi Н., Ralls P. W., Radin R., Grant Е. Sonography of Diffuse Liver Disease / /J. Ultrasound Med. 2002. Vol. 21 Краниокаудальный размер по среднеключичной линии <15,5

Дергачев А. И., Котляров П. M. Абдоминальная эхография: справочник. М., 2003 Высота печени <12

Kratzer W., Fritz V., Mason R.A. et al. Factors affecting liver size: a sonographic survey of 2080 subjects //J. Ultrasound Med. 2003. Vol. 22(11) Краниокаудальный размер по среднеключичной линии 14,0 ± 1,7

Gotzberger M., Weber C., Kaiser H. C. et al. Alternative sonographic determination of liver size by intercostal scans / / Praxis (Bern 1994). 2006. Vol. 95(6) Краниокаудальный размер по среднеподмышечной линии 14,0 ± 1,9

Textbook of Diagnostic Ultrasonography. 2006. Vol. 2 Максимальный вертикальный размер правой доли при сканировании по среднеключичной линии 15-17,5

Clinical sonography: a practical guide / ed. by R.C. Sanders, T.C. Winter. Ill, T. Bieker et al. Lippincott Williams &Wilkins, 2007 Продольное сканировании в точке на середине расстояния между позвоночником и правой боковой частью туловища (среднеключичная линия) <15

Сиду П. С., Чонг В. К. Измерения при ультразвуковом исследовании: практический справочник. М., 2009 Продольный размер по среднеключичной линии 10,5 ± 1,5

Sienz М., Ignee A., Dietrich С. F. Reference values in abdominal ultrasound - liver and liver vessels // Z. Gastroenterol. 2010. Vol. 48(9) Краниокаудальный размер по среднеключичной линии <16,0

Walas M. K, Skoczylas K, Gierblinski I. Errors and mistakes in the ultrasound diagnostics of the liver, gallbladder and bile ducts / / Journal of Ultrasonography. 2012. №12 Краниокаудальный размер по среднеключичной линии <12,6

Dietrich C. F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольный размер при сканировании по среднеключичной линии от купола диафрагмы до нижнего края печени <18

Dietrich C. F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольный краниокаудальный размер при сканировании по среднеключичной линии от диафрагмы до нижнего края печени <15

Китаев В. M., Белова И. В., Китаев С. В. Компьютерная томография при заболеваниях печени. М., 2006; Китаев В. М., Китаев С. В. Компьютерная томография в гастроэнтерологии: руководство для врачей. М., 2016 Краниокаудальный размер правой доли: измеряется в плоскости, проходящей через среднеключичную линию <15

Таблица 3

Сводная таблица референсных величин переднезаднего размера правой доли печени у взрослых, измеренных с помощью уЗИ

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. М., 1996. Т. 1 Продольное сканирование по среднеключичной линии или ближе к переднеаксиллярной линии с частичным выведением в срез правой почки по ее длиннику Не превышает 12,0 - 12,5

Дергачев А. И., Котляров П. М. Абдоминальная эхография: справочник. М., 2003 Толщина печени <10

Окончание табл. 3

Источник Метод измерения Переднезадний размер правой доли печени, см

Пену А. Ю. Трактат по клинической эхографии. Кишинев, 2004 Продольное сканирование по среднеключичной линии 11 ± 1,8

Сиду П. С., Чонг В. К. Измерения при ультразвуковом исследовании: практический справочник. М., 2009 Переднезадний размер по среднеключичной линии 8,1 ± 1,9

Walas М.К., Skoczylas К., Gierblinski I. Errors and mistakes in the ultrasound diagnostics of the liver, gallbladder and bile ducts / / Journal of Ultrasonography. 2012. №12 Продольное сканирование по среднеключичной линии <11,3

Dietrich C.F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольное сканирование по среднеключичной линии <13

Dietrich C.F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольное сканирование по среднеключичной линии: суммирование краниокаудального и переднезаднего размеров <28

М. И. Пыков, К. В. Ватолин указывают, что при ультразвуковом исследовании обычно не проводятся измерения вертикальных размеров печени, так как сделать это довольно трудно. Измеряется максимальный переднезадний размер, или толщина правой доли печени. У новорожденных доношенных детей со средней массой тела этот размер колеблется около 45 мм, у старших детей он может достигать 130-150 мм в зависимости от физического развития ребенка. По существу, измеряется внутренний диаметр грудной клетки, жестко ограничивающей печень. В некоторых клиниках проводятся измерения выступающего из-под реберной дуги края печени, что, по мнению авторов, имеет ограниченное клиническое значение.

Интересно соотнести указанные величины переднезаднего размера правой доли печени у старших детей по М. И. Пыкову и К. В. Ватолину с данными работы , в которой указывается, что у взрослых в 95 % переднезадний размер не превышает 113 мм.

А. А. Сафак (A.A. Safak) и соавторы , обследовав 712 здоровых детей, определили нормативные границы продольного (вертикального) размера печени у детей 7-15 лет. Авторы обнаружили слабую корреляцию продольного размера печени с возрастом и ростом у детей школьного возраста. Наиболее сильная корреляционная связь продольного размера печени была обнаружена с массой тела обследуемого. Авторы предложили формулу для расчета предполагаемого продольного размера (длины) печени для использования в клинической практике:

Продольный размер печени (мм) = 96.063 + масса тела (кг) 0,509.

Любопытно, что в работе в противовес вышеприведенному исследованию получена сильная положительная связь между длиной тела и длиной (вертикальным размером) печени у детей. Возможно, это обусловлено включением в группу исследованных новорожденных детей и детей раннего возраста. К сожалению, авторы не приводят конкретных данных по количеству детей различных возрастных групп, включенных в исследование, указывают только общее количество - 307 детей в возрасте от 5 дней до 16 лет. В таком случае можно предполагать, что у детей школьного возраста (7-16 лет) влияние фактора длины тела на фактор длины печени становится менее выраженным по сравнению с новорожденными и детьми раннего возраста и уступает по силе влияния фактору массы тела.

Интересно также отметить тот факт, что переднезадний размер левой доли, по данным авторов работы , имеет слабую корреляционную связь (до 0,5) со всеми изученными ими антропометрическими параметрами (рост, вес, площадь поверхности тела, индекс массы тела). Ниже приводится схема определения размеров печени по (рис. 8).

Posterior Anterior

Рис. 8. Схема определения продольного и переднезаднего размеров печени: а - измерения были выполнены по среднеключичной и срединной сагиттальной плоскостям; б - продольный и переднезадний размеры правой и левой долей печени

Методические противоречия, широко распространенные в современной ультразвуковой диагностике по определению размеров печени, наглядно продемонстрированы в работе . С целью установления нормальных размеров печени у детей методом эхографии авторы обследовали 523 ребенка в возрасте от 5 дней до 16 лет. Печень измеряли в краниокаудальном, переднезаднем и медиальнолатеральном направлениях. На продольном срезе при расположении датчика на средне-ключичной и срединной линиях строго перпендикулярно фронтальной поверхности тела получали сагиттальный срез правой и левой долей. Маркеры устанавливали на нижний угол печени и ее купол так, чтобы соединяющая их линия была параллельна плоскости поверхности тела. Таким образом авторы получали краниокаудальные размеры обеих долей.

На рисунке 9 указывается принцип измерений, который методически довольно трудно осуществить без погрешностей даже у детей.

Рис. 9. Продольное сканирование вдоль правой среднеключичной линии: 1 - краниокаудальный размер правой доли; 2 - переднезадний размер правой доли

Так, краниокаудальный размер (1) на рисунке не доходит до края печени, и не удается проследить его от купола диафрагмы, вследствие чего для адекватного выполнения сформулированных авторами требований к измерению краниокаудального размера необходимо проводить вспомогательные линии через отсутствующие на срезе структуры. Безусловно, это существенно увеличивает погрешность измерений. Суть проблемы заключается в том, что развертка угла конвексного датчика в большинстве случаев не позволяет «захватить» купол диафрагмы и нижний край печени, особенно у взрослых.

П. Алипур (Р. АНроиг) и соавторы обследовали 180 здоровых детей обоего пола в возрасте от 1 месяца до 6 лет с целью определить стандарты размеров печени. Определяли вертикальный и переднезад-ний размеры правой доли печени. Авторы статьи - одни из немногих, кто указывает на методическую трудность определения вертикального размера печени даже у детей (у взрослых она еще более выражена): нередко полное изображение печени «не помещается» на экране монитора, что снижает точность измерений. В таком случае авторы предлагают измерение вертикального размера печени «складывать» из двух отрезков, проведенных по среднеключичной линии в продольном сканировании: отрезок от наивысшей точки правой доли, расположенной под куполом диафрагмы, до верхнего края воротной вены и отрезок от верхнего края воротной вены до края печени. Используя указанный методический подход, авторы продемонстрировали сильную положительную корреляционную связь между длиной тела ребенка и длиной печени.

Несколько работ посвящено исследованию размеров печени по данным КТ и МРТ. Так, А. М. Бузина осуществляла определение линейных размеров правой и левой долей печени в норме в зависимости от возраста по данным магнитно-резонансной томографии. Автор осуществила МРТ-биометрию печени у 186 человек (92 женщины и 94 мужчины) в возрасте от 28 до 75 лет с подозрением на патологию печени и внепеченочных желчных путей, которая не подтвердилась. В результате проведенного исследования установлено, что у представителей первого периода зрелого возраста (мужчин от 21 до 35 лет и женщин от 20 до 35 лет) значения высоты правой и левой долей печени составляют 144,4 ± 2,4 мм и 85,1 ± 1,8 мм соответственно. В следующих возрастных группах имеет место уменьшение размеров печени, прогрессирующее с возрастом. Минимальные значения количественных параметров печени наблюдаются в возрастной группе пожилого возраста (у мужчин от 61 до 75 лет и у женщин от 56 до 75 лет). Высота правой и левой долей печени достигает 131,6 ± 2,8 мм и 77,1 ± 1,6 мм.

нейного показателя (или двух в одной плоскости) судить о гепатомега-лии невозможно. Был предложен «линейный коэффициент» правой доли печени, вычисляемый как произведение ее высоты и толщины и соотносящийся с объемом печени. Использование предложенного коэффициента - эффективная, легковыполнимая, доступная и воспроизводимая методика диагностики гепатомегалии, позволяющая количественно оценивать динамику патологического процесса.

В работе указывается необходимость мультицентровых исследований для стандартизации методики измерений и повышения качества результатов медицинских визуализационных исследований определения размеров печени.

Кроме того, в последние десятилетия изменяется соматотипическая характеристика современной популяции. Для многих регионов России характерна «астенизация» популяции. Так, А. А. Романенко при обследовании 207 мужчин юношеского возраста обнаружил, что более чем в половине случаев они имели астенический тип телосложения, юноши пикнического типа телосложения встречались крайне редко. Конституциональные особенности телосложения влияют на нормативы размеров печени.

Таким образом, анализ данных научных источников свидетельствует о выраженных противоречиях в методических подходах к измерению размеров печени при УЗИ. Большинство авторов предлагают продольное сканирование по среднеключичной линии для определения краниокаудального и переднезаднего размеров правой доли и по срединной линии для определения краниокаудального и переднезаднего размеров левой доли печени. Единичные исследователи в ходе УЗИ определяют поперечные размеры печени, в то время как это общепринятый метод измерения в компьютерной томографии и МРТ. В научной литературе отсутствуют нормативные данные по размерам печени в зависимости от принадлежности к различным конституциональным типам.

Нормативные данные по размерам печени чрезвычайно противоречивы и не позволяют судить о наличии или отсутствии гепатомега-лии по одному или двум размерам печени. Оптимальный подход к диагностике гепатомегалии - вычисление объема печени по трем размерам и сравнение его с долженствующим объемом, рассчитанным на основе антропометрических факторов.

Список литературы

1. Бузина А. М. Линейные размеры правой и левой долей печени в возрастном аспекте по данным магнитно-резонансной томографии // Журнал анатомии и гистопатологии. 2015. Т. 4, № 3. С. 29-30.

2. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. М., 2001.

3. Детская ультразвуковая диагностика / под ред. М. И. Пыкова, К. В. Вато-лина. М., 2006.

4. Довгялло О. Г., Сипарова Л. С., Федоренко Н. М. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней. Минск, 1986.

5. Капустин С. В., Пиманов С. И., Паскалин С. Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах. Витебск, 2005.

6. Китаев В. М., Белова И. Б., Китаев С. В. Компьютерная томография при заболеваниях печени. М., 2006.

7. Китаев В. М., Китаев С. В. Компьютерная томография в гастроэнтерологии: руководство для врачей. М., 2016.

8. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. М., 1996. Т. 1.

9. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 3 т. / под ред. В. В. Митькова. М., 2003.

10. Международная анатомическая номенклатура / под ред. С. С. Михайлова. М., 1980.

11. Мухин Н. А., Моисеев В. А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. М., 2004.

12. Найдина Т. К., Дворяковский И. В., Сугак А. Б., Захарова Е. С. Нормальные возрастные размеры желчного пузыря, поджелудочной железы, печени у детей по данным эхографии / / Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 4. С. 57- 63.

13. Пену А. Ю. Трактат по клинической эхографии. Кишинев, 2004.

14. Романенко А. А. Использование индекса W. L. Rees - Н. J. Eysenck в оценке физического статуса мужчин юношеского возраста // Фундаментальные исследования. 2015. № 1. С. 1671 - 1675.

15. Руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. П. Е. С. Палмера. Женева, 2000.

16. Сиду П. С., Чонг В. К. Измерения при ультразвуковом исследовании: практический справочник. М., 2009.

17. Симоненко В. Б., Громов А. И., Рыбчинский С. С. Эффективность эхографи-ческой и компьютерно-томографической морфометрии печени // Медицинская визуализация. 2009. № 1. С. 11 - 20.

18. Шевкуненко В. Н., Геселевич А. М. Типовая анатомия. М., 1935.

19. Чаплыгина Е. В., Губарь А. С., Климова С. И., Литвинова Л. В. Зависимость объема печени от соматотипа и пола обследуемого // Фундаментальные исследования. 2013. № 7. С. 445- 450.

20. Abraham D., Silkowski C., Odwin C. Emergency Medicine Sonography: Pocket Guide to Sonographic Anatomy and Pathology. Jones and Bartlett Publishers, 2009.

21. Alipour P., Darvish M., Ale Ali B. Liver size: Comparing Sonography and the Traditional Method in Infancy and Early Childhood // Iran. J. Radiol. 2003. № 12. P. 101 - 104.

22. Castell D. O., Frank B. B. Abdominal examination: role of percussion and auscultation // Postgrad Med. 1977. Vol. 62(6). P. 131 - 134.

23. Œymlea W.C., Roche F. F., Mukherjee D. Some anthropometric indices of body composition for elderly adults // J. Gerontol. 1986. Vol. 41, № 1. P. 36-39.

24. Clinical sonography: a practical guide / ed. by R. C. Sanders, T. C. Winter. III, T. Bieker . Lippincott Williams &Wilkins, 2007.

25. Emond J., Fisher R.A., Everson G. et al. Changes in Liver and Spleen Volumes After Living Liver Donation: A Report From the Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplantation Cohort Study (A2ALL) // Liver Transplantation. 2015. Vol. 21. P. 151 - 161.

26. Dietrich C. F., Tuma J., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013.

27. Ditrich M., Milde S., Dinkel E. et al. Sonographic biometry of liver and spleen size in childhood // Pediat. Radiology 1983. Vol. 13. P. 206-211.

28. Gotzberger M., Weber C., Kaiser H. C. et al. Alternative sonographic determination of liver size by intercostal scans // Praxis (Bern 1994). 2006. Vol. 95(6). P. 183-186.

29. Gosink B. B., Leymaster C. E. Ultrasonic Determination of Hepatomegaly // J. Clin. Ultrasound. 1981. № 9. P. 37-41.

30. Konu§ O. L. et al. Normal liver, spleen, and kidney dimensions in neonates, infants, and children: evaluation with sonography // AJR. 1998. Vol. 171, № 6. P. 1693-1698.

31. Kratzer W., Fritz V., Mason R.A. et al. Factors affecting liver size: a sonographic

90 survey of 2080 subjects // J. Ultrasound Med. 2003. Vol. 22(11). P. 1155-1161.

32. Markisz J. A., Treves S. T., Davis R. T. Normal hepatic and liver size in children, sonographic determination // Pediat Radiology. 1987. Vol. 17. P. 273-276.

33. Niederau C., Sonnenberg A., Müller J. E. et al. Sonographic measurements of the normal liver, spleen, pancreas, and portal vein // Radiology. 1983. Vol. 149. P. 537-540.

34. Tchelepi H., Ralls P. W., Radin R., Grant E. Sonography of Diffuse Liver Disease // J. Ultrasound Med. 2002. Vol. 21. P. 1023-1032.

35. Patzak M., Porzner M., Oeztuerk S. et al. Assessment of liver size by ultrasonography // J. Clin. Ultrasound. 2014. Vol. 42(7). P. 399-404.

36. Rees L., Eisench H. J. A factorial study of some morphological aspects of human constitution // J. Mental. Sci. 1945. № 383. P. 8-21.

37. Riestra-Candelaria B. L., Rodríguez-Mojica W., Vázquez-Quiñones L., Jorge J. C. Ultrasound Accuracy of Liver Length Measurement with Cadaveric Specimens // J. Diagn. Med. Sonogr. 2016. Vol. 32(1). P. 12-19.

38. Safak A. A., Simsek E., Bahcebasi T. Sonographic Assessment of the Normal Limits and Percentile Curves of Liver, Spleen, and Kidney Dimensions in Healthy School-Aged Children // J. Ultrasound Med. 2005. Vol. 24. P. 1359-1364.

39. Sienz M., Ignee A., Dietrich C. F. Reference values in abdominal ultrasound -liver and liver vessels // Z. Gastroenterol. 2010. Vol. 48(9). P. 1141-1152.

40. Textbook of Diagnostic Ultrasonography. 2006. Vol. 2.

41. Walas M. K., Skoczylas K., Gierblinski I. Errors and mistakes in the ultrasound diagnostics of the liver, gallbladder and bile ducts // Journal of Ultrasonography. 2012. № 12. P. 446 - 462.

42. Wolf D. C. Evaluation of the Size, Shape, and Consistency of the Liver // Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. Boston, 1990.

43. Zamir G., Olthoff K. M., Desai N. et al. Toward further expansion of the organ pool for adult liver recipients: splitting the cadaveric liver into right and left lobes // Transplantation. 2002. Vol. 74(12). P. 1757-1761.

44. Zoli M., Magalotti D., Grimaldi M. et al. Physical examination of the liver: is it still worth it? // Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90(9). P. 1428-1432.

Владимир Александрович Изранов - д-р мед. наук, проф., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград.

E-mail: [email protected]

Наталья Владимировна Казанцева - канд. мед. наук, доц., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград. E-mail: [email protected]

Мария Андреевна Белецкая - асп., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград.

E-mail: [email protected]

Prof. Vladimir Izranov, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

E-mail: [email protected]

Dr. Natalia Kazantsev, Associate Professor, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

E-mail: [email protected]

Maria ABeletskaya, Postgraduate student, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

Первым, кто додумался поделить печень на восемь, функционально независимых сегментов был французский хирург — Claude Couinaud.

Классификации Couinaud.

По классификации Couinaud печень делится на восемь независимых сегментов. Каждый сегмент имеет свой собственный сосудистых приток, отток и желчный проток. В центре каждого сегмента есть ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. На периферии каждого сегмента вены, собирающиеся в печеночную вену.

• Правая печеночная вена делит правую долю печени на передний и задний сегмент.
• Средняя печеночная вена делит печень на правую и левую доли. Эта плоскость проходит от нижней полой вены до ямки желчного пузыря.
• Серповидный связка отделяет левую долю с медиальной стороны — сегмент IV и с латеральной сторон — сегмент, II и III.
• Воротная вена делит печень на верхние и нижние сегменты. Левая и правая воротная вена делится на верхние и нижние ветви, устремляясь в центр каждого сегмента. Изображение представлено ниже.

На рисунке изображено печеночные сегменты, фронтальный вид.

• На нормальной фронтальной проекции VI и VII сегментов не видно, поскольку они расположены более кзади.
• Правая граница печени формируется из сегментов V и VIII.
• Хотя сегмент IV является часть левой доли, он расположен правее.

Couinaud решил разделить печень в функциональном плане на левую и правую печень по проекции средней печеночной вены (линия Кэнтли).

Линия Кэнтли проходит от середины ямки желчного пузыря кпереди до нижней полой вены кзади. Изображение представлено ниже.

Нумерация сегментов.

Есть восемь сегментов печени. Сегмент IV — иногда делится на сегмент iva и ivb в соответствии Bismuth. Нумерация сегментов по часовой стрелке. Сегмент I (хвостатой доле) расположена кзади. Он не виден на фронтальной проекции. Изображение представлено ниже.

Аксиальная анатомия.

Аксиальное изображение верхних сегментов печени, которые разделены правой и средней печеночной веной и серповидной связкой. Изображение представлено ниже.

Это поперечные изображения на уровне левой воротной вены.
На этом уровне левой воротной вены делит левую долю в верхних отделах (II и IVa) и нижних сегментов (III и IV в).
Левая воротная вена находится на более высоком уровне, чем в правая воротная вена. Изображение представлено ниже.

Аксиальное изображение на уровне правой воротной вены. На данном срезе воротная вена делит правую долю на верхние сегменты ((VII и VIII) и нижние сегменты (V и VI).
Уровень правой воротной вены ниже уровня левой воротной вены. Изображение представлено ниже.

Аксиальное изображение на уровне селезеночной вены, которая находится ниже уровня правой воротной вены, видна только в низко лежащих сегментах. Изображение представлено ниже.

Как разделить печень на сегменты при аксиальных кт изображениях.

• Левая доля: латеральный (II или III) vs медиальный сегмент (IVa/b)
• Экстраполировать (провести воображаемую) линию вдоль серповидной связки до места слияния левой и средней печеночной вены в нижнюю полую вену (IVC).
• Левая против правой доли — IVA/B vs V/VIII
• Экстраполировать линию от ямки желчного пузыря кверху вдоль средней печеночной вены к НПВ (красная линия).
• Правой доли: передний(V/VIII) vs задний сегмент (VI/VII)
• Экстраполировать линию вдоль правой печеночной вены к НПВ книзу до латерального края печени (зеленая линия).

Для более точного понимания КТ-анатомии печени ниже представлено видео.

Хвостатая доля.

Расположена сзади. Анатомическое отличие заключается ее в том, что венозный отток из доли идет чаще отдельно непосредственно в нижнюю полую вену. Также к доле кровь поставляется как от правой, так и от левой ветви воротной вены.
Этот КТ пациента с циррозом печени с атрофией правой доли, с нормальным объемом левой доли и компенсаторной гипертрофией хвостатой доле. Изображение представлено ниже.

Немного о хирургии печени

• На первом схеме представлена правосторонняя гепатэктомия (сегмент V и VI, VII и VIII (сегмент± I)).
• Расширенная правая лобэктомия (трисегментэктомия). Сегменты IV, V и VI, VII и VIII (сегмент± I).
• Левосторонняя гепатэктомия (сегмент II, III и IV (сегмент± I)).
• Расширенная левосторонняя гепатэктомия (трисегментэктомия) (сегмент II, III, IV, V и VII (сегмент± I)).

Многие хирурги используют расширенная гепатэктомия вместо трисегментэктомия.

На следующей схеме представлены:

• Правая задняя сегментэктомия — сегмент VI и VII
• Правая передняя сегментэктомия — сегмент V и VIII
• Левая медиальная сегментэктомия — сегмент IV
• Левая боковая сегментэктомия — сегмент II и III