Алгоритм хирургической тактики в условиях застарелого вывиха головки бедренной кости у собак. Ортопедия и травматология

Использование: ветеринария. Сущность изобретения: способ представляет собой реконструктивно-восстановительную операцию тазобедренного сустава у собак в условиях дисплазии, а именно тотальную артропластику диспластического сустава. Способ включает резекцию головки бедра, глубокий артроксиз вертлужной впадины, имплантацию искусственной связки и миопластику капсулы сустава. Способ позволяет добиться полного восстановления функции оперированного сустава и конечности в целом.

Дисплазия тазобедренных суставов это полигенно наследуемое заболевание, характеризующееся потерей соответствия между суставными поверхностями и ведущее к возникновению вывиха или артроза в суставе. Среди служебных пород собак дисплазия широко распространена, и при отсутствии мер борьбы с ней частота ее возникновения может достигать 60-70% (Белов А.Д. и соавт. 1994). Наследственно передаваемый фактор недоразвития сустава является пусковым моментом возникновения врожденного вывиха бедра или дисплазии. Дисплазия тазобедренных суставов является пороком формирования всех частей сустава (вертлужной впадины, головки бедренной кости, прилежащих мышц, сумочно-связочного аппарата), а также повреждением или недоразвитием его отдельных элементов. При отсутствии лечения дисплазия тазобедренных суставов приводит к серьезным дегенеративным изменениям суставных поверхностей, сумочно-связочного аппарата и, как следствие этого, стойким нарушениям функции пораженной конечности, проявляющейся, как правило, в неуверенной походке животного, слабости конечностей или полном отказе передвигаться. На почве дисплазии могут возникать деформирующие артрозы (Корж А.А. и соавт. 1987), остеохондропатии, варусное искривление шейки бедренной кости и пр. (Куценок Я.Б. и соавт. 1992). Известны способы оперативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у собак путем: укорачивающей ступенчатой остеотомии бедренной кости (Митин В.Н. 1984), межвертельных клиновидных остеотомий, позволяющих менять угол входа головки бедра в вертлужную впадину, с последующим проведением остеосинтеза Prieur W. D. Scartazzini R. 1980; Prieur W.D. 1990), супраацетабулярной остеотомии таза по К.Chiare (1955) с созданием крыши вертлужной впадины и увеличением площади нагружаемых поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины (Bohler N. et.al. 1985; Kruger K. 1991), тройной остеотомии таза (David T. 1986; Schrader S.C. 1986; David T. Kasper M. 1991; и др.), тотального эндопротезирования с полным замещением материнского сустава искусственным (Parker R.B. et. al. 1984; Perot F. 1985 и др.). Все указанные способы оперативного лечения, включая эндопротезирование, далеко не всегда дают хорошие результаты (Bennett J.T. Mac Even S.D. 1989, Марков Ю.А. и соавт. 1990). Прототипом изобретения является способ оперативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у собак путем резекции головки бедра. Способ включает резекцию головки бедра через кранио-латеральный доступ. Головку отсекают долотом. Рану зашивают. По истечении двух недель рекомендуют массаж. В настоящее время способ не нашел широкого применения из-за целого ряда остаточных патологических симптомов (пожизненная нестабильность и наружная ротация в скакательном суставе у собак; отсутствие полного восстановления функции конечности. Учитывая вышеизложенное удалось разработать новый способ реконструктивно-восстановительной операции, который позволил избежать осложнений, характерных для уже известных способов оперативного лечения, а также позволил восстановить функциональную пригодность пораженного сустава и конечности в целом. Способ осуществляют следующим образом. По наружной поверхности бедра делают разрез кожи и подкожной клетчатки в виде полукруга длиной 5-7 см, огибающий большой вертел. Тупым и острым способом разъединяют вдоль волокон глубжележащие слои мышц (поверхностная, средняя и глубокая ягодичные, грушевидная мышцы). Далее рассекают капсулу сустава, если она сохранена. Проводят пилу Джигли под большой вертел, опоясывая шейку бедра, и выполняют резекцию головки. Обязательным условием данного этапа артpопластики является обработка культи шейки бедра рашпилем. Резецированную головку извлекают наружу. Вторым этапом операции является иссечение мягкотканных наростов на вертлужной впадине и проведение шаровидной фрезой ее глубокого артроксиза (рассверливания), позволяющего тем самым создать "крышу" покрытия для будущей головки бедра. Третий этап операции заключается в имплантации искусственной связки тазобедренного сустава, которая при дисплазии, как правило, отсутствует. С этой целью три нити хромированного кетгута п4 сплетают по типу женской косы и фиксируют транссосально к большому вертелу и верхнему своду вертлужной впадины через предварительно просверленные каналы в кости. Имплантированной искусственной связке придают оптимально физиологическое натяжение, которое контролируют движениями отведения и приведения, а также сгибания-разгибания и ротационными движениями конечности. Заключительным, четвертым этапом предложенного способа является проведение миопластики капсулы сустава. С этой целью на капсулу сустава и прилегающие к нему мышцы накладывают кисетный шов, стягивая его в области культи шейки бедра. Операционную рану зашивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводят комплекс реабилитационных мероприятий, позволяющий добиться полного восстановления функции оперированного сустава и конечности в целом. Согласно проведенным морфологическим исследованиям, на месте бывшего диспластического сустава образуется новый полноценный сустав. Репаративная регенерация проходит по типу образования неоартроза. Таким образом способ включает четыре последовательных этапа, являющихся его неотъемлемыми частями. Только грамотное сочетание указанных выше четырех этапов позволяет добиться полного восстановления функции больной конечности. Имплантированная искусственная связка по истечении нескольких месяцев прорастает соединительной тканью, и на ее месте образуется мощный рубец, надежно фиксирующий проксимальный эпифиз бедра в области вертлужной впадины. Имплантация искусственной связки, а также миопластика капсулы сустава предотвращают появление нестабильности и наружной ротации в скакательном суставе, которую отмечали авторы (Chwilezynski M. 1975; Ormond A.N. 1961), использовавшие известные способы оперативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у собак. Артроксиз вертлужной впадины исключает вероятность появления болевого синдрома при нагружении конечности и образования царапин и других повреждений хряща при движении проксимального эпифиза, что, в свою очередь, предотвращает воспалительные процессы хрящевой ткани вертлужной впадины. Таким образом, предложенный способ позволяет добиваться Sanatio anatomica et restitutio functionalis анатомически правильного излечения и наиболее полного функционального восстановления.

Формула изобретения

СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У СОБАК, включающий резекцию головки бедра и обработку культи шейки бедра, отличающийся тем, что после обработки культи шейки бедра проводят артроксиз вертлужной впадины, имплантацию искусственной связки и миопластику капсулы тазобедренного сустава.

Похожие патенты:

Изобретение относится к сельскохозяйственной микробиологии, а именно к фаговым препаратам и их применению для борьбы с сальмонеллезом

Изобретение относится к генетической инженерии животных, экспериментальной и молекулярной биологии, биотехнологии, может быть использовано в экспериментальной медицине, ветеринарии и племенном животноводчестве

Резекция головки бедра - это полиативная операция, которая проводится в том случае, когда спасти сустав уже невозможно.

Это хирургическое вмешательство проводится при следующих патологиях:

• застарелые вывихи тазобедренных суставов;
• дисплазия тазобедренных суставов;
• переломы вертлужной впадины головки и шейки бедра;
• болезнь Легга-Кальве-Пертеса.

Смысл операции сводится к тому, что удаляется головка бедра, ушивается капсула сустава, между костями делается прокладка из глубокого ягодичного мускула, чтобы избежать трения костей друг об друга. В последующем формируется ложный сустав который позволяет конечности достаточно хорошо функционировать.

Данная операция дает хорошие результаты у собак весом до 20 кг и кошек. У собак свыше 25 кг наблюдается функциональный дефицит конечности. Как правило опорная функция сохранена, но может наблюдаться хромота и при продолжительных нагрузках собака старается переносить вес на здоровую конечность.

Пациенты, которым проведена резекция головки бедра, нуждаются в длительной реабилитации, чтобы избежать атрофии ягодичной группы мышц, которые играют важную роль в формировании ложного сустава. При этом необходимо проводить специальные упражнения, рекомендовано плаванье, бег по глубокому снегу.

Атрофия бедра при болезни Легга-Кальве-Пертеса

Цены, руб.

Цена указана без учета расходных материалов и дополнительных работ

Доброго времени суток. В Вашей клинике была сделана операция собаке (лабрадор) ПКС, методом TPLO. 16.04.2019 будет месяц. Предстоит аналогичная на второй лапе. Но есть желание стерилизовать собаку эндоскопическим методом как можно скорее. 16.05.2019 нам необходимо к Вам на контрольный прием и рентген. Возможно ли в этот же день провести операцию по стерилизации собаки? Или рано? И все эти манипуляции могут навредить скорейшему выздоровлению собаки (учитывая факт частоты применения анестезии и др. медицинских препаратов), а также курсу восстановления по разработке оперированной лапе. Спасибо! Ирина

Вопрос: можно ли одновременно делать операцию TPLO и стерилизацию?

Здравствуйте! Да, все можно сделать одновременно. На процесс восстановления это никак не влияет.

Здравствуйте! У собаки 2 года назад была ОПН после наркоза. Уже два года, как анализы в норме. Собаке сейчас 8 лет. После каждой течки у неё тяжелые ложняки. Собака не рожавшая. Можно ли её стерилизовать? Какой наркоз лучше применить? Очень боюсь теперь наркоза. Татьяна

Вопрос: можно ли стерилизовать собаку если была ОПН после наркоза?

Здравствуйте! Стерилизация показана. Риски с учетом нормальных анализов не больше, чем у остальных плановых пациентов. Используется пропофоловый наркоз.

Резекционная артропластика тазобедренного сустава – операция по удалению головки и шейки бедренной кости, которая проводится с целью устранения болевого синдрома у животных. После проведения резекционной артропластики образуется ложный сустав между бедренной костью и костями таза. В связи с отсутствием контакта между этими костями опороспособность на конечность восстанавливается.
Данная процедура считается спасительной, и к ней прибегают только в крайнем случае, когда другие методы лечения неэффективны или их невозможно выполнить из-за финансовых обстоятельств (замена тазобедренного сустава).
После операции происходит некоторое укорочение конечности, уменьшение амплитуды движения сустава, может возникать мальпозиция бедренной кости и, как следствие, изменение походки. Степень восстановления пациента зависит от длительности заболевания, степени выраженности симптомов и техники выполнения оперативного лечения, а также от физиотерапии в послеоперационный период.
При выполнении операции используют несколько техник:

1. Резекционная артропластика с ушиванием капсулы сустава.
2. Резекционная артропластика с репозицией глубокой ягодичной мышцы между костями таза и бедренной костью.
3. Резекционная артропластика с репозицией лоскута бицепса между костями таза и бедренной костью.
4. Комбинированные техники – резекционная артропластика с ушиванием капсулы сустава и репозицией глубокой ягодичной мышцы или лоскута бицепса между костями таза и бедренной костью.
5. Резекционная артропластика тазобедренного сустава с остеотомией малого вертела или без него. В данной статье описана остеотомия без малого вертела.

Репозиция ножки бицепса: отсекают от проксимальной части бицепса ножку (краниальная часть), репонируют ее между бедренной костью и вертлужной впадиной, прикрепляют шовным материалом с медиальной стороны латеральной широкой мышцы бедра (рис 8а, б, в).
Ушивание раны проводят по общим принципам. После операции выполняют рентген для контроля правильности выполненной остеотомии (рис. 9).
Репозиция глубокой ягодичной мышцы или ножки бицепса значительно улучшает прогноз на восстановление, особенно у крупных собак и кошек.

Восстановление

Литература

1. Piermattei D. L., Johnson K. A. An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat, ed 4, Philadelphia, WB Saunders, 2004.
2. Piermattei D. L., Johnson K. A. Approach to the craniodorsal and caudodorsal aspects of the hip joint by osteotomy of the greater trochanter. In An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2004.
3. Lewis D. D. Femoral head and neck excision the controversy concerning adjunctive soft tissue interposition. Compend Contin Educ Pract Vet, 14: 1463–1473, 1992.
4. Piermattei D. L., Johnson K. A. Approach to the craniodorsal aspect of the hip joint through a craniolateral incision. In An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and joints of the Dog and Cat, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2004.
5. Braden T., Johnson M. Technique and indications of a prosthetic capsule for repair of recurrent and chronic coxofemoral luxations. Vet Comp Orthop Traumatol, 1:26–29, 1988.
6. Bone D. L., Walker M., Cantwell H. D. Traumatic coxofemoral luxation in dogs: Results of repair. Vet Surg, 13(4): 263–270, 1984.
7. Martini F. M., Simonazzi B., Bue M. D. et al: Extra-articular absorbable suture stabilization of coxofemoral luxation in dogs. Vet Surg, 30(5): 468–475, 2001.
8. Hamish R. Denny A, Steven J. Butterworth. A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery, 4th Edition, Blackwell Science Ltd, 2000.
9. Brinker, Piermattei and Flo"s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th Edition, 2006.

Можно ли обойтись без нее?

На этот вопрос вам может ответить только ваш лечащий врач. Только вам нужен варч-ортопед, не хирург,не ветеринар, а именно оперирующий ортопед. Есть собаки, которых поддерживают консервативно, есть собаки, для которых операция является вопросом: ходить или лежать. У нас был именно такой случай. Все зависит от степени ваших проблем. Резекцию головки сустава, как правило, назначают при степени дисплазии Е, с сильным уплощением вертлужной впадины, куда входит головка сустава, подвывихом или вывихом тазобедренного сустава, вторичным остеартрозом - "коррозией" головки сустава и вертлужной впадины. Но не во всех случаях. Каждый снимок - уникальная история, и лечение выбирается по принципу "как будет лучше". Есть еще два типа операций, которые выполняют при серьезных дисплазиях. Это так называемая тройная остеотомия таза, когда головка сустава сохраняется. И эндопротезирование тазобедренного сустава, когда больной сустав заменяется. Эти операции выполняются не часто из-за конкретных ограничений и показаний по здоровью, а так же дороговизны операции. Если вы хотите проконсультироваться еще по целесообразности операции, советую не пожалеть времени и обратиться к нашим московским ветеринарным ортопедам за консультацией. если это сложно, проконсультироваться по поводу снимка, целесообразности операции можно дистанционно, на консультативном форуме В.Б. Давыдова www.vethospital.ru

Сколько длится послеоперационный период?

Все зависит от оперирующего доктора и состояния собаки: веса, степени проблем, даже ее психологии. Моя собака после первой операции начала наступать на лапу на вторые сутки, к месяцу прихрамывала. Так мы, чуть-чуть уже прихрамывая, вышли на вторую операцию. Со второй операцией она очень тяжело переживала психологически, три дня просто не вставала, но через месяц уже даже не было заметно легкой хромоты. В первые десять дней нагрузки ограничивают, гуляют на поводке, шаг за шагом, постепенно увеличивая время прогулки. Мы начинали с пяти метров - до лавочки и обратно. Неделю я ее поддерживала под живот шарфиком, страхуя, чтобы не оступилась. Водила на шлейке (спасибо Ане!).Постепеннно увеличивала нагрузку. Собаку в первые две недели лучше страховать от резких движений и прыжков. И постепенно нагуливать лапу. Она должна формировать мышечный корсет, залог ее движения в будущем.

За месяц должен сформироваться т.н. ложный сустав. Максимальное улучшение состояния достигается в период от двух до шести месяцев. Через месяц ограничений в нагрузках никаких. Нужно поддерживать максимально легкий вес.

Что ждать потом?

Если собака попадет в руки опытного оперирующего ортопеда и у нее не возникнет осложнений (что тоже во многом зависит от ортопеда) то ждать - подвижной, веселой собаньки, которая не будет присаживаться, как старушка, на каждом углу Если у вас проблема с двумя лапами, то ждать следующего: долго и мучительно решаться на вторую операцию, борясь между острой жалостью к собаке и необходимостью ее вылечить. Желания заново проходить весь реабилитационный период по второму кругу у вас точно не возникнет. Поэтому, если это необходимо, придется переступать через "не хочу". Более тяжелой реакции собаки на вторую операцию. Более быстрому восстановлению второй лапы. Если у вас сближение скакательных суставов, это сохранится на всю жизнь.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава у собак

С.А. Ягников

Российский университет дружбы народов

Кафедра ветеринарной патологии

Москва 2006 УДК 6196617.3.57

Ягников С.А доктор ветеринарных наук.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава у собак.

Москва, РУДН, 2005, 37 с, 2 табл.

В методических рекомендациях дано современное понятие дисплазии тазобедренных суставов у собак, описаны клинические симптомы заболевания. Даны общие рекомендации для снижения болевого симптома у данной группы животных и показана концепция медикаментозного лечения вторичного остеоартроза развивающегося на фоне дисплазии тазобедренного сустава у собак.

Описаны современные методы оперативного лечения дисплазии тазобедренного сустава, показания к данным методам, техника операции, отдаленные результаты лечения.

Рецензент – доктор ветеринарных наук, профессор Порфирьев И.А.

© С.А. Ягников

Список сокращений и обозначений

АТ (угол антеторсии) – угол поворота головки бедренной кости краниально по отношению к диафизу бедрееной кости.

ГАГ – глюкозаминогликаны.

ГЭП ЦИТО – государственное экспериментальное предприятие Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

Дисплазия – нарушение развития.

DCP - динамическая, компрессирующая пластина.

LC DCP - динамическая, компрессирующая пластина с ограниченным контактом.

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

КГ – кортикостероидные гормоны.

МО (межвертельная остеотомия) - реконструктивно-восстановительная операция, которая включает в себя клиновидную остотомию бедра в межвертельной области с последующей фиксацией крюкообразной, динамичесакой, компрессирующей пластиной.

НЖК - незаменимые жирные кислоты.

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.

ОА - остеоартроз.

ПИН (пектинмиоэктомия, илиопсоастенотомия и нейротомия) – паллиативная операция, включающая миоэктомию m. pectineus, тенотомию m. iliopsoas и пересечение (разрушение) нервов и нервных окончаний, иннервирующих капсулу тазобедренного сустава.

РА (резекционная артропаластика) – остеотомия головки и шейки бедренной кости с интерпозицией между бедренной костью и суставной впадиной аутотканей.

ХС – хондроэтинсульфат.

ТОТ (тройная остеотомия таза) – реконструктивно-восстановительная операция, которая включает в себя сегментарную остеотомию лонной кости, остеотомию седалищной и подвздошной костей с последующей ротацией остотомированного сегмента таза латерально с последущей фиксацией тела подвздошной кости пластиной и винтами.

ТБС – тазобедренный сустав.

ТЭТС (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава) - замещение тазобедренного сустава искусственным шарниром (протезом).

?ШДУ (шеечно-диафизарный угол) - угол, образуемый осью шейки бедренной кости и осью диафизарного сегмента этой кости.

ЭА – эпидуральная анестезия.

Консервативное лечение дисплазии ТБС

Дисплазия ТБС у собак считается неизлечимым заболеванием. Все методы консервативного и оперативного лечения направлены на снятие или уменьшение болевого симптома и замедление прогрессирования вторичного остеоартроза. Выбор тактики лечения зависит от проявления клинических симптомов и рентгенологических параметров дисплазии, возраста и массы тела животного, степени атрофии мышечной массы, назначения животного и наличия у пациента сопутствующих заболеваний.

Снижение массы тела. Избыточный вес приводит к смещению центра тяжести каудально, что увеличивает нагрузку на тазовые конечности и способствует прогрессированию вторичного остеоартроза в ТБС. Контролировать массу тела животного можно на основании следующих признаков: ребра у животного легко определяются при пальпации, а у короткошерстных собак заметны при движении. При хронических болях, обусловленных вторичным остеоартрозом, только при снижении массы тела может быть получено явное клиническое улучшение. После снижения массы тела многие собаки не нуждаются в ежедневной противовоспалительной терапии.

Таблица 1. Оценка кондиции тела у собак

Ограничение движений. Собаки в период роста с избыточной нестабильностью суставов и взрослые животные с развившейся дисплазией ТБС должны избегать длительных нагрузок, так как это ведет к развитию и прогрессированию диспластического остеоартроза. У животных, страдающих дисплазией ТБС, после прогулки не должна отмечаться слабость и хромота тазовых конечностей. Если после прогулки у животного проявляется нарушение двигательной функции тазовых конечностей в виде хромоты или слабости, то нагрузка является чрезмерной и должна быть снижена.

У собак с дисплазией ТБС, которых выгуливали на газонах, обострение диспластического коксартроза наблюдали гораздо реже, чем у собак, выгуливаемых на асфальте. Животным с дисплазией ТБС рекомендуется плавание, так как в воде совершаются движения с минимальной нагрузкой на суставные поверхности и достаточно большой нагрузкой на переартикулярные мышцы, что способствует их укреплению.

Владельцы должны избегать передвижения животного по гладкому и скользкому полу, т.к. расползание тазовых конечностей может привести к усилению повреждений в суставе.

Холод и влажность. Холодная и влажная погода часто приводит к обострению диспластического остеоартроза, усилению хромоты, ночным болям. Собаки, страдающие дисплазией ТБС, должны находиться в теплом и сухом помещении.

Таблица 2. Дозы, кратность применения и способ введения НПВП, разрешенных в ветеринарной медицине.

В последнее время НПВП широко применяются в послеоперационном периоде для снятия болевого симптома и уменьшения послеоперационного отека и воспаления. НПВП назначают в указанных дозах, но не более 2-3 суток. При более длительном курсе лечения отмечают «расхождение швов», что приводит к заживлению раны вторичным натяжением. Это обусловлено уменьшением количества фибробластов, синтезирующих коллаген и протеогликан, необходимых для сращения тканей по первичному натяжению 36.

Кортикостероидные гормоны

Кортикостероидные гормоны при диспластическом ОА являются препаратами резерва и используются при неэффективности и/или наличии осложнений после применения НПВП 18,25,28,37. КГ применяют системно или местно, посредством внутрисуставной инъекции. Внутрисуставное введение стероидов всегда критиковалось в связи с наличием большого процента инфекционных осложнений 70. Мнения разных авторов относительно влияния стероидов на суставную поверхность хряща противоречивы. Они более пессимистичны при оценке действия на суставной хрящ грызунов и более оптимистичны при анализе воздействия на суставы собак и обезьян 4,5, 13,32,33,34,59,62,72.

Оценивая результаты введения КГ в страдающий сустав, на основании данных литературы можно сделать заключение, что внутрисуставные инъекции КГ уменьшают эрозию суставного хряща, замедляют продукцию остеофитов, ингибируют активность стромелизина и пролиферацию хондроцитов. Это подтверждает мысль о том, что кортикостероиды могут замедлить прогрессирование ОА. Однако в источниках литературы не указана длительность терапии КГ, и все работы проводились на ранней стадии ОА. К тому же авторы работ указывают, что весьма сложно подобрать

дозу КГ, которая подавляла бы катаболизм в хрящевой ткани сустава и при этом не подавляла регенерацию хрящевой ткани 41,52.

Наиболее эффективным препаратом, имеющим пролонгированное действие, является дипроспан (препарат солей бетаметазона), триамцинолон и кеналог в дозе до 5 мг на инъекцию, разведенные в 1-2 мл 2% раствора лидокаина 11. Препарат вводят с интервалами 14-40 суток. Место для введения готовят как операционное поле: выстригают шерсть в месте введения иглы в полость сустава, и обрабатывают кожу раствором Лавасепт, или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. После введения иглы в полость сустава сначала аспирируют синовиальную жидкость, а затем подсоединяют к игле шприц с препаратом и вводят его.

У мелких пород собак и кошек артроцентез (введение иглы в полость сустава) и внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов затруднительно. Поэтому мелким животным мы рекомендуем выполнять подкожную инъекцию пролонгированных кортикостероидных гормонов (дексафорт, один раз в 10-14 суток, подкожно, 2-3 инъекции).

Наиболее типичное осложнение – полидипсия (повышенная жажда) и полиурия (увеличение объема мочи и частоты мочеиспускания) у животного после введения препарата в течение 5-12 суток. Полидипсия и полиурия постепенно снижаются и прекращаются. При этом животное нельзя ограничивать в воде.

Противопоказанием для внутрисуставной инъекции КГ являются инфекционный артрит, запланированная операции на суставе, гипергликемия.

Анаболические стероиды

При ОА крупных суставов использование препаратов, увеличивающих мышечную массу, может привести к функциональному улучшению 56,59,71. Это происходит за счет увеличения стабильности сустава и обогащения суставного хряща мукополисахаридами 71. Анаболические cтероиды рекомендуют применять у собак после завершения роста костей, так как препараты данной группы способствуют «закрытию» эпифизарных зон роста и препятствуют продолжению роста костей 50,71. Применение анаболических препаратов рекомендовано сочетать с проведением дозированных тренировок 56,59,71.

К сожалению, препараты данной группы запрещены в ветеринарной медицине. Но мы приведем дозы и кратность применения препартов данной группы у мелких домашних животных.

Таблица 3. Дозы, кратность применения и способ введения анаболических стероидов разрешенных в ветеринарной медицине.

Антиоксиданты

К антиоксидантам относят витамины С, Е, микроэлемент – селен. Механизм действия антиоксидантов сводится к снижению уровня свободных радикалов в полости сустава, которые являются промоутерами воспаления и способствуют деградации протеогликанов.

Концентрация витамина С в плазме крови у здоровых собак крупных пород составляет 7,02 мг/л. При боли, обусловленной остеоартрозом, концентрация витамина С резко падает 48. Уровень витамина С регулируется за счет его выработки в организме животного. Чтобы оказать положительное влияние на ОА, требуются высокие концентрации витамина в тканях. Доза 90 мг/кг потребовалась, чтобы получить клиническое улучшение ОА у собак, но результаты этого исследования никем не подтверждены 16,18. Патогенез уменьшения боли при ОА обусловлен решающей ролью витамина С в синтезе коллагена 65. Вероятность получения положительного эффекта при лечении ОА, используя большие дозы витамина С, граничит с большей вероятностью получить побочные эффекты со стороны ЖКТ 18,48. Эффективность других антиоксидантов в лечении ОА в ветеринарной медицине не оценивалась 16.

Вязкоэластичные препараты

Синовиальная жидкость в больном суставе теряет свою смазывающую функцию, а также теряет демпферную (амортизирующую) и притягивающую способность. Все эти свойства обусловлены вязкоэластичностью синовиальной жидкости. Препараты, призванные восполнить вязкоэластичность, синтезированы на основе гиалурона, и сырьем для их производства служат гребешки петухов. Повышение вязкости препаратов данной группы обусловлено наличием поперечных связей между молекулами гиалурона, которые обеспечивают высокий молекулярный вес препарата 7. Терапевтическое действие препаратов распространяется только на пораженный сустав. Оно обусловлено исключительно их реологическими свойствами и не связано с фармакологическим, иммунологическим или метаболическим воздействием. Поэтому в мире принято называть препараты Гиалган и Синвиск - устройство. По эффективности купирования болевого симптома при ОА препараты данной группы конкурируют с НПВП 3. Однако они имеют один существенный недостаток, ограничивающий их широкое применение в ветеринарной медицине – высокая стоимость. Один курс лечения ОА состоит из трех – пяти внутрисуставных инъекций по 1-2,0 мл препарата на каждую инъекцию с интервалом в одну неделю 7.

Коллаген II типа

Гиалиновый хрящ первично состоит из коллагена II типа и в меньшей мере из типов IX и XI. Беспорядочная структура коллагена II типа составляет сущность нормального функционирования гиалинового хряща. Повреждение поверхности гиалинового хряща считается побуждающим фактором и причиной прогрессирования ОА 4,43. В процессе двух исследований, проведенных на собаках с естественно протекающей болезнью суставов, идентифицированы аутоантитела, направленные против коллагена II типа. Эти факты указывают на то, что аутоиммунитет – это, как минимум, составляющая часть в прогрессировании болезней суставов у людей и животных 17,58. Потенциал коллагена в терапии болезней суставов еще неизвестен. Требуется провести ряд исследований, прежде чем коллаген может быть рекомендован для лечения болезней суставов 17,58.

Генная терапия

Подход генной терапии к лечению ОА заключается во введении генов-ингибиторов цитокинов, интерлейкина (ИЛ-1) и фактора некроза опухоли (TNF), например IL-RAP, и растворимого рецептора ЕТА, а также введение генов для тканевых ингибиторов металлопротеиназ (TIMP-1, TIMP-2) и генов для трансформирующего фактора роста (TGF-?). Эти гены, единожды активированные, будут производить большее количество ингибиторов интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли, ингибируя повреждающее действие цитокинов. Продукция ингибиторов повышается и подавляет разрушающее действие металлопротеиназ на суставной хрящ. Ген трансформирующего фактора роста стимулирует продукцию фактора роста, который способствует регенерации и восстановлению хрящевой ткани 22,31,69.

Заключение

Медикаментозное лечение ОА должно состоять из препаратов с учетом следующих приоритетов: 1) купирование болевого симптома; 2) синовита; 3) нарушений трофики суставного хряща и субхондральной кости; 4) гипотрофии мышц. Применяя вышеизложенные группы препаратов, врач должен знать, на какое патогенетическое звено ОА он воздействует, и быть уверен в целесообразности назначения тех или иных ветеринарных или медицинских препаратов и пищевых добавок.

Миоэктомия m.pectineus15

Сегодня миоэктомию гребешковой мышцы у собак в период роста не рассматривают как профилактику развития дисплазии ТБС у собак. Но клинические наблюдения показали, что иссечение этой мышцы приводит к уменьшению хромоты (боли) и способствует восстановлению двигательной функции тазовой конечности при дисплазии ТБС.

Уменьшение боли после данной операции обусловлено уменьшением подвывиха головки бедра, напряжения капсулы сустава и раздражения нервных окончаний запирательного нерва, иннервирующего дорсальную часть капсулы сустава, а также отсутствием болевого симптома, исходящего от напряженной гребешковой мышцы. Операция не влияет на развитие и прогрессирование вторичного остеоартроза, носит симптоматический характер и имеет временный успех по купированию болевого симптома. Результат операции в виде уменьшения или полного исчезновения хромоты тазовой конечности может быть от нескольких месяцев до 5-6 лет. Основными факторами, влияющими на эффективность операции, являются возраст пациента и степень диспластического коксартроза.

Показанием к операции служат случаи неэффективного медикаментозного лечения или наличия осложнений при медикаментозной терапии диспластического остеоартроза, а также пациенты, у которых имеются противопоказания к тройной остеотомии таза, межвертельной остеотомии или эндопротезированию ТБС. Однако операция показана лишь в том случае, если целью является только уменьшение болевого симптома. Операция наиболее эффективна для купирования боли в конце фазы роста у молодых собак в возрасте от 6 до 12 мес. Другие авторы рекомендуют пектинмиоэктомию у старых собак с обострением диспластического коксартроза и тяжелой хромотой. Но есть мнение, что операция показана животным всех возрастов. Эффект от операции можно ожидать только у собак с нестабильными суставами и коксартрозом легкой степени. Преимущество заключается в том, что при отсутствии эффекта от данной операции возможно выполнение более радикальных операций.

Операция не способствует восстановлению нормальной походки. Только у молодых собак в возрасте 5-6 мес операция может изменить походку, приведя её к норме, но это невозможно точно предсказать.

В литературе описано несколько техник операции, но наиболее перспективной является полное иссечение гребешковой мышцы. Операцию выполняют билатерально, даже если дисплазией поражен только один ТБС. В день операции животное отпускают домой, рекомендуют ограничение движений до 10-12 суток.

Резекционная артропластика

Резекцию головки и шейки бедренной кости называют также резекционная (РА) или эксцизионная артропластика, цель которой состоит в устранении болезненного контакта между головкой и суставной впадиной при диспластическом коксартрозе. После операции бедренная кость и суставная впадина не соприкасаются. Между ними развивается соединительно-тканная прослойка. Оперированная конечность несет часть массы тела собаки. Резекционная артропластика показана в тех случаях, когда реконструктивно восстановительные операции или эндопротезирование ТБС не могут быть выполнены пациенту по тем или иным причинам. Резекцию головки и шейки бедра выполняют как «спасательное мероприятие» у собак с дисплазией тяжёлой степени, сопровождающейся сильной болью. Другие авторы считают наличие у собак клинически определяемой хромоты на фоне дисплазии ТБС достаточным аргументом для выполнения РА. После РА возможно эндопротезирование ТБС, хотя перспективы на восстановление адекватной биомеханики конечности сомнительны. РА показана взрослым собакам, но может быть выполнена с успехом в любом возрасте.

Операция наиболее эффективна у мелких пород собак с массой тела до 15-22 кг. У собак массой тела более 20 кг операция не приводит к снижению боли, и большинство владельцев не отмечают улучшений функции оперированной конечности или отмечают незначительный положительный эффект. Улучшить результаты РА у крупных пород собак можно, поддерживая соответствующую форму тела (ребра должны легко пальпироваться). Последние работы показывают, что и у собак массой тела более 22 кг можно получить хорошие и отличные функциональные результаты после выполнения РА. Для увеличения эффективности операции используются модифицированные техники с транспозицией между бедренной костью и суставной впадиной мышечных лоскутов или капсулы сустава, играющих демпферную функцию. Также следует удалить сильно выраженные остеофиты на суставной впадине и выполнить остеотомию малого вертела.

Рисунок . Рентгенограммы таза собаки в первой позиции. Дисплазия обоих ТБС. Резекционной артропластики правого ТБС по W.OFF.

После РА происходит укорочение оперированной тазовой конечности и уменьшается объем движений вследствие формирования соединительно тканного подвижного сочленения на месте ТБС, что приводит к ограничению движения тазовой конечности и мышечной атрофии, неподдающейся терапии. При нагрузке прооперированная конечность устает раньше, а после непродолжительного отдыха быстро восстанавливает двигательную функцию. РА противопоказана собакам с неврологической симптоматикой.

Техника операции.

Способ по Lippincott. К тазобедренному суставу выполняли краниолатеральный доступ по Archibald. Проводили поперечную артротомию краниальной части капсулы сустава от места прикрепления к костям таза до шейки бедренной кости. Долотом, или осцилляторной пилой, выполняли остеотомию головки и шейки бедренной кости. Затем формировали мышечный лоскут из m. biceps femoris и через сформированное отверстие в каудальной части капсулы сустава проводили его в полость сустава для интерпозиции между бедренной костью и суставной впадиной. Свободный конец мышечного лоскута подшивали к краниальной части капсулы сустава и m. vastus lateralis капроном, узловыми швами.

Способ по Berzon. К тазобедренному суставу выполняли краниолатеральный доступ по Archibald. Долотом или осцилляторной пилой проводили остеотомию головки и шейки бедренной кости по линии, соединяющей trochanter major и trochanter minor. Для уменьшения боли от трения между костями и ускорения периода реабилитации между бедренной костью и костями таза помещали мышечный лоскут, сформированный из m. gluteus profundus. Просверливали два отверстия в бедренной кости в месте остеотомии шейки. Мышечный лоскут, подшивали к месту остеотомии шейки бедренной кости, проводя нити через сформированные отверстия.

Способ по Off. К тазобедренному суставу выполняли краниолатеральный доступ по Archibald. По уровню шейки выполняли артротомию ТБС. Вывихивали головку из суставной впадины и капсулы сустава. Долотом или осцилляторной пилой по линии, соединяющей trochanter major и trochanter minor, выполняли остеотомию головки и шейки бедренной кости. Для предотвращения болезненного контакта между бедренной костью и суставной впадиной интерпонировали гипертрофированную капсулу тазобедренного сустава, сшивая дорсальную и вентральную части капсулы узловыми швами.

Собственный способ (Ягников С.А. ). К тазобедренному суставу выполняли краниолатеральный доступ по Archibald. Производили поперечную артротомию краниальной части капсулы сустава от места прикрепления капсулы к костям таза до шейки бедренной кости. Долотом или осцилляторной пилой выполняли остеотомию головки и шейки бедренной кости. Затем распатором отделяли проксимальную часть m. vastus lateralis от подлежащей бедренной кости на протяжении 2-5 см. Затем интерпонировали проксимальную часть m. vastus lateralis дорсокаудально в полость капсулы сустава (между костями таза и бедренной костью) и подшивали к каудальной части капсулы сустава, П-образными швами, капроном.

Послеоперационное лечение. Животное может быть отпущено домой в день операции. Для образования эластичной соединительной ткани на уровне ТБС после РА животное как можно раньше должно начать опираться на оперированную конечность. Владелец животного должен ежедневно совершать от 50 до 120 пассивных движений, совершая сгибание, разгибание, отведение и приведение тазовой конечности. При наличии боли, в первые 10-14 сут после операции, за час до процедуры показаны анальгетики. Через две недели после операции болевые ощущения должны пройти. До удаления швов необходимо ограничивать животное в движениях (прогулки на поводке или свободное движение на ограниченной территории. Через 14 сут двигательную активность можно увеличить, рекомендовать быстрый бег, плавание, ходьбу по глубокому снегу, подъем по лестнице.

В первые 10-14суток, собака опирается только на кончики фаланг пальцев, через 3 недели конечность частично нагружается, а через 4 недели должна активно использоваться. От момента операции до максимального улучшения функции конечности проходит от 2 до 5-6 месяцев. Чем сильнее выражена мышечная атрофия, тем дольше период восстановления.

На втором ТБС операцию необходимо проводить только после того, как первая конечность сможет адекватно использоваться при ходьбе, чаще всего через 2-3 месяца. В некоторых публикациях рекомендуется проводить РА одномоментно с двух сторон, хотя это приводит к большему проценту осложнений.

В послеоперационном периоде не было обнаружено взаимосвязи между костными разрастаниями в области суставной впадины и функциональным состоянием прооперированной конечности.

Основной причиной боли после РА является контакт между костными поверхностями суставной впадины и сегментом бедренной кости, который является следствием неправильно выполненной остеотомии головки и шейки бедренной кости.

У карликовых пород собак в послеоперационном периоде может произойти вывих коленной чашки, в некоторых случаях – на противоположной конечности. Нестабильность коленной чашки у этих животных не влияет на функцию конечности.

Результаты лечения. Правильно выполненная операция обеспечит опорную функцию конечности в течение всей жизни животного. Ряд авторов считает, что РА способна избавить животное от боли при ОА ТБС. Но в любом случае эта операция из-за легкости проведения, относительно небольшой стоимости имеет определенную нишу при лечении собак с тяжелой степенью дисплазии ТБС. Владельцы пациентов должны знать, что после операции возможны определенные нарушения двигательной функции тазовой конечности.

Рисунок . Резекция головки и шейки бедра вместе с малым вертелом у собак крупных и гигантских пород с увеличением шеечнодиафизарного угла и медиализацией малого вертела.

При всех способах оперативной техники резекционная артропластика снижает болевой симптом с увеличением реакции опоры тазовой конечности, но не восстанавливает динамическую функцию конечности. Операция более эффективна у средних пород собак и менее эффективна у крупных и гигантских пород. Интерпозиция мягких тканей между бедренной костью и суставной впадиной ускоряет сроки восстановления двигательной функции конечности, но не влияет на функциональные результаты ходьбы в отдаленные сроки наблюдения. У крупных и гигантских пород собак при увеличении?ШДУ для максимального восстановления статической функции конечности необходимо вместе с остеотомией головки и шейки бедренной кости выполнять остеотомию малого вертела.

На границе суставная впадина–бедренная кость, независимо от способа выполнения РА, вследствие нарушения кровообращения в интерпонированных между бедренной костью и суставной впадиной аутотканях формируется соединительная ткань, покрытая псевдосиновиоцитами, вырабатывающими жидкость, схожую по физическим и биохимическим показателям с синовией.

В различных ретроспективных исследованиях были зафиксированы долговременные результаты резекционной артропластики ТБС у собак. После окончания фазы восстановления движение без признаков хромоты отмечено у 32-95% собак, периодическая хромота легкой степени – у 16,7-67,7 %, постоянная хромота, усиливающаяся при нагрузке – у 4,2-51,5 %, постоянная хромота тяжелой степени – у 2,2-16,5%. Боль при ротации и отведении тазовой конечности испытывали 33,3-60,5% собак, атрофию мышц после РА имели 97%, а укорочение конечности – 69-87,9%. Хромота после РА рассматривается некоторыми авторами как нарушение биомеханики тазовой конечности, а не проявление боли. Около 90,0% владельцев собак позитивно высказались о полученных результатах операции, причем 71,2% были довольны, а очень довольны – 19,7%.

Тройная остеотомия таза

После остеотомии костей таза на трех уровнях и ротации остеотомированного сегмента кости с суставной впадиной достигается более адекватное покрытие головки бедренной кости, что приводит к равномерному распределению нагрузки на единицу площади суставной поверхности и замедляет развитие вторичного диспластического остеоартроза. Увеличение стабильности ТБС уменьшает напряжение капсулы сустава и переартикулярной мускулатуры, что снижает болевой симптом.

Показания. Хромота средней или тяжелой степени на тазовые конечности, быстрая утомляемость животного, нарастающая атрофия мышечной массы, лордоз грудино-поясничного отдела позвоночного столба, наличие положительного симптома Ортолани и Барденса сакрализация или люмбализация позвоночного столба, подвывих головки бедренной кости, без признаков вторичного остеоартроза. Определяющим клиническим симптомом для проведения данной операции считали клинический тест: животное под общей анестезией, в боковом положении больной конечностью вверх. Большой палец левой руки врача, проводящего тестирование, упирается в большой вертел бедренной кости собаки. Правой рукой врач давит на коленный суставав, пытаясь сместить головку бедра из суставной впадины. Наличие подвывиха в тазобедренном суставе при абдукции тестируемой конечности на 60-70? по отношению к сагиттальной плоскости тела является противопоказанием к проведению ТОТ.

Противопоказанием служат рентгенограммы подтвердающие разрушение дорсального и кранио-латерального края суставной впадины, признаки вторичного ОА и полный вывих головки бедра на момент обращения. У животного не должна быть выражена атрофия мышц тазового пояса. При полном вывихе головки бедра ТОТ противопоказана.

У собак с увеличением шеечно-диафизарного угла и угла антеторсии вначале необходимо выполнить межвертельную остеотомию, а затем ТОТ. Другие авторы считают, что достаточно только ТОТ.

Возрастные рамки возможного проведения операции. Операция показана собакам крупных и гигантских пород в возрасте от 5 до 12 месяцев, так как в этом возрасте возможна определенная перестройка головки бедра и суставной впадины. Решающим фактором для операции ТОТ является не возраст, а состояние сустава. До развития рентгенологически определяемого ОА прогноз при ТОТ наиболее благоприятный.

ТОТ, должна проводится животным только с клиническими проявлениями дисплазии ТБС. Некоторые авторы рассматривают ТОТ как превентивную операцию и рекомендуют её проводить собакам с дисплазией ТБС до проявления клинической симптоматики.

Техника операции. Операция базируется на оригинальной методике Slocum (1986) и включает следующие четыре этапа: сегментарная остеотомия лонной кости; остеотомия седалищной кости; поперечная, или косая остеотомия тела подвздошной кости с последующей ротацией остеотомированного сегмента таза и фиксацией отломков подвздошной кости накостным имплантатом, а седалищных бугров проволочным швом. Для стабилизации использовали три вида имплантатов: реконструктивную пластину, пластину фирмы Numedic, пластину СРОР (Canine Pelvic Osteotomy Plate) Для фиксации пластин к кости использовали кортикальные винты O 3,5 мм и спонгиозные винты O 4,0 мм.

Рисунок . Рентгенограммы таза собаки с дисплазией ТБС. Тройная остеотомия таза справа. Увеличение покрытия головки правой бедренной кости.

В послеоперационном периоде животных ограничивали в движении в течение 6-8 недель, выгуливая на коротком поводке до консолидации костной ткани на уровне остеотомий. Собаки на 2-3 сут после операции с поддержкой под живот могут самостоятельно вставать, стоять и ходить.

Полное восстановление функции конечности следует ожидать к 12-16 недельному сроку. Операцию на противоположной половине таза можно выполнять через 3-4 месяца, а при создании постоянного покоя через 3-4 недели. Для предотвращения прогрессирования остеоартроза во втором ТБС ТОТ у молодых животных рекомендуют выполнять одномоментно. Большинство собак, по утверждению владельцев, могли самостоятельно ходить на 3-4 сутки после операции. Пластины, используемые для остеосинтеза, не удаляют, так как они не вызывают осложнений в послеоперационном периоде, а травма при их удалении велика.

Межвертельная остеотомия

Показания . Операция рекомендована собакам с увеличенными?ШДУ и?АТ, что приводит к подвывиху головки бедренной кости из суставной впадины, уменьшает площадь контакта между суставными поверхностями ТБС и увеличивает давление на единицу поверхности суставного хряща, что ведет к развитию вторичного остеоартроза, боли и хромоте.

Операцию рекомендуют проводить в период роста от 6 до 10 мес, так как у молодых животных сохраняется способность к ремоделированию костей, формирующих ТБС, что определяет прочное суставное сочленение. Однако у каждого автора в этом возрастном интервале есть более точные возрастные рамки: 7 мес, 6-8 мес, 10-12 мес. Верхней возрастной границей для межвертельной остеотомии считают возраст 12-16 мес.

Межвертельная остеотомия (МО) наиболее эффективна у животных без рентгенографических признаков вторичного остоартроза на момент операции. Этот критерий сочетается с пациентами в возрасте до 1 года. Противопоказанием к операции являются вывих головки бедра из суставной впадины, отчетливые изменения формы головки бедра и разрушение краниолатерального и дорсального краев суставной впадины. Но даже у собак с наличием вторичного ОА отмечали уменьшение болевого симптома, снижение хромоты и увеличение активности животного.

В отношении влияния данной операции на развитие вторичного остеоартроза в литературе нет единства мнений: вторичный остеоартроз прогрессирует, МО сдерживает развитие вторичного ОА, и более оптимистичное мнение, что МО предотвращает развитие ОА.

Для получения стабильного сочленения головки бедра в суставной впадине необходима коррекция?ШДУ до 135?. Для этого необходимо выполнить остеотомию клина в межвертельной области величиной 20-35?.

При одномоментном увеличении?АТ одномоментно выполняется деротация проксимального сегмента бедра до получения максимально конгруэнтного соотношения головки и суставной впадины. Фиксацию остеотомированных фрагментов выполняют крюкообразной DCP – пластиной.

На первый – второй день после операции собака должна нагружать оперированную конечность. Животное ограничивают в движениях, гуляя на поводке 4-5 недель, 6-8 недель.

Операцию на противоположном ТБС, выполняют после сращения отломков кости через 4-6 недель.

Пластины и винты, использованные для фиксации остеотомированных отломков кости, не удаляют, если нет клинических показаний, так как такая операция является достаточно травматичной. Пластины у молодых собак могут нарушать рост кости в длину, вызывать некроз подлежащей кости вследствие давления и нарушения кровообращения, что является аргументом в пользу удаления имплантатов.

Осложнения при выполнении МО описываются редко. Хромота в послеоперационном периоде может быть следствием травмирования седалищного нерва или перелома шейки бедра при неконтролируемой активности животного.