Особенностью интенсивной терапии тяжелых острых отравлений химической этиологии является необходимость одновременного проведения двух основных видов лечебных мероприятияй - искусственной детоксикации и симптоматической терапии, направленной на поддержание общего гомеостаза, а также функций тех органов и систем организма, которые преимущественно поражаются данным веществом в связи с его избирательной токсичностью.

Детоксикация - процесс прекращения или уменьшения действия токсического вещества и выведения его из организма. Методы детоксикации но принципу действия делят на методы усиления естественных процессов детоксикации организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации.

При некоторых видах отравлений существенное значение имеет специфическая (антидотная) терапия с помощью определенных лекарственных средств, способных уменьшить токсичность ядов, попавших в организм.

Методы симптоматической интенсивной терапии критических состояний при острых отравлениях не имеют принципиальных отличий ни по показаниям, ни по технике их использования. Они направлены на поддержание или замещение нарушенных функций дыхательной (интубация трахеи, ИВЛ) и сердечно-сосудистой систем (инфузионная терапия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение).

Методы искусственной детоксикации уменьшают количество оксического вещества в организме (специфический эффект), дополняя процессы естественного очищения организма от ядов, а также замещают при необходимости функции почек и печени.

Применение методов искусственной детоксикации способствует усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с наличием так называемых неспецифических эффектов искусственной детоксикации.

Большинство методов искусственной детоксикации основаны на принципах разведения, диализа, фильтрации и сорбции.

К искусственной детоксикации относят методы интра- и экстракорпоральной детоксикации, гемодилюцию, обменное переливание крови, плазмаферез, лимфорею, гемодиализ перитонеальный и кишечный диализ, гемосорбцию, гемофильтрацию, энтеро-, лимфо и плазмосорбцию, плазмо- и лимфодиализ, квантовую гемотерапию (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация, энтеросорбция, плазмосорбция). Другие методы (обменное переливание крови, перитонеальный диализ) в настоящее время утратили свою актуальность из-за относительно низкой эффективности. Основной задачей врача при лечении острого отравления является выбор оптимального сочетания различных методов искусственной детоксикации и симптоматической терапии, их последовательное и комплексное использование с учетом каждой конкретной ситуации.

Для обеспечения наибольшей клинической эффективности комплексное лечение острого отравления проводят с учетом степени тяжести химической травмы, вида токсического агента, стадии токсического процесса, обусловленной взаимодействием яда с организмом, а также адаптационных возможностей организма пострадавшего.

Уменьшение токсического действия отравляющих веществ. Взависимости от пути поступления токсиканта в организм проводят те или иные мероприятия, направленные на прекращение (или уменьшение) действия токсического вещества на организм больного.

При ингаляционном отравлении необходимо удалить больного из зоны действия токсического газа (вынести пострадавшего на свежий воздух и пр.).

При перкутанном пути поступления яда необходимо промыть пораженную кожу и слизистые оболочки большим количеством проточной воды, а при отравлении жирорастворимыми веществами - мыльной водой с последующим промыванием проточной.

При пероральном пути поступления токсических веществ (90 - 95 % случаев всех отравлений) основным мероприятием является промывание желудка. Чаще всего применяют зондовый способ. Промывание желудка методом механической индукции рвоты (так называемый ресторанный метод) применяют только в исключительных случаях при отсутствии возможности для проведения зондового промывания. Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка зондовым методом проводят после интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Методика промывания желудка. Больного укладывают на левый бок, опустив головной конец кровати на 15°. В желудок вводят толстый желудочный зонд. Порцию содержимого желудка (50 - 100 мл) отбирают для токсикологического исследования. Затем через зонд в желудок заливают жидкость для промывания (обычную воду комнатной температуры, лучше изотонический раствор натрия хлорида) из расчета 5 - 7 мл/кг массы тела однократно. Открытый конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости. Общее количество жидкости для промывания - 10 - 15% от массы тела больного. Обязательно учитывать количество введенной и выведенной жидкости (разница не должна превышать 1 % от массы тела больного).

Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании же лудка:

1. Сидячее положение больного создает условия для поступления жидкости в кишечник (под воздействием ее тяжести).
2. Большой объем однократно введенной жидкости способствует открытию привратника, жидкость с содержащимся в желудке ядом устремляется в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда.
3. Отсутствие контроля за количеством введенной и выведенной жидкости, нахождение большого количества жидкости в организме больного приводят к развитию так называемого отравления водой (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.
4. Широкое использование для промывания желудка концентрированных растворов калия перманганата неоправдано и даже опасно - они способствуют развитию химического ожога желудка. Бледно-розовый раствор калия перманганата применяют при острых отравлениях алкалоидами и бензолом.

Несмотря на внутривенный путь поступления яда при передозировках опиатов, больные нуждаются в промывании желудка, так как алкалоиды группы опия секретируются слизистой оболочкой желудка и подвергаются повторному всасыванию. После промывания желудка назначают адсорбенты: активированный уголь, энтеросорбент СКН, карболонг, энтеросгель и др.

Учитывая то, что солевые слабительные действуют через 6 - 12 ч более, применение их при острых отравлениях нецелесообразно. При отравлениях жирорастворимыми веществами используют вазелиновое масло в дозе 1 - 2 мл/кг масы тела больного.

А также нецелесообразно проведение на догоспитальном этапе очистительных клизм.

К промыванию желудка надо относиться дифференцировано в зависимости от конкретной ситуации. При субъективных и объективных трудностях (отсутствие зонда или набора для интубации трахеи, выраженное психомоторное возбуждение больного и пр.), возможности быстрой госпитализации больного в специализированное отделение (в течение 30 мин) целесообразно вначале госпитализировать больного, а затем уже промывать ему желудок в условиях стационара.

Инфузионная терапия. При коматозном состоянии больного и подозрении на острое отравление обязательно вводят внутривенно 40 мл 40 % раствора глюкозы. Это обусловлено, во-первых, необходимостью лечения возможной гипогликемической комы, во-вторых, коррекцией гипогликемии, отмечающейся при многих отравлениях.

Экзотоксический шок при остром отравлении носит выраженный гиповолемический характер. Развивается абсолютная (при отравлениях прижигающими веществами, хлорированными углеводородами, бледной поганкой и пр.) или относительная гиповолемия (при отравлениях снотворными и психотропными медикаментами, фосфорорганическими инсектицидами). Вследствие этого для коррекции гиповолемии как основного патофизиологического механизма развития экзотоксического шока применяют кристаллоидные и изотонические растворы (растворы глюкозы, натрия хлорида).

Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) не показаны, так как они значительно (на 50 % и более) снижают поглотительную емкость сорбента при проведении последующей гемосорбции, которую часто применяют при тяжелых острых отравлениях. Объем инфузионной терапии зависит от степени нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Подавляющее количество острых химических интоксикации сопровождается развитием метаболического ацидоза. Больным вводят ощелачивающие растворы (натрия гидрокарбонат, трисамин, «Лактасол»).

Грубой ошибкой врача скорой помощи является введение мочегонных препаратов (лазикса и др.) в целях стимуляции диуреза. Любая исходная терапия, направленная на дегидратацию организма больных, способствует усугублению гиповолемии, прогрессированию экзотоксического шока. Преувеличено значение введения в качестве обязательных лекарственных средств при острых отравлениях различных медикаментов, в частности витаминов. Витаминные препараты вводят по показаниям, то есть, если они являются антидотом или средством специфической терапии (витамин В 6 назначают при отравлениях изониазидом, витамин С - при отравлениях метгемоглобинобразователями).

Антидотная терапия. Антидотная терапия наиболее эффективна только на ранней токсической стадии. Учитывая высокую специфичность антидотов, их используют только при установлении точного диагноза.

Наиболее неспецифичным и поэтому наиболее универсальным антидотом из группы токсикотропных является активированный уголь. Он эффективен практически при всех отравлениях. Наибольший эффект дает использование синтетических и природных углей с высокой сорбционной емкостью (энтеросорбент СКН, энтеросгель, карболонг, КАУ, СУ ГС и др.). Сорбент вводят через зонд или перорально в виде водной взвеси в дозе 5 - 50 г.

Количество эффективных специфических антидотов, которые необходимо вводить уже на догоспитальнгом этапе, относительно невелико. Реактиваторы холинэстсразы (аллоксим, диэтиксим, дииироксим, изонитрозин) применяют при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами, налоксон (налорфин) - при отравлениях опиатами, физостигмин (аминостигмин, галантамин) - при отравлениях центральными М-холиноблокирующими ядами, метиленовый синий - при отравлениях метгемоглобино-образователями, этиловый спирт - при отравлениях метанолом и зтиленгликолем, витамин В 6 при отравлениях изониазидом, флумазенил (анексат) - при отравлениях бензодиазепиновыми транквилизаторами.

Специфические антидоты металлов (унитиол, тетацин-кальций, десфераль, купренил), учитывая токсикокинетику этих ядов, вводят в течение нескольких дней и даже недель, поэтому на догоспитальном этапе их можно не вводить.

Антидоты классифицируют следующим образом:

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

7. Антидотная терапия:

7. Антидотная терапия:

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравление алкоголем и его суррогатами (одеколон, лосьон, клей БФ)

Лечение:

Ботулизм

Лечение:

Спирт метиловый (метанол, древесный спирт)

Лечение:

Морфин (опий, героин, кодеин)

Лечение:

Индийская конопля (план, марихуана, анаша, гашиш)

Лечение:

Атропин (белена, дурман, белладонна)

Лечение:

ФОС (дихлофос, карбофос, хлорофос, зарин, зоман)

Лечение:

Угарный газ

Синильная кислота и др. цианиды

Барбитураты

Грибы ядовитые

Лечение:

Грибы ядовитые

Грибы ядовитые

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматичес­кая терапия, особенно при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.

Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функ­ции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют сер­дечные гликозиды; вещества, регулирующие артериальное давле­ние; средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях; часто используют оксигенотерапию. Большое внимание следует уделять кислотно-основному состоянию и при его наруше­ниях проводить соответствующую коррекцию.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в

;(От греч. antidoton - противоядие.

сочетании с симптоматической и, если необходимо, с интенсивной терапией.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Для предупреждения острых отравлений следует обоснованно вы­писывать лекарственные средства и правильно хранить их в меди­цинских учреждениях и в домашних условиях. Так, нельзя держать медикаменты в шкафах, холодильнике, где находится пища. Места хранения лекарственных средств должны быть недоступны для де­тей. Хранить препараты, в которых нет надобности или срок год­ности которых истек, не нужно. Используемые лекарства обяза­тельно должны иметь соответствующие этикетки с названиями. Естественно, принимать лекарственные средства следует только по рекомендации врача, строго соблюдая дозы. Это особенно важ­но для ядовитых и сильнодействующих препаратов. Самолечение нежелательно, так как нередко оно становится причиной острых отравлений и других неблагоприятных последствий. Важное значе­ние имеют правильное хранение химических веществ и выполнение правил работы с ними на химико-фармацевтических предприятиях и в лабораториях, занимающихся изготовлением лекарственных препаратов. Соблюдение всех этих требований может значительно уменьшить частоту острых отравлений лекарственными средствами.

Тура

оказывающего тормозное влияние на нейроны неостриатума. На этом фоне превалирует стимулирующее влияние глутаматергичес-ких нейронов, что приводит к нарушению двигательной и психи­ческой функций. Возникают акинезия, тремор, ригидность и бра-дифрения 4 . В связи с этим терапия болезни Паркинсона направле­на на восстановление динамического равновесия между разными медиаторными системами, вовлеченными в регуляцию функций базальпых ядер. Один из основных путей фармакотерапии паркин­сонизма заключается в устранении дефицита дофамина в соответ­ствующих ядрах. Воспользоваться для этой цели самим дофамином не представляется возможным, так как он практически не прони­кает через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не попадает при обычных путях введения в ткани мозга. При паркин­сонизме используют предшественник дофамина - L-ДОФА, кото­рый проходит через тканевые барьеры и затем в нейронах под вли­янием фермента ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин. Повысить активность дофаминергической системы можно и веще­ствами, оказывающими прямое стимулирующее влияние на дофа­миновые рецепторы. Несомненный интерес представляют ингиби­торы фермента моноаминоксидазы (МАО)-В, инактивирующей до­фамин в тканях мозга.

Весьма перспективны также вещества, блокирующие глутамат-ергические влияния. К числу таких препаратов относятся антаго­нисты глутаматных (NMDA)-penenTopoB, устраняющие стимулиру­ющее влияние глутаматергических нейронов на базальные ядра и задерживающие дегенеративные изменения дофаминергических нейронов.

В функции ядер экстрапирамидной системы участвуют также холинергические нейроны. При недостатке дофамина преоблада­ют стимулирующие холинергические влияния. Для устранения создавшегося при этом дисбаланса дофаминергических и холин-ергических влияний можно использовать центральные холино-блокаторы. Препараты этой группы восстанавливают нарушенное равновесие путем подавления холинеррической передачи.

По принципу действия противопаркинсонические вещества раз­деляются на следующие основные группы.

1 Брадифрения (от греч. bradys - медленный и phren - ум, разум) - замедление психических процессов (мышления, эмоций, речи).

Фармакология с общей рецептурой

I. ВЕЩЕСТВА, АКТИВИРУЮЩИЕ ДОФАМИНЕР1ИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ:

Предшественник дофамина

Леводопа.

2. Средства, стимулирующие дофаминовые рецепторы (дофа-
миномиметики)

Бромокриптин.

Ингибиторы МАО-В

Селегилин.

П. ВЕЩЕСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ГЛУТАМАТЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ:

Мидантан.

III. ВЕЩЕСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ:

Циклодол.

Леводопа (Levodopa) является предшественником дофами­на. Проникает через гематоэнцефалический барьер и затем в ней­роны, где превращается в дофамин. Накапливаясь в базальных яд­рах, дофамин устраняет или ослабляет проявления паркинсониз­ма Особенно заметно леводопа влияет на гипокинезию, менее - на ригидность, еще меньше - на тремор.

Леводопа относится к наиболее эффективным средствам для лечения болезни Паркинсона и симптоматического паркинсониз­ма (исключая паркинсонизм, вызванный лекарственными препа­ратами, в частности антипсихотическими средствами). В желу­дочно-кишечном тракте препарат всасывается быстро. Побочные эффекты наблюдаются довольно часто. Многие из них связаны с образованием дофамина из леводопы в периферических тканях. Это можно уменьшить, комбинируя леводопу с ингибиторами пе­риферической ДОФА-декарбоксилазы, не проникающими через гематоэнцефалический барьер (например, с карбидопой). Выпускают препараты, содержащие леводопу с карбидопой (с и -немет - Sinemet и др.). Эти сочетания увеличивают количе­ство леводопы, поступающей в ЦНС 5 .

Леводопа наиболее эффективна в течение 2-5 лет. Постепенно развивается привыкание, возникают дискинезия и другие побоч­ные эффекты.

5 Обычно (без ингибитора ДОФА-декарбоксилазы) в ЦНС поступает менее 1 % всосавшегося количества леводопы.

Часть 3 Частная фармакология Глава 9

К стимуляторам дофаминовых рецепторов, используемым при лечении паркинсонизма, относится бромокриптин (Bromo­criptine). Обладает отчетливой противопаркинсонической актив­ностью, тормозит продукцию пролактина и гормона роста.

Как отмечалось, один из путей усиления дофаминергических влияний заключается в подавлении процессов инактивации дофа­мина. 11о такому принципу действуют ингибиторы МАО-В. Избира­тельным ингибитором этого фермента является с с л е г и л и и (Selegiline). Его действие необратимо, обычно его применяют в сочетании с леводопой.

К противопаркинсоническим веществам, угнетающим глутама-тергические влияния, относится мидантан (Midantanum). По современным представлениям, мидантан блокирует глутаматные (ММОА)-рецепторы и тем самым снижает чрезмерное стимулирую­щее влияние глутаматергических нейронов коры большого мозга на неостриатум, развивающееся на фоне недостаточности дофамина.

Последняя группа противопаркинсонических средств представ­лена так называемыми центральными холиноблокаторами. Они подав­ляют стимулирующие холинергические влияния на базальные ядра благодаря блокаде центральных холинорецепторов. Из этих препаратов широкое применение получил циклодол (Cyclodo-lum). Он оказывает как центральное, так и периферическое м-хо-линоблокирующее действие. Центральное действие способствует уменьшению или устранению двигательных нарушений, связанных с поражением экстрапирамидной системы. Циклодол наиболее эффективно уменьшает тремор, в меньшей степени ригидность, мало влияет на гипокинезию.

Циклодол применяют при болезни Паркинсона, паркинсонизме, в том числе вызванном антипсихотическими средствами.

Все перечисленные противопаркинсонические препараты не относятся к средствам этиотроиной терапии. Они лишь устраня­ют или ослабляют синдром паркинсонизма, поэтому лечебный эффект сохраняется только во время их применения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА»

(отметить правильные ответы)

I. Активируют дофамииергическую систему:

1. Леводопа. 2. Циклодол. 3. Бромокриптин.

Фармакология с общей рецептурой

II. Обладает противопаркинсонической активностью в результате
центрального холиноблокирующего действия:

1. Леводопа. 2. Мидантан. 3. Циклодол.

III. Терапевтический эффект леводопы при паркинсонизме связывают а

1. Угнетением глутаматергических процессов в ЦНС. 2. Угнете­нием холинергических процессов в ЦНС. 3. Стимуляцией дофами­нергических процессов в ЦНС. 4. Угнетением дофаминергических процессов в ЦНС.

IV. Для усиления терапевтического действия и уменьшения побочных
эффектов леводопы применяют:

1. Антихолинэстеразные вещества. 2. Ингибиторы МАО. 3. Ин­гибиторы периферической ДОФА-декарбоксилазы.

V. Комбинированный препарат леводопы с ингибитором периферичес­
кой ДОФА-декарбоксилазы.

1. Мидантан. 2. Циклодол. 3. Синемет. 4. Бромокриптин.

Правильные ответы

1(1, 3). II (3). III (3). IV (3). V (3).

Глава Ю

ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

I Грепараты этой группы применяют при нарушениях психической деятельности, психозах, а также при невротических и неврозопо-добных расстройствах, сопровождающихся напряжением, беспо­койством, страхом, тревогой и другими симптомами.

Широкое внедрение в медицинскую практику психотропных средств началось с середины XX века. Появилось множество препа­ратов, эффективных при различных психических расстройствах.

Открытие и внедрение в практику активных психотропных средств принципиально изменило лечение психических заболева­ний. До появления этих препаратов возможности лечения таких больных были более чем ограничены (в основном использовали электрошок и инсулиновую кому). Кроме того, психотропные пре­параты существенно пополнили арсенал лекарственных средств, применяемых в других областях медицины - в терапии, анестези­ологии, неврологии и др.

10.1. АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (НЕЙРОЛЕПТИКИ) 1

I Грепараты этой группы оказывают антиисихотическое и в той или иной степени выраженное седативное (успокаивающее) действие. Антипсихотический эффект проявляется в устранении продуктив­ной симптоматики психозов (бреда, галлюцинаций) и замедлении развития заболевания. Психоседативное действие характеризуется общим успокоением - устранением аффективных реакций, сниже­нием беспокойства, тревоги, двигательной активности.

Механизм антипсихотического действия недостаточно выяснен. Предполагают, что эффект большинства препаратов данной группы связан с блоком дофаминовых рецепторов лимбической системы.

1 От греч. neuron - нерв, kptos - нежный, тонкий.

Фармакология с общей рецептурой

Влиянием на дофаминергическую систему объясняется также способность антинсихотических средств давать столь типичный для них побочный эффект, как экстрапирамидные нарушения. В этом случае все события разыгрываются в неостриатуме, где ло­кализуется множество рецепторов, чувствительных к дофамину, ко­торые блокируют антипсихотические средства.

С блокадой дофаминовых рецепторов связан также ряд других эффектов антипсихотических средств (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Некоторые эффекты, связанные с блокирующим действием антипсихотических средств на дофаминовые рецепторы головного мозга

Локализация дофаминовых р^епторш

::::ОСН:;6ЙЙ&»;||^ЩЯК

Антипсихотические препараты подразделяют на так называемые «типичные» и «атипичные». «Типичные» препараты нарушают функ­ции экстрапирамидной системы (возникают паркинсонизм и другие двигательные нарушения). При применении «атипичных» нейро­лептиков этот крайне отрицательный эффект наблюдается отно­сительно редко и нерезко выражен. Основой этих различий яв­ляется несколько иной спектр рецепторного действия, в частности, в отношении разных подтипов дофаминовых рецепторов. К указан­ным группам относятся следующие препараты.

I. «ТИПИЧНЫЕ» АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Аминазин, трифтазин, галоперидол.

II. «АТИПИЧНЫЕ» АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Сулышрид, клозапин. " "

Один из основных представителей группы А - аминазин (Aminazinum). Он оказывает антипсихотическое и седативное дей­ствие, а также может вызывать экстрапирамидные расстройства (при длительном применении). В больших дозах аминазин вызыва-

ст гипнотический эффект: наступает поверхностный сон, легко прерываемый внешним раздражением. Кроме того, аминазин по­нижает двигательную активность (миорелаксирующее действие).

Аминазин оказывает угнетающее действие на центр теплорегуля-ции. Сочетание аминазина с физическим охлаждением обусловли­вает выраженное снижение температуры тела.

Аминазин оказывает отчетливое противорвотное действие (см. разд. 32.1). Он способен потенцировать действие ряда нейротроп-ных средств - средств для наркоза, опиоидных анальгетиков.

Аминазин влияет и на периферическую иннервацию. Наиболее выражено его а-адреноблокирующее действие, приводящее к сни­жению артериального давления. Кроме того, у него имеются неко­торые м-холиноблокирующие (атропиноиодобные) свойства.

При местном действии он вызывает выраженное раздражение, которое сменяется анестезией. У аминазина имеется отчетливая иротивогистаминная активность (блокирует гистаминовые Hj-pe-цепторы; см. гл. 25). Он является также спазмолитиком миотроп-ного действия.

Аминазин назначают внутрь и парентерально.

Трифтазин (Triftazinum) по сравнению с аминазином ока­зывает более избирательное антипсихотическое и менее выражен­ное седативное действие. По противорвотной активности превос­ходит аминазин, но его гипотензивное, адреноблокирующее и мио­релаксирующее действие выражено в меньшей степени. Чаще возникают экстраиирамидные расстройства.

Большой интерес в качестве антипсихотического средства пред­ставляет галоперидол (Haloperidole). Его действие наступает относительно быстро и продолжается долго. Высокая антипсихоти­ческая активность галоперидола сочетается с умеренным седатив-ным эффектом. Галоперидол в небольших дозах обладает противо­рвотной активностью. Потенцирует действие средств для наркоза и опиоидных анальгетиков. Из побочных эффектов галоперидол наи­более часто вызывает нарушения экстрапирамидпой системы.

К «атипичным» антипсихотическим средствам относятся с у л ь -п и р и д (Sulpiride) иклозапин (Clozapine). Они обладают вы­сокой психотропной активностью и по сравнению с «типичными» антипсихотическими средствами значительно реже вызывают эк­страпирамидные расстройства.

Антипсихотические средства назначают при психозах (особенно с выраженным возбуждением, аффективными реакциями, агрес-

Фармакология с общей рецептурой

сивностью, бредом, галлюцинациями). Кроме того, они могут быть полезны в комплексном лечении лекарственной зависимости, выз­ванной опиоидными анальгетиками и этиловым спиртом. Их при­меняют также как противорвотные средства и при стойкой икоте. Практическое значение имеет способность антипсихотических средств потенцировать действие средств для наркоза, опиоидных анальгетиков.

При длительном использовании большинства антипсихотичес­ких средств к ним развивается привыкание. Лекарственной зависи­мости не возникает.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Антидепрессантами называют вещества, применяемые для лече­ния депрессий.

Они представлены следующими группами.

I. СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ НЕЙРОНАЛЬНЫЙ ЗАХВАТ МОНО­
АМИНОВ

1. Неизбирательного действия, блокирующие обратный ней-
рональный захват серотонина и норадреналина:

Имизин, амитриптшшн.

2. Избирательного действия:

А. Блокирующие обратный нейрональный захват серотонина

Флуоксетин.

Б. Блокирующие обратный нейрональный захват норадреналина

Мапротилин.

II. ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ (МАО)

1. Неизбирательного действия (ингибиторы МАО-А и МАО-В):

Ниаламид, трансамии.

2. Избирательного действия (ингибиторы МАО-А):

Моклобемид.

Большое распространение в медицинской практике получили препараты группы 1.1. Одним из их представителей является ими-з и н (Imi/inum). Он оказывает выраженное антидепрессивное дей­ствие, которое сочетается со слабым седативным эффектом. Вмес­те с тем при определенных состояниях выявляется и психостиму­лирующий компонент (некоторая возбужденность, эйфоричность, может быть бессонница).

Часть 3 Частная фармакология Глава 10

Антидепрессивный эффект имизина связывают с его способнос­тью угнетать нейрональный захват норадреналина и серотонина. Это приводит к тому, что в области рецепторов накапливаются большие концентрации медиаторов.

Амитриптилин (Amitriptyline) по своим свойствам сходен с имизином. Наряду с антидепрессивной активностью у амитрип­тилина имеются выраженные психоседативные свойства. Стимули­рующее действие у него отсутствует. Амитриптилин относится к наиболее активным антидепрессивным средствам.

Отмеченные препараты действуют неизбирательно на нейро­нальный захват серотонина и норадреналина. Созданы препара­ты избирательного действия. Так, синтезированы соединения, преимущественно угнетающие нейрональный захват серотонина. Один из таких препаратов флуоксетин (Fluoxetine), облада­ет высокой антидепрессивной активностью, аналогичной тако­вой амитриптилина. От амитриптилина отличается незначитель­ным седативным действием. Обычно наблюдается некоторый психостимулирующий эффект. Флуоксетин получил широкое при­менение при лечении депрессивных состояний.

Синтезирован препарат, избирательно блокирующий нейрональ­ный захват норадреналина - мапротилин (Maprotiline). По фармакологическим свойствам и показаниям сходен с имизином.

Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО подразделяются на препараты неизбирательного и избирательного действия

Неизбирательные ингибиторы МАО (влияют на МАО-А и МАО-В) применяют относительно редко вследствие довольно вы­сокой токсичности.

Ингибиторы МАО угнетают процесс инактивации норадренали­на и серотонина, что приводит к их накоплению в мозговой ткани в значительных количествах. Большинство препаратов этой груп­пы необратимо блокируют МАО. В связи с этим для восстановле­ния МАО она должна быть синтезирована заново, что требует зна­чительного времени (до 2 нед.).

На фоне действия ингибиторов МАО резко усиливается прессор-иый эффект симпатомиметиков (эфедрина, тирамина), в том чис­ле содержащихся в пищевых продуктах (например, в сыре имеют­ся существенные количества тирамина 2). Эти вещества способству­ют выбросу из адренергических окончаний избыточных количеств

2 В обычных условиях тирамин в значительной степени инактивирустся МАО, которая находится также в стенке кишечника и в печени,

Фармакология с общей рецептурой

норадреналина, который накапливается в них в результате угнете­ния МАО. При этом возникает гипертензивный криз 3 .

Неизбирательные ингибиторы МАО обладают относительно вы­сокой токсичностью. Это проявляется главным образом в отноше­нии печени (могут вызывать тяжелые гепатиты). Кроме того, они возбуждают ЦНС, что становится причиной бессонницы и иногда тремора и судорог. Применение этих веществ может сопровождать­ся ортостатической гипотензией.

Из ингибиторов МАО неизбирательного действия применяют ниаламид, трансамин. Ниаламид (Nialamidum) обладает низ­кой антидепрессивной активностью. Однако его токсическое влия­ние на печень и другие побочные эффекты выражены в небольшой степени, что составляет несомненное достоинство препарата. К другому классу химических соединений относится трансамин (Transaminum). Трансамин - сильный обратимый ингибитор МАО.

В последние годы привлекли внимание препараты, обратимо ин-гибирующие преимущественно МАСУА. К ним относятся м о к л о б е -мид (Moclobemide). Он действует более кратковременно, чем необратимые ингибиторы МАО. Кроме того, при его применении снижается вероятность развития гипертензивного криза при взаи­модействии с симпатомиметиками пищевого происхождения (на­пример, с тирамином).

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАНИЙ

При лечении маний 4 можно использовать антипсихотические сред­ства и соли лития. Антипсихотические средства эффективны не только при маниях, но и вообще при ажитированных 3 состояниях различного происхождения. Действие этих препаратов проявляет­ся в общем угнетении, апатичности и сонливости. Соли лития дей­ствуют более специфично. При маниях они в той или иной степе­ни нормализуют психическое состояние, но не вызывают общей заторможенности.

Одно из важнейших показаний к применению солей лития - лечение маний. От антипсихотических средств соли лития отлича-

3 Такое взаимодействие неизбирательных ингибиторов МАО с симпатомиметиками пищевого происхождения нередко называют «эффектом сыра» (англ. - cheese effect). 1 Мания - болезненно повышенное возбужденное состояние; одна из фаз маниа­кально-депрессивного психоза (от греч. mania - безумие). "" Ажитация (от франц. agitation) - сильное волнение, возбужденное состояние.

Часть 3 Частная фармакология Глава 10

ются более медленным развитием эффекта и более избиратель­ным действием в отношении маний, отсутствием выраженного седативного эффекта (не вызывают вялости, апатичности).

Большое значение имеет эффективность солей лития для про­филактики маний, а также депрессий (при маниакально-депрессив­ном психозе).

Следует учитывать малую терапевтическую широту солей лития (терапевтический индекс соответствует 2-3). При применении со­лей лития необходим регулярный контроль их содержания в крови.

В медицинской практике применяют различные соли лития, наиболее распространен лития карбонат (Lithii carbonas). Его назначают только внутрь.

10.4. АНКСИОЛИТИКИ 6 (ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ 7)

Основной эффект этих веществ - анксиолитический (транквили­зирующий). Он проявляется в уменьшении внутреннего напряже­ния, устранении беспокойства, тревоги, страха. Кроме того, боль­шинство анксиолитиков оказывают седативное (успокаивающее) действие. Анксиолитики применяют главным образом при невро­тических и неврозоподобных (реактивных) состояниях. На вегета­тивную иннервацию большинство этих препаратов не влияют; ан­ксиолитики не вызывают экстрапирамидных нарушений. Анксиолитики представлены следующими группами препаратов.

1. Агонисты бензодиазепиповых рецепторов (диазепам, феназепам и

2. Агонисты серотониновых рецепторов (буспирон).

Наиболее широко применяется 1-я группа веществ. По хими­ческому строению это производные бензодиазепина. Поэтому и появились такие обозначения как «бензодиазепиновые анксиоли­тики», «беизодиазепины», «бензодиазепиновые рецепторы».

Бензодиазепины обладают выраженными анксиолитическим (противотревожным) и седативным свойствами. Уменьшая эмоци­ональное напряжение, они также способствуют наступлению сна 8 .

"" От лат. anxius - тревожный, полный боязни, охваченный страхом; грсч. lysis - растворение.

7 От лат. Iranquillium - спокойствие, покой.

ъ У нитразепама седативные свойства настолько сильно выражены, что его при­меняют в основном при нарушениях сна (см. гл. 6).

Фармакология с общей рецептурой

Психотропное действие этих препаратов объясняют в основном их влиянием на лимбическую систему.

Механизм действия бензодиазепинов связан с тем, что они явля­ются агонистами бензодиазепиновых рецепторов, которые активи­руют связанные с ними ГАМК А -рецеиторы (см. рис. 6.1). Это про­является в угнетении нейрональной активности.

Один из наиболее эффективных бензодиазепиновых анксиоли-тиков - феназепам (Phenazepamum). По анксиолитическому и снотворному действию он превосходит диазепам (Diazepam).

Выделяют бензодиазепины с выраженным анксиолитическим действием и отсутствием или минимальным седативно-гипнотичес-ким эффектом. Такие препараты иногда обозначают как «дневные анксиолитики (транквилизаторы)». К их числу можно отнести ме-запам (Mezapamum).

Бензодиазепины вызывают миорелаксацию в результате угнете­ния спинальных полисинаптических рефлексов (такие вещества относят к центральным миорелаксантам). Бензодиазепины облада­ют противосудорожной активностью, потенцируют угнетающее влияние на ЦНС веществ наркотического типа действия, в боль­ших дозах могут вызывать амнезию.

Бензодиазепины хорошо проникают через гематоэнцефаличес-кий и другие биологические барьеры, хорошо всасываются из же­лудочно-кишечного тракта.

При длительном приеме бензодиазепинов (около 6 мес.) разви­вается привыкание, возможно возникновение лекарственной зави­симости (психической и физической).

Специфическим антагонистом бензодиазепинов является флума-зенил (Flumazenil). Он блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет или ослабляет большинство центральных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков.

К агонистам серотониновых рецепторов относится б у с п и -р о н (Buspirone). Обладает высоким сродством к серотониновым рецепторам головного мозга. Анксиолитическая активность близ­ка к таковой диазепама. Эффект развивается медленно. Седатив-ное, противосудорожное и мышечно-расслабляющее действие отсутствуют. У буспирона мало выражена способность вызывать привыкание и лекарственную зависимость.

Анксиолитики применяют главным образом при неврозах и не-врозоиодобных состояниях, для премедикации перед хирургичес­кими вмешательствами, широко используют при бессоннице. Бен-

Часть 3 Частная фармакология Глава 10

зодиазепины эффективны при эпилептическом статусе (вводят внутривенно), неврологических нарушениях, сопровождающихся гипертонусом скелетных мышц. Лицам, профессии которых требу­ют особого внимания и быстрых реакций (например, водителям транспорта), принимать бензодиазепины в течение дня не следует.

СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА

К седативным средствам относятся соли брома (бромиды), препа­раты валерианы, пустырника. Все они оказывают умеренное успо­каивающее действие.

Из солей брома наиболее часто применяют натрия бро­мид (Natrii bromidum). Основное действие связывают с усилением процессов торможения в коре головного мозга. Эффект бромидов зависит от типа и функционального состояния нервной системы. Бромиды применяют при неврозах, повышенной раздражительно­сти, бессоннице. В связи с медленным выведением из организма бромиды кумулируют и могут быть причиной хронического отрав­ления - бромизма.

В качестве успокаивающих средств широко используют препа­раты валерианы (например, настойку валерианы - Tinctura Valerianae) из корневища и корней валерианы лекарственной.

Седативными свойствами обладают также препараты пустыр­ника (Tinctura Leonuri и др.). Показания к применению препара­тов пустырника аналогичны таковым для препаратов валерианы.

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ

Психостимуляторы 9 повышают настроение, способность к воспри­ятию внешних раздражений, психомоторную активность. Они уменьшают чувство усталости, повышают физическую и умствен­ную работоспособность (особенно при утомлении), временно сни­жают потребность в спе 10 .

Активным психостимулирующим средством является с и д н о -к а р б (Sydnocarbum). Его эффект развивается постепенно и со­храняется длительное время. Механизм психостимулирующего действия, очевидно, связан с активацией порадренергической

" Синонимы: психотоники, психоаналептики, психомоторные стимуляторы.

"" Средства, взбадривающие утомленный организм, получили название «допинг»

(от англ. to dope - давать наркотики).

Фармакология с общей рецептурой

системы. Сиднокарб переносится хорошо. При передозировке возможны возбуждение, беспокойство, бессонница, небольшое повышение артериального давления. В вечерние часы сиднокарб принимать не следует, так как это может нарушить сон.

К группе психостимуляторов относится также кофеин (Cof-feinum). Это алкалоид, содержащийся в листьях чая, в семенах кофе, какао, колы и в других растениях. Кофеин сочетает в себе психостимулирующие и аналеитические свойства. Особенно выра­жено прямое возбуждающее влияние на кору головного мозга. Ко­феин стимулирует психическую деятельность, повышает умствен­ную и физическую работоспособность, двигательную активность, ускоряет реакции. После его приема появляется бодрость, времен­но устраняются или уменьшаются утомление, сонливость.

Аналеитическая активность (см. гл. 11) связана с влиянием кофеи-па на центры продолговатого мозга. Он прямо стимулирует дыха­тельный и сосудодвигательный центры. Учащение и углубление ды­хания особенно отчетливо проявляется при угнетении центра дыха­ния. Кроме того, кофеин возбуждает центры блуждающих нервов.

Значительное место в фармакодинамике кофеина занимает его влияние на сердечно-сосудистую систему. Оно складывается из пери­ферических и центральных эффектов. Так, кофеин оказывает пря­мое стимулирующее влияние на миокард. Однако одновременно воз­буждаются центры блуждающих нервов, поэтому конечный эффект будет зависеть от преобладания того или иного влияния. Обычно изменения в деятельности сердца (если они вообще возникают) невелики. В больших дозах кофеин вызывает тахикардию (т. е. преобладает его периферическое действие) и иногда аритмию.

Центральный и периферический компоненты действия кофеи­на проявляются и в отношении сосудистого тонуса. Стимулируя сосудодвигательный центр, кофеин повышает тонус сосудов, а при непосредственном влиянии на гладкие мышцы сосудов снижает их тонус.

Кофеин неоднозначно воздействует на разные сосудистые обла­сти. Так, например, коронарные сосуды чаще расширяются (осо­бенно если сердечный выброс увеличен), а мозговые сосуды не­сколько тонизируются. Последнее, по-видимому, объясняет благо­приятное влияние кофеина при мигрени.

Еще более сложно изменяется артериальное давление, так как оно зависит от кардиотропных и сосудистых эффектов кофеина. Обычно если исходное артериальное давление было нормальным, кофеин не изменяет или очень незначительно повышает его. Если

Часть 3 Частная фармакология Глава 10

препарат был введен на фоне гинотензии, то артериальное давле­ние повышается (нормализуется).

Кофеин повышает основной обмен, увеличивает гликогенолиз, вызывая гипергликемию, повышает липолиз (содержание свобод­ных жирных кислот в плазме увеличивается).

Наблюдаемые при применении кофеина центральные эффек­ты, влияние на гладкие и поперечнополосатые мышцы, измене­ние обмена веществ, очевидно, являются результатом его антаго­низма с эндогенным веществом аденозином.

Под влиянием кофеина повышается секреция желез желудка.

Кофеин несколько повышает диурез, что связано с угнетением рсабсорбции ионов натрия и воды в почечных канальцах. Кроме того, кофеин расширяет сосуды почек и увеличивает фильтрацию в почечных клубочках. Кофеин хороню всасывается из кишечника (в том числе из толстой кишки). При длительном применении ко­феина развивается маловыраженное привыкание. Возможно воз­никновение психической зависимости (теизм).

Кофеин применяют для стимуляции психической деятельности, при утомлении, мигрени, гипотензии. Он входит в состав многих комбинированных препаратов.

10.7. Н00ТР0ПНЫЕ СРЕДСТВА 11

К этой группе относят вещества, которые активируют высшие интегративиые функции головного мозга. Ноотропы благоприятно влияют на обучение и память при их нарушении. Ноотропные сред­ства применяют с целью восстановления указанных функций при их недостаточности в результате дегенеративных поражений головно­го мозга, гипоксии, травмы головного мозга, инсульта, интоксика­ции, при неврологическом дефиците у умственно отсталых детей, 11ри болезни Альцгеймера и т. д. Многие ноотропные средства обла­дают выраженной противогипоксической активностью.

На высшую нервную деятельность здоровых животных и психи­ку здорового человека эти препараты не влияют.

В условиях патологии ноотропы благоприятно влияют на обмен­ные (энергетические) процессы мозга.

Ноотропные средства дают лечебный эффект при умственной недостаточности только при длительном применении, т. е. их дей­ствие имеет значительный латентный период.

1 От греч. noos - душа, мысль; tropos - направление.

Фармакология с общей рецептурой

Большинство известных ноотропных средств обладают также антигипоксической и некоторой противосудорожной активностью.

К группе ноотропных средств относятся пирацетам, аминалон и др. Наиболее широкое распространение получил пирацетам.

Пирацетам (Piracetam) стимулирует умственную деятель­ность (мышление, обучение, память) при ее недостаточности, вы­зывает аптигипоксический эффект. Устойчивость тканей мозга к гипоксии при этом возрастает. Пирацетам легко проникает через тканевые барьеры. Быстро всасывается в кишечнике, проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Пирацетам применяют при умственной недостаточности, свя­занной с хроническими сосудистыми и дегенеративными пора­жениями головного мозга (при старческом слабоумии, атеро­склерозе, алкоголизме, травме черепа и т. п.), у умственно отста­лых детей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА»

(отметить правильные ответы)

I. Антипсихотические средства:

I. Аминазин. 2. Ниаламид. 3. Галоперидол. 4. Амитриптилин.
5. Трифтазин. 6. Имизии. 7. Лития карбонат.

II. Эффекты антипсихотических средств {аминазина, галопери-
дола):

1. Антиисихотический. 2. Седативный. 3. Повышение двигатель­ной активности. 4. Снижение двигательной активности. 5. Проти-ворвотное действие. 6. Потенцирование действия средств для нар­коза и опиоидных анальгетиков. 7. Антагонизм со средствами для наркоза и опиоидными анальгетиками.

III. Основной механизм нарушения дофаминергических процессов в
ЦНС под влиянием антипсихотических средств:

1. Истощение запасов медиатора в окончаниях дофаминергичес­ких волокон. 2. Блокада дофаминовых рецепторов.

IV. Возможный побочный эффект при длительном применении анти­
психотических средств (аминазин, галоперидол):

Часть 3 Частная фармакология Глава 10

1. Лекарственная зависимость (физическая). 2. Экстрапирамид­ные расстройства.

V. Для коррекции экстрапирамидных нарушений, вызываемых анти­
психотическими средствами, применяют:

1. Леводопа. 2. Циклодол. 3. Бромокриптин. 4. Депренил.

VI. Редко вызывают нарушения функции экстрапирамидной системы:

1. Аминазин. 2. Сульпирид. 3. Трифтазин. 4. Клозапин.

VII. Антидепрессанты:

1. Сульпирид. 2. Амитриитилин. 3. Аминазин.

10. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ1

10. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ1

Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными (суицидальные 2) и связанными с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами, опиоидными и неопиоидными анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и другими соединениями.

Для лечения отравлений химическими веществами созданы специальные токсикологические центры и отделения. Основная задача при лечении острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациентов этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненно важных систем - дыхания и кровообращения.

Принципы детоксикации заключаются в следующем. Прежде всего необходимо задержать всасывание вещества на путях введения. Если вещество частично или полностью всосалось, следует ускорить его выведение из организма, а также воспользоваться антидотами для его обезвреживания и устранения неблагоприятных эффектов.

А) ЗАДЕРЖКА ВСАСЫВАНИЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВЬ

Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ и ожог дыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия перманганата, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Промывают желудок несколько раз (через 3-4 ч) до полного очищения его от вещества.

Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (солевые слабительные, вазелиновое масло). Кроме того, проводят промывание кишечника.

Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).

При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы или надеть на него противогаз).

При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения

1 Этот раздел относится к общей токсикологии.

2 От лат. suicidum - самоубийство (sui - себя, caedo - убиваю).

вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут, затрудняющий отток крови и создающий венозный застой в области введения вещества. Все эти мероприятия уменьшают системное токсическое действие вещества.

Б) УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ ОРГАНИЗМА

Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание или подкисление мочи (в зависимости от свойств вещества) способствует более быстрому выведению вещества (за счет уменьшения его реабсорбции в почечных канальцах). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. При использовании этого метода следует поддерживать электролитный баланс, который может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан.

Помимо форсированного диуреза, используют гемодиализ или перитонеальный диализ 1 . При гемодиализе (искусственная почка) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.

Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики. Несмотря на высокую эффективность этих методов, они не универсальны, так как не все химические соединения хорошо диализируются (т.е. не проходят через полупроницаемую мембрану диализатора при гемодиализе или через брюшину при перитонеальном диализе).

Одним из методов детоксикации является гемосорбция. В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях антипсихотическими средствами, анксиолитиками, фосфорорганическими соединениями и др. Важно, что метод эффективен и в тех случаях, когда препараты плохо диализируются (в том числе вещества, связанные с белками плазмы) и гемодиализ не дает положительного результата.

При лечении острых отравлений используется также замещение крови. В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь, например вызывающими метгемоглобинообразо-

1 Диализ (от греч. dialysis - отделение) - отделение коллоидных частиц от растворенного вещества.

вание (так действуют нитриты, нитробензолы и др.). Кроме того, метод весьма эффективен при отравлении высокомолекулярными соединениями, прочно связывающимися с белками плазмы. Операция замещения крови противопоказана при резких нарушениях кровообращения, тромбофлебите.

За последние годы при лечении отравлений некоторыми веществами получил распространение плазмаферез 1 , при котором производится удаление плазмы без потери форменных элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой или раствором электролитов с альбумином.

Иногда с целью детоксикации через грудной лимфатический проток удаляют лимфу (лимфорея). Возможны лимфодиализ, лимфосорбция. Большого значения эти методы при лечении острых отравлений лекарственными веществами не имеют.

Если отравление произошло веществами, выделяющимися легкими, то форсированное дыхание является одним из важных способов лечения такой интоксикации (например, средствами для ингаляционного наркоза). Гипервентиляцию можно вызвать стимулятором дыхания карбогеном, а также искусственным дыханием.

Усиление биотрансформации токсичных веществ в организме при лечении острых отравлений существенной роли не играет.

В) УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ВСОСАВШЕГОСЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА

Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов 2 .

Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.) 3 . Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксичные комплексы (например, унитиол, D-пеницилламин, СаNа 2 ЭДТА). Известны антидоты, которые вступают в реакцию с веществом и высвобождают субстрат (например, оксимы - реактиваторы холинэстеразы; аналогичным образом действуют антидоты, применяемые при отравлении метгемоглобинобразующими веществами). Широко используют при острых отравлениях фармакологические антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами, налоксон при отравлении морфином и т.д.). Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и вещества, вызвавшие отравление. Перспективно создание специфических антител в отношении веществ, которые особенно часто являются причиной острых отравлений.

Чем раньше начато лечение острого отравления антидотами, тем оно эффективнее. При развившихся поражениях тканей, органов и систем организма и в терминальных стадиях отравления результативность терапии антидотами невелика.

1 От греч. plasma - плазма, aphairesis - отнятие, взятие.

2 От греч. antidoton - противоядие.

3 Более точно антидотами называют только те противоядия, которые взаимодействуют с ядами по физико-химическому принципу (адсорбция, образование осадков или неактивных комплексов). Противоядия, действие которых основано на физиологических механизмах (например, антагонис- тическое взаимодействие на уровне субстрата-«мишени»), по этой номенклатуре обозначают антагонистами. Однако при практическом применении все противоядия независимо от принципа их действия обычно называют антидотами.

Г) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Особенно большое значение она приобретает при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.

Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов. Так, судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью. При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина). Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.). Большое внимание следует уделять кислотноосновному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе - аммония хлорид. Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.

Д) ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Главная задача - предупреждение острых отравлений. Для этого необходимо обоснованно выписывать лекарственные средства и правильно хранить их в медицинских учреждениях и в домашних условиях. Так, не следует держать медикаменты в шкафах, холодильнике, где находится пища. Места хранения лекарственных средств должны быть недоступны для детей. Нецелесообразно сохранять дома препараты, в которых нет надобности. Нельзя применять лекарственные средства, срок годности которых истек. Используемые препараты обязательно должны иметь соответствующие этикетки с названиями. Естественно, что принимать большинство лекарственных средств следует только по рекомендации врача, строго соблюдая их дозировку. Это особенно важно для ядовитых и сильнодействующих препаратов. Самолечение, как правило, недопустимо, так как оно нередко бывает причиной острых отравлений и других неблагоприятных эффектов. Важное значение имеет соблюдение правил хранения химических веществ и работы с ними на химико-фармацевтических предприятиях и в лабораториях, занимающихся изготовлением лекарственных препаратов. Выполнение всех этих требований может значительно уменьшить частоту острых отравлений лекарственными средствами.

Фармакология: учебник. - 10-е изд., испр., перераб. и доп. - Харкевич Д. А. 2010. - 752 с.

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма в токсикогенной фазе острых отравлений, подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации

Основные методы детоксикации организма.

1. Методы усиления естественной детоксикации организма:

Промывание желудка;

Очищение кишечника;

Форсированный диурез;

Лечебная гипервентиляция.

2. Методы искусственной детоксикации организма

• интракорпоральные:

Перитонеальный диализ;

Кишечный Диализ;

Гастроинтестинальная сорбция.

• экстракорпоральные:

Гемодиализ;

Гемосорбция;

Плазмосорбция;

Лимфорея и лимфосорбция;

Замещение крови;

Плазмаферез.

3. Методы антидотной детоксикации:

• химические противоядия:

Контактного действия;

Парентерального действия;

• биохимические:

Фармакологические антагонисты.

Методы усиления естественной детоксикации организма.

Очищение желудочно-кишечного тракта. Возникновение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма может быть искусственно усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Ни один из указанных методов не встречает серьезных возражений в случаях перорального отравления со времен глубокой древности. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экстренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень его ожога. Существует другая опасность, которая заключается в увеличении степени вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возможность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях промывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями.

В ряде случаев от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то на вскрытии, даже спустя длительное время после отравления (2-3 сут), в кишечнике находят значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4—6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и пареза привратника.

Значение метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов (ФОС). При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3—4 ч до полного очищения желудка от ядов. Последнее можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывной жидкости. При отравлениях снотворными средствами, если интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-либо причине невозможна, промывание желудка следует отложить до стационара, где возможно выполнение обоих мероприятий.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. В отношении применения сорбентов нет принципиальных возражений, обычно используется активированный уголь (50—80 г) вместе с водой (100—150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование слабительных часто вызывает сомнения, ибо они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительного вазелинового масла (100—150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсические вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.

Более надежный способ очищения кишечника от токсических веществ — его промывание с помощью прямого зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Эта процедура может быть использована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль естественной диализирующей мембраны. Предложено много способов диализа через пищеварительный тракт, в том числе желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через прямую кишку и др.

Метод форсированного диуреза . В 1948 г.датский врач Олссон предложил метод терапии острых отравлений снотворными веществами путем введения большого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение длительности коматозного состояния. Метод получил распространение в клинической практике с конца 50-х годов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН артериальной крови в щелочную сторону повышает содержание барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены ионизацией молекул барбитуратов, что вызывает снижение их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии». В клинической практике ощелачивание мочи создается путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия, лактата натрия или трисамина.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза, обусловленной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики.

Эффективность диуретического действия препарата фуросемида (лазикс), относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100—150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного выведения из организма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается вследствие прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови.

Любая методика форсированного диуреза предусматривает проведение трех основных этапов:

Предварительной водной нагрузки,

Быстрого введения диуретика,

Заместительной инфузии растворов электролитов.

Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20—30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации диуретиков в крови.

Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10—20 л мочи в сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.

Следует отметить, что строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза. Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. При длительном его применении (свыше 2-х суток) во избежание тромбофлебита пунктированного или катетеризированного сосуда рекомендуется использование подключичной вены.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II—III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови), что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату искусственного дыхания. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие.

В клинических условиях доказана эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% которого выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Однако применение его значительно ограничено тем, что длительная гипервентиляция невозможна в связи с развитием нарушения газового состава крови (гипокапния) и КЩС (дыхательный алкалоз).

Методы искусственной детоксикации организма.

Среди методов искусственной детоксикации организма можно выделить три принципиальных явления, на которых они основаны: диализ, сорбция и замещение.

Диализ (от греч. dialysis — разложение, разделение) — удаление низкомолекулярных веществ из растворов коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанное на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 50 нм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Жидкость, которую подвергают диализу, нужно отделить от чистого растворителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют естественные мембраны (серозные оболочки) и искусственные синтетические мембраны (целлофан, купрофан и пр.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Сорбция (от лат. sorbeo — поглощаю) — поглощение молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сорбентом), адсорбируемые вещества — адсорбтивом (адсорбатом).

В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы вещества — адсорбата сохраняют свою структуру. При химической адсорбции образуется новое поверхностное химическое соединение. Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса.

Основной процесс адсорбции в плазме крови осуществляется силами ван-дер-ваальса, которые лишены специфичности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами обладают белки, имеющие наибольшую суммарную поверхность из общей площади раздела фаз — 8200 мкм2 в 1 мкм3 крови.

Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. Почти исключительная монополия в процессах биологической сорбции принадлежит альбумину.

Замещение — процесс замещения биологической жидкости, содержащей токсические бещества, Другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения токсических веществ из организма.

Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство снижения концентрации токсических веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донорской кровью (операция замещения крови). В последние годы повысился интерес к выведению из организма с целью детоксикации лимфы (лимфорея) с последующим введением электролитных и белковых растворов для возмещения их неизбежных потерь.

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Еще в 1924 г. Гантер доказал возможность удаления из крови токсических веществ при промывании брюшной полости. Вскоре метод был применен в клинике. Однако опасность развития перитонита, отмеченная многими исследователями, долго препятствовала широкому распространению этого метода детоксикации организма.

Существует два вида перитонеального диализа — непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость. Через один катетер жидкость вводят, а через другой она удаляется. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом около 2 л, который после экспозиции удаляется. Метод диализа основан на том, что брюшина имеет достаточно большую поверхность (около 20 000 см2), представляющую собой полупроницаемую мембрану.

Наибольший клиренс токсических веществ получается в гипертонических диализирующих растворах (350— 850 мосм/л) вследствие создаваемой ими ультрафильтрации с направлением жидкостного потока (5—15 мл/мин) в сторону перитонеальной полости («осмотическая ловушка»). По гистологическим данным, указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брюшины и не нарушают проходящих в ней процессов микроциркуляции.

При отравлении барбитуратами и другими токсическими веществами, обладающими свойствами кислот, оптимальным является гипертонический диализирующий раствор (350—850 мосм/л) со щелочным рН (7,5—8,4).

Для выведения из организма аминазина и других токсических веществ, обладающих свойствами слабого основания, лучше применять диализирующие растворы с повышенным осмотическим давлением (350—750 мосм/л) при слабокислом рН (7,1—7,25), что также создает эффект «ионной ловушки».

При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропорционально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови. Это происходит за счет образования крупномолекулярных протеиновых комплексов. Эффект подобной «молекулярной ловушки» создается при введении в брюшную полость масляных растворов, связывающих жирорастворимые яды (липидный диализ).

В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых «экзогенных» отравлений, если получено достоверное лабораторное подтверждение наличия токсической концентрации химического вещества в организме.

Гемодиализ , проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсических веществ, вызвавших отравление, получил название «ранний гемодиализ». Его эффективность обусловлена, прежде всего, способностью токсического вещества к свободному прохождению из крови через поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость.

В настоящее время ранний гемодиализ широко применяется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС, хинином и рядом других токсических веществ. При этом наблюдаются значительное снижение концентрации токсических веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. Это предотвращает развитие многих тяжелых осложнений, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов.

Можно применять диализаторы разового использования, которые требуют минимальной затраты времени для подготовки их к работе (практически за время вшивания артериовенозного шунта такие аппараты всегда готовы к работе).

Подключение аппарата у больных с острыми отравлениями производится способом артерия — вена с помощью предварительно вшитого артериовенозного шунта в нижней трети одного из предплечий.

Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью указанных аппаратов «искусственная почка» является стойкое падение артериального давления ниже 80—90 мм рт. ст.

В клинической практике операция раннего гемодиализа получила наиболее широкое применение при отравлениях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выделяется столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25—30 ч.

В 70-х годах разработан еще один перспективный метод экстракорпоральной искусственной детоксикации — адсорбция чужеродных веществ крови на поверхность твердой фазы. Этот метод является как бы искусственным аналогом и дополнением процесса адсорбции ядовитых веществ, который протекает на макромолекулах организма. Практическое использование нашли ионообменные смолы (иониты) и активированные угли.

Поверхность адсорбентов очень большая, как правило, достигает 1000 см2/г. Степень сорбируемости определяется двумя факторами: поляризуемостью молекулы и ее геометрическими характеристиками.

Метод гемосорбции для лечения отравлений в клинике применили греческие врачи Яцидисидр в 1965 г. Они показали, что колонки, наполненные активным углем, при перфузии крови сорбировали значительное количество барбитуратов, что позволило вывести больных из коматозного состояния. В качестве неблагоприятного влияния гемосорбции отмечены уменьшение количества тромбоцитов, повышенная кровоточивость, озноб с гипертермией и снижение артериального давления в первые минуты от начала операции.

В нашей стране также проведена серия экспериментальных исследований по изучению сорбционных свойств, подбору и селективному синтезу активированных углей отечественных марок. В наибольшей степени оптимальным требованиям удовлетворяют гранулированные угли марки СКТ-6а и ИГИ со специальным покрытием белками крови самого больного, что делается непосредственно перед операцией, а также синтетический сорбент СКН.

Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора различной конструкции, представляющего собой портативный передвижной аппарат с насосом для крови и набором колонок вместимостью От 50 до 300 см3 (рис. 16). Аппарат подключают к кровотоку больного через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораюрно-токсикологического исследования.

Метод детоксикационной гемосорбции обладает рядом преимуществ по сравнению с-методами гемо- и перитонеального диализов. Это прежде всего техническая простота выполнения и высокая скорость детоксикации. Кроме того, важным преимуществом метода является его неспецифичность, т. е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.).

При острых отравлениях с 40-х годов по инициативе проф. О. С. Глозмана (Алма-Ата) стала широко применяться операция замещения крови (ОЗК). Она явилась первым методом активной искусственной детоксикации в широкой клинической практике. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10—15 л, т. е. количество, в 2—З раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасность иммунологического конфликта, в клинической практике ОЗК используется в гораздо меньших объемах (1500—2500 мл). При распределении токсического вещества во внеклеточном секторе организма (14 л) ОЗК, проведенная в таком объеме, сможет удалить не более 10—15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) — не более 5—7%.

Для ОЗК используется одногруппная, резуссовместимая донорская или трупная (фибринолизная) кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. В клинике ОЗК применялась у больных с тяжелыми отравлениями токсическими веществами более 30 наименований. Операция проводится одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством катетеризации сосудов.

Из осложнений ОЗК отмечаются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе операции во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. При отсутствии выраженных гемодинамических исходных нарушений и технически правильно проведенной операции уровень артериального давления остается стабильным. Технические погрешности (диспропорции в объеме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям артериального давления в пределах 15—20 мм рт. ст. и легко корригируются привосстановлении нарушенного равновесия. Тяжелые расстройства гемодинамики отмечаются во время ОЗК у больных на фоне экзотоксического шока.

Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, гипертермия) чаще наблюдаются при переливании длительно хранившейся крови (более 10 дней), что соответствует периоду высокой реактогенности консервированной крови. Причиной развития анемии, вероятно, является синдром гомологичной крови иммунобиологического характера, что связано с трансфузией крови от различных доноров.

Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможности использования более эффективных методов детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ).

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию, нарастающий массивный гемолиз (анилин, нитробензол, нитриты, мышьяковистый водород) и изменения ферментативной активности крови (ФОИ). Существенные преимущества ОЗК — сравнительная простота метода, который не нуждается в специальной аппаратуре, и возможность его применения в условиях любого стационара. Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Одним из новых способов искусственной детоксикации организма, введенных в клиническую практику в последнее время, является возможность выведения из организма большого количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости — детоксикационная лимфорея . Лимфу удаляют с помощью катетеризации грудного лимфопротока на шее (лимфодренаж). Возмещение потери лимфы, достигающей в некоторых случаях 3—5 л в сутки, проводится с помощью внутривенного введения соответствующего количества плазмозамещающих растворов. Результаты применения этого метода при отравлениях снотворными препаратами не имеют преимуществ по сравнению с другими способами ускоренной детоксикации организма (форсированный диурез, гемодиализ и пр.), поскольку в сравнительно небольшом количестве полученной за сутки лимфы (1000—2700 мл) удаляется не более 5—7% от общего количества токсических веществ, растворенных в общем объеме жидкости в организме (42 л), что примерно соответствует скорости естественной детоксикации организма при этой патологии. Более интенсивного оттока лимфы обычно добиться не удается вследствие неустойчивости гемодинамических показателей, низкого уровня центрального венозного давления и явлений сердечнососудистой недостаточности. Существует возможность обратного введения в организм лимфы, очищенной от токсических веществ, с помощью диализа аппаратом «искусственная почка» или методом лимфосорбции. Это может быть полезным для компенсации возможной потери белков, липидов и электролитов.

Таким образом, клиническая эффективность метода детоксикационной лимфореи ограничивается небольшим объемом лимфы, выводимой из организма. Метод пока не имеет самостоятельного клинического значения для экстренной детоксикации при острых экзогенных отравлениях, но может быть использован в сочетании с другими методами, особенно при возможности обеспечения «лимфодиализа» или «лимфосорбции». Более перспективно применение этого метода при эндотоксикозе, сопровождающем острую печеночно-почечную недостаточность.

Наиболее эффективными по клиренсу большинства токсических веществ являются хирургические методы искусственной детоксикации (операции гемо- и перитонеального диализа, детоксикационной гемосорбции с помощью активных углей). Основным препятствием для успешного применения указанных методов является развитие экзотоксического шока, который выдвигает ряд дополнительных условий к методике проведения детоксикации. Эти условия требуют комплексного учета возможностей каждого хирургического метода с точки зрения величины полученного клиренса и воздействия (положительного или отрицательного) на гемодинамические показатели.

Для методов экстракорпорального очищения крови характерно наиболее заметное снижение артериального давления в начале операции вследствие увеличения общего объема кровеносного русла и интенсивного перераспределения крови, которое происходит по типу «централизации» кровообращения с перемещением крови в малый круг.

Антидотная детоксикация.

Уже на рубеже XVIII—XIX веков развитие химии и биологии позволяло предложить для лечебных целей ряд химических препаратов, антидотное действие которых было связано с обезвреживанием токсических веществ неорганического ряда (кислоты, щелочи, окиси и др.) путем реакции химической нейтрализации и превращения их в нерастворимые соли, а органических веществ (алкалоиды, белковые токсины и др.) — с помощью процесса адсорбции на растительном угле.

Лечебная эффективность этих методов строго ограничивалась возможностью влияния на токсическое вещество, находящееся в желудочно-кишечном тракте. Только сравнительно недавно, 20—30 лет назад, открылась возможность использования новых биохимических противоядий, способных воздействовать на токсическое вещество, пребывающее во внутренней среде организма: в крови, паренхиматозных органах и др.

Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позволяет в настоящее время более реально оценить возможности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.

1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсического вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков антидотной терапии отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8—12 сут), наименьшая — при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений (цианидов, хлорированных углеводородов и др.).

2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе может проявиться его токсическое влияние на организм.

3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.

4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе заболеваний.

Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных в разное время и разными авторами в качестве специфических противоядий (антидотов) при острых отравлениях различными токсическими веществами, можно выделить 4 основные группы.

1. Препараты, оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в желудочно-кишечном тракте (химические противоядия контактного действия). Многочисленные химические противоядия в настоящее время практически потеряли свое значение ввиду резкого изменения «номенклатуры» химических веществ, вызывающих отравления, и значительной конкуренции со стороны методов ускоренной эвакуации ядов из желудка с помощью промывания через желудочный зонд. Промывание желудка является наиболее простым, всегда доступным и надежным способом снижения резорбции токсических веществ при пероральном пути их поступления. Сохраняет свое значение применение внутрь в качестве неспецифического сорбента активированного угля, 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала, 300—350 мг других барбитуратов и алкоголя. В целом этот метод лечения отравлений в настоящее время относят к группе методов искусственной детоксикации под названием «гастроинтестинальная сорбция».

2. Препараты, оказывающие специфическое физико-химическое действие на токсические вещества в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия). К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лечения острых отравлений соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин), используемые для образования ворганизме нетоксичных соединений (хелатов) с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.).

3. Препараты, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют. Эти препараты не влияют на физико-химическое состояние самого токсического вещества. Эта наиболее обширная группаносит название «биохимические противоядия», среди которых наибольшее клиническое применение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) — при отравлениях ФОС, метиленовый синий — при отравлениях метгемоглобинообразователями, этиловый алкоголь — при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, налорфин — при отравлениях препаратами опия, антиоксиданты — при отравлениях четыреххлористым углеродом.

4. Препараты, оказывающие лечебный эффект в силу фармакологического антагонизма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (фармакологические противоядия). В клинической токсикологии наиболее широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОС, между прозерином и пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Это позволяет купировать многие опасные симптомы отравления данными препаратами, но редко приводит к ликвидации всей клинической картины интоксикации, так как указанный антагонизм обычно оказывается неполным. Кроме того, препараты — фармакологические антагонисты в силу их конкурентного действия должны применяться в достаточно больших дозах, чтобы превысить концентрацию в организме токсического вещества.

Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико-химического состояния токсического вещества и не вступают с ним ни в какой контакт. Однако специфический характер их патогенетического лечебного эффекта сближает их с группой химических противоядий, что обусловливает возможность применения в комплексе под названием «специфическая антидотная терапия».

Применение методов детоксикации при хронических отравлениях имеет свои характерные особенности, которые зависят от своеобразных условий формирования хронических болезней при данной патологии.

Во-первых, поскольку при хронических отравлениях обычно наблюдается депонирование токсических веществ, т. е. их прочная связь с органическими или неорганическими структурами клеток и тканей, выведение их из организма крайне затруднено. При этом наиболее распространенные методы ускоренного очищения организма, такие, как гемодиализ и гемосорбция, оказываются неэффективными.

Во-вторых, основное место в лечении хронических отравлений занимает применение лекарственных препаратов, воздействующих на поступивший в организм ксенобиотик и продукты его метаболизма, т. е. своеобразная химиотерапия, имеющая основным объектом своего воздействия токсический агент. В составе указанной терапии следует выделить две основные группы: специфические средства антидотной детоксикации и препараты для неспецифической, патогенетической и симптоматической терапии.

К первой группе относятся комплексообразующие соединения — соли аминоалкилполикарбоновых кислот (тетацин и пентацин), эффективные при отравлениях свинцом, марганцем, никелем, кадмием, и соли аминоал-килполифосфоновых кислот (фосфицин и пентафосцин), ускоряющие выведение бериллия, урана, свинца. Кроме того, дитиолы (унитиол, сукцимер, пеницилламин) проявляют свои защитные свойства при хронических отравлениях ртутью, мышьяком, свинцом, кадмием.

В действии всех комплексообразующих соединений есть много общего, связанного с их избирательной способностью хелатировать (захватывать) и удалять в связанном виде с мочой многие токсичные металлы и металлоиды. Для этого их применяют длительно (1—2мес) повторными курсами, что ведет к уменьшению содержания этих веществ в организме и как следствие симптоматики отравления.

Ко второй группе относятся многочисленные лекарственные средства, широко применяемые для общей дезинтоксикационной терапии при различных заболеваниях. Так, курсы лечения аскорбиновой кислотой уменьшают проявление токсического действия некоторых металлов — свинца, хрома, ваннадия; витаминов группы В с глюкозой — хлорированных углеводородов и пр. При марганцевой интоксикации с синдромом паркинсонизма успешно применяется L-дофа, в результате чего у больных усиливается образование норадреналина, улучшаются мышечный тонус, походка, речь.

Особенностью клинического применения этих лекарств является необходимость их длительного использования повторными курсами.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АБ - антибиотик

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

АМФ - аденозинмонофосфат

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АСК - ацетилсалициловая кислота

АТР - ангиотензивные рецепторы

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

АХ - ацетилхолин

АХЭ - ацетилхолинэстераза

БА - бронхиальная астма

б R - болевой рецептор

в/в - внутривенно

в/м - внутримышечно

ВНД - высшая нервная деятельность

ВНС - вегетативная нервная система

ГАМК - γ - аминомаслянная кислота

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЕД - голубиная едница действия

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДГФК - дигидрофолиевая кислота

ДВПК - двенадцатиперстная кишка

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДОКСА - дозоксикортикостерона ацетат

ДОФА - дофамин

EDRF - эндотелиальный релаксирующий фактор

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМ - инфаркт миокарда

КЕД - кошачья единица действия

КОС - кислотно-основное состояние

ЛВ - лекарственное вещество

ЛЕД - лягушачья единица действия

ЛП - лекарственный препарат

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛППП - липопротеиды промежуточной плотности

ЛС - лекарственное средство

МАО - моноаминооксидаза

МДП - маниакально-депрессивный психоз

МПД - минимальная пирогенная доза

НА - наркотический анальгетик

ННА - ненаркотические анальгетики

НОК - нитроксолин

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОЗК - операция замещения крови

ОРВИ - острая вирусная респираторная инфекция

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПАБК - парааминобензойная кислота

ПАС - противоаритмические средства

ПАСК - парааминосалициловая кислота

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОС - противоопухолевые средства

ПСНС - парасимпатическая нервная система

РНК - рибонуклеиновая кислота

т-РНК - транспортная рибонуклеиновая кислота

и-РНК - информационная рибонуклеиновая кислота

САА - сульфаниламид

СНС - симпатическая нервная система

СПВС - стероидные противовоспалительные средства

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ССС - сила сердечных сокращений

СХУ - синдром хронической усталости

ТАД - трициклические антидепрессанты

ТГФК - тетрагидрофолиевая кислота

ТМП - триметоприм

ФДЭ - фосфодиэтераза

ФОС - фосфороорганические соединения

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭПС - электрическая проводимость сердца

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка