Дискоординированная родовая деятельность: симптомы и лечение. Выявление дискоординированной родовой деятельности

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется отсутствием координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, между верхними (дно и тело матки) и нижними отделами матки, между всеми отделами матки. Дискоординация может проявляться в виде гипертонуса матки, судорожных схваток, в виде сокращения циркулярных мышц матки.

Причины дискоординированных сокращений могут быть пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.), дистония шейки матки (ригидность, рубцовые изменения), нарушение иннервации (перенесенные воспалительные заболевания, операции на матке), новообразования (миома матки).

Классификация дискоординированной родовой деятельности

Общая дискоординация
гипертонус нижнего сегмента
тетанус матки (общий повышенный тонус матки)
циркулярная гистоция шейки матки

Основные симптомы дискоординированной родовой деятельности

Схватки обычно нерегулярные, очень болезненные, болезненность в нижних отделах живота и пояснице. При пальпации матки обнаруживается неодинаковое ее напряжение в различных отделах. При многоканальной записи сократительной деятельности матки определяется асинхронность, аритмичность сокращений различных отделов матки. Схватки различной интенсивности и продолжительности, тонус матки обычно повышен. Шейка матки, как правило, незрелая, ее раскрытие идет замедленно. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз. В дальнейшем наступает утомление роженицы, процесс родов замедляется или останавливается. Ввиду нарушения маточно-плацентарного кровообращения плод часто страдает от гипоксии. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдается кровотечение.

Дискоординацию родовой деятельности следует дифференцировать от слабости и несоответствия между размерами плода и тазом матери.

Лечение дискоординированной родовой деятельности

При лечении дискоординации родовой деятельности, которое направлено на устранение чрезмерного тонуса матки, используют успокаивающие средства, препараты устраняющие спазм, обезболивающие и токолитические препараты, акушерский наркоз. Эффективна электроаналгезия. В случае развития судорожных схваток, или тетании матки, лечение зависит от причины этого осложнения. Если родовые пути подготовлены, то под наркозом извлекают плод при помощи акушерских щипцов (при головном предлежании) или за ножку (при тазовом предлежании).

При неэффективном лечении, а также при наличии дополнительных осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.

Одно из осложнений, которое может развиться в течение родов – дискоординированная родовая деятельность. Чаще всего оно встречается у женщин моложе 18 лет или в возрасте более 35 лет, в результате сильного стресса перед родами, при патологии гипоталамо-гипофизарной системы, а также заболеваниях матки.

Многочисленные факторы риска отражают разнообразие причин дискоординированной родовой деятельности. Однако главную роль среди них играет неготовность организма к родам, в том числе и психофизиологическая. Частота подобного осложнения составляет в среднем 2%.

Причины развития

В норме во время 2-го периода во время схваток матка сокращается сверху вниз, причем сильнее всего возбуждается ее верхний отдел (дно), в котором формируется источник сократимости; затем кольцо сокращенных мышц перемещается ниже, и формируется так называемый тройной градиент давления. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется нарушением этого градиента, то есть неправильным распределением внутриматочного давления.

Синонимом данного осложнения является маточная гипертоническая дисфункция.

Причины патологического состояния:

незрелость маточной шейки в начале родов;
рубцовое перерождение шейки после перенесенной диатермокоагуляции или других хирургических вмешательств;
повышенная плотность шейки, например, вследствие ее рубцовых изменений;
нервное возбуждение женщины, что способствует нарушению образования источника сократимости матки;
переутомление;
нарушенная иннервация внутренних половых органов, например, при полинейропатии в результате тяжелого диабета;
недостаточное формирование половых органов (инфантилизм), а также опухоли (например, крупная миома) и пороки развития ( , гипоплазия органа и т. д.);
перерастяжение матки: многоплодие, многоводие, поперечное расположение плода, переношенность;
гестоз беременных;
передозировка окситоцина.

Иногда дискоординированная родовая деятельность возникает вследствие нарушений развития плода при его внутриутробном инфицировании, пороках развития, .

Патогенез и виды заболевания

Мышечные волокна миометрия в среднем и верхнем отделе матки расположены косо и продольно, а иннервируются они преимущественно симпатическими нервами. В нижнем сегменте мышечные ткани лежат циркулярно, и у них преобладает парасимпатическая иннервация.

Симпатические и парасимпатические волокна возбуждаются попеременно, что приводит к постепенному раскрытию маточной шейки в .

Начинается волна мышечного сокращения в одном, чаще правом маточном углу и распространяется вниз. При этом его сила постепенно уменьшается. Дискоординация родовой деятельности проявляется при исходно повышенном тонусе матки, а также при преобладании парасимпатической иннервации над симпатическими нервными влияниями.

При аномальной сократительной маточной деятельности наблюдается один из следующих процессов:

повышение напряжения мышц нижнего маточного сегмента, когда волна схватки распространяется снизу-вверх;
тетания – судорожные неэффективные схватки;
неправильное расположение контракционного кольца (участка сокращенных маточных мышц, образующих своеобразную волну, «выжимающую» плод во время ).

Во всех перечисленных ситуациях скоординированная маточная деятельность нарушается: либо источник сократимости (водитель ритма) перемещается из верхнего угла матки в ее нижнюю часть, либо образуется сразу несколько таких очагов импульсации, которые приводят к хаотичному и неэффективному сокращению миометрия.

Классификация МКБ-10 присваивает дискоординированной родовой деятельности код О 62.4 – гипертонические, затянувшиеся, нескоординированные маточные сокращения. Российские акушеры нередко используют и дополнительную классификацию, по которой выделяют тоническую, спастическую и тетаническую стадии патологии. Также выделяется первичная дискоординация и вторичная, возникшая на фоне изначально нормальной сократимости матки во время родов.

Симптомы и осложнения

При первичной дискоординированной родовой деятельности нередко отмечается патологический прелиминарный (предродовый) период. Характерно отсутствие готовности организма к родам, незрелая шейка, перенашивание и раннее вскрытие околоплодного пузыря.

Если не устранить проявления первичной дискоординации или допустить ошибки в ведении 1-го родового периода, может возникнуть вторичная форма патологии. Она встречается при узком тазе, шеечной миоме.

Независимо от вида патологии при дискоординации отмечаются такие клинические проявления:

недостаточное раскрытие маточной шейки к началу 1-го родового периода;
гипертонус матки вне схваток, что может вызвать непрерывное судорожное сокращение ее мышц – тетанию;
схватки во очень частые, болезненные и сильные;
отмечается выраженная болезненность не только в нижней части живота, но и в поясничной области;
несмотря на схватки, шейка матки не раскрывается;
шейка отекает;
длительное стояние предлежащей части (головки или ягодиц) без входа ее в полость малого таза;
несвоевременное вскрытие наружной плодной оболочки.

Отличительные черты схваток при развитии дискоординированной родовой деятельности:

практически с самого начала становятся болезненными;
длительность уже первых схваток достигает минуты, а время между ними изначально меньше нормы;
они могут меняться по силе, интенсивности и болезненности;
нет постепенного нарастания родового процесса;
болезненность живота в промежутках между схватками проходит не полностью.

Возможные осложнения:

слабость сократимости миометрия;
нарушение кровотока в плаценте с развитием гипоксии плода и поражением его нервной системы;
разрыв матки;
значительное кровотечение в послеродовом периоде, вызванное нарушением сократимости миометрия;
или задержка частей последа.

Стадии

Тоническая

Парасимпатическая нервная система перевозбуждается, в результате происходит одновременный спазм как циркулярных мышц шейки, так и продольных мышц тела матки. В результате происходит не только замедление раскрытия шейки, но и повышение базального тонуса (напряжения) миометрия. Сокращения матки болезненны, и во время их края шейки напрягаются.

Спастическая

Возникает при отсутствии правильного лечения в 1-ой стадии либо в результате неправильного использования средств, усиливающих сократимость матки (окситоцина). Тонус круговых и продольных мышц продолжает нарастать. Особенно это касается шеечного сегмента. Схватки становятся спазматическими и очень болезненными, причем начинаются они из нижнего сегмента. Состояние пациентки ухудшается, она возбуждена и беспокойна. Нарушается маточно-плацентарный кровоток, возникают признаки .

Тетаническая

Характеризуется непроизвольными быстрыми хаотичными сокращениями миометрия одновременно во всех отделах, уплотнением и сужением шейки. В дальнейшем сокращения матки прекращаются, и ее мышцы приобретают состояние постоянно высокого тонуса, напряжения. Это сопровождается развитием постоянных тупых болей в животе. Гипоксия плода нарастает и возможна его внутриутробная гибель.

Лечебная тактика

При дискоординированной родовой деятельности необходим обязательный мониторинг сердцебиения плода во время родов и оценка состояния миометрия с помощью . При усилении признаков гипоксии клинический протокол требует провести кесарево сечение. Почти во всех остальных случаях роды можно вести консервативно. Исключения, при которых операция требуется сразу, – это переношенность, возраст пациентки более 35 лет, мертворождение в анамнезе, длительное бесплодие, тяжелые соматические заболевания, миома, тазовое предлежание, крупный плод.

Тактика в 1-ом периоде родов:

регионарная анестезия, чаще всего ;
при тетании возможно использование бета-адреномиметиков, ингаляционной анестезии;
при невозможности использовать регионарную анестезию назначают регулярное введение спазмолитических препаратов (баралгин), седативных и обезболивающих средств (промедол).

Эпидуральная анестезия приводит к прекращению болей, в результате чего пациентка успокаивается. В результате уменьшается выделение «медиаторов стресса» – катехоламинов, что ускоряет течение родов. Также обезболивание приводит к уменьшению гипоксии плода. Поэтому это первый и самый важный метод, с помощью которого проводится лечение дискоординированной родовой деятельности.

Эпидуральная анестезия

Также возможно применение физиотерапевтических методов, например, электроанальгезии.

Когда шейка достигает зрелости, для стимуляции эффективной родовой деятельности показана амниотомия – искусственное вскрытие наружной оболочки плода.

Если все эти меры не приносят эффекта, показано кесарево сечение. Назначение средств для усиления сократимости матки и стимуляции родов (окситоцина) запрещено.

Второй период родов сопровождается появлением схваток. Для уменьшения их болезненности эпидуральную анестезию продолжают. Для ускорения появления головки производят пудендальное обезболивание (анальгезию промежности), при необходимости выполняют рассечение промежности – .

Также тактика лечения зависит от стадии, то есть тяжести дискоординированной родовой деятельности.

В первой стадии с пациенткой проводится беседа медицинского психолога, ее успокаивают, внушают уверенность в благоприятном исходе родов. Показана электроанальгезия или иглорефлексотерапия, нормализующие процессы возбуждения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Через каждые 3 часа вводят обезболивающие, антигистаминные средства и спазмолитики. После «созревания» шейки выполняют амниотомию, а также осуществляют профилактику гипоксии плода.

В спастической стадии и при значительном утомлении пациентки ей предоставляют сон на 3 -4 часа путем введения ГОМК или других препаратов для анестезии. В дальнейшем внутривенно вводятся обезболивающие и спазмолитические средства, проводится амниотомия.

Если развилась тетаническая стадия, но операцию выполнить невозможно, лечение дополняют медикаментами токолитического действия, расслабляющими матку, и медикаментозным сном. В крайних случаях применяется экстракция (извлечение плода) с помощью вакуумной аппаратуры или акушерских щипцов. Если плод гибнет, проводится операция по его разрушению и ручное обследование маточной полости с отделением последа.

Профилактика

Для предотвращения такого серьезного осложнения, как дискоординированная родовая деятельность, предлагаются следующие меры профилактики:

Своевременные медосмотры девочек и девушек для выявления инфантилизма и иных аномалий развития органов репродуктивной системы.
Полноценная психическая и физическая подготовка беременной к родам.
Выделение группы высокого риска, к которой относятся пациентки старше 35 лет, женщины с такими состояниями, как инфантилизм, многоплодная беременность, многоводие, диабет и ожирение у матери, неправильное формирование матки.
Госпитализация беременных из этой группы в 38 недель.

Во время лечения в стационаре таким пациенткам показаны:

введение лекарств, улучшающих обмен веществ в организме (витамины);
мониторинг сердечной деятельности плода;
определение, соответствуют ли друг другу размеры головки плода и тазового кольца матери;
медикаментозная профилактика дискоординации родовых сил препаратами простагландинов;
сеансы иглорефлексотерапии или электроанальгезии.

Для этого явления характерно нарушение всех характеристик сократительной деятельности матки. Дискоординированная родовая деятельность возникает, когда отмечается выраженное повышение тонуса миометрия, в том числе нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева матки. Характерен неправильный ритм родовой деятельности, периоды сокращения и расслабления матки то длительные, то короткие, а их амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные. В результате такая родовая деятельность болезненная, а поведение женщины беспокойное.

Симптомы развития дискоординированной родовой деятельности

Отмечается в первую очередь повышенный тонус миометрия матки еще до начала родовой деятельности и во время родов. Поэтому затрудняется пальпация предлежащей части плода к входу в малый таз. Как правило, у таких родильниц происходит преждевременное излитие околоплодных вод при малом открытии шеечного канала. Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через разные промежутки времени, отмечается то периодическое снижение, то повышение амплитуды сокращения матки, длительность систолы и диастолы неодинаковая.

В ответ на такое течение родовой деятельности женщина отмечает резкую болезненность схваток. Поведение женщины очень беспокойное, имеется чувство страха родов, постоянно просит обезболить ее, даже в самом начале, в латентную фазу родов. В добавление к этому боль ощущается не только в животе, но отмечаются разламывающие боли в области крестца и поясницы. Нередко возникает затруднение мочеиспускания.

Признаки дискоординированной родовой деятельности:

замедление процессов укорачивания, сглаживания и раскрытия шейки матки,

удлинение обеих фаз родового акта, несмотря на выраженную родовую деятельность.

Это происходит из-за того, что при этой патологии вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастического сокращения ткани.

Осложнения дискоординированной родовой деятельности у плода

В результате всего вышеперечисленного нарушается синхронность продвижения плода. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, значительно удлиняется период изгнания плода. Эти нарушения нередко ведут к нарушению нормального биомеханизма родов.

Возникают задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположение плода. Повышенный тонус миометрия нередко приводит к выпадению пуповины, ножки или ручки, разгибанию позвоночника плода.

Как уже отмечалось, дискоординированные роды сопровождаются нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Это снижает оксигенацию плода, что приводит к его гипоксии.

Спастические сокращения нижнего сегмента матки приводят к сдавлению плода, что при наличии развивающейся гипоксии, отсутствии околоплодных вод (при раннем их излитии) приводит к травмам плода.

Очень рано образовывается родовая опухоль на предлежащей части плода.

При дискоординированной родовой деятельности возможно также возникновение ранних и непродуктивных потуг вследствие длительного спазма, отека влагалища и шейки матки. В свою очередь плодный пузырь в этой ситуации неполноценный, не выполняет функцию гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева. Водные оболочки, как правило, не отслоены от стенок нижнего сегмента матки и плотно прижаты к головке плода. Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт. ст. венах матки или амниотической полости или интравелезных пространств может вызвать ряд серьезных осложнений (эмболию околоплодными водами, преждевременную отслойку плаценты). Однако, как правило, характер такой родовой деятельности приводит к раннему излитию околоплодных вод, или плодный пузырь вскрывается для возможной нормализации сократительной деятельности матки.

Характерным осложнением болезни можно назвать дистоцию шейки матки. Для данного осложнения свойственно нарушение крово– и лимфообращения области внутреннего зева. При этом края шейки матки плотные, толстые, ригидные, не поддающиеся растяжению. Следует отметить, что дистоцию шейки матки нужно отличать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, диатермокоагуляции и т. д. Дистоция шейки матки – достаточно серьезная патология, попытки лечить дистоцию путем обкалывания лидазой, спазмолитиками, введением эстрогенов остаются абсолютно неэффективными.

Важным моментом является то, что течение родов с дискоординацией родовой деятельности часто сопровождается различного рода вегетативными нарушениями, такими как тошнота, рвота, брадикардия или тахикардия, гипертензия или артериальная гипотония, вегетативная сосудистая дистония, бледность или выраженная гиперемия лица, повышенная температура тела до 38 ºС и выше, озноб и т. д.

К тому же существует особый риск развития таких тяжелых состояний, как разрыв матки, массивные и тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, развития ДВС-синдрома и т. д.

Степени тяжести дискоординированных родов и их симптомы

В связи с выраженностью всех клинических симптомов, длительностью течения и состоянием женщины выделяют три степени тяжести течения патологии.

I степень тяжести
Базальный тонус матки при этой степени тяжести повышен умеренно, схватки частые, длительные и болезненные, уменьшена длительность диастолы. Структурные изменения шейки матки протекают неоднородно: то слишком быстро, то слишком медленно.
II степень тяжести дискоординированной родовой деятельности
Является более тяжелой степенью дискоординации родовой деятельности. Такая родовая деятельность или развивается с момента начала родов, или является усугублением течения предыдущей степени при нерациональном ведении процесса родов. При такой ситуации отмечается более выраженное повышение базального тонуса. Отличительной чертой второй степени тяжести является преобладание спазма круговой мускулатуры не только в области внутреннего зева, но и в вышележащих отделах матки. Роженица ведет себя крайне беспокойно, возможны повышение температуры, потливость, тахикардия, повышение артериального давления.
III степень тяжести
Характеризуется самым тяжелым течением. Дискоординация родовой деятельности в этом случае отличается тотальным и длительным спазмом круговой мускулатуры не только шейки, нижнего сегмента, тела и трубных углов матки, но и влагалища. В конечном итоге, вследствие того что порог возбуждения одних клеток высокий, а других – очень низкий, родовая деятельность замедляется и останавливается.

Особенности лечения дискоординированной родовой деятельности

Для решения вопроса, каким должно быть лечение и ведение больной с дискоординацией родовой деятельности важны многие моменты, в том числе и неблагоприятные для исхода родов факторы. К ним относят поздний и юный возраст, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, наличие какого-либо тяжелого экстрагенитального заболевания, развитие дискоординации схваток в самом начале родов, гестоз, узкий таз, переношенную беременность, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушение биомеханизма родов, хроническую гипоксию плода и его крупные размеры.

При всех перечисленных факторах целесообразно избрать метод родоразрешения путем операции кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии. В других случаях нужно помнить, что при дискоординированных родах ни в коем случае не применяется родостимуляция окситоцином или простагландинами.

Лечение дискоординированной родовой деятельности в первую очередь заключается в применении обезболивающих и спазмолитических препаратов, а также токолитиков (бета-миметиков) или эпидуральной анестезии.

Ведение дискоординированной родовой деятельности разной степени тяжести

Медикаментозное лечение патологии первой степени

В течение всего первого периода родов вводятся спазмолитические препараты (Ношпа, Баралгин), холинолитики (Дипрофен, Ганглерон) и обезболивающие препараты (Промедол, морфиноподобные препараты). Применение спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают после рождения плода. Для подготовки родовых путей применяются эстрогены (60 тыс. МЕ два раза в сутки) с витаминами (аскорбиновая кислота, В, Е и А) и глюкозой (40%-ной – 20,0 или 40,0 мл) для профилактики гипоксии плода.

Вводятся также бета-миметики (Партусистен, Алупент, Гинипрал) на растворе глюкозы (300 мл 5%-ного раствора). Введение препарата прекращают спустя 30 мин после полного прекращения родовой деятельности. Для улучшения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока применяют Эуфиллин, Трентал, глюкозо-новокаиновую смесь и т. д. При этом постоянно ведется кардиомониторный контроль состояния плода.

В дальнейшем, во втором периоде родов, проводят рассечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода, а также медикаментозную профилактику кровотечения (введение Метилэргометрина и Окситоцина по 0,5 мл в одном шприце). Вышеуказанные методы лечения применяют при первой степени тяжести дискоординации родовой деятельности.

Лечение дискоординированных родов второй степени

При второй степени тяжести целесообразными являются применение эпидуральной анестезии, лечебного наркоза и повторное введение Седуксена и Фентанила для прекращения родовой деятельности. В дальнейшем роды могут пойти нормально, однако, если этого не произошло, выполняется оперативное родоразрешение.

Медикаментозное лечение дискоординированной родовой деятельности третьей степени

При третьей степени тяжести патологии находят свое применение все методы, используемые выше, однако вероятность дальнейшего возобновления родовой деятельности намного меньше. Как правило, таких женщин родоразрешают оперативным путем.

Непосредственной причиной болезни является нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Также нередко отмечаются снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы, а иногда перевозбуждение обоих отделов.

Причины дискоординированных родов

Основная причина патологии – это нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. Принцип действия вегетативной нервной системы на родовую деятельность отличается от других влияний анимальной (холинергической, симпатоадреналовой) нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной системой, но не подчинены ей всецело. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния, но эти нарушения или выключения вызывают в механизме родов ряд тяжелых расстройств. Кроме того, вегетативная нервная система действует в тесном содружестве с гуморальной регуляцией и необходимой степенью гормонального насыщения тканей половых путей».

Дискоординированная родовая деятельность может возникнуть вследствие перевозбуждения центров гипоталамуса, регулирующих эту систему, в результате ослабления ведущей роли ЦНС или несвоевременном и недостаточно полноценном формировании доминанты родов, а также при отсутствии симметричных очагов расположения доминанты родов в коре головного мозга (бывает при одностороннем расположении плаценты).

Следующая причина дискоординированных родов – патологические изменения миометрия и шейки матки. Это может быть связано с пороками развития матки (двурогая, седловидная и т. д.), врожденной дисплазией шейки матки, воспалительными и рубцовыми изменениями шейки матки (после эндоцервицита, абортов и т. д.), а также может быть следствием такого понятия, как «жесткая» шейка, у первородящих позднего возраста.

Следующий момент, вызывающий нередко дискоординацию родовой деятельности,– наличие механического препятствия в родах. Возникает такая ситуация при узком тазе, неправильных положениях плода, чрезмерной плотности водных оболочек. В свою очередь причинами такого течения родов могут послужить и чрезмерное перерастяжение матки, и фетоплацентарная недостаточность, и нейроэндокринные и соматические заболевания родильницы (сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, сахарный диабет и т. д.).

К возникновению симптомов дискоординированных родов иногда приводят:

неправильная помощь женщине в родах,

назначение родовозбуждения или родостимуляции сильными окситотическими препаратами без показаний,

недостаточное обезболивание родов и т. д.

Встречается в 1-3% случаев. Заключается в смещениях водителя ритма с трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. Волна возбуждения может идти не только сверху вниз но и наоборот, может возникнуть несколько очагов возбуждения и тогда все отделы матки приходя в состояние сокращения в несоотвествии друг с другом что приводит к отсуствию существенной динамики раскрытия зева или вообще к нераскрытию шейки матки.

Классификация дискоординированной родовой деятельности

· Общая дискоординация

· гипертонус нижнего сегмента

· тетанус матки (общий повышенный тонус матки)

· циркулярная гистоция шейки матки

Основные симптомы дискоординированной родовой деятельности

Лечение дискоординированной родовой деятельности

При мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию. После извлечения плода осуществляют ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование полости матки для исключения разрывов.

Профилактика дискоординированной родовой деятельности

С целью профилактики аномалий родовой деятельности необходимо тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима, бережное и безболезненное ведение родов. Медикаментозную профилактику проводят при наличии факторов риска развития аномалий сократительной деятельности матки: юный и пожилой возраст первородящих; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; указание на хроническую инфекцию; наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, структурной неполноценности матки; фетоплацентарная недостаточность; перерастяжение матки из-за многоводия, многоплодия или крупного плода.

Женщинам, входящим в группу риска развития аномальной родовой деятельности необходимо проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, обучить методам мышечного расслабления, контролю за тонусом мускулатуры, навыкам снижения повышенной возбудимости. Ночной сон должен составлять 8-10 ч, дневной отдых не менее 2-3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание.

План ведения преждевременных родов.

Тактика ведения преждевременных родов зависит от:

· стадии преждевременных родов;

· срока беременности;

· состояния плодного пузыря;

· состояния матери;

· степени раскрытия шейки матки;

· наличия признаков инфекции;

· наличия родовой деятельности и ее выраженности;

· наличия кровотечения и его характера.

В зависимости от ситуации врачи придерживаются одной из двух тактик ведения родов: выжидательно-консервативной (когда производится наблюдение за развитием родовой деятельности и состоянием плода без вмешательства в течение родового процесса) или активной.

Если преждевременные роды уже начались, врачи пытаются прекратить родовую деятельность. Для этого назначают одно из средств, подавляющих сократительную активность матки, или их комбинацию . Одновременно для ускорения созревания легких плода назначают ДЕКСАМЕТАЗОН.

Если срок беременности 28-34 недели, но околоплодные воды подтекают, то врачи стараются максимально продлить беременность. Женщине обеспечиваются постельный режим, рациональное питание. При преждевременном излитии околоплодных вод беременные подлежат госпитализации в специальную палату, обрабатываемую по такому же графику, как и родильный блок. Смена белья проводится ежедневно, а смена стерильных подкладных - 3-4 раза вдень. Раз в 3-4 дня проводится гигиенический душ. В стационаре следят за возникновением возможных инфекционных осложнений - воспаления плаценты и плодных оболочек. Для этого дважды в течение дня проводят измерение температуры; исследования крови, мочи, влагалищных мазков, посевы из цервикального канала на микрофлору осуществляются 1 раз в 5 дней. Пациентке назначают вышеперечисленные лекарственные препараты. По меренарастания длительности безводного промежутка в случае повышения сократительной активности матки или изменения сердечной деятельности плода вновь назначают одно из перечисленных средств или их комбинацию. При сохранении беременности более 10-14 дней терапию повторяют.

Важно сохранять беременность как можно дольше, потому что вне материнской утробы трудно создать условия, необходимые для полноценного формирования систем и органов. Так, заметные затруднения возможны со стороны дыхательной системы плода. Если легкие плода до конца не созрели, при преждевременных родах могут потребоваться реанимационные мероприятия. Максимально продлевая время беременности, врачи способствуют созреванию органов и систем плода, чтобы, родившись, малыш смог с наименьшими потерями приспособиться к существованию вне материнской утробы.

Показаниями для подготовки беременной к родоразрешению после длительного подтекания околоплодных вод являются:

· продление беременности до 36-37 недель при предполагаемой массе плода не менее 2500 г;

· появление признаков инфекции (повышение количества лейкоцитов в общем анализе крови, повышение температуры, ухудшение показателей в мазках из влагалища и канала шейки матки);

· ухудшение состояния плода.

В этих случаях в течение трех дней назначают терапию, направленную на подготовку организма к родам(СИНЕСТРОЛ и др.). Если за 1 -2 дня родовая деятельность не разовьется, то приступают к родовозбуждению. Для этого проводят амниотомию - вскрытие плодного пузыря - и начинают введение родовозбуждающего препарата ОКСИТОЦИНА. При возникновении инфекционных осложнений назначают антибиотики. Показаниями к родовозбуждению при угрозе преждевременных родов являются:

· одномоментное излитие большого количества околоплодных вод;

· наличие регулярной родовой деятельности;

· наличие признаков инфекции;

· внутриутробное страдание плода, выявляемое по данным УЗИ, допплерографического, кардимониторного наблюдения;

· тяжелые заболевания матери;

· осложнения, связанные с беременностью и не поддающиеся лечению, например гестоз или гемолитическая болезнь плода;

· подозрение на уродство или аномалии развития плода.

Преждевременные роды обычно протекают при большом напряжении адаптационных механизмов системы «мать - плацента - плод». Истощение их проявляется нарушениями маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода. Поэтому проводят комплекс мер по профилактике гипоксии плода. Тщательно следят за состоянием плода - роды сопровождают постоянным кардиомониторным наблюдением. Для улучшения состояния плода вводят лекарственные препараты. Известно, что наибольшему риску недоношенный ребенок подвергается при затяжныхродах, поэтому своевременная диагностика и лечение слабости родовой деятельности имеют большое значение. Во втором периоде родов важную роль играет профилактика родовых травм у плода. Для этого проводят эпизиотомию - разрез промежности.

Ребенка принимают в теплое белье, обогревают лоток и пеленальный столик (недоношенный новорожденный легко отдает тепло). Все манипуляции проводятся с большой осторожностью.

Ведение третьего периода родов предусматривает меры по профилактике кровотечения. При преждевременных родах возможно применение обезболивающих средств, однако при этом избегают препаратов, угнетающих дыхательный центр плода (наркотических анальгетиков).

Дискоординация родовой деятельности - нарушение схваток, характеризующееся повышенным тонусом и отсутствием координации между отделами матки.

Патология встречается редко, основной причиной ее возникновения является неготовность организма женщины к родам.

Причины

Основные факторы развития дискоординации родовой деятельности:

Нарушения вегетативной нервной системы. Их возникновению способствуют стрессы, попытки родить ребенка, когда организм еще не готов.
Аномалии развития матки.
Узкий таз.
Неправильное положение плода.
Неправильное вставление головки плода в таз.
Миоматозный узел, расположенный в нижней части матки или шейке.
Психологическая неготовность матери к родам, страх, повышенный порог болевой чувствительности.
Стимуляция родов сильными препаратами при отсутствии показаний или без учета противопоказаний (врачебная ошибка).

Симптомы дискоординации родовой деятельности

Признаки, предшествующие дискоординированной родовой деятельности:

Незрелая шейка матки при доношенной беременности или на момент начала родов (определяет врач или акушерка влагалищным путем).
Патологический прелиминарный период (предродовое состояние, характеризующееся нерегулярными схватками и не приводящее к раскрытию шейки матки).
Дородовое отхождение околоплодных вод при маленьком раскрытии шейки матки.
Гипертонус матки (напряжение, увеличенные сокращения).
Предлежащая часть плода в начале родов не прижата ко входу в малый таз (определяет врач или акушерка с помощью наружных исследований).
При пальпации матка напоминает форму "вытянутого яйца" и плотно охватывает ребенка (определяет врач).
Часто сопровождается маловодием и фетоплацентарной недостаточностью (морфологические и/или функциональные нарушения в плаценте).

Основные симптомы дискоординации родовой деятельности:

схватки резко болезненные, частые, разные по силе и продолжительности;
боли чаще в крестце, реже бывают внизу живота;
беспокойное поведение женщины, чувство страха;
тошнота, рвота;
отсутствует раскрытие шейки матки;
гипертонус матки.

Степени тяжести и возможные осложнения:

1 степень : схватки частые, длительные, болезненные. Период расслабления укорочен. Раскрытие шейки матки происходит очень медленно, могут образоваться надрывы или разрывы. При влагалищном исследовании обнаруживается, что плодный пузырь имеет плоскую форму, передних вод мало.

Если произвести амниотомию или произойдет самостоятельное излитие вод, то схватки могут нормализоваться, стать менее болезненными и регулярными.

Если же плодный пузырь остается целым и вовремя не будет произведена коррекция сокращений матки спазмолитическими и обезболивающими средствами, то состояние будет усугубляться. Роды станут затяжными, а гипертонус возрастет. Дискоординация может перейти в слабость родовой деятельности (это, наоборот, сниженная активность матки, приводящая к ослаблению схваток).

На этом этапе важно раннее диагностирование патологии и начало лечения. 2 и 3 степень развиваются очень редко, так как существуют современные методы диагностики, которые позволяют выявить патологию еще на этапе начала развития. Не менее важным фактором является своевременное обращение роженицы в родильный дом за медицинской помощью. С началом родовой деятельности (схваток) следует сразу же вызвать акушерскую бригаду скорой помощи.

2 степень развивается чаще при клиническом узком тазе или применении непоказанной родостимуляции (врачебная ошибка). А также может являться следствием усугубления 1 степени.

Эта степень характеризуется длительным болезненным течением родов, шейка матки может оставаться незрелой спустя 8-10 часов начала родовой деятельности. Предлежащая часть плода долго остается подвижной и не прижатой ко входу в малый таз.

Давление в матке может повыситься и превысить норму, а это несет риск развития эмболии околоплодными водами (попадание амниотической жидкости в кровоток матери). Также внутриматочное давление может, наоборот, понизиться, в результате чего есть вероятность возникновения преждевременной отслойки плаценты.

На этом этапе излитие околоплодных вод не изменит ситуацию, так как к этому времени передних вод может не остаться. Матка очень плотно охватывает плод и приобретает форму "вытянутого яйца" или "песочных часов". Такое состояние опасно и угрожает разрывом матки, а также механическим сдавлением и травматизацией органов плода.

Роженица ведет себя очень беспокойно, кричит, становится неуправляемой. Присутствует рвота, повышенная потливость, температура тела может достигать 39 градусов. Также повышается артериальное давление.

3 степень самая тяжелая. Матка в этом случае разделяется на несколько зон, где каждая берет на себя функцию пускового центра (в норме «водитель» ритма один, обычно в области дна матки). Каждый сегмент сокращается по своему ритму и частоте, поэтому друг с другом не совпадают. Роды в этом случае могут остановиться.

Схватки становятся редкими, слабыми и короткими, но тонус сохраняется (это единственное отличие от слабости родовой деятельности). Гипертонус носит постоянный характер, поэтому фаза расслабления отсутствует. Роженица перестает кричать, метаться, но ведет себя безучастно. Опасно это тем, что врачи могут ошибаться, поставить диагноз вторичной слабости и назначить родостимуляцию, которая абсолютно противопоказана при дискоординированной родовой деятельности.

Матка очень сильно охватывает плод, отчего он страдает. Иногда при 3 степени влагалищным путем у ребенка диагностируется родовая опухоль.

При третьей степени дискоординации родовой деятельности родоразрешение необходимо проводить путем операции кесарева сечения (если нет противопоказаний).

Диагностика

При поступлении роженицы в родильный дом врач изучает медицинскую карту (анамнез, течение беременности и пр.) для выявления факторов риска и угрожающих состояний. Оценивается общее состояние пациентки, соматическое здоровье и акушерская ситуация. Необходимо исключить узкий таз, неправильное положение плода, патологический прелиминарный период и другие возможные причины нарушения координации сокращения матки.

Врач оценивает характер родовой деятельности и ее эффективности каждые 1-2 часа на основании:

жалоб женщины;
общего состояния роженицы (болевая чувствительность, страх, беспокойство и пр.);
динамики раскрытия шейки матки;
состояния плодного пузыря;
наружных акушерских исследований (определение положения плода, предлежащей части и др.);
частоты, интенсивности, ритмичности схваток и периода расслабления;
аппаратных исследований (КТГ, наружная гистерография и внутренняя токография).

При КТГ и наружной гистерографии специальный датчик прикрепляют на живот, а при токографии - в матку. Эти исследования выявляют нерегулярность схваток, определяют продолжительность, частоту и силу сокращения матки, а также внутриматочное давление. С помощью КТГ можно еще и диагностировать гипоксию плода.

Родоразрешение при дискоординации родовой деятельности

Роды с данной патологией можно проводить через естественные пути или закончить операцией кесарева сечения, это зависит от степени тяжести и возникших осложнений.

При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению проводится медикаментозная терапия. Назначается внутривенное или внутримышечное введение спазмолитиков (Но-шпа, Баралгин) и обезболивающих препаратов (Промедол).

Для устранения гипертонуса матки используют бета-адреномиметики (Партусистен, Бриканил, Алупент). В норме через 30-40 минут схватки возобновляются и носят регулярный характер.

При дискоординированной родовой деятельности необходимо устранить неполноценный плодный пузырь. Амниотомия (искусственное вскрытие пузыря) проводится только после введения спазмолитиков.

Обязательно проведение профилактики гипоксии плода и плацентарной недостаточности (Эуфиллин, Реополиглюкин, Актовегин, Кокарбоксилаза, Седуксен).

При раскрытии шейки матки на 4 см проводят эпидуральную анестезию (делается в позвоночник).

В период потуг показана эпизиотомия (небольшое рассечение промежности), делается для того, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода.

Показания к операции кесарева сечения:

отягощенный акушерский анамнез (неблагоприятный исход прошлых родов, невынашивание беременности и др.);
соматические заболевания (сердечно-сосудистые, эндокринные и пр.);
гипоксия плода;
крупный плод;
перенашивание беременности;
узкий таз;
неправильное положение плода или тазовое предлежание;
первые роды после 30 лет;
дискоординация родовой деятельности 2 и 3 степени тяжести;
неэффективность медикаментозной терапии.

При родах должны присутствовать: опытный врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог и врач неонатолог.

Прогноз

Прогноз составляется исходя из возраста роженицы, состояния здоровья женщины и плода, анамнеза, течения беременности, акушерской ситуации.

В большинстве случаев роды завершаются благоприятно.

Некоторые исследования при беременности