Самые частые осложнения у пациентов с острым аппендицитом. Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран. Лечение в послеоперационном периоде состоит из

Описание:

Абсцесс аппендикулярный - это гнойник, образующийся в брюшной полости при остром аппендиците.

Патогенез:

Частое осложнение при остром воспалении червеобразного отростка.

Различают первичные гнойники, развивающиеся возле самого отростка, и вторичные, возникающие на расстоянии. Образованию гнойника предшествует развитие аппендикулярного инфильтрата, которым организм больного отгораживает воспаленный отросток от остальной части брюшной полости.

Инфильтрат образуется в результате фибринозного выпота и спаяния больного сальника, петель кишечника, брюшной стенки и самого отростка.

При затухании воспалительного процесса в червеобразном отростке инфильтрат рассасывается. Однако при распространении гноеродной инфекции за пределы отростка, что чаще наблюдается при деструктивном аппендиците, развивается нагноение инфильтрата.

Аппендикулярные гнойники, в зависимости от локализации отростка, могут располагаться очень разнообразно в брюшной полости.

Наиболее благоприятно для больного развитие гнойника в подвздошной области при латеральном положении отростка, где последний лучше всего отгораживается спайками с передне-боковой и задней брюшной стенкой.

Нередко отросток занимает медиальное положение, влево от слепой кишки, помещаясь свободно среди петель тонких кишок.

Гнойник в этой области чаще располагается в конгломерате тонких кишок, редко спаивается с передней брюшной стенкой и постоянно угрожает прорывом в свободную брюшную полость.

При ретроцекальном расположении отростка гнойник локализуется вне брюшинно, нередко в околопочечной области. При тазовом положении отростка гнойник развивается в малом тазу.

Вторичные абсцессы образуются иным путем. Гноеродная инфекция, проникая за пределы отростка по многочисленным лимфатическим путям, при известных условиях вызывает развитие абсцесса и различных участках брыжейки тонких кишок, под печенью, под диафрагмой и в области правой почки.

Аналогичным путем могут образовываться вторичные гнойники и после удаления червеобразного oтростка при деструктивных формах .

Симптомы аппендикулярного абсцесса:

Симптомы - общее недомогание, пот. Высокая вечерняя температура. Локализованные боли в животе.

Больной боится повернуться в постели. Брюшная стенка напряжена соответственно месту локализации гнойника. Пальпируется отграниченный неподвижный инфильтрат. Нередко определяется флюктуация. Высокий (свыше 15000) со сдвигом формулы крови влево.

При межкишечном расположении абсцесса живот умеренно вздут, характер болей схваткообразный, отмечаются явления частичной непроходимости кишечника. При тазовом абсцессе наблюдаются боли и вздутие в нижней половине живота, боли при дефекации, учащенные позывы на низ и на мочеиспускание, выделение слизи из заднего прохода.

При обязательном исследовании пальцем через прямую кишку определяется болезненное выпячивание передней стенки прямой кишки; нередко можно определить флюктуацию на ограниченном участке.

Диагностика:

Распознаванию помогает хорошо собранный анамнез, указывающий на приступ аппендицита, при котором спустя неделю от начала заболевания боли не только не стихают, но и усиливаются.

Температура продолжает оставаться высокой и имеет свойственный нагноительному процессу ремиттирующий характер. Возрастает лейкоцитоз крови.

Определяется инфильтрат, который увеличивается, на его месте появляется зыбление. Диагностическая пробная пункция допустима только во время операции на операционном столе.

Лечение аппендикулярного абсцесса:

В стадии инфильтрата строгий постельный режим под наблюдением хирурга в стационарных условиях. Лед на живот.

Пенициллин внутримышечно в дозе от 400000 до 1000000 ЕД ежедневно. Щадящая диэта – овощные протертые супы, жидкая каша, вареные овощи, компот. Противопоказаны слабительные и наркотики.

При сформировании гнойника или при внезапном ухудшении общего состояния, указывающего на прорыв гнойника в свободную брюшную полость, показано неотложное оперативное вмешательство.

При оперативном вскрытии гнойника следует ограничиться удалением гноя и выпавших в полость каловых камней. Отросток не удаляют, полость гнойника засыпают пенициллином, норсульфазолом, стрептомицином и тампонируют; рану швами не сужают.

Аппендицит – заболевание крайне коварное. Оно опасно быстротой развития проблемы и последствиями. Кроме того, у аппендицита есть и ряд осложнений, самих по себе довольно-таки опасных и очень сложных. Например, часто говорят об абсцессе аппендикулярном. И стоит крайне ответственно и внимательно подойти к вопросу, что он может из себя представлять, чтобы понимать, как с ним бороться.

Какими характеристиками обладает абсцесс

Сам по себе абсцесс представляет гнойник, располагающийся в брюшине. Может возникать такая патология как в дооперационном периоде, так и в после. При этом встречается в 3% случаев заболевания аппендицитом.

Причем при изначальных предпосылках появления такого осложнения он вполне может пойти по 2-м вариантам развития:

• Рассосется полностью под воздействием проводимой терапии
• Превратиться в абсцесс

Если рассматривать его с позиции внешнего вида, вполне можно заметить, что есть первичные гнойники, которые могут развиваться непосредственно у самого отростка слепой кишки. Также часто медики говорят про вторичные гнойники, что находятся чуть поодаль.

Развитию проблемы, как правило, предшествует появление специфического инфильтрата, за счет которого организм старается отгородить брюшную полость от воспаленного отростка. Такой инфильтрат образовывается вследствие фибринозного выпота, а также спаивания сальника, кишечника и непосредственно аппендикса. За свои пределы инфильтрат начинает выходить, если аппендицит не был пролечен вовремя, и гной стал выходить за пределы аппендикса.

Расположение абсцессов может быть совершенно разнообразным – они совсем ничем не ограничены. Так, например, их вполне можно обнаружить в подвздошной области, на задней брюшной стенке, влево от слепой кишки и т.д.

Каковы причины появления такой проблемы

Если говорить о появлении абсцесса до начала лечения аппендицита, можно утверждать, что он образовывается вследствие неверной постановки диагноза и потери времени на лечение.

Срок образования инфильтрата – в среднем 2-3 дня. Развитие абсцесса происходит на 5-6 день с момента заражения.

Какой симптоматикой отличается такая патология

Когда появляется абсцесс аппендикса, стоит понимать, что это именно он. Для постановки диагноза используют ряд симптомов, которые могут указывать на такую патологию.

По началу заболевания данная проблема очень сильно напоминает острый аппендицит. Это значит, что больной в полной мере ощущает следующие симптомы:

• Тошноту (вполне возможно, что к ней подключится и рвота)
• Слабость
• Сильную боль, от которой практически нет спасения, в животе
• Повышенное газообразование
• Повышение температуры тела

Если все признаки продолжают сохраняться 2-3 дня, но в общем и целом не до конца укладываются в типичную картину аппендицита, медики могут начать предполагать развитие у пациента абсцесса.

Живот при надавливании будет болеть, но при этом классические признаки перитонита отсутствуют. Принципиальную разницу абсцесс имеет с аппендицитом с точки зрения температуры тела. Так, при аппендиците она может доходить только до субфебрильных значений и не превышать 37,5. Если же говорить о таком же параметре при абсцессе, стоит понимать, что здесь цифры сразу подскочат до очень высоких значений (вполне можно наблюдать и 39-40), а также проявится озноб.

Боль при абсцессе пульсирующая, а также параллельно появляется краснота и отечность кожи. В особо запущенных случаях можно отмечать синдром непроходимости кишечника, как вариант, в максимально осложненной ситуации можно заметить симптомы разлитого перитонита.

Как лечить такую патологию

Лечение при появлении абсцесса нельзя затягивать. Ведь гнойник, содержимое которого далеко не стерильно, легко может прорваться, а гной потечет непосредственно в брюшину.

Как утверждают медики, единственный способ справиться с такого рода патологией – провести экстренную операцию. Причем здесь необходимо все очень тщательно вычистить и удалить, чтобы избежать повторного развития гнойников.

Естественно, придется пройти курс антибиотиков в периоде реабилитации, очищение места расположения абсцесса антисептиками через специально установленные дренажные трубки.

Отличительная особенность такой операции в том, что она оставляет открытой рану – никаких зашиваний, все должно пройти самостоятельно.

Несмотря на большие успехи в диагностике и хирургическом лечении аппендицита, эта проблема в полной мере еще не удовлетворяет хирургов. Высокий процент диагностических ошибок (15-44.5%), стабильные, не имеющие тенденции к снижению показатели летальности (0,2-0,3%) при массовости заболевания острым аппендицитом подтверждают сказанное [В.И. Колесов, 1972; В.С. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.Н. Буценко и соавт., 1983]

Летальность после аппендэктомии, обусловленная диагностичесюгми ошибками и потерей времени, составляет 5,9% [И.Л. Ротков, 1988]. Причины смерти после аппендэктомии в основном кроются в гнойносептических осложнениях [Л.А. Зайцев и соавт., 1977; В.Ф.Литвинов и соавт., 1979; ИЛ. Ротьков, 1980 и др.]. Причиной осложнений обычно становятся деструктивные формы воспаления ЧО, распространяющегося на другие отделы брюшной полости.

По данным литературы, причины, ведущие к развитию осложнений, приводящих к повторным операциям, следующие.
1. Запоздалая госпитализация больных, недостаточная квалификация медицинских работников, диагностические ошибки из-за наличия атипичных, трудно диагностируемых форм заболевания, что часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, у которых морфологические и функциональные изменения в различных органах и системах усутубляют тяжесть заболевания, а иногда выступают на первый план, маскируя имеющийся у больного острый аппендицит. Большинство больных не могут точно назвать начало заболевания, так как вначале они не обращали внимания на несильные постоянные боли в животе.
2. Задержка оперативного вмешательства в стационаре из-за ошибок в диагностике, отказа больного или организационных моментов.
3. Неточная оценка распространенности процесса во время операции, как итог—недостаточная санация брюшной полости, нарушение правил дренирования, отсутствие комплексного лечения в послеоперационном периоде.

К сожалению, позднее поступление больных с данной патологией в стационар еще не является большой редкостью. Кроме того, как ни досадно это признавать, немалая доля госпиталиэированных и оперированных с опозданием больных — результат диагностических и тактических ошибок врачей поликлинической сети, скорой помощи и, наконец, хирургических отделений.

Гипердиагностика острого аппендицита врачами догоспитального этапа вполне оправдана, поскольку она диктуется спецификой их работы: кратковременность наблюдения за больными, отсутствие дополнительных методов обследования в большинстве случаев.

Естественно, подобные ошибки отражают известную настороженность врачей догоспитальной сети по отношению к острому аппендициту и по своей значимости не идут ни в какое сравнение с ошибками обратного порядка. Иногда больные с аппендицитом либо вообще не госпитализируются, либо направляются не в хирургический стационар, что ведет к потере драгоценного времени со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие ошибки по вине поликлиники составляют 0,9%, по вине врачей скорой помощи — 0,7% по отношению ко всем оперированным по поводу данного заболевания [В.Н. Буценко и соавт., 1983].

Очень важна проблема экстренной диагностики острого аппендицита, ибо в неотложной хирургии от своевременной диагностики заболевания во многом зависит частота послеоперационных осложнений.

Нередко диагностические ошибки наблюдаются при дифференцировании пищевых токсикоинфекций, инфекционных болезней и острого аппендицита. Тщательность обследования больных, наблюдение за динамикой заболевания, консультация с инфекционистом, применение всех доступных в данной ситуации методов исследования очень помогут врачу принять правильное решение.

Следует помнить, что перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальных язв.

Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такая боль может быть и при перфоративном аппендиците, когда больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.

Обманчивым может быть и то, что иногда перед перфорацией ЧО у некоторых больных боли стихают и на какой-то период улучшается общее состояние. В таких случаях хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Блюмберга—Щеткина — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно поставить диагноз. Но это не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.

В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование ПК помогут врачу установить правильный диагноз. Во всех случаях, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под «маской» абдоминальной катастрофы.

Внутрибрюшные послеоперационные осложнения обусловлены как многообразием клинических форм острого аппендицита, патологическим процессом в ЧО, так и ошибками хирургов организационного, диагностического, тактического и технического плана. Частота осложнений, приводящих к РЛ при остром аппендиците, составляет 0,23-0,55% [П.А. Александрович, 1979; Н.Б. Батян, 1982; К.С. Житникова и С.Н. Моршинин, 1987], а по данным других авторов [Д.М. Красильников и соавт, 1992] даже 2,1 %.

Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения, НК. Подавляющее большинство этих осложнений после операции наблюдается после деструктивных форм острого аппендицита. Из ограниченных гаойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс или, как его ошибочно называют, абсцесс культи ЧО, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, поддиафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость.

Причины развития перитонита — диагностические, тактические и технические ошибки. При анализе историй болезни больных, умерших от острого аппендицита, практически всегда выявляют множество врачебных ошибок. Врачи часто игнорируют принцип динамического наблюдения за больными, у которых отмечаются боли в животе, не используют самые элементарные методы лабораторного и рентгенологического исследований, пренебрегают ректальным осмотром, не привлекают для консультации опытных специалистов. Операции, как правило, производят молодые, неопытные хирурги. Нередко при перфоративных аппендицитах с явлениями диффузного или разлитого перитонита аппендэктомию выполняют из косого разреза по Волковичу, не позволяющего полностью санировать брюшную полость, определить распространенность перитонита и тем более произвести такие необходимые пособия, как дренирование брюшной полости и интубация кишечника.

Истинный послеоперационный перитонит, не являющийся следствием гнойно-деструктивных изменений ЧО, обычно развивается вследствие допущенных хирургами тактических и технических ошибок. В этом случае к возникновению послеоперацинного перитонита приводит несостоятельность культи ЧО; сквозное прокалывание СК при наложении кисетного шва; недиагностированные и неустраненные капиллярные кровотечения; грубые нарушения принципов асептики и антисептики; оставление в брюшной полости частей ЧО и т.д.

На фоне разлитого перитонита могут образоваться абсцессы брюшной полости, главным образом в результате ее недостаточно тщательной санации и неумелого использования перитонеального диализа. После аппендэктомии нередко развивается перикультийный абсцесс. Причинами этого осложнения часто являются нарушения техники накладывания кисетного шва, когда допускается прокол всей стенки кишки, применение Z-образного шва при тифлите вместо узловых швов, грубое манипулирование тканями, десероизирование стенки кишки, несостоятельность культи ЧО, недостаточный гемостаз, недооценка характера выпота, а в итоге необоснованный отказ от дренирования.

После аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита у 0,35-0,8 % больных могут возникнуть кишечные свищи [К.Т. Овнатанян и соавт., 1970; В.В. Родионов и соавт., 1976]. Это осложнение становится причиной летального исхода у 9,1-9,7% больных [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Возникновение кишечных свищей также находится в тесной связи с гнойно-воспалительным процессом в области илеоцекального угла, при котором стенки органов бывают инфильтрированы, легкоранимы. Особенно опасно насильственное разделение аппендикулярного инфильтрата, а также удаление отростка при сформировавшемся абсцессе .

Причиной кишечных свищей могут стать также длительно находившиеся в брюшной полости марлевые тампоны и дренажные трубки, способные вызвать пролежень кишечной стенки. Большое значение имеет и методика обработки культи ЧО, ее укрытие в условиях инфильтрации СК. При погружении культи отростка в воспалительную инфильтрированную стенку СК путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения НК, несостоятельности культи аппендикса и образования кишечного свища.

С целью предотвращения этого осложнения рекомендуется произвести укрытие культи отростка отдельными узловыми швами с использованием синтетических нитей на атравматической игле и перитонизацию этого участка большим сальником. У некоторых больных оправданы экстралеритонизация СК и даже наложение цекостомы, чтобы предотвратить развитие перитонита или образование свища.

После аппендэктомии возможно и внутрибрюшное кровотечение (ВК) из культи брыжейки ЧО. Это осложнение можно однозначно отнести к дефектам хирургической техники. Оно наблюдается у 0,03-0,2% оперированных .

Определенное значение имеет снижение АД во время операции. На этом фоне ВК из пересеченных и тупо разделенных сращений прекращается, но в послеоперационном периоде, когда давление вновь повышается, ВК может возобновиться, особенно при наличии атеросклеротических изменений в сосудах. Ошибки в диагностике также иногда бывают причиной нераспознанного во время операции или возникшего в послеоперационном периоде ВК [Н.М. Заболоцкий и A.M. Семко, 1988]. Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда ставят диагноз острого аппендицита при апоплексии яичника у девушек и производят аппендэктомию, а небольшое ВК и его источник остаются незамеченными. В дальнейшем после таких операций могут возникнуть тяжелые ВК.

Большую опасность в плане возникновения послеоперационных ВК представляют так называемые врожденные и приобретенные геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Верльгофа, длительно существующая желтуха и др. Нераспознанные вовремя или не принятые во внимание при выполнении операции, эти заболевания могут сыграть роковую роль. Следует иметь в виду, что некоторые из них могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости [Н.П. Батян и соавт, 1976].

ВК после аппендэктомии весьма опасно для больного. Причины осложнения в том, что, во-первых, аппендэктомия — наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии, во-вторых, ее чаше производят неопытные хирурги, в то время как сложные ситуации при аппендэктомии встречаются отнюдь нередко. Причина в большинстве случаев — технические ошибки . Удельный вес ВК после аппендэктомии составляет 0,02-0,07% [В.П. Радушкевич, И.М. Кудинов, 1967]. Некоторые авторы приводят и более высокие цифры — 0,2%. Сотые доли процента кажутся очень малой величиной, однако, если учитывать большое количество производимых аппендэктомий, это обстоятельство должно серьезно беспокоить хирургов.

ВК чаще возникают из артерии ЧО вследствие соскальзывания лигатуры с культи его брыжейки. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. В тех случаях, когда брыжейка короткая, ее необходимо перевязать по частям. Особенно значительные трудности при остановке кровотечения возникают тогда, когда необходимо ретроградно удалить ЧО. Мобилизацию отростка производят поэтапно [И.Ф. Мазурин и соавт., 1975; ДА. Дорогань и соавт., 1982].

Нередко встречаются ВК из пересеченных или тупо разделенных и неперевязанных сращений [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Для их предотвращения необходимо добиться повышения АД, если оно снизилось во время операции, произвести тщательную проверку гемостаза, остановить кровотечение путем захвата кровоточащих участков кровоостанавливающими зажимами с последующим прошиванием и перевязкой. Мерами профилактики ВК из культи ЧО являются надежная перевязка культи, погружение ее в кисетный и Z-образные швы.

Отмечено также ВК из десерозированных участков толстой и тонкой кишок [Д.А. Дорогань и соавт, 1982; АЛ. Гавура и соавт., 1985]. Во всех случаях десерозирования кишки необходима перитонизация этого участка. Это надежная мера профилактики подобного осложнения. Если вследствие инфильтрации кишечной стенки серозно-мышечные швы наложить невозможно, следует перитонизировать десерозированный участок подшиванием лоскута сальника на ножке. Иногда ВК возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения его через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии ВК.

Анализ причин ВК показал, что в большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, при выполнении которых отмечаются те или иные моменты, способствующие возникновению осложнений. Эти моменты, к сожалению, не всегда легко учитывать, особенно молодым хирургам. Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного ВК, однако техническая оснащенность оказывается недостаточной, чтобы его предотвратить. Подобные случаи встречаются не часто. Чаще ВК наблюдаются после операций, выполненных молодыми хирургами, не обладающими достаточным опытом [И.Т. Закишанский, И.Д. Стругацкий, 1975].

Из других факторов, способствующих развитию послеоперационных ВК, прежде всего хочется отметить технические трудности: обширный спаечный процесс, неправильный выбор метода обезболивания, недостаточный оперативный доступ, затрудняющий проведение манипуляций и увеличивающий технические трудности, а порой и создающий их.
Опыт показывает ВК возникают чаще после операций, производимых в ночное время [И.Г. Закишанский, ИЛ. Стругацкий, 1975 и др.]. Объяснение этому в том, что ночью хирург не всегда может в трудных ситуациях воспользоваться советом или помощью старшего товарища, а также тем, что в ночное время снижается внимание хирурга.

ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки ЧО или аррозии сосудов [АИ. Ленюшкин и соавт., 1964], при врожденных или приобретенных геморрагических диатезах, но основной причиной ВК следует считать дефекты оперативной техники. Об этом свидетельствуют выявленные погрешности при РЛ: расслабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные, рассеченные сосуды в спаечных тканях, плохой гемостаз в области основной раны брюшной стенки.

ВК может иметь место и из раневого канала контрапертуры. При технически сложных аппендэктомиях ВК может возникнуть из поврежденных сосудов забрюшинной клетчатки и брыжейки ТК.

Неинтенсивные ВК часто самопроизвольно прекращаются. Анемия может развиваться спустя несколько суток, а нередко в этих случаях вследствие присоединения инфекции развивается перитонит Если инфицирования не происходит, то оставшаяся в брюшной полости кровь, постепенно организуясь, дает начало спаечному процессу.
Чтобы предотвратить возникновение кровотечения после аппендэктомии, необходимо соблюдать ряд принципов, главные из которых — тщательное обезболивание во время операции, обеспечение свободного доступа, бережное отношение к тканям и хороший гемостаз.

Легкие кровотечения обычно наблюдаются из мелких сосудов, повреждающихся при разделении сращений, выделении ЧО, при его ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении, мобилизации правого фланга толстой кишки и в ряде других ситуаций. Эти кровотечения протекают наиболее скрытно, гемодинамические и гематологические показатели обычно существенно не изменяются, поэтому в ранние сроки эти кровотечения, к сожалению, диагностируют очень редко.

Одно из наиболее тяжелых осложнений аппендэктомии — острая послеоперационная НК По данным литературы, она составляет 0,2-0,5% [ИМ. Матяшин, 1974]. В процессе развития этого осложнения особое значение имеют спайки, фиксирующие подвздошную кишку к париентальной брюшине у входа в малый таз. С нарастанием пареза кишечные петли, расположенные выше места перегиба, сдавления или ущемления кишечной петли спайкой, переполняются жидкостью и газами, свисают в малый таз, перегибаясь через соседние, также растянутые петли ТК Происходит как бы вторичный заворот [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Послеоперационная НК наблюдается главным образом при деструктивных формах аппендицита. Частота ее составляет 0,6%. При осложнении аппендицита местным перитонитом НК развивается у 8,1 % больных, а при осложнении его разлитым перитонитом — у 18,7%. К развитию сращений в области илеоцекального угла предрасполагает грубое травмирование висцеральной брюшины во время операции.

Причиной осложнений могут стать диагностические ошибки, когда вместо деструктивного процесса в дивертикуле Меккеля удаляют аппендикс. Однако если учитывать, что аллендэктомию выполняют у миллионов больных [О.Б. Милонов и соавт., 1980], то эту патологию выявляют у сотни и тысячи пациентов.

Из осложнений относительно часто (обычно через 1-2 нед.) встречаются внутрибрюшинные абсцессы (рисунок.5). У этих больных местные признаки осложнений выступают неотчетливо. Чаше превалируют общие симптомы интоксикации, септического состояния и полиорганной недостаточности, которые не только настораживают, но и тревожат. При тазовом расположении ЧО возникают абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Клинически эти абсцессы проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочеиспускание.

Рисунок 5. Схема распространения гнойников при остром аппендиците (поБ.М.Хрову):
а—внутри брюшинное расположение отростка (вид спереди): 1 — передний или пристеночный абсцесс; 2 — внутрибрюшинный боковой абсцесс; 3 — подвздошный абсцесс; 4 — абсцесс а полости малого таза (абсцесс дугласова пространства); 5 — поддиафрагмальный абсцесс; 6 — подлеченочный абсцесс; 7—левосторонний подвздошный абсцесс; 8—межкишечный абсцесс; 9— внутрибрюшинный абсцесс; б — ретроцекальное внебрюшинное расположение отростка (вид сбоку): 1 — гнойный параколит; 2 — паранефрит, 3 — поддиафрагмальный (внебрюшинный) абсцесс; 4 — абсцесс или флегмона подвздошной ямки; 5 — забрюшинная флегмона; 6 — тазовая флегмона

Рану расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4-5 дней. У женщин при вскрытии абсцесса матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскрытия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекращается выделение гноя и наступает выздоровление.

Межкишечные абсцессы встречаются редко. При развитии длительное время после аппендэктомии держится высокая температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения инфильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней брюшной стенке и становится доступным пальпации. В начальной стадии обычно проводят консервативное лечение. При появлении признаков образования абсцесса его дренируют.

Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомии встречается еще реже. При возникновении его наступает ухудшение общего состояния больного, повышается температура тела, появляются боли справа выше или ниже печени. Чаще всего у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно или маскироваться неясным лихорадочным состоянием, стертым началом. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов были рассмотрены выше.

В другом случае гнойная инфекция может распространиться на всю брюшину и развиться разлитой перитонит (рисунок 6).

Рисунок 6. Распространение разлитого перитонита аппендикулярного происхождения на всю брюшину (схема)

Рисунок 7. Развитие множественных абсцессов печени при остром деструктивном аппендиците, осложненном пилефлебитом

Послеоперационный тромбофлебит брыжеечных вен обычно возникает тогда, когда создаются условия для прямого контакта вирулентной инфекции со стенкой венозного сосуда. Этому осложнению характерно прогрессирующее течение и тяжесть клинических проявлений. Оно начинается остро: с 1—2-х суток послеоперационного периода появляются повторный потрясающий озноб, лихорадка с высокой температурой (39-40 °С). Отмечается интенсивная боль в животе, более выраженная на стороне поражения, прогрессирующее ухудшение состояния больного, парез кишечника, нарастающая интоксикация. По мере того как прогрессирует осложнение, появляются симптомы тромбоза брыжеечных вен (стул с примесью крови), признаки токсического гепатита (болезненность в правом подреберье, желтуха), признаки ПН, асцит.

Отмечаются выраженные изменения лабораторных показателей: в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, билирубинемия, снижение белковообразовательной и антитоксической функции печени, белок в моче, форменные элементы и др. Поставить диагноз до операции очень трудно. Больным обычно производят РЛ по поводу «перитонита», «кишечной непроходимости» и других состояний.

При вскрытии брюшной полости отмечается наличие светлого с геморрагическим оттенком экссудата. При ревизии брюшной полости находят увеличенную пятнистого цвета (из-за наличия множественных подкапсульных гнойников) плотную печень, селезенку больших размеров, паретичный кишечник синюшного цвета с застойным сосудистым рисунком, расширенные и напряженные вены брыжейки, нередко кровь в просвете кишки. Тромбированные вены пальпируются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и мезаколона в виде плотных шнуровидных образований. Лечение пилефлеби-та — трудная и сложная задача.

Кроме рационального дренирования первичного очага инфекций рекомендуется произвести реканализацию пупочной вены и канулнрование ВВ. При канюлировании воротной вены из ее просвета может быть получен гной, который аспирируют до появления венозной крови [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1987]. Трансумбиликально вводят антибиотики, гепарин, фибронолитические препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови.

Одновременно проводят коррекцию метаболических нарушений, обусловленных развивающейся ПН. При метаболическом ацидозе, сопровождающем ПН, вводят 4%-й раствор бикарбоната натрия, контролируют потери жидкости организма, осуществляют в/в введение растворов глюкозы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза — общий объем до 3-3,5 л. Большие потери ионов калия компенсируют введением адекватного количества 1-2%-го раствора хлористого калия.

Нарушения белковообразовательной функции печени корригируют введением 5%-го или 10%-го раствора альбумина, нативной плазмы, аминокислотных смесей, альвезина, аминостерилгепа (аминокровин). Для детоксикаиии применяют раствор гемодеза (400 мл). Больных переводят на безбелковую диету, в/в вводят концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с адекватным количеством инсулина. Применяют гормональные препараты: преднизалон (10мг/кг массы в сутки), гидрокортизон (40 мг/кг массы в сутки). При повышении активности протеолитических ферментов целесообразно в/в введение контрикала (50—100 тыс. ЕД). Для стабилизации свертывающей системы крови вводят викасол, хлористый кальций, эпсилонаминокапроновую кислоту. Чтобы стимулировать тканевый обмен, используют витамины группы В (В1, В6, В12), аскорбиновую кислоту, печеночные экстракты (сирепар, камполон, витогепат).

Для профилактики гнойных осложнений назначают массивную антибактериальную терапию. Проводят оксигенотерапию, в том числе ГБО терапию. Чтобы вывести продукты распада белка (аммиачная интоксикация), рекомендуют промывание желудка (2-3 раза в день), очистительные клизмы, стимуляцию диуреза. При наличии показаний проводят гемо- и лимфоросорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ, обменное переливание крови, подключение алло- или ксеногенной печени. Однако при этом послеоперационном осложнении проведенные лечебные мероприятия бывают малоэффективными. Больные, как правило, умирают от печеночной комы.

Другие осложнения (разлитой гнойный перитонит, НК, спаечная болезнь) описаны в соответствующих разделах.

Любое из перечисленных послеоперационных осложнений может проявляться в самые различные сроки с момента первой операции. Например, абсцесс или спаечная НК у одних пациентов возникает в первые 5-7 дней, у других — спустя 1-2, даже 3 недели после аппендэктомии. Наши наблюдения показывают, что гнойные осложения чаще диагностируются в более поздние сроки (позже 7 суток). Отметим также, что в плане оценки своевременности произведенной РЛ решающее значение имеет не время, прошедшее после первой операции, а время с момента появления первых признаков осложнения.

В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражаются местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других — вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ местной болевой реакцией.

Ведущими симптомами при тойно-воспалительных осложнениях, развивающихся после аплендэктомин, являются болевой синдром, умеренное, а затем нарастающее мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Температура при этом чаше бывает субфебрильной и может достигать 38-39 °С. Со стороны крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 12-19 тыс. ЕД со сдвигом формулы влево.

Выбор хирургической тактики во время повторной операции зависит от выявленных патоморфатогических находок.

Резюмируя сказанное, приходим к выводу, что главными этиологическими факторами в развитии осложнений после аппендэктомии являются:
1) запущенность острого аппендицита из-за позднего обращения больных в стационар, у большинства из которых бывают с деструктивной формой патологического процесса, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения;
2) дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии;
3) непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний.

При возникновении осложнений после аппендэктомии срочность РЛ определяется в зависимости от его характера. Срочные РЛ производятся (в первые 72 ч после первичного вмешательства) по поводу ВК, несостоятельности культи отростка, спаечной НК. Клиническая картина осложнений у данных больных нарастает быстро и проявляется симптомами острого живота. Сомнений в показаниях к РЛ у таких больных обычно не возникает.Так называемые отсроченные РЛ (в период 4-7 сут) выполняются по поводу одиночных абсцессов, частичной спаечной НК, реже при отдельных случаях прогрессирования перитонита, У этих больных показания к РЛ основываются больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладают над общей реакцией организма.

Для лечения послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью культи аппендикса после срединной лапаротомии и выявления ее через рану в правой подвздошной области, следует вывести купол СК вместе с культей отростка и фиксировать к париетальной брюшине на уровне кожи; произвести тщательный туалет брюшной полости с ее адекватным дренированием и проведением фракционного диализа в целях профилактики послеоперационного прогрессирующего перитонита на почве недостаточности межкишечных анастомозов или ушитой перфорации кишки.

Для этого рекомендуется [В.В. Родионов и соавт, 1982] применять подкожное выведение сегмента кишки со швами, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых развитие несостоятельности швов прогностически наиболее вероятно. Это делается следующим образом: через дополнительную контрапертуру сегмент кишки с линией швов выводится подкожно и фиксируется к отверстию в апоневрозе. Кожная рана ушивается редкими узловыми швами. Развивающиеся в послеоперационном периоде точечные кишечные свищи ликвидируются консервативным способом.

Наш многолетний опыт показывает, что частыми причинами, приводящими к РЛ после аплендэктомии, являются неполноценная ревизия и санация, неправильно выбранный способ дренирования брюшной полости. Обращает на себя внимание и то, что довольно часто операционный доступ во время первой операции имел небольшие размеры или был смещен относительно точки Мак-Бурнея, создавая дополнительно технические трудности. Ошибкой также можно считать выполнение технически сложных аппендэктомии под местной анестезией. Только наркоз при достаточном доступе позволяет провести полноценную ревизию и санацию брюшной полости.

К неблагоприятным факторам, способствующим развитию осложнений, относятся непроведение предоперационной подготовки при аппендикулярных перитонитах, несоблюдение принципов патогенетического лечения перитонита после первой операции, наличие тяжелых хронических сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст. Прогрессирование перитонита, формирование абсцессов, некроз стенки СК у этих пациентов обусловлены снижением обшей резистентности организма, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, иммунологическими сдвигами. Непосредственной причиной смерти становится прогрессирование перитонита и острая СС недостаточность.

При аплендикулярном перитоните поздних сроков поступления даже широкая срединная лапаротомия под наркозом с ревизией и радикальной обработкой всех отделов брюшной полости с участием опытных хирургов не может предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Причиной развития осложнений становится нарушение принципа целесообразности комбинированной антибиотикотерапии, смены антибиотиков в процессе лечения, учета чувствительности к ним флоры и особенно малые дозы.

Нередко пренебрегают и другими немаловажными моментами терапии первичного перитонита: коррекцией метаболических нарушений и мероприятиями по восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
Итак, приходим к выводу о том, что осложнения при лечении аппендицита главным образом обусловлены несвоевременной диагностикой, поздней госпитализацией больных, неадекватным операционным доступом, неверной оценкой распространенности патологического процесса, техническими трудностями и погрешностями во время операции, ненадежной обработкой культи ЧО и его брыжейки и неполноценным туалетом и дренированием брюшной полости.

На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что основной путь снижения частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, и послеоперационной летальности при остром аппендиците — это сокращение диагностических, тактических и технических ошибок оперирующих хирургов.

Аппендикулярный абсцесс – определённый участок гнойного воспаления брюшины, который формируется под воздействием деструктивных изменений червеобразного отростка. Это тяжёлая патология, которая является осложнением острого аппендицита.

При формировании абсцесса вовлекается червеобразный отросток, сальник и петли кишок. Когда образование удаляется, но воспалительный процесс в этой зоне не прекращается, то может сформироваться постоперационный инфильтрат. От аппендикулярного инфильтрата можно избавиться консервативным методом, а при неблагоприятном исходе воспаление формируется и повторяется аппендикулярный абсцесс.

Этиология

Аппендикулярный абсцесс зачастую проявляется в организме под воздействием стафило- и стрептококков. Если же у пациента не вовремя было ликвидировано острое воспаление, то за это время в организме развивается абсцесс.

Причины появления осложнения в постоперационный период могут быть такие:

• уменьшение сопротивляемости иммунной системы;
• нечувствительность микроорганизмов к антибиотикам;
• нарушение техники оперативного лечения.

Классификация

Классификация форм основана на разделении гнойника червеобразного отростка в зависимости от нескольких критериев. Таким образом, классификация недуга по месторасположению заключается в таких разновидностях:

• подвздошный;
• межкишечный;
• тазовый;
• надлобковый;
• подпечёночный;
• ретроцекальный.

По степени передвижения очага в брюшной полости:

• подвижный;
• умеренно подвижный;
• неподвижный.

Симптоматика

В начале формирования аппендикулярного абсцесса у больного диагностируется острый приступ аппендицита. На протяжении нескольких суток при сильных проявлениях болезни у пациента формируется аппендикулярный инфильтрат.

Главный метод, с помощью которого можно диагностировать недуг – это пальпация. Во время прикасания к воспалённой зоне больной ощущает болезненные приступы. Патология проявляется в таких симптомах:

• высокая температура тела;
• увеличение размеров отростка;
• пульсирующие болевые приступы;
• нарушение пищеварения.

Через несколько суток после приступа все признаки утихают, снижается температура, болевой синдром становится тупого характера и нормализуется общее самочувствие пациента. Во время прощупывания живота чувствуется расслабление мышц передней брюшной стенки и ощущаются незначительные боли в правой нижней части живота.

На шестые сутки у больного диагностируется прогрессирование абсцесса, который приводит к ухудшению состояния. В этот момент клиническая картина болезни пополняется новыми признаками:

• повышенная температура;
• озноб;
• усиленное выделение пота;
• учащение ритма сердца;
• интоксикация;
• плохой аппетит;
• пульсирующая боль.

При пальпации у пациента наблюдается уплотнение и напряжение живота, затруднительное дыхание, снизу справа доктор нащупывает тугоэластичное образование.

Язык при этом покрывается налётом, проявляется нарушение стула, рвота, вздутие живота, частое мочеиспускание.

Вскрытие аппендикулярного абсцесса приводит к тому, что развивается перитонит, который сопровождается появлением вторичных гнойных образований, усилением интоксикации, учащённого сердцебиения и лихорадкой.

Диагностика

Для установления диагноза у детей и взрослых доктор должен провести обследование - собрать полноценный анамнез, провести осмотр и проанализировать результаты лабораторно-инструментального обследования.

Во время лабораторного обследования крови у пациента замечается повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ.

С целью уточнения размера и места расположения гнойного образования проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Во время исследования состояния больного при помощи рентгена, доктор не всегда заметит характерные признаки. Если же делать обзорный снимок в вертикальном положении, тогда можно выявить гомогенные изменения в правой подвздошной зоне с незначительным перемещением кишечных петель к середине. Если абсцесс спровоцировал кишечную непроходимость, то у пациента при исследовании заметно увеличение жидкости в петлях.

При выявлении подобного недуга обязательна дифференциальная диагностика. В рамках такого обследования доктор должен дифференцировать болезнь от перекручивания кисты яичника, разлитого гнойного перитонита и опухоли слепой кишки.

Лечение

После того как диагноз был установлен, доктор срочно начинает лечение больного. При выявлении такого недуга, необходимо срочно начинать лечение, иначе могут развиться серьёзные осложнения. При несвоевременно начатой терапии гнойник может прорваться, что повлечёт за собой распространение гноя по всей брюшине.

Лечение аппендикулярного абсцесса у ребёнка и взрослого человека предполагает первоочередное хирургическое вмешательство. Проведение операции заключается во вскрытии поражённой части, не затрагивая свободную брюшину, аспирации гноя и дренирование новообразования. При хирургическом вмешательстве важно удалить отросток, однако его лёгкое удаление не всегда возможно. В таком случае больному нужно провести только дренирование абсцесса, а аппендэктомию можно провести спустя несколько месяцев.

При обнаружении абсцесса в полости таза у мужчины, оперативная помощь проводится через прямую кишку, а у женщины - через задний свод влагалища с предварительным проведением пробного пунктирования. Гнойное содержимое из образования аспирируется либо же устраняется стерильными салфетками, всю полость промывают антисептиками и очищают двумя прозрачными трубками.

В постоперационный период больному назначаются антибиотики. В период восстановления пациенту продолжают проводить очистку брюшины от гнойного содержимого, поэтому проводиться ежедневное промывание дренажей с удалением гноя. После полного очищения брюшины дренаж снимается, и рана затягивается при помощи вторичного натяжения.

После операции больному также важно придерживаться постельного режима, соблюдать щадящую диету и проводить физиотерапевтические процедуры.

Доктора утверждают, что в любом возрасте лучший способ оставить недуг и предотвратить развитие осложнений – это провести оперативное вмешательство.

Осложнения

Несвоевременное лечение аппендикулярного абсцесса может привести к ряду разных патологий. В организме больного могут сформироваться такие осложнения:

• сепсис;
• пилефлебит;
• абсцесс печени;
• инфекции мочевых путей;
• свищи в брюшной стенке;
• параколит и паранефрит гнойного типа.

Профилактика

Предотвратить формирование тяжёлого осложнения возможно в том случае, если вовремя будет диагностирован и устранён острый приступ аппендицита. Эффективного результата можно добиться только после проведения правильной оперативной помощи, которая осуществлена в течение первых двух суток от начала проявления недуга.

В случае игнорирования симптомов болезни и самолечения существует вероятность летального исхода этого гнойного процесса.

Тазовые абсцессы (абсцессы прямокишечно-маточного уг­лубления) встречаются у 0,03-1,5 % больных, перенесших аппендэктомию. Они локализуются в самом низком отделе брюш­ной полости: у мужчин в excavatio retrovesicalis, а у женщин — в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости во время , неадекватным полости малого таза, наличием в малом тазу склонного к абсцедированию инфильтрата при тазовом располо­жении червеобразного отростка.

Клиническая картина тазовых абсцессов после аппендэктомии. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления формируется в срок от 6 до 30 суток после выполнения аппендэктомии. Он характеризуется наличием двух групп симптомов: общих и местных. Общие симптомы сопрово­ждаются гектической температурой, слабостью, потливостью.

Местные симптомы представлены болью в нижних отделах жи­вота, за лоном, нарушением функций тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки).

Диагностика тазовых абсцессов после аппендэктомии. В пользу гнойно-воспалительного процес­са в брюшной полости свидетельствуют лейкоцитоз, сдвиг лей­коцитарной формулы крови влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышенная СОЭ.

Per rectum находят Снижение тонуса сфинктера, что связано с токсическим повреждением п. pelvicum; болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависание. При длительно существую­щих абсцессах пальпируется болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения.

Per vaginum отмечаются болезненность заднего свода, интен­сивные боли при смещении шейки матки. Для уточнения диагно­за применяют и диагностическую пункцию. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется через задний свод влагалища, а у мужчин и детей — через переднюю стенку прямой кишки.

Лечение тазовых абсцессов после аппендэктомии. После получения во время пункции гноя у жен­щин производят заднюю кольпотомию, а у мужчин и детей абс­цесс вскрывают по игле. В полость гнойника на 2-3 дня вводится дренажная трубка.

Вовремя не диагностированный тазовый абсцесс осложняется прорывом: а) в свободную брюшную полость с развитием пери­тонита; б) в соседние полые органы (в мочевой пузырь, в прямую и слепую кишки, фаллопиеву трубу).

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Межкишечные абсцессы после аппендэктомии встречаются в 0,04-0,5 % случаев острого аппендицита. Они возникают чаще у...
2. Поддиафрагмальные абсцессы встречаются у 0,4-0,5 % боль­ных, перенесших аппендэктомию по поводу острого аппендицита. В зависимости...
3. Осложнения после операции аппендицита зависят от степени развития заболевания к моменту диагностики и лечения, общего...