В клинике условно послеоперационный период делят на три части:

· ранний - 3-5 сут

· поздний - 2-3 нед

· отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.

Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеопераци­онного периода целиком зависят от характера основного заболева­ния.

Ранний послеоперационный период - время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного. По суще­ству, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания.

II. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. НЕОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Ранний послеоперационный период может быть:

· неосложнённым

· осложнённым.

Неосложнённый послеоперационный период.

При неосложнённом послеоперационном периоде в организме про­исходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологичес­кий стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие не­крозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное по­ложение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания

При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного пе­риода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно вы­ражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 гр.С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.

Основные задачи при неосложнённом послеоперационном пери­оде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:

· борьба с болью

· восстановление функций сердечно-сосудистой системы и мик­роциркуляции

· предупреждение и лечение дыхательной недостаточности

· коррекция водно-электролитного баланса

· дезинтоксикационная терапия

· сбалансированное питание

· контроль функций выделительной системы

Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма про­стые, так и достаточно сложные процедуры:

· Придание правильного положения в постели - необходимо максимально расслабить мышцы в области операци­онной раны. После операций на органах брюшной и грудной полос­тей для этого используют полусидячее положение Фовлера: припод­нятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120°)

· Ношение бандажа - значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле

· Применение наркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных опе­раций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаве­рин + кодеин + тебаин, морфин

· Применение ненаркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.

· Применение седативных средств - позволяет повысить порог болевой чувствительности. Использу­ют диазепам и др.

· Перидуральная анестезия - при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

III. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперацион­ном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они воз­никают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного со­путствующей патологии.

Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

• наличие послеоперационной раны

• вынужденное положение
• влияние операционной травмы и наркоза.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возмож­ны следующие осложнения:

· кровотечение

· развитие инфекции

· расхождение швов

· болевой синдром в первые часы и дни после операции

Все, что связано с операцией и влиянием обезболивания, принято обозначать как «операционный стресс», а его последствия как «послеоперационное состояние», или «послеоперационная болезнь». Операционный стресс вызывается операционной травмой, возникает в результате комплекса различных влияний: страха, возбуждения, боли, воздействия наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приема пищи, необходимости соблюдать постельный режим и др.

Появлению стрессового состояния способствуют различные факторы:

общее состояние больного перед и во время операции, обусловленное характером заболевания;

травматичность и длительность оперативного вмешательства;

недостаточное обезболивание.

Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.

Различают ранний послеоперационный период - время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара и

поздний послеоперационный период - время с момента выписки больного из стационара до выздоровления или перевода на инвалидность.

процессов - нарушается соотношение катаболизма и анаболизма.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы (стадии): катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза продолжается 3–7 дней. Катаболическую фазу усугубляют и удлиняют также присоединившиеся послеоперационные осложнения (продолжающееся кровотечение, присоединение гнойно-воспалительных осложнений, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового баланса, а также нарушения в проведении послеоперационного периода некупирующиеся боли, неполноценное, несбалансированное, парентеральное питание, гиповентиляция легких).

При биохимических нарушениях и расстройствах микроциркуляции в первую очередь страдают миокард, печень и почки.

Повышенный распад белка характерен для катаболической фазы и представляет собой потерю не только мышечных белков, белков соединительной ткани, но, что более важно, утрату ферментных белков. Быстрее всего происходит распад белков печени, плазмы, желудочно-кишечного тракта и медленнее - белков поперечно-полосатой мускулатуры. Так, при голодании в течение 24 ч количество ферментов печени уменьшается на 50%. Суммарная потеря белка в послеоперационном периоде значительна. Так, после резекции желудка или гастрэктомии за 10 дней после операции при неосложненном течении и без парентерального питания больной теряет 250–400 г белка, что в 2 раза превышает объем белков плазмы и соответствует потере 1 700–2 000 г массы мышц. Потеря белка значительно увеличивается при кровопотере, послеоперационных гнойных осложнениях. Особенно опасны потери белка, если до операции у больного была гипопротеинемия.

Клинические проявления катаболической фазы послеоперационного периода имеют свои особенности.

Нервная система . В первые сутки после операции вследствие остаточного действия наркотических и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке. Поведение их в большинстве случаев спокойное. Начиная со вторых суток после операции по мере прекращения действия наркотических средств и появления болей возможны проявления беспокойства, неустойчивости психической деятельности, что может выражаться или в беспокойном поведении, возбуждении, или наоборот, угнетении. Нарушения психической деятельности бывают обусловлены присоединением осложнений, усиливающих гипоксию, нарушения водно-электролитного баланса.

Сердечно-сосудистая система . Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса на 20–30%, умеренное повышение артериального давления. Отмечается незначительное снижение ударного объема сердца.

Дыхательная система . У больных отмечается учащение дыхания при уменьшении его глубины. Жизненная емкость легких снижается на 30–50%. Поверхностное дыхание может быть обусловлено болями в месте оперативного вмешательства, высоким стоянием диафрагмы или ограничением ее подвижности после операций на органах брюшной полости, развитием пареза желудочно-кишечного тракта.

Нарушение функции печени и почек проявляется нарастанием диспротеинемии, снижением синтеза ферментов, уменьшением диуреза вследствие уменьшения почечного кровотока и увеличения содержания альдостерона, антидиуретического гормона.

Фаза обратного развития. Длительность ее 4–6 дней. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит не сразу, а постепенно. Этот период характеризуется снижением активности симпатикоадреналовой системы и катаболических процессов, о чем говорит уменьшение выделения с мочой азота до 5–8 г/сут (вместо 15–20 г/сут в катаболической фазе). Количество вводимого азота превышает количество выводимого с мочой. Положительный азотистый баланс указывает на нормализацию белкового обмена и усиленный синтез белков в организме. В этот период снижается выделение калия с мочой, происходит накопление в организме калия, участвующего в синтезе белков и гликогена. Восстанавливается водно-электролитный баланс. В нейрогуморальной системе преобладают влияния парасимпатической системы, повышен уровень соматотропного гормона, инсулина, андрогенов.

В переходной фазе еще продолжается, хотя и в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов (белки, жиры, углеводы), который постепенно уменьшается, и начинается активный синтез белков, гликогена, а затем и жиров, который нарастает по мере снижения выраженности катаболических процессов. Окончательное преобладание анаболических процессов над катаболическими указывает на переход послеоперационного периода в анаболическую фазу. Фаза обратного развития наступает через 3–7 дней после операции при неосложненном течении послеоперационного периода. Признаками окончания катаболической фазы и наступления фазы обратного развития являются исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными, кожные покровы приобретают нормальную окраску, дыхание становится глубоким, сокращается число дыхательных движений. Частота сердечных сокращений приближается к исходному дооперационному уровню. Восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: появляются перистальтические кишечные шумы, начинают отходить газы.

Анаболическая фаза. Характеризуется усиленным синтезом белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода.

Характер нейроэндокринной реакции выражается в активации парасимпатической вегетативной нервной системы и повышении активности анаболизирующих гормонов. Синтез белков стимулируют соматотропный гормон гипофиза и андрогены, активность которых в анаболической фазе значительно повышается. Соматотропный гормон повышает транспорт аминокислот из межклеточных пространств в клетку. На синтез белков в печени, почках, миокарде активно воздействуют андрогены. Определенные гормональные процессы приводят к увеличению количества белков в кро­ви, органах, а также в области раны, обеспечивая тем самым репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.

В анаболической фазе послеоперационного периода происходит восстановление запасов гликогена.

Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления, восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, органов пищеварения, нервной системы. В этой фазе улучшается самочувствие и состояние больного, повышается аппетит, нормализуются частота сердечных сокращений, артериальное давление, восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: пассаж пищи, процессы всасывания в кишечнике, появляется самостоятельный стул.

Продолжительность анаболической фазы - 2–5 нед. Длительность ее зависит от тяжести операции, исходного состояния больного и выраженности и продолжительности катаболической фазы. Эта фаза послеоперационного периода завершается прибавлением массы тела, которое наступает через 3–4 нед и продолжается до полного выздоровления, что занимает иногда несколько месяцев. В течение 3–6 мес окончательно завершаются процессы репаративной регенерации - созревание соединительной ткани, образование рубца.

После операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания экстренной помощи, если в этом возникает необходимость. Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ, ЭЭГ. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-основным состоянием. В отделении интенсивной терапии имеется все необходимое для оказания экстренной помощи: набор лекарственных препаратов и трансфузионных сред, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный перевязочный стол.

Тщательное обследование больного проводится с помощью общеклинических методов исследования: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а при необходимости - инструментального исследования (электрокардио-, рентгено-, электроэнцефалография и др.). Осуществляется постоянное наблюдение за состоянием психики больного (сознание, поведение - возбуждение, угнетение, бред, галлюцинации), его кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность, сухость, потливость).

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют частоту пульса, наполнение, ритм, уровень артериального, а при необходимости и центрального венозного давления, характер тонов сердца, наличие шумов. При исследовании органов дыхания оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят перкуссию и аускультацию легких.

При исследовании органов пищеварения определяют состояние языка (сухость, наличие налетов), живота (вздутие, участие в дыхании, наличие симптомов раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина - Блюмберга, наличие перистальтических кишечных шумов), пальпируют печень. От больного получают сведения об отхождении газов, наличии стула.

Исследование мочевыделителъной системы включает определение суточного диуреза, скорости мочеиспускания по постоянному мочевому катетеру.

Анализу подвергаются и данные лабораторных исследований (уровень гемоглобина, гематокрита, показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови). Изменения лабораторных показателей наряду с клиническими данными позволяют правильно определить состав и объем трансфузионной терапии, назначение лекарственных средств.

Обследование больного проводят многократно, чтобы сравнить полученные данные и своевременно определить возможные ухудшения в его состоянии, выявить ранние симптомы возможных осложнений и как можно раньше начать лечение.

Данные осмотра и специальных исследований вносят в специальную карту по наблюдению за больным в отделении интенсивной терапии и отмечают в истории болезни в виде дневниковых записей.

При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем , которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи:

1) состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса более 120 уд/мин; снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже и повышение до 200 мм рт. ст.; нарушение сердечного ритма; снижение центрального венозного давления ниже 50 мм вод. ст. и повышение его более 11О мм вод. ст.;

2) состояние дыхательной системы: число дыханий более 28 в минуту; выраженное укорочение перкуторного звука, тупой звук над легкими при перкуссии грудной клетки; отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления;

3) состояние кожи и видимых слизистых оболочек: выраженная бледность; акроцианоз; холодный липкий пот;

4) состояние выделительной системы: уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч); анурия;

5) состояние органов желудочно-кишечного тракта: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки; черный кал, примесь крови в кале; резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга; выраженное вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение более 3 сут;

6) состояние центральной нервной системы: потеря сознания; бред, галлюцинации; двигательное, речевое возбуждение; заторможенное состояние

7) состояние операционной раны: обильное промокание повязки кровью; расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация); обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым.

Лечение. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, восстановление нарушенных функций органов, нормализацию окислительно-восстановительных процессов в тканях - доставку кислорода, выведение недоокисленных продуктов обмена, углекислоты, восполнение повышенных энергетических затрат.

Важным методом поддержания и улучшения белкового и электролитного обмена является парентеральное и, если это возможно, и энтеральное питание больного. Следует отдать предпочтение введению жидкости и питательных веществ естественным путем и использовать его как можно раньше.

Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде

1. Борьба с болью с использованием болеутоляющих средств, электроанальгезии, перидуральной анестезии и др.

2. Восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечно-сосудистые средства, реополиглюкин).

3. Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая вентиляция).

4. Дезинтоксикационная терапия.

5. Коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза).

6. Сбалансированное парентеральное питание.

7. Восстановление функции выделительной системы.

8. Восстановление функции органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на легких и др.).

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ВВЕДЕНИЕ

Фундамент успеха хирургического лечения закладывается на этапе предоперационной подготовки, когда больной готовится к предстоящей операционной травме и во время выполнения оперативного вмешательства. Если больной оказался не готовым к хирургической агрессии, если во время операции допущены ошибки, возникли и не устранены осложнения, то рассчитывать на благоприятный исход в большинстве случаев не приходится. Однако даже при блестяще выполненном оперативном вмешательстве лечение не заканчивается. Больной нуждается во всестороннем внимании, уходе и проведении лечения, направленного на коррекцию нарушенных функций. Невнимательность, неадекватное лечение, несвоевременная диагностика возникающих осложнений может перечеркнуть все затраченные усилия. Поэтому лечение больного в послеоперационном периоде важный этап лечения хирургических больных.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Послеоперационный период-это время от окончания оперативного вмешательства до момента, когда определился исход хирургического лечения. Возможно три варианта исхода - выздоровление больного с восстановлением трудоспособности, выздоровление с приобретением инвалидности и смерть. Таким образом, результаты хирургического лечения могут быть благоприятными и неблагоприятными. К сожалению, при некоторых заболеваниях ради спасения жизни человека хирурги должны удалять жизненно важные органы или части тела. Больной в результате лечения выздоравливает, но он не может в полном объеме осуществлять трудовую деятельность. В таких случаях дается группа инвалидности.

Послеоперационный период делится на:

· Ранний-от момента окончания операции до 3-5 суток.

· Поздний-от 4-6 суток до выписки из стационара.

· Отдаленный-от момента выписки из стационара до восстановления трудоспособности или получения группы инвалидности.

Значение и основные задачи послеоперационного периода.

Значение послеоперационного периода велико. В это время, во-первых, проявляются все упущения предоперационного периода и дефекты оперативного вмешательства, во-вторых, качество лечения и ухода предопределяет скорость выздоровления больного.

Основными задачами послеоперационного периода являются:

1. поддержание защитных и компенсаторных реакций организма;

2. коррекция функциональных нарушений, обусловленных патологическим процессом и операционной травмой.

3. стимуляция регенерации тканей;

4. профилактика развития и своевременная диагностика послеоперационных осложнений. Длительность послеоперационного периода в каждом случае различна и зависит от исходного состояния больного, характера заболевания, объема оперативного вмешательства.

Различают неосложненный и осложненный послеоперационный период.

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

послеоперационный осложнение патологический травма

В предыдущей лекции указывалось, что само оперативное вмешательство вызывает развитие «операционного стресса», различные функциональные, биохимические, иммунологические и другие сдвиги. По сути, в раннем послеоперационном периоде формируется особое патологическое состояние, которое известный французский хирург Рене Лериш называл "послеоперационной болезнью". Позднее многие хирурги уделили огромное внимание изучению этого состояния и разработке методов борьбы с этой "болезнью".

Разумеется, ни одного человека в послеоперационном периоде нельзя назвать здоровым, так как в организме происходят процессы не характерные для нормы. В тоже время при гладком течении "готовность" организма больного к изменениям, характерным для оперативного вмешательства, позволяет быстро ликвидировать их и восстановить нормальную функцию, поэтому называть это состояние болезнью не совсем верно. Более оправданно говорить о послеоперационной болезни в случаях, когда защитные реакции слабо выражены и развиваются различные осложнения. В связи с этим при неосложненном течении лучше говорить о послеоперационном состоянии.

Фазы послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде выделяют три фазы:

· катаболическая фаза;

· фаза обратного развития;

· анаболическая фаза.

Катаболическая фаза длится в среднем 3-7 дней. Выраженность и продолжительность её зависит от степени функциональных нарушений, обусловленных основной и сопутствующей патологией, травматичности оперативного вмешательства. Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, обеспечивающей повышение резистентности организма путем ускорения энергетических и пластических процессов. Для этой фазы характерно повышение энергозатрат в связи с гипервентиляцией, усилением кровообращения, усилением работы печени и почек. Источником энергии служат тканевые катоболические процессы. Мобилизуются углеводные и жировые резервы, а при их недостаточности используются структурные белки.

Для этой фазы характерны определенные нейроэндокринные реакции. Активизируется симпатико-адреналовая система, гипоталамус и гипофиз, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдестерона, АКТГ. Происходит усиленный синтез ангиотензина и ренина.

Нейрогуморальные сдвиги вызывают изменение сосудистого тонуса, развивается спазм сосудов. Соответственно нарушается микроциркуляция в тканях, что приводит к нарушениям тканевого дыхания и гипоксии, развивается метаболический ацидоз. В свою очередь это усугубляет нарушения микроциркуляции. Нарушается водно-электролитный баланс, жидкость переходит из сосудов в межтканевые пространства, отмечается сгущение крови и стаз. Вследствие тканевой гипоксии нарушаются окислительно-восстановительные реакции, анаэробный гликолиз преобладает над аэробным. В крови на фоне снижения инсулина увеличивается содержание глюкозы.

В катаболическую фазу отмечается повышение распада белка, при этом теряются не только белки соединительной ткани и мышц, но и ферментные белки. Потери белка при обширных операциях могут составить30-40 грамм в сутки. Быстрее распадаются белки печени, плазмы, желудочно-кишечного тракта, медленнее поперечно-полосатой мускулатуры. Потери белка увеличивается при кровопотере, гнойных осложнениях. Если у больного отмечалась гипопротеинемия, то потери белка в послеоперационном периоде довольно опасны.

Изменения, характерные для катаболической фазы, усугубляются в случае развития осложнений.

Фаза обратного развития. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит постепенно через фазу обратного развития. Она начинается на 3-7 сутки и длится 3-5 дней. Для неё характерно снижение катаболических и повышение анаболических процессов. В организме происходят следующие процессы. Отмечаются сдвиги в нейроэндокринной системе. Снижается активность симпатико-адреналовой и начинает преобладать влияние парасимпатической системы. Повышается уровень соматотропного гормона, инсулина, андрогенов. Восстанавливается водно-электролитный баланс. Происходит накопление калия, принимающего участие в синтезе белков и гликогена.

В эту фазу продолжается, но в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов (белки, жиры, углеводы). Одновременно начинается активный синтез белков, гликогена, а затем и жиров. Постепено это приводит к нормализации белкового обмена, азотистый баланс становится положительным. Анаболические процессы постепенно начинают преобладать над катаболическими.

Анаболическая фаза длится 2-5 недель, её продолжительность зависит от исходного состояния больного, тяжести операции, выраженности и продолжительности катаболической фазы.

Для анаболической фазы характерно восстановление изменений, произошедших в катаболической фазе.

Активизируется парасимпатическая система и повышается активность соматотропного гормона и андрогенов. Последние стимулируют синтез белков Соматотропный гормон активизирует транспорт аминокислот из межклеточных пространств в клетку, а андрогены усиливают синтез белков в печени, почках, миокарде. Отмечается также усиленный синтез жиров и гликогена, израсходованных во время оперативного вмешательства и в катаболической фазе. Восстановление запасов гликогена происходит благодаря антиинсулиновому действию соматотропного гормона. Увеличение белка ускоряет репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.

Анаболическая фаза завершается полным восстановлением организма.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Любое оперативное вмешательство вызывает в организме больных однотипные патофизиологические сдвиги, имеющие свои клинические проявления. Выраженность и характер этих проявлений зависит от травматичности оперативного вмешательства и защитных реакций организма.

Выше указывалось, что выделяют ранний, поздний и отдаленный послеоперационный периоды. Ранний период соответствует катаболической фазе, поздний - фазе обратного развития и анаболической фазе.

Разумеется, клинически резкого перехода от одной фазы к другой выявить не удается. Кроме того, некоторые изменения вообще могут не укладываться в приведенную схему. Остановимся на наиболее типичных проявлениях.

Ранний период Для катаболической фазы характерны следующие изменения.

Сердечно-сосудистая система. В первое время отмечается бледность кожных покровов, учащение пульса (20-30%), умеренное повышение артериального и умеренное снижение центрального венозного давления.

Дыхательная система. Первоначально дыхание учащается при уменьшении его глубины (поверхностное). Снижается на 30-50% жизненная емкость легких, что уменьшает вентиляцию. Нарушения в дыхательной системе могут усугубляться болевым синдромом и нарушением дренажной функции бронхов. При операциях на органах брюшной полости неблагоприятное влияние оказывает высокое стояние куполов диафрагмы, парез кишечника.

Нервная система. Состояние нервной системы в первые сутки во многом определяется остаточным действием наркоза. Больные обычно заторможены, сонливы, безучастны к окружающему, спокойны. По мере уменьшения действия препаратов, использованных при анестезии, усиливается болевой синдром. Может возникать беспокойство, возбуждение или наоборот угнетенное состояние. Больные иногда становятся капризными. Особенно выражены психоэмоциональные реакции у больных старческого возраста. Более выраженные изменения могут наступить при развитии осложнений.

Желудочно-кишечный тракт. Нарушения желудочно-кишечного тракта возникают при операциях на органах брюшной полости. Отмечается сухость языка. Это является проявлением потери жидкости и нарушения водно-электролитного баланса. На языке виден серый налет. Тошнота и рвота в первые сутки в основном обусловлена действием наркотических препаратов. Отмечается парез кишечника. Нормальная перистальтика восстанавливается на 3-4 сутки. В течение этого времени в желудке может быть застой. Клинически он проявляется тяжестью в эпигастрии, изжогой, тошнотой, икотой, рвотой. При восстановлении перистальтики застой ликвидируется. Перистальтика восстанавливается постепенно. Сначала могут прослушиваться отдельные перистальтические шумы, затем она проявляется периодически. Характерным признаком восстановление перистальтики является восстановление отхождения газов. Нарушения функции печени проявляется диспротеинемией, увеличением содержания мочевины.

Мочевыводящая система. В первые дни может отмечаться уменьшение диуреза. Это обусловлено водно-электролитными нарушениями и увеличением содержания альдостерона, антидиуретического гормона.

Нарушение углеводного обмена. В крови отмечается гипергликемия, уровень сахара может повышаться на 36, 5-80% по сравнению с первоначальным, дооперационным уровнем. Гипергликемия обычно держится 3-4 дня, и количество сахара в крови постепенно самостоятельно нормализуется. Нарушение углеводного обмена после операции приводит к появлению ацетонурии, это явление В. А. Опель называл "малым, хирургическим диабетом".

Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния. В первые дни наблюдается гиповолемия, что проявляется жаждой, сухостью слизистых и кожи, снижением центрального венозного давления, уменьшением объема мочи, увеличением её удельного веса. В крови уменьшается количество хлоридов. Снижение их уровня в крови на 10-30% клинически не проявляется. Может отмечаться гиперкалиемия. В первые дни могут возникать нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС), в крови отмечается ацидоз. Клинически ацидоз проявляется тошнотой, головокружением, рвотой, парезом кишечника с задержкой газов, головной болью, бессонницей. Развитие ацидоза не является серьезным осложнением.

Температура. В первые дни у больных регистрируется температура 37-38 С. Иногда могут быть подъемы до более высоких цифр.

В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, анемия и гиперкоагуляция. Характерно увеличение нейтрофилов, преимущественно сегментоядерных, увеличивается СОЭ.

Рана. Клинические признаки соответствуют фазе воспаления. Больные отмечают умеренную боль. Края раны умеренно отечны, могут быть несколько гиперемированы. Болевой синдром исчезает к 3-4 суткам. Поздний период может захватывать конечный период фазы обратного развития и начальный анаболической. Признаками перехода катоболической фазы в фазу обратного развития является исчезновение болевого синдрома. В этот период больные становятся активными, ухаживают за собой. Нормализуется температура. Кожные покровы приобретают обычную окраску и эластичность. Нормализуется пульс, артериальное и центральное венозное давление. Восстанавливается дыхание, частота и глубина его соответствуют нормальным показателям. Нормализуется функция желудочно-кишечного тракта, у больных появляется аппетит. Восстанавливается диурез и биохимические показатели, характеризующие функцию печени. Со стороны раны исчезают признаки воспаления. При пальпации она практически безболезненна, края не отечны и не гиперемированы. Постепенно самочувствие больного улучшается. Нормализуются показатели крови - исчезает лейкоцитоз, уменьшается СОЭ.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Конкретными задачами ведения больных в неосложненном периоде являются тщательное наблюдение за функциональными изменениями в организме после оперативного вмешательства их коррекция, профилактика, своевременная диагностика и лечение возможных осложнений. Следует сразу подчеркнуть, что послеоперационные осложнения могут быть обусловлены дефектами ведения больных в послеоперационном периоде. Их можно избежать. Для этого в послеоперационном периоде необходимо проводить целый ряд мероприятий, которые позволят больному легче справиться с нарушениями, развивающимися после операции. Комплекс проводимых мероприятий включает уход, наблюдение и лечение.

Больные после оперативного вмешательства поступают в хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии. Вопрос о месте нахождения больного решается в зависимости от травматичности операции, вида обезболивания, характера течения наркоза и оперативного вмешательства. Больные после малотравматичных и легкотравматичных операций обычно находятся в хирургическом отделении. При среднетравматичных и травматичных операциях всегда возникает необходимость проведения интенсивной терапии, поэтому больных помещают в реанимационное отделение.

Транспортировка из операционной в палату производится в лежачем положении на каталке. Она должна быть приспособлена для удобного перекладывания больного.

В первые часы (дни) после операции положение больного должно соответствовать характеру выполненного оперативного вмешательства (обычное положение лежа, положение Фовлера, положение с поднятым головным концом кровати и. т. д.). Кровать должна быть оборудована приспособлениями, облегчающими больному движения (шины, трапеции, вожжи, столики). Следует как можно раньше активизировать больного. В первые дни надо заставлять больного производить активные движения, объем которых должен соответствовать характеру оперативного вмешательства. Лучше привлечь инструкторов ЛФК. Для всех видов оперативных вмешательств имеются специальные комплексы гимнастики. Как можно раньше пациентов необходимо заставлять ходить. Активный метод ведения больных способствует более быстрому восстановлению функций практически всех систем и избежать развития некоторых осложнений.

Вопросы ухода рассматривались в курсе «Уход за хирургическими больными». Следует только обратить внимание, что проведение гигиенических мероприятий имеет важное значение для профилактики ряда осложнений. Необходимо производить своевременную смену загрязненного нательного и постельного белья, обработку кожи, слизистых покровов.

Наблюдение в послеоперационном периоде. Наблюдение за больными в первые часы после операции.

В первые часы после операции необходимо осуществлять особо тщательное наблюдение за больными. В этот период могут развиться серьёзные осложнения с расстройством функций жизненно важных органов, проявиться осложнения анестезии.

Проводят клиническое и мониторное наблюдение. В первые часы после операции следят за восстановлением сознания, постоянно регистрируют частоту и ритм пульса, артериальное давление, частоту дыхания. При необходимости выполняют ЭКГ или осуществляют постоянный мониторный контроль. Измеряют ЦВД. Особенно следят, чтобы не возникла обструкция дыхательных путей за счет рвоты или регургитации. Из лабораторных методов применяют определение уровня гемоглобина, гематокрита, электролитов, кислотно-основного состояния.

В дальнейшем проводят многократные обследования пациентов, чтобы иметь возможность оценить состояние его в динамике.

Нервно-психическое состояние. Оценивают сознание и поведение больного. Возможно появление возбуждения, угнетения, галлюцинаций, бреда.

Состояние кожи и слизистых. Следят за цветом кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность), оценивают её тургор, выявляют локальную отечность.

Состояние сердечно-сосудистой системы. Определяют частоту пульса, наполнение, ритм, измеряют уровень артериального, а при необходимости центрального венозного давления. Оценивают характер тонов сердца, наличие шумов.

Состояние органов дыхания. Оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят аускультацию и перкуссию легких.

Состояние органов пищеварения. Оценивают состояние языка (сухость, наличие и цвет налетов). При обследовании живота определяют имеется ли вздутие, участвует ли передняя брюшная стенка в акте дыхания. Пальпаторно оценивают напряжение брюшной стенки, наличие симптомов раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга). Аскультативно определяют наличие перистальтических шумов. Выясняют, отходят ли газы, был ли стул.

Мочевыделительная система. Определяют суточный диурез, скорость мочеотделения по постоянному мочевому катетеру, почасовой диурез. Выясняют нет ли расстройств мочеиспускания.

Температура тела. Дважды в сутки проводят измерение температуры.

Наблюдение за раной. Первую перевязку осуществляют на следующие сутки. Оценивают цвет кожных покровов вокруг раны, отечность, степень болезненности. При наличии дренажей, установленных в ране или полостях, измеряют объем отделяемого и оценивают его характер (серозное, геморрагическое, гнойное).

Лабораторные исследования. Больным выполняют общий, биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определяют показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови.

Обследование больного необходимо проводить многократно. Данные осмотра и специальных исследований вносятся в историю болезни, а в случае лечения больного в реанимационном отделении в специальную карту. Особое внимание следует уделить больным пожилого и старческого возраста. Организм людей этой возрастной группы, требует для восстановления нарушенных функций органов значительно больших усилий и более длительного периода времени, у них наиболее часто встречаются осложнения.

На основании клинического, инструментального и лабораторного исследований делается заключение о характере течения послеоперационного периода, корригируется лечение.

ЛЕЧЕНИЕ В НЕОСЛОЖНЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

При легкотравматичных оперативных вмешательствах, прошедших без интраоперационных осложнений и при адекватной анестезии, организм способен благодаря компенсаторным реакциям преодолеть последствия однократной травмы самостоятельно. Больные, перенесшие среднетравматичные и травматичные операции, нуждаются в интенсивном послеоперационном лечении. Иначе компенсаторные механизмы становятся сразу несостоятельными или изменяются настолько, что приобретают патологический характер. Всегда следует помнить, что окончание оперативного вмешательства не означает излечение больного от основного хирургического заболевания и в послеоперационном периоде необходимо проводить лечение патологических нарушений, вызванных болезнью. Для эффективной профилактики ряда осложнений необходимо проводить специальное лечение.

Таким образом, лечение в послеоперационном периоде включает:

1. коррекцию функциональных нарушений обусловленных оперативным вмешательством;

2. коррекцию нарушений обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями;

3. профилактику развития послеоперационных осложнений.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде должна предусматривать:

1. нормализацию нервно-психической деятельности;

2. нормализацию дыхания;

3. нормализацию гемодинамики и микроциркуляции;

4. нормализацию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния;

5. проведение дезинтоксикации;

6. коррекцию свертывающей системы крови;

7. нормализацию функционирования выделительной системы;

8. обеспечение сбалансированного питания;

9. восстановление функций органов, на которых выполнялось оперативное вмешательство.

3. Нормализация нервно-психической деятельности.

Важным диагностическим критерием течения послеоперационного периода является состояние сознания. В ближайшие часы после оперативных вмешательств выполненных под общей анестезией следят за восстановлением сознания пациента. Может наблюдаться замедление постнаркозного пробуждения, обусловленное тремя причинами:

· Передозировкой анестетика;

· Повышенной чувствительностью участков головного мозга к действию анестетика;

· Замедленными метаболизацией и выведением анестезирующего вещества из организма.

В случаях замедления постнаркозного пробуждения нет необходимости предпринимать меры по форсированию этого процесса. При тяжелом исходном состоянии больного, очень травматичной операции целесообразно применять метод продленного послеоперационного сна.

Борьба с болью. Важным элементом нормализации нервно-психической деятельности является борьба с болью. Любой человек боится и пытается избежать боли, поэтому болевые ощущения в послеоперационном периоде могут способствовать нарушению нервно-психической деятельности. Кроме того болевой синдром приводит к нарушению функции органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и. т. д. В связи с этим вопросы обезболивания стоят на первом месте среди лечебных мероприятий в послеоперационном периоде. Идеальным считается вариант, когда больной не испытывает болей.

Интенсивность болей в послеоперационном периоде зависит от травматичности операции и состояния нервно-психической сферы пациента. Боли появляются после оперативных вмешательств, выполненных под местным обезболиванием обычно через 1-1, 5 часа, под общей анестезией - после восстановления сознания. Традиционно основную роль в купировании болевого синдрома отводят применению фармакологических препаратов. Разумеется, это справедливо. Однако уменьшению болей могут способствовать простые мероприятия. К ним относятся - придание определенного положения больного в постели, ношение различных бандажей. Расслабление мышц и предохранение их от резких болезненных движений позволяет несколько уменьшить болевую реакцию.

Из фармакологических средств применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, седативные препараты. После травматичных оперативных вмешательств наркотические анальгетики (промедол, морфин и др.) назначают в течение 2-3 суток. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин и др.) используют после малотравматичных операций в течение 2-3 суток или переходят к их применению на 3-4 сутки после травматичных операций, отменяя наркотические анальгетики. Седативные препараты (седуксен, реланиум и др.) применяют для повышения порога болевой чувствительности. В некоторых случаях применения таких наркотических анальгетиков, как морфин, промедол оказывается недостаточным, кроме того, они обладают неблагоприятным действием, угнетают дыхательный центр и способствуют возникновению осложнений со стороны органов дыхания. В таких случаях применяют наркотические препараты, не угнетающие дыхание и сердечную деятельность (фентанил, дипидолор). Для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде, особенно после больших травматичных операций следует использовать продленную перидуральную анестезию.

Нормализация дыхания. Нормальный газообмен в легких является одним из основных условий обеспечения жизнедеятельности. Поэтому нормализация дыхания является важным элементом лечения в послеоперационном периоде. Для коррекции дыхательных расстройств в послеоперационном периоде проводится патогенетическая и заместительная терапия. Первая подразумевает мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей и улучшению легочного кровотока. Вторая-обеспечение достаточного поступления кислорода.

Патогенетическая терапия.

1. Купирование болевого синдрома. Боли в послеоперационном периоде приводят к уменьшению экскурсии грудной клетки, поэтому для нормализации дыхания необходимо добиться адекватного обезболивания. Методы борьбы с болью изложены выше. Следует обратить внимание только на то, что больным пожилого возраста не следует назначать производные морфина, так как они угнетают дыхательный центр.

2. Купирование бронхоспазма, удаление мокроты. Для этого больным назначают ингаляции с лекарственными травами (ромашка, шалфей, лист эвкалипта). При необходимости, особенно в первые часы, после длительных оперативных вмешательств проводят санацию дыхательных путей с использованием отсоса.

3. Повышение воздушности респираторной зоны. Больным назначают дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, надувание резиновых шаров.

Заместительная терапия.

1. Вспомогательная искусственная вентиляция. Применяется после длительных, травматичных оперативных вмешательств, выполненных под интубационным наркозом. Больного в таких случаях не переводят на спонтанное дыхание, а в течение нескольких часов проводят продленную искусственную вентиляцию легких.

2. Оксигенотерапия. Больному проводят ингаляции увлажненным кислородом, для этого применяют специальные катетеры, вводимые в носовые ходы.

Нормализация гемодинамики. Сердечно-сосудистая система обладает очень мощными компенсаторными возможностями. Однако они не безграничны. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, интоксикация, операционная кровопотеря, развивающиеся метаболические нарушения и изменения водно-электролитного и кислотно-основного состояний вызывают патологические процессы в миокарде, приводят к нарушению гемодинамики и микроциркуляции. Поэтому основным видом профилактики и коррекции нарушений функционирования сердечно-сосудистой системы является своевременное профилактическое восполнение и поддержание объема циркулирующей крови. Для этого проводят инфузионную терапию, включающую кристаллоидные растворы, волемически и реологически активные плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин, альбумин и. т. д.), а при кровопотере эритроцитную массу. Инфузионную терапию проводят под контролем показателей гемодинамики.

Если больной в дооперационном периоде имел какою-либо патологию со стороны сердечно-сосудистой системы, то проводят соответствующее лечение, включающее кардиотоники, гипотензивные препараты и. т. д.

Нормализация водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Степень нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния зависят в первую очередь от характера нарушения их в предоперационном периоде и тяжести оперативного вмешательства. При малотравматичных операциях развивающиеся изменения организм способен компенсировать сам. После травматичных операций возникает необходимость проводить их коррекцию.

Лечение сдвигов водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния проводится под контролем содержания основных ионов (К, Na, Ca), потерь жидкости, функции почек. Больным проводится инфузионная терапия, включающая кристаллоидные и коллоидные кровезамещающие растворы. Объем инфузии определяется с учетом суточной потребности организма и потерь жидкости.

Для коррекции уровня основных ионов внутривенно вводятся ионные растворы. При неосложненном периоде больной должен получать не менее 3 г калия. В случаях гипокалиемии доза увеличивается. Недостаток ионов натрия возмещается введением растворов NaCl. Для коррекции метаболического ацидоза вводят растворы гидрокарбоната натрия. Критерием адекватности проводимого лечения является достаточный диурез.

Проведение дезинтоксикации. Степень интоксикации в послеоперационном периоде зависит от характера патологического процесса и травматичности оперативного вмешательства. С целью проведения дезинтоксикации применяют трансфузионно-инфузионную терапию, а по показаниям метод форсированного диуреза и методы экстракорпоральной детоксикации.

Коррекция свертывающей системы крови. Наблюдаемая в послеоперационном периоде, может стать причиной развития тромбоэмболических осложнений. Поэтому больным проводят мероприятия по коррекции свертывающей системы крови. Они включают инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови и создание гемоделюции. Целесообразно назначать прямые антикоагулянты (гепарин) в профилактических дозах (до 5 тыс. ЕД через 6-8 часов).

Нормализация функционирования выделительной системы . Невозможно добиться в послеоперационном периоде коррекции многих вышеуказанных функций без обеспечения нормального функционирования выделительной системы. Обязательным элементом ведения больных является контроль за диурезом, а в случае развития нарушений их лечение. Лечебные мероприятия включают при необходимости стимуляцию мочеотделения (назначение диуретиков), а при расстройствах мочеиспускания обеспечение свободного её выведения.

Обеспечение сбалансированного питания. Больным в послеоперационном периоде для обеспечения жизнедеятельности организма требуется поступление энергетических и пластических материалов. Обычно не возникает проблем с обеспечением питания, если больной может принимать пищу сам. После операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, в следствии развития нарушения функции желудочно-кишечного тракта, нормальный прием пищи не возможен. Больные в течение нескольких суток должны получать парентеральное питание. С этой целью больным проводят трансфузионно-инфузионную терапию, включающую растворы углеводов, белковые препараты и жировые эмульсии. Парентеральное питание должно быть сбалансированным, обеспечивать энергетические потребности организма и поступление достаточного количества пластических веществ. К энтеральному питанию переходят после восстановления моторики желудочно-кишечного тракта. В начале назначают наиболее легко усваемую пищу, затем постепенно расширяют питание по составу и объему. В некоторых случаях приходится применять одновременно парентеральное и энтеральное питание, так как за счет самостоятельного приёма пищи больной не может обеспечить свои потребности.

Принято различать полное, частичное и смешанное парентеральное питание.

Полное - это обеспечение питания только парентеральным введением веществ.

Частичное - это, когда за счет него удовлетворяются какие-то отдельные, наиболее страдающие виды обмена. Смешанным парентеральное питание является тогда, когда оно дополняет недостаточное энтеральное питание.

Восстановление функций органов, на которыхвыполнялось оперативное вмешательство. Обязательным элементом лечения в послеоперационном периоде является проведение мероприятий, направленных на восстановление функции органов, на которых выполнялось оперативное вмешательство. Учитывая, что наиболее часто приходится сталкиваться с больными, оперированными на органах брюшной полости, рассмотрим лечебные мероприятия, способствующие восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.

При небольших операциях перистальтика кишечника восстанавливается самостоятельно в течение первых суток. После средне - травматичных и травматичных оперативных вмешательств перистальтика появляется на 2-3 сутки, затем начинают отходить газы. Лечение должно быть направлено на профилактику пареза желудочно-кишечного тракта. Больным производят аспирацию содержимого желудка, в начальный период восстановления перистальтики для облегчения отхождения газов применяют газоотводные трубки, очистительные клизмы. После восстановления перистальтики больной, начинает принимать пищу самостоятельно. Задача врача в этот период обеспечить правильное питание по частоте приема, составу и консистенции.

ОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Для своевременной диагностики послеоперационных осложнений можно ориентироваться на следующие клинические проявления нарушений деятельности органов и систем.

1. Центральная нервная система. Нарушения сознания, заторможенное состояние, бред, галлюцинации, двигательное, речевое возбуждение.

2. Кожа и слизистые покровы, подкожная клетчатка. Появление выраженной бледности, акроцианоза, холодного липкого пота, сухости слизистых, отечности, снижение тургора.

3. Сердечно-сосудистая система. Частота пульса более 120 уд/мин. Ритмичность сердечных сокращений-появление различных аритмий. Артериальное давление- снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, а также повышение до 200 мм рт. Центральное венозное давление-снижение ниже 50 мм вод. ст. и повышение более 110 мм. вод. ст. Появление отеков на нижних конечностях.

4. Органы дыхания. Число дыханий более 28 в 1 мин. Укорочение перкуторного звука, тупой или коробочный звук при перкуссии грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления, появление хрипов различного характера. 5. Органы мочевыделения. Уменьшение мочеотделения (менее 10 мл/ч), анурия. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания. 6. Желудочно-кишечный тракт. Выраженное вздутие живота и боли, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, застой содержимого желудка, рвота, икота, отсутствие перистальтических кишечных шумов, неотхождение газов более 3 сут, дегтеобразный стул, примесь крови в кале.

7. Операционная рана. Промокание повязки кровью, гноем, желчью, кишечным содержимым. Боли в ране более 3 суток, гиперемия, отечность краев. Расхождение краев раны с выпадением органов брюшной полости в рану (эвентрация). Выделение по дренажам крови, кишечного содержимого, желчи.

8. Температурная реакция. Сохранение повышенной температуры более3-4 суток.

Появление вышеуказанных признаков должно служить основанием для тщательного обследования, с целью выяснения причины и диагностики развивающихся осложнений.

В случае развития осложнений говорят об осложненом послеоперационном периоде.

Основные факторы, способствующие развитию осложнений:

· влияние операционной травмы;

· влияние анестезии;

· наличие послеоперационной раны;

· вынужденное положение.

Причинами развития осложнений могут быть также функциональные расстройства, вызванные основным патологическим процессом, а также сопутствующие заболевания. Воздействие на организм операционной травмы, анестезии может усугублять имевшиеся до операции расстройства и приводить к обострению хронических заболеваний.

В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения возникают в течение первых 48 часов после операции. К поздним осложнениям относят, возникающие через 48 часов после окончания операции. Осложнения также делят по органам и системам, в которых они развиваются.

Различают:

1) осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало;

2) осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство;

3) осложнения со стороны операционной раны.

Осложнения со стороны нервно-психической сферы. Среди осложнений со стороны нервно-психической сферы выделяют неврологические и психические расстройства.

Причинами развития неврологических расстройств являются нарушение мозгового кровообращения, сдавление нервных стволов при неправильном длительном положении больного во время оперативного вмешательства, повреждение нервных структур при выполнении регионарной анестезии. Нарушения мозгового кровообращения протекают по типу ишемического инсульта (недостаточность мозгового кровообращения). Клинически проявляются общемозговыми симптомами и появлением очаговой симптоматики (нарушением чувствительности и движения в отдельных участках тела). Неврологические осложнения, развивающиеся при проведении регионарных методов анестезии освещены в соответствующей лекции. Повреждения периферических нервов могут возникать в результате неправильной укладки больного на операционном столе. В результате длительного сдавления нервных стволов или сплетений развиваются невриты, плекситы, которые проявляются нарушениями чувствительности и двигательной активности в иннервируемой зоне. Так при неправильном положении головы и руки происходит сдавление плечевого сплетения между ключицей и 1-м ребром. Лечение острого нарушения мозгового кровообращения, плекситов, невритов проводится совместно с невропатологами.

Психические расстройства. Данный вид осложнений чаще всего возникает у больных, имеющих различные нарушения психической деятельности в дооперационном периоде (психические заболевания, алкоголизм, наркомания, психоэмоциональные расстройства). Воздействие анестетиков, других лекарственных препаратов, операционная травма, интоксикация приводят к обострению психических нарушений. Их подразделяют на психотические и невротические. У больных могут наблюдаться следующие психотические расстройства-делириозный и депрессивный синдромы. Делириозный синдром проявляется нарушением сознания, потерей ориентации во времени и пространстве, появлением зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательным возбуждением. Депрессивный синдром характеризуется снижением настроения, появлением замкнутости, отчужденности, возможны суицидальные попытки. Больные с такими осложнениями нуждаются в организации индивидуального поста и привлечения к лечению психиаторов. Назначаются транквилизаторы, снотворные средства. Однако следует обратить внимание, что появление психических расстройств в послеоперационном периоде может быть признаком выраженной интоксикации организма в результате развития гнойно-септического осложнения. Столкнувшись с возникновением психотического расстройства необходимо исключить развитие осложнения, которое может вызывать интоксикацию.

Невротические расстройства наблюдаются у людей с лабильной психикой. Больные становятся вспыльчивыми, капризными, раздражительными, преувеличивают свои жалобы. Больным в таких ситуациях назначают успокаивающие, проводят общеукрепляющее лечение. В тяжелых случая привлекают психотерапевтов.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы В послеоперационном периоде осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть следующими: инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, тромбозы и эмболии сосудов, тромбоэмболия легочной артерии. Развитию данных осложнений способствует кровопотеря, нарушения водно-электролитного баланса, гиперкоагуляция, интоксикация, воздействие анестетиков. Особенно велик риск их возникновения у лиц. которые уже до операции имели патологию сердечно-сосудистой системы, поэтому ещё до операции такую категорию больных следует выделять в группу риска и проводить лечение совместно с терапевтами. Клиника большинства перечисленных осложнений рассматривается в курсе терапии.

Остановимся на таком осложнении как тромбоэмболия легочной артерии. Это очень серьезное осложнение, которое может внезапно привести к катострофе-смерти больного. Причиной развития тромбоэмболии является гиперкоагуляция, которая приводит к тромбообразованию в венозном русле. Основным источником опасных тромбов являются сосуды системы нижней полой вены, реже они формируются в правых отделах сердца и в системе верхней полой вены. Механизм развития тромбоэмболии следующий. В результате развития гиперкоагуляции и нарушения кровотока в венах нижних конечностях (длительное нахождение в постели) формируются флотирующие тромбы, которые непрочно фиксируются к венозной стенке. В случае отрыва такого тромба током крови он попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию. Происходит окклюзия тромбом легочных сосудов и нарушается кровоток в легких, что приводит к нарушению газообмена. Если окклюзируются крупные (долевые, сегментарные артерии) наступает смерть в течение нескольких минут.

Лечение тромбоэмболии является трудной задачей. Иногда просто даже не успевают провести какие-либо лечебные мероприятия, поэтому основным является профилактика. Для этого в послеоперационном периоде проводят следующие мероприятия. Назначают антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) в профилактической дозе, дезагреганты и другие средства, улучшающие реологические свойства крови, коррегирущие водно-электролитный баланс (c тенденцией к гемоделюции), бинтуют конечности эластичным бинтом, рекомендуют больным постоянно двигать стопами, а при возможности как можно быстрее разрешают ходить. В случае развития венозного тромбоза проводят его лечение, а при диагностике флотирующего тромба больным показана имплантация противоэмболического кава-фильтра в нижнюю полую вену

Осложнения со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде могут быть обусловлены нарушением центральной регуляции дыхания, проходимости воздухоносных путей, уменьшением функционирующей поверхности легких. В результате у больного может развиться острая дыхательная недостаточность.

Нарушения центральной регуляции дыхания развиваются в результате угнетения дыхательного центра действием анестетиков и наркотических препаратов, миорелаксантов. Проявляется это гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка) вплоть до остановки дыхания. В таких случаях применяют продленную искусственную вентиляцию легких до восстановления нормальной деятельности дыхательного центра. Можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бимегрид, кордиамин).

Нарушение проходимости дыхательных путей. В первые часы оно может быть обусловлено рвотой, регургитацией, бронхоспазмом. Поэтому больные не вышедшие из состояния наркотического сна должны находится под тщательным наблюдением медперсонала. В более поздние сроки нарушение проходимости обусловлено развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах, а также обтурацией мокротой или кровью. С целью профилактики этих осложнений больным назначают ингаляции, а при необходимости проводят санацию бронхиального дерева с использованием отсосов и бронхоскопов.

Уменьшение функциональной поверхности легких обусловлено развитием пневмонии, ателектазов, а также нарушением кровообращения в результате тромбоэмболии легочных артерий. Ателектазы (спадение альвеол) развиваются при закрытии просвета бронха мокротой, кровью, сдавлении легкого экссудатом, кровью, воздухом. Для лечения ателектазов применяется бронхоскопия. В случаях сдавления легкого кровью, воздухом, экссудатом, производят пункцию плевральной полости и удаляют воздух или жидкость из неё.

Послеоперационные пневмонии в послеоперационном периоде развиваются в результате длительного вынужденного положения больного во время операции, нарушений вентиляции легких во время наркоза, ограничения экскурсии грудной клетки из-за болей. Определенную роль играют активация микрофлоры и снижение защитных реакций организма.

Инфаркт легкого развивается в результате нарушения кровообращения в легких при тромбоэмболии легочных артерий. Методы профилактики рассмотрены выше.

Наиболее часто осложнения развиваются у лиц, имевших до операции патологию со стороны дыхательной системы. Поэтому профилактику и лечение нарушения дыхания следует начинать в дооперационном периоде. В послеоперационном периоде эффективными методами профилактики являются, правильное положение больного в постели, адекватное обезболивание, ранняя активизация, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, раздувание шаров, ингаляции, профилактическое назначение антибиотиков. Эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функцию бронхов.

Лечение пневмоний, бронхитов проводят по принципам изложенных в курсе терапии.

Осложнения со стороны мочевыделительной системы К осложнениям со стороны мочевыделительной системы относятся: острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания, нарушение мочеиспускания.

Острая почечная недостаточность развивается вследствие нарушения кровообращения (гиповолемия, шок), водно-электролитных нарушений, интокцикации. Нарушение функции почек обусловлено гипоксией паренхимы, ведущей к некрозу эпителия почечных канальцев. Симптомами развивающейся острой почечной недостаточности являются: снижение диуреза вплоть до анурии, нарушение концентрационной способности почек, повышение в крови мочевины, расстройства водно-электролитного баланса. Появляется сухость кожных покровов, языка, выраженная жажда, повышается температура кожи, снижается её тургор, глазные яблоки становятся мягкими, снижается центральное венозное давление, учащается пульс. Для лечения острой почечной недостаточности применяется комплексное консервативное лечение, направленное на устранение факторов, вызвавших её, стимуляцию функции почек, коррекцию метаболических нарушений. В тяжелых случаях приходится применять аппарат «искусственная почка».

Воспалительные заболевания (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.) чаще всего обусловлены обострением хронического процесса, в результате активации микрофлоры и снижения защитных реакций организма, способствует этому и развитие задержки мочеиспускания, часто наблюдаемой после операции. Они могут развиваться также в случаях нарушения правил асептики при выполнении катеризация мочевого пузыря. Для лечения назначают антибактериальные препараты.

Задержка мочеиспускания (ишурия) довольно часто встречается после операций. Чаще всего она носит нервно-рефлекторный характер и обусловлена тем, что больной не привык мочиться лежа. Может также возникнуть вследствие реакции на боли в ране и рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса. Клинически задержка мочеиспускания проявляется позывами на мочеиспускание при полном мочевом пузыре. Мочевой пузырь переполняется мочой, а мочеиспускание не происходит или происходит малыми порциями (парадоксальная ишурия). Больной жалуется на боли над лобком, перкуторно определяется переполненный мочевой пузырь. В таких ситуациях, если нет противопоказаний, больному можно разрешить помочится сидя или стоя, назначить обезболивающие, спазмолитики, положить на надлобковую область теплую грелку, попытаться стимулировать мочеиспускание шумом текущей воды. В случае неэффективности вышеуказанных мероприятий, производят катетеризацию мочевого пузыря. Если больной не может мочиться сам, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 часов. Иногда, воизбежании многократных катетеризаций, больным на несколько суток оставляют постоянный катетер. Такая необходимость возникает у больных с аденомой предстательной железы.

Осложнения со стороны органов пищеварения. В послеоперационном периоде могут развиться осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта функционального характера. К ним следует отнести развитие динамической непроходимости (парез кишечника), атонию желудка. Парез кишечника нарушает процессы пищеварения, кроме того, он вызывает повышение внутрибрюшного давления, что приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца. В нефункционирующем кишечнике скапливается жидкость, это приводит к её перераспределению в организме, что в свою очередь вызывает водно-электролитные расстройства. Из просвета кишечника всасываются токсичные вещества.

Клинически парез проявляется отрыжкой, срыгиванием, рвотой, вздутием живота, неотхождением газов.

Для ликвидации этих явлений больным аспирируют содержимое из желудка, ставят газоотводные трубки, выполняют очистительные и гипертонические клизмы. При глубоких парезах проводят химическую или электрическую стимуляцию кишечника, назначают препараты, стимулирующие перистальтику (перинорм, церукал и. т. д.). Следует отметить, что в некоторых случаях приходится предпринимать длительное лечение, чтобы добиться ликвидации пареза кишечника. Поэтому действия хирурга во время операции должно быть направлено на профилактику послеоперационного пареза. Для этого необходимо бережно относится к тканям, избегать инфицирования брюшной полости, осуществлять тщательный гемостаз, а при выполнении операции непосредственно на тонком кишечнике производить новокаиновую блокаду корня брыжейки. Эффективным методом профилактики, особенно при травматичных операциях, является перидуральная анестезия, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Атония желудка (культи) развивается после оперативных вмешательств на нем (селективная проксимальная ваготомия, резекция). Обусловлена она нарушением иннервации и как следствием моторики. Клинически проявляется икотой, рвотой, тяжестью в эпигастрии. Лечение направлено на восстановление нормального тонуса желудочной стенки. Производят периодически аспирацию содержимого, иногда оставляют постоянный назогастральный зонд, назначают препараты, стимулирующие моторику (церукал, перинорм). В таких случаях можно проводить электрическую стимуляцию с помощью аппаратов типа «Эндотон».

Столкнувшись с клиническими проявлениями нарушения функции кишечника, всегда следует помнить, что они могут быть симптомами более грозных осложнений (послеоперационного перитонита, кишечной непроходимости). Поэтому, прежде чем решать вопрос о лечебных мероприятиях, необходимо исключить патологические процессы в брюшной полости и только после этого начинать лечение, направленное на нормализацию функции желудка и кишечника.

Подобные документы

Определение послеоперационного периода, положение пациента. Уход за раной, сердечно-сосудистой системой, желудочно-кишечным трактом. Техника проведения слабительной клизмы. Питание больных в послеоперационный период. Особенности профилактики пролежней.

контрольная работа , добавлен 31.07.2014


Понятия о послеоперационном периоде. Подготовка палаты и постели для послеоперационного больного. Принципы наблюдения за послеоперационным больным. Профилактика послеоперационных осложнений. Смена медсестрой нательного и постельного белья пациенту.

курсовая работа , добавлен 20.02.2012


Понятия о послеоперационном периоде. Виды послеоперационных осложнений, основные факторы профилактики. Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом. Этапы проведения перевязки. Венозные тромбоэмболические осложнения. Причины образования пролежней.

дипломная работа , добавлен 28.08.2014


Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. Поддержание анестезии и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии. Предупреждение осложнений послеоперационного периода.

реферат , добавлен 28.10.2009


Увеличение хирургической активности. Организационные мероприятия по повышению безопасности больных в раннем послеоперационном периоде. Длительность пребывания больного в блоке послеоперационного наблюдения. Осложнения послеоперационного периода.

презентация , добавлен 14.03.2016


Определение дефицита воды, натрия и калия в организме. Показания для парентерального питания в детском возрасте. Характеристика веществ, необходимых для покрытия потребности в калориях детям в послеоперационном периоде: жиры, аминокислоты, углеводы.

реферат , добавлен 17.02.2010


Основные осложнения, возникающие в послеоперационный период после операции на органах брюшной полости. Действия медсестры в осуществлении помощи пациенту после операции по удалению аппендицита. Профилактика развития осложнений в послеоперационный период.

дипломная работа , добавлен 20.05.2015


Пневмония как одно из наиболее частых послеоперационных осложнений, ее основные клинические признаки и причины возникновения. Этиология и патогенез данного заболевания, его формы и отличительные признаки. Методы лечения послеоперационной пневмонии.

реферат , добавлен 26.04.2010


Изучение и анализ частоты послеоперационных осложнений при аппендиците. Характер и состав осложнений в зависимости от сроков поступления и состояния при поступлении. Составление программы исследования. Выкипировка материала на специальные карты.

курсовая работа , добавлен 04.03.2004


Понятие травматический шок, симптомы, классификация, в зависимости от причин его развития. Первая помощь на месте происшествия. Коррекция эндокринных нарушений. Профилактика почечной недостаточности. Принципы устранения гемодинамических нарушений.

Неосложненный послеоперационный период

Хирургическая операция и наркоз вызывают опреде­ленные изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. При нормальном («гладком») течении послеопе­рационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней после хирур­гического вмешательства. Причиной боли в области послеоперационной раны является травматичность операции и нервное возбуждение. С целью профилактики боли в первые дни после операции назначают аналгетики, придают удобное положение в постели. Причиной нарушения сна является боль, нервное возбуждение. Необходимо удобное положение в кровати, проветривание палаты, снотворные средства. Травматичность операции и реакция организма на всасывание белков в зоне операции, приводят к повышению температуры тела не выше 38 С. После общей анестезии может возникнуть дрожь, озноб. Необходимо согреть постель, грелки к ногам. Травматичность операции и кровопотеря вызывают учащение дыхания, тахикардию, незначительное снижение АД. М/сестре необходимо измерять и регистрировать ЧДД, АД, пульс, по назначению врача восполнять кровопотерю. Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента может привести к острой задержке мочи. Необходимо измерение суточного диуреза, применение рефлекторных мер (включить кран, тепло на лонную область, отгородить ширмой и т.д.). После операции изменяется состав крови: лейкоцитоз, уменьшение количества Э, тромбоцитов, снижение гемоглобина. М/сестре необходимо своевременно подавать заявку в лабораторию для обеспечения проведения клинических анализов крови.

Возможные осложнения после операции, со стороны ор­ганов и систем разделяются на ранние (ранняя и поздняя послеоперационная стадии) и поздние (реабилитационная стадия).

Ранние послеоперационные осложнения возникают во время пребывания больного в стационаре и обусловлены операционной травмой, последствиями наркоза и вынуж­денным положением пациента.

Поздние послеоперационные осложнения могут возник­нуть после выписки больного из стационара со стороны ор­ганов, на которых проводилась операция. Например, болезнь оперированного желудка, спаечная болезнь, фантомные боли после ампутации конечности и др. Возможны осложнения со стороны послеоперационной раны в виде лигатурного сви­ща, послеоперационной грыжи, келоидного рубца. Лечение этих состояний проводится амбулаторно, хирургом поликли­ники, а некоторые из них требуют повторной операции (пос­леоперационная грыжа, келоидный рубец).

Предпосылками и показаниями к ранней активизации больных в послеоперационном периоде являются:

• 1. На операцию больные поступают физически ослабленными, с пониженным жизненным тонусом вследствие имеющегося заболевания.
• 2. Оперативное вмешательство способствует еще большему снижению жизненных функций организма. Неподвижное положение (ограничение движений) больного, голодание и часто бессонница дополняют неблагоприятные последствия операции.

3. Основная часть осложнений возникает именно в первые дни после операции и чаще всего связана с вынужденным неподвижным положением (из-за болей). послеоперационный двигательный оксигенотерапия

Лечебная гимнастика (ЛГ) и массаж являются ведущими факторами становления гомеостаза, то есть динамического постоянства основных физиологических функций организма человека.

Выявлено отрицательное влияние гиподинамии, которая сопровождается нарушением общей жизнедеятельности, гомеостаза и отдельных функций организма. Кроме того, гиподинамия ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, атрофии мышц, склонности к тромбозу вен, гипостатической пневмонии, метеоризму и т.д.

При постельном режиме на организм воздействуют два основных фактора: ограничение мышечной деятельности и характерное перераспределение крови вследствие изменения гидростатического давления. Мышечная система прямо или косвенно оказывает влияние на кровообращение, обмен веществ, дыхание, эндокринное равновесие и т.д. Поэтому резкое ограничение движений может явиться причиной нарушения физиологического взаимодействия организма с внешней средой и повлечь за собой временные функциональные нарушения или, в далеко зашедших случаях, глубокие патологические изменения.

Снижение афферентации в условиях ограниченной подвижности приводит к функциональным нарушениям аппарата кровообращения, внешнего дыхания, нарушения обменных процессов и др.

Гипокинезация приводит к атрофии мышц (особенно на 10--15-й день), потере венозного тонуса, гипоксии, снижению минутного и ударного объема сердца, развитию ортостатической неустойчивости. Гипокинезия существенно влияет на течение регенерации тканей, обменные процессы и на весь ход течения послеоперационного периода.

Кроме того, в раннем послеоперационном периоде резко снижается возбудимость коры головного мозга, нарушается дренажная функция бронхов, вентиляция легких и др., а также отмечено замедление тока крови и лимфы, возникновение спазма сосудов, нарушение свертывающей и антисвертывающей функций системы крови и др.

В послеоперационном периоде возникают такие осложнения, как ателектаз, отек легких, гипостатическая пневмония, тромбофлебит, тромбоэмболии, метеоризм, инфаркт легкого и др.

Для профилактики и быстрейшей ликвидации возникших послеоперационных осложнений и восстановления трудоспособности больного используется следующий реабилитационный комплекс: общий массаж с оксигенотерапией на операционном столе и в последующие 3--5 дней, дыхательная гимнастика с ранним вставанием и ходьбой, физиотерапия (ингаляции), ЛГ в зале (упражнения с гимнастическими палками, набивными мячами, занятия на тренажерах и дозированная ходьба). После выписки из больницы - дозированная ходьба, ЛГ, лыжные прогулки и т.п.

ЛФК в раннем послеоперационном периоде.

ЛФК в послеоперационном периоде

после различных оперативных вмешательств

В раннем послеоперационном периоде не всегда удается применить ЛФК, особенно из-за тяжести состояния ослабленных больных и лиц пожилого возраста, нередко страдающих нарушениями функции органов дыхания и кровообращения, поэтому больные просто отказываются от выполнения предложенных упражнений.

В этой связи для профилактики послеоперационных осложнений и нормализации функционального состояния больных по предложению хирурга профессора И.И. Дерябина с 1968 г. применяется общий массаж с оксигенотерапией в раннем послеоперационном периоде (непосредственно на операционном столе) и в последующие 3--5 суток по 2--4 раза в сутки.

Массаж в раннем послеоперационном периоде Методика массажа разработана и внедрена в лечебную практику В.И. Дубровским (1969, 1971, 1973).

Ранний послеоперационный период, как известно, характеризуется чрезвычайной неустойчивостью функциональных показателей органов дыхания и кровообращения. Поэтому быстрота и полноценность восстановления здоровья больных зависят от компенсаторной перестройки всех органов и систем, особенно органов дыхания и кровообращения. Естественно, что эта перестройка может быть достигнута не только медикаментозной терапией, но и применением общего массажа и лечебной физкультуры в ранние сроки.

До недавнего времени после операции больным назначался длительный лечебно-охранительный режим. Пассивный постельный режим вызывает замедление крово- и лимфотока, атрофию мышц, застойные явления в легких, нарушение легочной вентиляции и другие явления, способствующие возникновению послеоперационных осложнений.

В течение первых дней после операции физические возможности больных ограничены, и они часто не в состоянии выполнять рекомендуемые физические упражнения. Массаж в отличие от лечебной физкультуры не требует напряжения больного и является самой экономной формой повышения общего тонуса организма.

Задачами раннего массажа являются благотворное воздействие на организм больного, повышение общего тонуса, улучшение кровообращения, дыхания, стимулирование регенеративных процессов и предупреждение ряда послеоперационных осложнений (особенно пневмонии, тромбофлебитов и эмболии).

Под влиянием массажа ускоряется крово- и лимфоток, ликвидируются застойные явления в легких и паренхиматозных органах, благодаря чему улучшаются трофические процессы в мышцах, ускоряются окислительно-восстановительные процессы, повышается температура кожи и снижается температура тела, улучшается функция желудочно-кишечного тракта. Массаж оказывает тонизирующее действие на центральную и периферическую нервную систему, сердечно-сосудистую систему, снижает психогенный тормоз, который часто возникает после тяжелых операций, оказывает тонизирующее действие на нервно-психическую сферу.

После массажа у больного появляются положительные эмоции, поднимается настроение, создается уверенность в благоприятном исходе лечения. Наблюдения показывают, что общий массаж в ранние сроки способствует предупреждению легочных осложнений, тромбозов, пареза кишечника и пр. Массаж увеличивает экскурсию грудной клетки, силу дыхательной мускулатуры, тонус мышц, способствует ускорению восстановительных процессов.

Общий массаж показан после обширных оперативных вмешательств под интратрахеальным наркозом, особенно лицам пожилого и преклонного возраста, ослабленным основным заболеванием.

Противопоказания для выполнения общего массажа: острая сердечно-сосудистая недостаточность; инфаркт миокарда; снижение коронарного кровообращения; кровопотеря; отек легких; эмоблия легочной артерии; почечная и печеночная недостаточность; распространенные острые кожные аллергические реакции (крапивница и др.).

Первая процедура общего массажа проводится на операционном столе тотчас после окончания операции, а в последующие дни - в реанимационном отделении или в послеоперационной палате 2--3 раза в день в течение 3--5 суток. Больного раздевают и производят массаж, затем его укрывают одеялом и дают вдыхать увлажненный кислород через катетер или маску в течение 10--15 мин.

Если массаж выполняется медсестрой, то необходимо присутствие врача-анестезиолога или хирурга. Продолжительность массажа зависит от возраста больного, объема оперативного вмешательства и колеблется от 15 мин до 25 мин. Перед процедурой подсчитывают пульс, измеряют артериальное давление и определяют частоту дыхания. На каждого больного обычно заполняется индивидуальная карта.

Ф.И. О. больного..... возраст.... № истории болезни

поступил... выбыл

диагноз...

операция...

частота пульса до и после массажа...

частота дыхания до и после массажа...

артериальное давление до и после массажа...

температура тела: утренняя (У) ... вечерняя (В) ...

появление самостоятельного стула...

мочеиспускание: самостоятельно... выводится катетером...

начало ходьбы...

Методика общего массажа должна учитывать физиологические и возрастные изменения организма, характер, локализацию и тяжесть оперативного вмешательства, особенности течения послеоперационного периода и ответные реакции организма на процедуру массажа, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем до и после операции.

Целесообразно соблюдать определенную последовательность массажа: массаж нижних и верхних конечностей; массаж грудной клетки и шеи; массаж живота; массаж спины.

Вся процедура делится на подготовительную, основную и заключительную части. Цель подготовительной части массажа - воздействие на экстерорецепторный аппарат кожи и улучшение крово- и лимфотока массируемой области. Используется плоскостное и обхватывающее поглаживание. В основной части массажа проводится растирание, энергичное разминание, вибрация. В заключительной части применяется поглаживание и встряхивание (потряхивание) мышц с учетом характера оперативного вмешательства. Массаж проводится в положении больного на спине, а массаж спины - в положении на боку.

Массаж нижних конечностей имеет большое значение, поскольку в этой области находятся самые крупные мышцы, в сосудах которых циркулирует до 2 л крови. В нижних конечностях наиболее часто образуются тромбы, что вызвано сдавлением икроножных мышц из-за вынужденного положения больного на спине на операционном столе и в постели, а также застоем крови в конечностях.

В положении лежа на спине вначале массируют переднюю поверхность выпрямленной ноги, а затем ее сгибают в коленном и тазобедренном суставах.

Массаж начинается с растирания и поглаживания стоп, затем производится кольцевое растирание и поглаживание всей конечности начиная от голеностопного сустава до паховой складки.

После этого разминают мышцы передней и задней поверхностей бедра. Заканчивается массаж поглаживанием передней и задней поверхностей бедра, за которым следуют разминание икроножных мышц, вибрация и встряхивание.

После завершения массажа больной должен несколько раз согнуть и разогнуть ногу. При наличии у больного остаточных явлений ранее перенесенного тромбофлебита или флеботромбоза конечностей применяется отсасывающий массаж (например, при тромбофлебите вен голени вначале массируют бедро, затем голень приемами поглаживания). При остром тромбофлебите массаж не проводится.

Массаж верхних конечностей осуществляется путем плоскостного и обхватывающего поглаживания, полукружного растирания, разминания и встряхивания мышц плеча. На операционном столе массируется рука, свободная от внутривенных вливаний. При этом не следует делать резких движений, так как при применении релаксантов возможен вывих плеча. Выбор приемов зависит от исходного положения больного. Применяют поглаживание, концентрическое растирание, разминание "щипцами". Каждый прием заканчивается поглаживанием. В последующие дни массируют обе руки.

Массаж грудной клетки после торакальных операций осуществляется по специально разработанной методике, с учетом анатомо-физиологических особенностей грудной клетки больного. Массажист становится справа от пациента. Вначале проводится поглаживание и растирание грудной клетки, при этом руки массажиста направлены параллельно ребрам больного, движения идут от позвоночника к переднему отделу грудной клетки (грудине). Для правильного выполнения этого приема надо развести пальцы рук, положить концевые фаланги на межреберные промежутки и выполнять растирание кончиками пальцев, а вибрацию проводить всей кистью от мечевидного отростка вверх к ключице.

Затем осуществляется разминание грудных мышц и массаж различных отделов грудной клетки. Одна рука массажиста фиксирует область операционного шва, другая находится на нижнебоковом отделе грудной клетки (ближе к диафрагме). Во время вдоха больного рука массажиста скользит к позвоночнику, а во время выдоха сжимает грудную клетку. Сила сдавления возрастает к концу выдоха.

Затем руку, фиксирующую операционный шов, переносят на нижнебоковой отдел грудной клетки и производят ее сжимание. После этого обе руки переносят к подмышечным впадинам и производят те же движения.

Потом выполняется косой массаж. Одна рука находится в подмышечной области, а другая - ближе к диафрагме. Производится сжимание грудной клетки на выдохе. Потом положение рук меняется. Такие приемы способствуют углублению активного дыхания. Очень важно научить больного правильно дышать, не задерживать дыхания. Для этого по команде "вдох" руки массажиста скользят к позвоночнику, а по команде "выдох" - к грудине, производя одновременно сдавление грудной клетки.

Массаж различных отделов грудной клетки проводится в течение 2--3 мин с интервалом после каждого приема в 15--20 с.

Цель данных приемов массажа - улучшение вентиляции различных отделов легких и облегчение откашливания содержимого бронхов.

Массаж шеи делается с учетом анатомо-физиологических особенностей данной части тела и возраста больного. Шейная область отличается поверхностным расположением крупных кровеносных и большим количеством лимфатических сосудов, несущих лимфу в шейные и надключичные узлы, поэтому недопустимы приемы, включающие давление. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста при длительном поглаживании возможно появление слабости и головокружения.

Массаж проводится в положении больного на боку и на спине. Вначале массируется задняя часть шеи с переходом на спину, а затем боковые поверхности шеи с переходом на плечи. Проводится поглаживание и растирание обеими руками боковых поверхностей шеи, разминание лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Массаж живота после торакальных операций выполняется при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Цель массажа брюшной стенки и кишечника - ускорение кровообращения и устранение венозного застоя, стимуляция функции кишечника. При массаже живота проводится плоскостное поглаживание и растирание, а также разминание мышц брюшной стенки, косых мышц живота и вибрация. Затем по ходу толстого кишечника (начиная с восходящей части кишки) производится нечто вроде поглаживания.

Массаж выполняется кончиками пальцев правой руки. Прием поглаживания выполняется 4--6 раз, после чего производят несколько поверхностных круговых поглаживаний, чтобы дать брюшной стенке отдохнуть. После этого выполняется поколачивание кончиками пальцев по ходу кишечника и сотрясение для воздействия на кишечную стенку. Затем вновь производится плоскостное поглаживание и разминание, как показано на рис. 108. Заканчивается массаж диафрагмальным дыханием и "ходьбой лежа" в течение 30--40 с.

Массаж спины выполняется в положении лежа на боку. На операционном столе больного осторожно поворачивают на здоровый бок (при операциях на легких, желудочно-кишечном тракте, урологических операциях). Не следует проводить массаж при операциях на ребрах, большой кровопотере, неустойчивости артериального давления.

В первые сутки после операции больной поворачивается самостоятельно, а на вторые--третьи сутки массаж спины выполняется в положении сидя (больной садится с помощью массажиста).

Используются приемы: поглаживание, растирание кулаками и кончиками пальцев, энергичное разминание, прерывистая вибрация вдоль позвоночного столба.

Выполняется также растирание межреберных промежутков. Заканчивается массаж поглаживанием спины одной или двумя руками. После поворота больного на спину ему дается через маску или катетеры увлажненный кислород в течение 10--15 мин. При этом больной должен "дышать животом".

Не следует применять приемы поколачивания, похлопывания и рубления во избежание иррадиации болей в операционную рану.

Массаж грудной клетки при операциях на органах брюшной полости. При таких оперативных вмешательствах, как грыжесечение, аппендэктомия, резекция желудка и кишечника, массаж имеет некоторые особенности по сравнению с массажем при операциях на грудной клетке. Вначале выполняется плоскостное и обхватывающее поглаживание грудной клетки, при этом больной сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах для уменьшения болей в операционной ране. Затем проводится растирание межреберных промежутков (см. рис. 9), разминание грудных мышц, вибрация грудной клетки (для этого правую руку ладонью кладут на грудину и вибрируют по направлению к ключицам, поочередно к левой и к правой).

При растирании межреберных промежутков руки массажиста располагаются параллельно ребрам и скользят от грудины к позвоночнику. Далее проводится массаж различных отделов грудной клетки. Вначале руки массажиста находятся на нижнебоковом отделе (ближе к диафрагме) и во время вдоха больного скользят к позвоночнику, а во время выдоха - к грудине, при этом к концу выдоха производится сжимание грудной клетки.

Затем массажист переносит обе руки к подмышечным впадинам и выполняет те же движения. После этого проводится косой массаж грудной клетки, когда одна рука массажиста (правая) находится в подмышечной области, другая (левая) - на нижнебоковой поверхности грудной клетки (ближе к диафрагме), и так же на высоте выдоха производится сжимание грудной клетки. Затем положение рук меняется.

Такие приемы следует проводить в течение 2--3 мин. Чтобы больной не задерживал дыхания, массажист дает ему команду "вдох", и при этом его руки скользят к позвоночнику, а при команде "выдох" руки скользят к грудине, производя к концу выдоха сдавление грудной клетки. Затем больному дают возможность "подышать животом". Движения диафрагмы и сдавление нижних ребер на выдохе улучшают вентиляцию нижних долей легких. После массажа грудной клетки необходимо дозированное откашливание - 3--5 раз.

Массаж живота при операциях на органах брюшной полости осуществляется в положении лежа на спине при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Это особенно важно при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, когда боли очень сильные. При этом проводится растирание кончиками пальцев по ходу толстого кишечника и поколачивание, а также растирание и разминание косых мышц живота. При резекции толстого кишечника с наложением противоестественного ануса массаж живота не проводится. Не следует проводить массаж живота при нефрэктомии по поводу рака почки из-за возможного кровотечения. При оперировании органов желудочно-кишечного тракта не проводятся приемы плоскостного поглаживания и растирания из-за срединного разреза. После массажа брюшной стенки больной "дышит животом". Не проводится массаж живота при грыжесечении и аппендэктомии.